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    Divisi Regional REGIONAL VII - SURABAYA

    Kantor Cabang PAMEKASAN

    Rujukan Puskesmas / Dokter Keluarga


    SURAT RUJUKAN PESERTA

    No. Rujukan : 133621010616Y000059


    Puskesmas/Dokter Keluarga : GAYAM Kode : 13362101
    Kabupaten/Kota : KAB. SUMENEP Kode : 0209

    Kepada Yth. TS dr. Poli : Poli Telinga/Hidung/Tenggorok

    Di RSU : RSUD SUMENEP

    Mohon pemeriksaan dan penanganan lebih lanjut penderita :

    Nama : OH.ALIF FAITHGHAFAR AMIN Umur : 2 Tahun 11-Sep-2013

    No. Kartu BPJS : 0001917643239 Status : 1 Utama/ Tanggungan L (L/P)

    Diagnosa : Foreign body in nasal sinus

    Telah diberikan :

    Demikian atas bantuannya, diucapkan banyak terima kasih


    Salam sejawat, 21 June 2016

    dr. Ita Yunia Ramadhani

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