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Seleccin de Prestaciones Valorizadas

Valorizadas al 1 de Mayo 2016

FAMILY DELTA 5114 (5820)

LIBRE ELECCIN CONVENIO (E)


PRESTACIONES
% BONIFIC. TOPE $ % BONIFIC. TOPE $ COPAGO $ N DEL CONV.

PARTO NORMAL
Derecho de Pabelln 6 (E) 85% 257978 85% SIN TOPE (4)
Honorarios Mdicos (E) 85% 294660 85% SIN TOPE (5)
Honorarios Matrona (E) 85% 88146 85% SIN TOPE (5)
Atencin Inmediata recin nacido (E) 85% 31212 85% SIN TOPE (5)
Visita del Neonatlogo (E) 85% 14248 85% SIN TOPE (5)
PARTO POR CESAREA
Derecho de Pabelln 7 (E) 85% 313278 85% SIN TOPE (4)
Honorarios Mdicos (E) 85% 366579 85% SIN TOPE (5)
Honorarios Matrona (E) 85% 88146 85% SIN TOPE (5)
H Atencin Inmediata recin nacido (E) 85% 31212 85% SIN TOPE (5)
O Visita del Neonatlogo (E) 85% 14248 85% SIN TOPE (5)
APENDICECTOMIA
S Derecho de Pabelln 7 (E) 85% 313278 85% SIN TOPE (1)
P Honorarios Mdicos (E) 85% 367020 85% SIN TOPE (2)
I COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
Derecho de Pabelln 10 (E)
T Honorarios Mdicos (E)
85%
85%
515961
689490
85%
85%
SIN TOPE
SIN TOPE
(1)
(2)
A HISTERECTOMIA TOTAL
L Derecho de Pabelln 8 (E) 85% 396185 85% SIN TOPE (1)
Honorarios Mdicos (E)
A AMIGDALECTOMIA
85% 518643 85% SIN TOPE (2)

R Derecho de Pabelln 5 (E) 85% 169330 85% SIN TOPE (1)


I Honorarios Mdicos (E) 85% 188541 85% SIN TOPE (2)

A CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR


Derecho de Pabelln 14 (E) 85% 967441 85% SIN TOPE (6)
S Honorarios Mdicos (E) 85% 1999215 85% SIN TOPE (7)
EXTIRPACION TUMOR Y/O QUISTE ENCEFALICO
Derecho de Pabelln 12 (E)
(C) Honorarios Mdicos (E)
85%
85%
718673
967239
85%
85%
SIN TOPE
SIN TOPE
(6)
(7)
DIAS CAMA
Medicina y/o Ciruga (E) 85% 108808 85% SIN TOPE (1)
Sala cuna (E) 85% 54404 85% SIN TOPE (4)
U.T.I. Adulto (E) 85% 176166 85% SIN TOPE (1)
U.T.I. Pediatra (E) 85% 176166 85% SIN TOPE (6)
U.T.I. Neonatal (E) 85% 176166 85% SIN TOPE (4)
MEDICAMENTOS Y MAT. CLINICOS: Para los siguientes eventos:
Apendicectoma (B)(E) 85% 440415 85 % SIN TOPE (1)
Hospitalizacin por Neumona (B) (E) 85% 440415 85 % SIN TOPE (1)

CONSULTAS
Consulta mdica electiva urgencia (E) 70% 10362 $5699 (*) (2)
Consulta Psiquitrica (A) 70% 9585
EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
A Hemograma 70% 2522
Estudio de lpidos sanguneos 70% 5543
M Perfil Bioqumico 70% 5992
B Urocultivo 70% 2775
Orina completa
U Densitometra osea (E)
70%
70%
1657
32536 70 % SIN TOPE (3)
L Citodiagnstico corriente (E) 70% 6234 70 % SIN TOPE (3)
Estudio histopatolgico corriente (E)
A Exploracin vitreorretinal (E)
70%
70%
9726
4599
70 %
70 %
SIN TOPE
SIN TOPE
(3)
(3)
T Electrocardiograma de reposo (E) 70% 4755 70 % SIN TOPE (3)

O Ecocardiograma Doppler (E)


Gastroduodenoscopa (E)
70%
70%
44022
73002
70 %
70 %
SIN TOPE
SIN TOPE
(3)
(3)
R Hemodilisis con insumos incluidos (E) 70% 41518 70 % SIN TOPE (3)

I Rodillera, bota larga corta de yeso (E) 70% 46305 70 % SIN TOPE (3)
IMAGENOLOGIA
A Radiografa de trax 70% 18908
S Mamografa bilateral 70% 16394
Radiografa de brazo, codo, mueca similares 70% 6586
Tomografa axial computarizada de cerebro 70% 54078
(C) Ecotomografa abdominal 70% 19034
Ecotomografa ginecolgica 70% 10060
MEDICINA FISICA
Ejercicios respiratorios (A) 70% 1869
Reeducacin motriz (A) 70% 1097
A: Prestaciones sujetas al siguiente tope anual por beneficiario:
- Consulta psiquitrica y/o psicolgica: 1.85 UF - Medicina Fisica: 3.60 UF
B: El tope de medicamentos y materiales clnicos, se determina de acuerdo a la siguiente modalidad: POR EVENTO, de acuerdo al % bonif. de
hospitalizacin. Esta prestacin, considera, adicionalmente , el siguiente tope anual: 34.00 UF. Los materiales clnicos no han sido considerados en
el monto sealado, teniendo estos una cobertura adicional: 9.50 UF por evento con tope anual: 19.00 UF
C: Reajustabilidad: Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 1 de Mayo 2016 , por lo que podrn experimentar
variaciones de acuerdo al mecanismo de reajustabilidad sealado en su Contrato de Salud.
Fecha
E: Individualizacin del Prestador: La Cobertura Preferente indicada en la columna (E) es vlida slo en prestaciones mdicas realizadas en y a
travs de Ordenes emitidas a:
N prestador (1): Clinicas Bicentenario, Cordillera y Avansalud
N prestador (2): con Mdicos staff en convenio Clnicas Bicentenario, Cordillera, Avansalud y Miguel de Servet
N prestador (3): Clnicas Bicentenario, Cordillera, Avansalud y Miguel de Servet
N prestador (4): Clinicas Bicentenario y Cordillera
N prestador (5): con Mdicos staff en convenio Clnicas Bicentenario, Cordillera y Miguel de Servet
N prestador (6): Clinica Bicentenario NPrestador (7): con Mdicos staff en convenio Clnicas Bicentenario y Miguel de Servet
(*) Para Consulta de Urgencia en Prestador Preferente, excepto Clnica Miguel de Servet, el Copago es de $9326

Firma y RUT del Cotizante