Está en la página 1de 3

TEMA MONOGRFICO

TEMBLOR (Y II)

Tratamiento de los diferentes temblores


F.J. Jimnez-Jimnez
Departamento de Medicina-Neurologa. Hospital Prncipe de Asturias. Universidad de Alcal. Alcal de Henares. Madrid.

E n el presente artculo se aborda el tratamiento de los distintos


tipos de temblor. Hay que tener en cuenta que en ocasiones
el temblor forma parte de una serie de signos clnicos que corres-
TABLA I Frmacos utilizados para el tratamiento del temblor esencial
Frmaco Dosis incial Dosis habitual
ponden a una enfermedad concreta, en cuyo caso el tratamiento Propranolol 20 mg/12 h 240 mg/da
Primidona 31 mg/da Hasta 240 mg/da
ser el etiolgico. En muchas otras ocasiones, como se describe en Clonazepam 1 mg/da Hasta 6 mg/da
el captulo correspondiente, el temblor es secundario a frmacos Gabapentina 300 mg/8 h Hasta 1.200 mg/da
tremorgenos, que han de suspenderse de forma gradual para con-
trolar el temblor. A continuacin se describir el estado actual del
tratamiento de tipos especficos de temblor, con especial nfasis deran como dosis eficaces 240-320 mg/da si son bien toleradas,
en el del temblor esencial, que es el trastorno del movimiento ms aunque para muchos pacientes sean suficientes dosis muy inferio-
frecuente y con mejor respuesta teraputica. res para alcanzar un buen control sintomtico.
Otros bloqueadores beta, incluyendo el metoprolol, atenolol, ti-
molol, nadolol y arotinolol, tambin pueden mejorar el temblor
TRATAMIENTO DEL TEMBLOR ESENCIAL esencial, si bien parecen ser menos eficaces que el propranolol.
Un nico estudio no demostr que el nidaprolol mejorara el tem-
Consideraciones generales blor. El pindolol incluso puede empeorar el temblor, ya que tiene
El temblor esencial en muchos casos es leve y slo requiere trata- una actividad agonista parcial.
miento cuando causa problemas funcionales (dificultad para escri-
bir, problemas para realizar el trabajo habitual en ciertas profesio- Primidona
nes, vertido de lquidos al comer o al beber, etc.). Algunos pacien- En 1981, OBrien et al observaron una mejora del temblor con
tes con temblor esencial leve tambin requieren tratamiento por primidona en un paciente que presentaba epilepsia adems de
motivos estticos. temblor esencial. Desde entonces, varios estudios han confirmado
El temblor esencial de miembros superiores suele, en general, la eficacia de este frmaco en el tratamiento del temblor esencial,
responder de manera aceptable al tratamiento con diversos frma- tanto con respecto a placebo como en estudios comparativos con
cos, mientras que los temblores ceflico y vocal suelen tener un propranolol, en los que demostr una eficacia similar a la de ste.
menor grado de respuesta. Se ha descrito tolerancia al efecto de la primidona; sin embargo, la
La sustancia qumica a la que mejor responde el temblor esen- eficacia se mantiene durante al menos un ao. El efecto beneficio-
cial es el etanol, aunque suele tener efecto de rebote y, obviamen- so de la primidona sobre el temblor esencial no parece deberse a
te, no se debe recomendar como tratamiento debido al riesgo de sus metabolitos fenobarbital ni fenil-etil-malonamida, dado que
desarrollo de alcoholismo. Los frmacos cuya utilidad en el trata- ninguno de estos dos compuestos por separado consigue la misma
miento del temblor esencial est ms demostrada son los bloquea- reduccin del temblor. El tratamiento con primidona (Mysoline,
dores beta (especialmente el propranolol) y la primidona, si bien comprimidos de 250 mg) debe iniciarse a dosis bajas (de un octavo
se han publicado estudios que han descrito la eficacia de otros fr- a un cuarto de comprimido, es decir de 31-62 mg/da) para inten-
macos (tabla I). tar evitar su frecuente intolerancia inicial, que se debera a excesi-
va sedacin y provocara nuseas y vmitos.
Bloqueadores beta
El propranolol (Sumial, comprimidos de 10 y 40 mg) es un blo- Antagonistas del calcio
queador beta que disminuye considerablemente la amplitud del Topaktas et al observaron que una dosis nica de dihidropiridina
temblor (particularmente el de miembros superiores) y se conside- nifedipina aumentaba la amplitud del temblor postural, mientras
ra como uno de los tratamientos de eleccin del temblor esencial. que el verapamilo no induca ningn cambio. Este hecho sugi-
Sus preparados retard (Sumial retard, comprimidos de 160 mg) ri que los antagonistas del calcio podran modificar la amplitud
tienen una eficacia similar. Su efecto sobre el temblor ceflico es del temblor.
escaso. El tratamiento con propranolol est contraindicado en pa- Biary et al describieron un efecto beneficioso de la flunarizina
cientes con insuficiencia cardaca, bloqueo cardaco de segundo o en el tratamiento a corto plazo del temblor esencial; sin embargo,
tercer grados, asma y otras enfermedades que causen broncoes- la utilizacin de este frmaco a largo plazo en pacientes con tem-
pasmo y en diabticos dependientes de la insulina, por disminu- blor esencial (muchos de ellos de edad avanzada) sera potencial-
cin de la respuesta adrenrgica a la hipoglucemia. Todava no est mente peligroso por el riesgo de induccin de parkinsonismo. De
aclarado si el mecanismo de accin del propranolol es central o pe- hecho, el seguimiento de estos pacientes mostr mantenimiento
rifrico, si bien probablemente sea un mecanismo mixto. Se consi- de la eficacia en el 29,4% aunque con presencia de efectos secun-
TEMA MONOGRFICO Tratamiento de los diferentes temblores
TEMBLOR (Y II) F.J. Jimnez-Jimnez

TABLA II Frmacos utilizados para el temblor de la enfermedad


de Parkinson
Frmaco Dosis inicial Dosis habitual
Levodopa 100 mg/8 h Hasta efecto terapetico
Trihexifenidilo 1 mg/h Hasta 5 mg/8h
Bromocriptina 2,5 mg/da Hasta 50 mg/da
Pergolide 0,1 mg/da Hasta 4 mg/da
Ropirinol 0,25 mg/8 h Hasta 24 mg/da
Pramipexol 0,125 mg/8 h Hasta 5 mg/da
Propranolol 20 mg/12 h Hasta 240 mg/da
Amantadina 100 mg/da Hasta 100 mg/12 h
Clozapina 12,5 mg/da Segn respuesta

darios importantes (parkinsonismo, distona, aumento de peso, de-


presin) en otro 29,4% de los casos, y otro estudio no demostr
que la flunarizina mejorara el temblor.
La nicardipina demostr ser superior a placebo para reducir la
intensidad del temblor en la administracin de una nica dosis y
tener efecto a corto similar plazo al del propranolol segn estudios
de nuestro grupo; sin embargo, los efectos a largo plazo no se man-
tuvieron. Un hecho similar se ha descrito para la nimodipina. En
suma, todos estos datos sugieren que los antagonistas del calcio no
son tiles en el tratamiento del temblor esencial e incluso alguno
de ellos, como la flunarizina, es potencialmente peligroso para es-
tos pacientes.
Otros frmacos
Se ha descrito mejora del temblor en algunos pacientes tratados
con amantadine, clozapina, alprazolam, clonacepam e inhibidores
de anhidrasa carbnica metazolamida y, en menor grado, acetazo-
lamida. La metazolamida no mejor el temblor ceflico ni el vocal.
Un estudio reciente sugiere que la teofilina, que tericamente
Figura 1 Estimulacin subtalmica bilateral. Se observa la punta de am-
debera empeorar el temblor, mejora el temblor esencial. Tambin
bos electrodos (flechas) en el extremo ventral de los subtla-
se ha descrito que los ganglisidos de cerebro bovino podran me-
mos. Corte axial de una resonancia magntica craneal en se-
jorar el temblor esencial, si bien estos datos requieren confirma-
cuencia T1.
cin.
Las mejoras referidas por algunos autores con agonistas alfaa-
drenrgicos, como la clonidina, con antagonistas alfaadrenrgicos, y confusin en 29%. En el mismo lugar pueden implantarse esti-
como la timoxamina, o agonistas serotoninrgicos como la trazodo- muladores de alta frecuencia (mayor de 130 Hz) con efectos bene-
na no han sido confirmadas en otros estudios. Tampoco han sido ficiosos, reduciendo la amplitud del temblor en la mayora de los
eficaces los precursores de la serotonina (triptfano) y de GABA pacientes con temblor esencial intratable, aunque con el paso del
(progabide), ni la isoniazida. tiempo se pierde eficacia en un 18,5% de los pacientes. Los efec-
tos secundarios son escasos, el ms frecuente es la presencia de pa-
Toxina botulnica restesias en extremidades al conectar el generador. Debido al alto
La infiltracin con toxina botulnica de los msculos flexores y ex- coste de los estimuladores y al ser necesaria la ciruga bilateral, una
tensores de la mueca origina una mejora significativa del temblor buena alternativa es realizar una lesin del VIM del tlamo del he-
de miembros superiores en muchos pacientes. El temblor ceflico misferio no dominante e implantacin de un estimulador en el la-
tambin tiene una excelente respuesta a la infiltracin con toxina do dominante, ya que las lesiones bilaterales tienen ms efectos se-
botulnica en esplenios y esternocleidomastoideos. La toxina botu- cundarios.
lnica tambin es til en el tratamiento del temblor vocal.
Otros tratamientos no farmacolgicos TRATAMIENTO DE OTROS TIPOS DE TEMBLOR
Se han descrito anecdticamente como eficaces la aplicacin de
anestesia tpica en la piel de manos y muecas, tcnicas de relaja- Temblor de reposo
cin y la utilizacin de determinados tipos de ortesis. Caracterstico de la enfermedad de Parkinson y otros sndromes
parkinsonianos. El tratamiento sera el propio de dicha enferme-
Tratamiento quirrgico dad, cuya descripcin se ha tratado en detalle en otro captulo de
La lesin del ncleo ventral intermedio (VIM) del tlamo realizada esta monografa. Los frmacos tiles para este tipo de temblor in-
mediante ciruga estereotxica ofrece resultados muy buenos en el cluiran la levodopa, los agonistas dopaminrgicos, anticolinrgicos
tratamiento del temblor esencial refractario a medidas farmacol- y el amantadine (tabla II). En casos seleccionados con respuesta
gicas. Los buenos resultados se mantienen a largo plazo en el 80% negativa a los frmacos, un tratamiento reciente es la lesin del
de los pacientes. La lesin del VIM puede incluso mejorar el tem- globo plido o la implantacin de electrodos de estimulacin a alta
blor vocal. No obstante, pueden aparecer complicaciones como frecuencia en los ncleos subtalmicos, que tiene menos efectos
debilidad contralateral en un 34% de los casos, disartria en un 29% secundarios (fig. 1).
TEMA MONOGRFICO Tratamiento de los diferentes temblores
TEMBLOR (Y II) F.J. Jimnez-Jimnez

Temblor primario de la escritura


El temblor primario de la escritura y otros temblores ocupacionales probable-
mente son una variante del temblor esencial (si bien algunos autores sugieren
que se trata de una variante de distona focal relacionada con el calambre del
escribiente). En general, este temblor suele responder de forma negativa al
tratamiento mdico, aunque se suele recomendar el uso de primidona y algu-
nos casos se benefician de la infiltracin con toxina botulnica.
Temblor ortosttico
El temblor ortosttico, probable variante de temblor esencial (si bien este dato
es discutido) afecta a los miembros inferiores (sobre todo en su porcin proxi-
mal) y al tronco, y est presente durante la bipedestacin, desaparece o mejora
al caminar y est ausente cuando el paciente est sentado. El temblor ortostti-
co no suele responder al propranolol. El frmaco ms eficaz en su tratamiento
es el clonacepam (Rivotril, comprimidos de 0,5 y 2 mg), aunque se han des-
crito respuestas aceptables a la primidona y al fenobarbital.
Temblor lingual y temblor mandibular aislados
El temblor lingual puede causar disartria y mejora con etanol, propranolol, pri-
midona y clonacepam. Se ha descrito que el temblor mandibular mejora con
infiltraciones de toxina botulnica.
Temblor mesenceflico o rbrico
En el tratamiento de este tipo de temblor existe poca experiencia, que se limi-
ta a casos aislados o series cortas. Se han observado mejoras con levodopa y,
en menor grado, con clonazepam, cido valproico o propranolol. En algn ca-
so aislado se ha descrito tambin mejora con talamotoma estereotxica o con
estimulacin de ncleo VIM del tlamo.
Temblor cintico cerebeloso
El temblor cerebeloso por lo general responde a los frmacos, de los que los
ms utilizados son el 5-hidroxitriptfano, la isoniazida y la carbamazepina. La
posible utilidad del tratamiento quirrgico no est aclarada.
Temblor distnico
Se ha descrito algn caso con respuesta al clonazepam. El tratamiento de elec-
cin es la toxina botulnica.
Temblor cortical
Es un tipo de temblor que suele transmitirse por herencia autosmica domi-
nante y se asocia a crisis y mioclonas. Es refractario al tratamiento con propra-
nolol y puede mejorar con cido valproico, clonacepam o primidona.
Agradecimiento
Agradecemos al Dr. F. Valldeoriola que nos haya permitido utilizar sus fotografas en este captu-
lo.

Bibliografa general
Burguera Hernndez JA. Protocolo diagnstico-teraputico del temblor. Medicine 1998;7:4400-3.
Cleeves L, Findley LJ, Marsden CD. Odd tremors. En: Marsden CD, Fahn S, editores. Move-
ment Disorders 3. Oxford: Butterworth-Heinemann, 1994; p. 434-58.
Deuschl G, Krack P. Tremors: differential diagnosis, neurophusiology, and pharmacology. En:
Jankovic J, Tolosa E, editores. Parkinsons disease and movement disorders. 3rd edition. Balti-
more: Williams & Wilkins, 1998; p. 419-52.
Jimnez-Jimnez FJ, Talln-Barranco A, Vzquez-Rodrguez A. Temblor esencial. En: Jimnez-
Jimnez FJ, Luquin MR, Molina JA, editores. Tratado de los trastornos del movimiento. Ma-
drid: IM&C, 1998; p. 567-91.
Koller WC, Busenbark KL. Essential tremor. En: Watts RL, Koller WC, editores. Movement Di-
sorders. Nueva York: McGraw-Hill, 1997; p. 365-85.
Molina Arjona JA, Martnez-Salio A, Porta-Etessam J. Formas secundarias de temblor. En: Jim-
nez-Jimnez FJ, Luquin MR, Molina JA, editores. Tratado de los trastornos del movimiento.
Madrid: IM&C, 1998; p. 593-624.
Weiner WJ, Lang AE. Tremor. En: Weiner WJ, Lang AE, editores. Movement disorders: a com-
prehensive survey. Mount Kisco, NY: Futura Publ. Co., 1989; p. 221-56.
Young RR. Essential-familial tremor. En: Vinken PJ, Bruyn GW, Klawans HL, editores. Handbo-
ok of Clinical Neurology. Amsterdam: Elsevier Science Publ, 1986; p. 565-81.