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INSTITUTO POLITCNICO NACIONAL

ESCUELA SUPERIOR DE MEDICINA


BIOTICA

PROYECTO DE INVESTIGACIN
"LA TOMA DE DESICIONES EN LA PRCTICA MDICA"

GRUPO: 2CM9

EQUIPO
INTEGRANTES NO. DE LISTA
CHANELO BAILN JAFET JENARO
HERNNDEZ PREZ KEVIN
JUREZ DOMNGUEZ VALERIA GUADALUPE
RUIZ RAMREZ EMILIANO

PROFESORA: DRA. NADIA GARN GONZLEZ

INTRODUCCIN
La decisin como acto tico
Aceptamos que la complejidad del acto mdico es enorme y debe abordarse en
dos vertientes: una tcnica y otra tica. La toma de decisiones en medicina sigue a
un proceso de deliberacin que culmina en un acto. Este acto es una actividad
moral que implica los motivos del mdico, que es quien toma la decisin, para
efectuarse en el paciente, quien posee su autonoma y dignidad.

La tica mdica se fundamenta en al menos los siguientes cuatro principios


bsicos: 1) Principio de no-maleficencia, que sigue siendo el primero y
fundamental, descrito como primum non nocere (primero no daar); 2) Principio de
justicia, que se relaciona con la responsabilidad del mdico sobre la asignacin y
utilizacin de los recursos de salud, tanto individual como colectivamente; 3)
Principio de beneficencia, que implica que las decisiones y acciones buscarn
siempre el mejor bienestar del paciente; y 4) Principio de autonoma, que reconoce
el derecho del paciente a participar en la toma decisiones que directamente le
ataen, incluyendo el rechazo al tratamiento.

De este modo, debemos tener siempre presente que nuestras decisiones mdicas
son actos morales, actuando en consecuencia. Sin embargo, no siempre es fcil
decidir qu es lo que dicta la tica. Reflexionemos en las siguientes situaciones,
comunes en la prctica: Debemos aceptar o rechazar del servicio de urgencias al
paciente diabtico, con nefropata terminal, ciego, que es trado por su familia con
un cuadro de neumona?; qu le informaremos al paciente a quien recin se le
ha demostrado un carcinoma de pncreas pero su familia solicit no
informrselo?; estamos obligados a informar al paciente eventuales beneficios de
un tratamiento que no puede obtener?; es correcto prescribir un placebo que, por
definicin, implica la ignorancia del paciente? En los servicios clnicos
continuamente decidimos intervenciones que impactarn de forma definitiva la
vida de nuestros pacientes; por esto, la decisin siempre tendr que ser dirigida
por el fundamento de no maleficencia (no daar) y con soporte de los otros tres
principios. En los hospitales, las decisiones mdicas suelen ser de gran
complejidad, por lo que cada vez ms se requiere del apoyo de comits o
consultores ticos que, hoy por hoy, son inexistentes.

Es importante destacar que la decisin del mdico tiene como lmite la propia
decisin del paciente, sealada como principio de autonoma. Es cada vez ms
frecuente enfrentar decisiones de no continuar tratamientos, no hospitalizar, no dar
apoyo ventilatorio o no aceptar quimioterapia u otro tipo de medicamentos por
decisin del propio paciente; el mdico deber estar siempre dispuesto a informar
objetivamente, asumiendo siempre el respeto a la decisin del enfermo o su
derecho a obtener opiniones adicionales. As, la decisin mdica deber estar
ntimamente relacionada con la decisin del paciente.
JUSTIFICACIN

Decisin se define como tomar una resolucin en una cosa dudosa. La decisin
mdica trata de resolver el misterio que implica la enfermedad. Los mdicos
somos cada vez ms conscientes de la necesidad de estudiar la teora de las
decisiones, pero pocos lo hacemos y menos la aplicamos. En cierto modo, el
estudio de las decisiones se ha basado en lo que debiera ser, no en lo que es.
Esto resulta paradjico, pues las acciones teraputicas sern tan buenas como lo
sea el proceso que condujo al juicio clnico que las precede.
Aceptamos que la complejidad del acto mdico es enorme y debe abordarse en
dos vertientes: una tcnica y otra tica. La toma de decisiones en medicina sigue a
un proceso de deliberacin que culmina en un acto. Este acto es una actividad
moral que implica los motivos del mdico, que es quien toma la decisin, para
efectuarse en el paciente, quien posee su autonoma y dignidad.
HIPTESIS
Si los sistemas sanitarios generaran un acto de conciencia en aplicar los cuidados
paliativos a cualquier tipo de paciente en etapa terminal, entonces disminuir la
agona sufrida en los ltimos momentos de existencia as como una satisfaccin
propia del paciente al morir sin dolor intenso
OBJETIVOS
Describir el proceso comn para la toma decisiones teraputicas en la
prctica actual de la medicina.
Valorar ticamente la beneficencia o maleficencia del proceso descrito en la
toma de decisiones.
Identificar los aspectos que se consideran maleficentes en este proceso.
Proponer un mtodo correcto de toma de decisiones tomando en cuenta
diferentes perspectivas, tanto cuantitativas como cualitativas.
Evaluar dicha propuesta mediante fundamentos bioticos.
Determinar la eficiencia clnica como tica de la propuesta en la prctica
mdica.
MARCO TERICO
Decisin se define como tomar una resolucin en una cosa dudosa y tambin
como firmeza de carcter. La decisin mdica trata de resolver el misterio que
implica la enfermedad.
En cierto modo, el estudio de las decisiones se ha basado en lo que debiera ser,
no en lo que es. Esto resulta paradjico, pues las acciones teraputicas sern tan
buenas como lo sea el proceso que condujo al juicio clnico que las precede. Las
escuelas de medicina generalmente no incluyen en su currculum el estudio de las
decisiones, y las revisiones existentes se centran en el modelo bayesiano, que
intimida por su aparente dificultad; puesto que lo trataremos en este captulo,
conviene anticipar que no es difcil.
En una poca de grandes avances tcnicos, es an cierto que los mdicos
juiciosos usan sus armas clnicas como el sustento del diagnstico y requieren del
laboratorio con mesura, considerando sus costos, utilidad y limitaciones. Es
razonable entonces que el estetoscopio deba ser la insignia mdica.
Existe una gran diversidad de decisiones mdicas, que tienen que ver, por
ejemplo, con acciones preventivas y de salud pblica, adems de las tradicionales
de diagnstico y tratamiento.
Desde luego, las decisiones de diagnstico preceden a las de tratamiento, aunque
la respuesta a ste puede tener tambin valor diagnstico.
Afortunadamente, es muy comn que el diagnstico y su decisin teraputica sean
sencillos. De hecho, las causas ms comunes de la consulta repiten patrones
tambin comunes, tanto para el especialista como para el practicante de la
medicina general. Es importante tambin sealar que es ms frecuente
encontrarse con presentaciones atpicas de entidades frecuentes que
manifestaciones tpicas de enfermedades poco comunes. Sin embargo, las
enfermedades raras son muy variadas y nos enfrentamos a ellas tarde o
temprano, por lo que todos deberamos tener un mtodo para proceder cuando las
cosas no son claras. De cualquier modo, siempre que se decide existe el riesgo de
cometer un error, por lo que conviene analizarlo.
Error, riesgo y decisin
En todas las decisiones mdicas existe un inevitable rango de incertidumbre en
donde el error y el riesgo estn presentes. Mientras se les tenga en mente es
posible tomar decisiones con menos incertidumbre. Al decidir, uno puede basarse
en inferencias clnicas o en predicciones estadsticas.
Las inferencias clnicas nos refieren al pasado que tratamos de ajustar a una
situacin presente, y en cambio, la prediccin estadstica hace un ejercicio de
pronstico de acuerdo con la informacin disponible.
El ejercicio clnico requiere tener presente, a lo largo de todo el proceso de
decisiones en la atencin al paciente, los riesgos implcitos a todas las
intervenciones y la posibilidad de equivocarse. Estar alertas sobre los riesgos y
errores puede disminuir la posibilidad de que ocurran o, al menos, incrementa la
posibilidad de corregirlos una vez que suceden.
Generacin de hiptesis diagnsticas
Luego del interrogatorio y la exploracin fsica, el juicio clnico genera una
hiptesis diagnstica y se nos presentan tres posibles decisiones: 1) no intervenir
(observar), 2) estudiar, o 3) tratar. Estas posibilidades dependen de la probabilidad
de enfermedad que sugiera la hiptesis diagnstica. Como se observa, la
probabilidad de enfermedad va de 0 (certeza de ausencia de enfermedad) a
1(certeza de presencia de enfermedad); dentro de esta barra de probabilidad, se
sitan las diferentes decisiones descritas.
Si decidimos no intervenir, esto debe ser resultado de que tenemos una
razonable certeza clnica de que no hay enfermedad. Si decidimos observar, el
diagnstico es incierto y no vale la pena estudiar en ese preciso momento, por
tratarse de un problema sin visos de gravedad, o por situaciones que no estn en
los libros (como pobre acceso a los servicios); en tal caso, dejamos que la propia
historia natural de la enfermedad nos aclare el cuadro en un tiempo razonable. Si
decidimos ahondar en el estudio, suponemos que la enfermedad tiene pocas
posibilidades de aclararse en un tiempo razonable, o que no es posible esperar
por las potenciales consecuencias; en este caso la revisin clnica exhaustiva y la
solicitud de estudios paraclnicos son inmediatos. Finalmente, si decidimos
tratar, nos sentimos confortables con la veracidad de nuestra hiptesis de
diagnstico y confiamos que el manejo inicial ser correcto. El tratamiento
inmediato tambin puede requerirse ante la sospecha de un proceso grave,
aunque no se cuente con un diagnstico preciso.

Si bien comnmente es sencilla, la generacin de una hiptesis de diagnstico es


un asunto que puede ser complejo y hasta requerir un proceso heurstico. Este
es el atajo por el que slo conduce la experiencia clnica; un buen ejemplo de este
proceso se observa en los hospitales cuando los mdicos en entrenamiento se
debaten en conjeturas ante un caso difcil y la consulta de un clnico
experimentado conduce a un diagnstico sin ms que tres preguntas y una breve
exploracin fsica.
A continuacin analizamos las decisiones de estudiar o tratar.

La decisin de estudiar
La decisin de ahondar en el diagnstico del paciente tiene por objeto aclarar una
incertidumbre clnica para poder hacer una decisin de manejo. Esto significa que
debemos hacer mayores esfuerzos de diagnstico para reducir la incertidumbre e
incrementar la posibilidad de que el manejo sea apropiado. El problema aqu es
que cada persona es diferente y las manifestaciones clnicas y de laboratorio no
son constantes; si as fuera, un programa de cmputo resolvera todos los
problemas. Entonces, el clnico parte de una serie de hiptesis conformadas por
los elementos que ha conjuntado con el interrogatorio, la exploracin y los
estudios auxiliares previos.
Los clnicos sin experiencia, o sin sistema, dan a todas sus hiptesis el mismo
valor o solicitan un escopetazo de pruebas cuyos resultados utilizan para armar
un escenario que represente alguna de las enfermedades cuyo diagnstico
conoce. Aqu se cumple el adagio que dice que el que no sabe qu hacer, hace lo
que sabe hacer. Por ejemplo, un varn joven con malestar subagudo y fatiga fcil,
cuyos exmenes iniciales muestran slo una cada discreta de la hemoglobina,
generalmente representa un diagnstico de anemia para un clnico poco agudo,
quien podra slo prescribir vitaminas, sin considerar que las anemias primarias
son raras en tal escenario. Esto se aplica incluso a los sub-especialistas; por
ejemplo un cardilogo intervencionista sugerir con mucha mayor frecuencia la
elaboracin de un estudio hemodinmico que un cardilogo general.
Por desgracia, una amenaza cada vez mayor acecha a la medicina: la indicacin
de estudios o tratamientos que no buscan el beneficio del paciente, sino la
defensa del mdico ante un eventual conflicto legal; esto es lo que se conoce
como medicina defensiva, que ha resultado costosa, ineficaz y muy poco
satisfactoria para la prctica y la realizacin profesional de los mdicos. Adems,
es tambin cada vez ms frecuente observar que se realizan procedimientos y
estudios innecesarios slo para justificar un incremento en los honorarios mdicos,
para utilizar servicios de los que el mdico es socio, o para completar el caso;
as, biopsias, ultrasonidos, tomografas y resonancias magnticas se suceden sin
justificacin.
Los buenos clnicos se dirigen inicialmente, de manera meditada o intuitiva, a
probar las hiptesis de enfermedades que: 1) deban recibir un tratamiento urgente;
2) sean ms frecuentes; y 3) cuenten con un tratamiento eficaz. Luego de un
proceso inicial de rechazo de hiptesis poco plausibles el clnico tendr un grupo
pequeo de hiptesis de diagnstico, de las que tendr que obtener una
verosimilitud antes de proceder al manejo.
El proceso para verificar la verosimilitud ha sido, por tradicin, intuitivo y muy
dependiente de la experiencia y del estilo particular de practicar la medicina. Esta
seccin pudiera entonces finalizar describiendo que las hiptesis se van
aceptando o rechazando con cada nuevo elementos diagnstico, que incrementa
o reduce la probabilidad de que una hiptesis dada sea verdadera.