Está en la página 1de 60

UNIVERSIDAD AUTNOMA BENITO JUREZDE OAXACA

FACULTAD DE ODONTOLOGA

COORDINACIN DE ESTUDIOS DE POSTGRADO

ESTUDIO COMPARATIVO, DE RX LATERAL DE CRNEO Y RX CARPAL,


PARA DETERMINAR ESTADIOS DE CRECIMIENTO SEO EN NIAS
Y NIOS DE 8 A 13 AOS.

TESIS QUE PARA OBTENER EL GRADO DE MAESTRA EN


ORTODONCIA.

SUSTENTANTE

CD. MONSERRAT CANSECO JIMNEZ

DIRECTOR: DR. en C. ALBERTO MANUEL NGELES CASTELLANOS

CODIRECTOR: MSP. MANUEL SNCHEZ SNCHEZ

ASESOR: CDEO. ERIC BELJOUR

ASESORA: M.C.ADELINA ROJAS GRANADOS

OAXACA DE JUREZ, OAX., DICIEMBRE 2013


AGRADECIMIENTOS

A DIOS:

Por mantenerme con vida rodeada de las personas ms importantes para m ya


que con esto he podido concluir con una meta ms en mi vida. Gracias

A MIS PADRES:

Una y mil veces gracias por su amor, por ser mi gua y darme siempre el apoyo
que necesito. He concluido uno de los anhelos ms grandes de mi vida, fruto del
inmenso, amor y confianza que en mi se deposit y con los cuales he logrado
terminar mis estudios que constituyen el legado ms grande que pudiera recibir y
por lo cual les vivir eternamente agradecida.

A MI HERMANO:

A quien jams encontrar la forma de agradecer su apoyo, paciencia y cario mis


logros son tambin tuyos e inspirados en ti, ya que tu ejemplo me ha servido de
gua para seguir adelante.

A MI TO LALO:

De quien siempre recordare sus valiosos consejos para nunca darte por vencido e
intentar hacer cosas que creas imposibles de lograr, siguiendo adelante aun
cuando pienses que todo est perdido.

A MIS ASESORES:

Quienes compartieron sus conocimientos conmigo para la elaboracin de esta


tesis y por su valiosa colaboracin para la conclusin de esta.

A MI FAMILIA:

Por ser parte de todos mis proyectos apoyndome incondicionalmente.


Contenido
1. RESUMEN......................................................................................................................... 7
2. JUSTIFICACIN ............................................................................................................... 8
3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA ............................................................................... 9
4. MARCO TERICO .......................................................................................................... 10
4.1 Crecimiento y Desarrollo. ............................................................................................. 10
4.2 Osificacin Endocondral ............................................................................................... 13
4.3 Crecimiento y Desarrollo Craneofacial ........................................................................ 13
4.4 Crecimiento Vertebral ................................................................................................... 14
4.5 Potencial de Crecimiento ............................................................................................. 15
4.6 Crecimiento y Desarrollo de la Mano ............................................................................ 15
4.7 Velocidad de crecimiento ............................................................................................. 16
4.8 Maduracin sea .......................................................................................................... 17
4.9 Radiografa Carpal ........................................................................................................ 20
4.10 Radiografa Lateral de Crneo .................................................................................... 23
4.11 Antecedentes de los Mtodos de Diagnstico para Estadio de Crecimiento. ........... 24
4.12 Mtodo de Fishman para evaluar los indicadores de maduracin esqueltica .......... 26
4.13 Mtodo de Lamparsky................................................................................................ 29
4.14 Mtodo de Hassel y Farman ....................................................................................... 30
5. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIN ........................................................................... 34
5.1 General.......................................................................................................................... 34
5.2 Especficos .................................................................................................................... 34
6. METODOLOGA .............................................................................................................. 35
6.1. Tipo y diseo general del estudio ................................................................................ 37
6.2. Variables ...................................................................................................................... 38
6.2.1 Operacionalizacin ..................................................................................................... 38
6.3 Universo de estudio ...................................................................................................... 40
6.4 Tamao de muestra ...................................................................................................... 40
6.5 Unidad de anlisis y observacin ................................................................................. 40
6.6 Procedimiento para la recoleccin de informacin ....................................................... 40
6.7 Instrumentos utilizados ................................................................................................. 41
6.8 Procedimientos ticos ................................................................................................... 41
7. PLAN DE ANLISIS DE LOS DATOS ............................................................................ 42

5
7.1 Mtodos y programas para el anlisis de los datos ...................................................... 42
8. RESULTADOS ................................................................................................................ 43
9. DISCUSIN..................................................................................................................... 50
10. CONCLUSIONES ............................................................................................................ 52
11. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS ................................................................................ 53
12. ANEXOS .......................................................................................................................... 59

6
1. RESUMEN

INTRODUCCIN: La edad cronolgica, las manifestaciones de crecimiento y


desarrollo somticas y la Maduracin sea observada en radiografas
carpales no siempre se corresponden. Es importante tener varias opciones
para averiguar la edad sea en pacientes sometidos a tratamiento
ortodncico u ortopdico. OBJETIVO: Se determino el nivel de concordancia
entre estadios de maduracin sea, (mtodo de Fishman para radiografa
carpal) (mtodo de Hassel y Farman para radiografa lateral de crneo), en
pacientes de 8 a 13 aos de edad. METODOLOGA: Estudio descriptivo
transversal analtico no probabilstico. De 100 expedientes del archivo clnico,
de las Clnicas de Ortodoncia y Odontopediatria de la Coordinacin del
Postgrado de FOUABJO se estudiaron 25 que reunieron los criterios de
inclusin comprendidos en el periodo de enero del 2011 a mayo del 2013,
con un rango de edad de 8 y 13 aos. En la radiografa carpal se determino
el estadio de maduracin por el mtodo de FISHMAN y en la radiografa
lateral de crneo el mtodo de HASSEL Y FARMAN. Se registraron: edad
cronolgica, sexo, estadio de maduracin de la radiografa carpal y estadio
de maduracin de las vrtebras cervicales. Una vez aplicados los dos
mtodos, se identific el coeficiente de concordancia Kappa, con un intervalo
de confianza del 95%. RESULTADOS: Se encontr una concordancia,
altamente significativa (p< 0,00) en ambos estadios (0.8736 para las nias y
1.00 para los varones).CONCLUSIONES: Se concluye lo siguiente: Si se
encontr concordancia entre el resultado obtenido del anlisis de la
radiografa lateral de crneo con respecto a los obtenidos en la radiografa
carpal.

PALABRAS CLAVE: estadios de crecimiento, radiografa carpal, vertebras


cervicales.

7
2. JUSTIFICACIN

Uno de los factores determinantes al realizar un diagnstico y sugerir un plan


de tratamiento es establecer el estadio de maduracin sea en el cual se
encuentra el paciente. Como sabemos, tanto la maduracin sea como la
edad cronolgica no siempre tienen correlacin directa. Para aprovechar al
mximo el tratamiento de ortodoncia interceptiva con aparatos de ortopedia
funcional de los maxilares, es necesario reconocer los perodos de
aceleracin y crecimiento seo. Por ello, comprobar si se pueden utilizar
alternativas de radiografas es importante.

Al reducir los mtodos invasivos al diagnosticar a un paciente sustituyendo


una radiografa considerada de ms, podremos contribuir al cumplimiento de
esta norma. Dentro de las normas bsicas de proteccin contra la radiacin
externa existe la limitacin del tiempo de exposicin. Por lo que,
disminuyendo el tiempo de exposicin, disminuir la dosis. Tomando tambin
en cuenta que los pacientes que acuden a la clnica de ortodoncia de la
UABJO por lo general son de escasos recursos. O bien no tienen los
recursos econmicos para pagar el tratamiento de ortodoncia en una clnica
particular, es vital tratar de reducir lo ms que se puedan los gastos que
nosotros, operadores, consideramos no necesarios.

8
3. PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

La edad cronolgica no siempre permite valorar el desarrollo y la maduracin


somtica del paciente, por lo que se recurre a determinar la edad biolgica,
que se calcula a partir de estadios de maduracin sea, dental, morfolgica y
sexual. Considerar el uso de la radiografa carpal, para el estudio de la
maduracin esqueltica; constituye una radiografa adicional para los
pacientes de ortodoncia, teniendo ya la radiografa lateral de crneo.
Generando as un gasto adicional al paciente. Por lo anterior se plantea la
siguiente pregunta de investigacin:

La radiografa lateral de crneo es concluyente para determinar el estadio


de maduracin sea en pacientes de 8 a 13 aos de edad?

9
4. MARCO TERICO

4.1 Crecimiento y Desarrollo.

Los trminos crecimiento y desarrollo en muchas ocasiones se utilizan como


sinnimos, sin embargo cada uno de ellos tiene un significado diferente.1

Crecimiento se refiere a un incremento de las dimensiones de la masa


corporal. Se da como resultado de hiperplasia (aumento de cantidad de
clulas) e hipertrofia (aumento en el tamao de la clula) de los tejidos del
organismo; mientras que el desarrollo es un proceso en el que ocurren
cambios en el tamao y forma del cuerpo, en la complejidad de las funciones
fisiolgicas y en la maduracin biolgica. 2

El crecimiento puede resultar de un incremento en la talla, cambio en las


formas, complejidad, textura etc. Pero siempre un cambio cuantitativo. Por
3 4
tanto se puede medir en funcin de cm/ao: gramos / da.

El crecimiento puede definirse como: movimiento de la materia viva que se


desplaza en el tiempo y en el espacio. Es slo la manifestacin de la
capacidad de sntesis de un organismo y de cada una de sus clulas. El
balance entre la velocidad de sntesis y la velocidad de destruccin, se
puede manifestar por aumento, mantenimiento o disminucin de la masa que
conforma el organismo, y se le denomina signo del crecimiento y que
puede expresarse como positivo, neutro o negativo. El signo positivo se
caracteriza por un incremento de la masa con respecto a la previa. Puede
manifestarse por: 1. Hiperplasia celular: aumenta el nmero de clulas pero
conserva su volumen. 2. Hipertrofia celular: aumenta el volumen de las
clulas, pero su nmero se conserva. 3. Acrecin: aumenta la cantidad de
tejido intercelular secundario a una mayor sntesis celular, pero tanto el
nmero de clulas como su volumen se conservan. El signo positivo

10
caracteriza a la etapa de la vida que ocurre entre la fecundacin y al trmino
de la pubertad, y sus manifestaciones clnicas son el aumento de estatura y
peso. Puede tambin observarse en edades posteriores, cuando el
organismo se recupera de una lesin o de una prdida de tejido. El signo
neutro del crecimiento se debe a un balance entre la sntesis y la
destruccin, de tal manera que la masa corporal se mantiene estable,
depende de perodos negativos seguidos por positivos. Este signo se
observa desde el trmino de la pubertad y hasta el inicio de la senectud,
pero cuando las condiciones nutricionales y ambientales son adversas,
puede manifestarse durante la infancia, demostrndose detencin de peso,
talla y otras medidas antropomtricas, con la finalidad de mantener la funcin
y la vida, a expensas del tamao.

El signo negativo del crecimiento consiste en una prdida de la masa


corporal con respecto a la etapa inmediata anterior, sea porque disminuye la
capacidad de sntesis, porque aumenta la destruccin o por la combinacin
de ambas. En situaciones normales se observa a partir de la senectud o
cuando se presentan enfermedades catablicas. El crecimiento inicial de
muchos tejidos se caracteriza por un rpido incremento en el nmero de
clulas, representa un momento crtico de crecimiento, etapa en la que el
organismo es ms susceptible a sufrir daos permanentes, malformaciones o
crecimiento anormal. El crecimiento es un signo de salud de un nio, una
expresin inadecuada del crecimiento seala la existencia de patologa.

Son caractersticas del crecimiento y desarrollo: Direccin: Cfalo caudal y


prximo distal. Velocidad: Crecimiento en unidad de tiempo. En etapas
iniciales de la vida tiene su mxima rapidez y disminuye gradualmente hasta
estabilizarse en la vida adulta. Ritmo: Se refiere al patrn particular de
crecimiento que tiene cada tejido u rgano a travs del tiempo, el nivel de
madurez de cada uno de ellos se alcanza en diferentes etapas de la vida.

11
Por ejemplo el SNC es el primero en alcanzar un mayor desarrollo y el
aparato genital lo alcanza hasta la dcada de la vida. Momento: Cada tejido
tiene un momento en particular en el que se observan los mayores logros en
crecimiento, desarrollo y madurez. Equilibrio: Pese a que el crecimiento y
desarrollo tienen distintas velocidades, y ritmo, cada uno de ellos alcanza en
su momento un nivel de armona que se considera normal. 5

El crecimiento y desarrollo de un nio constituyen dos conjuntos de signos de


gran utilidad para determinar el estado de salud de los pacientes, slo a
travs de observaciones y mediciones repetidas con intervalos regulares
puede evaluarse el crecimiento.

El desarrollo es la adquisicin de funciones con aumento de la complejidad


bioqumica y fisiolgica a travs del tiempo. Comprende fenmenos de
maduracin y adaptacin. 6

Los acontecimientos ocurridos en una etapa del crecimiento y el desarrollo


tendrn repercusin en la subsiguiente. Durante los eventos de crecimiento y
desarrollo se observa una serie de hechos que suceden con mayor o menor
regularidad y similitud. Por ejemplo el proceso locomotor, el habla se
producen siguiendo un patrn medio. Pero en otros puede presentarse
adelantado o retrasado. Podemos sealar que el crecimiento y desarrollo del
individuo se realizan de una forma sumamente organizada, armnica, regular
y dependiente de las caractersticas genticas y de la interaccin con el
medio ambiente.7 8

12
4.2 Osificacin Endocondral

La histognesis osea, osteogenesis u osificacin trminos prcticamente


sinnimos se origina principalmente a partir del tejido conjuntivo embrionario,
el mesenquima y en la regin craneofacial, del ectomesenquima.9

La formacin del hueso tradicionalmente se clasifica en endocondral e


intramembranosa. La distincin entre desarrollo seo endocondral e
intramembranoso radica en, si un modelo cartilaginoso sirve como precursor
seo (osificacin endocondral) o si el hueso se forma por un mtodo ms
simple sin la intervencin de un cartlago precursor (osificacin
intramembranosa). Los huesos de las extremidades y los del esqueleto axial
que soportan peso (por. Ejemplo las vrtebras) se desarrollan por osificacin
endocondral, los huesos planos del crneo y de la cara, la mandbula y la
clavcula se forman por osificacin intramembranosa.

La existencia de dos tipos de osificacin no significa que el hueso o tejido


seo definitivo sea de membrana o endocondral estos nombres solo hacen
alusin al mecanismo inicial por el cual se ha formado el hueso. Como
consecuencia del remodelado que ocurre con posterioridad, el tejido seo
que inicialmente fue depositado por osificacin endocondral o
intramembranosa es remplazado en corto tiempo. El tejido seo de
reemplazo por aposicin sobre el hueso preexistente es idntico en ambos
casos.10

4.3 Crecimiento y Desarrollo Craneofacial

El desarrollo craneofacial se caracteriza por un aumento en las dimensiones


y un cambio significativo. Hay tres tipos de crecimiento seo craneofacial 1.-
crecimiento cartilaginoso que est basado en la proliferacin inicial de
cartlago y posterior osificacin, 2.- crecimiento sutural consistente en la
aposicin sea a nivel de las suturas que separan los huesos 3.- crecimiento

13
periostal y endostal en el que hay proliferacin sea a partir de la membrana
peristica y de los espacios medulares internos.11

El crecimiento individual del maxilar superior y de la mandbula desplaza la


arcada dentaria en tres planos del espacio y la oclusin se afecta
secundariamente por el crecimiento y desarrollo de los huesos que forman la
cara y la base del crneo.12

La direccin general de crecimiento normal de la cara es hacia abajo y hacia


adelante con expansin lateral. El maxilar y la mandbula parecen crecer por
remodelacin o aposicin diferencial y por reabsorcin del hueso,
produciendo cambios en tres dimensiones, rea de recolocacin con la
expansin del complejo maxilomandibular en direccin anteroinferior como
una pirmide en expansin, las alteraciones en el patrn de crecimiento o en
la velocidad de este pueden ocasionar una morfologa sea anmala de la
cara acompaada de maloclusion.13

4.4 Crecimiento Vertebral

Las vrtebras se forman a partir del esclerotoma de los somitas que derivan
del mesodermo paraxial. Una vrtebra tpica consta de un arco vertebral y un
foramen o agujero (a travs del cual pasa la medula espinal) un cuerpo,
apfisis transversas y generalmente una apfisis espinosa.

Durante la cuarta semana de desarrollo las clulas de los esclerotomas


migran alrededor de la medula espinal y la notocorda para encontrarse con
las clulas del somita opuesto sobre el otro lado del tubo neural. A medida
que avanza el desarrollo, la porcin del esclerotoma de cada somita tambin
experimenta un proceso denominado resegmentacin. Esta se produce
cuando la mitad caudal de cada esclerotoma crece y se fusiona con la mitad
ceflica del esclerotoma subyacente. De este modo, cada vertebra se forma
partir de la combinacin de la mitad caudal de una somita y de la mitad

14
craneal de su vecino. El establecimiento del patrn de las formas de las
14
diferentes vertebras est regulado por los genes HOX.

4.5 Potencial de Crecimiento

En un individuo en denticin mixta es de vital importancia evaluar las fases


de crecimiento y desarrollo activo en la que se encuentra, para comenzar un
tratamiento ortopdico para modular el potencial de crecimiento de la
mandbula, redirigir el maxilar en sentido horizontal y vertical o hacer un
tratamiento ortodoncico. La edad esqueltica y el potencial de crecimiento se
pueden evaluar en una radiografa carpal. 15

4.6 Crecimiento y Desarrollo de la Mano

En la sexta semana de gestacin los embriones muestran una respuesta


refleja al tacto. Los miembros superiores comienzan a desplegar una
diferenciacin regional en cuanto aparecen los codos en las grandes lminas
de la mano. Los primordios de los dedos llamados rayos digitales, empiezan
a desarrollarse en las lminas de las manos que indican la formacin de los
dedos. En la sptima semana los miembros experimentan grandes cambios
entre las lminas aparecen muescas que indican la aparicin de los futuros
dedos empieza la osificacin de los huesos de los miembros superiores. Al
comienzo de la octava semana del periodo embrionario los dedos de la
mano se distinguen pero siguen unidos por membranas interdigitales. A
finales de la octava semana estn presentes todas las regiones de los
miembros y los dedos se han alargado y separado por completo.16

El estudio de la maduracin sea es el mtodo ms fiable y til para evaluar


la edad biolgica de los individuos y para fijar la madurez fisiolgica. Ya que
la mano, la mueca y las epfisis distales del radio y el cubito presentan en
conjunto un gran nmero de centros secundarios de osificacin.17

15
4.7 Velocidad de crecimiento

Velocidad de crecimiento. Esta medida nos indica periodos de mayor


crecimiento general del individuo (primera etapa de la infancia y poca
prepuberal).

Hay que tener en cuenta que no todos los tejidos del organismo crecen por
igual ni al mismo tiempo: Por ejemplo el tejido esqueltico (equivalente al
crecimiento general) tiene dos picos de crecimiento: en la poca perinatal
(inmediatamente antes y despus del nacimiento) y en la poca prepuberal.

Se destacan dos periodos evidentes de gran velocidad de crecimiento. El


primer periodo de crecimiento acelerado corresponde a los dos primeros
aos de vida (se crece como promedio 25 cm en el primer ao El segundo
periodo de crecimiento acelerado corresponde a la etapa puberal. Una de las
caractersticas del periodo puberal es el incremento de la velocidad de
crecimiento, el que ha sido denominado "Brote de Crecimiento de la
Pubertad", "Empujn de la Pubertad" o " Pico de Velocidad de la Estatura"
(P.v.E), en donde se observa una etapa de crecimiento mximo denominada
"Pico de Velocidad de Crecimiento" Por lo general, el brote de crecimiento
puberal se inicia en las nias, entre los 10 Y 12 aos, y en los varones, entre
los 12 y 14 aos. Se habla de Trastornos del Ritmo de Crecimiento cuando
se produce una desviacin de +-2 aos entre la edad cronolgica y la
biolgica.18 19

Pico intermedio del crecimiento esqueltico: es un tercer pico de crecimiento


entre los dos ya mencionados, poco constante y de expresin variable.
Aparece entre 6 y 8 aos en las nias y entre 7 y 9 aos en los nios.
Interesa por que acostumbra a coincidir con la poca de denticin mixta sin
recambio dentario y puede usarse para la deteccin precoz de las
maloclusiones ortopdicas (cuando podremos recurrir a la aparatologia

16
removible o funcional). El pico prepuberal, por el contrario suele sealar la
limitacin a tratamientos de ortodoncia fija ya que corresponde
cronolgicamente al final del recambio dentario.20

Este es un aspecto importante del crecimiento y desarrollo donde se


destacan dos periodos evidentes de gran velocidad de crecimiento en la
curva de la talla. El primero corresponda a los dos primeros aos de vida, y
el otro periodo de crecimiento acelerado corresponda a la etapa puberal.
Cuando se observa una curva de velocidad del crecimiento, se aprecia en los
aos puberales, un aumento de la velocidad que alcanza un valor mximo,
seguido de una disminucin de la velocidad y posteriormente, el cese
definitivo de crecimiento. 21 22

4.8 Maduracin sea

Se puede definir la maduracin como el conjunto de cambios (aparentes o


derivados de una investigacin) que presenta un ser humano a lo largo de su
infancia y de su adolescencia.

Puede tratarse de datos evidentes tales como la aparicin de los caracteres


sexuales, secundarios o bien de resultados exploratorios, tanto clnicos (edad
dental) o paraclnicos (estructuras seas), como biolgicos (dosificaciones
hormonales).

La maduracin sea se produce en tres fases:

1.- Maduracin prenatal, con osificacin de las difisis, cuboides, centros


epifisarios del fmur y tibia en la rodilla y cabeza del hmero.

2.- Maduracin postnatal o de la primera infancia, en la que se produce la


osificacin de los pequeos huesos del carpo y del tarso, de la bveda del
crneo y particularmente de las epfisis de los huesos largos.

17
3.- Maduracin de la adolescencia, en la que se osifican los cartlagos de
crecimiento. El estado madurativo del esqueleto es un valor de referencia
bastante preciso para medir la edad biolgica del individuo. 23

En clnica podemos basarnos en las radiografas adaptadas al periodo


considerado, mejor que querer apreciar el conjunto del esqueleto, lo que
sera a la vez intil y costoso. Es preferible limitarse a una regin ms precisa
segn la edad: por ejemplo, la pierna y el pie a partir del nacimiento, la mano
desde los seis meses hasta los seis aos la cadera y el codo en la
pubertad.24

La maduracin tiene necesariamente un final, que consiste en la adquisicin


del estado adulto, no porque dicho estado sea estacionario, sino porque
todas las posibilidades ligadas a la maduracin habrn sido empleadas sin
posibilidad de suplementacin posterior.

Por lo que respecta a la maduracin sea, el examen radiolgico de los


huesos ha permitido estudiar el desarrollo esqueltico en el nio y cifrar el
grado del estadio biolgico de un sujeto. El grado de maduracin del
esqueleto se presenta como un valor de referencia relativamente preciso
para medir la edad fisiolgica.25

En cuanto a los Indicadores de maduracin, diversos investigadores sealan


que en la maduracin biolgica existen diferentes indicadores de maduracin
a lo largo de la vida de un individuo y que son: la edad morfolgica,
emergencia o erupcin dentaria, maduracin sea, la maduracin sexual
(menarquia, cambio de voz), y el pico de crecimiento puberal segn altura.
Inclusive, actualmente se usa niveles sricos de Dehidroepiandrosterona
sulfato (DHEAS) para evaluar la madurez previa a la pubertad.

18
Bjrk y Helm, en 1967, evaluaron la posibilidad de predecir la edad en la cual
se presenta el mximo crecimiento puberal de la talla corporal, realizada en
20 nias y 32 nios daneses. Encontraron una ntima asociacin entre la
edad del mximo crecimiento estatural y la edad de osificacin del
sesamoideo del pulgar, y en las nias con la menarquia; mientras que la
edad dentaria presento una asociacin dbil.

Hgg y Taranger, en 1980, demostraron que las etapas esquelticas se


pueden utilizar para indicar qu perodo del crecimiento adolescente ha
alcanzado un individuo, y en 1982, investigaron la relacin entre la curva de
crecimiento puberal y el desarrollo dental, esqueltico y puberal en nios
suecos. Encontraron una diferencia de 2 aos de edad, en el sexo, al inicio,
pico, y final de la curva de crecimiento puberal en la altura establecida. El
desarrollo esqueltico al inicio y en el pico estaba ms avanzado en las
muchachas que en los muchachos, considerando que al final de la curva de
crecimiento puberal el desarrollo esqueltico estaba ms avanzado en los
muchachos. El desarrollo dental no era til como un indicador de la curva de
crecimiento puberal. Concluyeron que el pico y final -pero no el inicio-de la
curva de crecimiento puberal podra evaluarse por medio de indicadores
tomados del desarrollo esqueltico de la mano y mueca y el desarrollo
puberal (menarquia y cambio de voz).

Demirjian, en 1985, correlacion cinco medidas de madurez fisiolgica en 50


muchachas Franco-Canadienses, la menarqua, la velocidad mxima de la
altura (PHV), madurez esqueltica, aparicin de sesamoideo, y desarrollo
dental. Encontrando que la menarqua y la madurez dental mostraron menos
variabilidad. Las edades de PHV, de la menarqua, y de la madurez
esqueltica del 75% fueron correlacionadas significativamente. La edad de la
menarqua fue ms asociada a PHV. La aparicin del sesamoideo cubital fue
correlacionada altamente con la madurez esqueltica del 75%; ambos fueron

19
relacionados igualmente con las edades de PHV y de la menarqua. La edad
en la cual las muchachas lograron su desarrollo dental no demostr ninguna
relacin significativa con los otros indicadores de la madurez. Los resultados
implican que los mecanismos que controlan el desarrollo dental son
independientes de la madurez somtica y/o sexual. Fishman, en 1987,
estableci patrones de maduracin esqueltica, a travs de su sistema de
valoracin de madurez esqueltica y lo correlacion con las edades
cronolgicas de la adolescencia.

Lewis, en 1990, evalu la asociacin entre la edad dental y madurez


esqueltica, encontrando una asociacin moderada entre ambas medidas. 26

4.9 Radiografa Carpal

Para el anlisis de la radiografa carpal, existen diferentes autores que a


travs de la historia han identificado diversos eventos que se han
correlacionado con distintas etapas de los estadios de maduracin sea. La
primera gua para el anlisis del grado de maduracin sea fue el Atlas de
mano y mueca escrito por T. Wingate Todden en 1937, seguido por el Atlas
de Greulich y Pyle en 1959. Nancy Bayley fue la primera en reportar las
relaciones entre la altura corporal y las radiografas carpales. Posteriormente
en 1972 Bjrk, divide el proceso de maduracin de los huesos de la mano en
nueve estadios (Figura 1). Este anlisis es tal vez el ms utilizado hoy en da
en el medio ortodncico.27

20
Figura 1. Esquema, Radiografa carpal izquierda, para determinacin de estadio de
crecimiento seo.

Tomada de Level y Clark. Adecuada por Steven.

La radiografa de mano y carpo se utiliza para calcular la edad sea o


maduracin esqueltica.

Los indicadores de maduracin esqueltica se miden a partir de la relacin


cambiante entre las epfisis y las difisis, ya que estas pasan por diferentes
etapas:

1.-La aparicin de las epfisis.

2.- El ancho de cada epfisis

3.- El aumento de tamao de las epfisis, con respecto a la difisis

4.- El grado de calcificacin de las epfisis, con respecto a la difisis.

21
5.- El grado de fusin de las epfisis, con respecto a la difisis.

Los indicadores de maduracin esqueltica se pueden observar en una


radiografa de mano (carpal) y constituyen un mecanismo importante para
determinar la edad esqueltica y el pico de crecimiento puberal de un
individuo.

Entre los primeros estudios radiogrficos de la mano para ver la maduracin


biolgica se encuentra el de Prior 1904. l se percat de la importancia
biolgica que tena la variabilidad en la densidad sea, que se vea en las
radiografas de la mano infantiles.

El mtodo de Greulich y Pyle en 1959 elaboraron un atlas radiogrfico


comparativo en donde se encuentra una serie de radiografas de mano de
nios con diferentes estadios de crecimiento.

Mtodo de Grave: Este mtodo fue desarrollado en 1976 y en l se utilizan


los siguientes huesos y fases como indicadores de maduracin: hueso
pisiforme, hueso ganchoso, falanges del segundo dedo, falanges del tercer
dedo y hueso sesamoideo. Las fases son de aceleracin del crecimiento,
pico de crecimiento y desaceleracin del crecimiento.28

ndice de Maduracin Dental segn Nolla: Nolla, en 1960, presenta sus


tablas y divide arbitrariamente el proceso del desarrollo del diente en 10
estadios, indicadores del tiempo promedio de calcificacin alcanzado en
cada edad, que van desde la cripta hasta el cierre apical de la raz. Gracias a
los resultados obtenidos en su estudio, se observ que las nias son ms
adelantadas que los varones en la calcificacin de los dientes permanentes,
especialmente hacia el final de la formacin radicular.

Para aplicar este mtodo, se efecta la valoracin radiogrfica del grado de


calcificacin de cada uno de los dientes maxilares o mandibulares

22
permanentes de un cuadrante, con o sin el tercer molar, asignndose un
estadio de desarrollo que equivale a su puntuacin; se tomar el valor ms
cercano en el caso de no encontrarse una situacin intermedia. La suma
total de las puntuaciones individuales de cada diente evaluado (requiere la
presencia de todos los dientes de la hemiarcada correspondiente) se
comparar con la tabla de edad, no aprecindose diferencia significativa
entre las arcadas maxilar y mandibular para un mismo tipo de diente, y tan
solo ligeras variaciones entre hemiarcadas contralaterales.29

4.10 Radiografa Lateral de Crneo

Aunque el mtodo estndar, para evaluar la maduracin esqueltica, ha sido


el uso de radiografas de la mano, en 1972, Lamparsky concluyo que las
vrtebras cervicales, observables en una radiografa ceflica (lateral de
crneo) son igual de efectivas. El encontr que los indicadores vertebrales
cervicales fueron los mismos para hombres y mujeres, pero que en las
mujeres se producan cambios ms tempranos. La maduracin de las
vrtebras cervicales parece ser un mtodo apropiado para detectar el
comienzo de la pubertad y para modular el crecimiento mandibular en
tratamientos ortopdicos y micrognatismo.30

La radiografa ceflica se emplea para examinar el crneo y los huesos


faciales buscando traumatismos enfermedades o alteraciones del desarrollo,
el cuidado y mantenimiento de un adecuado desarrollo de la denticin,
crecimiento facial y funciones del sistema estomatogntico; por lo cual
requiere de un amplio conocimiento sobre crecimiento y desarrollo
craneofacial.31

La evaluacin cefalomtrica constituye un mtodo auxiliar de diagnstico


para el estudio de las estructuras del complejo crneo-dento-facial, que
permite identificar disarmonas, tanto en la morfologa como en las relaciones
entre cada una de estas estructuras y poder establecer planes de

23
tratamiento.32 En la literatura se encuentran una serie de anlisis
cefalomtricos que se conocen con el nombre del autor. (Ej. El analisis
cefalometrico de Ricketts) 33

Considerando que los objetivos de tratamiento de los pacientes sometidos a


terapias de ortopedia maxilar, ortodoncia o ciruga ortogntica, estn
enfocados a la obtencin la esttica, del equilibrio funcional y estructural de
todas las partes que conforman el sistema estomatogntico, adems de
tratar de conseguir caractersticas faciales armoniosas y balanceadas,
entonces cada paciente debe ser evaluado dentro de las normas
cefalomtricas a las que pertenece, de acuerdo a su tipo de poblacin, edad
y gnero. Siendo este estudio uno de los mtodos auxiliares de diagnostico
ms importantes en la determinacin de diagnsticos ortodoncicos y
ortopdicos.34

4.11 Antecedentes de los Mtodos de Diagnstico para Estadio de


Crecimiento.

Los huesos carpales fueron identificados por Lyser en 1683, quien los
describi como huesos cortos, esponjosos, envueltos en una fina capa de
hueso compacto.35

En 1759 el Conde Philibert Gueneau De Montbeillard, realiz en su hijo la


primera investigacin longitudinal sobre crecimiento desde el nacimiento
hasta los 18 aos para determinar el incremento anual de su estatura,
graficando as, la primera curva de crecimiento e identificando los diferentes
picos del incremento estatural. 36 37

Ranke en 1896, fue el primero en estudiar radiografas de mano y mueca


para observar el desarrollo de las estructuras seas.38

24
En 1912, Boas relacion los estadios de desarrollo seo con los diferentes
indicadores de crecimiento puberal y edad cronolgica, concluyendo que los
huesos carpales pueden ser usados como indicadores del crecimiento fsico
general del individuo.39

Helm en 1928, demostr que la osificacin de los huesos de la mano ocurra


a los 12,5 aos promedio en varones y que adems coincida con el inicio de
la adolescencia.40

Greulich y Pyle en 1950 publican "Radiographic atlas of skeletal


development of de hand and wrist" posteriormente revisado y vuelto a
publicar en 1959 y 1972; el mtodo propone determinar la edad sea
comparando imgenes radiogrficas con respecto a un patrn.41 42

Mackay en 1952, estudi una muestra de 602 nias y 758 nios de una tribu
de origen Bant (Australianos), realizando comparaciones mensuales de
radiografas carpales y demostrando que el orden de aparicin de los sitios
de osificacin era similar entre las diferentes poblaciones.43

En 1936 en una poblacin anglosajona. Bjork y Helm. Crearon un mtodo


para predecir el Pico de Mximo Crecimiento Estatural (PMCE).44 45En 1982,
en su estudio demostr que la radiografa de mano poda dar informacin del
crecimiento en relacin al estado de maduracin con importantes
aplicaciones clnicas en el diagnstico ortodncico.

46
Kopecky y Fishman, en 1993, demostraron que los efectos ortopdicos
ms significativos para redireccionar el crecimiento mandibular, eran
producidos alrededor del pico mximo del crecimiento puberal.

25
Los estudios longitudinales de Hgg y Taranger47 sobre picos de crecimiento,
caracteres sexuales secundarios y erupcin dentaria en nios suecos
demostraron que en promedio, la curva de crecimiento puberal comenz a
los 10 aos en mujeres y 12,1 aos en varones y termin a los 14,8 aos en
nias y 17,1 en nios.

Tiberio, en 1988, realiz un estudio en maduracin esqueltica en nios


brasileos (blancos) de 8 a 15 aos, concluy que el inicio del crecimiento
puberal fue entre los 10 y 11 aos en nias y entre los 11 y 12 aos en los
nias, registrando como el pico de crecimiento en nios entre los 12 y 13
aos y entre los 15 y 16 aos para los nios.

4.12 Mtodo de Fishman para evaluar los indicadores de


maduracin esqueltica

Los cambios seos vistos en la mano y mueca son indicadores de cambios


esquelticos generales. El concepto de edad esqueltica basado en la
radiografa carpal ha sido desarrollado de modo que pueda ser comparado
con la edad cronolgica del individuo.

El mtodo de Fishman (1979) estuvo en desarrollo por ms de cuatro aos


resultando un sistema vlido en situaciones clnicas y de investigacin. La
secuencia de cuatro indicadores de osificacin progresa a travs del
ensanchamiento epifisiario en las falanges, la osificacin del sesamoideo
abductor del pulgar, el capeamiento (cubrimiento), de las epfisis sobre sus
respectivas difisis, y la fusin de las epfisis con sus difisis. 1.-Ancho de la
epfisis tan igual como su difisis SMI1.-Tercer dedo - falange proximal.SMI
2.-Tercer dedo falange media. SMI3.- Quinto dedo - falange media;
2.-Calcificacin del sesamoideo abductor del pulgar. SMI 4.- Osificacin de
sesamoideo.
3.-Capeamiento de las epfisis SMI 5.- Tercer dedo - falange distal. SMI 6.-
Tercer dedo falange media. SMI 7.- Quinto dedo - falange media.

26
4.-Fusin de epfisis y difisis.SMI 8.- Tercer dedo falange distal, SMI 9.-
Tercer dedo - falange proximal.SMI 10.- Tercer dedo falange media. SMI 11.-
Radio. La secuencia de aparicin de los 11 Estadios de Maduracin
Esqueltica (EME) es excepcionalmente estable.48

Estudios previos, realizados en diversas partes del pas, tales como Hidalgo
(1999), Meneses (2002) y Raymundo (2004) han demostrado que el pico de
velocidad de crecimiento en adolescentes, est bastante relacionado con
ciertos eventos, los cuales ocurren durante el curso de desarrollo de la mano
y mueca.

27
Figura 2. Estadios de Crecimiento (Skeletal,Maduration Indicators SMI)

28
4.13 Mtodo de Lamparsky

Diversos estudios se han enfocado en el anlisis de maduracin sea


mediante radiografa lateral de vrtebras cervicales. Lamparski cre en
1972 el mtodo llamado Cervical Vertebral Maduration (CVM), que posee 6
etapas, cuyos estndares de maduracin se basan en la observacin de los
cambios morfolgicos de los cuerpos vertebrales cervicales:

Estadio cervical 1: los bordes inferiores de las vrtebras C2, C3 y C4 son


planos. Los cuerpos de C3 y C4 muestran forma trapezoidal. El pico de
crecimiento mandibular ocurrir en un promedio de 2 aos despus de este
estadio.

Estadio cervical 2: el borde inferior de C2 presenta una concavidad y los


cuerpos de C3 y C4 an son trapezoidales. El pico de crecimiento
mandibular ocurrir en promedio 1 ao ms tarde.

Estadio cervical 3: se observa una concavidad en el borde inferior de C2 y


C3. Los cuerpos de C3 y C4 pueden ser trapezoidales o rectangulares. El
pico de crecimiento ocurrir dentro de 1 ao.

Estadio cervical 4: el borde inferior de C2, C3, y C4 se observa cncavo.


Los cuerpos de C3 y C4 son rectangulares. El pico de crecimiento ocurre
dentro de uno o dos aos despus de este estadio.

Estadio cervical 5: an se observan las concavidades, pero al menos uno


de los cuerpos, C3 o C4 son cuadrados. El pico de crecimiento termina al
menos un ao despus de esta etapa.49

29
Estadio cervical 6: Se observan en las vrtebras C2 C3 y C4 concavidades
profundas en los bordes y sus cuerpos se presentan cuadrados o
rectangulares con una dimensin vertical mayor que la horizontal. En esta
fase ya se ha completado el crecimiento.

4.14 Mtodo de Hassel y Farman

Hassel y Farman evaluaron la maduracin esqueltica usando la segunda,


tercera y cuarta vrtebra cervicales en las radiografas ceflicas lateral y el
anlisis de fishman obtenido en la radiografa carpal estableciendo
correlaciones esquelticas que pudieran existir entre ambas. Evalu la
presencia y ausencia de curvatura de C3 - C4 y la forma general de sus
cuerpos, adems de los espacios intervertebrales. Establecieron seis
categoras que indican la maduracin de las vrtebras cervicales y su
relacin con la maduracin del individuo. Correspondiendo SMI 1 y 2 a la
iniciacin, SMI 3 y 4 a aceleracin, SMI 5 y 6 a transicin, SMI 7 y 8 a
desaceleracin, SMI 9 y 10 a maduracin y SMI 11 a la completacin de los
estados crpales.50

Se us la nomenclatura SMI (Indicador de Maduracin Esqueletal), que se


describen a continuacin:

La categora 1 o INICIACION representa el inicio del crecimiento estando el


paciente en una etapa SMI1 y 2 de Fishman, lo que indica que la epfisis y la
difisis de la falange proximal del tercer dedo tiene igual anchura; los bordes
inferiores de C2 C3 y C4 se observaron planos, los bordes superiores
inclinados en direccin postero- anterior y en general en forma de cua. En
esta fase falta por completarse el crecimiento en un 85 a 100%.

La categora 2 o ACELERACION representa una combinacin de SMI 3 y 4


de Fishman, lo que indica que la epfisis y la difisis de la falange media del
quinto dedo se encuentran en igual anchura, y hay osificacin del

30
sesamoideo aductor del dedo pulgar. La aceleracin del crecimiento estaba
empezando en esta etapa donde se observa tambin desarrollo de
concavidades en el borde inferior de C2 y C3 mientras que el borde inferior
de C4 es plano. Los cuerpos de C3 y C4 tienen forma bastante rectangular.
En esta fase falta por completarse el crecimiento en un 65 a 85%.

La categora 3 o TRANSICIN representa una combinacin de SMI 5 y 6 de


Fishman, lo que indica que la epfisis y la difisis de la falange distal media
del tercer dedo se encuentran en estado de capuchn, y se observan
concavidades en los bordes inferiores de C2 y C3 e inicio en C4. Los cuerpos
vertebrales son de forma rectangulares. Esta etapa se corresponde a una
gran aceleracin de crecimiento, que se acerca al PMCP. En esta fase falta
por completarse el crecimiento en un 25 a 65%.

La categora 4 o DESACELERACION que corresponde a una combinacin


de SMI 7 y 8 de Fishman, lo que indica que la epfisis y la difisis de la
falange media del quinto dedo se encuentran en estado de capuchn y la
falange distal del tercer dedo se encuentra fusionada; las vrtebras son de
forma cuadrada y sus bordes inferiores se hicieron cncavos En esta fase
falta por completarse el crecimiento en un 10 a 25%.

La categora 5 o MADURACION que corresponde a una combinacin de SMI


9 y10 de Fishman, lo que indica que la epfisis y la difisis de la falange
proximal y media del tercer dedo se encuentran fusionadas y se observan las
vrtebras de forma cuadrada y sus bordes inferiores son bastante cncavos
correspondiendo a la etapa de maduracin final de vrtebras y falange. En
esta fase falta por completarse el crecimiento en un 5 a 10%.

La categora 6 o COMPLETACION que corresponde a una combinacin de


SMI 11 de Fishman, lo que indica que la epfisis y la difisis del radio se
encuentran fusionadas y se observan en las vrtebras C2 C3 y C4
concavidades profundas en los bordes; cuyos cuerpos se presentaron

31
cuadrados o rectangulares con dimensin vertical mayor que la horizontal.
En esta fase ya se ha completado el crecimiento.51

Figura 3. Estadios de Crecimiento (Cervical Vertebral Maduration Study CVMS)

32
Figura 4. Las 6 etapas de crecimiento segn Lamparski y su correlacin segn Hassel
& Farman con las etapas del mtodo de Fishman para edad sea mano-mueca
(Modificado de Hassel & Farman, 1995).

Tomada de revista chilena de radiologa Vol. 15 N1 ao 2009

33
5. OBJETIVOS DE LA INVESTIGACIN

5.1 General

Determinar el nivel de concordancia entre estadios de maduracin sea,


(mtodo de Fishman para radiografa carpal) (mtodo de Hassel y Farman
para radiografa lateral de crneo), en pacientes de 8 a 13 aos de edad.

5.2 Especficos

Categorizar estadios de maduracin sea mediante el mtodo de


Fishman en radiografa carpal.
Categorizar estadios de maduracin sea mediante el mtodo de
Hassel y Farman en radiografa lateral de crneo.
Precisar el ndice de maduracin sea de acuerdo a la edad
cronolgica con los dos mtodos.
Precisar el ndice de maduracin sea de acuerdo al sexo mediante
los dos mtodos.

34
6. METODOLOGA

Estudio descriptivo transversal analtico en el que se revisaron 100


expedientes de las Clnicas de Ortodoncia y Odontopediatria de la
Coordinacin del Postgrado de FOUABJO, seleccionando solo 25 de
acuerdo a los criterios de inclusin, en el periodo de enero del 2011 a mayo
del 2013, de pacientes entre 8 y 13 aos. Se dividieron en dos grupos: uno
para el sexo femenino y otro para el sexo masculino.

Todos los expedientes se revisaron por el investigador principal para estimar


si cumplan con los criterios de Inclusin o de Exclusin.

Ambas radiografas fueron tomadas por medio del aparato de rayos X de la


marca J. Morita por el mismo operador. El proceso de revelado se realizo
mediante el mtodo manual (revelador, agua y fijador), se utilizaron placas
en formato 20 x 25 de la marca kodak.

Parmetros a medir.

a) Radiografa Carpal

Todas las radiografas se analizaron por un investigador el cual fue


estandarizado por un instructor, luego con un negatoscopio convencional, se
determino en que estado de maduracin se encontraba el paciente a travs
del mtodo de Fishman, en el caso de la radiografa carpal y el mtodo de
Hassel y Farman para la radiografia lateral de crneo.

Se establecieron los estadios segn los indicadores que se mencionan a


continuacin:

Ancho de la epfisis tan igual como su difisis


Estadio SMI1.-Tercer dedo - falange proximal.
Estadio SMI2.-Tercer dedo falange media.

35
Estadio SMI3.- Quinto dedo - falange media;
Calcificacin del sesamoideo abductor del pulgar.
Estadio SMI4.- Sesamoideo cubrimiento.
Capeamiento de las epfisis
Estadio SMI5.- Tercer dedo - falange distal.
Estadio SMI6.-Tercer dedo falange media.
Estadio SMI7.- Quinto dedo - falange media;
Fusin de epfisis y difisis.
Estadio SMI8.- Tercer dedo falange distal
Estadio SMI9.- Tercer dedo - falange proximal.
Estadio SMI10.- Tercer dedo falange media.
Estadio SMI11.- Radio.

Radiografa Lateral de Crneo:

Para obtener mejor visin de las vrtebras y evitar que algn otro dato de la
radiografa pudiera dificultar su estudio, se cubri con una cartulina negra
toda la radiografa, excepto la zona correspondiente a las cinco primeras
vrtebras cervicales y se dibujaron las siluetas de las vrtebras C2, C3 y C4,
para despus escanearlas, y reproducirlas en papel. Se procedi a realizar
las medidas horizontales y verticales, mediante un vernier, para determinar
las caractersticas de forma y tamao de C2, C3 Y C4 posteriormente se
pasaron a la hoja de registro correspondiente como se menciona a
continuacin:

La categora 1 o iniciacin: Los bordes inferiores de C2 C3 y C4 se


observaron planos, los bordes superiores inclinados en direccin postero-
anterior y en general en forma de cua.

36
La categora 2 o aceleracin: Concavidades en el borde inferior de C2 y C3
mientras que el borde inferior de C4 es plano. Los cuerpos de C3 y C4 tienen
forma bastante rectangular.

La categora 3 o transicin: Concavidades en los bordes inferiores de C2 y


C3 e inicio en C4. Los cuerpos vertebrales son de forma rectangulares.

La categora 4 o desaceleracin: las vrtebras son de forma cuadrada y sus


bordes inferiores se hicieron cncavos.

La categora 5 o maduracin: las vrtebras de forma cuadrada y sus bordes


inferiores son bastante cncavos correspondiendo a la etapa de maduracin
final de vrtebras.

La categora 6 o completacion: se observan en las vrtebras C2 C3 y C4


concavidades profundas en los bordes; lo cuerpos se presentan cuadrados o
rectangulares con dimensin vertical mayor que la horizontal.52

Se registraron: edad cronolgica, sexo, estadio de maduracin de la


radiografa carpal y estadio de maduracin de las vrtebras cervicales. En la
hoja de registro. Una vez aplicados los dos mtodos, los datos se capturaron
en un formato para las vrtebras cervicales. Y otro para la radiografa carpal.
Se identific el coeficiente de concordancia Kappa, con un intervalo de
confianza del 95%.

6.1. Tipo y diseo general del estudio

Estudio descriptivo transversal analtico.

37
6.2. Variables

6.2.1 Operacionalizacin
DEFINICIN
VARIABLE DEFINICIN CONCEPTUAL ESCALA DE MEDICIN CATEGORIAS
OPERACIONAL
Los estadios de
crecimiento se presentan
Condicin orgnica que diferencia al
en diferentes etapas 1= Hombre Cualitativa
macho de la hembra, en los animales
Sexo dependiendo del sexo ya nominal
y en las plantas. Diccionario 2= Mujer
que las nias presentan dicotmica
enciclopdico editorial Baber.
un estadio de crecimiento
ms avanzado.
3= 8 aos
Calendario que tiene un individuo en Aos cumplidos al
4= 9aos Cuantitativa
un momento dado a partir de su momento del estudio.
Edad 5= 10aos
fecha de nacimiento este tiempo
Cronolgica 6= 11aos continua
transcurrido o tiempo de vida se Se obtiene de datos
mide en trminos de das contenidos en el 7= 12aos
expediente clnico. 8= 13aos
Evaluacin de 11 indicadores de
Conjunto de cambios que presenta maduracin carpal.
un humano a lo largo de su infancia y Ensanchamiento de la epfisis.
de su adolescencia. La maduracin 9= SMI 1: Tercer dedo, falange proximal
Estadio de tiene necesariamente un final que Determinacin de la 10=SMI 2: Tercer dedo, falange media
Cualitativa
maduracin consiste en la adquisicin del estado maduracin sea a travs 11= SMI 3: Quinto dedo, falange media
sea en adulto, no porque dicho estado sea de mtodo grave y Osificacin
Ordinal
Radiografa estacionario si no porque todas las Brown. 12= SMI 4: Aductor sesamoideo
carpal posibilidades ligadas a la maduracin Encapsulamiento de la epifisis
habrn sido empleadas sin 13=SMI 5: Tercer dedo, falange distal
posibilidad de suplementacin 14=SMI 6: Tercer dedo, falange media
posterior. 15= SMI 7: Quinto dedo, falange media.
Fusin de epfisis y difisis

38
16= SMI 8: Tercer dedo, falange distal
17=SMI 9: Tercer dedo, falange proximal
18= SMI 10: Tercer dedo, falange media
19=SMI 11: Fusin del radio
20= Estadio I: los bordes inferiores de C2
C3 y C4 se observaron planos, los bordes
superiores inclinados en direccin postero-
anterior y en general en forma de cua.
21=Estadio II Categora II: se observa
tambin desarrollo de concavidades en el
borde inferior de C2 y C3 mientras que el
borde inferior de C4 es plano. Los cuerpos
de C3 y C4 tienen forma bastante
rectangular.
La edad vertebral se basa en la
22= Estadio III Categora III: se observan
evaluacin de diversos eventos de Maduracin sea de las
Estadios de concavidades en los bordes inferiores de
maduracin y desarrollo que vertebras cervicales del
maduracin C2 y C3 e inicio en C4. Los cuerpos
aparecen en forma secuencial paciente obtenido a Cualitativa
sea en vertebrales son de forma rectangulares.
durante la madurez sea travs del mtodo de
Radiografa 23= Estadio IV Categora IV: las vrtebras Ordinal
especficamente en las vrtebras lamparsky, ( Hassel y
lateral de son de forma cuadrada y sus bordes
cervicales. Lamparsky DG. Skeletal Farman) expresado en
Crneo inferiores se hicieron cncavos En esta
age asseeement utilizing cervical estadios
fase falta por completarse el crecimiento.
vertebrae. J Anat. 1975;1: 49-68
24= Estadio V Categora V: se observan las
vrtebras de forma cuadrada y sus bordes
inferiores son bastante cncavos
correspondiendo a la etapa de maduracin
final de vrtebras.
25= Estadio VI Categora VI: se observan
en las vrtebras C2 C3 y C4 concavidades
profundas en los bordes; cuyos cuerpos se
presentaron cuadrados o rectangulares con
dimensin vertical mayor que la horizontal.

39
6.3 Universo de estudio

Radiografas: 25 Laterales de crneo y 25 Carpales, de expedientes clnicos


de pacientes usuarios de los servicios de Ortodoncia y Odontopediatra del
archivo de la clnica de Posgrado de Odontologa de la UABJO. En el
periodo de enero del 2011 a mayo del 2013, de pacientes entre 8 y 13 aos.

6.4 Tamao de muestra

25 expedientes clnicos.

6.5 Unidad de anlisis y observacin

Radiografas lateral de crneo y carpal.

6.6 Procedimiento para la recoleccin de informacin

Se revisaron 100 expedientes del archivo clnico de las clnicas de


Ortodoncia y Odontopediatria. A los pacientes que llegan a consulta en el
Dpto. de ortodoncia se les confecciona una historia clnica se les solicitan
sus estudios radiogrficos que incluyen radiografa panormica, radiografa
lateral de crneo y radiografa carpal (esta ltima dependiendo de la edad
del paciente). nicamente 25 de ellos cumplieron con los criterios de
inclusin.

La radiografa lateral de crneo y la radiografa carpal se tomaron en la


misma sesin. Todas las radiografas mostraron nitidez y claridad, es decir
las caractersticas adecuadas para poder realizar mediciones. En la
radiografa lateral de crneo se observaron vrtebras cervicales C2, C3 y C4
claramente delimitadas.

40
En las radiografas carpales se observaron las estructuras seas de la mano.
Las radiografas fueron evaluadas por el investigador para el cumplimiento
de los criterios de inclusin.

Una vez analizadas las radiografas, los datos se registraron en el formato 1


(Radiografa Carpal) y formato 2 (Radiografa lateral de crneo),
posteriormente consignados en una matriz de datos tabulados del Programa
Excel 2013.

6.7 Instrumentos utilizados

Matriz de datos tabulados del Programa Excel 2013.

6.8 Procedimientos ticos

Sin implicaciones ticas debido a que la presente investigacin se realiz en


los expediente clnicos utilizando las radiografas de los pacientes sin
involucrar ningn riesgo. As mismo los datos se manejaron de manera
confidencial.

41
7. PLAN DE ANLISIS DE LOS DATOS

7.1 Mtodos y programas para el anlisis de los datos

Estadstica descriptiva inferencial a travs del Programa Sigma Plot.

42
8. RESULTADOS

De 100 expedientes del archivo clnico, se estudiaron 25 que reunieron los


criterios de inclusin comprendidos en el periodo de enero del 2011 a mayo
del 2013, con un rango de edad de 8 y 13 aos. De los cuales el 56 %
fueron nios y 44% nias.

Grafica 1: Porcentaje por sexo de la poblacin de estudio.

La grafica 1 muestra los porcentajes de gnero presentndose el 56 % para


el sexo masculino y el 44% para el femenino.

43
Tabla 1. Promedio (x1) y desviacin estndar (DE) de la edad cronolgica segn
estadios de maduracin de las vertebras cervicales y sexo.

EDAD CRONOLGICA
FEMENINO MASCULINO
ESTADIO DE MADURACIN VERTEBRAS
CERVICALES X1 DE1 X1 DE1
1 9 1 7.8 1.81
2 10.8 0.97 12.25 0.8
3 11 0 0 0
4 11.5 0.5 0 0
5 13 0 11.5 1.5
6 0 0 0 0

La tabla 1 muestra el promedio y la desviacin estndar de la edad


cronolgica segn estadios de maduracin sea de las vrtebras cervicales y
el sexo. Se encontr que en la mayora de los estadios de maduracin el
promedio de la edad cronolgica fue mayor en el sexo femenino que en el
masculino.

Los estadios 2 y 3, que son los de mayor significacin clnica, se


correspondieron con las edades cronolgicas de 10.8 y 11 aos en el sexo
femenino, y 12.25 aos en el masculino.

44
Grafica 2: Promedio de edad respecto al estadio de maduracin en radiografa lateral
de crneo y sexo.

La grafica 2, muestra el promedio de edad (datos obtenidos del expediente


clnico) de los pacientes respecto a los diferentes estadios de maduracin
sea correspondientes a la radiografa lateral de crneo y sexo. En el estadio
1(iniciacin) se observa que las nias estn en promedio de 9 aos y los
nios en 7.8 aos, en el estadio 2 (aceleracin) las nias presentaron un
promedio de edad de 10.8 y 12.25 aos para los nios, en el estadio 3
(transicin), las nias presentaron 11 aos, el estadio 4(desaceleracin)
presentaron las nias en promedio 11.5 aos. Es importante recalcar en los
estadios 3 y 4 solo se describen pacientes del sexo femenino, en el estadio
5 (maduracin) presentaron en promedio las nias 13 aos y nios 11.5
aos.

45
Tabla 2. Promedio (x1) y desviacin estndar (DE) de la edad cronolgica segn
estadios de maduracin de la radiografa carpal y sexo.

EDAD CRONOLGICA
FEMENINO MASCULINO
ESTADIO DE MADURACIN EN RX.
X1 DE X1 DE
CARPAL

SMI1 0 0 8.25 0.58

SMI2 10 0 10.5 0.55

SMI3 11 0 11 0

SMI4 9.7 1.2 12.6 0.46

SMI5 11.5 0.25

SMI6

SMI7 11.5 0.25 10 0

SMI8

SMI9

SMI10 13 0 10 0

SMI11 0 0 0 0

La tabla 2 muestra el promedio y la desviacin estndar de la edad


cronolgica segn estadios de maduracin sea de la radiografa carpal y el
sexo. Se encontr que en los estadios de maduracin 2 y 3 no existe gran
diferencia en el promedio de la edad cronolgica. En el estadio 7 y 13 el
promedio fue mayor en el sexo femenino que en el masculino. En los
estadios 3 y 4, que son los de mayor significacin clnica se correspondieron
con las edades cronolgicas de 11 y 9.7 aos en el sexo femenino, y 11 y
12.25 aos en el masculino.

46
Grafico 3: Promedio de edad respecto al estadio de maduracin en radiografa carpal
y sexo.

La grafica 3, muestra el promedio de edad (datos obtenidos del expediente


clnico) de los pacientes respecto a los diferentes estadios de maduracin
sea, correspondiente a la radiografa carpal ysexo. En el estadio 1(SMI1) se
observa que los nios estn en promedio de 8.25 aos, en el estadio 2
(SMI2) las nias presentaron un promedio de edad de 10 y 10.5 aos para
los nios. En los estadios 3 (SMI3), nios y nias presentaron 11 aos, el
estadio 4(SMI4) presentaron en promedio las nias 9.7 aos y 12.6 aos en
nios. En el estadio 5 (SMI5) presentaron en promedio las nias 11.5 aos.
Es importante mencionar que solamente se describe el sexo femenino en
este estadio. En el estadio 6, 8,9 y 11 no se describen pacientes debido a
que no se presentaron en el estudio. En el estadio 7 se encontraron en
promedio de 11.5 aos las nias y 10 aos para los nios. En el estadio 10
(SMI10) se encontr un promedio de 13 aos en nias y 10 aos en nios.

47
Tabla 3: Porcentaje de pacientes femeninas segn estadios de maduracin sea
carpal y estudios de maduracin de las vertebras cervicales.

Estadios de maduracin sea en Radiografa lateral de Crneo

1 2 3 4 5 6
Estadio
de
maduracin
sea Total
en N % N % N % N % N % N %
Radiografa
carpal

1o2 1 1 100

3o4 5 5 100

5o6 2 1 50 1 50

7o8 2 2 100

9 o10 1 1 100
11 0 0 0

La tabla 3 muestra los porcientos de pacientes femeninas segn los estadios


de la radiografa carpal y estadios de maduracin de la radiografa lateral de
crneo. Se hall que en los estadios SMI1 y SMI2 el 100% se encontraban
en el estadio 1 de maduracin de las vrtebras cervicales. En los estadios
SMI3 y SMI4 el total del porciento se encontraba en el estadio 2 de
maduracin de las vertebras cervicales. En el estadio SMI5 y SMI6 se
encontr divido el porcentaje en partes iguales (50% y 50%). En el SMI7 y
SMI8 el 100% estaba en el estadio 4 de maduracin de las vertebras
cervicales. En el SMI9 y SMI10 el 100% se encontr en el estadio 5 de
maduracin de las vertebras cervicales. En el SMI11 no se encontr ningn
paciente en estos estadios. El coeficiente de concordancia Kappa entre los
estadios de maduracin encontrado en la radiografa carpal y los estadios
encontrados en la radiografa lateral de crneo present un valor de 0.8736;
lo cual evidenci casi concordancia completa muy significativa (p< 0,00).

48
Tabla 4 Porcentaje de pacientes masculinos segn estadios de maduracin sea
carpal y estudios de maduracin de las vertebras cervicales.

Estadios de maduracin sea en Radiografa lateral de Crneo


Estadio 1 2 3 4 5 6
de
maduracin
sea en Total
N % N % N % N % N % N %
Radiografa
carpal
1o2 8 8 100
3o4 4 4 100
5o6 0 0 0
7o8 1 1 100
9 o10 1 1 100
11 0 0 0

La tabla 4 muestra los porcientos de pacientes masculinos segn los


estadios de maduracin hallados en la radiografa carpal y estadios de
maduracin encontrados en la radiografa lateral de crneo. Se hall que en
los estadios SMI1 y SMI2 el 100% se encontraban en el estadio 1 de
maduracin de las vrtebras cervicales. En los estadios SMI3 y SMI4 el cien
porciento se encontraba en el estadio 2 de maduracin de las vertebras
cervicales. En el estadio SMI5 y SMI6 no se encontr ningn paciente en
estos estadios. En el SMI7 y SMI8 el 100% se encontr en el estadio 4 de
maduracin de las vertebras cervicales. En el SMI9 y SMI10 el 100% se
encontr en el estadio 5 de maduracin de las vertebras cervicales. En el
SMI11 no se encontr ningn paciente en estos estadios. El coeficiente de
concordancia Kappa entre los estadios de maduracin encontrado en la
radiografa carpal y los estadios encontrados en la radiografa lateral de
crneo present una concordancia de 1.00; lo cual evidencio casi
concordancia completa, ciertamente muy significativa (p< 0,00).

49
9. DISCUSIN

La aceleracin del crecimiento prepuberal es difcil de establecer teniendo en


cuenta solo la edad cronolgica del individuo. Existen mtodos que pueden
indicar, con cierto grado de precisin, cuando se inicia esta aceleracin,
cuando se esta en el pico de crecimiento y cuando se termina. No hay uno
ms valido que otro, pero se han preferido unos sobre otros por su
accesibilidad y facilidad de interpretacin.53 Es por esta razn que la
realizacin de este estudio es de gran aportacin para la diversidad de
mtodos que existen en la determinacin de estadios de maduracin sea.

En cuanto a los resultados obtenidos en el anlisis del mtodo de Hassel y


Farman se encontr que durante la pubertad el cambio de forma de las
vrtebras cervicales no tena ninguna diferencia entre el sexo femenino y
masculino, lo cual coincide con los autores creadores de este mtodo,
quienes plantean que no existen diferencias morfolgicas entre los estadios
presentes en hombres y mujeres54. Sin embargo, en el presente trabajo se
encontraron diferencias en las edades en las que se alcanzaron los estadios
2 y 3; de manera que fue antes en el sexo femenino que en el masculino
(10.8 y 11 aos y 12.25 aos, respectivamente). Estos resultados coinciden
55
con los publicados por Garca Fernndez y otros, quienes encontraron que
los indicadores de las vrtebras cervicales eran los mismos para varones y
mujeres, pero que stas desarrollaban los cambios ms tempranamente.

Debido a que no contamos con una distribucin simtrica de los pacientes en


cada uno de los estadios tanto carpales como vertebrales, tenemos una falta
de representatividad, sobre todo para los estadios 4 y 6 vertebrales , as
como SMI7,SMI8 y SMI11 carpales esto puede no reflejarnos
adecuadamente el comportamiento de la unidad de estudio. Sin embargo, en

50
los estadios 1 y 2 vertebrales y SMI1, SMI2, SMI3, SMI4 carpales tenemos
una mayor frecuencia de casos (Tablas 3 y 4).

Esto nos trae como consecuencia si observamos detenidamente los


resultados generales de relacin, que los estadios donde mayor coincidencia
hubo fueron precisamente el 1, 2 y 3 vertebrales. Lo que significa que es
muy probable que al aumentar el tamao de la muestra en cada uno de los
rangos tengamos una comparacin ms uniforme para cada estadio.

Con relacin a la concordancia entre los estadios de maduracin esqueltica


y los estadios de maduracin de las vrtebras cervicales, en la muestra
estudiada existi una alta concordancia, altamente significativa (p< 0,00) en
ambos sexos (0,8763 para las nias y 1,00 para los nios). Los mayores
porcientos de pacientes encontrados en los estadios de maduracin de las
vrtebras cervicales, en relacin con los estadios de maduracin sea de los
huesos de la mano, se corresponden con lo planteado en la bibliografa
56
revisada. Resulta concordancia muy significativa en ambos sexos
femenino.

51
10. CONCLUSIONES

Del total de la poblacin estudiada, el 56% correspondi al sexo masculino (n


= 14), el 44% correspondi al sexo femenino (n = 11). El promedio de edad
fue de 10.8 aos. De lo cual podemos concluir lo siguiente:

1.- Si se encontr concordancia entre el resultado obtenido del anlisis de la


radiografa lateral de crneo con respecto a los obtenidos en la radiografa
carpal. Lo cual significa que se puede prescindir de la radiografa de la mano
izquierda en la evaluacin de la maduracin sea de los pacientes, y
sustituirla por una radiografa lateral de crneo, con el consiguiente ahorro de
recursos y mejor atencin al paciente. Disminuyendo el tiempo de exposicin,
por lo tanto tambin la dosis. Reduciendo los mtodos invasivos al
diagnosticar a un paciente haciendo esta sustitucin. Podemos inferir que la
radiografa lateral de crneo es concluyente para determinar el estadio de
maduracin sea en pacientes de 8 a 13 aos de edad.

2.- Se encontraron diferencias en las edades entre gneros es decir los


resultados arrojaron que en la mayora de los casos las mujeres alcanzan
primero que los varones los estadios de maduracin.

3.- Se encontraron diferencias en la edad cronolgica con respecto al


estadio de maduracin ya que variaban rangos de edades en un mismo
estadio de maduracin. Por esto la importancia del estudio ya que no
siempre se relaciona la edad cronolgica con la edad biolgica del paciente.

52
11. REFERENCIAS BIBLIOGRFICAS

1 guila Juan., 1993 Crecimiento craneofacial: ortodoncia y ortopedia. Rev. Actualidades


Mdico Odontolgicas pag. 33-37

2 Bernal Natalia & arias, 2007 Indicadores de maduracin esqueltica y dental, revista CES
odontologia Pag. 4-5

3 guila F., 2008 Crecimiento craneofacial: ortodoncia y ortopedia, editorial Aguiram,


Michigam.

4 Enlow, 1998 Crecimiento facial, editorial Mc Graw Hill Interamericana pag. 140-141

5 Serrano, Alejandra del rosario torres, 2002 Crecimiento y desarrollo. Rev. Mexicana de
medicina fisisca y rehabilitacin, pag. 12-13

6 Serrano, 2002, Serrano, Alejandra del rosario torres, Crecimiento y desarrollo. Rev.
Mexicana de medicina fisisca y rehabilitacin, pag. 14

7 guila F, 2008, Crecimiento craneofacial: ortodoncia y ortopedia, editorial Aguiram,


Michigam. pg. 133

8 Enlow, 1998, Crecimiento facial, editorial Mc Graw Hill Interamericana pg. 150

9 By Aldo R. Eynard, Mirta A. Valentich, Roberto A. Rovasio 2008, Histologa y embriologa


del ser humano: bases celulares y moleculares , cuarta edicin, editorial panamericana ao
2008, pag. 219

10 Ross, Michael H. 2007 Histologia, editorial medica panamericana, pag. 235

11 Jos Antonio Canut Brusola, 2005 ortodoncia clnica y teraputica, editorial Masson,
Brcelona, pag. 250-251.

53
12 Jos Antonio Canut Brusola, 2005, ortodoncia clnica y teraputica, editorial Masson,
Brcelona, pg. 253

13 James R Hupp, Edward Elis III Myron R. Tucker 2010, Ciruga oral y maxilofacial
contempornea, editorial Elsevier,

14 Langman, Sadler 2007, Embriologa medica con orientacin clnica, editorial panamericana

15 Restrepo.,Gonzalo Alonso Uribe 2005, Ortodoncia y teora clnica, editorial corporacion


para investigaciones biologicas, colombia.

16 Moore, Keith L. 2008, Embriologa clnica, editorial elsevier Saunders

17 Gladya Toledo Mayari, Rigoberto Otao Lugo 2010, Mtodo simplifiacdo para deteminar el
potencial de crecimiento en pacientes de ortodoncia, revista cuabana de estomatologia pag.
12-14.

18 guila Juan; Crecimiento Craneofacial: Ortodoncia y Ortopedia. 18 Ed Venezuela, Edit


Actualidades Mdico Odontolgicas Latinoamericanas, 1993. 1-85p.

19 Bjork A. Prediction ofthe Age ofMaximum Puberal Growtb in the Body Height.Angle Orthod.
69: 611,1976.

20 Wilma Alexandre S.,Ortopedia funcional de los maxilares (vista a travs de la rehabilitacin


neuroclusal). Ed. Ysaro 1989, pag. 281,282

21 Enlow, 1998, Crecimiento facial, editorial Mc Graw Hill Interamericana pg. 201

22 guila, 2008, Crecimiento craneofacial: ortodoncia y ortopedia, editorial Aguiram,


Michigam. pg. 209

54
23 The intz, g. k;howald, h;allemann, y.; sizonenko, p. c: growth and pubenal development of
young female gymnasts and swimmers: A correlation with parenteral data. Int. J. Spons. Med.
1989; 10 (2): pag. 87-91.

24 Arias, M Pombo 1997, tratado de endocrinologa peditrica editorial Diaz Santos, Madrid,
Espaa,

25 Sempe, Maduracin osea metodo aoxorradiografico, editorial Diaz Santos, pag. 3

26 Lopez Blanco, Macias Tomei, Manual de crecimiento y desarrollo, editorial laboratorios


serono, pag. 21-23

27 Palafox, Jos ngel Faras, 2007, Relacin existente entre el tamao del seno frontal,
revista odontologica mexicana, pag. 1.

28 Restrepo.,Gonzalo Alonso Uribe 2005, Ortodoncia y teora clnica, editorial corporacion


para investigaciones biologicas, pag. 70

29 Comparacin de Edad Cronolgica y Dental segn ndices de Nolla y Dermijian en


Pacientes con Acidosis Tubular Renal Zuleima HERNNDEZ1, Mara Gabriela ACOSTA2
Pesq Bras Odontoped Clin Integr, Joo Pessoa, 10(3):423-431, set./dez. 2010

30 Restrepo, Gonzalo Alonso Uribe 2005, Ortodoncia y teora clnica, editorial corporacion
para investigaciones biologicas, colombia, pg. 74

31 Kimura, Medina VK 1995, crecimiento y desarrollo craneofacial, pag. 35-58

32 Booksetin, Moyers RE 1992 analisis del esqueleto craneofacial, editorial medica


panamericna, pag. 251

33 Enlow DH, Moyers RE, Hunter WS 1969, procedure for the analysis of intrinsic facial form
and growth, editorial Am J orthod, pag. 12-13.

55
34 HD, Enlow 1992 facial growt, editorial Michigan interamericana, pag. 10-75

35 HR, Valverde 1982 correlacion entre estadios de calcificacion de caninos y segundos


premolares mandibulares con la curva de crecimiento puberal maxilar y mandibular, pag. 457.

36 Brown, Grave K 1976, skeletal ossification and the adolescent growth spurt, rev. AM J
orthod, pag. 5

37 Brown, Grave K 1976, skeletal ossification and the adolescent growth spurt, rev. AM J
orthod, pag. 5

38 J, Caffey 1972, medical year book.

39 EO, Bergersen 1972, the male adolescent facial gowth spurt, rev. angle orthod, pag. 38-42
y 319.

40 SO, Tiberio 1988, estudio de maturacaoesqueletica de criancas, rev. instituo metodista do


ensino sao bernado do

41 T, Grave k brown 1979, carpal radiographs in orthodontic treatment, rev. am j orthod

42 J, Hgg u Taranger., 1980 menarche and voice change as indicators of the puberal growth
supurt, rev. acta odontol scand, pag. 86-179

43 J M. Pryor 1992, difference in the time of development of centers of ossification in the male
and female skeleton, pag. 25, 73 y 257.

44 S, bjork a helm prediction for the age of maximum puberal growth in the body height
rev.angle orthod 1967 , 134-146.

45 Fishman Fishman L. Radiografic evaluation for skeletal maturation. A clinical oriented


method based on hand wrist films. Angle Orthod 1982;52:182-9

56
46 Kopecky GR, Fishman LS. Timing of cervical headgear treatment based on skeletal
maturation. Am J Orthod Dentofac Orthop 1993;104: 162-9.

47 Hgg U, Taranger J. Maduration indicators and the puberal growth spurt. Angle Orthod
1979;49 (3):181- Hgg U, Taranger J. Skeletal stages of the hand and wrist as indicators of
the puberal growth spurt. Acta Odontol Scand 1980; 38:187-200. en 1980 y 1982,

48 Fishman L. Chronological versus skeletal age, an evaluation of craniofacial growth. Angle


Orthod 1979; 49(3):181-9.

49 drs. cristina zurita, arturo fuentes Revista chilena de radiologa. vol. 15 n 1, ao 2009; 39-
45. 39 Correlacin entre resultados de radiografa cervical lateral y radiografa de mano-
mueca en la estimacin de edad sea en nias.

50 Mourelle MR. Correlacin entre la maduracin dentaria e indicadores de crecimiento


esqueltico en paciente odontopeditricos. Universidad Complutense de Madrid. 2004.

51 Bello. C. Distintos mtodos de evaluacin esqueltica. Universidad Central de Venezuela.


Trabajo Especial de grado para optar al ttulo de especializacin en Ortodoncia. Caracas.
2002.

52 Hassel B, Farman A. Skeletal maduration evaluation using cervical vertebrae. Am J Orthod


Dentofacial Orthop 1995; 107: 58-66.

53 Gonzalo Alonso Uribe Restrepo Ortodoncia Teora y Clnica, ao 2004, primera edicin,
pas colombia Pg. 75

54 Hassel B, Farman AG. Skeletal maturation evaluation using cervical vertebrae. Am J


Orthod Dentofac Orthop. 1995;107(1):58-66.

55 Garca FP, Torres H, Flores L. The cervical vertebrae as maturational indicators. J Clinic
Orthod. 1998;32:221-225.

57
56 Luna MAD, Martnez LC, Gonzlez RE, Canseco JJ, Cuairn RV, Gaitn CLA. Relacin
existente entre el tamao y forma de las vrtebras cervicales con los estadios de maduracin
sea carpal. Rev Odontol Mexicana. 2007;11(3):121-128.

58
12. ANEXOS

Anexo 1: Esquema, Radiografa carpal izquierda, para determinacin de


estadio de crecimiento seo.

59
Anexo 2: Protocolo para la clasificacin de estadios seos de vrtebras
cervicales segn Metodo Hasell y Farman.

60