Enfermedades de la aorta

Introduccin
Aorta
Porcin ascendente Arterias coronarias
Porcin transversa Troncos supra-articos
Porcin descendente Arterias intercostales
Pared
Tnica ntima: Clulas endoteliales y lmina elstica
Tnica media: Clulas musculares, fibroblastos y colgeno.
Tnica adventicia: Fibras de colgeno, nervios perivasculares y vasa
vasorum.
o La aorta es sometida a alta presin pulstil con fluctuaciones en la tensin de la
pared.
o Las enfermedades de la aorta pueden ser congnitas o adquiridas
Congnitas Defecto congnito en la sntesis de colgeno (Sd de Marfan,
Sd de Ehlers Danlos)
Adquiridas Dilatacin, diseccin y/o ruptura, obstruccin o ulceracin.
Enfermedades inflamatorias: Clulas inflamatorias y degeneracin
del tejido de sostn Aortitis de Takayasu
Enfermedades de origen infeccioso Aortitis sptica, endocarditis
bacteriana
Pseudo aneurismas
Lesiones tumorales primarias (una rareza).
Enfermedad aneurismal
o Definicin de aneurisma: Dilatacin localizada del dimetro arterial en un 50% o
ms.
o Lo ms frecuente: AAA infra renal (>80%)
o Tipos
Aneurisma verdadero: EN la pared se reconocen los tres componentes
Pseudo aneurisma: Interrupcin de la continuidad de la pared, estando
ausente una, dos o las tres capas. La dilatacin producida es contenida.
Son inestables y ms propensas a la ruptura.
o Patognesis: Factores estructurales y mecnicos
Factores estructurales
Estructura de la pared artica: Mayor laminas en la aorta torcica
que en la abdominal (resiste mayores presiones), por lo que es ms
propensa la abdominal infra renal a sufrir aneurismas.
Calidad de las protenas estructurales por procesos congnitos.
Factores mecnicos
Tensin de la pared aumenta con el incremento del dimetro y de la
presin arterial.
o Factores de riesgo
Edad: Reemplazo de fibras musculares por colgeno
Gnero: Mayor en hombres 8:1 (efecto protector de los estrgenos)
Factores genticos: Tendencia familiar
Consumo de tabaco
HTA
DLP
o Etiologa Vara segn la ubicacin
Aneurismas de la aorta torcica (AAT)
 Ascendente necrosis qustica de la capa media (degeneracin de
las fibras elsticas con acumulacin de mucina). Ocurre en el
envejecimiento, HTA y trastornos del tejido conectivo.
Descendente Degenerativos. Enfermedades del tejido conectivo o
inflamatoria (Takayasu)
Aneurismas de la aorta abdominal (AAA) Lo ms frecuente (95%), y de
ellas, infra renal.
Aterosclerosis (lo ms frecuente).
Infecciones bacterianas que afectan la pared: Aneurismas micticos.
Enfermedades inflamatorias: Takayasu, Kawasaki.
o Epidemiologa
En chile proporcin hombres mujeres 8:1, en mayores de 60 aos con
antecedentes de tabaquismo, HTA y DLP.
o Clasificacin
Localizacin
Torcica (10-15%)
Traco abdominal (5 10%)
Abdominal (80%)
o Infra renal (bajo las arterias renales) Lo ms frecuente
(95%)
o Visceral
Forma
Fusciforme mas comn
Sacular
Origen
Degenerativo
Inflamatorio
Congnito
Mecnico (pseudoaneurismas)
Infeccioso.
o Clnica y diagnstico
Aneurisma torcico
Poco sintomtico:
o Disfagia, disfona.
o Sndrome artico agudo si hay ruptura Dolor inter
escapular, hemoptisis, hematemesis, derrame pleural,
compromiso hemodinmico
Radiografa de trax: Crecimiento artico, ensanchamiento
mediastnico.
TAC confirma
Aneurisma traco-abdominal
Asintomtico (Hallazgo del examen fsico Palpacin de masa
pulstil en epigastrio) o en imgenes.
Sntomas secundarios a rpida expansin por compresin Dolor
torcico y abdominal.
Aneurisma abdominal
Hallazgo de examen fsico o diagnstico incidental en imgenes.
o Masa palpable con latido expansivo en la lnea media,
ombligo o epigastrio.
o Expansin rpida.
Factores que predisponen a la ruptura
o Mujer
o Dimetro > 3
o Tabaquismo activo
 o HTA
o Crecimiento > 0.5 cms ao
o Sacular
Sntomas premonitores de ruptura: Dolor sordo lumbar (puede
confundirse con lumbago crnico o cuadros renales o pancraticos)
Complicacin ms frecuente Ruptura hacia retroperitoneo
(hematoma).
o Sospechar en hombre >60 con abdomen agudo, compromiso
HD, palpacin de masa pulstil.
o El diagnstico es clnico.
o Estudio diagnstico
Radiografa simple:
AAT (trax): Ensanchamiento mediastnico, crecimiento del botn
artico.
AAA (Abdomen): Lateral Calcificaciones parietales
ECO GS
Mide dimetro y muestra la extensin ceflica del AAA.
TAC Alta precisin, rpido y no operador dependiente. Alta S y E
(>90%). Indispensable para la planificacin terapetica.
RNM Poca utilidad
Angiografa Omite informacin de la pared. Sin ventajas sobre TAC.
o Historia natural
La evolucin conducir a la ruptura.
Tienden a crecer con la edad, aumentando el riesgo de ruptura.
La principal causa de muerta a largo plazo es la cardiopata coronaria (2da
causa despus de ruptura).
o Tratamiento Se deben tratar por riesgo de ruptura (alta mortalidad, 90%) y por
el riesgo de trombosis y embolia.
Modificacin de factores de riesgo
Control de la PA.
B-bloqueadores reducen el crecimiento del aneurisma
Quirrgico Evaluar riesgo caso a caso. La ciruga es curativa.
La principal causa de morbimortalidad por ciruga es la cardiopata
coronaria.
Tcnicas
o Ciruga convencional: Reemplazo de segmento con prtesis
o Ciruga endovascular: Endoprtesis (stent metlico)
Indicaciones
o AAT ascendente Bypass cardiopulmonar
Lesiones degenerativas: > 5.5 cms
Lesiones por enfermedad : 4.0 5.0
o AAT descendente
> 5.5 cms
Crecimiento > 0.5 cms/ao
Sintomticos
o AATA
A 6 cms
Crecimiento > 0.5 cms/ao
Sintomticos
o AAA
Jvenes (< 60 aos) y mujeres >4.5 cms
Todos los > 5.5 cm
o Pronstico: Todos los AAA rotos tienen pronstico ominoso.
La mitad se muere antes de llegar al hospital
El 25% antes de la ciruga
 Sobrevida post ciruga es 40% menor que los que se operan
asintomticos.
Diseccin artica
o Definicin y mecanismo
Despegamiento de las capas de la pared por ingreso del torrente a la
tnica media por una fisura o desgarro en la ntima, porpagndose hacia
distal.
Se crea un lumen paralelo (lumen falso) que puede encontrar reentrada
hacia el lumen verdadero.
Sin reentrada hay pseudo coartacin, impidiendo el flujo por el lumen
verdadero.
En consecuencia, se debilida la pared, se dilata con formacin de
aneurisma o pseudo aneurisma, con obstruccin total o parcial del lumen.
Puede haber ruptura de cualquiera de los segmentos.
Denominador comn Patologa que debilita la capa media, trauma o
HTA.
o Patognesis Igual que aneurismas
Factores estructurales
Prdida de la resistencia de la capa media: Gentica o adquirida
(edad con reemplazo de msculo liso por colgeno, etc).
Factores mecnicos
Aumento de la tensin de la pared (HTA severa).
o Factores de riesgo
Edad: 60 65 aos
Gnero: Hombres 2:1
Factores genticos: Enfermedades del tejido conectivo
HTA: Principal factor de ruesgo en > 40 aos. (72%)
Aterosclerosis
Aneurisma artico
Drogas Cocana
o Etiologa
En menores de 40
Enfermedades estructurales
Malformaciones cardiovasculares
Diseccin por abuso de cocana.
Mayores de 40
Aterosclerosis, necrosis qustica, cambios degenerativos, HTA.
o Clasificacin
Stanford
Tipo A: Aorta ascendente
Tipo B: Aorta descendente
DeBakey
Tipo I: Aorta ascendente sobrepasando el arco artico
Tipo II: Aorta ascendente
Tipo III: Se origina y compromete solo la aorta descendente.
Tiempo de evolucin
Aguda: < 14 das
Crnica: > 14 das
o Clnica
Sndrome artico agudo (60%)
Dolor torcico de inicio sbito, agudo, lancinante, pecho e
interescapular y/o dorso lumbar en aorta descendente. Es intenso,
transfixiante y migratorio a medida que avanza la diseccin.
Otras causas
 o lcera penetrante aterosclertica (UPA)
Patologa propia de la aterosclerosis artica ruptura
de una placa de ateroma en un nicho que puede
perforar la pared.
o Hematoma intramural (HIM)
No se ve una solucin de continuidad o desgarro
intimal, sin flujo fuera del lumen
o Diseccin artica aguda (DAA)
o Aneurisma de la aorta torcica complicado
Otros sntomas
Sncope
Asimetra o ausencia de pulsos
HTA severa secundaria
Hipotensin/Shock
Signos neurolgicos por isquemia cerebral o espinal
Muerte sbita
Abdomen agudo por infarto intestinal
Oligoanuria por isquemia renal
o Estudio diagnstico
ECG: permite descartar IAM (el cual se maneja con anticoagulacin),
debido a que el manejo de la diseccin contraindica el uso de ACO.
Imgenes FUNDAMENTAL!
o Confirma diagnstico y alternativas teraputicas
o Identifica la entra y salida, adems de la extensin.
o Detecta las complicaciones
Hemopericardio
Hemorragia mediastnica o pleural
Compromiso de ramas
Radiografa de trax AP Baja sensibilidad
o Ensanchamiento mediastnico
o Ampliacin del contorno de la aorta
o Desplazamiento de calcificaciones articas
o Derrame pleural (mas a izquierda)
Ecocardiograma transtorcico DA proximal
Ecocardiograma transesofgico Aorta ascendente distal, arco y
aorta descendente.
TAC Muestra el flap de la ntima que separa ambos lmenes,
valora la extensin a la AA y a las arterias ilacas y el compromiso
visceral.
RNM S y E > 98%.
Aortografa: Invasiva, baja sensibilidad
o Tratamiento
DA tipo A es una emergencia
DA aguda tipo B terapia mdica excepto en dolor persistente,
dilatacin progresiva con riesgo de ruptura y mala perfusin de
rganos
Tratamiento inicial Evitar la propagacin
Normalizar la PA y reducir la fuerza de eyeccin del VI Mantener
PAS < 120 mmHg con FC < 60 lpm
o B bloqueadores (1 linea)
o Bloqueadores de canales de calcio (Verapamilo) en
intolerantes a B bloqueo
Analgesia, debido a que el dolor perpeta la hipertensin y
taquicardia
 o Morfina
Tratamiento DA tipo A
Ciruga de urgencia Evitar la ruptura y el taponamiento cardaco.
o Se instala prtesis artica.
Tratamiento DA tipo B
Tratamiento inicial Quitar el dolor, PAS < 120 y FC < 60.
Quirrgico (indicaciones)
o Dolor intratable
o DA > 4.5 cms
o Hematoma de > 1 cm de grosor.
o Progresin de la diseccin
o Ruptura inminente
o Sindrome de mala perfusin de rganos
o Pronstico: Es altamente letal (50%)
La DA de aorta descendente tiene una mortalidad a los 30 das del 10%,
por lo que hay que seguir con imgenes para evitar la dilatacin tarda.