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Evaluacin neuropsicolgica global.

Mediante la combinacin de las puntuaciones obtenidas en las pruebas es posible


obtener una puntuacin global, que como se ha comentado en el captulo de
fundamentacin estadstica-dichas puntuaciones se pueden aglutinar en un solo
factor que explica gran parte de la varianza de la prueba. No se incluye en dicho
clculo la prueba Lateralidad, que como se apunt anteriormente- utiliza un tipo
de medida diferente y su valoracin neuropsicolgica es de carcter cualitativo.
De esta manera, con las 12 puntuaciones de las pruebas se puede obtener una
puntuacin e desarrollo neuropsicolgico global, que se transforma
posteriormente en el ndice de desarrollo neuropsicolgico (IDN), con una media
de 100 y una desviacin tpica de 15. Este indicador global permite comparar a
cada nio con las muestras normativas correspondientes a su edad.

La concordancia que existe entre la evaluacin neuropsicolgica y la


psicomtrica, expresada mediante un nico factor, se puede entender si se
asume que los procesos de maduracin neurobiolgica, especialmente asentados
en las reas heteromodales de la corteza cerebral, se desarrollan de un modo
holstico durante la infancia, mejorando el nivel madurativo mediante el
fortalecimiento de las conexiones sinpticas del sistema nervioso. Los nios
recin nacidos apenas muestran activacin en las reas asociativas del cerebro.
A medida que crecen, la mielinizacin cerebral se incrementa y especialmente en
los dos grandes territorios heteromodales de la corteza: el rea pariteto-
temporo. Occipital y el raprefrontal. El desarrollo neuromadurativo se intensifica
a partir de los 6 7 aos, incrementndose enormemente el patrn de
sinaptognesis, que es la base de los procesos cognitivos. El factor unitario
identificado mediante las puntuaciones del cumanes es la expresin del
crecimiento cualitativo global del cerebro heteromodal, responsable del
procesamiento cognitivo. Aunque las funciones mentales programadas por la
corteza cerebral son muy variadas, para su puesta a punto es necesario que
exista una maduracin neurolgica suficiente (Luria, 1982). As pues, el objetivo
de ndice de desarrollo neuropsicolgico del Cumanes es la valoracin global del
desarrollo madurativo de cada nio.

La neuroplasticidad es una propiedad del sistema nervioso mediante la cual es


capaz de modificar su estructura y funcionamiento como consecuencia del
aprendizaje o en respuesta a las lesiones cerebrales, siendo ms activa en la
infancia que en la edad adulta (Loring, 1998; Portellano 2005). Esta propiedad
facilita que, en caso de que exista un retraso madurativo del nio, una
intervencin cognitiva adecuada pueda producir un cambio favorable en las
estructuras neurolgicas, mejorando el rendimiento en las reas ms deficitarias.

En conclusin, el ndice de desarrollo neuropscolgico que incluye el cumanes es


una medida del desarrollo neuromadurativo del nio, como reflejo del
funcionamiento global de su sistema nervioso central, evidenciando el nivel de
madurez y tambin las posibles manifestaciones de disfuncin cerebral.

LENGUAJE
El lenguaje es una funcin cognitiva de alto nivel que alcanza una importancia
mxima dentro del repertorio de los procesos mentales de la especie humana.
Este hecho se traduce en una amplia representacin, tanto en la corteza cerebral
como en diversidad estructuras extracorticales. Gracias a los hallazgos realizados
mediante la neuroimagen funcional, junto a las reas tradicionalmente
implicadas en el lenguaje, segn la propuesta del modelo Wernicke-Geschwind,
se han identificado otras reas funcionales implicadas en el procesamiento del
lenguaje.

Existe un predominio del hemisferio izquierdo para el procesamiento del


lenguaje, ya que la inmensa mayora de los diestros y 7 de cada 10 zurdos
utilizan este hemisferio como dominante en las tareas de procesamiento
lingstico. La columna vertebral del lenguaje, expresada mediante sus
componentes fonolgicos y semnticos, depende ms activamente del hemisferio
izquierdo, mientras que los aspectos prosdicos estn supervisados por el
hemisferio derecho.

El cumanes permite evaluar las competencias lingsticas del nio de un nodo


amplio y conciso, de tal modo que la seccin de lenguaje, por s sola, constituye
un excelente medio para explorar las competencias lingsticas del nio, ya que
permite evaluar los tipos de lenguaje comprensivo, expresivo y lectoescritor.

Las tareas de lenguaje comprensivo incluidas en el cumanes involucran ms


activamente las reas postrolndicas de la corteza cerebral y, de modo ms
especfico, las reas de asociacin parieto-temporales del hemisferio izquierdo.
Cuando se realizan tareas de lenguaje comprensivo, tratando de identificar el
significado de las palabras percibidas auditiva o visualmente, se activa
preferentemente el rea de Wernicke, con la participacin de las reas de
asociacin parietales del hemisferio izquierdo, que facilitan la comprensin del
significado de las informaciones verbales (Pardal, 2003)

La prueba Compresin audioverbal (CA) del cumanes involucra activamente la


corteza postrolndica izquierda. Inicialmente las reas auditivas primarias
situadas en el lbulo temporal codifican las caractersticas fsicas de los sonidos
que forman las palabras y las oraciones. Posteriormente, las reas parieto-
temporales del hemisferio izquierdo se activan para dotar de significado al
lenguaje oral, con una especial activacin del rea de Wernicke. La prueba
comprensin audio verbal no solo involucra al lenguaje comprensivo, sino que
tambin activa estructuras internas del lbulo temporal relacionadas con el
circuito de Papez. La tarea propuesta-recordar 10 datos sobre el texto que se ha
escuchado previamente-es una tarea de memorial verbal que implica ms
activamente a las estructuras hipocmpicas y parahipocmpicas del hemisferio
izquierdo. Finalmente, el recuerdo de la informacin tambin exige un nivel
satisfactorio de atencin sostenida. Tanto la formacin reticular como el lbulo
parietal facilitan el control de la atencin en esta prueba, permitiendo el recuerdo
de la informacin.

La prueba de comprensin de imgenes (CIM) exige la identificacin de 20


dibujos con dificultad creciente; esta tarea activa amplias reas postrolndicas de
ambos hemisferios. Inicialmente intervienen las reas visuales occipitales para
realizar la codificacin visual. Posteriormente, las reas parietales transducen la
informacin visual en auditiva y finalmente, las reas temporales asociativas,
mediante el rea de Wernicke, facilitan la interpretacin del significado verbal de
las imgenes. Cada uno de los 20 dibujos representados en las lminas activa
las reas parietales e hipocmpicas del hemisferio derecho (va lxica), mientras
que las reas temporales del hemisferio izquierdo son responsables de la
denominacin etiquetado semntico de cada lmina (va fonolgica).

El lenguaje expresivo se evala en el cumanes mediante dos tipos de tareas:


fluidez y lectoescritura. El lenguaje expresivo se relaciona ms estrechamente
con las reas prerolndicas situadas en el lbulo frontal, donde el rea de Broca
del hemisferio izquierdo adquiere un mayor protagonismo. Cuando la terea del
lenguaje expresivo es de mayor complejidad tambin se activan otras reas
como el cngulo anterior (Pinel 2001). Las dos pruebas de fluidez incluidas en el
cumanes (FF, Fluidez fonolgica y FS, fluidez semntica) se utilizan de modo
habitual como herramientas para el diagnstico del lenguaje expresivo en otras
pruebas como el Diagnstico Neuropsicolgico de adultos de Luria (Manga y
Ramos, 2001), siendo habitual observar un mayor rendimiento en las tareas de
fluidez semntica que en las de fluidez fonolgica. Las tareas de fluidez verbal
tambin son un exponente de la eficiencia de las funciones ejecutivas, ya que
forman parte del componente de actualizacin de las mismas. (Fuster 2000).

El lenguaje lectoescritor est estrechamente relacionado con las reas


tradicionales del lenguaje del hemisferio izquierdo, Broca y Wernicke, pero
tambin depende en buena medida de la actividad del lbulo occipital,
particularmente de sus reas asociativas ( Baguny y Pea Casnova, 2002). El
lbulo parietal interviene en la comprensin lectora. De hecho, las reas 39 y 40
de Brodmann tradicionalmente han sido definidas como el centro de la lectura. La
prueba Leximetra (LX) permite evaluar la comprensin lectora y la velocidad
para leer un texto en voz alta. Involucra n primer trmino a las reas occipitales
que permiten identificar las imgenes visuales de las palabras ledas.
Posteriormente, la corteza parietal de asociacin permite realizar la correcta
percepcin espacial de las palabras ledas, que finalmente son identificadas en el
rea de Wernicke. La necesidad de leer en voz alta el texto de la prueba de
Leximetra involucra al centro del lenguaje expresivo (rea de Broca), as como al
fascculo arqueado, como nexo de unin entre las reas de Broca y Wernicke
(Rosselli et al., 2006).

La prueba Escritura audiognsica incluida en el cumanes es un excelente medio


para evaluar el nivel de adquisicin de la escritura mediante el dictado de
palabras y freses de dificulta creciente. Esta actividad se relaciona con las reas
audiolingusticas del lbulo temporal izquierdo. El componente grafomotor
relativo a la calidad de la escritura se relaciona con las reas motoras de la
corteza motora primaria y tambin con otras estructuras pertenecientes al
sistema extrapiramidal que regulan el ajuste fluido de los movimientos que
intervienen en la escritura.
La obtencin de puntuaciones bajas en las prueba de lenguaje del cumanes se
deben relacionar preferentemente con una prdida de eficiencia en la actividad
funcional del hemisferio izquierdo, especialmente si el sujeto tiene predominio
lateral diestro. Si las puntuaciones obtenidas en las pruebas de lenguaje son
bajas y tambin son relativamente bajas las puntuaciones en el resto de prueba
del cumanes, cabe pensar que se trate de un cuadro de deficiencia mental, lesin
cerebral, disfuncin o retraso madurativo generalizado, ya que el lenguaje es un
sensor fiable de la inmadurez neurolgica del nio (Geschwind y Galaburda,
1987). Las puntuaciones tpicas obtenidas en estas pruebas pueden indicar el
grado de mejora de sus sntomas en cada rea del lenguaje, pues no hay que
olvidar que cualquier terapia cognitiva mejora las funciones mentales mediante
la transformacin progresiva de los circuitos neurales, facilitados por la mayor
plasticidad cerebral que tienen los nios.

Las bajas puntuaciones en lenguaje comprensivo pueden indicar un dficit en las


reas de asociacin del lbulo temporal. Si se observan en la prueba
Comprensin audioverbal hay que pensar que estn ms implicadas las reas
asociativas del lbulo temporal izquierdo, que es el que regula la comprensin
verbal, especialmente mediante el rea de Wernicke. POe el contrario, un
rendimiento bajo en a prueba Comprensin de imgenes que exige esta prueba
pone en juego mecanismos que activan al hemisferio derecho, que es el
encargado de la identificacin de las imgenes con significado, pero tambin se
activa el rea de Wernicke, que es el responsable de la denominacin semntica.

La obtencin de puntuaciones en las pruebas de fluidez verbal indica un


deficiente grado de eficiencia de las reas centrales del lenguaje expresivo en el
lbulo frontal izquierdo, as como una menor eficiencia en las funciones
ejecutivas (Fritch, et al., 1991; Ramrez et al., 2005)

Un bajo rendimiento en la prueba Escritura audiognsica es indicativo de un


deficiente nivel de activacin en la reas perisilvianas del hemisferio izquierdo,
ya que la escritura audiognsica implica tanto e rea de Wernicke para codificar
el significado de las palabras dictadas, como a la de Broca, encargadas de
controlar su escritura. Si la calidad del grafismo es muy deficiente es posible que
el nio presente manifestaciones de disgrafa motriz ( Portellano, 1985)

Un bajo rendimiento en la prueba Leximetra indica un fallo en la codificacin


lectora, que puede estar involucrando a amplias zonas prerrolndicas y
postrolndicas del h hemisferio izquierdo. Igualmente, este hecho puede
significar un retraso lector, en algunos casos, la existencia de un cuadro
dislxico, por lo que puntuaciones ajas o muy bajas en esta prueba aconsejaran
una valoracin psicolgica ms pormenorizada del nio.

VISOPERCEPCIN.

El cuestionario de Madurez Neuropsicolgica Escolar evala la eficiencia


visoperceptiva del nio mediante una tarea de copia de 10 figuras y otra en la
que una figura debe ser reproducida tras haberla memorizado durante 15
segundos. La visopercepcins es una funcin ms vinculada al hemisferio
derecho, que es dominante en el procesamiento peceptivo-espacial, y depende
ms de las reas postrolndicas parieto-occipitales, ya que inicialmente requiere
la correcta orientacin de los modelos presentados en la prueba
Visopercepcin(VP). Tambin implica un componente grafomotor que viene dado
por la exigencia de reproducir en el papel cada uno de los modelos de la prueba.
Este componente, aun siendo menos relevante, requiere la activacin de las
reas promotoras y motoras del crtex frontal, as como de los ganglios basales
y del cerebelo, estructuras que regulan la fluidez y la precisin de los
movimientos. La figura 11 de la prueba exige la reproduccin diferida de la
misma, tratndose de una actividad de memoria no verbal ms ligada a la
actividad del hipocampo derecho.

Una baja puntuacin en la prueba visopercepcin puede ser indicativa de


problema perceptivo-espaciales cuando existan problemas de percepcin,
orientacin y reproduccin de las figuras. Las reas parieto-occipitales de
asociacin estn ampliamente implicadas en esta actividad, particularmente las
del hemisferio derecho, por lo que una deficiente planificacin de la prueba suele
indicar algn tipo de afectacin en dicha reas. Si el componente perceptivo de
las figuras est preservado, pero por el contrario- se observa torpeza motriz o
dificultad en la ejecucin grafomotora, cabe pensar que existe un dficit en las
reas motoras del lbulo frontal o bien en otras estructuras extracorticales como
el cuerpo estriado o el cerebelo. La prdida de eficiencia en la reproduccin de la
figura 11 puede indicar la existencia de problemas de memoria no verbal, ms
ligados al hipocampo derecho y al lbulo parietal derecho.

FUNCIN EJECUTIVA

La prueba funcin ejecutiva (FE) evala la capacidad del nio para programar
conductas complejas mediante una tarea que exige unir una serie de nmeros
dibujados sobre crculos de dos colores que debe alternar. La prueba requiere la
activacin de los siguientes procesos: memoria de trabajo, atencin sostenida,
secuenciacin, alternancia, flexibilidad mental, inhibicin, resistencia a la
interferencia y memoria prospectiva. Todos estos procesos son componentes de
las funciones ejecutiva, que son una funcin supramodal del alto nivel que
permite la resolucin de problemas complejos (Barroso y Len-Carrin 2002,
POrtellano, 2005b). La prueba que se utiliza en el Cumanes para la evaluacin
de la funcin ejecutiva est inspirada en los test de formacin de senderos (TMT,
Trail Making test), ampliamente utilizados para la evaluacin del funcionamiento
del lbulo frontal y de las funciones ejecutivas. En el Cumanes se ha utilizado
una versin similar a una de las pruebas que estn incluidas en la batera
Evaluacin neuropsicolgica de las funciones ejecutivas en nios (ENFEN;
portellano, Martnez Arisas y Zumrraga, 2009). La construccin de un sendero
uniendo consecutivamente una serie de nmeros dibujados sobre crculos de
distinto color, de modo alternante, permite evaluar los distintos componentes de
las funciones ejecutivas que hemos sealado, as como valorar la fluidez
perceptivo-motora del nio.

Las puntuaciones bajas en esta prueba indican la existencia de trastornos


atencionales y de programacin compleja que frecuentemente caracteriza el
funcionamiento deficiente del rea prefrontal (Portellano 2005) Las funciones
ejecutivas dependen del buen funcionamiento del rea prefrontal. Aunque sus
tres divisiones funcionales (dorsolateral, dingulada anterior y orbitaria) estn
implicadas en la programacin de conductas complejas, es el rea dorsolateral la
que ms importancia adquiere en la programacin ejecutiva. Por esta razn, se
puede sospechar de l existencia de alteraciones dorsolaterales cuando se
realicen de un modo deficiente la tarea propuesta por la prueba Funcin
ejecutiva, que esta implica flexibilidad mental, inhibicin, anticipacin, previsin
y memoria de trabajo que son componentes de las funciones ejecutivas
especialmente relacionados con las reas dosrsolaterales del rea prefrontal.

Cuando la construccin del sendero se realiza buen pero con un tiempo de


ejecucin muy superior al esperable para su edad es posible que exista una
capacidad atencional deficiente as como una memoria de trabajo y de tiempo
prospectivo insuficiente que impida al nio la correcta realizacin de la prueba .
Si el tiempo de ejecucin es elevado, tambin es posible que estn fallando los
mecanismos grafomotores. Es este caso es probable que le ejecucin
grafomotora en la prueba visopercepcin sea igualmente deficitaria.

Si el nio presenta problemas en la alternancia de los colores y Tiende a la


perseveracin, es posible que exista un difit de flexibilidad mental, con
tendencia a la impulsividad y una deficiente capacidad para la inhibicin. Este
tipo de problemas son ms frecuentes en nios que han sufrido un traumatismo
craneoenceflico con afectacin del lbulo frontal, as como en lo que han sido
diagnosticados de trastorno por dficit de atencin hiperactividad. En estos caso
e el rendimiento en la prueba funcin ejecutiva puede ser un buen indicador de
su estado general.

MEMORIA

La memoria es una funcin neurocognitiva compleja que permite adquirir,


archivar, retener y evocar nuevos aprendizajes, involucrando en mayor o menor
medida la prctica totalidad de las estructuras del encfalo. En el cumanes la
memoria se evala mediante dos pruebas, ambas de memoria explcita o
declarativa:> Memoria verbal y memoria visual, relacionadas con el hemisferio
izquierdo y derecho repectivamente.

En la prueba memoria verbal se le pide al nio que memorice 10 palabras


realizando 3 ensayos consecutivos. Es una tarea de aprendizaje y memoria, por
lo que implica la activacin de amplias reas del hemisferio izquierdo,
especialmente las estructuras hipocmpicas. Como hay que retener el mximo
de palabra, es necesario el uso eficiente de la atencin sostenida y tambin de la
memoria de trabajo par ano repetir alguna de las palabras que ya se han dicho
anteriormente. Los procesos atencionales involucran las reas parieto frontales,
mientras que la memoria de trabajo activa especialmente a las reas
dorsolaterales del lbulo frontal. L a cantidad total de palabras que el nio es
capaz de memorizar en los 3 ensayos es un indicador bastante fiable de su
capacidad de aprendizaje verbal.
La prueba Memoria visual consiste en memorizar 15 dibujos que se presentan en
una lmina durante 1 minuto. Al tratarse de una tarea de memoria declarativa a
corto plazo exige la activacin del hipocampo, junto con la accin facilitadora de
la corteza parietal. Como la tarea requiere memorizar imgenes, interviene ms
selectivamente la corteza postrolndica del hemisferio derecho. La prueba
tambin requiere de un adecuado nivel de atencin sostenida del nio, ya que
este dispone de un tiempo limitado para memorizar las imgenes y su
rendimiento puede verse afectado por un dficit atencional.

La presencia de puntuaciones bajas en ambas pruebas de rea de memoria


puede ser indicativa de un dficit mnmico generalizado que puede afectar a
ambos hemisferios cerebrales. Si se acompaa de puntuaciones bajas en la
prueba funcin ejecutiva se puede sospechar que existe un problema atencional
aadido que ha impedido el archivo de nuevas informaciones. Si las puntuaciones
bajas se dan nicamente en la prueba memoria verbal hay que vincular los
resultados con un deficiente funcionamiento de las reas hipocmpicas y de la
corteza temporal asociativa del hemisferio izquierdo. Por el contrario, cuando el
fallo se produce en la prueba de memoria visual hay que pensar que el dficit
para memorizar imgenes est ms relacionado con el hemisferio derecho.

RITMO

La prueba ritmo exige que el nio reproduzca 10 series rtmicas de dificultad


creciente. Esta prueba involucra diferentes procesos como: atencin sostenida,
memoria auditiva a corto plazo, capacidad para la seriacin y comprensin
auditiva no verbal. La prueba guarda relacin con el hemisferio izquierdo, ya que
este es el ms especializado en la programacin y en el anlisis secuencial. Al
mismo tiempo, al tratarse de una tarea de codificacin auditiva no verbal, exige
la activacin del hemisferio derecho, Ms especializado en la interpretacin de
los sonidos no lingsticos.

Obtienen puntuaciones bajas en esta prueba los nios con ms dificultades


atencionales y de seriacin. Cuando existen dificultades de conciencia fonolgica,
la prueba ritmo suele se r un marcador fiable de la intensidad del problema.
Igualmente, en trastornos como el TDAH, un rendimiento bajo indica que existen
alteraciones en el lbulo temporal y tambin el procesamiento ejecutivo. Un
rendimiento deficiente en esta prueba tambin puede estar asociado aun
deteriore de la memoria a corto plazo.

Cuando las puntuaciones son bajas y similares a las del resto de las pruebas del
cumanes hay que pensar que se trata de un retraso neuropsicolgico
generalizado o de una disfuncin cerebral de mayor entidad.

LATERALIDAD

La prueba lateralidad incluye un conjunto de actividades que permite determinar


el grado de lateralizacin manual, podal y ocular. Para la evaluacin de la
lateralidad se han propuesto tareas similares a las incluidas en el cuestionario de
madurez neuropsicolgica infantil (Portellano, Mateos y Martnez Arias ,2000). La
lateralidad es la expresin operativa de la dominancia cerebral para el lenguaje,
y es una medida de la madurez neuropsicolgica general del nio. De modo
especfico, es un indicador de la madurez para el lenguaje. La mayora de las
personal tiene dominio diestro, mientras que un 10% son zurdos o tiene
problemas de definicin de la lateralidad. El marcador ms fiable del grado de
lateralizacin del sujeto es la mano dominante.

Es habitual que los nios con problemas de lenguaje, con dificultades especficas
de aprendizaje o con antecedentes patolgicos perinatales presenten ms
trastornos en la definicin de la lateralidad que los nios normales. Dichas
dificultades se manifiestan por la mayor tendencia al ambidiextrismo, a la
lateralidad cruzada o a la indefinicin de la lateralidad. Tambin es frecuente que
se observen frmulas de lateralidad menos consolidadas en otras muestras
clnicas como: nios con bajo peso al nacer, espectro autista, deficiencia mental y
trastornos graves del desarrollo.

Cuento se observan problemas de lateralidad (patrones no consistentes o


cruzados) en esta prueba del cumanes hay que tener en cuenta siempre el
conjunto de los resultados obtenidos, ya que un dficit en el proceso de
consolidacin de la lateralidad, por s solo, no implica patologa neuropsicolgica.
En el caso de que se observe lateralidad cruzada, cuando no hay concordancia
entre la mano, el pie y el ojo utilizados, hay que tener en cuenta el sexo, ya que
la lateralidad cruzada es ms frecuente en las nias como expresin de la mayor
simetra cerebral que suelen presenta las mujeres. Si se observa lateralidad
cruzada en ausencia de otras alteraciones no se debe pensar en la existencia de
una alteracin, sino de una variable diferenciadora de signo no patolgico.