FORMULARIO N 002

COMPROMISO DE PAGO POR DERECHO DE INSPECCIN OCULAR

Yo, FREDY LAZO QUINTANA identificado con DNI N 80309673, con domicilio legal en ( calle

N, Centro Poblado, Distrito, provincial, departamento) y correo electronico, me comprometo a

efectuar el pago por derecho de inspeccin ocular referente al procedimiento administrativo:

domicilio legal en Unidad Vecinal de Huarapata, Centro Poblado el Porvenir Distrito y, Provincial

de Andahuaylas, departamento de Apurimac) y peru4suyos@hotmail.com, el mismo

que estoy tramitando ante la AUTORIDAD NACIONAL DE AGUA conforme a lo

dispuesto por el TUPA de la ANA vigente.

Lugar y fecha: Andauhyalas de 31 de 20 17

Firma del solicitante o representante legal