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Injerto de tejido
conectivo libre en
CASO CLNICO

el tratamiento de
recesiones gingivales
localizadas en la
mandbula Daniel Rodrigo, Mariano Sanz

Palabras clave: recesin, tejido conectivo libre, tcnica bilaminar, periodonto fino, vestbulo corto

Resumen: En este artculo se describe la tcnica quirrgica del injerto de tejido conectivo libre, paso a paso, tcnica descrita originalmente por Edel en 1974, para resolver
un problema de recesin en el sector anteroinferior en una paciente de 23 aos. En los resultados se observa la mejora de los resultados estticos del injerto libre de enca,
la importancia de que exista un contacto ntimo entre el lecho y el injerto, as como, la ausencia de movilidad en las fases iniciales de cicatrizacin, lo que hace imprescindible
una adecuada preparacin del lecho y la sutura del injerto. Se lleva a cabo tambin una revisin bibliogrfica de los aspectos tcnicos que pueden resultar significativos en
la consecucin de unos resultados predecibles.

INTRODUCCIN hiscencias seas o una cortical sea


muy fina y en reas donde la enca que-
Recesin gingival se define como la de- ratinizada es mnima o est ausente.
nudacin parcial de la superficie radi- Los factores traumticos desencade-
cular debido a la migracin apical del nantes son, principalmente, cepillado
margen gingival (Guinard y cols. incorrecto, inflamacin crnica y situa-
1977). La importancia de esta patolo- ciones iatrognicas (movimiento orto-
ga radica en que dificulta una higiene dncico, mrgenes de restauraciones
Daniel Rodrigo
Postgrado en Periodoncia oral correcta, aumenta la sensibilidad subgingivales, etc.).
e Implantes por la UCM radicular, la prdida de insercin, la sus- Se han descrito numerosas tcnicas
EFP Certificate in Periodontology ceptibilidad a padecer caries y puede te- que tienen como objetivo cubrir rece-
Prctica privada de Periodoncia
e implantes en
ner importantes repercusiones estticas siones: colgajos de desplazamiento late-
Guadalajara y Madrid (Dorfman 1978). Las recesiones loca- ral (Gupe y cols. 1956), tcnica de la
lizadas, normalmente se limitan al as- doble papila (Cohen y cols. 1968), in-
Mariano Sanz pecto bucal de los dientes y su etiolo- jerto libre de enca (Sullivan y cols.
Catedrtico de Periodoncia
y Director del Programa Master ga suele ser traumtica. Este efecto 1968), injerto de conectivo subepitelial
en Periodoncia de la UCM traumtico desencadenante de la mi- libre (Edel 1974), tcnica del sobre
gracin apical, se asienta en unos fac- (Raetzke 1985), tcnica del tnel para
Correspondencia a: tores predisponentes, sobre todo en si- un diente (Allen 1994), o con modifi-
Daniel Rodrigo Gmez
C/ Valmojado 119 1B tuaciones anatmicas desfavorables caciones para varios dientes (Zabalegui
28047 Madrid tales como malposiciones dentarias, de- y cols. 1999). Las recesiones localizadas
e-mail: danielrodrigo@periodaser.com
Volumen 19, Nmero 3, 2009 213
Rodrigo y Sanz Injerto de tejido conectivo libre en el tratamiento de recesiones gingivales
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t fo en la
es un tema ampliamente debatido
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literatura (Wennstrom y cols. P ub
1987,

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1996, Bouchard y cols. 2001, Lang yicat
ion
cols. 1972), sin embargo, estudios
te re-
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e nc e
trospectivos (Dorfman y cols.ss1980,
fo r
1982, Lindhe y cols. 1980) e investiga-
ciones longitudinales controladas
(Kennedy y cols. 1985, Wennstrom y
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cols. 1987) han demostrado que en pre-


sencia de un estricto control de placa
Fig. 1 Injertos libres de enca donde se aprecia el aspecto antiesttico del este factor no es determinante.
parche por su coloracin blanquecina.
Varias investigaciones han docu-
mentado la inocuidad de la mayor par-
te de formas de tratamiento ortodnci-
en el sector anteroinferior, especialmen- aparatologa fija durante ao y medio co (Zachrisson y cols. 1979, Sadowsky
te si abarcan ms de un diente, normal- tras lo cual pidi el alta voluntaria. En C y cols. 1980, Hamp y cols. 1982), sin
mente se tratan mediante tcnicas bi- las imgenes se aprecia una banda de embargo, algunos pacientes responden
laminares (Raetzke 1985, Langer y cols. enca queratinizada e insertada estre- al movimiento vestibular de los incisi-
1982) o mediante injertos libres de en- cha menor de 2 mm y la presencia de vos y al movimiento lateral de dientes
ca (Sullvan y cols. 1968). Aunque las un piercing debajo del labio inferior posteriores con recesin y prdida de
tcnicas bilaminares han demostrado su (Fig. 2). El motivo de consulta de la pa- insercin (Maynard y cols. 1975, Fous-
predictibilidad (Cortellini y cols. 2009, ciente fue la esttica aunque durante la hee y cols. 1985, Wennstrom y cols.
Cairo 2008, Harris 2002), en la arcada historia y exploracin clnica recono- 1987). Epidemiolgicamente algunos
inferior pueden presentar dos inconve- ci un aumento de la sensibilidad ante trabajos han constatado una frecuen-
nientes: 1) el manejo tcnico del colga- estmulos trmicos que pudo ser obje- cia en la migracin apical del margen
jo en una zona donde el periodonto tivada. gingival de hasta el 10-12% de los pa-
puede ser extremadamente fino y 2) la La paciente del caso presentaba, cientes tratados (Alstad y cols. 1979,
presencia de un vestbulo corto que di- por tanto, dos factores predisponentes Djeu y cols. 2002). El movimiento ves-
ficulte la inmovilidad del injerto en las para el desarrollo de una recesin: el tibular de los incisivos puede dejar una
etapas iniciales de cicatrizacin una vez movimiento hacia vestibular de los in- fina tabla sea facial o incluso fenes-
reposicionado y suturado el colgajo. Por cisivos inferiores y una banda de enca trarla en casos de falta de compensa-
otro lado, los injertos libres de enca tie- queratinizada e insertada de poco espe- cin por aposicin sea durante el mo-
nen un postoperatorio incmodo en la sor (periodonto fino). Presentaba, a su vimiento ortodncico (Karting y cols.
zona donante (sangrado, necrsis, cica- vez, dos factores desencadenantes, por 1982). Se ha sugerido que esta circuns-
trizacin por segunda intencin) y, ade- un lado, el trauma mecnico produci- tancia puede predisponer a la aparicin
ms, presentan un aspecto poco natu- do por un cepillado agresivo al utilizar de una recesin gingival (Wennstrom
ral y esttico en la zona tratada (Fig. 1). la tcnica horizontal y, por otro, la pre- y cols. 1987, Lost y cols. 1988), espe-
Para resolver estos problemas, en oca- sencia de un piercing a la altura del cialmente en movimientos significati-
siones es preferible realizar un injerto li- margen gingival de los incisivos infe- vos de inclinacin labial (Artun y cols.
bre de tejido conectivo. La tcnica, des- riores. 1987). La recesin suceder de forma
crita originalmente por Edel en 1974 La ausencia de enca queratinizada ms frecuente en localizaciones con
(Edel 1974) permite tanto mimetizar el como factor etiolgico primario en la una banda de enca queratinizada o in-
injerto con la enca circundante como aparicin y desarrollo de una recesin sertada insuficiente (Hall 1981, May-
manejar los vestbulos cortos. En este
trabajo se describe esta tcnica quirr-
gica paso a paso con un caso clnico y
se discuten los distintos aspectos tcni-
cos realizando una revisin bibliogrfi-
ca de aquellos que pueden resultar ms
significativos en la consecucin de unos
resultados predecibles.

SITUACIN INICIAL 2a 2b
Paciente de 23 aos que presenta rece-
siones de 1 a 4 mm en los 4 incisivos Figs. 2a y b Se pueden apreciar las recesiones de los 4 incisivos, el
periodonto fino y una banda estrecha de enca insertada y queratinizada.
inferiores (Clases I y II de Miller) (Mi-
ller 1985). Recibi tratamiento con

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nard y cols. 1980), cuando el espesor
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en volumen es estrecho (periodonto ub

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fino) (Ericsson y cols. 1984, Wenns-
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trom 1987) o en presencia de inflama- te otn

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cin (Ericsson y cols. 1984, Baker y ss e n c e
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cols. 1976, Karting y cols. 1982). Por

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tanto, el movimiento ortodncico por
s solo, normalmente no sera capaz de
desencadenar una recesin (Karting y 3 4a
cols. 1982, Artun y cols. 2001) sino
que actuara como un factor que pre-
dispone (porque estrecha el periodon-
to) a la aparicin de la misma en pre-
sencia de factores desencadenantes
como inflamacin (Wennstrom y cols.
1987, Ericsson y cols. 1984), el trauma
mecnico de algunas tcnicas de cepi-
llado (Beck y cols. 1994, Addy M y 4b 5
cols. 2003) o piercings (Dibart y cols.
2002). Fig. 3 Incisiones horizontal y verticales que abarcan las 4 recesiones a
tratar. Obsrvese que las descargas verticales se extienden distalmente pero
no llegan a contactar con el margen gingival de los caninos.
TCNICA QUIRRGICA
Fig. 4a Diseccin del colgajo con ayuda de unas pinzas.

PREPARACIN DEL LECHO RECEPTOR Fig. 4b Periostio liberado en fondo de vestbulo para reducir la movilidad del
futuro injerto.
La tcnica quirrgica debe comenzar
Fig. 5 Eliminacin de restos de placa, clculo y aplanamiento de las races
con la preparacin del lecho. Esto per- con un cincel de accin posterior.
mite un tiempo adecuado de hemosta-
sia del mismo y minimiza el tiempo en-
tre la recoleccin del injerto y su
colocacin. portante ayudarnos de unas pinzas que rasparse para eliminar cualquier resto
La incisin debe realizarse pensan- nos permitan diseccionar el colgajo de de placa o clculo. En casos de races
do en obtener una rea vascular amplia. forma uniforme. Finalmente, en la base prominentes es conveniente adems
Para ello las descargas laterales se de- del colgajo liberaremos periostio hasta su aplanado para reducir el rea avas-
ben alejar lo ms posible de la recesin que observemos que la movilidad del cular, evitar un abombamiento del in-
pero sin llegar al margen gingival de los labio no comprometa la estabilidad del jerto y prevenir la formacin de espa-
dientes adyacentes que no van a ser tra- injerto. Este punto es especialmente cios muertos y cogulos (Fig. 5). Este
tados (Fig. 3), para evitar una recesin importante en vestbulos cortos (Figs. procedimiento puede realizarse con el
iatrognica. La incisin ha de ser lim- 4a y b). cincel de accin posterior, con cure-
pia, en un plano, y termino-terminal Existen estudios que han demostra- tas o con fresas especficas. No obstan-
(sin bisel) (Miller y cols. 1986) para do que la realizacin de un colgajo a es- te, su ejecucin debe ser comedida en
que la revascularizacin entre los bor- pesor total o parcial no afecta la revas- el tratamiento de recesiones tipo III y
des del injerto y los mrgenes del lecho cularizacin del injerto (Busschop y IV de Miller; en este tipo de recesio-
sea ms rpida tras su sutura. cols. 1983). No obstante, cuando es a nes, el recubrimiento total no es pre-
La incisin horizontal entre las pa- espesor parcial, la inmovilizacin del decible y existe riesgo de producir un
pilas debe de exceder ligeramente del injerto en el lecho y su sutura resultan aumento de sensibilidad tras el acto
margen coronal del rea donde desea- ms sencillas. En periodontos muy fi- quirrgico.
mos el recubrimiento con el injerto, de nos no obstante, puede ser necesario un Los injertos libres se nutren y revas-
esta forma permitiremos que cuando lo colgajo a espesor total o combinar uno cularizan nicamente del lecho subya-
suturemos apoye siempre sobre tejido total-parcial. cente. Las zonas correspondientes a las
conectivo y no sobre el epitelio de los El despegamiento debe ser unifor- races denudadas son avasculares y por
bordes coronales del lecho. me y en un plano. Para evitar que la tanto son las zonas ms crticas en
El despegamiento del colgajo se rea- presencia de irregularidades en el lecho cuanto a vascularizacin y nutricin.
liza a espesor parcial empezando por favorezcan la formacin de cogulos Para prevenir la necrosis de estas reas,
alguno de los extremos que unen las li- entre ste y el injerto que pudieran di- el injerto debe recibir circulacin de las
beradoras con la incisin horizontal in- ficultar su vascularizacin. porciones vasculares adyacentes al le-
terpapilar. Durante este proceso es im- Las superficies radiculares deben cho (mesial, distal y apical) de las ra-

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epitelio del colgajo hacia elfconectivo
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Figs. 6a y b ub
del injerto). De esta forma conseguire-

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Obsrvese el mayor l
mos impedir o retrasar la unin prema-icat
rea avascular en la i
te del la- on
tura de la cara interna de la base
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imagen a que en
la b. Esta ss e n c e
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bio con el injerto evitando su movilidad
circunstancia hace
que la vascularizacin durante las fases iniciales de cicatri-
del injerto en esa zona zacin.
sea ms crtica. El acondicionamiento de las races
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denudadas durante procedimientos de


recubrimiento radicular ha sido amplia-
mente debatido. A pesar de ello, los es-
6a 6b tudios en humanos al respecto no han
sido capaces de demostrar ventajas cl-
nicamente significativas en su uso
ces denudadas. Estas reas darn lugar cortos. En estos casos, la superficie (Gottlow y cols. 1986, Sthal y cols.
a capilares que se unirn con los vasos cruenta en la cara interna del labio que 1991).
del injerto formando una circulacin dejamos al diseccionar el colgajo pue-
colateral sobre la regin avascular (Fig. de unirse en pocos das (3 o 4) al injer- PREPARACIN DEL REA DONANTE
6). Este fenmeno es conocido con el to favoreciendo que los movimientos Y TOMA DEL INJERTO

nombre de bridging (puente vascular). del labio durante la masticacin o fo- Se obtuvo un injerto de tejido conec-
En recesiones anchas su principal limi- nacin movilicen tambin el injerto y tivo subepitelial de un tamao similar
tacin viene determinada por exten- rompan las anastomosis con lecho em- al lecho receptor (18 x 10 mm) me-
sin de las anastomosis sobre el rea peorando de esta forma su pronstico diante una incisin doble paralela sin
avascular debido a que han de recorrer (Fig. 8). descargas (Fig. 9) descrita por Bruno
un camino ms largo (Fig. 7). Si decidimos suturarlo al periostio, (Bruno 1994). Esta tcnica, aunque
Una vez elevado el colgajo pode- debe aponerse el borde coronal del col- ms difcil desde el punto de vista de su
mos eliminarlo o suturarlo a periostio. gajo sobre el periostio del fondo del ejecucin, normalmente permite un
Si optamos por eliminarlo, lo haremos vestbulo. La sutura de este paso debe postoperatorio ms cmodo al pacien-
tras separar el colgajo mediante su di- ser reabsorbible y de un de dimetro 5/0 te al prescindir de incisiones liberado-
seccin desde la base. Esta opcin es o 6/0. Una vez suturado, el epitelio del ras (Liu y cols. 2002).
simple y rpida pero presenta un incon- colgajo quedar posicionado hacia el El grosor del injerto ha de ser uni-
veniente, especialmente en vestbulos lecho donde colocaremos el injerto (el forme y sus superficies interna y exter-

7a 7b 7c

Figs. 7a, b y c Esquema de la vascularizacin de un injerto de tejido conectivo sobre el rea avascular de la raz del diente
con recesin, fenmeno denominado bridging. Esquema realizado por el Dr. Dino Calzavara.

Fig. 8a Imagen correspondiente al


da 5 de cicatrizacin de un injerto
libre de conectivo. Donde el colgajo
fue completamente diseccionado se
observa la insercin de la cara
interior del labio al injerto. Esto
disminuye su estabilidad.

Fig. 8b Da 12 de cicatrizacin del


mismo injerto. Se observa que la
parte coronal del injerto se ha
8a 8b desprendido debido probablemente a
micromovimientos producidos por la
insercin del labio.

216 Periodoncia y Osteointegracin


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t foposee pro-
nizar, dicha queratinizacin r

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piedades diferentes al paladar P ubque
del

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procede. Algunos trabajos han sugeri- tio
do que el grado y tipo de queratiniza-
te n
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ss e n c e
cin podra depender de la profundi-
fo r
dad a la que se ha obtenido el injerto

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de conectivo (Bernimoulin y cols.
1980, Mackenzie y cols. 1983). En es-
9a 9b tos trabajos se ha constatado que los
injertos de conectivo muchas veces
Fig. 9a Incisin doble paralela sin descargas.
slo tienen capacidad para conseguir
Fig. 9b Injerto recolectado. un epitelio paraqueratinizado. Por otra
parte, en un estudio con marcadores
para citokeratinas se observ que los
na lo ms lisas posibles. El grosor del de los premolares (Figs. 10 a y b). Si tras injertos de conectivo profundos no tie-
injerto tiene relevancia en el prons- la toma del injerto observamos abun- nen el potencial suficiente para indu-
tico del tratamiento (Balde y cols. dante tejido adiposo lo podemos elimi- cir a la mucosa alveolar circundante no
1999, Hwang 2006). En injertos libres nar con bistur o mediante compresin queratinizada la formacin de un epi-
de conectivo el espesor idneo es de con una gasa (Figs. 11 a y b). telio queratinizado (Ouhayoun y cols.
1,52 mm. Si el espesor es menor su Un aspecto importante de los in- 1988). Esta variabilidad para conseguir
viabilidad es limitada. Por otro lado, jertos libres de tejido conectivo es su una adecuada queratinizacin depen-
los injertos muy gruesos tienen mayor potencial para queratinizarse. En la d- diendo de la profundidad podra deber-
contraccin primaria y su vasculariza- cada de 1970, Karring y cols. (1975) se a las observaciones histolgicas rea-
cin no siempre puede completarse determinaron la capacidad del conec- lizadas por Harris RJ (Harris 2003), en
(Sullivan y cols. 1968). tivo subgingival para influenciar y cuyo trabajo observ que algunos de
Algunos trabajos han documenta- mantener la diferenciacin del epite- los injertos superficiales de tejido co-
do el espesor y caractersticas de las po- lio en el que subyace. Otros autores co- nectivo conservaban restos de epitelio
sibles zonas donantes (Studer y cols. rroboraron estos datos histolgicamen- (rete pegs) que, sin embargo, no presen-
1997) as como sus limitaciones anat- te (Edel y cols. 1977, Donn 1978). Sin taban los injertos profundos. La pre-
micas (Reisery cols. 1996). Las ms im- embargo, otras investigaciones poste- sencia de estas crestas o restos epitelia-
portantes en la obtencin de un injer- riores establecieron que el conectivo, les podran constituir entonces un
to conectivo del paladar son por un aunque tiene capacidad para querati- inductor importante para la queratini-
lado la prominencia de la raz palatina
de los molares superiores que disminu-
ye el espesor del tejido en esa localiza-
cin (Studer y cols. 1997, Muller y cols.
2000). Otra limitacin es la arteria pa-
latina, que transcurre entre 7 y 17 mm
apical a la lnea amelocementaria de los
molares, (menos distancia cuanto ms
plano el paladar) (Reiser y cols. 1996).
Algunos autores destacan la impor- 10a 10b
tancia de restringir en los injertos la
presencia de tejido adiposo y glandular,
ya que podra actuar como barrera para
su correcta vascularizacin (Sullivan y
cols. 1968). El volumen del tejido adi-
poso y glandular presenta una gran va-
riacin dependiendo de la profundidad
y espesor en la que se tome el injerto
11a 11b
(Harris 2003). Para evitar este proble-
ma debemos intentar por un lado no
profundizar mucho en la submucosa du- Figs. 10a y b Injerto de conectivo recogido de la zona premolar con
abundante tejido glandular y adiposo.
rante la toma del injerto (ms abun-
dante en tejido adiposo) y por otro ce- Figs. 11a y b Eliminacin del tejido adiposo y adaptacin del injerto a su
irnos a la zona de los molares con lecho con la ayuda de dos depresores linguales estriles.

menor porcentaje de este tejido que la

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mente en la zona receptora, procede-
t
parte coronal de los lateralesfodel
r Pinjer-

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remos a finalizar la sutura del rea do- ub
to y posteriormente las papilas centra-

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nante. les. En determinados casos puede sericat


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i
El injerto debe de tener unas di- te dejar su on
necesario desepitelizarlas para
ot

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mensiones apropiadas al lecho, cuando tejido conectivo expuesto. ss e n c e
fo r
es ms grande o pequeo, el xito del Para conseguir una firme aposicin
tratamiento puede comprometerse. En e inmovilizacin sobre el lecho recep-
el primer caso, el injerto no asentar tor, a veces es recomendable dar unos
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uniformemente sobre el rea receptora puntos cruzados sobre el injerto que se


Fig. 12 Adaptacin correcta del provocando espacios muertos que favo- anclan desde la base del lecho denomi-
injerto al lecho receptor. El
tamao del injerto es ligeramente rezcan la formacin de cogulos de fi- nados puntos Holbrook (Holbrook y
inferior al lecho para tensarlo con brina y dificulten la revascularizacin. cols. 1983) (Fig. 13). Estos puntos de-
la sutura y conseguir una Si es ms pequeo, la dificultad viene ben evitar la compresin excesiva del
adaptacin ptima.
determinada por la sutura y por la po- las zonas del injerto superpuestas sobre
sibilidad de que los bordes del injerto zonas radiculares denudadas para no
queden situados sobre la superficie comprometer su vascularizacin. Por la
zacin o no de los injertos de tejido co- avascular de la raz con el consiguien- misma razn no deben tampoco quedar
nectivo. Las diferencias en los resulta- te riesgo de necrosis. Idealmente, el in- demasiado tensos para que durante el
dos obtenidos por quienes afirmaban jerto debe quedar aproximadamente edema posterior a la ciruga no constri-
el potencial del conectivo para indu- 0,5 mm corto a cada lado, para que en an el injerto.
cir una correcta queratinizazacin el momento de suturar se estire unifor- Una vez finalizada la sutura es im-
(Karting y cols. 1975, Edel y cols. memente sobre el lecho vascular. El in- prescindible realizar una compresin
1977) y los que no (Bernimoulin y jerto debe por tanto tensarse con la su- moderada y mantenida 2 o 3 minutos
cols. 1980, Mackenzie y cols. 1983, tura para abrir vasos, minimizar la con una gasa para eliminar el cogulo
Ouhayoun y cols. 1988) puede deber- contraccin primaria y permitir un entre el injerto y el lecho ya que su pre-
se adems de al procedimiento de toma asentamiento ntimo y uniforme sobre sencia retrasa los tiempos de cicatriza-
del injerto (Harris 2003) a los diferen- el lecho (Fig. 12). cin. A este respecto en su estudio de
tes mtodos para determinar esta ca- Durante los 2 o 3 primeros das el revascularizacin y cicatrizacin de in-
racterstica; histologa en los primeros injerto se nutre de la circulacin plas- jertos, Oliver y Karring 1968 (Oliver y
y tcnicas de inmunofluorescencia, mi- mtica del periostio subyacente. A par- cols. 1968) postularon que las diferen-
croscopa electrnica y marcadores de tir de este momento, se va reestable- cias en los grados de supervivencia de
queratinocitos en los segundos. ciendo poco a poco en su seno la injertos libres pueden deberse a la he-
circulacin capilar que empieza a los 2 morragia y posterior cogulo entre in-
ADAPTACIN DEL INJERTO das, es mxima a los 7 das y se norma- jerto y lecho, esta circunstancia limita-
AL LECHO RECEPTOR liza a los 14 das. A partir del cuarto da ra la circulacin plasmtica inicial y
La colocacin del injerto en su lecho comienza la unin fibrosa entre injer- retrasara la revascularizacin.
debe de ser lo ms rpida posible, por to y lecho y esta se hace consistente en- El paciente debe ser medicado tras
ello, es recomendable tras su recolec- tre los das 7 y 11 (Oliver y cols. 1968). la ciruga con un antiinflamatorio con
cin dar algn punto hemosttico en Por esta razn no debe retirarse nunca poder analgsico tipo ibuprofeno 600
el rea donante y centrarse en la adap- la sutura hasta los 10-12 das, una vez mg 1/8 h durante 3 o 4 das. Es conve-
tacin del injerto en su lecho. Despus que la unin fibrosa se ha completado. niente recomendar al paciente que
de suturar e inmovilizarlo correcta- tome el antiinflamatorio 1 h antes de
SUTURA DEL INJERTO la ciruga para conseguir niveles plas-
Y RECOMENTACIONES mticos del mismo antes de la produc-
POSTOPERATORIAS
cin de mediadores inflamatorios du-
Los objetivos de la sutura son inmovi- rante el trauma quirrgico. De esta
lizar y adaptar ntimamente el injerto forma conseguiremos un efecto ptimo.
al lecho. En esta fase es recomendable Adems del antiinflamatorio, el pa-
utilizar monofilamento de un dimetro ciente debe enjuagarse con clorhexidi-
de 5/0 o 6/0, ya que retiene menos pla- na 0,12 % durante 15 das. Los prime-
ca y limita el trauma del injerto y las ros das estos enjuagues no han de ser
papilas del lecho. Hay que prestar aten- muy vigorosos para no desestabilizar el
Fig. 13 Sutura finalizada con cin para que el margen coronal del in- injerto. Otras recomendaciones a tener
puntos independientes en
incisiones laterales y en papilas y
jerto nunca apoye sobre el epitelio de en cuenta tras un procedimiento de in-
dos puntos Hollbrook en 32 y 41. las papilas, ya que dificultara su nutri- jerto: son evitar la manipulacin de los
cin. Para evitar esta situacin debe- labios por parte del paciente as como
mos empezar siempre a suturar y fijar la una dieta blanda durante los das pos-

218 Periodoncia y Osteointegracin


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ran los puntos. En el momento de reti-
t fo coro-
del margen gingival en direccin
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rar la sutura es importante concienciar nal sobre una recesin previa. Lauacti-
bli

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al paciente de la necesidad de utilizar vidad mxima de este fenmeno ocu- cat
ion
un cepillo blando y modificar su tcni- rre entre el primer mes y tlos
es9s meses
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ca de cepillado. Este punto es de suma (Borghetti y cols. 1990). Se hanedocu-
importancia para mantener los resulta- mentado niveles de creeping attach-

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dos conseguidos a largo plazo (Wenns- ment prximos a 1 mm: 0,85 (Harris
trom y cols. 1996). 1997), 0,89 (Bell y cols. 1978) 0,8
(Borguetti y cols. 1990). A pesar de que
Fig. 14 Aspecto eritematoso del RESULTADOS POSTOPERATORIOS es una observacin frecuente y que las
injerto por su alta vascularizacin. A LOS 60 DAS cifras son bastante homogneas, el fe-
Obsrvese la independencia en la
cicatrizacin del injerto y el fondo La contraccin secundaria de los injer- nmeno del creeping attachment no
del vestbulo, as como la escasa tos (durante las etapas tardas de cica- es predecible (Harris 1997). Matter y
retencin de placa de la sutura.
trizacin) ha sido documentada por al- Cimasoni (1977) sugirieron en un tra-
gunos trabajos. La contraccin de bajo que el creeping attachment ocu-
injertos libres de enca es muy variable rre de forma ms frecuente en defectos
teriores a la intervencin. Un requisi- con cifras que varan desde un 25 % estrechos, pacientes jvenes, recesio-
to indispensable es la prohibicin del hasta un 47 % (Ward 1974), estas dis- nes de un solo diente, posiciones favo-
tabaco por su potente efecto irritativo crepancias pueden estar influidas por el rables y buen control de placa. Obser-
y vasoconstrictor. grosor de los injertos o la duracin del vaciones ms recientes sin embargo no
seguimiento. Para injertos conectivos han podido asociar ningn factor a la
RESULTADOS POSTOPERATORIOS libres, el trabajo de Edel mostr una ocurrencia de este fenmeno (Harris
A LOS 8 DAS contraccin media del 28 % (de 0 a 1997).
La revascularizacin en este momento 50%). Por su parte Orsini y cols. (2004)
es mxima y debe ser visible. La sutura encontraron una contraccin del 43% CONCLUSIONES
al periostio permite independizar la ci- a las 52 semanas. El injerto de tejido conectivo libre es
catrizacin del vestbulo y la del injer- Existe un fenmeno descrito ini- una tcnica predecible en el tratamien-
to. La utilizacin de monofilamento de cialmente por Goldman y cols. 1964 to de recesiones en el sector anteroin-
5/0 limita la acumulacin de placa denominado creeping attachment ferior. Adems mejora los resultados es-
(Fig.14). Entre los 10 y 14 das se reti- definido como la migracin postciruga tticos del injerto libre de enca. Est
indicada en recesiones mandibulares
que tengan un periodonto fino y/o un
vestbulo corto que pueda comprome-
ter la estabilidad del injerto utilizando
tcnicas bilaminares y en casos donde
el paciente demande esttica.
El xito del tratamiento se basa en
el contacto ntimo entre el lecho y el
injerto as como en la inmovilidad del
15a 15b mismo durante las fases iniciales de ci-
catrizacin. Con este objetivo se hacen
Figs. 15 a y b Comparacin pretratamiento y 2 meses tras la realizacin del
injerto.
imprescindibles una adecuada prepara-
cin del lecho y sutura del injerto al
mismo.

Volumen 19, Nmero 3, 2009 219


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