Psicopatologia General TRASTORNOS FACTICIOS Las trastornos facticios se caracterizan por sintomas fisicos o psicoldgicos fingidos o producidos intencionadamente, con el fin de asumir el papel de enfermo, La apreciacién de que wn sintoma se ha producido de manera intencionada es posible tanto por comprobacisn directa como por la exclusién de otras causas. Por ejemplo, un individuo que acude por hematuria (presencia de sangre en la orina) y se descubre que tiene anticoagulantes y niega haberlos tomado, mientras fos andlisis de sangre demuestran lo contrario, Cabe pensar, pues, que si no existe prueba alguna de ingestién accidental, el paciente ha ingerido intencionadamente este tipo de farmaces. Debe reseflarse que la presencia de sintomas facticios no excluye la coexistencia de sintomas fisicos 0 psicolégicos verdaderos. Los trastomnos facticios son distinguibles de los actos de simulacién. En la simulacién el "paciente" también produce los sintomas de modo intencionado, ero su objetivo es ficilmente reconocible cuando se conocen sus circunstancias. Por ejemplo, la roduccién de sintomas de manera intencionada para evitar una vista judicial 0 la incorporactén al Servicio Militar. De manera semejante, un enfermo mental hospitalizado puede simular ta agravacién de su enfermedad para evitar su traslado a otra institucién menos deseable, productendo asi un acto de simulacién. En cambio, en el trastorno facticio existe una necesidad psicolégica de asumir el papel de enfermo, tal como se pone de manifiesto por ia ausencia de incentives externos para tal comportamiento, Mientras que un _acto_de_simulacién puede considerarse adaptative bajo ciertas circumstancias (p. ¢j,, én situaciones hostiles), por definicia el diagnéstico de trastorno facticio implica siempre un determinado grado de psicopatalogia. Resumen Los trastornos facticios son diagnosticados muy excepeionalmente en nuestro medio. Estos ‘pacientes se presentan comiinmente con quejas organicas, siendo tratados por médicos generales, y ‘muy pocos de ellos derivados al psiquiatra. Cuando el médico descubre la autogeneracién de las | | afecciones, el resentimiento que generalmente provoca puede dificultar su comprensién de la| (existencia de un trastorno psiquidtrico subyacente, no realizando la derivacién. | Es una patotogia dificil de diagnosticar, por el engatio que la caracteriza, por lo que existe un sub registro admitido por todos los awores. Por otra parte, estos pacientes se presentan més comtinmente con sintomatologia y quejas orgdnicas, siendo tratados por médicos generales, y muy pocos de ellos derivades al psiquiatra, Esto puede explicarse porque los médicos son engantados, creyendo que su paciente presenta una patologia orgdnica y no psiquidirica, y cuando descubren la autogeneracién de las afecciones, el enajo que habitualmente provoca, ofusca la comprensién det clinico, quien puede no vislumbrar la existencia de un trastorno psiquidtrico subyacente y, por tanto, no realizar la derivacién. Por estos motivos, encontramos que podria ser de utilidad realizar wn abordaje actualizado de los trastornos facticios en general y del sindrome de Miinchkausen en particular, desde el punto de vista clinico y terapéutico, Caracteristicas elinicas Los trastornos facticios se caracterizan por ta produccién intencional de enfermedades o lesiones en ausencia de afecciones comprobadas relacionadas con {a sintomatologia que se exkibe. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que la presencia de signos o sintomas facticios no implica ausencia de trastornos verdaderos, De hecho, los trastornos facticios se relacionan con afectaciones de la personalidad. Pagina tde4Psicopatologia General Existe una confusion con las denominaciones. Muchas veces aparece el sindrome de Munchhausen cane sinénimmo die trastorno facticio, 10 cual es erréneo. El sindrome de Miinchhausen es un Subripa de trastorno facticio, el mas comin y grave de ellos, y se caracteriza por la produeccién predominante de sintomas y signos fisicos. En el trastorno facticto la produccién de la enfermedad o lesidn es intencional v consciente, pero la motivacin real es inconsciente y suele implicar la necesidad de convertirse en “pacientes” y de este modo ser cuidados por el equipo de salud. No existen méviles de ganancia externa_econdmica Ode eludir responsabilidades laborales o judiciales, fo que los diferencia de la simulacién. Los pacientes suelen relatar sus padecimientos de manera dramatica y ampulosa, pero describen con vaguedad los sintomas cuando se les solcita que las expliquen en forma detallada, Pueden ser Gbjeto de intervenciones quirirgicas 0 exploraciones diagnésticas cruenias y peligrosas. Cuando son descubiertos se sienten ofendidos y cambian de médico o de hospital. Por esta razin, es habitual que consulten a mds de un médico, siendo, por tanto, frecuente su deambulacién por diferentes consultorios y hospitales, en el mismo periodo o en forma secuencial {Los trastornos facticios se hallan codificados en los DSMI, 2, 3.y en la CIE 4. En esta tiltima se los describe mas brevemente, incluyéndolos en el Capitulo de los Trastornos de la personalidad y del Gomportamiento del adulto (60-F69). Se excluyen, entre otras, la simulacién y el Minchhausen por paderes o por representante, que se ubican como maliratos en la infancia Em el DSM-IV TR existe 1m capitulo dedicado a la descripciin y clasificactén de esta afeccién, eapecificando que se debe aclarar el subtipo de trastomno, segin predominen los signos y sintomas psiquicos 0 fisicos, codificdndolos segiin sublipes, en: «a. Trastornos facticios con predominio de signos y sintomas psicoldgicos Gn este subtipa los pacientes exhiben predominantemente sintomatologla psiguidtrica, que muy frecuentememe no se corresponde con un patrén especifico 0 caracteristico de ninguna afeccién, von un curso evolutive y una respuesta terapéutica inusual, y que se agrava cuando la persona se sabe observada. Las quejas que estos pacientes manifiesian con mds frecuencia incluyen elementas depresivas. con ideauién suicida, amnesias, ideas delirantes', sintomas del trastorno por estrés postraumdtico y Sintomas disoctatives. Pueden ingerir sustancias psicoactivas (estimulantes, sedantes 0 ‘alucinégenos) para favorecer la presentacién de los sintomas. El diagnéstico es muy dificil de realizar. Si se tiene en cuenta que los pacientes que presentan ‘rastornos facticios tienen un irastorno de la personalidad, se comprende que, junto al fingido, se pueda observar el trastorno verdadero. La anamnesis obtiene descripeiones vagas ¢ imprecisas. vos tests proyectivos, por ejemplo, el Rorschach, o el test de la Gestalt de Bender, pueden ayudar al clinico en el diagndstico de un trastorno facticio. Limosin y Ades reportan el caso de una mujer de 57 aitos, internada en una unidad de psiquiatria ‘por presentar insomnio, excitacién psicomotriz y fenémenos alucinatorios. Se comprobé que sus Fintomas eran fingidos. Esta paciente no tenia antecedentes de imtervenciones quinirgicas ni tratamientos médicos repetidos, por lo que su afeccién era caractertstica de las trastornos facticios con predominio de signas y sintomas psicolégicos. " fas Ideas delirantes son ereencias falsas sobre la realidad externa basadas en inferencias incorrectas. Son trastornos del contenido del pensamiento. Pépina2de4Psicopatologia General Trastormos facticis con predominio de signos y sintomas fiscos (sinaromne de Miinchhausen) 4 dominan fos sincomas Y signs de ‘ejermedad orgénica. Pueden eRe” © ser migy Severs Frecuentemente aparecen: infeccincs erloprovocads (por ejemplo: GBSOes0s M0) inyeccién de Fretortas fecales 1 otras sustancias) “nebre de origen indeterminadd; =O en la curacion de freridas; hipogiucemias; anemic Fe opisis? masivas: hemorragias | PT ingestion de ericoagulantes; vamos; diarrea: Sona signas neuroldgicos: como crisis convulsivas; quejas ar imeos con pérdida de concelmiento; va, Mie dolores abdominales con nduseas yémitos: caparicién de lesiones cutdnees: ‘excoriaciones y abscesos (infeccion & ‘nflamacién del tejido del Grganismo caracterizado po” lt Ainchacén y ta acumulacién ce PU) Comtnymente tienen antecedentes de aitiptes ingresos a hospitales, donde permiten la realizacion ce todo tipo de exdmenes, por cruentos qc ieresus relatos son dramaticas ¥ hasta fantdsticos (seudologia fantéstica) ‘Hemos encontrado interesante que ¢F Jos DSM apareciera mencidn @ [a seudologia fantastica, veripcton semioldgica tan cldsica. Par 218 fader ni Tos DSM ni fa CIE inchiyen St descripcion. se los textos clasicas revisados, Pert encontramas en el Hibro de “Alonso Fernandez: Pe damentas dela psiquiatria actual, Gtaho 1977. Alonso informa que 1a ‘seudologia fue descrita por Delbriick, y expresa: “el dblogo o mitsmaro es ot resultado Mie Ia aleacion de un radical Paracterolgico histérico con la hiperjantasa, que Zichen describiers tun porte y unos ademanes caratratingudos, que hacen posible ave Si sentiras patologicas tomen une Bee prosperidad tan ai Precisamente, el nombre del * adrome fue tomado del bardn de “Minchhausen). Dice onso: “Para el seuddlogo 10 Tinportante es actuar engafiando Port ‘satisfacer sw insaciable aoorsidad de estimacién..”. “Offers [6s fparteuaridades de implicar wna 7° ‘ormamentacion faméstica, suscitar fa creencia at propio sujeto ta realidad "de sus contenidas y convertirse @ ‘menudo en el eje de su vida”. EI subtipo de trastorno facticio co” predominancia de sintomas {fisicos, ademés de agrupar el findrome de Manchhausen, Ia mr eibido diferentes nombres, de ‘acuerdo con ef sistema principalmenteincriminado €n ta sintomatologia. Asi aparecen: Prin tipo dermatoldgico: dermatitis cautogénica Fr ipo abdominal: laparotomoilia mig ~ Ei tipo hemorrdgica: hemorragia Gsmioniea y/o negociantes de hemopliss — Bt tipo neuroldgico: newrologia diabélica ~ Hiperpirexia imaginaria ~ Vagabundos de hospital prenenemtas ramos: ee ama clara connotacion peyoratiya ve denuncia los ssentimientos frecuentemente despertados on el personal de arin, Por otra parte, el personal de nfermeria constata que rara vez reciben visitas, 10 que puede Ser considerado como evidencia de fas alteraciones de sus vines, 0 CO? vsonsecuencia de su peregrinar Por idistintos lugares, DOr representar su actuaciSn ¢. Trastornos facticios con ‘combinacién de signos y siniomes psicotdgicos y fisicos Estos trastornos presentan und vr mbinaetn de siniomas psiquicls Y corganicos. ‘Caracteriticas generates de ls trastornos 5 facticios Epidemiologia ‘Sexo: Los irastornas facticios €” generat son mas frecuentes e” nvjres, pero ef sindrome de “Minchhausen es mas jreeuente e” hombres. ee a La hemoplats se define como la expulsion de sangre por a boca mediante a 108 3 ep una condicién que se caraeterisa Por 7a propia necesidad de mentr pagina 3de 4Psicopatologia General Edad: Es més frecuente en la edad media de la vida Ocupacién: Frecuentemente los pacientes tienen amplio manejo de la terminologia médica, y conocimientos médicos en general. Muchos trabajan en ocupaciones relacionadas con la medicina. Prevalencia: Fxisten datos diversos, Algunos autores opinan que es muy dificil estimar su prevalencia por el engafio que subyace siempre en su presentacién, y por la peregrinacién del paciente por diferentes hospitales e incluso ciudades, y estiman que es diagnosticado ‘aproximadamente en un 1% de los pacientes atendidos en salud mental. Rumans y Vosti reportan un 2.2% (11 de 506 casos) de pacientes con fiebre de causa no identificada que correspondian a trastornos facticios. Estas cifras nos alertan sobre la existencia de un subdiagndstico en nuestros servicios. Se estima que es mayor la prevalencia de trastornos facticios can sintomas sométicos: 9.3 % con sintomas médicos contra 0.5% con sintomas psiquidtricos. Sin importar la forma de presentacién, es importante remarcar que todos los pacientes presentan patologias psiquidiricas de gravedad variable subyacentes a estos trastornos. Evolucién: Generalmente evolucionan en forma intermitente, con empujes y remisiones. No es raro {que se inicien luego de wna internacién por una enjermedad de causa identificable. Criterios diagnésticos del DSM-IV TR ‘Se presentan los siguientes criterios para su diagnéstico: A, Fingimiento 0 producci6n intencionada de signos o sintomas fisicos o psicolégicos. B, El sujeto busca asumir el papel de enfermo. C. Ausencia de incentivos externos para el comportamiento (por ejemplo, wia ganancia econdmica, evitar wna responsabilidad legal 0 mejorar el bienestar fisico, como ocurre en el caso de ia simulactén). Se debe especificar el tipo: Trastornos facticios con predominio de signas y sintomas psicoldgicos. ~ Trastornos facticios con predominio de signos y sintomas fisicos. ~ Trastornas facticios con signos y sintomas psicolégicos y fisicos. El DSM agrega un capitulo para los Trastornos facticios no especificados, que incluye los srastornos con sintomas facticios que no cumplen las criterios para el diagndstico del trastorno facticio. Este incluye el trasiorno facticio sustitutive, por poderes, 0 sindrome de "Minchhausen by roxy” Etiologia iH La verdadera etiologia de los trastornos facticios, sin importar el subtipo ni forma de presentacis es la perturbacién psiquidtrica subyacente, de gravedad variable, pero siempre presente. Los pacientes actian de manera consciente al producir sus enfermedades, pero las motivaciones ermanecen inconscientes para él. Saben que estén actuando pero no pueden detenerse, porque su ‘conducta esté determinada por factores inconscientes. Lo mds aceptado es que estos pacientes presentan una necesidad imperiosa de ser atendidos y cuidados, de ser el centro del interés. En algunos pacientes existe el antecedente de una enfermedad real infantil donde se sintieron cuidados por primera o iinica ve2. Las hipdtesis de orientacién psicodindémica remarcan la eleccidn del escenario médico para reactuar conflictivas inconscientes, que en algunos casos pueden implicar resentimiento contra médicos y hospitales, 0 1a necesidad de reeditar una relacién frustrante con una figura significativa, para tomar venganza ahora mediante el engafto y la hhostilidad. La hostilidad de ios pacientes es incontrovertible. Bajo su apariencia de desamparo se percibe el rresentimiento contra los médicos, al que dan rienda suelta cuando son descubiertos, 0 se sospecha la inautenticidad de sus sintomas. En este momento el paciente siente que ya no controla al personal de salud, por lo que se retira enojado y acusando a los médicos de mala préctica. Pégina 4.de4