Está en la página 1de 52

Manual CTO

de Enfermera

Enfermera psiquitrica
Autora
Isabel Mora Garca

Revisin tcnica
Saturnino Mezcua Navarro
NDICE
TEMA 1. BREVE HISTORIA DE LA PSIQUIATRA
ENFERMERA PSIQUITRICA Y LA ENFERMERA PSIQUITRICA 05
1.1. Periodo prepsiquiatra 05
1.2. Periodo del nacimiento de la psiquiatra 06
1.3. Salud mental comunitaria 08

TEMA 2. ALTERACIONES PSICOPATOLGICAS 09


2.1. Conciencia 09
2.2. Atencin y concentracin 10
2.3. Memoria 10
2.4. Percepcin 10
2.5. Pensamiento 11
2.6. Alteraciones del lenguaje 13
2.7. Alteraciones de la afectividad 13
2.8. Alteraciones de la psicomotricidad 14

TEMA 3. PSIQUIATRA DE LA INFANCIA Y DE LA JUVENTUD 14


3.1. Retraso mental 14
3.2. Autismo 15
3.3. Sndrome de Asperger 16
3.4. Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad 16
3.5. Trastorno disocial 16
3.6. Pica 16
3.7. Trastorno de rumiacin 17
3.8. Trastorno de ansiedad por separacin 17
3.9. Mutismo selectivo 17
3.10. Trastorno por tic 17
3.11. Enuresis 17

TEMA 4. DEMENCIAS 18
4.1. Caractersticas 18
4.2. Demencia tipo Alzheimer 19

TEMA 5. TRASTORNOS POR SUSTANCIAS 21


5.1. Generalidades 21
5.2. Opiceos 22
5.3. Alcohol 23
5.4. Cocana 25
5.5. Cannabis 26
5.6. Otras sustancias txicas 26

TEMA 6. ESQUIZOFRENIA Y TRASTORNO DELIRANTE 27


6.1. Esquizofrenia 27
6.2. Trastorno delirante crnico (paranoia) 30

TEMA 7. TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA 31


7.1. Anorexia nerviosa 31
7.2. Bulimia nerviosa 33
7.3. Tratamiento 34
ENFERMERA PSIQUITRICA

TEMA 8. TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO 35


8.1. Trastorno depresivo 35
8.2. Trastorno bipolar 37

NDICE
TEMA 9. TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD 39
9.1. Grupo de los extraos o extravagantes 39
9.2. Grupo de los inmaduros 40
9.3. Grupo de los temerosos 40

TEMA 10. TRASTORNOS DE ANSIEDAD 41


10.1. Fobias 42
10.2. Trastorno obsesivo-compulsivo 43

TEMA 11. TRASTORNOS SOMATOMORFOS Y DISOCIATIVOS 44


11.1. Trastornos somatomorfos 44
11.2. Trastornos disociativos 44

TEMA 12. TRASTORNOS DEL SUEO 45


12.1. Disomnias 46
12.2. Parasomnias 46

TEMA 13. TRASTORNOS DE LA SEXUALIDAD 47


13.1. Disfunciones sexuales 47
13.2. Parafilias 48
13.3. Trastornos de la identidad sexual 48

TEMA 14. TRASTORNOS DEL CONTROL DE LOS IMPULSOS 49

TEMA 15. SUICIDIO 49


15.1. Epidemiologa 49
15.2. Caractersticas y clnica 49
15.3. Tratamiento 50

- GLOSARIO 50

- BIBLIOGRAFA 52
E n fe r m e r a p s i q u i t r i c a
Aspectos esenciales
1 Autismo: se caracteriza por un lenguaje estereotipado, alteracin de la comprensin, falta de
empata. Hay que diferenciarlo del trastorno de Asperger, con mayor habilidad lingstica.
2 Delirium tremens: alucinaciones visuales. Microzoopsias. Alteracin de la conciencia, desorien-
tacin temporoespacial.
3 Esquizofrenia: prevalencia de 1% de la poblacin. Prdida o ruptura con la realidad. Alteracio-

PQ
nes perceptivas: las alucinaciones auditivas son las ms frecuentes.
4 Anorexia: IMC = 17,5. Caractersticas ms importantes:
Peso inferior a 85% del ideal.
Distorsin de la imagen.
Amenorrea. Impotencia (hombre).
5 Bulimia: el 25-50% han sufrido anorexia. Y un 20% antecedente de sobrepeso.
6 Trastorno bipolar, el 1% de la poblacin. En fase manaca, la clnica: deterioro sociolaboral (no
hay alucinaciones), los periodos depresivos pueden durar ms que los manacos.
7 Trastornos conversivos (un tipo dentro de los trastornos somatomorfos): histeria de conver-
sin, origen psicgeno, descartar simuladores (convulsiones), descartar trastorno neurolgico.
8 La Organizacin Mundial de la Salud ha detectado que los trastornos ms prevalentes actual-
mente son la depresin, la ansiedad y el abuso del alcohol.

TEMA 1
BREVE HISTORIA DE LA PSIQUIATRA
Y LA ENFERMERA PSIQUITRICA
La historia de la Psiquiatra ha seguido el curso del desarrollo humano y de la filosofa imperante
en la poca, sufriendo continuos avances y retrocesos. No es posible distinguir claramente el papel
de la Enfermera psiquitrica sino hasta pocas cercanas, por lo que se har un breve resumen de la
historia de la psiquiatra, recordando algunos de los autores ms destacados.

Se considerarn dos periodos histricos diferenciados: el periodo prepsiquiatra y el periodo del na-
cimiento de la psiquiatra.

1.1. PERIODO PREPSIQUIATRA

En el periodo prepsiquiatra aparece una nueva concepcin de la etiologa de la enfermedad men-


tal, entre la organicidad y lo sobrenatural. ste puede ser subdividido en tres etapas: explicaciones
mgico-religiosas, civilizaciones antiguas y periodo medieval.

1.1.1. poca de las explicaciones mgico-religiosas

Segn las explicaciones mgico-religiosas no existe separacin entre la enfermedad mental y la or-
gnica, siendo atribuidas, todas ellas, a fuerzas externas sobrenaturales.

Aparecen mtodos de diagnstico y pronstico dentro del mbito de la brujera y la supersticin,


basados en la astrologa, la interpretacin de los sueos, etc. El personaje teraputico es el chamn
o brujo. Los tratamientos son preventivos (fetiches, talismanes y amuletos), farmacolgicos (drogas
vegetales o animales) o quirrgicos (trepanaciones).

1.1.2. Civilizaciones antiguas

Es la poca de las explicaciones de orden orgnico. En las culturas griega y romana, el concepto de
locura derivaba esencialmente de tres fuentes:
Opinin popular: atribua la enfermedad mental a causas sobrenaturales.
Concepto moral o tico: una violacin de los principios morales acarrear un castigo de los dioses.
05
E nfer m era p siquitrica

Concepto mdico: centrado en la interaccin de los cuatro humores corporales; descrito en la obra de
Hipcrates (460-370 a.C.) propone como origen de la enfermedad la interaccin de los cuatro humores
corporales (sangre, bilis negra, bilis amarilla y flema). Siguiendo esta concepcin de la enfermedad, y
en funcin del predominio de uno de los humores, defini los cuatro temperamentos: colrico, san-
guneo, flemtico y melanclico. Clasifica algunos trastornos mentales: mana, melancola y frenitis.
Es el primer autor que propone una etiologa orgnica para la enfermedad y los trastornos mentales.

En este periodo surgen tres antiguos mtodos de tratamiento psicoteraputico: la interpretacin de


los sueos, los ritos de purificacin y las catarsis verbales y somticas.

1.1.3. Periodo medieval

El periodo medieval supone una vuelta generalizada a las creencias en la magia, el misticismo y los
demonios. La locura era sinnimo de alienacin: por una parte era el fracaso del amor de Dios y por
otra la ausencia de implicacin en este mundo. Lo ms frecuente era considerar que los locos eran
personas endemoniadas y, por tanto, tratados por clrigos.

Destacan Jacob Sprenger y Heinrich Kramer, quienes escribieron en 1486 el Malleus Maleficarum (El
martillo de los herejes), uno de los grandes libros de psicopatologa de la poca, en el que se descri-
ben gran cantidad de sndromes clnicos.

1.2. PERIODO DEL NACIMIENTO DE LA PSIQUIATRA

Este periodo se distingue del anterior por la aparicin de la figura del psiquiatra y por un cambio en
la actitud teraputica de la enfermedad mental.

1.2.1. Renacimiento

Durante el Renacimiento se mezclan las ideas medievales del pueblo y las nuevas corrientes huma-
nistas. En esta poca sobresalen los siguientes autores:
Luis Vives: judo valenciano, defendi una actitud humanitaria hacia los enfermos mentales en
su obra Del alivio de los pobres, y ms tarde escribi De anima et vita, considerado el primer texto
moderno de psicologa.
Paracelso (1493-1541): elabora una visin dinmica del ser humano, rechazando la demonologa
como causa de la enfermedad mental y considerando al loco como un enfermo. Predica la adop-
Recuerda cin de un tratamiento basado en la sugestin y el buen trato al enfermo.
Johann Weyer (1515-1588): considerado como el primer psiquiatra de la historia, inicia un re-
Aparicin del primer psiquiatra: Weyer.
1. manicomio en Valencia en 1409.
chazo frontal de la creencia en la brujera. Llev a cabo la descripcin de una gran variedad de
Se asocia el trmino locura = enfer- entidades clnicas: la tristeza, la reaccin paranoide, el folie a deux, etc. Insisti en la importancia
medad. de la relacin teraputica y en la observacin minuciosa.
Se reconocen sntomas psiquitricos:
tristeza y reaccin paranoide. Durante este periodo cabe destacar la creacin del primer manicomio en Valencia Hospital dels
Folls e Innocents, fundado por el padre Jofre en el ao 1409.

1.2.2. Siglos XVII y XVIII

En esta poca se produce un nuevo retroceso en el avance hacia la psiquiatra moderna. Se considera
que el origen de la enfermedad mental est en el carcter irracional del ser humano. Se acepta que
los locos deben ser exhibidos pblicamente, con el fin de que dicha exhibicin sea ejemplarizante y
educadora para el resto de las personas.

Son habituales los castigos y malos tratos, promulgndose leyes que exigen encerrar a los locos para
proteger a los ciudadanos.

1.2.3. Finales del siglo XVIII y XIX

Considerada la poca del tratamiento moral, destacan dos personajes muy importantes para la psiquiatra:
Philippe Pinel (1745-1826): denominado por muchos como el padre de la psiquiatra moderna.
06
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a

Libera a los pacientes de sus cadenas y pone en prctica la terapia moral (basada en la hidro-
terapia, los masajes y las dietas). Dividi las afecciones de la mente en: melancolas, manas sin
delirio, manas con delirio y demencias. Considera que, adems de la herencia, las alteraciones
mentales pueden deberse tanto a una educacin inadecuada como a pasiones violentas del tipo
del miedo, el odio, la ira e incluso la alegra desbordada.
William Tuke: figura muy crtica con los hospitales psiquitricos. Fund en York una institucin
llamada El Retiro, en la cual se pone en prctica el tratamiento moral, una atencin ms humani-
zada y liberadora a los enfermos mentales.

PQ
La creacin del laboratorio antropomtrico de Wundt en Leipzig supuso el hito fundacional de la
psicologa experimental a finales del siglo XIX.

1.2.4. Siglo XX

El desarrollo de la psiquiatra adquiere una velocidad vertiginosa y surgen mltiples corrientes


de pensamiento en relacin con la enfermedad mental. Son importantes las siguientes figuras:
Dominique Esquirol (1772-1840): diferenci por primera vez las alucinaciones de las ilusiones
y es considerado el primer profesor de psiquiatra que ejerci como tal de forma regular.
Emil Kraeplin (1856-1926): Aporta una explicacin orgnica y neurofisiolgica a la enferme-
dad mental. Publica el Tratado de Psiquiatra y delimita dos trastornos fundamentales: la psi-
cosis manaco-depresiva y la demencia precoz.
Eugen Bleuler (1857-1939): asigna el nombre de esquizofrenia a la enfermedad descrita por
Kraeplin como demencia precoz y distingue cuatro tipos: simple, hebefrnica, catatnica y
paranoide.
Sigmund Freud (1856-1939): sus principales contribuciones a la psiquiatra son: su visin del
valor de la catarsis, su idea de que los sntomas representan un compromiso entre dos fuer-
zas opuestas (idea de inconsciente de vida y de muerte), su interpretacin de los sueos, su
Recuerda
explicacin dinmica de la histeria y sus estudios sobre la hipnosis y la tcnica psicoanaltica, Kraeplin delimita la psicosis manaco-
fundamentales para el desarrollo de la psiquiatra moderna. depresiva y la demencia precoz.
Ivan Pavlov (1849-1936): abre las vas de la psicologa experimental a travs de sus estudios Bleuler denomina la demencia precoz
sobre los reflejos condicionados e incondicionados. de Kraeplin como esquizofrenia.

En el mbito de la psicofarmacologa, Jean Delay y Pierre Deniker demuestran las propiedades an-
tipsicticas de la clorpromazina, que signific el primer tratamiento realmente eficaz en la esquizo-
frenia.

Al hilo de estas nuevas concepciones se suceden diversos tratamientos basados en las distintas
teoras etiolgicas de la enfermedad psiquitrica (curas de Sakel, inoculacin de malaria, terapia
electroconvulsiva...).

1.2.5. Tendencias contemporneas

La psiquiatra contempornea est referida al periodo que se inicia tras la Segunda Guerra Mun-
dial.

Sin lugar a dudas, la aparicin de la psicofarmacologa abre un nuevo camino en el tratamiento


de los trastornos mentales, sobre todo en lo que concierne al pronstico y la curacin.

Al mismo tiempo se suceden cambios continuos en el mbito de las teoras que sustentan el tra-
tamiento no farmacolgico, predominando las corrientes psicodinmicas.

La antipsiquiatra es un movimiento que tiene su importancia en este periodo y que propug-


na el tratamiento de la enfermedad mental en su contexto (tratamiento en la comunidad). Del
mismo modo busca la desaparicin de los manicomios, desacreditando su labor teraputica y
asignndoles una parte de culpa en el mantenimiento o empeoramiento de la evolucin de la
enfermedad mental.

Hacia mitad de siglo, ante la necesidad de una clasificacin ms unificada de los trastornos men-
tales, aparecen el DSM (Manual Diagnstico y Estadstico de los Trastornos Mentales) y la CIE-6 (Clasi-
ficacin Internacional de Enfermedades, que inclua en esta versin los trastornos mentales por vez
primera).

En la actualidad, el DSM-IV (de la American Psychiatric Association) y la CIE-10, Trastornos Mentales


y del Comportamiento (de la Organizacin Mundial de la Salud), son unos manuales taxonmicos
imprescindibles en la prctica clnica.
07
E nfer m era p siquitrica

1.2.6. Nacimiento de la enfermera psiquitrica

Aunque entre los predecesores de la enfermera psiquitrica tal vez se deba destacar la figura de
los carceleros de los enfermos mentales, la primera escuela de enfermeras psiquitricas no aparece
hasta el ao 1836 en Alemania. En Estados Unidos, la primera escuela de enfermera psiquitrica se
funda en el ao 1870. Por el contrario, en Espaa no aparecen hasta el ao 1930 en Catalua, siendo
la primera la Escuela de Enfermeras Especiales para Enfermedades Nerviosas y Mentales.

Cabe destacar a Hildegard Peplau (fundamentalmente a partir del ao 1950) como una enfermera
con una importante influencia psicoanaltica, que con su trabajo ha realizado una gran aportacin a
la relacin enfermera-paciente desde todos los mbitos de la prctica enfermera.

No es posible entender la atencin a la salud mental desde el Sistema Nacional de Salud, y desde el
modelo biopsicosocial, sin entender la enfermera como un servicio de provisin de cuidados. Las
enfermeras de salud mental actan cuando un individuo, familia o grupo no son capaces de satisfa-
cer sus requisitos de autocuidado, porque no saben, no pueden o no quieren y, por tanto, interviene
enseando, ayudando-colaborando, supliendo. Por eso, el servicio enfermero es un servicio de ayuda.

Luego, las posibilidades de enfermera en el quehacer cotidiano son muchas: proveer el cuidado,
capacitar y habilitar, promover la autonoma, educar para la salud, favorecer el desarrollo de las per-
sonas, promover su socializacin; luchar contra la marginacin del enfermo mental, favoreciendo su
integracin en la comunidad.

1.3. SALUD MENTAL COMUNITARIA


1.3.1. Introduccin

La intervencin comunitaria pretende acercar los servicios de salud a la comunidad, adaptndolos a


las necesidades de la persona y evitando el distanciamiento familiar y comunitario.

1.3.2. Factores que influyen en la salud mental

El origen de los trastornos actuales est relacionado con el ambiente de la vida social y los estilos de
vida, la competitividad, la superpoblacin, la polucin, que son, entre otros factores productores de
estrs y enfermedad afectando a poblaciones ms discriminadas.

1.3.3. Indicadores de salud mental

La Organizacin Mundial de la Salud ha detectado que los trastornos ms prevalentes actualmente


son la depresin, la ansiedad y abuso del alcohol y una cuarta parte de los enfermos que llegan a la
atencin primaria tiene algn malestar psquico.

Los patrones epidemiolgicos relativos a las enfermedades mentales son:


Una de cada cuatro personas desarrollar un trastorno mental a lo largo de su vida.
El 22% de la poblacin general padece episodios de depresin y ansiedad, ms en las mujeres.
El 1% de la poblacin desarrollar esquizofrenia.
Fenmenos como la pobreza, marginacin, fracaso escolar, abusos, favorecen la aparicin y agra-
Recuerda vamiento de los trastornos mentales.
1% de la poblacin, esquizofrenia. El 40% de personas sin techo, padecen trastorno mental sin contar el alcoholismo.
Trastorno ms frecuente segn la En la poblacin juvenil se asocian cada vez ms el alcoholismo, la violencia y las toxicomanas.
OMS: depresin, ansiedad y abuso del La poblacin actual menor de 20 aos tiene el doble de posibilidades de padecer una enferme-
alcohol.
dad mental que sus padres y el triple que sus abuelos.
mbitos de intervencin: primaria,
grupos de alto riesgo; secundaria,
A partir de los 65 aos el riesgo de padecer una enfermedad mental se incrementa en un 10% y
diagnstico y tratamiento rpido; ter- a partir de los 80 este incremento llega al 40%.
ciaria, enfermos mentales crnicos.

1.3.4. mbitos de intervencin

La promocin de la salud se ha estructurado en tres niveles de prevencin: primaria, secundaria y


terciaria.

08
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a

Prevencin primaria

Orientada a proporcionar apoyo a los sistemas informales de ayuda, como son la familia, los amigos,
el vecindario y los grupos de trabajo, ya que se ha constatado que son estos sistemas informales los
primeros en proporcionar ayuda (Gerald Caplan).

Los programas deben ir enfocados a los grupos de alto riesgo. La prevencin primaria debe organi-
zar al resto de los sistemas profesionalizados.

PQ
Prevencin secundaria

En palabras de Leavelly Clark (1965): La prevencin secundaria se lleva a cabo por medio del diag-
nstico precoz y el tratamiento rpido y adecuado, el cual evita las secuelas y limita la incapacidad.
Un factor influyente en la deteccin precoz de los problemas de salud mental es el reconocimiento
de los sntomas por parte del paciente.

Prevencin terciaria

Incluye programas de apoyo comunitario, estn dirigidos a proporcionar servicios integrales a en-
fermos mentales crnicos de la localidad, proporcionando servicios de apoyo a los enfermos, a las
familias y amigos a travs de alianzas teraputicas con los pacientes y con su familia.

1.3.5. Recursos en salud mental

Existen los siguientes recursos en salud mental:


Centro de salud mental: coordina los diferentes niveles y recursos existentes.
Unidad de agudos: son unidades de corta estancia, que prestan servicio de urgencia y atencin
a las situaciones de crisis, en la que existe riesgo patolgico grave.
Unidades de subagudos: atienden a enfermos crnicos, que precisan hospitalizacin y rehabili-
tacin permanente para su readaptacin social.
Hospital de da: mantiene el vnculo con la comunidad y con la familia durante el proceso tera-
putico, es exclusivamente diurno.
Unidad residencial: enfocados a pacientes con trastornos mentales graves de evolucin crnica,
desadaptacin social y familiar.
Centro de da: permite una integracin sociofamiliar, dirigido a personas con trastorno mental
grave, pero con cierto grado de autonoma y que no presentan descompensaciones agudas.
Pisos asistidos o tutelados: que permiten llevar una vida autnoma, en rgimen de convivencia
grupal, con apoyo y supervisin.

TEMA 2

ALTERACIONES PSICOPATOLGICAS

Se estudiarn aquellas alteraciones que hacen referencia a sntomas psiquitricos de inters, por su
relevancia en las descripciones clnicas de los trastornos psiquitricos. Son consideradas alteraciones
psicopatolgicas las perturbaciones en los procesos psicolgicos, por tanto, sern cambios anorma-
les en la conciencia, el pensamiento, la memoria, etc.

La alteracin psicopatolgica forma parte de la sintomatologa global de los trastornos mentales,


por tanto, los sntomas estn relacionados y no se encuentran exclusivamente en un solo trastorno.

2.1. CONCIENCIA

Entre los trastornos de la conciencia se incluyen los siguientes:


Obnubilacin: consiste en una discreta disminucin del nivel de conciencia. En este estado, la persona
se encuentra como en un sueo ligero, producindose un deterioro de la capacidad de concentracin
y de atencin. La respuesta a los estmulos verbales se retrasa y se producen errores y confusiones.
09
E nfer m era p siquitrica

Letargia: estado de conciencia alterado que se caracteriza por disminucin de la actividad ge-
neral, incoordinacin motriz y tono muscular disminuido. Apenas se responde ante estmulos
verbales y dolorosos.
Coma: trastorno en el que el paciente se encuentra en un estado de inconsciencia total, sin que
exista respuesta a estmulos intensos. Se distinguen cuatro niveles segn el grado de profun-
didad del coma (segn defensa a estmulos dolorosos, reflejo pupilar y movimientos oculares).

2.2. ATENCIN Y CONCENTRACIN

Algunas alteraciones relacionadas con la atencin y la concentracin se citan a continuacin:


Hiperprosexia: aumento anormal de la atencin.
Hipoprosexia: disminucin anormal de la atencin.
Aprosexia: incapacidad de fijar la atencin.
Distraibilidad: consiste en la aparicin de cambios constantes en la atencin del sujeto, lo que
conlleva una gran dificultad en la relacin.
Fatigabilidad: dificultad para mantener el foco de atencin durante un espacio de tiempo no
excesivamente largo. Como consecuencia se produce una prdida de concentracin al poco
tiempo de iniciar la actividad.

2.3. MEMORIA

Se consideran trastornos de la memoria los siguientes:


Amnesia: consiste en la incapacidad parcial o total para el registro, retencin o evocacin de la
informacin. Se puede clasificar en dos tipos:
- Amnesia de fijacin (antergrada): a partir del estmulo patgeno (p. ej.: un traumatismo)
se produce una incapacidad para fijar la informacin que se debera de dar a partir de ese
momento.
- Amnesia de conservacin (retrgrada): se produce una afectacin de la informacin que se
haba adquirido con anterioridad al trastorno que ocasiona la amnesia; supone la prdida de
los recuerdos que constituan el patrimonio de la memoria.

Por tanto, el trastorno de la fijacin produce una amnesia antergrada donde los recuerdos son
abolidos hacia adelante y el trastorno de la conservacin produce una amnesia retrgrada don-
de los recuerdos son suprimidos hacia atrs.
Amnesia antero-retrgrada: se observa en clnica con mayor frecuencia, consiste en la imposi-
bilidad de adquirir nuevos recuerdos asociada a un eclipse parcial o global de los antiguos; se
observa esencialmente en los sndromes demenciales.
Amnesia lacunar: prdida de los recuerdos de un periodo preciso y recortado de tiempo en
el que se padeci un trastorno singular de la conciencia. Sucede, sobre todo, en epilpticos e
histricos.
Amnesia psicgena: se produce una amnesia retrgrada selectiva (aunque en ocasiones puede
ser generalizada) y localizada, que aparece de manera sbita. Como se deduce de su nombre, los
aspectos psicolgicos juegan un papel notable en su gnesis.
Dismnesia: dificultad para recordar determinados materiales en ciertos momentos, mientras
que ms tarde esos contenidos pueden recordarse con facilidad; sucede en estados de agota-
miento, febriles, ansiosos y otros.
Paramnesia: consiste en la aparicin de distorsiones de la memoria que implican errores en el
reconocimiento y la evocacin. Se pueden distinguir:
- Confabulaciones: recuerdos falsos que sirven para rellenar los huecos de memoria perdida en
algunos tipos de amnesias. Son habituales en el sndrome de Korsakoff y en otras demencias.
- Dj vu: reconocimiento de situaciones nuevas como ya vividas o experimentadas.

2.4. PERCEPCIN

El trmino percepcin hace referencia a los sentidos, elementos bsicos en la percepcin del mundo
externo e interno. Entre las alteraciones de la percepcin se citan las siguientes (Figura 1):
Ilusin: consiste en la percepcin errnea de un estmulo externo real. Es importante resaltar que
el juicio de la realidad est conservado, por lo que se pueden corregir.
10
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a

Alucinacin: percepcin sin objeto. En la


misma se produce una sensacin de reali-
dad de lo que se est percibiendo, es decir,
el sujeto entiende esta percepcin falsa
como real. En funcin del sentido impli-
cado se distinguen los siguientes tipos de
alucinaciones:
- Alucinaciones visuales: el individuo

PQ
est convencido de ver objetos, anima-
les, personas, etc., que en realidad no
estn presentes.
- Alucinaciones auditivas: el paciente
est convencido de or sonidos sim-
ples, ruidos o voces, que en realidad
son inexistentes. Son las ms frecuen-
tes en los trastornos psiquitricos (y
en especial en la esquizofrenia). Se
suelen or voces que hablan en tono
insultante, o bien que hablan del su-
jeto (haciendo comentarios sobre su
persona o sobre las actividades que
realiza) o que le dan rdenes para que
lleve a cabo alguna accin.

Alucinaciones olfativas y gustativas: el


paciente tiene la sensacin de percibir olo-
res y/o gustos extraos.
Alucinaciones tctiles: el sujeto tiene la
sensacin de haber sido tocado por una
persona o animal.
Alucinaciones cenestsicas o somti-
cas: se tiene una sensacin de cambio en
la configuracin corporal. Tpicamente
pueden aparecer en la esquizofrenia (el Figura 1. Diferencias entre las experiencias perceptivas anormales
paciente lo refiere como movimiento de
rganos).
Pseudoalucinacin: trmino que actualmente ha cado en desuso, da-
das las mltiples, y diferentes, interpretaciones que del mismo se han
hecho. Acadmicamente este trmino consiste en la presencia de alu-
cinaciones falsas, que no pertenecen al sensorio o que no son exter-
nas al sujeto. Otros autores han utilizado el trmino pseudoalucinacin
para denominar a todas aquellas alucinaciones sin sentido de realidad.
Parece ser que la interpretacin ms aceptada, aunque no la nica, es
aquella en la que el sujeto tiene sensacin de percibir una voz interna
(que procede de dentro del cerebro) o de tener un objeto dentro de la
cabeza.
Alucinosis: existe percepcin a pesar de que no hay un objeto real,
diferencindose de las alucinaciones por la presencia de un juicio de
realidad correcto (el paciente critica la experiencia: el sujeto es cons-
ciente de que aquello que est percibiendo no puede ser real) (Figu-
ra 2). Orienta hacia una etiologa orgnica, aunque puede aparecer en
el consumo de determinadas sustancias (p. ej.: alcohol o LSD).
Figura 2. Regla mnemotcnica de la alucinosis

2.5. PENSAMIENTO

Habitualmente se ha venido distinguiendo en la exploracin psicopatolgica el contenido y el curso


del pensamiento, aunque son difciles de separar. El pensamiento es difcilmente separable del ha-
bla, puesto que a travs de sta se suelen distinguir alteraciones del mismo.

2.5.1. Alteraciones del contenido del pensamiento

Se distingue entre las ideaciones delirantes y las no delirantes (obsesiones e ideas fbicas).
Ideas delirantes: toda idea falsa y resistente a la argumentacin lgica. Dentro de los trastornos
delirantes se puede hacer la siguiente clasificacin:
11
E nfer m era p siquitrica

- Delirio de grandeza o megalomanaco: el paciente se


siente poseedor de un don especial o de grandes rique-
zas, o con un importante objetivo a realizar en la tierra (un
ejemplo tpico sera el de Don Quijote).
- Delirio de persecucin: el paciente cree ser objeto de una
persecucin, sintindose amenazado fsica o psquicamen-
te (piensa que est siendo difamado o que hay una conspi-
racin en su contra o en contra de su familia). Los pacientes
tienen la firme creencia de estar siendo observados, bien
directamente, por personas fsicas, o bien por medio de
aparatos electrnicos (micrfonos, cmaras ocultas, etc.).
Constituye la ideacin delirante ms frecuente.
- Delirio de posesin y/o mstico: el sujeto acta bajo la
creencia de estar posedo o ser la reencarnacin de algn
personaje (Jesucristo, Mahoma, el demonio, etc.), que por
lo general tienen una importante relacin con la religin
(Figura 3).
- Delirio celotpico: el sujeto se encuentra bajo la creencia
equivocada de ser engaado por su pareja, interpretando
cualquier indicio o situacin como una clara manifesta-
cin de infidelidad conyugal. Tambin se denomina sn-
drome de Otelo, y obliga a descartar la presencia de alco-
holismo por su frecuente asociacin.
- Delirio ertico: el sujeto se cree amado por personas de
alto rango poltico o pblico, o bien cree que se debe prote-
ger del resto de la sociedad desde la perspectiva amorosa.
Figura 3. Delirio de posesin - Ideas delirantes de insercin del pensamiento: el pacien-
te cree que le han insertado pensamientos que no recono-
ce como propios.
- Ideas delirantes de robo del pensamiento: el sujeto tiene la sensacin de que le han robado
del pensamiento una frase o una idea que acababa de elaborar.
- Ideas delirantes de referencia o autorreferenciales: el paciente tiene la impresin de que la
mayora de las cosas que suceden en su entorno tienen que ver con l. As, a modo de ejem-
plo, cuando vea a dos personas charlando creer que hablan sobre l. Tambin puede pensar
que cosas que aparecen en la radio o televisin hacen referencia a su persona.
- Ideas delirantes de lectura del pensamiento: el sujeto est convencido de que le leen el
pensamiento.
- Ideas delirantes de irradiacin o difusin del pensamiento: el individuo tiene la sensacin
de que su pensamiento se irradia o difunde entre otras personas.
- Ideas delirantes de ruina: suelen ser ideas delirantes depresivas, en las que se cree haber
perdido todas las posesiones.
- Ideas delirantes de culpa: el paciente se cree culpable de situaciones de su entorno cercano
o lejano (si se ha estrellado un avin en China o si un pariente se ha cado al suelo, se sentir
culpable de lo sucedido).

Ideas fbicas: diversos autores las consideran alteraciones psicopatolgicas del contenido
del pensamiento, aunque las fobias deben verse en toda su amplitud como trastornos de
ansiedad. Son miedos patolgicos a situaciones, personas u objetos especficos. Hay una gran
variedad de fobias, de las que se citan a modo de ejemplo:
- Acrofobia: miedo a los sitios altos.
- Agorafobia: miedo a los espacios abiertos (en los que el sujeto se encuentra solo) o a los
lugares de los que sea difcil escapar o conseguir ayuda (transportes pblicos, grandes alma-
cenes, etc.).
- Algofobia: miedo al dolor.
- Claustrofobia: miedo a los espacios cerrados.
- Zoofobia: temor a los animales.
- Ideacin obsesiva: las obsesiones se definen como la presencia de pensamientos parsitos
(ideas, imgenes, impulsos), recurrentes y persistentes, que originan un importante malestar
y que el sujeto es incapaz de eliminar a pesar de reconocerlos como absurdos.

2.5.2. Alteraciones del curso del pensamiento

Las alteraciones del curso del pensamiento estn relacionadas con el desarrollo del pensamiento, la
elaboracin de las ideas y la espontaneidad. Las principales alteraciones son:
Bradipsiquia (o inhibicin del pensamiento): enlentecimiento de los procesos psquicos, lo que
en la prctica se traduce por un aumento del tiempo que el sujeto necesita para dar una respuesta
a las preguntas que se le formulan (este fenmeno se denomina aumento del periodo de latencia
entre la pregunta y la respuesta).
12
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a

Taquipsiquia (o aceleracin del pensamiento): proceso


opuesto al anterior, se trata de una aceleracin del pensamien-
to, disminuyendo por tanto el periodo de latencia entre la pre-
gunta y la respuesta.
Fuga de ideas: algunos autores lo consideran como una exage-
racin o aumento de la aceleracin del pensamiento, en la que
predominan los mecanismos de asociacin de ideas de manera
descontrolada (Figura 4). Es por este motivo que la conversa-

PQ
cin se aparta de la finalidad o tema principal hacia temas sin re-
levancia (fcil distraibilidad del sujeto ante estmulos externos).
Es una manifestacin caracterstica de los procesos manacos.
Bloqueo del pensamiento: consiste en una interrupcin del
discurso del individuo y la imposibilidad de retomarlo, debido
a una prdida de la idea principal que dirige el discurso. Suele
manifestarse con un me he quedado en blanco.
Perseveracin: se produce una reincidencia o repeticin invo-
luntaria de un mismo tema.
Disgregacin: se caracteriza porque la construccin de las fra-
ses es correcta, pero no hay una idea gua o directriz en el dis-
curso, por lo que ste se muestra incomprensible.
Incoherencia: cuando adems de no existir una idea principal
en el discurso se produce una imposibilidad de comprensin
del mismo, al no existir una conexin lgica, con significado,
entre las palabras que constituyen las frases.

Figura 4. Fuga de ideas

2.6. ALTERACIONES DEL LENGUAJE

Se describen a continuacin las siguientes alteraciones del lenguaje:


Disartria: alteracin en la articulacin de las palabras originada por problemas en los rganos fona-
torios o en las conexiones nerviosas, centrales o perifricas, que inervan dichas estructuras fonatorias.
Habla retardada: aumento en el tiempo de la cadencia expresiva. El lenguaje se muestra muy lento.
Logorrea: hablar de forma compulsiva sin cesar, de manera incontrolable pero coherente. Carac-
teristico de estados de mana.
Verbigeracin: consiste en la repeticin anrquica de palabras o frases. Cabe distinguir:
- Palilalia: repeticin incesante y progresivamente acelerada, de una slaba, palabra o bien de
la ltima palabra de una frase, disminuyendo la intensidad e incrementando la velocidad.
- Ecolalia: repeticin de las palabras o frases odas en vez de dar respuesta. Repeticin estereo-
tipada de lo que el sujeto acaba de or.

Mutismo: se produce una falta de expresin verbal. El sujeto deja de comunicarse a pesar de tener en
perfectas condiciones los rganos fonatorios y las estructuras neurolgicas encargadas de la fonacin.
Logoclona: consiste en la reiteracin de una nica slaba.
Neologismos: creacin de una palabra nueva que quiere expresar una idea ms compleja.
Glosolalia: vocalizacin de un lenguaje mstico, desconocido o simplemente la vocalizacin de
slabas sin sentido.
Ausencia de inflexiones verbales: ausencia de variaciones en el tono y volumen del discurso, lo
que le confiere una gran monotona.
Pobreza de lenguaje: se trata de una restriccin del lenguaje espontneo, en la que se dan res-
puestas cortas, poco elaboradas y que proporcionan escasa informacin.

2.7. ALTERACIONES DE LA AFECTIVIDAD

Dentro de las alteraciones de la afectividad se incluyen las siguientes:


Ambivalencia afectiva: el sujeto mantiene una coexistencia de sentimientos contradictorios,
como por ejemplo, amor y odio.
Paratimia: afectividad inadecuada en relacin al contexto en que se produce (p. ej.: ponerse a rer
cuando se le da una mala noticia).
Anhedonia: consiste en la prdida de la capacidad de experimentar placer e inters.
Labilidad afectiva: el individuo sufre cambios afectivos sbitos, pasando de la alegra a la triste-
za, y viceversa, sin tener necesariamente una estimulacin externa que los provoque.
Alexitimia: se trata de una incapacidad para expresar los afectos con las palabras.
Disforia: es un trmino que indica malestar, con estado de nimo depresivo, ansiedad e inquietud.
13
E nfer m era p siquitrica

2.8. ALTERACIONES DE LA PSICOMOTRICIDAD


Las alteraciones de la psicomotricidad estn relacionadas con la actividad motora y las funciones de
relacin:
Agitacin psicomotriz: consiste en un exceso de actividad motora que se asocia a una inquietud
psquica. Se producen movimientos que carecen de una intencionalidad clara y que suelen estar
relacionados con un estado ansioso, eufrico o colrico, existiendo un potencial agresivo sobre
s mismo o sobre los dems.
Inhibicin psicomotriz: se da un retardo de las funciones psquicas y motoras, presentando
movimientos lentos, pudiendo incluso llegar a presentar ausencia de movimientos en periodos
largos. Suele estar acompaada de sentimientos de tristeza, desesperanza y lloros sin motivo.
Estereotipia: se caracteriza por una repeticin, de manera persistente, de actos de la mmica fa-
cial (gesticulacin exagerada) o movimientos corporales (p. ej.: frotarse las manos, dar palmadas
sobre los muslos, etc.).
Estupor: consiste en la reduccin importante de las funciones de relacin, tanto verbales como
motoras. Adems de esto puede presentar mutismo, trastornos en la miccin y defecacin y ne-
gativismo.
Catatona: prdida absoluta de la iniciativa motora, con mutismo, negativismo y rigidez muscular.

TEMA 3

PSIQUIATRA DE LA INFANCIA Y DE LA JUVENTUD


Aunque en la literatura de Enfermera se haga escasa referencia a los mismos, hoy en da los trastor-
nos psiquitricos de la infancia y la juventud tienen un papel relevante, tanto a nivel sanitario como
social, por lo que es importante conocerlos. La clasificacin utilizada no excluye la posibilidad de
que exista algn otro trastorno, como la depresin (hasta hace algunos aos se negaba la existencia
de trastornos afectivos en nios), las fobias, los TOC (trastorno obsesivo-compulsivo), etc. Segn la
nomenclatura del DSM-IV se distinguen los siguientes trastornos:
Retraso mental.
Autismo.
Sndrome de Asperger.
Trastorno por dficit de atencin con hiperactividad (TDAH).
Trastorno disocial.
Pica.
Trastorno de rumiacin.
Trastorno de ansiedad por separacin.
Mutismo selectivo.
Trastorno por tic.
Enuresis.

3.1. RETRASO MENTAL

El retraso mental se define por la existencia de una capacidad intelectual (CI = cociente de inteligen-
cia) inferior al promedio y con una edad de inicio inferior a los 18 aos. El retraso mental se clasifica
en los siguientes tipos (Tabla 1):
Retraso mental leve: definido por un CI entre 55-70. Se pone de manifiesto en la etapa escolar.
Generalmente el sujeto llega a adquirir un grado de autonoma personal y social bastante ele-
vado, lo cual le permite adaptarse relativamente bien a su entorno. En algunos aspectos suele
precisar supervisin. Estimulados adecuadamente pueden conseguir un correcto nivel de for-
macin profesional.
Retraso mental moderado: definido por un CI entre 35-55. Suele ir acompaado de defi-
ciencias psicomotrices. Estos sujetos presentan capacidades de atencin y memoria bas-
tante conservadas, siendo posible la comprensin de conceptos numricos y la realizacin
de operaciones sencillas. Con una adecuada estimulacin adquieren una buena adaptacin
social.
Retraso mental grave: se define por la existencia de un CI entre 20-35. Las alteraciones son evi-
dentes desde el nacimiento, debido a sus importantes retrasos psicomotrices. Su capacidad de
lenguaje es reducida y las posibilidades de aprendizaje son limitadas. Adquieren un grado de au-
tonoma en actividades tales como la alimentacin, la higiene personal, el control de esfnteres,
etc., siempre que estos aprendizajes se refuercen adecuadamente.
14
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a

Retraso mental profundo: definido por un CI inferior a 20. Responden a estmulos externos con
movimientos de contraccin o relajacin muscular. Su grado de dependencia es mximo, exis-
tiendo en la prctica totalidad de los casos un precario control de los esfnteres. Slo en algunos
casos el sujeto aprender a caminar, aunque con dificultad.

TIPO DE RETRASO MENTAL COCIENTE INTELECTUAL (CI)

PQ
Leve 50/55-70

Moderado 35/40-50/55

Grave 20/25-35/40

Profundo < 20/25

Tabla 1. Clasificacin del retraso mental segn el CI

El retraso mental se suele asociar a un dficit de la conducta adaptativa, tomando siempre como
referencia el grado de independencia social y personal considerado adecuado para la edad y grupo
social al que se pertenezca.

En la mayora de los casos el retraso mental es debido a la existencia de un trastorno orgnico, que
puede tener mltiples orgenes:
Gentico (cromosomopatas).
Sufrimiento fetal durante la gestacin o parto (hipoxia cerebral, hemorragia cerebral, etc.).
Problemas metablicos (hipotiroidismo, fenilcetonuria, etc.).
Exposicin a sustancias txicas y otros.

El tratamiento debe ser individualizado y estar orientado a conseguir la mayor independencia perso-
nal y la mxima adaptacin a su entorno. Tanto la estimulacin precoz como la aplicacin de tcnicas
de modelado de la conducta son puntos esenciales para la obtencin de resultados aceptables en el
tratamiento de esta entidad.

3.2. AUTISMO

Patologa infantil que aparece antes de los tres aos, definida por Kanner como una alteracin que
consta de las siguientes caractersticas:
Interaccin social: globalmente deficitaria, no se dan cuenta de las diferentes situaciones socia-
les o de los sentimientos de los otros (ausencia de reciprocidad emocional y social). Escaso con-
tacto ocular, la empata est ausente o es muy rudimentaria, posturas corporales extraas, suele
prescindir del movimiento anticipatorio de brazos que suelen hacer los nios cuando detectan
que los van a tomar en brazos, dficit en el establecimiento de relaciones con sus compaeros.
Comunicacin: una de sus mayores dificultades son las habilidades de comunicacin, existe
un retraso o ausencia del desarrollo del lenguaje oral, alteracin de la compresin del lenguaje,
incapacidad para iniciar o mantener una conversacin, utilizacin del lenguaje estereotipado,
ecolalia, etc. La comunicacin no verbal tambin se encuentra alterada.
Comportamiento o conducta: marcado inters por los objetos inanimados, centrando su aten-
cin sobre partes de objetos, estereotipias (aplaudir, mecerse, aletear las manos, etc.), experi-
mentan dificultades sensoriales por una inadecuada respuesta a los estmulos externos. Ante
situaciones de cambio manifestarn resistencia, pudiendo presentar importantes episodios de
agitacin. Una caracterstica muy comn es la ignorancia de peligro.

Existen diferentes trastornos que se pueden confundir con el autismo. Destaca el trastorno de Asper-
ger: segn los criterios del DSM-IV, la diferencia viene determinada por las habilidades lingsticas
mejor desarrolladas en este trastorno que en el autismo.

Las actividades de enfermera hacia el paciente con autismo deben realizarse siguiendo estos objetivos:
Proporcionar un entorno seguro.
Mantener la salud fsica.
Colaborar en el desarrollo de relaciones personales, al menos con una persona, fomentando la
introduccin de otras.
Desarrollar capacidades de comunicacin verbal (o no verbal).
Ayudar en el desarrollo de habilidades que le permitan conseguir cierto grado de autonoma en
la realizacin de las actividades de la vida diaria (AVD).
15
E nfer m era p siquitrica

3.3. SNDROME DE ASPERGER


Recuerda El sndrome de Asperger es un trastorno muy frecuente (de 3 a 7 por cada 1.000 nacidos vivos) que
En el autismo existe un retraso o au- parece tener mayor incidencia en nios que nias. Recientemente ha sido reconocido por la comu-
sencia del desarrollo del lenguaje oral. nidad cientfica como entidad diferenciada del autismo. El Manual DSM-IV encuadra al sndrome de
En el sndrome de Asperger est ms Asperger como trastorno grave del desarrollo.
desarrollado.
La persona que lo presenta tiene un aspecto e inteligencia normal o incluso superior a la me-
dia, presenta un estilo cognitivo particular y, frecuentemente, habilidades especiales en reas
restringidas. A pesar de ello tienen dificultades para la interaccin social, especialmente con
personas de su misma edad, alteraciones de los patrones de comunicacin no verbal, dificulta-
des para la abstraccin de conceptos, dificultades en las funciones ejecutivas y de planificacin,
la interpretacin de los sentimientos y emociones ajenos y propios. Supone, por tanto, una
discapacidad para entender el mundo de lo social que se manifiesta al nivel de comportamien-
tos sociales inadecuados; lo que proporciona a ellos y a sus familiares problemas en todos los
mbitos.

As pues, los dficit sociales estn presentes sobre todo en los aspectos del lenguaje. Asimismo, suelen
estarlo los patrones de contacto ocular, gestual, etc. En la mayora de los casos hay dificultades en la
coordinacin motora. Generalmente se expresan bien y tienen un ndice de inteligencia promedio o
sobrepromedio.

3.4. TRASTORNO POR DFICIT DE ATENCIN


CON HIPERACTIVIDAD

Quiz el diagnstico ms utilizado sea el de nio/a hiperactivo o hipercintico. En esta alteracin


confluyen de manera tpica dos aspectos fundamentales: la hiperactividad y el dficit atencional,
que aunque suelen aparecer combinados pueden presentarse de manera independiente. Se trata de
una alteracin frecuente, que afecta del 3 al 5% de los nios en edad escolar, de causa desconocida
y que afecta ms a los nios que a las nias, en una proporcin de 4-5 a 1.

La clnica consta bsicamente de tres grupos de sntomas:


Dficit de atencin: caracterizado por distraccin fcil, atencin a estmulos irrelevantes y di-
ficultad para mantener la concentracin durante periodos no excesivamente largos (no presta
atencin en clase, comete errores por descuido, etc.).
Impulsividad: se produce una incapacidad para inhibir conductas, por lo que llevan a cabo aque-
llo que se les ocurre sin pensar en las consecuencias (no tiene en cuenta los riesgos que de sus
actos se puedan derivar). Tienen una incapacidad para aplazar gratificaciones. Los castigos no
sirven para mejorar esta situacin. Con frecuencia estos nios tienen fama de malcriados.
Hiperactividad: exceso de actividad motriz (se caracteriza porque no se puede estar quieto).

El tratamiento est basado en la psicofarmacologa (estimulantes anfetamnicos) y la terapia conduc-


tual (economa de fichas, reforzamiento positivo y modelaje) y cognitiva, as como la adopcin de
cambios adaptados a las caractersticas psicopedaggicas del sujeto (intervenciones con los padres,
la escuela, etc.).

3.5. TRASTORNO DISOCIAL

Los nios con trastorno disocial se caracterizan por tener un comportamiento que viola los derechos
bsicos de los dems o las principales normas o reglas sociales (teniendo en cuenta la edad del
sujeto).

3.6. PICA

La pica es un trastorno que consiste en la ingesta de sustancias no nutritivas, ni consideradas alimen-


tos, de manera reiterada y persistente (p. ej.: tiza, piedras, cabellos, etc.).
16
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a

3.7. TRASTORNO DE RUMIACIN

Trastorno que se caracteriza por la regurgitacin y remasticacin de los alimentos, una vez finalizada
la ingesta o durante la misma. En caso de persistir el tiempo suficiente puede llegar a originar mal-
nutricin y retraso del crecimiento.

PQ
3.8. TRASTORNO DE ANSIEDAD POR SEPARACIN

Se caracteriza por la manifestacin de una ansiedad excesiva (lloros irreprimibles, autolesiones, pos-
turas de autoproteccin, etc.) e inadecuada al producirse una separacin de las personas con quien
est vinculado o del hogar.

3.9. MUTISMO SELECTIVO

El mutismo selectivo es una alteracin que consiste en una incapacidad persistente para hablar y re-
lacionarse en situaciones sociales especficas (en la escuela, en el trato con personas poco conocidas,
etc.), que caractersticamente no se manifiesta cuando se encuentra en situaciones conocidas o con
personas prximas. Sera el equivalente de la fobia social de los adultos.

3.10. TRASTORNO POR TIC

3.10.1. Tic transitorios

Los tics transitorios son contracciones espasmdicas de pequeos grupos musculares. Suele iniciar-
se entre los cinco y los ocho aos. Se incrementan con la fatiga o el estrs, son ms frecuentes en los
nios y no estn asociados a otras alteraciones psquicas.

3.10.2. Sndrome de Gilles de la Tourette

En el sndrome de Gilles de la Tourette se da una combinacin de tics motores simples (par-


padeo, rotacin de la cabeza...) o complejos (cabriolas, movimientos de ambos brazos) con
tics fnicos simples (carraspeos, inspiraciones ruidosas) o complejos (coprolalia). En muchas
ocasiones est asociado a dficit de atencin, hiperactividad y TOC. La edad de aparicin va de
los dos a los 15 aos.

3.11. ENURESIS

La enuresis consiste en la emisin repetida e involuntaria de orina durante el da o la noche (es ms


frecuente durante la noche). Se trata de una dificultad para controlar el esfnter uretral, por tanto,
esta patologa no puede considerarse en nios menores de cinco aos.

Se distingue la enuresis primaria: el nio nunca ha sido continente, y la enuresis secundaria: el nio
ha sido capaz de controlar el esfnter durante al menos un ao.

Para su tratamiento se demuestran como ms tiles las tcnicas conductuales, como el siste-
ma de alarma, que aplica un aparato que provoca el despertar por una alarma sonora ante la
miccin.
17
E nfer m era p siquitrica

TEMA 4

DEMENCIAS
Las demencias son sin duda alguna el trastorno mental ms deteriorante en la poblacin mayor de
65 aos, siendo la principal causa de incapacidad a largo plazo en la tercera edad. Su prevalencia au-
menta con la edad; as en los sujetos entre 65-70 aos, sta se sita entre un 2 y un 5%, mientras que
en los sujetos mayores de 80 aos alcanza el 20-30%. Estas cifras nos dan una idea de la importancia
social y sanitaria de esta patologa.

4.1. CARACTERSTICAS

Segn Farreras y Rozman (1995), la demencia es un sndrome clnico de carcter orgnico carac-
terizado por un deterioro progresivo y global de las facultades intelectuales, con preservacin del
nivel de conciencia. Asimismo, estos autores definen en la clnica avanzada de estos pacientes una
progresiva prdida de memoria, indiferencia por las costumbres sociales, menor capacidad para va-
lerse por s mismo e inicio de trastornos del lenguaje. Tambin se describe en estas fases tardas de la
enfermedad frecuentes cambios de humor e inestabilidad emocional.

Las demencias se inician, por lo general, a partir de los 65 aos, aunque no es un sndrome exclusivo
de estas edades (existen formas de demencia precoz en menores de 65 aos). Existe una gran varie-
dad de demencias segn su etiologa y evolucin (Tabla 2), aunque todas ellas con caractersticas
comunes que permiten reunirlas bajo el epgrafe sndrome demencial.

La demencia vascular, un tipo particular de demencia, por su parte, es definida por Reichman (2000) como
un sndrome clnico de deterioro funcional e intelectual del efecto de una enfermedad cerebro-vascular.

IRREVERSIBLES REVERSIBLES
Demencias vasculares Enfermedades metbolico-carenciales:
Demencias postraumticas - Tiroideas
Demencia alcohlica - Adrenales
Enfermedades degenerativas: - Pelagra
- Alzheimer - Dficit de B12 y folato
- Pick - Dficit de B1 (?)
- Parkinson - Uremia
- Huntington - Wilson
- Porfiria
Enfermedades infecciosas: - Encefalopata heptica
- VIH - Trastornos del calcio
- Creutzfeldt-Jakob
Enfermedades inflamatorias e infecciosas:
Otras: - Sfilis
- Esclerosis mltiples - Meningitis
- Demencia dialtica - Encefalitis
- Vasculitis (lupus eritomatoso sistmico)

Procesos intracraneales:
- Neoplasias
- Hematoma subdural
- Encefalitis
- Hidrocefalia normotensiva

Depresin

Tabla 2. Clasificacin etiolgica y pronstica de las demencias

El sndrome demencial define una alteracin cerebral que generalmente conlleva una evolucin cr-
nica y finalmente la muerte, como consecuencia de un deterioro progresivo. Como caractersticas
comunes cabe destacar:
Deterioro cognitivo: se altera la memoria, la orientacin temporoespacial, la comprensin, la
habilidad para el clculo, la capacidad de aprendizaje y la capacidad de juicio.
Labilidad afectiva: alteracin persistente del estado de nimo y aparicin de nuevos rasgos de
personalidad o exageracin de los ya existentes.
Alteracin progresiva del lenguaje y de la psicomotricidad: conduce a una incapacidad para
realizar las actividades de la vida diaria (vestirse, lavarse, etc.), que en algunos casos puede lle-
gar a producir una imposibilidad para andar y relacionarse.

Aproximadamente el 60% de todas las demencias corresponden a la demencia tipo Alzheimer.


18
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a

4.2. DEMENCIA TIPO ALZHEIMER


En la actualidad, a pesar de que no es posible elaborar un diagnstico de certeza hasta la autopsia
post mortem, existen suficientes indicios sobre el desarrollo de la enfermedad como para realizar un
diagnstico bastante fiable. De ah que se denomine demencia tipo Alzheimer.

Se habla de inicio temprano de la enfermedad cuando ocurre antes de los 65 aos y tarda cuando

PQ
es despus.

La duracin media desde el inicio de los sntomas hasta la muerte es de entre 8-10 aos, aunque la
evolucin tiende a ser ms rpida cuanto menor es la edad de inicio.

Los sntomas ms precoces suelen ser los cognitivos: trastornos de la memoria, del lenguaje y las
praxias. Las funciones que se afectan provocan algunos de los siguientes sntomas:
Trastornos de la memoria: los ms frecuentes y caractersticos. Consisten en un olvido de los he-
chos recientes y una dificultad progresiva para adquirir y retener nueva informacin. Tendencia a
rellenar con fantasas las lagunas vacas de la memoria sin intencin de mentir; esto se denomina
confabulaciones.
Problemas para nombrar las cosas: incapacidad para encontrar la palabra adecuada, lo cual
suele conducir al uso de verbos similares (parafrasia semntica) y/o utilizacin de circunloquios
para nombrar los objetos o actos, por ejemplo, en vez de decir bolgrafo, nombrarlo como esa
cosa que sirve para escribir.
Alteraciones de la funcin lingstica: afecta tanto al lenguaje escrito como al hablado.
Abandono del cuidado personal.
Operaciones de clculo y aritmtica: se afectan de forma progresiva y presentan dificultades
para el manejo del dinero.
Desorientacin: es progresiva y evoluciona desde aspectos temporales hacia las reas espacial y
personal. Las situaciones de vagabundeo, prdidas y accidentes son frecuentes.
Sntomas psicticos: presentan delirios de persecucin, de robo o de sospecha, o alteraciones
perceptivas como errores de identificacin o del reconocimiento y, con menor frecuencia, aluci-
naciones e ilusiones.
Dificultades en los movimientos y en la interpretacin a travs de los sentidos (apraxias/ag-
nosias): la apraxia consiste en un trastorno en el control motor que disminuye la capacidad para
realizar tareas: vestirse, abotonarse... La agnosia es la dificultad para interpretar informacin sen-
sitiva: identificar sonidos y otros.
Trastornos de personalidad o alteraciones de la conducta: exageracin de rasgos previos o
rigidificacin de los mismos; tambin se pueden dar rasgos por defecto: apata, dependencia,
inhibicin...
Alteraciones del ritmo vigilia-sueo: ms habituales en las fases ms avanzadas.

El nivel de conciencia suele estar bien preservado hasta estadios finales de la enfermedad.

4.2.1. Grados de deterioro o demencia

Siguiendo la escala global de deterioro de Reisberg (GDS) se podra determinar el grado de deterioro
cognitivo de la persona en las siguientes siete fases:
Fase 1: funcionamiento cognitivo normal con un funcionamiento social y laboral intactos.
Fase 2: alteraciones cognitivas compatibles con la edad, con disminuciones subjetivas, pero
no objetivas, en aspectos laborales o sociales. Olvida nombres o lugares donde ha guardado
objetos.
Fase 3: funcionamiento compatible con el sndrome de Alzheimer. Alteraciones cognitivas
como olvidar citas importantes, desorientacin en espacio. Funcionamiento correcto en ta-
reas rutinarias.
Fase 4: enfermedad de Alzheimer leve, con dficit en la realizacin de actividades de la vida
diaria. Cometen errores de contabilidad, se equivocan en las cantidades al realizar la compra.
Es el momento en el cual las familias suelen acudir a la consulta mdica.
Fase 5: enfermedad de Alzheimer moderada. Existen dificultades importantes para que pue-
dan vivir de forma independiente. Adems de los dficits anteriores, se equivocan en la ropa
teniendo en cuenta la estacin o la ocasin y, si conduce vehculos, no reconoce las seales de
trfico. Suelen presentar alteraciones emocionales, del sueo y en ocasiones hiperactividad.
Fase 6: enfermedad de Alzheimer moderada-grave. Se distinguen cinco subfases. De forma
general presentan una disminucin gradual para vestirse, baarse y asearse adecuadamente.
Se ponen varias piezas de ropa o la ropa encima del pijama, se equivocan al ponerse los zapa-
tos y no saben hacerse el nudo, presentan incontinencia urinaria y fecal.
Fase 7: enfermedad de Alzheimer grave. Tambin se distinguen diversas subfases y es la etapa
final de la demencia. En esta etapa se produce una prdida del lenguaje, de la locomocin y
19
E nfer m era p siquitrica

la actividad cognitiva. Se pierde la memoria y el recuerdo de las palabras se va reduciendo


hasta olvidar su uso por completo. En la deambulacin se producen cadas por fallos en la psi-
comotricidad inclinndose al andar de forma exagerada y perdiendo el equilibrio hasta dejar
de andar. Se producen alteraciones importantes en el sueo, en la capacidad de sonrer y en
el reflejo de deglucin. Son frecuentes tambin las manifestaciones de ansiedad, las ideas
delirantes y las alucinaciones.

4.2.2. Etapas clnico-evolutivas de la enfermedad de Alzheimer

El proceso completo de la enfermedad se puede dividir en cuatro grandes estadios:


Fase inicial o leve: corresponde a la Fase 3 de la escala de Reisberg. Se encuentran alteradas
sobre todo las actividades complejas e instrumentales de la vida diaria. Conviene: fomentar sus
aficiones habituales, insistir en la lectura, procurar que siga ejercitando la escritura, resolver pa-
satiempos, usar medios de transporte bien conocidos.
Fase moderada: equivale a la Fase 4 y a parte de la 5 de la escala de Reisberg. Las alteracio-
nes cognitivas son muy obvias, lo ms importante es organizar el da a da y mantener las
rutinas.
Fase moderadamente grave: corresponde a la Fase 5 y a parte de la 6 de la escala de Reisberg.
Las necesidades ms comunes de esta situacin radican en el manejo de las alteraciones de la
conducta y del estadio fsico del paciente.
Fase grave y terminal: equivalente a la Fase 7. Su fragilidad fsica se ver agravada por el dete-
rioro cerebral progresivo.

4.2.3. Tratamiento

El tratamiento para la demencia tipo Alzheimer es farmacolgico. En la actualidad existen tres fr-
macos indicados en el tratamiento especfico en grado leve o moderado. Estos tres frmacos son
inhibidores de la acetilcolinesterasa:
Donepezilo.
Galantamina.
Rivastigmina.

Los efectos secundarios ms frecuentes son: mareos, somnolencias (principalmente al inicio del tra-
tamiento o al aumentar la dosis), trastornos digestivos y cefaleas.

En fases ms avanzadas tambin se suele usar memantina, que ayuda principalmente a controlar los
trastornos del comportamiento.

Los cuidados de enfermera irn dirigidos a mantener las capacidades del individuo durante el
mximo tiempo posible, individualizando y adaptando el tratamiento en cada fase segn las ne-
cesidades de la misma. No se intentar entrenar al paciente para conseguir las habilidades perdi-
das, pues esto conllevara el fracaso y la frustracin.

Se proponen, teniendo presente la individualizacin del tratamiento y partiendo del marco de re-
ferencia del modelo de Enfermera sobre el que se trabaje, las siguientes estrategias para mejorar
la comunicacin en los pacientes con demencias:
Orientacin en la realidad: consiste en orientar al paciente en tiempo, espacio y contexto. Es una
tcnica til en los primeros estadios, siempre que no genere una ansiedad excesiva. Una actua-
cin que resulta muy positiva consiste en personalizar su habitacin, con fotos de seres queridos
y objetos personales apreciados.
Reminiscencia: se puede llevar a cabo durante cualquier periodo, siendo muy efectiva para man-
tener el contacto y la comunicacin. Se trata de hacer recordar al paciente hechos de su pasado.
Es una tcnica til incluso en personas ancianas no dementes, puesto que, adems de darnos
una informacin muy valiosa sobre su historia de vida, mejora el contacto y refuerza la relacin
de confianza.
Estimulacin sensorial: tcnica basada en la estimulacin sensorial previa a las actividades a de-
sarrollar, como por ejemplo, levantar las persianas para dar los buenos das, hacer correr el agua
de la ducha para que la oigan y sepan que es la hora del bao, mojando primero las manos para
que noten el agua caliente, etc.
Validacin: mtodo que consiste en reconocer y validar los sentimientos y emociones de la
persona en el espacio y tiempo reales para esta persona, con independencia de la realidad
del profesional que interviene. De este modo, si cree que somos su hijo, no manifestaremos
que no lo somos, sino que seguiremos la conversacin como si lo furamos. Se utiliza cuando
la negacin de su realidad le produce ansiedad y cuando la validacin mejora la comunica-
cin.
Intervenciones paliativas: en etapas finales de la enfermedad.
20
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a

TEMA 5

TRASTORNOS POR SUSTANCIAS

PQ
5.1. GENERALIDADES

La OMS define droga como todas las sustancias que pueden producir en un organismo vivo un estado
de dependencia fsica o psquica o de ambos tipos. Esta droga puede
ser utilizada con finalidades mdicas o no mdicas, sin producir nece-
sariamente tal estado.

Al hablar de droga y para comprender mejor los fenmenos que


ocasiona en el organismo, es necesario entender los siguientes
conceptos:
Dependencia fsica: tambin denominada adiccin, consiste
en el estado de adaptacin entre los sistemas metablicos
de un organismo y la estructura qumica de una sustancia.
Se manifiesta por la presentacin de trastornos fsicos impor-
tantes cuando se suspende la administracin de la sustancia.
Esta dependencia fsica (junto con la dependencia psquica)
genera el sndrome de abstinencia.
Dependencia psquica: necesidad o impulso en la utilizacin
de una droga por las sensaciones agradables, de satisfaccin o
eliminacin del malestar fsico o psquico, generada por el con-
sumo de estas sustancias. Esta dependencia conlleva el consu-
mo peridico o continuo de la droga.
Tolerancia (taquifilaxia): estado de adaptacin biolgica entre
el organismo y la droga, que se caracteriza por una disminu- Alguna vez ltimos 30 das
cin de las respuestas ante la administracin de una misma
cantidad de sustancia. Produce la necesidad de aumentar la Tabaco 65,1 39,8
dosis de droga para obtener los mismos efectos placenteros. Alcohol 87,1 61,7
De esta forma, un alcohlico necesitar aumentar el consumo Cannabis 19,5 4,2
de alcohol y un heroinmano necesitar incrementar la dosis xtasis 2,4 0,2
de herona. El efecto de tolerancia, habitual en muchas drogas,
Cocana 3,1 0,6
se puede ver modificado por la alteracin o deterioro de algn
Alucingenos 1,9 0,2
rgano esencial que le impide la metabolizacin o eliminacin
de la sustancia, como por ejemplo, el alcohlico que aumen- Anfetaminas 2,2 0,2
ta progresivamente el consumo de alcohol pero que cuando Inhalantes 0,6 0,1
manifiesta cirrosis heptica (disminuye la funcin metablica Herona 0,4 0,1
y detoxificadora), disminuye el consumo sin disminuir la intoxi-
cacin etlica.

Existen mltiples tipos de drogas (Figura 5) que pueden clasificarse Figura 5. Porcentaje de consumo de sustancias psicoactivas en Espaa
de la siguiente manera para entender mejor sus caractersticas:
Sustancias estimulantes: generan una estimulacin sobre el
SNC que se puede traducir en la aparicin de un aumento de la actividad, excitacin, euforia, desin-
hibicin, disminucin del sueo y en ocasiones del apetito, etc. Entre estas sustancias destacan:
cocana, anfetaminas y drogas de diseo (xtasis).
Sustancias depresoras: producen una disminucin de la actividad del SNC, originando sensa-
cin de bienestar, de relajacin, sueo, etc. (Figura 6). Forman parte de este grupo la herona, el
alcohol (aunque en primera instancia ge-
nera euforia, est considerada una sustan-
cia depresora), barbitricos, derivados del
cannabis, tranquilizantes y benzodiacepi-
nas.
Sustancias alucingenas: provocan aluci-
naciones de diversa ndole. Entre las ms
utilizadas en nuestro entorno cabe desta-
car el LSD (dietilamida de cido lisrgico
conocido como tripi o cido) y algunas
drogas de diseo.
Grupo no clasificable: incluye sustancias
que pueden generar actividades de los
grupos anteriores u otras de difcil clasifi-
cacin, como la nicotina y los disolventes. Figura 6. Relacin entre pupilas y txicos

21
E nfer m era p siquitrica

5.2. OPICEOS
5.2.1. Clasificacin

Entre los opiceos se incluyen todos aquellos derivados del opio y algunos productos de sntesis que
utilizan los receptores opioides. Destacan los siguientes:
Opio: contiene ms de 20 alcaloides, el ms representativo es la morfina.
Codena: alcaloide derivado del opio, utilizado como analgsico moderado, antidiarreico y anti-
tusgeno. Tiene poca relevancia en las adicciones.
Herona: derivado semisinttico de la morfina, es la causante de la actual adiccin a los opiceos.
Metadona: opiceo sinttico, se puede administrar por v.o. y en monodosis por su larga vida media.

5.2.2. Derivado opiceo: herona

La herona es, sin duda alguna, una de las sustancias que genera mayor adiccin. La va de admi-
nistracin ms utilizada es la endovenosa, pero en la actualidad est aumentando el consumo de
herona fumada. Tambin se puede administrar por va s.c., i.m. o intranasal.

La administracin por va i.v. genera un cuadro de euforia que suele durar entre 10-30 min, apa-
reciendo despus somnolencia, apata y disforia. Su administracin tambin origina sensacin de
placer, bienestar corporal, aumento de la capacidad de imaginacin y disminucin de las sensacio-
nes dolorosas. La sobredosis produce un cuadro de depresin respiratoria que puede conducir a la
muerte. Si se supera el cuadro, puede aparecer un edema agudo de pulmn, por lo que es importan-
te trasladar al paciente al hospital.

5.2.3. Sndrome de abstinencia

El sndrome de abstinencia se denomina tambin mono. Suele iniciarse al cabo de unas 12 h despus
de la ltima dosis o cuando se administra algn antagonista (naloxona). Se debe diferenciar el ver-
dadero sndrome de abstinencia de la simulacin llevada a cabo para recibir nuevas dosis (Tabla 3).

SNTOMAS DE DIFCIL
SNTOMAS SIMULABLES
SIMULACIN
Sudor Deseo de droga
Rinorrea Bostezos
Piloereccin Sensacin de calor o fro
Diarrea Aumento de la FR
Insomnio Nuseas
Lagrimeo Ansiedad
Midriasis Temblores
Aumento de la TA Dolores musculares
Aumento de la temperatura Agitacin
Aumento de la FC Vmitos

Tabla 3. Sntomas del sndrome de abstinencia a opiceos

5.2.4. Tratamiento

Un elemento comn en el tratamiento de las drogodependencias es el trabajo en tres fases:


Fase I desintoxicacin: consiste en superar los efectos del sndrome de abstinencia y en los que
se hace especial hincapi en los aspectos fsicos y psicosomticos que derivan de la interrupcin
del consumo. Puede durar entre 2-4 semanas.
Fase II deshabituacin: centrada en la adquisicin por parte del afectado de una serie de recursos y
capacidades para enfrentar y superar su situacin de dependencia. Para entrar en esta fase es preciso
que el paciente haya suspendido totalmente el consumo de la sustancia txica, es decir, haya supera-
do con xito la fase de desintoxicacin. Este proceso puede durar entre 6-12 meses.
Fase III reinsercin: el objetivo es lograr que la persona pueda tener un funcionamiento personal
y de relacin social que le permita su pleno funcionamiento como cualquier otra persona.

Existe un programa especfico que ha sido modificado a lo largo del tiempo, el PMM (programa
de mantenimiento de metadona), que aunque se inici como un programa de desintoxicacin ha
terminado siendo un programa de mantenimiento en casos en los que se producan numerosas
recadas, y cuyo objetivo bsico es el de reduccin de daos que conlleva la drogodependencia
22
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a

(se sustituye una dependencia no controlada, con herona, con riesgo de SIDA, de infecciones, de
sobredosis, por una dependencia controlada, con metadona).

5.3. ALCOHOL

PQ
5.3.1. Consumo agudo. Intoxicacin etlica

Se calcula que en Espaa hay aproximadamente tres millones de alcohlicos, situndose la prevalen-
cia entre un 4-12% segn las zonas geogrficas, siendo ms prevalente en hombres que en mujeres
en una proporcin de 5 a 1.

El paciente alcohlico suele esconder su enfermedad, utilizando la negacin, racionalizacin, pro-


yeccin o culpando a otros como mecanismos de defensa.

La intoxicacin etlica produce distintas manifestaciones dependiendo de la cantidad de alcohol en


sangre o alcoholemia:
El ritmo de metabolizacin del alcohol en el hgado es constante y se admite un promedio para
un sujeto adulto de 70 kg de unos 8 g/h de alcohol.
La intoxicacin alcohlica aguda es un cuadro muy frecuente en nuestro medio y posee una
gravedad potencial que requiere del conocimiento de sus fases:
- De excitacin (alcoholemia = 0,5 g/l): la sintomatologa caracterstica consiste en: locuaci-
dad, euforia, prdida de inhibiciones, conductas impulsivas y agresividad.
- Hipntica (alcoholemia = 2 g/l): caracterizada por los siguientes sntomas: irritabilidad, agita-
cin, disartria, ataxia, dismetra, somnolencia, cefalea, nuseas y vmitos.
- Anestsica (alcoholemia = 3 g/l): su sintomatologa incluye: lenguaje incoherente, disminu-
cin del nivel de conciencia (obnubilacin-coma), disminucin del tono muscular, inconti-
nencia de esfnteres, dificultad respiratoria.
- Bulbar (alcoholemia = 5 g/l): su sintomatologa se caracteriza por: shock cardiovascular, inhi-
bicin del centro respiratorio, parada cardiorespiratoria (muerte).

A nivel fsico se pueden encontrar los siguientes efectos:


Disminucin de la tensin arterial.
Enrojecimiento por vasodilatacin.
Alteraciones gastrointestinales diversas.
Disminucin en la respuesta sexual y dificultad de ereccin.

El tratamiento farmacolgico de la desintoxicacin alcohlica se basa en la administracin de tia-


mina 100 mg (Benerva) por va i.m. durante tres das y posteriormente por v.o. durante 10 das
(Hidroxil), cido flico (Acfol) y tratamiento con frmacos sedantes como tiaprida (Tiaprizal), ben-
zodiacepinas como clorazepato (Tranxilium), diazepam (Valium), clometiazol (Distraneurine).

5.3.2. Consumo de riesgo de alcohol. Alcoholismo

Dadas las distintas variaciones interculturales, de contexto, etc., y las diversas formas de uso (social,
compulsiva...) en lo que a la ingesta de alcohol de refiere, para establecer el lmite de riesgo en lo
referente al consumos de alcohol, se opta por criterios universales y cuantificables para establecer el
lmite de riesgo, patolgico y susceptible de intervencin. Estos criterios son los siguientes:
180 g/semana o 28 UBI (varn).
168 g/semana o 17 UBI (mujer).

Para hacerse una idea, estas cantidades equivalen a un consumo diario, por ejemplo, de una de las
siguientes opciones: 1 l de cerveza, 420 ml de vino, 116 ml de whisky, un licor, un combinado.
Ingestas superiores a 80 g en un corto periodo de tiempo, por ejemplo durante el fin de semana.
Consumo de alcohol en determinadas situaciones (embarazo).

5.3.3. Trastornos asociados al consumo crnico

El consumo crnico de alcohol puede asociarse a los siguientes trastornos:


Demencia alcohlica/psicosis de Korsakoff.
Riesgo de infarto de miocardio.
Hepatitis/cirrosis/cncer de hgado.
Desnutricin.
23
E nfer m era p siquitrica

5.3.4. Evaluacin del paciente dependiente

La evaluacin del paciente dependiente se basa en los aspectos que se citan a continuacin:
En ocasiones se evidencia a partir de la problemtica asociada: patologa digestiva, cardaca,
oncolgica...
Cuestionarios (AUDIT, CAGE, MALT).
Entrevistas estructuradas (EuropAsi).

La intervencin en el paciente con dependencia implica los siguientes procesos: desintoxicacin, trata-
miento del sndrome de abstinencia/deprivacin, programada/sobrevenida, ambulatoria/hospitalaria,
planta/unidad especfica, deshabituacin, mantenimiento de la abstinencia, prevencin de la recada.

5.3.5. Signos y sntomas del sndrome de abstinencia alcohlica

El sndrome de abstinencia alcohlica presenta los siguientes signos y sntomas:


Hiperactividad autonmica: taquicardia, hipertensin, diaforesis, temblor, fiebre e hiperventila-
cin con alcalosis respiratoria.
Alteraciones del sueo: insomnio, aumento de la fase REM.
Alteraciones gastrointestinales: anorexia, nuseas y vmitos.
Manifestaciones psicolgicas: ansiedad, agitacin, alucinaciones, alteraciones de la memoria.
Convulsiones tnico-clnicas.

5.3.6. Deshabituacin alcohlica

Las indicaciones de tratamiento estn relacionadas con las caractersticas del paciente y con las ne-
cesidades asistenciales:
Psicoterapias (cognitiva, interpersonal, grupal y de pareja).
Asociaciones de autoayuda (Alcohlicos Annimos).

Los pacientes con un inicio tardo de consumo responden mejor a tcnicas como la terapia interper-
sonal y los de inicio precoz, a tcnicas basadas en la resolucin de problemas y entrenamiento en
habilidades sociales (Cooney et al. 1991, Woody et al. 1995).

El tratamiento farmacolgico de la deshabituacin alcohlica utiliza frmacos de tipo:


Aversivos o interdictores: intervienen en la metabolizacin del alcohol, acumulando acetaldeh-
do, que es txico. La intensidad de la reaccin vara en funcin de la cantidad de alcohol ingerido,
desde la ruboracin intensa, palpitaciones, nuseas y dificultad respiratoria hasta, en los casos
ms graves, depresin respiratoria o colapso cardiocirculatorio existiendo el peligro de muerte.
- Disulfiram (Antabs): efecto irreversible que dura 1 semana, 1 toma diaria.
- Cianamida clcica (Colme): efecto reversible que dura 24 h, varias tomas.
Frmacos que disminuyen el deseo y la compulsin por la bebida: se utilizan los siguientes:
- Acamprosato (inhibicin glutamargica): anticraving, diminuye el deseo de consumir.
- Naltrexona (inhibicin opioide): antipriming, diminuye la prdida de control.

5.3.7. Delirium tremens

Estado cofusional que aparece en individuos dependientes de alcohol con una larga historia de con-
sumo que se manifiesta habitualmente cuando se produce una disminucin importante, o una inte-
rrupcin del consumo de alcohol en un sujeto alcohlico crnico.

El delirium tremens presenta las siguientes caractersticas:


Se manifiesta desde unas horas despus hasta 14 das ms tarde.
Aparece en primer lugar un temblor distal (de manos), que aumenta progresivamente, acompa-
ado de una sensacin de inquietud intensa y de dificultades para conciliar el sueo.
El sntoma fundamental del delirium tremens es la alteracin de la conciencia, con desorientacin
temporoespacial.
Inquietud importante que puede evolucionar hacia la agitacin psicomotriz.
Alucinaciones visuales, habitualmente de animales pequeos (microzoopsias). Pueden ver
cmo la habitacin se llena de cucarachas, hormigas... El individuo vive con gran angustia esta
situacin, llamada cuadro confuso-onrico por su similitud con una pesadilla. Suelen presentar
delirios ocupacionales.
Fiebre, sudoracin profusa (diaforesis), deshidratacin, siendo posible la aparicin de convulsiones.
El episodio suele tener una duracin de 1 semana aproximadamente.
24
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a

El tratamiento del delirium tremens se centra en el control electroltico, hidratacin del paciente (por
v.o. preferentemente) con la ingestin de unos 3 l de lquido (agua con soluciones minerales y zumos
de frutas) y el control de la hipertermia con frmacos y mtodos fsicos (las principales complicacio-
nes graves en el delirium son el desequilibrio hidroelectroltico o crisis de hiperpirexia).

Debe situarse al paciente en una habitacin tranquila, donde se le pueda prestar atencin conti-
nua, evitando la contencin fsica, pero teniendo en cuenta el potencial agresivo hacia l mismo
y hacia los dems, secundario al cuadro confusional. La habitacin no debe permanecer sin luz,

PQ
puesto que en estas condiciones aumentan las alucinaciones; por tanto, se debe permanecer con
una luz tenue.

5.3.8. Sndrome de Wernicke-Korsakoff

La encefalopata de Wernicke y el sndrome de Korsakoff en el paciente alcohlico malnutrido pue-


den ser considerados como dos facetas de la misma enfermedad.

Encefalopata de Wernicke

La encefalopata de Wernicke se presenta con comienzo brusco con oftalmopleja, ataxia, seguida
de trastorno mental.

La alteracin mental consiste en un estado de confusin con desorientacin, falta de respuesta y


trastorno de la memoria antergrada y alteraciones de la percepcin.

El estado de confusin global es casi siempre reversible, en marcado contraste con la alteracin de
la memoria en el Korsakoff.

Es una emergencia mdica, que puede desencadenar la muerte.

La actuacin enfermera adecuada debe iniciar cuanto antes tratamiento con tiamina, tambin con
cido flico y polivitaminas con minerales, especialmente zinc.

Recuerda
Psicosis de Korsakoff El tratamiento para la desintoxicacin
alcohlica incluye: tiamina, Hidroxil,
La psicosis de Korsakoff es del tipo confabulatoria. Se caracteriza por la memoria alterada en indivi- cido flico, sedantes (tiaprida, benzo-
duo alerta y responsable. diacepinas, clometiazol). El tratamiento
para la deshabituacin alcohlica se
Es el estado final de un proceso de larga dependencia del alcohol. Tiene comienzo lento, seguido basa en: aversivos o interdictores: Anta-
de prdida de memoria doble: el componente retrgrado es la incapacidad de recordar el pasado y bs y Colme, y frmacos que disminu-
yen el deseo y la compulsin por la bebi-
el componente antergrado es la falta de capacidad para retener la informacin nueva. El paciente
da: acamprosato y naltrexona.
sustituye la falta de recuerdos con confabulaciones.

5.4. COCANA

La cocana es estimulante del SNC con una vida corta que genera dependencia fsica y una elevada de-
pendencia psquica. La va fundamental de administracin es la intranasal (en la que produce inflama-
cin, erosiones y ulceraciones de la mucosa), aunque puede ser administrada endovenosa y fumada.

5.4.1. Intoxicacin

Se puede dividir la sintomatologa en:


Sntomas fsicos: pueden aparecer los siguientes:
- Nuseas y vmitos.
- Anorexia y prdida de peso.
- Dolor torcico.
- Infartos cerebrales.
- Rigidez muscular.
- Convulsiones con parada respiratoria.
- Aumento del deseo sexual.
- Taquicardia.
- Infarto agudo de miocardio.
25
E nfer m era p siquitrica

Sntomas psquicos: entre ellos destacan:


- Euforia.
- Hiperactividad.
- Estado de hiperalerta.
- Grandiosidad.
- Confusin.

5.4.2. Efectos del consumo crnico

El consumo crnico de cocana puede producir los efectos que se


enumeran a continuacin:
Paranoia por consumo crnico.
Agresin y violencia.
Riesgo de muerte violenta.
Bloqueo afectivo.
Fatiga y tristeza.
Dependencia y prdida de control.
Psicosis por cocana.
Neurotoxicidad.
Cambios en la personalidad.

5.4.3. Sndrome de abstinencia


Figura 7. Estado de las pupilas en las diferentes intoxicaciones
El sndrome de abstinencia por cocana consta de tres fases:
Fase 1 crash (de 9 h a 4 das): estado de gran abatimiento tras el consumo que cursa con irri-
tabilidad, depresin, insomnio, deseo intenso de consumir. Cambios de afectividad y de sueo
frecuentes en el mismo da, gran fatiga.
Fase 2 abstinencia: a partir del quinto da despus del ltimo consumo de cocana, puede durar
hasta 10 semanas; cursa con anhedonia, cierta disforia y craving.
Fase 3 extincin: se caracteriza por la recuperacin del estado afectivo.

5.4.4. Tratamiento

El consumo de cocana es un problema complejo de difcil abordaje en el que an no existe un trata-


miento definitivo. El tratamiento farmacolgico se usa para paliar los efectos de neuroadaptacin del
organismo a la droga y el abordaje psicolgico (individual y familiar) para favorecer la deshabituacin.

5.5. CANNABIS

El cannabis es, sin lugar a dudas, la sustancia psicoactiva ilegal ms ampliamente consumida entre la
poblacin general, asocindose su consumo al de otras sustancias txicas.

Entre los sntomas psquicos aparecen: relajacin, euforia inicial, enlentecimiento del tiempo, agudi-
zacin de los sentidos y de la sensibilidad, falsa autoconfianza, ilusiones transitorias, alucinaciones,
ansiedad, confusin, terror.

Entre los sntomas fsicos: taquicardia, conjuntivitis, sequedad de boca y tos, aumento del apetito y la sed,
riesgo de cncer de pulmn y enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC), descompensacin de la
enfermedad psictica previa, disminucin de los efectos placenteros con el consumo continuo (Figura 7).

5.6. OTRAS SUSTANCIAS TXICAS

5.6.1. Alucingenos

Los alucingenos se caracterizan por producir alteraciones de las funciones psquicas bsicas, de la
sensopercepcin y de los procesos cognoscitivos, junto con su capacidad para producir alucinacio-
nes.
26
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a

Entre todos ellos, destaca el LSD. Se trata de una sustancia sinttica que se consume por v.o. causan-
do alucinaciones, cambios de humor y confusin. Puede producir tambin crisis de pnico, alteracio-
nes del estado de nimo y episodios paranoides que pueden provocar agresividad.

Una caracterstica de estas sustancias es que producen lo que se llama flash-backs (aparicin de alu-
cinaciones sin haber tomado la sustancia).

PQ
5.6.2. Anfetaminas

Los efectos de las anfetaminas estn relacionados con la dosis y la va de administracin. En dosis
bajas provocan aumento de la autoconfianza, relajacin, disminucin de la fatiga y del hambre. Estos
efectos van variando con la dosis, llegando a producir cambios conductuales desadaptativos y sinto-
matologa psiquitrica (sobre todo en dosis elevadas, produce ideacin paranoide y autorreferencial).

5.6.3. Drogas de diseo

Lo que se conoce como xtasis o MDMA son derivados anfetamnicos. En la clnica puede detec-
tarse ansiedad leve, taquicardia, aumento de la presin arterial, tensin mandibular y bruxismo. La
intoxicacin produce crisis hipertrmicas y deshidratacin, colapso cardiovascular y muerte.

5.6.4. Inhalantes

Los inhalantes se agrupan en: colas, disolventes, anestsicos voltiles y aerosoles. Se caracterizan
porque el consumo suele iniciarse en edades muy tempranas (7-8 aos).

5.6.5. Fenciclidina

Utilizada inicialmente como anestsico local, es conocida como polvo de ngel. Los sntomas fsicos
incluyen disartria, vrtigo, nistagmo, ptosis, taquicardia. En dosis altas puede producir depresin res-
piratoria y convulsiones. A nivel psquico, lo ms comn es la desorientacin y la alteracin de la ima-
gen corporal. Su uso es ms frecuente en Estados Unidos y Canad, siendo poco frecuente en Europa.

TEMA 6

ESQUIZOFRENIA Y TRASTORNO DELIRANTE

6.1. ESQUIZOFRENIA

6.1.1. Epidemiologa

La esquizofrenia tiene una prevalencia en la poblacin general de un 1% aproximadamente (es decir,


1 de cada 100 personas puede presentar esta enfermedad). La edad de inicio suele situarse entre los
18 y los 30 aos. Es posible diferenciar dos tipos de inicio: agudo (con manifestaciones episdicas
que aparecen de golpe) e insidioso (de evolucin progresiva y lenta, por lo general de peor prons-
tico).

6.1.2. Etiologa

La esquizofrenia muestra una etiologa multifactorial. Los factores ms claros son el gentico (es
frecuente que existan varios miembros en una misma familia con la afectacin) y el eje dopamina-
acetilcolina.
27
E nfer m era p siquitrica

En la explicacin de la etiologa de la esquizofrenia destaca, en los ltimos aos, un modelo biopsi-


cosocial que toma en cuenta variables de orden interno (factores de vulnerabilidad) y variables de
orden externo (situaciones de estrs y factores que protegen al individuo). El modelo de Liberman
est formado por las siguientes variables:
Factores de vulnerabilidad: anormalidades patolgicas, relativamente resistentes de los indivi-
duos, presentes antes, durante y tras los episodios sintomticos.
Variables protectoras o moderadoras: factores ambientales y personales que determinan cun-
do un determinado nivel de vulnerabilidad asociado a un nivel de estrs conlleva la aparicin de
la enfermedad.
Estresores: acontecimientos ambientales o transitorios que exigen del individuo cambios para
adaptarse y que cuestionan su capacidad de afrontamiento y competencia habituales.

La sintomatologa sera el producto de los factores agresores y de proteccin.

La importancia de este modelo radica en que considera que la enfermedad puede aparecer en un
individuo con predisposicin cuando la presencia de acontecimientos vitales estresantes o la tensin
en la familia/trabajo sobrepasen las capacidades de afrontamiento del individuo.

6.1.3. Clnica. Sntomas

La esquizofrenia es una enfermedad difcil de delimitar debido a la heterogeneidad de su sintomato-


loga, aunque como elementos comunes se pueden sealar los siguientes:
Prdida de contacto con la realidad: tanto externa (del sujeto con su entorno) como interna
(ruptura del Yo), dando lugar a interpretaciones errneas.
Alteraciones del pensamiento: para la mayora de los autores son el fenmeno ms caracte-
rstico de la enfermedad. Se pueden dar alteraciones tanto del curso como del contenido del
pensamiento, siendo habituales las ideas delirantes, el bloqueo del pensamiento, la incoherencia
o la disgregacin.
Alteraciones perceptivas: las ms frecuentes son las auditivas que toman forma de voces que
critican e injurian al paciente o incluso le amenazan. Cuando estas voces ordenan determinados
actos se denominan fonemas imperativos; sern fonemas dialogados si el paciente entabla
conversacin con ellos.
Alteracin de la afectividad: con ambivalencia afectiva, apata, embotamiento afectivo (indife-
rencia afectiva), negativismo y paratimia.
Alteraciones psicomotrices: inhibicin, catatonia o agitacin. En general conllevan una dismi-
nucin de la capacidad reproductiva.
Disminucin de la atencin, de la concentracin y una alteracin de las relaciones sociales.
No suele existir conciencia de enfermedad.

Nancy Andreasen ha establecido una diferenciacin entre dos tipos de sintomatologa (Tabla 4):
Sntomas positivos: relacionados con manifestaciones activas, que pueden subclasificarse
en:
- Sntomas psicticos: alucinaciones, ideas delirantes.
- Sntomas de desorganizacin: neologismos, comportamiento catatnico, estereotipias, ri-
tuales, incongruencia afectiva.

Ideas delirantes
Alucinaciones
Dos o ms de los siguientes Lenguaje desorganizado
Comportamiento catatnico o desorganizado
Sntomas negativos

Relacionada con el trabajo, las relaciones


Disfuncin laboral y social
interpersonales y el cuidado de uno mismo

Duracin de 6 meses Con al menos 1 mes de sntomas del primer criterio

No hay manifestaciones de trastornos del estado de nimo o esquizofrnicos

No hay otra causa orgnica o de drogas que justifique el cuadro

Tabla 4. Criterios diagnsticos de la esquizofrenia del DSM-IV

Sntomas negativos: todos los sntomas relacionados con manifestaciones pasivas con tenden-
cia a un deterioro de las relaciones personales y sociales: alogia, abulia, aplanamiento afectivo,
aislamiento social, apata.
28
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a

6.1.4. Clasificacin

A continuacin se describen cinco tipos de esquizofrenia:


E. paranoide: la de presentacin ms tarda. Las caractersticas principales son la existencia de
ideas delirantes y/o alucinaciones auditivas, con una preservacin de la afectividad y de la capa-
cidad de concentracin, atencin y memoria. Suelen aparecer ideas delirantes de perjuicio, per-
secucin y celotpicas, aunque no se descarta la presencia de otras. Las ideas delirantes pueden

PQ
estar relacionadas de forma bastante coherente y tienen una estructura racional, aunque parten
de premisas errneas. Las alucinaciones suelen estar relacionadas con la temtica delirante. Al
sentirse perseguidos, vigilados o vctimas de una confabulacin, pueden reaccionar de manera
violenta hacia los dems o hacia ellos mismos, existiendo un importante riesgo de suicidio. Suele
tener un inicio agudo. Es la forma ms frecuente de esquizofrenia.
E. hebefrnica o desorganizada: forma de inicio ms precoz pudiendo aparecer en la pubertad.
Las caractersticas esenciales incluyen un lenguaje alterado, incomprensible en mltiples ocasio-
nes, un comportamiento desorganizado, sin una clara direccin, y una afectividad inadecuada o
aplanada. Los accesos de risas inmotivadas junto a un aspecto risueo y de ensoacin son las
expresiones emocionales predominantes. Tienen propensin a las bromas pueriles y actividades
motoras extravagantes. Aparece una clara desconexin con la realidad siendo el sujeto incapaz de
realizar actividades tales como comer, vestirse, ducharse y otros.
E. catatnica: su principal caracterstica es una importante alteracin psicomotora (Figura 8) ma-
nifestada por la existencia de catatonia, negativismo, mutismo, pudiendo aparecer en ocasiones
ecolalia o ecopraxia (repeticin de movimientos del interlocutor).
E. indiferenciada: subtipo de esquizofrenia que tiene los criterios diagnsticos de esquizofrenia,
pero no cumple los criterios diagnsticos de los subtipos anteriores.
E. residual: presenta slo sintomatologa negativa a pesar de que aparecen despus de un epi-
sodio o brote psictico agudo con sintomatologa positiva.

6.1.5. Curso clnico

En una patologa donde los hallazgos sobre etiologa y etiopatogenia son escasamente fiables, es
normal que el curso clnico se constituya en la propia historia natural de la enfermedad.

6.1.6. Pronstico

A mayor prontitud de inicio del tratamiento antipsictico mejor ser


el pronstico y cualquier recada, que pueden presentarse hasta va-
rios meses despus de abandonar el tratamiento farmacolgico.

Son factores relacionados con un mal pronstico:


Inicio temprano de la enfermedad.
Curso clnico insidioso.
Antecedentes psiquitricos anteriores.
Aislamiento social.
Familias de alta emocin expresada.

6.1.7. Tratamiento

Figura 8. Grupo de pacientes esquizofrnicos con rasgos catatnicos.


El tratamiento de eleccin para la esquizofrenia es el psicofarmaco- Cortesa de la Editorial Ancora S.A.: Tratado de psiquiatra. Hales y Cols.
lgico con neurolpticos como pilar fundamental.

Tambin se utiliza la TEC (terapia electroconvulsiva), ms conocida como electroshock, en situa-


ciones como la esquizofrenia catatnica, fracaso en la terapia farmacolgica o en la esquizofrenia
acompaada de sintomatologa depresiva. A pesar de la mala fama que an precede a la TEC, po-
siblemente por la manera en que se haba venido utilizando durante muchos aos, sta tiene un
efecto teraputico destacable. La TEC consiste en la aplicacin de estimulacin elctrica en la zona
frontoparietal bajo anestesia y relajacin muscular, produciendo una ligera amnesia, que se recupe-
ra, como nico efecto secundario destacable.

Psicoterapia

Dos aspectos son los fundamentales en el tratamiento al paciente: trabajar la conciencia de enferme-
dad y mejorar el contacto con la realidad. El paciente que no es consciente de estar enfermo difcil-
29
E nfer m era p siquitrica

mente cumplir el tratamiento farmacolgico que suele ir asociado a efectos secundarios desagra-
dables. Es importante, por tanto, el trabajo de conciencia de enfermedad para favorecer la adhesin
al tratamiento, elemento esencial para un mejor pronstico y evolucin. Se deber dar informacin
progresiva al paciente y a su familia sobre la enfermedad, fases (prodrmica, activa y residual), sn-
tomas prodrmicos (insomnio, inquietud, aumento de la actividad o disminucin de la misma), el
tratamiento y sus efectos secundarios.

A partir de los trabajos de Fromm-Reichmann, en los que se fija el trmino de madre esquizofrenge-
na (agresiva, dominante pero insegura), se inician diversas escuelas con un enfoque comn de tipo
psicodinmico, destacndose la importancia de la emocin expresada en las recadas. Waughn y Leff
denominan a las familias que expresan rechazo al paciente familias de alta expresividad emocional,
hallando una clara relacin entre mayor nmero de recadas y mayor tiempo de exposicin del pa-
ciente al grupo familiar.

La alta emocin expresada viene relacionada con el tipo de comunicacin que se establece entre el
paciente y su entorno familiar, distinguindose los siguientes tipos:
Criticismo.
Hostilidad.
Sobreimplicacin.

Por el contrario, la baja emocin expresada influira positivamente en el paciente:


Reforzamiento positivo.
Comprensin de la sintomatologa.
Amabilidad.

Recuerda Cuidados de enfermera


ESQUIZOFRENIA
El profesional deber seguir los siguientes objetivos:
Sntomas Sntomas
positivos negativos No imponer nuestra perspectiva al paciente sino explicarle cmo vemos nosotros la realidad.
Sntomas Alogias Ayudar al sujeto a expresar su ansiedad.
psicticos: Abulia Es importante no reforzar la alucinacin y referirse a las mismas cmo las voces ms que como
- Ideas Apatia l, ella o ellos.
delirantes Anhedonia
- Alucinaciones
Es importante la intervencin temprana para prevenir arrebatos de agresividad o lesiones a s
Aplanamiento
afectivo mismo o a otros que podran ser la reaccin a alucinaciones de tipo imperativo.
Sntomas de Aislamiento Vigilar la toma de medicacin.
desorganizacin: social
- Rituales Abandono Un trastorno que se debe conocer y diferenciar de la esquizofrenia es el trastorno esquizoafectivo
- Negativismo autocuidado definido como sintomatologa afectiva depresiva o manaca asociada a sntomas psicticos esquizofr-
- Catatonia nicos siendo ambos prominentes por igual y presentndose de forma simultnea.

6.2. TRASTORNO DELIRANTE CRNICO PARANOIA

6.2.1. Epidemiologa

Tambin denominado delirio paranoico, la enfermedad aparece entre los 35-55 aos. El trastorno
parece afectar ms a los estratos ms desfavorecidos socialmente y es muy frecuente en inmigrantes.

6.2.2. Clnica

La clnica se caracterizada por un inicio insidioso y progresivo, el delirio se presenta como lgico,
pues parte de hechos o situaciones reales, existe una conviccin pasional sobre la idea delirante (el
delirio es irrebatible a la argumentacin lgica).

Es una idea sistematizada, muy bien construida, que se enriquece mediante nuevas interpretaciones
delirantes. Esta argumentacin lgica del delirio en personas que conservan su lucidez hace que
pueda ser transmitido por continuidad a personas de su entorno social/familiar, dando lugar al fen-
meno denominado folie a deux (aparece en el DSM-IV como trastorno delirante compartido).

Dentro de las ideas delirantes, las ms frecuentes son la de persecucin, seguida de la celotpica y de
la hipocondraca, tambin es frecuente el delirio de reivindicacin, en el que el sujeto constantemen-
te pone denuncias que hacen que tenga que estar frecuentemente en procesos judiciales.
30
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a

Se diferencia muy bien de la esquizofrenia paranoide porque el sujeto conserva su lucidez, no


presenta deterioro, no existe desestructuracin del Yo y el delirio tiene una comprensibilidad
lgica (Tabla 5).

TRASTORNO DELIRANTE ESQUIZOFRENIA

PQ
Prevalencia Rara (0,03%) Frecuente (1%)

Personalidad previa Paranoide Normal (esquizoide en pocos)

Inicio Insidioso (aos) Agudo (meses)

Forma de la evolucin Desarrollo Proceso

Deterioro de la personalidad Escaso Grave

Sistematizado No sistematizado
Caractersticas del delirio
De persecucin, de celos, etc. De control o influencia

Alucinaciones Raras (interpretaciones) Frecuentes

Respuesta al tratamiento Escasa Algo mejor (sntomas positivos)

Tabla 5. Diagnstico diferencial entre esquizofrenia y paranoia

6.2.3. Tratamiento

El tratamiento de eleccin es el psicofarmacolgico, aunque la respuesta es peor que en el caso


de la esquizofrenia. Se encuentran grandes dificultades en el seguimiento del tratamiento, pues-
to que no existe conciencia de enfermedad. En el aspecto psicoteraputico se consigue una me-
jor relacin hablando de la ansiedad, el insomnio, la intranquilidad o el malestar del paciente, que
abordando directamente sus delirios. Es preciso establecer una relacin de confianza, por lo que
no es aconsejable abordar los temas relacionados con su patologa en los primeros encuentros.
Cuando se aborden los delirios es til manifestar empata, mostrndose comprensivo con los
sentimientos del paciente, al tiempo que se muestran otras maneras de ver las cosas. Dado que
se trata de sujetos especialmente suspicaces se debe evitar murmurar, gastar bromas, discutir
directamente, hablar a los odos de otros o realizar cualquier otra conducta que pudiera mostrar-
se ambigua. En lo que respecta al tratamiento con psicofrmacos, ser preciso dar abundantes
explicaciones. El paciente paranoico tolera mal la privacin de libertad y la sumisin, por lo que
es preciso hacerle intervenir activamente (y que se sienta parte activa en el tratamiento de su
enfermedad).

TEMA 7

TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA


Bajo este epgrafe se incluyen alteraciones graves de la conducta alimentaria, entre las que cabe
destacar dos trastornos:
Anorexia nerviosa.
Bulimia nerviosa.

7.1. ANOREXIA NERVIOSA

La anorexia nerviosa es una entidad clnica conocida desde antiguo. Por la literatura religio-
sa, se tiene constancia del personaje que podra denominarse precursor, Santa Virgofortis. Al
ser obligada a casarse por su padre inicia un ayuno voluntario con el fin de conservar su
virginidad, lo cual le produce prdida de peso, virilizacin, al estar cubierta de vello (lanugo),
hirsutismo...

Las primeras referencias conocidas datan del siglo XVI, en la que se describe la enfermedad como
morbus virgineus, enfermedad de las vrgenes. A comienzos del siglo XX, desde el campo de la
31
E nfer m era p siquitrica

endocrinologa, se describen la caquexia hipofisiaria de Simmons


y la enfermedad de Sheehan, que inducen equvocamente a atri-
buir las causas a un hipopituitarismo.

En la actualidad se conocen muchos de los aspectos que rodean


esta enfermedad, caractersticas psicolgicas de la personalidad
premrbida, factores socioculturales, peculiaridades del entorno
familiar.

Ha sido denominada anorexia histrica y anorexia mental, aunque


son trminos que en la actualidad ya no se utilizan.

La caracterstica esencial de este trastorno es el rechazo a man-


tener el peso corporal en los valores mnimos normales para la
edad y altura del sujeto. Se trata de un trastorno que afecta a en-
tre el 0,5-1% de la poblacin occidental de mujeres adolescentes
y jvenes adultas. Aunque no es una enfermedad exclusiva de las
mujeres, la prevalencia entre los hombres es mucho menor (aproxi-
madamente del 0,1% entre los 12 a 25 aos). Cabe destacar que la
edad de inicio ha sufrido un descenso paulatino en estos ltimos
aos, no siendo extraos los casos de nias de nueve aos con
anorexia nerviosa. Parece ser que la incidencia de esta enfermedad
ha aumentado en los ltimos aos. El pico de mxima incidencia se
sita entre los 14 y los 18 aos.

Las caractersticas clnicas son las siguientes:


Rechazo a mantener el peso corporal dentro de los valores m-
nimos normales para la persona. Se considera significativa esta
prdida de peso cuando ste es inferior al 85% del peso ideal
(p. ej.: si con un peso ideal de 60 kg, se encuentra por debajo
de 51 kg) o bien tiene un IMC (ndice de masa corporal) igual o
inferior a 17,5.
Miedo intenso a ganar peso, a pesar de estar sumamente
delgado/a.
Figura 9. Alteraciones de la percepcin corporal
Distorsin de la imagen corporal.
Amenorrea.

La desnutricin produce una sintomatologa caracterstica cuya principal manifestacin es la


amenorrea (ausencia de menstruacin). Es tpica la aparicin de hiperactividad (aparece hi-
poactividad slo cuando existe una inanicin muy importante), hirsutismo (aparicin de vello
facial como consecuencia de los cambios hormonales que generan la amenorrea), cada del
cabello, sensacin de fro constante, alteraciones en la piel, bradicardia, disforia, aislamiento
social y otros.

En un principio suelen eliminar los alimentos ricos en grasas, despus se disminuyen los hidratos de
carbono y, finalmente, las protenas; en casos extremos se controla tambin la ingestin de agua,
bajo una creencia popular de que el agua engorda las clulas. Aunque esta enfermedad sea de-
nominada anorexia, que significa falta de hambre, esto no es cierto. Las personas anorxicas tienen
hambre y cuando no pueden controlarla, o se les obliga a comer, recurren a otros medios para evitar
engordar, como el vmito, la utilizacin de laxantes y diurticos o la realizacin de sesiones de ejer-
cicio muy intensas.

Otra caracterstica fundamental y tpica de este trastorno es la distorsin de la imagen corporal


(Figura 9). Estos pacientes suelen odiar mirarse al espejo, puesto que se ven gordos a pesar de
estar raquticos (pueden llegar a verse con una masa corporal hasta cuatro veces superior a la
real).

Como posibles causas de esta enfermedad se ha sugerido una susceptibilidad gentica, debida al
mayor grado de concordancia entre gemelos monocigticos, en relacin con la concordancia que
presentan los dicigticos. Otro aspecto relacionado con su gnesis es el de la adaptacin a los cam-
bios fsicos y psquicos de la adolescencia, puesto que es el momento de integrar y asumir estas
modificaciones. En este periodo se produce una valoracin esttica que parte del modelo de mujer
y hombre ideal que la sociedad impone. Este modelo est representado por aquellos personajes
famosos, como actores y actrices, top models, que sin lugar a dudas presentan un tipo corporal con
tendencia a la extrema delgadez. Por otra parte se ha comprobado en muchas ocasiones la existen-
cia de un acontecimiento estresante en el desencadenamiento del trastorno (p. ej.: el abandono del
hogar para ir a estudiar).

Como factores de riesgo cabe destacar la obesidad premrbida, los trastornos afectivos, el pobre
control de impulsos y la personalidad borderline (lmite).
32
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a

El prototipo es el de una adolescente con una personalidad rgida y perfeccionista y con buenos rendi-
mientos acadmicos y deportivos. Psicodinmicamente se conceptualiza la anorexia como un rechazo
a la sexualidad y a la asuncin del rol adulto.

La evolucin de la enfermedad conlleva la muerte en un 10% de los casos (un tercio por inanicin y
dos tercios por suicidio). Con un tratamiento adecuado se produce una evolucin satisfactoria en un
60% de los casos.

PQ
Cuidados de enfermera
Recuerda
La anorexia nerviosa es, segn la OMS,
Ante un paciente con anorexia, el profesional enfermero deber seguir los siguientes objetivos: un trastorno caracterizado por prdida
Regular el peso. de peso intencional inducida y manteni-
da por el paciente.
Ofrecer educacin nutricional.
Desarrollar psicoterapia individual y en grupo: trabajar la distorsin de la imagen, espejos.
Llegar a un pacto en el tratamiento. Recuerda
Acordar que segn pierde peso, pierde privilegios.
Controlar el peso a diario. Tipos de anorexia: anorexia restrictiva y
anorexia purgativa.
Vigilar.

7.2. BULIMIA NERVIOSA

La descripcin de este trastorno ha sido muy posterior (en 1979) a la de la anorexia nerviosa (descrita
a finales del siglo XIX).

La caracterstica esencial de la bulimia nerviosa es la presencia de episodios de ingesta alimenticia des-


controlada, en personas preocupadas por su peso, con conductas compensatorias posteriores (vmitos
principalmente y a veces toma de laxantes o diurticos) para evitar el malestar producido por la incapa-
cidad de controlar los impulsos.

La incidencia de este trastorno es superior a la de la anorexia nerviosa, situndose entre el 1 y el 3%


de las mujeres adolescentes y adultas jvenes. Al igual que en la anorexia nerviosa, la incidencia
entre los varones es tambin menor (10 veces menor).

Habitualmente se inicia durante la adolescencia, aunque no se descarta un inicio tardo (a partir de


los 30 aos). Entre el 20-50% de estas pacientes tienen antecedentes de sobrepeso y en un porcen-
taje superior al 25% (segn Ayuso Vallejo, este porcentaje es del 50%) han sufrido antes anorexia
nerviosa.

Una caracterstica importante y que la diferencia claramente de la anorexia nerviosa es que el peso
de las personas bulmicas puede ser normal o incluso pueden manifestar un sobrepeso (Tabla 6).
En cuanto a los factores desencadenantes, parece ser que, al igual que en la anorexia nerviosa, los
acontecimientos vitales estresantes, sobre todo los referentes al entorno afectivo, pueden precipitar
el trastorno.

Los sntomas esenciales de la bulimia nerviosa son:


Presencia de atracones recurrentes, caracterizados por una elevada ingesta de alimentos en un
corto espacio de tiempo, con una prdida de control de los impulsos.
Realizacin de conductas para compensar el atracn y evitar ganar peso, como la induccin del
vmito, uso de laxantes, diurticos o ayuno.

La situacin del paciente bulmico es parecida a la del paciente anorxico, producindose, por
lo general, un ayuno por la insatisfaccin con la imagen corporal. Ante este ayuno aparece un
incremento del apetito que provoca una prdida del control de los impulsos, que conduce al
atracn. Despus del mismo, el paciente manifiesta una gran ansiedad por no haber sido ca-
paz de mantener la dieta impuesta, conduciendo al vmito u otras conductas compensatorias
(tanto purgativas como no purgativas, como la prctica de ejercicio intenso y de ayuno) para
evitar el malestar.

Las consecuencias de las conductas compensatorias pueden ser diversas, dependiendo del mto-
do utilizado. De este modo, cuando se provoca el vmito (que es el mtodo ms habitual) apare-
cen alteraciones como esofagitis, ulceraciones bucales, hipotensin, deshidratacin, alteraciones
electrolticas, erosin del esmalte dental, callosidades en el dorso de la mano (cuando el vmito es
autoinducido). Asimismo el consumo de diurticos y laxantes puede originar importantes alteracio-
nes hidroelectrolticas.
33
E nfer m era p siquitrica

El pronstico es mejor que en la anorexia nerviosa y las cifras de muerte, como resultado final de la
enfermedad, son inferiores en la bulimia, estando alrededor del 1%.

ANOREXIA NERVIOSA BULIMIA NERVIOSA

Prevalencia
(mujeres adolescentes y 0,5-1% 1-3%
jovenes)
Inicio 14-18 aos 18-25 aos
Peso IMC 17,5 IMC normal
Evaluacin
Distorsin Influencia
de la imagen corporal
Atracones y conductas
Posibles Imprescindibles
compensatorias
Amenorrea S Posible

Tabla 6. Diagnstico diferencial entre anorexia nerviosa y bulimia nerviosa

7.3. TRATAMIENTO

El tratamiento de ambos trastornos se basa en un mismo mtodo. Parece ser que los diferentes trata-
mientos farmacolgicos no han producido los efectos deseados, aunque s producen mejora cuan-
do estas patologas estn asociadas a otro trastorno, como depresin o ansiedad (este ltimo muy
habitual en ambos trastornos). Se han realizado tratamientos psicoteraputicos desde diferentes
perspectivas y parece ser que, segn los estudios de Fairburn, la terapia cognitivo-conductual, tanto
grupal como individual, ha demostrado una eficacia considerable.

Dado que actualmente parece probado que ambos son trastornos multicausales, el enfoque de su
tratamiento debe ser multidisciplinar. Por este motivo precisa de la participacin de los profesiona-
les psiquiatra, psiclogo, endocrinlogo, especialista en nutricin, enfermero y otros. El tratamiento
suele centrarse en los siguientes aspectos:
Nutricin: en el caso de presentar un peso inferior a los lmites de la normalidad, se busca recu-
perar el peso normal para la edad del sujeto teniendo en cuenta sus caractersticas fsicas (altura
y complexin), de manera que se consiga normalizar la menstruacin en la mujer.
Educacin biolgica y nutricional: pretende que el paciente adquiera conocimientos sobre as-
pectos anatmicos y fisiolgicos del cuerpo humano, y despus nutricionales, con el objetivo de
que comprenda la necesidad de alimentarse correctamente para mantener las funciones vitales.
Psicoterapia: se suele establecer una psicoterapia individual, otra grupal (con otros pacientes
con trastornos alimenticios) y otra psicoterapia familiar, para corregir malos hbitos familiares
que pudieran perpetuar el trastorno.
Disminuir el malestar y la distorsin de la imagen corporal: a partir de ejercicios basados en la
relajacin y el afrontamiento de su propia imagen corporal (con espejos, vdeo, etc.).

El tratamiento puede llevarse a cabo bajo control ambulatorio o en rgimen de hospitalizacin, de-
pendiendo de la gravedad del cuadro y de las relaciones familiares propias de cada caso.

Un elemento importante dentro del tratamiento es la elaboracin y aceptacin de un contrato con-


ductual, en virtud del cual la familia y el paciente se comprometen a seguir las pautas del tratamiento.

El personal de enfermera, adems de participar en todo el proceso, tiene como responsabilidad el


control de las comidas, donde rectificar cualquiera de las posibles conductas anmalas (intentos
de esconder la comida, de repartirla por el plato o secar la lechuga para evitar comer el aceite). Este
control debe ser realizado de manera clara y sin implicaciones emocionales ni reproches. Despus de
las comidas se debe hacer un control estricto de las posibles conductas para compensar la ingesta,
como el ejercicio o los vmitos. Tambin se responsabiliza del control de peso. Normalmente en el
contrato conductual se especifica el peso que se debe conseguir cada semana; si no se consigue
perder privilegios (como pasear por el hospital, debiendo permanecer en la habitacin), mientras
que si se consigue alcanzar lo pactado se ganarn. El aumento de peso ha demostrado ser un primer
paso imprescindible para un eficaz abordaje del paciente anorxico.

Siendo la educacin uno de los puntos importantes del tratamiento, se explicar al paciente las con-
secuencias que se pueden derivar tanto de los trastornos nutricionales como de las conductas com-
pensatorias (provocacin del vmito, uso de laxantes). Cabe recordar que una de las complicaciones
ms importantes de la utilizacin repetida del vmito, como de la utilizacin de laxantes o enemas,
34
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a

es el desequilibrio electroltico, sobre todo la hiponatremia e hipopotasemia, que pueden producir


arritmias cardacas y conducir a la muerte si no son controladas adecuadamente.

Tambin se debe tener en cuenta el riesgo de suicidio, presente en un porcentaje importante (aproxi-
madamente el 10%) de personas con trastorno de la conducta alimenticia.

PQ
TEMA 8

TRASTORNOS DEL ESTADO DE NIMO

Los trastornos del estado de nimo tambin son denominados trastornos afectivos o del humor.
Hacen referencia a las alteraciones que conllevan una modificacin patolgica de la afectividad, in-
cluyendo tanto la tristeza absoluta y sin razn, como el humor expansivo y descontrolado. Dentro de
los trastornos del estado de nimo, dos patologas destacan sobremanera:
El trastorno depresivo.
El trastorno bipolar (tambin llamado psicosis manaco-depresiva).

8.1. TRASTORNO DEPRESIVO

8.1.1. Definiciones

El trastorno depresivo est caracterizado por una tristeza vital y profunda que envuelve al sujeto
hasta afectar todas las esferas de su relacin intrapersonal e interpersonal. Hasta el 50% de las depre-
siones se presenta de forma enmascarada, es decir, con sintomatologa somtica o psquica anmala.

La depresin puede ser clasificada de la manera siguiente:


Sntomas depresivos (presentes incluso en la poblacin normal).
Depresiones endgenas (en las que no existe ningn factor precipitante, ni signos que justifi-
quen la alteracin).
Depresiones neurticas o reactivas (aparece un factor estresante prximo a la aparicin del tras-
torno y se muestra como precipitante del episodio).
Depresin bipolar: alternan los periodos melanclicos con otros manacos o hipomanacos.
Depresin unipolar: trastorno depresivo endgeno que presenta varias fases de episodios de
melancola sin presentar episodios manacos o hipomanacos.

Se estudia a continuacin el trastorno depresivo mayor o depresin mayor.

La prevalencia del trastorno depresivo mayor en pases occidentales es de aproximadamente 3% en


la poblacin general, y una incidencia anual del 1-2 por mil. Todos los estudios coinciden en que la
prevalencia es casi el doble en la mujer que en el hombre, y que algunos factores estresantes vitales,
como el nacimiento de un hijo, las crisis de pareja, el abuso de sustancias txicas (principalmente
alcohol) o la presencia de una enfermedad orgnica crnica se asocian con un riesgo incrementado
de desarrollar un trastorno depresivo mayor. En cuanto a la asociacin familiar debida a factores
genticos, la existencia de un pariente de primer grado con antecedentes de trastorno depresivo
mayor aumenta el riesgo entre 1,5-3 veces frente a la poblacin general.

Los criterios que establecen tanto el DSM-IV como la CIE-10 para el trastorno depresivo mayor son:
Criterio A: presencia de por lo menos cinco de los sntomas siguientes, durante al menos dos semanas:
- Estado de nimo triste, disfrico o irritable durante la mayor parte del da y durante la mayor
parte de los das.
- Anhedonia o disminucin de la capacidad para disfrutar o mostrar inters y/o placer en las
actividades habituales.
- Disminucin o aumento del peso o del apetito.
- Insomnio o hipersomnio (es decir, dificultades para descansar, ya sea porque se duerme me-
nos de lo que se acostumbraba o porque se duerme ms; vanse los trastornos en el sueo).
- Enlentecimiento o agitacin psicomotriz.
- Astenia (sensacin de debilidad fsica).
- Sentimientos recurrentes de inutilidad o culpa.
- Disminucin de la capacidad intelectual.
- Pensamientos recurrentes de muerte o ideas suicidas.
35
E nfer m era p siquitrica

Criterio B: no deben existir signos o criterios de trastornos afectivos mixtos (sntomas manacos
y depresivos), trastornos esquizoafectivos o trastornos esquizofrnicos.
Criterio C: el cuadro repercute negativamente en la esfera social, laboral o en otras reas vitales
del paciente.
Criterio D: los sntomas no se explican por el consumo de sustancias txicas o medicamentos, ni
tampoco por una patologa orgnica.
Criterio E: no se explica por una reaccin de duelo ante la prdida de una persona importante
para el paciente.

8.1.2. Epidemiologa

La prevalencia oscila entre un 10-20% en poblacin general, aumentando hasta un 50% en pacien-
tes psiquitricos. Es junto con la ansiedad y el alcoholismo la patologa psiquitrica ms comn en
las sociedades occidentales, segn la OMS. Es 2-3 veces ms frecuente en mujeres y se consideran
factores de riesgo:
Historia familiar de alcoholismo y depresin.
Marco ambiental desfavorable.
Escasas relaciones interpersonales.
Parto en los seis meses previos.
Varones ancianos.
Divorcios y separaciones.

8.1.3. Etiologa

Aunque desconocida, se debe destacar su carcter multifactorial:


Gentica: se ha comprobado que hay una participacin gentica en los trastornos depresivos.
Bioqumica: alteracin de varios neurotransmisores, principalmente dficit central de noradre-
nalina y de serotonina.
Neuroendocrinolgica: existen pruebas de que el complejo hipotlamo-hipofisiario se encuen-
tra alterado en las depresiones endgenas.
Neurofisiolgica y neuroanatmica: por un estado de hiperac-
tivacin neurofuncional o hiperexcitabilidad neuronal.
Factores psicosociales: se explican por dos tipos de teoras:
- Teoras cognitivas: por desesperanza aprendida o indefen-
sin.
- Teoras psicodinmicas: por acontecimientos vitales, como
la prdida del objeto amado.

Esta concepcin multifactorial es apoyada por la mayor parte de es-


tudiosos en el tema. Por tanto, en un sndrome depresivo intervienen
variables de orden diverso: ambiental, bioqumico, gentico y otros.

8.1.4. Clnica

En la clnica de la depresin mayor se detectan alteraciones en dis-


tintas reas:
Afectividad: presentan un estado de nimo bajo, siendo su pre-
sentacin ms caracterstica la tristeza vital. Suelen presentar
anestesia afectiva (es una tristeza tan profunda que los pacientes
la definen como dolor del alma, que les puede llegar a impedir
llorar o tener sentimientos), ansiedad, anhedonia parcial o total,
e irritabilidad o malhumor (en nios y adolescentes).
Pensamiento-cognicin: sentimientos de desesperanza, bra-
dipsiquia, dficit de la trada cognoscitiva (concentracin,
memoria y atencin), empobrecimiento del contenido del
pensamiento (es monotemtico y negativo). Tambin pueden
aparecer ideas delirantes (de ruina, de culpa, hipocondria...) e
ideas de suicidio.
Conducta: pueden presentar inhibicin psicomotriz (aunque en
los nios y adolescentes se suele presentar agitacin), lloro inmoti-
vado, descuido y abandono general (incluyendo el autocuidado),
aislamiento e intento de suicidio. Debe tenerse muy en cuenta
esta posibilidad, puesto que el 15% de los pacientes depresivos
Figura 10. Paciente con depresin mueren por suicidio.
36
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a

Sntomas somticos: dolores diversos, astenia (cansancio profundo), estreimiento, gastralgias,


anorexia, trastornos del sueo (frecuentemente insomnio, en algunas ocasiones hipersomnia),
sequedad de boca, disfunciones sexuales, etc.

Entre todos estos sntomas se presentan con mayor frecuencia el humor depresivo, prdida de inte-
rs en general, ansiedad psquica y las somatizaciones, presentndose un agravamiento de la clnica
por las maanas (Figura 10).

PQ
8.1.5. Diagnstico

El diagnstico de la depresin mayor se establece en funcin del estilo de personalidad, de los ante-
cedentes hereditarios, ausencia o presencia de desencadenantes y, sobre todo, de la clnica. Cuando
se sospeche de una enfermedad orgnica subyacente, las pruebas clnicas aclararn la cuestin.

8.1.6. Tratamiento y cuidados de enfermera

La base del tratamiento est en el uso de los psicofrmacos (antidepresivos) y de la psicoterapia.


Aproximadamente un 40% de los casos ha demostrado beneficiarse del uso concomitante de las
dos terapias.

Para iniciar el tratamiento ser preciso intentar mejorar su aspecto personal y sus necesidades
bsicas. Es posible que en un principio no pueda desarrollarlas por s mismo, pero se deber ir
aumentando la autonoma de manera progresiva, aunque sin forzar al individuo excesivamente.
No se deben mostrar actitudes crticas u hostiles. Es importante favorecer la comunicacin verbal
y no verbal, por lo que se deber mostrar una actitud emptica, siendo preciso evitar el mimetismo
afectivo (no dejarse arrastrar por los sentimientos del paciente). Adems se considerarn varios
aspectos:
Informar al paciente y a la familia (sobre la enfermedad, el tratamiento y sus efectos secundarios).
Situar la depresin en el contexto mdico, evitando caer en el contexto esotrico, mgico o po-
pular (por falta de vitaminas) para explicar el cuadro depresivo.
Nunca utilizar la frase No tienes nada, ya que estos pacientes padecen un malestar inquie-
tante y este tipo de manifestaciones lo nico que pueden conseguir es dificultar la relacin
teraputica.
No forzar al paciente. Hay que intentar reducir su sensacin de culpa.
Desaconsejar la toma de decisiones importantes, puesto que no se encuentran en un momento
adecuado para ello, dado que su perspectiva es muy poco objetiva.
Realizar slo las exploraciones necesarias.
Valorar el riesgo de suicidio (y tomar las medidas necesarias para evitarlo).
No admitir vitaminas o tnicos como teraputica bsica.
Tener en cuenta que los efectos indeseables de los antidepresivos suelen aparecer antes que la
mejora clnica.
Mantener la dosis del frmaco durante meses antes de iniciar una reduccin progresiva, una vez
conseguida la mejora.
Considerar que una depresin es resistente al tratamiento slo si se han alcanzado las dosis mxi-
mas del antidepresivo y se ha mantenido durante un tiempo mnimo de 4-6 semanas.

8.2. TRASTORNO BIPOLAR

8.2.1. Definicin

El trastorno bipolar se denominaba hasta hace pocos aos psicosis manaco-depresiva, se caracteri-
za por la sucesin de episodios depresivos con episodios manacos e hipomanacos.

8.2.2. Epidemiologa

El trastorno bipolar afecta a un 1% de la poblacin, siendo ms frecuente en mujeres, aumentando


esta proporcin a medida que aumenta la depresin sobre la mana. Habitualmente se presenta
en la segunda dcada de la vida y su aparicin en personas de edad avanzada debe hacer pensar en
causas orgnicas.
37
E nfer m era p siquitrica

8.2.3. Etiologa

Trastorno crnico de causa multifactorial donde el estrato de mayor peso sera la herencia (aunque
es fundamental, slo explica una parte del hecho de enfermar). Se consideran tres tipos de factores
desencadenantes:
Factores biolgicos: diversos neurotransmisores parecen estar relacionados, fundamentalmen-
te la noradrenalina, aumento de la concentracin intracelular de sodio y alteraciones de las su-
prarrenales, entre otras causas.
Factores psicosociales: los acontecimientos vitales estresantes en personas con vulnerabilidad
gentica.
Factores estacionales: las fases depresivas parecen concentrarse en primavera y otoo mientras
que las manacas fundamentalmente en verano.

8.2.4. Clnica

Recuerda En los episodios manacos, el sntoma ms caracterstico es la presencia de un estado de nimo exal-
Cuidados del litio: tado y expansivo (euforia), pudiendo como consecuencia aparecer otros sntomas acompaantes.
Analticas peridicas. As, durante el episodio manaco se puede observar:
Administracin del litio en las comi- Autoestima exageradamente elevada: con sentimiento de grandiosidad, por lo que se creen
das para disminuir molestias gstri- capaces de cualquier proeza, pudiendo aparecer ideas delirantes megalomanacas.
cas.
Alteraciones del lenguaje: tpicamente aparece verborrea (logorrea). Suele ser consecuencia de
Explicar al paciente que no debe res-
tringir la sal en su dieta.
la hiperactividad psquica.
Conocer signos y sntomas de la in- Alteraciones del curso del pensamiento: fuga de ideas (es una manifestacin clsica de este tipo
toxicacin por litio. de trastorno, y al igual que la anterior, originada por la hiperactividad psquica), taquipsiquia e
incluso disgregacin.
Incremento de la actividad general: fsica (que puede llevar al sujeto a la extenuacin) y tam-
bin psquica.
Disminucin de la necesidad de dormir: estos pacientes pueden llegar a dormir tan slo 2-3 h y
sentirse en perfectas condiciones, sin dar muestras de cansancio.
Muestran una marcada distraibilidad: presentan grandes dificultades para mantener la aten-
cin y la concentracin.
Aumento de las actividades placenteras sin tener en consideracin las consecuencias ne-
gativas: son capaces de hacer compras que superan con creces su capacidad econmica, o de
mantener relaciones sexuales sin tomar ningn tipo de precaucin ni tener en consideracin su
situacin familiar (a pesar de que con anterioridad s que las tenan en cuenta).
Deterioro laboral y social: esta situacin produce un bajo rendimiento laboral, puesto que el
sujeto no es capaz de terminar una actividad, perdindose en actividades suplementarias y sin
importancia. Tambin se producen alteraciones en las relaciones sociales, puesto que el paciente
se compromete con diversas personas al mismo tiempo o deja a las personas con las que se en-
contraba porque otro aspecto lo ha distrado.
Disminucin del apetito: junto con el aumento de la actividad, explica la prdida de peso que de
manera habitual experimenta el paciente manaco.

8.2.5. Diagnstico

El diagnstico del trastorno bipolar es clnico y se fundamenta en la presencia de un episodio ma-


naco o hipomanaco.
Recuerda
Intoxicacin por litio: El episodio manaco debe durar al menos una semana, con una alteracin suficientemente grave como
Sntomas gstricos: nuseas, vmitos, para provocar deterioro laboral o de las actividades habituales y no ser causa de alguna sustancia txica.
diarrea.
Sntomas neurolgicos: temblor, con- El episodio hipomanaco exige de criterios similares pero con una sintomatologa menos intensa,
fusin, convulsin, letargia, coma. con duracin mnima de cuatro das y no existiendo deterioro laboral.

8.2.6. Curso y pronstico

El trastorno bipolar cursa a ciclos donde se combinan periodos de depresin, euforia y normalidad
(eutimia). Los periodos depresivos suelen durar ms que los manacos. Cada paciente tiene unos
ciclos caractersticos (ms manas que depresiones o viceversa) y algunas descompensaciones si-
guen un patrn estacional (sobre todo relacionado con la luz). En los periodos de eutimia, aunque es
posible que no se normalice completamente la afectividad pudiendo persistir un estado de nimo
hipomanaco o depresivo, los pacientes retornan a una completa normalidad, pudiendo llevar su
vida laboral, social o familiar adecuadamente.
38
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a

Se consideran factores de mal pronstico: ser un ciclador rpido (cuatro o ms episodios manacos,
hipomanacos, depresivos o mixtos en su ao), llevar una vida desordenada/catica, ingestin de
sustancias txicas.

8.2.7. Tratamiento y cuidados de enfermera

PQ
El tratamiento para el trastorno bipolar de eleccin es el psicofarmacolgico (principalmente sales
de litio).

Entre las funciones de enfermera se citan las siguientes:


Vigilar las manifestaciones de la intoxicacin por litio, puesto que los mrgenes teraputicos y los
txicos son extremadamente estrechos.
Asegurar un aporte de sal comn en la dieta, ya que su ausencia predispone a la intoxicacin por Recuerda
litio (la hiponatremia es la principal causa de esta intoxicacin).
Las caractersticas de la fase manaca
Se debe trabajar la conciencia de enfermedad, debido a que un seguimiento farmacolgico y son euforia y humor cambiante; desinhi-
psicoteraputico correcto mejoran el pronstico y espacian las recadas. bicin de los impulsos, especialmente los
Aconsejar a los familiares prximos, para que adopten medidas que eviten despilfarros innecesa- sexuales; fuga de ideas y rapidez del pen-
rios o situaciones peligrosas para el sujeto. samiento; ideas delirantes de grandeza;
Controlar y evitar el consumo de drogas. disminucin del rendimiento intelectual;
Prevenir el estrs y ensear tcnicas para manejarlo. estados de agitacin, infatigabilidad y
Fomentar el reconocimiento precoz de sntomas del paciente/familia y prevenir las complicacio- disminucin de la necesidad de dormir.
nes de la enfermedad (suicidio, rupturas afectivas, problemas laborales y/o econmicos).

Vase Figura 11 como resumen del tratamiento de los trastornos afectivos.

TEMA 9

TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD
Los trastornos de personalidad abarcan formas de comportamiento arraigadas en el sujeto, duraderas
y estables. stas se producen en un amplio abanico de situaciones sociales, laborales y personales. To-
das estas formas de conducta representan, adems, desviaciones significativas de la normalidad social
y cultural del sujeto. Se debe destacar que esta alteracin se inicia durante la infancia y se desarrolla du-
rante la adolescencia y la edad adulta, disminuyendo en la vejez. Por otra parte no se debe diagnosticar
un trastorno de personalidad durante la infancia hasta entonces se considera que la personalidad est
en desarrollo por lo que las alteraciones durante esta etapa se consideran alteraciones de la conducta.

Los trastornos de personalidad se clasifican dentro de tres grandes categoras: extraos o extrava-
gantes, inmaduros y temerosos.

9.1. GRUPO DE LOS EXTRAOS O EXTRAVAGANTES

Este grupo de personas se caracteriza por una incapacidad para iniciar y mantener relaciones con otras
personas. Presentan introversin, as como una frialdad afectiva, con dificultad para aprender las habili-
dades sociales bsicas. Son individuos raros, solitarios y carentes de sentido del humor. Tampoco acos-
tumbran a afiliarse a asociaciones ni se muestran solidarios con su entorno. Son vulnerables a la patologa
psiquitrica, especialmente a los trastornos psicticos, afectivos y al consumo de drogas. Afectan aproxi-
madamente al 5% de la poblacin general. Dentro de este grupo se clasifican los siguientes:
Paranoide: existe una marcada desconfianza y suspicacia hacia las personas de su entorno. Son
reticentes a confiar en los otros y se sospecha de ellos de forma continua y sin fundamento, al-
bergando rencores durante mucho tiempo. Creen continuamente que su pareja y amigos le son
infieles de forma injustificada.
Esquizoide: presentan una restriccin en sus expresiones afectivas y un distanciamiento social
muy importante. Se muestran solitarios, con escaso inters sexual, no disfrutan con casi ninguna
actividad, no tienen amigos ntimos ni relaciones con casi nadie y no desean tener ningn tipo
de relacin personal, incluida la familia.
Esquizotpico: adems de presentar dficit sociales y personales, es frecuente el comportamien-
to excntrico y la presencia de distorsiones perceptivas. Presentan creencias extraas o mgicas
(telepata, clarividencia, magia, etc.), tambin presentan ilusiones y el pensamiento y el lenguaje
es extravagante (excesivamente metafrico y vago). Tambin suelen tener una apariencia fsica
muy peculiar o excntrica y una ansiedad social excesiva con temores paranoides.
39
E nfer m era p siquitrica

Figura 11. Trastorno de personalidad

9.2. GRUPO DE LOS INMADUROS

Las personas inmaduras se caracterizan por su labilidad afectiva y una emotividad acompaada de
conductas descontroladas. Se les tilda de caprichosos y malcriados. Precisan de refuerzo continuo y
tienen baja tolerancia a la frustracin, lo cual les genera un gran malestar. Estos sujetos inmaduros
parecen resistentes a los aprendizajes sociales y estn continuamente atentos a las seales de grati-
ficacin. Dentro de este grupo se clasifican los siguientes:
Antisocial: existe una violacin de derechos de los otros y un desprecio a las normas y a los de-
ms. Las personas con este trastorno se muestran deshonestos con mentiras continuas, estafas
por beneficio o placer, son impulsivos, irritables y agresivos, irresponsables con su entorno fami-
liar y social y con una falta de remordimientos. Normalmente se inicia con un trastorno disocial
antes de los 15 aos, pero el sujeto debe tener al menos 18 aos para ser diagnosticado de tras-
torno antisocial de la personalidad.
Lmite: tambin llamado borderline, el punto cardinal de este trastorno de personalidad es la
inestabilidad en las relaciones interpersonales, la autoestima y la afectividad, adems de pre-
sentar una descontrolante impulsividad. Alterna entre la idealizacin y la mxima devaluacin de
su entorno de relaciones, se muestran dainos para s mismos y para los dems con conductas
peligrosas (drogas, conducir peligrosamente, amenazas suicidas del 8 al 10% consuman el sui-
cidio y autoagresividad). Manifiestan sentimientos crnicos de vaco.
Histrinico: las personas con este trastorno presentan una emotividad exagerada y un deseo
continuo de ser el centro de atencin, mostrndose incmodos cuando no lo son. Suelen mos-
trarse provocadores y seductores sexualmente, con una emotividad superficial y cambiante. Su
punto de atencin suele ser el aspecto fsico y su forma de hablar es superflua e inconcreta.
Muestran mucho dramatismo y teatralidad y son altamente sugestionables.
Narcisista: los sujetos narcisistas presentan una necesidad de admiracin y una sensacin
subjetiva de estar por encima de los dems, careciendo de empata. Se muestran preocupa-
dos por fantasas de xito y poder, y creen ser especiales y nicos. Frecuentemente envidian
a los dems, son soberbios y sacan provecho de los otros, siendo explotadores en beneficio
propio.

9.3. GRUPO DE LOS TEMEROSOS

La biografa de estos individuos est marcada por su miedo patolgico. Se trata de individuos muy
sensibles a las seales de castigo, que interfieren en su conducta e impiden los aprendizajes. Tienen
miedo a hacer el ridculo, a ir a la escuela, a hacerse dao, y a cualquier actividad que suponga una
novedad para ellos.
40
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a

Viven en un mundo de fantasa, puesto que no se valen de la accin para realizar actividades nuevas,
mantenindose en un mundo mgico y lleno de supersticiones. No tienen estrategias de afronta-
miento adecuadas, puesto que jams las han podido poner en prctica, as que ante situaciones es-
tresantes pueden comportarse de modo muy inhibido o de forma explosiva y desorganizada. Estos
hechos aaden nuevos conflictos a los sujetos, que tienden a defenderse utilizando mecanismos de
defensa tales como la racionalizacin, la negacin y la proyeccin. Dentro de este grupo se clasifican
los siguientes:
Por evitacin: estas personas presentan un comportamiento social inhibido y unos sentimientos

PQ
de inferioridad con gran sensibilidad ante las evaluaciones negativas. El miedo a las crticas o el
rechazo provoca que eviten trabajos o actividades sociales, evitando la implicacin y vindose
como inferiores a los otros y personalmente poco interesantes.
Por dependencia: estos sujetos mantienen la necesidad de dependencia de la infancia, con
una necesidad excesiva de que se ocupen de l o ella, mostrndose sumisos y temerosos de
la separacin. Esta situacin conduce a una gran dificultad en el momento de tomar decisio-
nes, de expresar desacuerdo, de iniciar proyectos y se sienten excesivamente desamparados
ante la soledad. Necesitan estar acompaados, y si viviendo en pareja se produce una sepa-
racin, buscan rpidamente una nueva relacin.
Obsesivo-compulsivo: en este trastorno de la personalidad se presenta una preocupacin ri-
gurosa por el orden y el perfeccionismo, careciendo entonces de flexibilidad, espontaneidad y
eficiencia. Tienen pensamientos recurrentes y conductas rituales. Se preocupan mucho por los
detalles, las normas, los horarios, interfiriendo este afn de perfeccin con la consecucin de las
tareas. Se dedican mucho al trabajo y se muestran intolerantes e inflexibles en aspectos de nor-
mas, ticos y de religin. No delegan trabajos, suelen ser muy avaros (en previsin de catstrofes
en el futuro) y son muy rgidos y obstinados.

Tratamiento y cuidados de enfermera

El tratamiento presenta mucha dificultad, que radica principalmente en la falta de colaboracin del
sujeto y de su entorno, puesto que adems no siempre existe una sensacin de anomala en la per-
sonalidad o en el carcter.

Otra dificultad aadida es la existencia de importantes alteraciones emocionales y el dficit de


aprendizajes sociales, que conllevan un mayor retraimiento.

La prescripcin de psicofrmacos, principalmente de antidepresivos (para mejorar el estado de ni-


mo) y ansiolticos (para mejorar la tolerancia al estrs), junto con la psicoterapia, se ha mostrado
altamente eficaz. No se puede hablar de curacin sino de paliacin de sntomas; la persistencia del
terapeuta atena la psicopatologa y reduce la conflictividad del paciente con su entorno. Recuerda
El trastorno de la personalidad se pue-
La actuacin de enfermera est enfocada a restablecer los trastornos de conducta, en el medio so- de clasificar en tres grupos: extraos
cial, laboral y personal, trabajando junto con el paciente los siguientes aspectos: o extravagantes: esquizoide, esqui-
Equilibrio emocional. zotpico, paranoide; inmaduros: an-
Habilidades de interaccin social. tisocial, lmite, narcisista, histrinico;
Autocontrol de la agresin. temerosos: evitativo, dependiente,
Autocontrol de la ansiedad. obsesivo.
Establecimiento de lmites.

TEMA 10

TRASTORNOS DE ANSIEDAD
Tambin se han denominado neurosis de ansiedad o trastornos de angustia. La caracterstica
principal es la presencia de una ansiedad excesiva para la persona, que comporta un malestar
significativo, produciendo alteraciones en diversas reas del individuo, como las relaciones inter-
personales, sociales, laborales, etc. La ansiedad aparece en cualquier situacin de agresin o ame-
naza para la persona, siendo un mecanismo de preparacin para afrontar una situacin peligrosa.
Cuando aparece una ansiedad excesiva ante una situacin que no es percibida como amenazante
por el resto de personas, es posible que deba hablarse de ansiedad patolgica. Se considera la an-
siedad como patolgica cuando interfiere en la capacidad adaptativa e impide llevar a trmino las
actividades cotidianas, dificultando el proceso de adaptacin y relacin con el medio. Los niveles
de ansiedad abarcan un amplio espectro, pudiendo ir desde una mera intranquilidad, hasta un
estado de pnico intenso.

Algunos autores diferencian entre ansiedad (que correspondera a las manifestaciones psicolgicas
como el desasosiego, malestar indefinido, sensacin de muerte o de volverse loco) y angustia (que se
41
E nfer m era p siquitrica

relacionara con la sintomatologa fisiolgica como el aumento de la frecuencia cardaca, taquipnea,


Recuerda temblor, dolor precordial, sudoracin, mareos, etc.). De ah que a la crisis de pnico no se la denomi-
La ansiedad es de componente psico-
ne clnicamente crisis de ansiedad.
lgico y la angustia es de componente
fisiolgico. En el grupo de trastornos de ansiedad se incluyen gran variedad de alteraciones segn el patrn
temporal. Algunas de ellas se presentan en otros trastornos, como el trastorno de pnico o la agora-
fobia, aunque pueden darse en cualquiera de las dems patologas de ansiedad:
Crisis de angustia o ataques de pnico: se caracterizan por la aparicin repentina, en ocasiones
sin causa aparente, de disnea, sensaciones de ahogo, taquipnea, mareo o sensacin de ines-
tabilidad, palpitaciones o taquicardia, sudoracin, temblores, parestesias, escalofros, dolor u
opresin precordial, miedo a morirse o a volverse loco. Este episodio suele durar unos 15-30 min
y a veces puede provocar un desmayo, generalmente relacionado con la hipocapnia secundaria
a hiperventilacin.
Trastorno por estrs postraumtico: consiste en la repetida experimentacin de manifesta-
ciones psicolgicas intensas y desagradables (inquietud, ansiedad, desasosiego) despus de
experimentar una situacin traumtica ms all de la experiencia habitual humana, de la cual
se derivan dichas manifestaciones.
Trastorno por estrs agudo: los sntomas (paralizacin, crisis de angustia, etc.) se manifiestan en
un episodio nico, inmediatamente posterior al suceso traumtico.
Trastorno de ansiedad generalizado: existe un estado de ansiedad y preocupacin crnica
y permanente durante un periodo largo, que el DSM-IV establece en seis meses. Se suele
acompaar de trastornos del sueo, trastornos somticos, dificultad para concentrarse, do-
lores de cabeza, irritabilidad, etc. Tpicamente origina alteraciones en la vida social y laboral
del sujeto.

Cuidados de enfermera

Los cuidados que deben ser dispensados ante un trastorno de ansiedad son:
Valorar el nivel de ansiedad (leve, moderada o grave) de la persona: en casos graves o pnico,
guardar la calma, aislar al paciente y actuar conjuntamente con otro profesional especialista (psi-
quiatra o psiclogo).
Proporcionar seguridad y bienestar: comunicar comprensin, presencia tranquila, contacto
ocular, hablar lenta y tranquilamente, permitir que llore o exprese sus sentimientos, no hacer
juicios sobre su comportamiento, etc. No exigir respuestas o decisiones precipitadas.
Ayudar al paciente a tomar conciencia de su ansiedad para iniciar la resolucin del problema:
una vez que la persona est ms tranquila. Analizar conjuntamente las situaciones que provocan
ansiedad. Pedir a la persona que describa lo que experimenta antes de sentirse ansiosa. Detectar
los efectos negativos o destructivos de las estrategias actuales y comentarlos con el paciente. El
efecto que producen en su relacin con los dems.

10.1. FOBIAS

Consisten en un miedo desproporcionado a objetos, animales o situaciones especficas (estmulo f-


bico) que, aunque reconocido como absurdo (irracional), conlleva un gran malestar para la persona
e implicaciones en la vida laboral, social o personal.

Para diferenciar las fobias de los miedos hay que tener en cuenta las siguientes caractersticas:
Son desproporcionadas a las situaciones que las crean.
No es posible razonar con la persona al respecto de la fobia.
Se encuentra fuera del control voluntario del sujeto.
Conduce a la evitacin del objeto fbico.

La prevalencia de este trastorno est alrededor del 7%, aunque slo el 0,2% son altamente incapaci-
tantes. Existen multitud de fobias a gran cantidad de objetos, animales o situaciones.

10.1.1. Clasificacin

Se describen tres grupos con peculiaridades especficas: agorafobia, fobias sociales, fobias simples.
Agorafobia: etimolgicamente se ha definido como el miedo a los espacios abiertos, pero en la
actualidad se ha ampliado esta definicin para incluir la aparicin de ansiedad o evitacin ante
situaciones donde escapar puede resultar difcil o donde no sea posible conseguir ayuda si apa-
rece una crisis de angustia (actos multitudinarios, grandes almacenes, etc.). El paciente puede
haber presentado una primera crisis de angustia ante una de las situaciones comentadas, por
42
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a

lo que con posterioridad evita nuevas situaciones similares, por el gran malestar que le caus
esa primera experiencia y por el miedo que le produce pensar que enfrentarse a dicha situacin
pueda desencadenar una nueva crisis. Esta situacin tiende a extenderse hacia otras esferas de
la vida personal, pudiendo ser altamente incapacitante (en algunos casos pueden llegar a no
salir de su casa).
Fobias sociales: presencia de ansiedad ante situaciones de
contacto social o de actuaciones en pblico (p. ej.: hablar en
clase, comer en un restaurante, etc.). Este malestar produce una

PQ
evitacin de este tipo de acontecimientos.
Fobias simples o especficas: existencia de una elevada ansie-
dad ante la exposicin a objetos, animales o situaciones con-
cretas. Existen una multitud de fobias especficas como: noso-
fobia (temor a las enfermedades), hidrofobia (temor al agua),
claustrofobia (temor a los lugares cerrados), pirofobia (temor
al fuego), zoofobia (temor a los animales) y otras.

10.1.2. Tratamiento

Las crisis de angustia son un cuadro que genera una sintomatologa


en la que destaca la sensacin de inseguridad del paciente, y la sen-
sacin de ahogo, que aumenta con la hiperventilacin. Ser preciso
realizar una correccin respiratoria, bien dirigida o bien haciendo
respirar al paciente con una bolsa de papel (Figura 12). Se debe evi-
tar que el paciente haga respiraciones rpidas y superficiales.

Al mismo tiempo es preciso aportar seguridad y sensacin de con-


trol de la situacin, e informar de lo que est sucediendo, relacio-
nando el mantenimiento de los sntomas con la hiperventilacin.
Se debe recordar que la hiperventilacin mantiene la disnea, la
taquicardia, el mareo y los sudores, pudiendo llegar a producir sen-
saciones de hormigueo en las extremidades.

En las fobias especficas, el tratamiento de eleccin consiste en


las terapias conductistas, como la desensibilizacin sistemtica o las
tcnicas de exposicin.

Adems se han mostrado eficaces la psicofarmacologa, principal-


mente ansiolticos y antidepresivos, y la psicoterapia, en algunos
casos cognitivo-conductista y en otros interpretativa. Figura 12. Interrupcin de una crisis de ansiedad mediante respiracin
de aire rico en CO2

10.2. TRASTORNO OBSESIVOCOMPULSIVO

La enfermedad obsesivo-compulsiva es una alteracin de curso crnico caracterizada por la pre-


sencia de obsesiones y de compulsiones. Tiene una prevalencia de aproximadamente el 2% en la
poblacin general y suele manifestarse a partir de la adolescencia.

10.2.1. Clnica

Las obsesiones consisten en la presentacin de imgenes, pensamientos, impulsos o ideas recu-


rrentes y parsitas que se experimentan como inapropiadas o absurdas, pero que a pesar de ello no
pueden ser eliminadas. La persona intenta acabar con estos pensamientos o imgenes pero no le es
posible, lo cual le genera un profundo malestar. El paciente tiene la sensacin de que estos pensa-
mientos le vienen impuestos o le han sido insertados en el cerebro.

Las compulsiones se definen como la realizacin de actividades o comportamientos del sujeto (p. ej.:
comprobaciones continuas de si tiene cerrada la llave del gas, o lavado de manos persistente) o actos
mentales (contar, repetir cifras o palabras) llevados a cabo de manera repetitiva y que el individuo se
ve obligado a realizar para conseguir reducir el malestar que le generan las obsesiones, o para evitar
alguna catstrofe imaginaria (que el paciente cree se puede producir si no lleva a cabo la compulsin).

Las ideas o imgenes parsitas suelen ser de tipo catastrofista, como el caso de la obsesin de
contaminacin, donde el paciente tiene la obsesin de contagiarse de alguna enfermedad por el
43
E nfer m era p siquitrica

mero contacto con cualquier objeto (los pomos de las puertas, grifos, vasos, las manos de otras per-
sonas, etc.). Ante esta idea obsesiva adopta actos rituales, que deben ejecutarse estrictamente para
prevenir la contaminacin, como lavarse las manos dando exactamente 20 vueltas al jabn y con
agua casi hirviendo. Estas situaciones conllevan alteraciones dermatolgicas en pacientes con una
obsesin de contaminacin (la obsesin ms frecuente), u otras alteraciones dependiendo de sus
rituales repetitivos.

10.2.2. Tratamiento

Adems del tratamiento farmacolgico, se han mostrado efectivas actuaciones como la detencin
del pensamiento y la exposicin con prevencin de respuesta. Es necesario un control de las activi-
dades rituales para evitar que se produzcan, pero dentro del marco de un programa psicoteraputi-
co. Si no se consigue llevar a cabo un tratamiento correcto, aproximadamente el 55% de los pacien-
tes tienden a presentar un curso crnico y progresivo. Son sntomas de mejor pronstico la ausencia
de compulsiones y el inicio tardo de la enfermedad.

TEMA 11

TRASTORNOS SOMATOMORFOS Y DISOCIATIVOS

11.1. TRASTORNOS SOMATOMORFOS

La caracterstica general es la presencia de sintomatologa f-


sica que sugiere la presencia de una enfermedad orgnica, con
presencia de inquietud y malestar significativo (siendo todas las
pruebas exploratorias negativas). Se distinguen las siguientes al-
teraciones:
Trastorno de somatizacin: trastorno con diversos sntomas,
que suele iniciarse antes de los 30 aos y que se caracteriza por
sntomas gastrointestinales, sexuales, pseudoneurolgicos y do-
lor.
Trastorno somatomorfo indiferenciado: se presenta con uno o
ms sntomas fsicos que persisten durante al menos seis meses
sin organicidad comprobada en las exploraciones. Los sntomas
ms habituales son la prdida de apetito, el cansancio, moles-
tias gastrointestinales o genitourinarias.
Trastorno de conversin: consiste en sntomas y signos de al-
teraciones de funciones motoras o neurolgicas, en las que se
sospecha que la etiologa tiene una base psicolgica. Es nece-
sario destacar que estos sntomas no son simulados ni intencio-
nados y se ha destacado una exacerbacin de los sntomas ante
acontecimientos estresantes.
Trastorno por dolor: el objeto de atencin clnica es el dolor.
Figura 13. Dismorfofobia Hipocondra: el sujeto tiene la firme creencia de padecer una en-
fermedad grave. Esta idea es consecuencia de una interpretacin
personal errnea de las sensaciones corporales o de una sintoma-
tologa leve.
Trastorno dismrfico corporal: conocido tambin como dismorfofobia (Figura 13), en la que
aparece una preocupacin claramente excesiva por algn defecto del aspecto fsico, siendo esta
preocupacin imaginaria o exagerada. Esta preocupacin produce alteraciones importantes en
reas laborales o sociales del individuo.

11.2. TRASTORNOS DISOCIATIVOS

Los sntomas disociativos estn incluidos en la descripcin clnica del trastorno por estrs postrau-
mtico tanto en el DSM-IV como en la CIE-10. Y aunque los trastornos disociativos no estn clasifi-
44
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a

cados cerca del trastorno por estrs postraumtico, muchos auto-


res los consideran los dos extremos de lo que ha dado en llamarse
el espectro postraumtico en el que tambin estaran incluidos
los trastornos de personalidad lmite. Numerosos estudios ava-
lan que los trastornos disociativos, y en especial el trastorno de
identidad disociativo (TID), son resultado de traumas psicolgi-
cos graves y repetidos, que se inician generalmente en la infancia
(Braun, 1990; Chu, 1991; Bernstein y Putnam, 1986; Coons, 1990;

PQ
Ross, 1991; Saxe, 1993; Van der Kolk y Kadish, 1987).

Trauma y disociacin estn conectados, pero esta conexin no es


directa ni exclusiva. El trauma ocurrido en la infancia se ha asociado
con patologas muy diversas: depresin, ansiedad, mala autoesti-
ma, dificultades en el funcionamiento social, conductas autodes-
tructivas, trastornos de personalidad, abuso de alcohol y drogas,
trastornos alimentarios, somatizacin, etc. (Chu, 1998).

Adems, en las personas con diagnstico de trastorno de identidad


disociativo la incidencia de abuso sexual es del 85-90% pero no se
olvide que en muestras clnicas la prevalencia de abuso sexual en
mujeres es tambin muy alta: 44-77% (Tilman, 1994).

La caracterstica esencial es la alteracin de diversas funciones: la


conciencia, la identidad, la memoria y la percepcin. Se incluyen
los siguientes trastornos:
Amnesia disociativa: incapacidad para recordar informacin
personal importante. Figura 14. Trastorno de identidad disociativa
Fuga disociativa: antes denominada fuga psicgena. El sujeto
realiza repentinamente un viaje lejos del hogar, presentando
incapacidad para recordar el pasado, con confusin acerca de la identidad propia y adopcin de
una nueva identidad, cambiando incluso las caractersticas de la personalidad (p. ej.: siendo ms
extrovertido).
Trastorno de identidad disociativa: tambin denominado personalidad mltiple. Se caracteriza
por la concurrencia de dos o ms estados de identidad o personalidad, junto con la incapacidad
para recordar informacin personal importante (Figura 14).
Trastorno de despersonalizacin: sensacin persistente de separarse de los propios pensamien-
tos y del propio cuerpo, a pesar de conservar el sentido de la realidad.

Tanto los trastornos somatomorfos como los disociativos han sido investigados y estudiados desde
la perspectiva psicoanaltica, que encuentra una causa no slo en un trauma infantil sino tambin en
el conflicto que surge y se mantiene, de manera inconsciente, al utilizar los mecanismos de defensa
para amortiguar la situacin traumtica.

Se ha dado tambin una explicacin a los beneficios que obtiene el paciente de esa situacin de
enfermedad. En primer lugar, obtiene un beneficio al desplazar el malestar psicolgico a un plano f-
sico, y en segundo lugar, obtiene otro beneficio no menos importante, porque a partir del momento
en que se manifiesta esa enfermedad orgnica consigue atencin por parte de los que le rodean, y
estos pacientes suelen encontrarse faltos de atencin y aprecio.

TEMA 12

TRASTORNOS DEL SUEO


El sueo es un estado de quietud caracterstica, con una reducida capacidad de respuesta a los est-
mulos externos y que se manifiesta con una periodicidad relativamente estable.

En el sueo se pueden distinguir dos periodos:


Sueo rpido, paradjico o MOR (fase REM, en ingls): presencia de movimientos oculares r-
pidos (MOR), pulso y respiracin irregulares, aumento de la TA y de la secrecin de cido del
estmago, y aumento del consumo de oxgeno por parte del cerebro. A pesar de este aumento
en la actividad fisiolgica, los msculos se encuentran absolutamente relajados. Parece ser que
la mayor parte de la actividad onrica se produce durante esta fase.
Sueo lento (fase NREM, en ingls): disminucin de los movimientos, del tono muscular y de la
mayora de funciones fisiolgicas, junto con un aumento del flujo sanguneo muscular. sta es
una fase que sirve para conseguir la recuperacin fsica. En los estudios electroencefalogrficos
del sueo lento se distinguen dos fases:
45
E nfer m era p siquitrica

- Sueo ligero: corresponde a los periodos de adormecimiento.


- Sueo profundo: las constantes vitales como la TA y la T. corporal son significativamente
inferiores.

Estos periodos de sueo se suceden en ciclos, producindose una media de 4-5 ciclos por noche,
pasando cada ciclo por todas las fases. La interrupcin del sueo de manera repetitiva produce al-
teraciones, puesto que si se interrumpe el ciclo, este no vuelve a empezar donde estaba, sino que
empieza de nuevo, dificultando el sueo reparador.

Parece ser que los periodos de sueo lento tienen una funcin de restauracin fsica y los de sue-
o REM tienen una funcin de adaptacin e integracin psicolgica, por lo que las alteraciones del
sueo producirn unos efectos fisiolgicos y psicolgicos.

Se consideran dos grandes alteraciones del sueo que pueden clasificarse de la siguiente manera:
Disomnias: ocurren alteraciones en el inicio o mantenimiento del sueo, tanto por defecto como
por exceso, afectando por tanto a la cantidad y la calidad del mismo.
Parasomnias: se producen acontecimientos o conductas asociadas al sueo o a los momentos
de transicin sueo-vigilia.

12.1. DISOMNIAS

Es posible diferenciar dos aspectos en las disomnias, el sueo por defecto y el del sueo por exceso.
Se distinguen los siguientes trastornos:
Insomnio: tiene una incidencia muy elevada entre la poblacin general, calculndose que entre el
10 y el 30% lo padecen. Se habla de insomnio cuando se presenta una sensacin subjetiva de ha-
ber dormido poco o mal durante la noche, producindose malestar significativo y alteraciones en
otras reas del individuo (personales, laborales o sociales). Se diferencian dos tipos de insomnio:
- Transitorio: insomnios reactivos, de una duracin inferior a tres semanas, relacionados con
una causa determinada (viajes, dolor por enfermedad, tensin psicolgica, etc.).
- Persistente: se trata de un insomnio que, aunque puede tener manifestaciones irregu-
lares, persiste durante meses o incluso aos. Depende de multitud de factores: psicofi-
siolgicos, cognitivos, orgnicos, psiquitricos, conductuales, ambientales, psicolgicos,
etctera.

Hipersomnia: consiste en una prolongacin patolgica del sueo, bien por una irrupcin de pe-
riodos de sueo ligero durante la vigilia o por una marcada incapacidad para despertarse man-
tenida durante un mes).
Narcolepsia: se trata de la aparicin repentina e irresistible de sueo reparador durante la vigilia
diurna. Durante el episodio se producen elementos caractersticos de la fase REM. Se presenta
habitualmente en adolescentes y adultos jvenes y la incidencia en la poblacin general est en
torno al 0,6%. Se considera la narcolepsia como un sndrome en el cual se incluyen diferentes
entidades, entre las que est la cataplejia o catalepsia, que consiste en una prdida sbita de
tono muscular, que impide al paciente moverse normalmente (en algunos casos, el sujeto cae al
suelo), con mantenimiento del nivel de conciencia.
Sndrome de apnea obstructiva del sueo: interrupcin del sueo nocturno como consecuen-
cia de una alteracin en la ventilacin pulmonar. Se producen apneas respiratorias que con-
ducen a un aumento de la activacin, y como consecuencia la interrupcin continuada de los
ciclos de sueo. El principal sntoma que manifiestan estos sujetos es una somnolencia diurna
importante (Figura 15), que genera una dificultad para mantenerse despierto durante el trabajo
o en situaciones de relajacin (p. ej.: cuando se est viendo la televisin). Adems se producen
dificultades de concentracin y atencin, alteraciones en el humor y la sensacin de no haber
tenido un sueo reparador.

12.2. PARASOMNIAS

Las parasomnias hacen referencia a las alteraciones en aspectos asociados al sueo. Cabe distinguir
los siguientes:
Recuerda Sonambulismo: deambulacin que se produce durante el sueo profundo (NREM). El sujeto se
levanta de la cama y tpicamente empieza a andar con los ojos abiertos, generalmente evitando
Parasomnias (NREM). los obstculos, a pesar de lo cual se han producido accidentes importantes. Es una alteracin
La parlisis del sueo se produce en el frecuente, dado que de hecho aproximadamente el 15% de la poblacin ha protagonizado como
sueo REM.
mnimo un episodio de este tipo.
46
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a

Terrores nocturnos: aparicin repentina, durante el sueo pro-


fundo (NREM), de episodios de agitacin intensa, con manifes-
taciones de pnico y aceleracin del pulso y de la respiracin,
y que pueden ir acompaados de sensaciones de parlisis y
asfixia. No van acompaados de actividad onrica y son ms
frecuentes durante la infancia.
Somniloquios: hablar durante el sueo.

PQ
La necesidad de tratamiento depender de la gravedad de los
sntomas, la repercusin que stos tengan durante el da o la ge-
neracin de enfermedades fsicas o psiquitricas causadas por las
alteraciones del sueo.

En el tratamiento del insomnio se debern tomar medidas bsicas,


independientemente de la adopcin de otras medidas teraputi-
cas, como la psicofarmacologa (hipnticos). Es preciso modificar
una serie de hbitos: suprimir el consumo de caf, alcohol y otras
drogas psicoactivas, disminuir la estimulacin ambiental en la zona
de descanso, como el exceso de ruido, luz o calor (la temperatura
ideal se sita entre 18 C y 19 C), rebajar en lo posible estados an-
siosos, realizar algn tipo de prctica deportiva (no excesivamente
intensa). Tambin se recomienda la prctica de tcnicas de relaja-
cin antes de ir a dormir y la realizacin de una psicoterapia.

La utilizacin de hipnticos o sedantes debera reservarse exclusi-


vamente para casos de difcil solucin, puesto que generan depen-
dencia y conllevan problemas de somnolencia diurna, de memoria
y de concentracin.

En caso de nios con sonambulismo, se aconsejar a los padres


que mantengan puertas y ventanas cerradas (con pestillos). En
caso de que se encuentren al sonmbulo en plena deambulacin,
lo aconsejable es que lo acompaen de nuevo hasta su habitacin
sin excesivas brusquedades. No es necesario que lo despierten,
Figura 15. Sndrome de apnea obstructiva del sueo
puesto que se encuentra en fase de sueo profundo y es difcil que (sndrome de Pickwick)
se despierte.

TEMA 13

TRASTORNOS DE LA SEXUALIDAD
Dentro de esta denominacin se incluyen las disfunciones sexuales, las parafilias y los trastornos de
la identidad sexual.

En las disfunciones sexuales existen alteraciones en el deseo sexual, como consecuencia de modi-
ficaciones psicofisiolgicas en el ciclo de la respuesta sexual humana. Como consecuencia de estas
alteraciones sexuales aparece sensacin de malestar, as como problemas interpersonales, que al
influir negativamente en la respuesta sexual humana empeoran el proceso.

Las parafilias se caracterizan por la aparicin de impulsos sexuales recurrentes e intensos, fantasas
sexuales inhabituales, que implican objetos, animales o actividades extraas. Estos trastornos suelen
provocar malestar en el individuo y deterioro social, laboral o en otras reas del sujeto.

Los trastornos de la identidad sexual se caracterizan por una inquietud y malestar importantes del
sujeto con su sexo, producidos por una identificacin persistente e intensa con el sexo opuesto.

13.1. DISFUNCIONES SEXUALES

El ciclo completo de la respuesta sexual, investigado por W. Master y V. Johnson, puede dividirse en
las siguientes fases:
Deseo: se elaboran fantasas sobre la actividad sexual y aumenta el deseo de llevarlas a cabo.
Excitacin: se aprecia una sensacin subjetiva de placer sexual que se acompaa de cambios
psicofisiolgicos, como la tumefaccin del pene y la ereccin del mismo en el hombre, y la vaso-
47
E nfer m era p siquitrica

constriccin generalizada de la zona plvica, la lubricacin de la vagina y la tumefaccin de los


genitales externos en la mujer.
Orgasmo: punto culminante de placer sexual, que conlleva la eliminacin de la tensin sexual y
la contraccin rtmica de los msculos del perin y de los rganos reproductores. En el hombre
se produce la eyaculacin y en la mujer, entre otras respuestas, se producen contracciones va-
ginales.
Resolucin: consiste en la sensacin de relajacin y de bienestar general posterior al orgasmo. Du-
rante esta fase, los hombres son refractarios a la ereccin durante un periodo de tiempo variable.
Por el contrario, las mujeres pueden responder a una nueva estimulacin casi inmediatamente.

Las disfunciones sexuales hacen referencia a alteraciones en cualquiera de las fases de respuesta
sexual o bien a la aparicin de dolor en alguna de ellas. Se considera que son relativamente frecuen-
tes en nuestro medio.

Cabe destacar las siguientes:


Eyaculacin precoz: causa de consulta ms frecuente en los hombres y consiste en la eyacula-
cin, de manera persistente, como respuesta a una estimulacin sexual mnima antes, durante o
despus de la penetracin en el coito.
Dificultades para mantener la excitacin: alteracin ms frecuente en mujeres.
Trastorno de la ereccin en el varn: incapacidad persistente para mantener la ereccin adecua-
da durante el acto sexual.
Dispareunia: aparicin de dolor de manera recurrente asociado a la relacin sexual, tanto en
hombres como en mujeres.
Vaginismo: aparicin de espasmos involuntarios de la musculatura de la vagina, que interfieren
con el coito.

13.2. PARAFILIAS

Hasta no hace muchos aos estos trastornos eran tenidos como aberraciones o perversiones sexua-
les. La psiquiatra actual ha evitado los juicios de valor en estas alteraciones. Se considera que las
parafilias son poco comunes y afectan ms a los hombres que a las mujeres. Destacan las siguientes:
Exhibicionismo: la excitacin sexual se obtiene mediante la exposicin de los genitales ante
extraos que no lo esperan.
Fetichismo: la excitacin se consigue mediante comportamientos asociados al uso de objetos
inanimados como ropa interior femenina, guantes y otros.
Pedofilia: la excitacin implica comportamientos destinados a la realizacin de la actividad
sexual con nios prepberes, por lo general menores de 13 aos.
Masoquismo: se consigue la excitacin al ser humillado psicolgicamente (insultos, etc.) o fsica-
mente (pegado, atado, etc.).
Sadismo: la excitacin se consigue al hacer sufrir a la pareja sexual, de modo psicolgico o fsico.
Zoofilia: implica mantener actividad sexual con animales.

13.3. TRASTORNOS DE LA IDENTIDAD SEXUAL

La identidad sexual se entiende como la sensacin subjetiva de pertenecer a un sexo determinado.


Cuando esta sensacin de pertenencia sexual no se corresponde con el sexo al cual se pertenece
biolgicamente puede aparecer malestar o un sentimiento de rol inadecuado. Aparece en estos ca-
sos una persistente insistencia en realizar actividades propias del otro sexo, impulsos imperiosos de
vestirse con ropas del otro sexo y un deseo constante de pertenecer al otro sexo.

Puede aparecer tanto en edades tempranas, antes de la adolescencia, como en edades ms avanzadas.

Cabe destacar que la identificacin con el sexo contrario produce una gran insatisfaccin con uno
mismo, produciendo alteraciones en el terreno personal, social e incluso laboral.

La CIE-10 clasifica dentro de este grupo los siguientes trastornos:


Transexualismo: deseo de vivir y ser aceptado como un miembro del sexo opuesto. Aparece un
malestar con el propio cuerpo, sometindose a tratamiento quirrgico u hormonal para adoptar
las caractersticas anatmicas del sexo contrario.
Travestismo no fetichista: estos sujetos llevan ropas del sexo opuesto a fin de disfrutar transi-
toriamente de la experiencia de pertenecer al sexo contrario, pero sin tener un deseo firme de
realizar un cambio de sexo permanente.
48
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a

TEMA 14

TRASTORNOS DEL CONTROL DE LOS IMPULSOS


Los trastornos del control de impulsos se caracterizan por la dificultad que presenta el sujeto a resistir
un impulso o tentacin de llevar a cabo actos perjudiciales para l o para los dems, de etiologa des-

PQ
conocida y curso crnico que suele verse agravada por el consumo de alcohol u otras sustancias psico-
activas; algunos pacientes presentan EEG anormal y signos neurolgicos levemente patolgicos. Esta
accin puede o no verse acompaada de culpa o autoreproche (American Psychiatric Association, 1994).
El individuo suele presentar un estado de excitacin y tensin antes de cometer el acto y despus de
realizarlo manifiesta una sensacin de bienestar, placer y liberacin. El paciente manifiesta que es inca-
paz de controlar el impulso. Destacan algunas entidades que se incluyen en este grupo de trastornos:
Ludopata: tambin denominado juego patolgico. El sujeto se encuentra dominado por un afn
de realizar apuestas, que le producen un importante perjuicio econmico y personal, puesto que
el juego pasa a formar parte de su vida de forma prioritaria, abandonando sus obligaciones de
pareja, familiares, profesionales, etc. Parece ser que el juego que produce ms dependencia son
las mquinas tragaperras, seguidas del bingo y los casinos.
Piromana: consiste en un comportamiento reiterativo dirigido a prender fuego a propiedades,
bosques u otros objetos, sin un motivo claro y de manera insistente.
Cleptomana: el sujeto no puede resistirse al impulso de robar objetos que no tienen un uso per-
sonal ni lucrativo, por lo que una vez robados puede regalarlos o desecharlos. El hecho de robar
produce una sensacin de gratificacin, durante y despus del acto, y malestar cuando no tiene
oportunidad de realizar ningn hurto.
Tricotilomana: alteracin que consiste en un comportamiento caracterizado por impulsos irre-
sistibles dirigidos a arrancarse el cabello. Antes de arrancarse el pelo, aparece una tensin impor-
tante, y una vez arrancado, al sujeto le sobreviene una sensacin de tranquilidad y alivio.
Trastorno explosivo intermitente: episodios aislados de prdida de control de los impulsos con
agresividad. El sndrome de descontrol se caracteriza por:
- Malos tratos a familiares.
- Adicciones.
- Comportamiento sexual impulsivo.
- Mltiples violaciones de normas sociales.

El grado de agresividad expresado es claramente desproporcionado a la causa desencadenante


del episodio, pueden aparecer en cuestin de minutos y remitir rpidamente, tras los episodios
de descontrol son frecuentes los arrepentimientos y los autorreproches.

TEMA 15

SUICIDIO

15.1. EPIDEMIOLOGA

Segn tasas oficiales, en Espaa existe una prevalencia de 7/100.000 suicidios al ao. La frecuencia
de suicidios consumados es mayor entre los hombres aunque los intentos de suicidio son el doble
entre las mujeres.

15.2. CARACTERSTICAS Y CLNICA

El sndrome suicida puede aparecer de tres formas:


Paciente que muestre pensamientos suicidas y los verbalice pero sin ninguna iniciativa hacia
el acto.
Paciente que ha realizado una tentativa suicida como llamada de atencin (sera el caso de to-
marse las pastillas y decrselo a sus familiares). Es la forma ms frecuente y se tiende a infrava-
lorarlos pero es importante tenerlos en cuenta pues en la tentativa a veces llegan a consumar
el suicidio.
49
E nfer m era p siquitrica

Paciente que ha cometido un intento de suicidio con ideas claras de consumarlo (venoclisis sa-
biendo que se est solo en casa, pero en el ltimo momento y de manera imprevista alguien
llega y te socorre).

Es importante saber que la conducta suicida puede aparecer en cualquier categora diagnstica psi-
quitrica y que en cualquiera de sus formas debe ser considerada importante.

En todo paciente que acude a urgencias por un intento de suicido es importante explorar en la entre-
vista los siguientes aspectos, que nos indicarn la gravedad del acto y la probabilidad de repeticin:
Historia personal o familiar de conducta suicida.
Episodio de delirio o alucinacin que haya ocasionado la conducta autoltica.
Si el paciente haba calculado la posibilidad de rescate o ayuda.
Saber si fue un acto impulsivo o premeditado.
Mtodo utilizado: nos indicar la intencionalidad (venoclisis, disparo o ahorcamiento son ms
graves que la ingestin de pastillas).

El riesgo de suicidio aumenta con la edad, cambios vitales importantes y situaciones de aniversario
(duelo no resuelto).

15.3. TRATAMIENTO

Los objetivos bsicos en la relacin teraputica sern: aumentar la autoestima destacando las
reas ms favorables del paciente, ayudarle a elaborar estrategias para solucionar el problema
que le llev al acto suicida (si existe un desencadenante claro) y hacerle saber el apoyo emocional
que tiene.

Es importante evitar actitudes de reprimenda y paternalistas, trasmitiendo la informacin de manera


objetiva.

Controlar que existan objetos peligrosos a su alcance (sobre todo si queda ingresado).

Debido a que muchos antidepresivos en dosis elevadas pueden ocasionar la muerte, el objetivo
buscado por el suicida, puede ser til utilizar benzodiacepinas mientras exista la idea suicida pues se
precisa una dosis muy elevada y asociacin con otras sustancias para ser mortales.

GLOSARIO
Abulia: apata y falta de fuerza de voluntad que incluye incapacidad para tomar iniciativas propias.
Acatisia: incapacidad para mantenerse quieto que se acompaa de una sensacin de intranqui-
lidad a nivel corporal, sin llegar a la angustia.
Agnosia: interrupcin en la capacidad para reconocer estmulos previamente aprendidos o de
aprender nuevos estmulos sin haber deficiencia en la alteracin de la percepcin, lenguaje o
intelecto.
Alexitimia: desorden neurolgico que consiste en la incapacidad del sujeto para identificar las
emociones propias y, consecuentemente, la imposibilidad para darles expresin verbal.
Apraxia: prdida de la capacidad de llevar a cabo movimientos de propsito, aprendidos y fami-
liares, a pesar de tener la capacidad fsica (tono muscular y coordinacin) y el deseo de realizarlos.
Es decir, existe una disociacin entre la idea (el paciente sabe lo que quiere hacer) y la ejecucin
motora.
Anhedonia: incapacidad para experimentar placer, la prdida de inters o satisfaccin en casi
todas las actividades. Se considera una falta de reactividad a los estmulos habitualmente pla-
centero.
Coprolalia: uso involuntario de lenguaje vulgar u obsceno; se observa en algunos casos de es-
quizofrenia y en el sndrome de Tourette.
Distimia: trastorno afectivo crnico de carcter depresivo leve, caracterizado por la baja autoes-
tima y aparicin de un estado de nimo melanclico, triste y apesadumbrado, pero que no cum-
ple con todos los patrones diagnsticos de la depresin.
Distona: se define como un sndrome de contraccin muscular, trastornos del movimiento en
los cuales contracciones sostenidas del msculo causan torceduras y movimientos repetitivos
o posturas anormales. Estos movimientos, que son involuntarios y a veces dolorosos, pueden
50
M a n u a l C TO d e E n fe r m e r a

afectar a un solo msculo, a un grupo de msculos tales como los de los brazos, las piernas o el
cuello, o al cuerpo entero.
Estereotipia: repeticin involuntaria e intempestiva de un gesto, accin o palabra.
Espasmofemia: su sntoma caracterstico es la tartamudez. Es uno de los trastornos del habla
ms frecuente y conocido por el comn de la gente.
Onicofagia: hbito compulsivo de comerse las uas.
Xerostoma: disminucin de secrecin de saliva. Sensacin de sequedad de boca. Puede deberse
a efectos secundarios de frmacos como antipsicticos, antihipertensivos, antidiurticos.

PQ
Xialorrea: excesiva secrecin de saliva, puede deberse a efectos secundarios de los neurolpticos.

51
Bibliografa

Bibliografa
Masson S.A. 2004. Salud mental comunitaria. A. Rigol. Barcelona (Espaa).
Masson. S. A. 2004. Trastorno de la conducta alimentaria. M. Ugalde. Barcelona (Espaa).

52

También podría gustarte