GUAS PARA EL DIAGNSTICO Y

TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES

DEL TRACTO RESPIRATORIO EN ATENCIN
PRIMARIA
HAPPY AUDIT 2008.
Un proyecto europeo financiado por la Unin
Europea (work package 5):
Material de intervencin para profesionales

Coordinador del work package:

Unidad de Investigacin de Atencin Primaria
de la Universidad del Sur de Dinamarca y
Audit Project Odense

Impreso por:
Clausen Offset Aps, Cikorievej 20.
5220 Odense, Dinamarca

Number printed:
Happy Audit

contenido
GUAS PARA EL DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES
DEL TRACTO RESPIRATORIO EN ATENCIN PRIMARIA 2008

Contenido
Introduccin pgina 4

Faringoamigdalitis aguda pgina 6

Resfriado comn pgina 9

Sinusitis pgina 10

Otitis media aguda pgina 12

Bronquitis aguda pgina 14

Neumona pgina 15

Exacerbacin aguda de la EPOC pgina 17

Test rpido de protena C reactiva (PCR) pgina 19

StrepA pgina 21

3
 Introduccin
Introduccin
Aproximadamente el 90% de todos los antibiticos se
prescriben en atencin primaria y el 60% de stos es para
pacientes con infecciones del tracto respiratorio (ITR).
Aproximadamente en la mitad de las consultas por ITR se
prescribe antibiticos, pero la frecuencia y la forma cmo
se prescriben difiere considerablemente entre pases.
Generalmente, la penicilina V es el antibitico predomi-
nante en los pases nrdicos, mientras que amoxicilina y
las combinaciones de amoxicilina son los antibiticos
preferidos en los pases del sur de Europa.
Resistencia a antibiticos
Un alto consumo de antibiticos da lugar a un aumento en
el nmero de infecciones causadas por bacterias resisten-
tes y a una mayor mortalidad, mayor estancia hospitalaria
y mayores costes. La historia nos dice que este problema
no se puede solucionar con la provisin de antibiticos
ms potentes por parte de la industria farmacutica, sino
todo lo contrario. Un aumento en el consumo de antibiti-
cos potentes conduce inevitablemente a un mayor nmero
de bacterias resistentes.

Etiologa microbiolgica
Las ITR son a menudo banales y autolimitadas y en la
mayora de los casos los pacientes se recuperan sin
necesidad de administrar un tratamiento especfico. La
mayora de las ITR, aproximadamente un 90%, son
causadas por virus y por ello no son de utilidad los
antibiticos. Slo en una pequea proporcin de casos la
infeccin es grave y requiere un tratamiento antibitico
inmediato. El miedo a la presentacin de estas pocas
infecciones graves podra explicar este porcentaje elevado
de prescripcin antibitica en atencin primaria.
Las bacterias ms importantes en las ITR son los estrep-
tococos hemolticos y los neumococos y stos se correla-
cionan a menudo con la gravedad de la infeccin. Los
estreptococos hemolticos son siempre sensibles a
penicilina V y en los pases nrdicos la mayora de
neumococos son tambin sensibles a penicilina V, no as
en el sur de Europa pero si son sensibles a las aminopeni-
cilinas. como amoxicilina.

4
El control de la resistencia antibitica debera solucio-

Introduccin
narse con otras iniciativas. El esfuerzo fundamental para
controlar la resistencia antibitica pasa por mejorar la
calidad de prescripcin de antibiticos en el mbito de la
atencin primaria.

Objetivo
Para mejorar la prescripcin de antibiticos un criterio
fundamental es efectuar un diagnstico preciso que
permita al clnico distinguir la etiologa viral de la
bacteriana.
El objetivo de estas guas es ayudar a los mdicos de
atencin primaria en mejorar la calidad de los procedimi-
entos diagnsticos y el tratamiento de los pacientes con
ITR.

Aspectos importantes sobre el uso de

antibiticos en pacientes con infecciones
del tracto respiratorio:
La mayora de las infecciones del tracto respiratorio
son causadas por virus
La mayora de las infecciones respiratorias no
son peligrosas
Muy pocas infecciones respiratorias son graves o ponen
en peligro la vida del paciente
Slo unas pocas infecciones respiratorias necesitan
de un tratamiento inmediato.
La mayora de prescripciones se efectan por miedo de
la presentacin de infecciones graves, slo por si acaso
La sobreutilizacin de antibiticos puede conllevar un
aumento en el nmero de bacterias resistentes

5
 Faringoamigdalitis aguda Probable infeccin viral:
Faringoamigdalitis aguda
Presentan muy probablemente una infeccin viral
aquellos pacientes con faringitis que se acompaa de
Definicin sntomas que indican una infeccin viral (ej. tos, coriza,
Infeccin de las amgdalas causada por virus o bacterias. ronquera, linfadenopata generalizada, vesculas en el
paladar) y/o la presencia de uno o ninguno de los criterios
Sntomas y hallazgos de Centor. En estos pacientes no debera realizarse la
Los sntomas se caracterizan por dolor de garganta, dolor prueba del Strep A.
al tragar y un mal estado general. Los sntomas pueden
acompaarse de fiebre.
Los hallazgos varan desde cambios poco visibles hasta
un aumento en el tamao de las amgdalas, una mem-
brana mucosa hipermica, exudado o adenopatas
laterocervicales.

Diagnstico
Aproximadamente dos terceras partes estn causadas por
virus y un tercio por bacterias.
El objetivo del manejo es poder identificar y tratar
aquellos pacientes con una etiologa bacteriana. En la
mayora de pases, la nica etiologa bacteriana que
requiere tratamiento antibitico es la estreptoccica del
grupo A (Streptococcus pyogenes, S.p.).

Pacientes mayores de 4 aos

En pacientes de 4 aos o ms, la exploracin fsica debe
contemplar los criterios diagnsticos de Centor:
Fiebre > 38,5 grados
Adenopatas laterocervicales dolorosas
Exudado amigdalar
Ausencia de tos

6
Probable infeccin bacteriana:

Faringoamigdalitis aguda
Aquellos pacientes con dos o ms criterios de Centor
pueden tener una infeccin bacteriana pero la exploracin
fsica aislada no puede determinar la etiologa. Por
consiguiente, a estos pacientes debe efectuarse una prueba
de Strep A y administrar tratamiento antibitico en
aquellos casos con resultado positivo. El Strep A tiene una
sensibilidad de aproximadamente el 95% y una especifici-
dad de casi el 98%. Es crucial una tcnica diagnstica
correcta y por ello es importante que el escobilln frote
bien ambas amgdalas.

Criterios diagnsticos (criterios de Centor)

en pacientes mayores de 4 aos
Fiebre 38,5C
Adenopatas laterocervicales dolorosas
Exudado amigdalar
Ausencia de tos

1 de 4 criterios diagnsticos o
presencia simultnea de tos, coriza 2 de 4 criterios diagnsticos
o ronquera

Probable infeccin viral Probable infeccin bacteriana

No test Prueba de Strep A

Criterios suplementarios:
1. S. pyogenes en el medio Neg Pos
ambiente
2. Paroniquia
3. Imptigo
4. Lengua en frambuesa Tratamiento
No tratamiento
antibitico:
5. Rash escarlatiniforme antibitico
Penicilina V

7
 Pacientes menores de 4 aos Ntese que la prueba del Strep A puede dar resultados
Faringoamigdalitis aguda
En nios de hasta 4 aos es muy comn la etiologa viral. falsos positivos despus del tratamiento antibitico debido
Los sntomas que indican una etiologa viral incluyen a los antgenos bacterianos que quedan, por lo que es
tpicamente rinorrea, tos y dificultades de alimentacin y preferible el cultivo en estos casos.
en estos casos no es necesario un examen bacteriolgico.
La prevalencia de portadores de estreptococo es alto entre
los nios pequeos y carece de significado etiolgico Recomendaciones de tratamiento antibitico en
pacientes con fracaso teraputico o recurrencia:
hacer la identificacin estreptoccica con la prueba del
Strep A. Si hubiese alguno de los criterios suplementarios Antibitico Dosis Duracin
(ver diagrama) podra considerarse realizar una determi- Amoxicilina/cido 500 mg/125 7-10 das
nacin de Strep A. clavulnico mg x 3
Clindamicina 300 mg x 3 7-10 das
Tratamiento de la faringoamigdalitis

Recomendacin de tratamiento antibitico en la

infeccin estreptoccica
Antibitico Dosis Duracin
Penicilina V 1,2 millones de 10 das
unidades x 2-3

Recomendacin de tratamiento antibitico en alrgi-

cos a la penicilina:
Antibitico Dosis Duracin
Clindamicina 300 mg x 3 7 das
Josamicina 1000mg x 2 7 das

Recomendacin en caso de fracaso

teraputico o recurrencia
El fracaso teraputico puede deberse a: problemas de
cumplimiento, reinfeccin o presencia de bacterias
productoras de -lactamasas. El fracaso teraputico nunca
depende de la resistencia a la penicilina.
En pacientes con recurrencia es importante identificar
cualquier origen de infeccin en el ambiente y hacer
cultivo en los casos en que se sospeche. Debera entonces
examinarse a toda la familia.
Debe considerarse la amigdalectoma en caso de infeccio-
nes de repeticin. (> de 5 veces al ao)

8
Resfriado comn

RESFRIADO COMN
Definicin:
Infeccin localizada en la cavidad nasal (rinitis), la mayor
parte de las cuales causada por virus, generalmente
rinovirus. La etiologa bacteriana es menos frecuente.
El estado de portador en nios es frecuente.

Sntomas:
Secrecin nasal y estornudos, a menudo seguidos de
inflamacin rinofarngea y dolor de garganta despus de
unos pocos das. Estarn siempre inflamadas las membra-
nas mucosas de los senos causando dolor y disconfort,
dolor al agacharse y secrecin mucosa. La secrecin se
vuelve amarillenta, algunas veces verdosa, debido a la
respuesta inflamatoria, independientemente del agente
causal.
Un resfriado comn puede seguirse de una otitis media
aguda en nios o de una rinosinusitis bacteriana aguda en
adultos.

Diagnstico:
El diagnstico se basa principalmente en los sntomas,
signos e historia clnica.

Tratamiento:
En general, un resfriado comn se resuelve espontnea-
mente en una semana pero puede durar ms tiempo.
Los antibiticos no influyen en la duracin o gravedad de
los sntomas en los nios. En los adultos, los antibiticos
tienden a tener ms efectos negativos que positivos,
debido a los problemas relacionados con su uso y a
efectos secundarios.
Pueden reducir los sntomas las gotas nasales astringen-
tes, analgsicos o corticoides locales pero no influyen en
la historia natural del resfriado.

9
 puncin de seno y cultivo del aspirado, pero no se usa
Rinosinusitis aguda
SINUSITIS
este mtodo en atencin primaria. Una radiografa de los
senos maxilares indicando un nivel hidroareo promi-
Definicin:
nente o un seno ocupado se asocia con una probabilidad
Inflamacin de los senos paranasales causada por
de etiologa bacteriana del 60%. Algunos centros de
bacterias, virus o alergia. Las bacterias predominantes
atencin primaria utilizan la ecografa para detectar el
son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae
nivel hidroareo en los senos maxilares.
y Moraxella catarrhalis.
Es sugestivo de sinusitis purulenta una PCR elevada
El diagnstico puede clasificarse en sinusitis maxilar
despus de los 10 das de sntomas. Una PCR < 10 mg/l
aguda, sinusitis etmoidea, sinusitis esfenoidal o sinusitis
en pacientes con una historia de 10 das de sospecha de
frontal dependiendo del sitio predominante de inflama-
sinusitis bacteriana va en contra de la etiologa bacteriana.
cin.

Sinusitis maxilar
bacteriana
Definicin
Rinosinusitis localizada en los senos maxilares.

Sntomas y hallazgos
Los sntomas tpicos son dolor facial, dolor unilateral,
dolor en los dientes superiores, secrecin nasal purulenta,
El drenaje entre el
cambio en el olfato, sensacin de encontrarse mal y seno y la cavidad
algunas veces fiebre. Una sinusitis maxilar aguda puede nasal est obstruida
presentarse despus de un resfriado comn, algunas veces
con un inicio en dos fases, pero generalmente tarda 7-10
Infeccin en el seno
das en desarrollarse. El hallazgo clnico asociado con la maxilar
sinusitis bacteriana es la secrecin purulenta en el meato
medio o nasofaringe. Sinusitis localizada en el seno maxilar.

Diagnstico:
En la prctica habitual el diagnstico se basa principal-
mente en los sntomas, signos e historia clnica. Sin
embargo, no existen sntomas ni hallazgos que confirmen
o excluyan el diagnstico con certeza.
El patrn oro para establecer el agente etiolgico es la

10

Tratamiento
Generalmente es limitada la efectividad del tratamiento
antibitico y las complicaciones de una sinusitis maxilar
son muy raras y no pueden prevenirse con la administra-
cin antibitica. Los pacientes con menos de 10 das de
sntomas, rinorrea purulenta y dolor leve-moderado en el
rea maxilar se benefician poco del tratamiento antibiti-
co y debe en estos casos recomendarse slo tratamiento
sintomtico.
SINUSITIS
Se requiere a menudo administrar tratamiento analgsico.
Los vasoconstrictores locales y los lavados salinos pueden
aliviar los sntomas pero no influyen en la curacin de la
infeccin. No existe evidencia de que los descongestio-
nantes orales sean efectivos como tampoco se justifica la
utilizacin de corticoides tpicos.

Dosis -Duracin
Tratamiento de eleccin:
Amoxicilina 500 mg x 3 durante 10 das
Si alergia a la penicilina:
Claritromicina 250 mg x 2 durante 7 das
Azitromicina 500 mg x 1 durante 3 das
Levofloxacino 500 mg x 1 durante 7 das (adultos)
Moxifloxacino 400 mg x 1 durante 5 das (adultos)
Si fracaso teraputico o recurrencia:
Amoxicilina/cido clavulnico 500-875/125 mg x 3 durante 10 das

Pueden prescribirse antibiticos en Evaluacin del efecto

pacientes con: La respuesta al tratamiento es ms lenta que en otras
Secrecin purulenta por el meato medio o nasofaringe. infecciones del tracto respiratorio superior (amigdalitis y
Rinitis purulenta de ms de 10 das de duracin otitis) y la evaluacin de la efectividad del tratamiento
o un curso clnico en dos fases. debera retrasarse por lo menos al cabo de 5 das. El
Dolor intenso en los dientes superiores o cara y fracaso teraputico debe comportar una reevaluacin
hallazgos de secrecin purulenta en la cavidad nasal. del diagnstico. Si se confirma el diagnstico, habr
Ecografa o radiografa que muestre hallazgos de que cambiar el tratamiento antibitico. El dolor intenso
opacidad de la cavidad sinusal o niveles hidroareos. debe derivarse para puncin del seno.

Aquellos pacientes con un inicio rpido de dolor agudo en

los senos, inflamacin o enrojecimiento alrededor del ojo
o edema facial y fiebre elevada deben ser evaluados de
forma urgente para establecer un correcto diagnstico, un
tratamiento antibitico adecuado y derivacin.

11
 Otitis media aguda
OTITIS MEDIA AGUDA
Definicin
Infeccin del odo medio causado por bacterias o virus.
Sntomas y hallazgos
Los sntomas se caracterizan por dolor tico sbito, a
menudo asociado con una infeccin del tracto respiratorio
superior. Durante los primeros das son habituales otalgia,
fiebre, malestar, irritabilidad e insomnio. Estos sntomas
pueden acompaarse de fiebre. La secrecin del odo
indica que la membrana timpnica se ha perforado.
La otitis aguda generalmente afecta a los nios y en la
mayora de los casos, a nios menores de 2 aos.
Diagnstico
El diagnstico se basa en la historia clnica y la explora-
cin fsica incluyendo una otoscopia.
La otalgia presenta un valor predictivo positivo alto para
el diagnstico de la otitis aguda, en particular entre los
nios menores de 2 aos.
El hallazgo de una membrana timpnica abultada es
apoyo firme para este diagnstico. La movilidad de la
membrana timpnica puede valorarse con una otoscopia
neumtica o una timpanometra para poder establecer si
hay lquido en el odo medio. Una membrana timpnica
mvil sugiere que hay aire en el odo medio y apoya la
ausencia de infeccin.
En pacientes con otitis media aguda se hallan virus en el
odo medio en un 30-50% de los pacientes y bacterias en
un 50-70%. Los virus ms frecuentes son el virus
respiratorio sincitial y el virus influenza. Las bacterias
predominantes son neumococos, estreptococos del grupo
A, H. influenzae y Moraxella catarrhalis.

Diagrama del manejo de la otitis media aguda

Secrecin purulenta Si
Perforacin timpnica
Otitis media aguda
Si definida
Tmpano abultado
Probable otitis
Si media aguda
Tmpano inflamado
e inmvil
No hay otitis
No
media aguda

12
Tratamiento

OTITIS MEDIA AGUDA

Tratamiento sintomtico: Analgsicos (paracetamol) y Acumulacin de lquido
elevacin de la cabeza. Las gotas nasales no son benefi- en el odo medio.

ciosas pero puede aliviar la congestin nasal.

Aproximadamente un 80% de los pacientes se curan
espontneamente sin necesidad de dar antibiticos en los
primeros 3 das y los antibiticos slo tienen un efecto
marginal en los nios.

Prescripcin diferida:
Como que en la mayora de los pacientes con otitis media
la clnica se resuelve espontneamente en unos pocos das
y los antibiticos slo presentan un beneficio marginal,
los pacientes pueden tratarse sin antibiticos en los
La membrana timpnica
primeros das. En muchos casos los sntomas desaparecen
es abultada.
espontneamente. Puede realizarse una prescripcin
diferida de antibiticos si el nio no se encuentra mal. Si
los sntomas persisten a los dos das despus del inicio de
los sntomas podr iniciarse el tratamiento antibitico sin
que sea necesario hacer una nueva exploracin. Si el nio
se deteriora deber reexaminarse de nuevo.

Recomendaciones de tratamiento antibitico:

Indicacin de antibiotico Antibitico de eleccin - duracin
Todos los nios menores de 2 aos Tratamiento de eleccin
Nios con otorrea independientemente Amoxicilina:
de la edad Adultus: 500-1000 mg 3 veces al da durante 10 das
Infeccin bilateral independientemente Nios: 80-90 mg/kg/da en 3 dosis durante 10 das
de la edad
Todos los pacientes con sntomas graves Si alergia a la penicilina:
y generalizados Claritromicina:
Adultos: 500 mg 2 veces al da durante 7 das
Nios: 15 mg/kg/da en 2 dosis durante 7 das

Si fracaso teraputico o recurrencia:

Amoxicilina/cido clavulnico:
Adultos: 500-875 mg 3 veces al da durante 10 das
Nios: 80-90 mg/kg/da en 3 dosis durante 10 das
13
 Bronquitis aguda
BRONQUITIS AGUDA

Definicin
Inflamacin aguda de la trquea, la mayora causadas por
virus.

Sntomas y hallazgos
Los sntomas se caracterizan por una tos seca o produc-
tiva, posiblemente acompaada de fiebre. La tos puede
durar entre 4 y 6 semanas. Se pueden auscultar roncus.

Diagnstico
La mayora de los casos son virales, pero pueden obser-
varse sobreinfecciones por bacterias en pacientes con
sntomas duraderos.
Puede ser de ayuda la determinacin de PCR para
distinguir la bronquitis de la neumona.

Tratamiento
Como la infeccin suele ser viral, los pacientes no se
benefician del tratamiento antibitico.
En pacientes con sntomas duraderos y en ancianos puede
iniciarse un tratamiento antibitico.

14
Neumona

Definicin
La neumona es una infeccin en los alvolos pulmonares.
La enfermedad puede ser amenazante para la vida. La
mortalidad de los pacientes que requieren hospitalizacin
entre los adultos es del 5-10%.
La neumona en la prctica general es ms frecuente en
pacientes < 5 aos y > 65 aos.
La causa bacteriana ms frecuente de neumona en
adultos es el neumococo, mientras que en nios < 3 aos
la infeccin est causada fundamentalmente por virus, en
particular por el virus respiratorio sincitial.
NEUMONA
Tratamiento
El inicio temprano del tratamiento antibitico (< 4 horas)
en pacientes mayores reduce la mortalidad y acorta la
admisin en el hospital. Como los neumococos represen-
tan la causa ms grave de neumona bacteriana, la
primera opcin teraputica debe ser efectiva frente a los
neumococos. La primera dosis puede administrarse por
va parenteral.

Sntomas y hallazgos
Los sntomas pueden aparecer de forma brusca o desar- Bronquitis
rollarse gradualmente en varios das e incluye fiebre, tos,
expectoracin, disnea y un dolor punzante en el trax.
Los hallazgos tpicos incluyen una frecuencia respiratoria
aumentada (adultos: > 20/min), crepitantes o matidez en el
pulmn afectado, movimiento de las alas nasales (en
nios) y fiebre (que puede no presentarse en ancianos).

Diagnstico
El diagnstico en atencin primaria se basa fundamental-
mente en la historia y la exploracin fsica y debe apo- Inflamacin pulmonar

yarse por la radiografa de trax. Los sntomas graves

requieren del tratamiento antibitico inmediato (sin
esperar a los resultados de las pruebas).
Una elevacin de la PCR puede apoyar el diagnstico
mientras que una PCR por debajo de 50 mg/l indica que
la etiologa no es bacteriana. La PCR no debe nunca
anular los hallazgos clnicos.

15
NEUMONA
Recomendaciones de tratamiento antibitico en la neumona
Antibitico, dosis - duracin
Tratamiento de eleccin:
Amoxicillna 1 g x 3 durante 7 das

Pacientes mayores de 65 aos:

Amoxicilina / cido clavulnico 2 g/125 mg x 2 durante 7 das

Si alergia a la penicilina:
Levofloxacino 500 mg x 1 durante 10 das
Moxifloxacino 400 mg x 1 durante 10 das

Si fracaso al tratamiento o recurrencia:

Levofloxacino 500 mg x 1 durante 10 das
Moxifloxacino 400 mg x 1 durante 10 das
*Las infecciones por Legionella y Chlamydophila deben tratarse durante 3 semanas.
En casos graves y en adultos con riesgo de absorcin entrica limitada puede iniciarse el tratamiento antibitico con una inyeccin
intramuscular. Debe considerarse la derivacin al hospital.

Control Signos de alarma en la neumona:

Debe valorarse a los 3 das la efectividad y el plan de
tratamiento. En caso de tratamiento efectivo con peni-
cilina en la neumona neumoccica la temperatura suele
descender en el curso de 2-4 das pero puede incremen-
tarse posteriormente. Las neumonas virales pueden durar
varias semanas.
Frecuencia respiratoria > 30/minuto
Tensin arterial diastlica < 60 mm Hg
Tensin arterial sistlica < 90 mm Hg
Cianosis
Confusin y alteracin de la conciencia
Edad: valorar > 65 aos (CRB65)

Derivacin al hospital:
Pacientes con mal estado general importante
(seales de alarma)
Con indicacin de oxigenoterapia, antibioterapia endo-
venosa o necesidad de muchos lquidos
Si la situacin clnica se deteriora, despus de iniciarse el
tratamiento antibitico
Si el paciente no puede ser cuidado de forma adecuada en
su domicilio

16
 Sin embargo, un nivel alto de PCR y leucocitosis son
Exacerbacin aguda

Exacerbacin aguda de la EPOC

indicadores de infeccin bacteriana.
de la EPOC Puede ser de ayuda la radiografa de trax para distinguir
entre exacerbacin de EPOC y neumona.

Definicin
Tratamiento
La enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) es
En casos leves los pacientes no se benefician del tratami-
una enfermedad pulmonar caracterizada por obstruccin
ento antibitico. Slo debe considerarse su administracin
crnica de las vas areas que interfiere con la respiracin
cuando se presentan los siguientes 3 criterios:
normal y no es completamente reversible. Los pacientes
1) aumento de la disnea
con EPOC pueden experimentar un empeoramiento
2) aumento de la expectoracin con incremento del
progresivo, otras veces rpido y algunas veces sbito, de
volumen del esputo
los sntomas (aumento de la disnea, tos, aumento de la
3) aumento en al purulencia del esputo
expectoracin y expectoracin purulenta). Es lo que se
llama exacerbacin de la EPOC. Los pacientes con
Anthonisen et al encontraron un beneficio clnico en el
EPOC, en general presentan una media de 2-4 episodios
68% de los pacientes tratados con antibiticos y en el 55%
anuales de exacerbacin.
de los casos no tratados, aunque en este estudio el FEV1
Ms de la mitad de las exacerbaciones son de causa viral.
medio era del 33,9%. Los antibiticos pueden incremen-
La infeccin viral del tracto respiratorio puede predispo-
tar posiblemente el intervalo libre de sntomas hasta la
ner al paciente a presentar una infeccin bacteriana
siguiente exacerbacin.
subsiguiente.
Debe considerarse la hospitalizacin si el paciente
presenta una EPOC grave o muy grave y se halla en el
Sntomas
umbral de la insuficiencia respiratoria.
Los sntomas de la exacerbacin de la EPOC son los
La eleccin del antibitico es distinta en los pases
habituales del paciente junto a disnea, aumento de la tos y
nrdicos del sur de Europa, ya que los porcentajes de
un cambio en el color y/o la cantidad de esputo. Adems,
resistencia de los grmenes respiratorios es diferente. En
pueden presentarse fiebre, insomnio, fatiga, depresin y
Espaa los neumococos son sensibles a las aminopenicili-
confusin.
nas y slo se aisla un 5% de resistencias frente a amoxi-
cilina. Haemophilus influenzae es sensible in vitro a la
Diagnstico
penicilina, pero son necesarias altas dosis para contener a
Se establece el diagnstico con la combinacin de
estas bacterias y en el caso de Espaa se asla un 25% de
aumento de disnea, expectoracin y purulencia en un
cepas productoras de -lactamasas. Moraxella catarrhalis
paciente con EPOC. Los estertores de las secreciones,
es casi siempre resistente a la penicilina por la produccin
sibilantes y roncus son comunes pero no son hallazgos
de -lactamasas.
especficos. La auscultacin suele ser parecida a la del
paciente sin exacerbacin.
La prueba de la PCR no puede contribuir a la identifica-
cin de aquellos pacientes con una etiologa bacteriana.
17
Exacerbacin aguda de la EPOC
Recomendaciones de tratamiento antibitico
Indicacin de antibiticos
Aumento de la disnea, expectoracin y
purulencia del esputo
Antibitico, dosis - duracin
Tratamiento de eleccin:
Amoxicilina/cido clavulnico 500-875/125 mg x 3 durante 7 das

Si alergia a la penicilina:
Levofloxacino 500 mg x 1 durante 7 das
Moxifloxacino 400 mg x 1 durante 5 das

En pacientes con un FEV1 < 50% se prefiere la eleccin de una fluoro-

quinolona:
Levofloxacino 500 mg x 1 durante 7 das
Moxifloxacino 400 mg x 1 durante 5 das

En caso de fracaso teraputico en los primeros dos das,

debera cambiarse el tratamiento antibitico y opcional-
mente proceder a hacer un cultivo de la expectoracin o
secrecin traqueal.
Debe considerarse la derivacin al hospital si:
Disnea significativa o sospecha de insuficiencia
cardiaca
Taquipnea (> 20/min)
Fruncir los labios espontneamente al espirar
Confusin aguda
Cianosis nueva
Disminucin marcada de la actividad funcional diaria
Pulsioximetria: pO2 < 92%

18
Test rpido de protena C Por qu determinar la PCR?

TEST RPIDO DE PROTENA C REACTIVA (PCR)

La medida de la PCR puede ser relevante en aquellas
reactiva (PCR) en el diag- situaciones clnicas donde puede haber duda de si la
infeccin es viral o bacteriana y cuando no existen otras
nstico de las infecciones pruebas ms especficas que puedan realizarse. En caso
del tracto respiratorio de una PCR baja en un paciente sin signos de alarma
puede aconsejarse un plan teraputico de esperar y ver
sin antibiticos. Puede repetirse la prueba despus de
Qu es la protena C reactiva (PCR)? unos pocos das y un incremento podra indicar entonces
La PCR es un reactante de fase aguda que se forma en una infeccin bacteriana.
el hgado ante la presencia de dao tisular por cualquier La medida de la PCR es una herramienta de diagnstico
motivo (ej. inflamacin, infeccin, necrosis o cncer) que no puede utilizarse de forma nica, pero puede
La PCR es el reactante de fase aguda ms sensible ayudar en el proceso de decisin clnica.
La PCR es un indicador de inflamacin y el aumento en
su concentracin plasmtica se corresponde con la
actividad del proceso de la enfermedad
La respuesta de la PCR se inicia en las primeras 6-12
horas y alcanza habitualmente su mximo despus
de las primeras 48-72 horas
La concentracin de la PCR se dobla cada 8 horas y
puede alcanzar un nivel de hasta 1.000 veces su
concentracin normal
La PCR presenta un tiempo de semivida muy corto
(20 horas) y puede normalizarse en 7-8 das despus del
inicio de la infeccin aguda
Cuando cede el estmulo, la PCR cae rpidamente y,
por lo tanto, puede estar justificada su determinacin
para comprobar la evolucin de la infeccin
Las infecciones bacterianas se asocian tpicamente con
una mayor inflamacin y los niveles de PCR son ms
altos si se compara con las infecciones virales
La concentracin de PCR en el suero es normalmente
de < 10 mg/l.
Modelo Velocimetro para interpreter resultados de la
PCR:
Zona roja: Ms propable virus - No antibitico
Zona roja/verde: Esperar y ver / nuevo control
Zona verde: Ms propable bacteria - Antibitico
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 Dnde puede ser de ayuda la prueba de
TEST RPIDO DE PROTENA C REACTIVA (PCR)
la PCR?
Sinusitis aguda
La PCR se asocia de forma significativa con la
secrecin purulenta en las sinusitis maxilares
Una PCR baja (< 10 mg/l) despus de 7-10 das de
sntomas indica una infeccin no bacteriana
Los mdicos de atencin primaria con accesibilidad a la
PCR prescriben menos antibiticos en las sinusitis
agudas que aquellos que no la utilizan.

Infecciones del tracto respiratorio inferior

Existe una relacin entre los valores altos de PCR y los
cambios radiogrficos en la placa de trax en los
adultos con sntomas de infeccin del tracto respiratorio
inferior: bronquitis y neumona
Las infecciones bacterianas en los adultos presentan
niveles de PCR > 50 mg/l
Un valor de PCR < 20 mg/l indica ausencia de
infeccin bacteriana
La implementacin de la prueba de PCR en la prctica
clnica puede reducir considerablemente la prescripcin
injustificada de antibiticos
La PCR es la prueba rpida ms sensible para identifi-
car los pacientes con neumona en atencin primaria
No est documentada la utilizacin de PCR en las
exacerbaciones agudas de la EPOC

No debe indicarse la PCR en caso de:

Amigdalitis aguda
La prueba de Strep A es ms sensible y especfica para
distinguir entre infecciones virales y bacterianas

Otitis media
Falta de estudios relevantes en la prctica clnica
Pobre valor diagnstico entre pacientes hospitalizados

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Prueba anitignica

PRUEBA ANTIGNICA ESTREPTOCCICA (STREP A)

estreptoccica (STREP A)
Qu es la prueba antignica estreptoccica
(Strep A)?
El Strep A es un test rpido utilizado para diagnosticar
la infeccin por estreptococo del grupo A
(Streptococcus pyogenes)

Por qu determinar el Strep A?

El Strep A se utiliza en los pacientes con
faringitis-amigdalitis para determinar la causa
microbiolgica de la infeccin.
El cultivo farngeo-amigdalar es el patrn oro para el
diagnstico de la infeccin estreptoccica del grupo A,
pero el procedimiento tarda 24-48 horas en dar el
resultado.
La prueba del Strep A slo tarda unos pocos minutos
en realizarse.
Los estreptococos son sensibles a la penicilina y puede
as iniciarse el tratamiento antibitico de forma
inmediata si el resultado de la prueba es positivo.

Cundo debera realizarse la prueba del

Strep A?
Posible infeccin bacteriana:
Los pacientes con faringitis y adems presentan dos o
ms de los criterios de Centor pueden presentar una
infeccin bacteriana y debera llevarse a cabo la prueba
del Strep A
Criterios de Centor:
- Fiebre > 38,5 grados
- Adenopatas laterocervicales dolorosas
- Exudado amigdalar
- Ausencia de tos

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 Cundo no debera realizarse la prueba de Cul es la validez del Strep A?
Streptokock antigen test (StrepA)
Strep A? El Strep A tiene una sensibilidad de aproximadamente
Probable infeccin viral: el 95% y una especificidad de casi el 98%.
Presentan muy probablemente una infeccin viral Pueden darse resultados falsos negativos cuando se
aquellos pacientes con faringitis que se acompaan de obtiene poco material (antgeno) del procedimiento de
sntomas que indican una infeccin viral (ej. tos, coriza, frotis faringoamigdalar.
ronquera, linfadenopata generalizada, vesculas en el Pueden darse resultados falsos positivos si la garganta
paladar) y/o la presencia de uno o ninguno de los de un paciente presenta un crecimiento importante de
criterios de Centor Staphylococcus aureus.
En estos pacientes no debera realizarse la prueba del
Strep A debido al aumento en el riesgo de resultados Cmo se lleva a cabo la prueba del Strep A?
falsos positivos Una prueba de Strep A requiere de una muestra de la
garganta del paciente con la infeccin.
Es crucial una tcnica diagnstica ptima y por ello el
escobilln debe frotar ambas amgdalas.

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