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Repblica de Panam

Ministerio de Salud Caja de Seguro Social

Direccin General de Salud, Programa Nacional de Salud Integral de Niez y Adolescencia

Guas para la atencin


integrada de nios y
nias, desde el
nacimiento hasta los 9
aos de edad
Con el apoyo financiero del Proyecto de Mejora de la Equidad y Desempeo en Salud y del
apoyo tcnico de la Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud
(OPS/OMS)

Noviembre 2013
Autoridades
Dr. Franklin J. Vergara
Ministro de Salud

Dr. Serafn Snchez


Vice Ministro de Salud

Dr. Eduardo Lucas Mora


Director General de salud

Dra. Yadira Carrera


Coordinadora Nacional Salud Integral de Niez y Adolescencia

2
Crditos
Comisin Tcnica Revisora de la Norma
Yadira Carrera, MINSA (Coordinadora Nacional del Programa) ( q.d.e.p)
Max R. Ramrez, MINSA (Coordinador de la Revisin de la Norma)
Amoy Chong Ho, MINSA ( Coordinadora Nacional del Programa (q.d.e.p.)
Dora Polanco, Niez y Adolescencia, Trabajo Social, MINSA
Flavia Fontes, Salud Nutricional, MINSA
Lorena Romero, Policlnica Presidente Remn, CSS
Luca Medina, Hospital Especialidades Peditricas, CSS
Vitalia Muoz Pinzn, Facultad de Enfermera, Universidad Panam
Aracellys G. de Fils, Facultad de Enfermera, Universidad Panam
Aminta Glvez, Jefa de Departamento de Salud Bucal, MINSA

Participantes del taller de revisin y validacin.


Abraham Abouganem, MINSA
Adela de Ayarza, CSS
Alcibades Batista, Hospital Jos Domingo De Obalda
Aldacira de Bradshaw, MINSA
Aminta Glvez, MINSA
Ana Cecilia Montenegro, MINSA
Anayansi Tejada, MINSA
Aracellys G. de Fils, Facultad de Enfermera, Universidad Panam
Beatriz Daz, MINSA
Brenda de Araz, MINSA
Caroline Niles, MINSA
Corina de Mosquera, MINSA
Cristina Gmez, MINSA
Damaris Berroa, MINSA
Dbora Clarke de Rose, MINSA
Delfina Rueda, MINSA
Denia de Gmez, MINSA
Domingo Chvez, MINSA
Dora Polanco, MINSA
Eligia Camargo, CSS
Eric Daz, CSS
Eva Saur, MINSA
Fanny G. Castaeda, MINSA
Flavia Fontes, MINSA
Fredy K. Hidalgo, MINSA
Fulvia de Lasso De La Vega, CSS
Gloria M. De Gracia, Udelas
Hctor Moreno, CSS
Irina Alvarado, OPS/OMS
Itzel de Hewitt, MINSA

3
Ivonne A. de Regalado, MINSA
John Morais, MINSA
Jos A. Dopeso, CSS
Jos C. Almario, CSS
Julia Domnguez, MINSA
Julissa M. Caballero, MINSA
La Changmarn, Udelas
Libia Jimnez, MINSA
Lorena Romero, CSS
Luca Medina, HEP, CSS
Manuel Samaniego, MINSA
Margarita de Villarreal, MINSA
Max R. Ramrez, RSSM, MINSA
Mitzila Rosas, MINSA
Montserrat Tello, MINSA
Noris Moreno de Flagge, Hospital del Nio
Norma Villarreal, MINSA
Ofelina Jimnez, MINSA
Ricaurte Ivn Garca, MINSA
Rita Tejada de Modelo, MINSA
Sara Campana, CSS
Sheila Corts, CSS
Vielka Campos, MINSA
Vielka Ramrez, MINSA
Virginia B.Valds, MINSA
Vitalia Muoz Pinzn, Facultad de Enfermera, Universidad Panam
Xiomara Santana, MINSA
Yadira V. Carrera, MINSA
Yodalis Lpez de Batista, MINSA

Igualmente agradecemos los valiosos aportes de


Odalis Sinisterra, MINSA
Yeny Carrasco, MINSA
Basilio Dobras, CSS
Sara Daz de Casis, CSS
Gladys Cossio, Hospital del Nio
Paul Gallardo, Sociedad Panamea de Pediatra
Jorge Rodrguez, Hospital del Nio

El apoyo tcnico de:


Maritza Romero, OPS/OMS Panam
Ana Atencio, INCAP/OPS/OMS Panam
Francisco Martnez-Guillen, OPS/OMS Nicaragua
Christopher Drasbek, OPS/OMS Washington
Domingo Stanziola, Consultor OPS/OMS, revisin y adecuacin del documento

Y la exhaustiva labor secretarial de la Sra. Corina de Mosquera.

4
ndice
Pgina

Autoridades 2

Crditos 4

ndice 5

Acrnimos y abreviaciones utilizados 6

Presentacin 7

Introduccin 8

Objetivos 9

Marco contextual y conceptual. 10

Captulo I. Atencin ambulatoria de la morbilidad desde el nacimiento hasta los 2 16


meses de edad.

Captulo II. Atencin ambulatoria de la morbilidad desde los 2 meses hasta los 5 28
aos.

Captulo III. Los controles de salud 62

Captulo IV. La atencin durante el nacimiento. 203


Captulo V. Normas para la Atencin Integral a las Personas con VIH: Prevencin de
219
la transmisin vertical.
Captulo VI. Abordaje para la deteccin temprana, referencia y atencin del cncer
infantil 243

Glosario de trminos 231

ndice de cuadros, tablas, figuras y grficas 233

Referencias 240

Anexos 244

5
Acrnimos y
abreviaciones utilizados
BHC Biometra hemtica completa
bid Dos veces al da
cc Centmetro cbico
CIE-10 Clasificacin Internacional de Enfermedades, dcima edicin.
CIF Clasificacin Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud.
cm Centmetro
DU Dosis nica
Evidencia 1-A Es la evidencia, obtenida por una revisin sistemtica de ensayos controlados
aleatorizados, homogneos, de estudios de calidad. Es el mayor grado de evidencia
EG o pruebas obtenidas en estudio de alta calidad.
Hb Hemoglobina
HCP Historia Clnica Peditrica
HTA Hipertensin arterial
ID Intradrmica
IM Intramuscular
IMC ndice de masa corporal
IMC/E ndice de masa corporal para la edad
IRC Insuficiencia renal crnica
IV Intravenoso
Kg, kgs Kilogramo, kilogramos
L-T/E Longitud o talla para la edad
OPS/OMS Organizacin Panamericana de la Salud/Organizacin Mundial de la Salud
P/E Peso para la edad
P/L-T Peso para la longitud o la talla
PA Presin arterial
PAD Presin arterial diastlica
PAI Programa Ampliado de Inmunizaciones
PAS Presin arterial sistlica
qd Cada da
qid Cuatro veces al da
RS Revisin Sistemtica. Resumen de la literatura mdica que utiliza mtodos explcitos
para buscar sistemticamente valorar de forma crtica y sintetizar la literatura
mundial sobre un problema especfico. Su objetivo es minimizar tanto el sesgo como
el error de aleatorizacin.
SC Subcutneo
SRO Sales de rehidratacin oral
tid Tres veces al da
Unicef Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia
VO Va oral

6
Presentacin
Los que trabajamos con nios y nias en las instituciones de salud del Estado, reconocemos la gran
responsabilidad que reposa en nuestras manos de ofrecerles lo mejor de nosotros. No se trata
solamente de mejorar nuestras estadsticas de mortalidad y morbilidad. No se trata solo de preservar la
salud de un individuo que en el futuro contribuir al crecimiento econmico de la nacin. No son solo
indicadores en una floreciente nacin. Se trata de ofrecer y empear nuestros ms caros esfuerzos para
garantizar que cada nio y cada nia en nuestro pas experimenten en su propia vida el significado de
salud, visto como un completo bienestar.

Para canalizar de manera fructfera los esfuerzos de los colaboradores que participan en la atencin de
la niez, la Direccin General de Salud, a travs de la Seccin de Niez y Adolescencia, con el apoyo de
un equipo multidisciplinario de profesionales nacionales y la cooperacin tcnica de la Organizacin
Panamericana de la Salud / Organizacin Mundial de la Salud, han desarrollado estas guas para la
atencin de los menores de 9 aos, en el marco del alcance de los Objetivos del Desarrollo del Milenio,
la implementacin del Plan Nacional de Salud de Niez y Adolescencia 2008 2012 y de las Normas
Integrales para la Atencin de la Niez desde el Nacimiento a los 9 aos de edad.

Las guas ofrecen cambios importantes en la atencin que ofrecemos. Plantean un enfoque integrador
de la atencin, la bsqueda activa de condiciones de peligro, la participacin multidisciplinaria del
equipo de salud y un ordenamiento en la atencin.

Lo novedoso de sus contenidos implicar que al momento de ponerlas en manos de cada uno de
nuestros colaboradores, ser necesario un proceso intenso de capacitacin de recursos humanos y
adecuacin de los servicios. Este proceso entre otras cosas, se espera que genere elementos para el
mejoramiento del documento y por ende de la atencin de nuestra poblacin objetivo.

Finalmente, como resultado de un trabajo conjunto en beneficio de la infancia, hay un impacto que se
espera alcanzar y que deber reflejarse en un mediano plazo. Me refiero al mejoramiento de la calidad
de la atencin, la deteccin temprana de alteraciones en el desarrollo y otros problemas de la salud, su
atencin oportuna y por consiguiente, la reduccin de la mortalidad y morbilidad infantil. Porque ser al
trabajar de corazn en pro de la niez, con los argumentos tcnicos y cientficos correctos, poniendo
nuestro empeo y con el apoyo de los recursos institucionales, como ltimamente podremos inclinar
nuestros indicadores de salud a favor de la niez de Panam.

7
Introduccin
Los programas de salud enfocados en la niez tienen el propsito de proveer una serie de servicios
desde las instalaciones de salud que contribuyan de manera sensible y sostenible a mejorar la salud de
este segmento poblacional. Atender las enfermedades y los problemas de salud ya no es suficiente. Los
problemas de salud y sus factores condicionantes han cambiado, por lo que es imperante que las
estrategias de salud existentes sean fortalecidas y actualizadas, respondiendo a las necesidades de la
poblacin.

Las Guas para la atencin integrada de nios y nias, desde el nacimiento hasta los 9 aos de edad, son
un conjunto de instrucciones y recomendaciones cuyo objetivo es apoyar la toma de decisiones del
personal de salud orientndose al desarrollo de una buena prctica clnica. Estas guas surgen de la
necesidad de ofrecer al personal de salud un instrumento tcnico que facilite la puesta en prctica de las
Normas integrales para la atencin de la niez desde el nacimiento a los 9 aos de edad, siendo un
complemento de las mismas.

Se pretende que estas guas aporten elementos para contribuir a reducir la morbilidad y mortalidad
desde el nacimiento. Se presentan cuadros de procedimientos para la atencin del neonato
incorporando los conceptos ms novedosos de la medicina basada en evidencias. Para los menores de 5
aos se presenta el abordaje dirigido a identificar las principales condiciones que amenazan la salud del
nio y la nia y se integra la consejera a los familiares, fundamental para el empoderamiento en la salud
del individuo.

La elaboracin de esta gua es producto de la revisin de la bibliografa cientfica ms reciente, la


experiencia de expertos nacionales e internacionales y el consenso de profesionales de la salud en
nuestro pas.

Este documento es una labor en proceso. Al fortalecerse los sistemas de informacin, identificarse
mejor las necesidades de la poblacin y con el avance del haber cientfico, segmentos del mismo
debern ampliarse y mejorarse para cumplir mejor su fin de ser directriz para el profesional de la salud.
Para esto, ser necesario contar con los aportes de cada colaborador del sector que trabaje con estas
guas y los pequeos, que son su razn de ser.

8
Objetivos
Objetivo general:
- Contribuir a la reduccin de la morbilidad, mortalidad y mejorar la salud de los nios y nias
menores de 9 aos de edad.

Objetivos especficos:
- Contribuir al mejoramiento de la calidad de los servicios de salud dirigidos a nios y nias
menores de 9 aos de edad.
- Presentar a los profesionales de la salud un instrumento tcnico que oriente la atencin en los
servicios de salud dirigidos a nios y nias menores de 9 aos de edad, en la Repblica de
Panam.

9
Marco contextual y
conceptual.
Desde la dcada de los 60, cuando las tasas de mortalidad infantil y neonatal estaban por encima de 55
y 25 por 1.000 nacidos vivos respectivamente, las condiciones de salud de la poblacin infantil han
experimentado cambios importantes. Para el ao 2007, la tasa de mortalidad infantil registrada alcanz
14,7 defunciones, las neonatales 7,7 defunciones y la post neonatal 7,0 defunciones por 1.000 nacidos
vivos1. La mitad de las muertes del primer ao de vida ocurren durante los primeros 28 das de nacidos.
De continuar las tendencias actuales en el descenso de la mortalidad infantil, el pas no alcanzar las
metas de los Objetivos de Desarrollo del Milenio en el 2015.

Hay importantes diferencias dentro del pas en el nivel de salud alcanzado por la poblacin. El riesgo de
morir para los menores de 5 aos es mayor en la provincia de Bocas del Toro y en las Comarca
Indgenas, reflejando la precariedad de sus condiciones.

En Panam, las principales causas de muerte durante el primer ao son2:

- Ciertas afecciones originadas en el perodo perinatal


- Malformaciones congnitas, deformidades y anomalas cromosmicas
- Neumona
- Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso
- Accidentes, agresiones y otra violencia

Cerca del 80% de las muertes neonatales ocurren en los primeros 10 das de vida. Las condiciones que se
asocian a ellas son la prematurez, el bajo peso al nacer, y condiciones de la madre como el estado civil
(mortalidad aumentada en madres solteras, viudas y divorciadas, que est en los extremos de la edad
reproductiva (adolescentes y mayores de 40 aos).

En las reas rurales e indgenas, estas muertes son causadas principalmente por neumona, diarrea,
desnutricin y los accidentes, mientras que en las reas urbanas son las afecciones originadas en el
perodo perinatal y las malformaciones congnitas.

En el grupo de 1 a 4 aos de edad, las principales causas de defuncin son:

- Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso


- Accidentes, homicidios y otras violencias

1
Registros Mdicos y Estadsticas de Salud, Ministerio de Salud, con datos provistos por la Direccin Nacional de
Estadsticas y Censos, de la Contralora General del Repblica, Panam.2007
2
Ibidem.

10
- Desnutricin
- Neumona
- Malformaciones congnitas, deformidades y anomalas cromosmicas

De los 5 a los 14 aos de edad, las principales causas de defuncin son:

- Accidentes, suicidios, homicidios y otras violencias


- Tumores malignos
- Diarrea y gastroenteritis de presunto origen infeccioso
- Malformaciones congnitas, deformidades y anomalas cromosmicas
- Desnutricin

Los principales motivos de consulta3 para menores de 9 aos de edad, en los servicios de salud del pas
son:

- Anemias - Asma
- Bronquiolitis aguda - Conjuntivitis
- Dermatitis - Desnutricin
- Diarrea y Gastroenteritis - Enfermedades dentales y de la cavidad oral
- Escabiosis - Ictericia neonatal
- Infeccin de las vas urinarias - Infecciones agudas de las vas Respiratorias Superiores
- Piodermitis e imptigo - Obesidad
- Parasitosis intestinal - Rinitis crnica y alrgica

En el monitoreo de la calidad de atencin de las enfermedades prevalentes en la infancia, realizada por


el Ministerio de Salud en el 20044, a travs del expediente clnico, se encontr que la atencin a
nios(as) de 1 a 5 aos con infecciones respiratorias agudas, ha mejorado con relacin al ao 2003 pero
su valoracin sigue siendo de Escasa Calidad. Al evaluar la atencin del nio (a) con enfermedad
diarreica, igualmente presentan Escasa Calidad en la atencin.

La utilizacin de Antibiticos en las infecciones respiratorias agudas fue del 55,0% de todos los casos al
nivel nacional, con cifras extremas en Bocas del Toro (81.6%) y la Regin de San Miguelito (37.8%). En
cuanto a la utilizacin de Antibiticos en la enfermedad diarreica, la proporcin de casos tratados con
antibiticos fue del 44.3% al nivel de nacional, con cifras extremas en Darin (68.2%) y la Regin de
Panam Metro (18.0%)

La Primera Encuesta Nacional de Discapacidad (PENDIS) mostr que el 11,3% de la poblacin del pas y
el 3,0% de los menores de 5 aos presenta algn tipo de discapacidad. Al ingresar al sistema escolar la
prevalencia aumenta 4,8% alcanzando el 5,9% en la adolescencia, lo cual pone en evidencia que muchos

3
FUENTE: Estadsticas de Salud 2007. Direccin Nacional de Polticas del Sector Salud. Departamento de Registros
Mdicos y Estadsticas de Salud. MINSA. Panam, junio 2008. NOTA: Basados en los 20 principales diagnsticos en
las consultas. Se agruparon las infecciones de las vas respiratorias superiores y las dentales y de la cavidad oral. Se
listan en orden alfabtico. El orden vara de un grupo de edad a otro.
4
Evaluacin de la Atencin a las Enfermedades de Prevalencia en el Menor de 1 a 5 aos Ao 2004. Direccin
Nacional de Provisin de Servicios, Ministerio de Salud, Panam 2005.

11
de los nios, nias y adolescentes menores de 20 aos con discapacidad son identificados tardamente.
Por lo tanto, se asume que la tasa real de discapacidad en este grupo de edad, es de alrededor del 6%.
Los tipos de discapacidad ms frecuentes son las intelectuales (7,8%).

Los censos nacionales del ao 2000 identificaron 47.796 nios, nias y adolescentes de entre 5 y 17 aos
de edad incluidos en el mercado laboral, representando el 6,4% de este grupo poblacional, el 29,7% de
ellos en edades por debajo de la permitida para trabajar. Aproximadamente, el 42,6% de los nios, nias
y adolescentes trabajadores de Panam se encuentran en una situacin de trabajo infantil por abolir.

La transmisin del VIH tiene caractersticas de una epidemia concentrada con una prevalencia inferior al
1% de la poblacin general. En el 2006, el 3,6% de los casos eran adquiridos por transmisin perinatal5.

Entre los retos que confronta hoy el sector salud en relacin a los menores de 9 aos, hay que sealar:

- Reducir la mortalidad neonatal, infantil y en menores de 5 aos de edad.


- Reducir las brechas de inequidad en salud.
- Desarrollar un enfoque dirigido al mejoramiento de la salud en lugar de uno centrado en la
morbilidad.
- Deteccin y atencin temprana de enfermedades crnicas.
- Deteccin y atencin temprana de la discapacidad visual y auditiva.
- Introducir avances que contribuyan a tener un impacto en la salud.
- Dar cumplimiento a compromisos internacionales de los cuales el pas es signatario, entre ellos,
los derechos del nio y la nia, la erradicacin de las peores formas del trabajo infantil y la
erradicacin de la explotacin sexual comercial en nios, nias y adolescentes.
- Deteccin y prevencin del maltrato infantil y el abuso sexual.
- Manejo adecuado de la malnutricin.
- Promover la estimulacin temprana del desarrollo infantil.
- El uso eficiente de los recursos del sector salud.
- Reducir la trasmisin vertical del VIH.

Las guas introducen elementos que procuran contribuir a sufragar estos retos. Entre ellos, el proceso
llamado continuo de atencin o continuo de cuidados, implica el uso racional y apropiado de las
nuevas y mejores evidencias disponibles y ponerlas al servicio de los individuos y comunidades durante
todas las etapas del ciclo vital. Siguiendo la lgica del continuo de atencin, se fomenta la consulta
preconcepcional de las mujeres, para conseguir un embarazo en las mejores condiciones y disminuir el
riesgo de enfermar o morir. Una vez conseguido el embarazo se pretende dar el cuidado de mayor
calidad, durante el embarazo, el parto y el puerperio. A partir de este momento contina el compromiso
con los cuidados de la mujer y comienzan los cuidados del recin nacido y el nio, hasta llegar
nuevamente a la adolescencia.

El concepto de continuo de cuidados y de ciclo vital adquiere relevancia cuando se integra en la nueva
estrategia de atencin primaria en salud (APS) bajo el enfoque de Salud Familiar y comunitaria
trabajando en tres dimensiones hogar-comunidad-servicios6.

5
MINSA. Resumen ejecutivo de vigilancia del VIH, septiembre 1984 a septiembre 2006. Departamento de
Epidemiologa, MINSA, Panam, 2006.
6
OPS/OMS. Salud Sexual y Reproductiva. Guas para el Continuo de la Atencin de la Mujer y el Recin Nacido
focalizadas en APS. Publicacin Cientfica CLAP/SMR N 1562.

12
Uno de sus elementos, implantado por estas guas, es la estrategia de Atencin Integrada de
Enfermedades Prevalentes en la Infancia (Aiepi), elaborada por la OMS y Unicef, cuyos componentes
han sido elementos claves en la lucha contra la mortalidad infantil en muchos pases del mundo.

El componente clnico de la estrategia de Aiepi tiene el propsito de fortalecer las habilidades tcnicas
de los profesionales de la salud, por medio de guas y manuales tcnicos para el desarrollo estructurado
de sus funciones. Sus contenidos se enfocan a la deteccin y atencin temprana de condiciones que
pueden amenazar la vida y la salud del nio, por medio de la bsqueda del menor nmero posible de
signos clnicos especficos que permiten hacer una clasificacin rpida de casos, que se orienta a
identificar las acciones que se tienen que aplicar de inmediato, cubriendo en cada categora las
enfermedades ms probables, y la definicin inmediata de tratamientos.

El proceso de AIEPI incorpora acciones de atencin, promocin de la salud y prevencin de


enfermedades. La OMS/OPS ha elaborado diversos materiales de apoyo que han sido el principal
sustrato para la elaboracin de este documento, adaptado a las condiciones del pas por profesionales
nacionales de la salud.

La atencin integrada del nio y la nia


en Panam
Los nios y nias que son llevados a instalaciones de salud del primer nivel de atencin en nuestro pas
acuden primordialmente por:

1. Atencin de morbilidad y asesora en salud.


2. Seguimiento de casos
3. Controles de salud

En cada una de estas circunstancias es necesario que el personal de salud aplique intervenciones que
faciliten que el individuo se empodere del cuidado de su salud y de su familia. El punto de partida es el
establecimiento de una adecuada relacin mdico paciente, en un marco de confidencialidad, tica y
respeto al paciente (Ver cuadro N1).

Para cada una de las tres causas de atencin se han desarrollado una serie de cuadros de
procedimientos donde se describen las actividades que han de aplicarse, segn las necesidades del
paciente. Se incluyen adems los cuadros de procedimientos para la atencin del recin nacido durante
el parto y los algoritmos para la reanimacin neonatal.

La atencin de la morbilidad en los nios de 5 a 9 aos y de otros padecimientos frecuentes no


descritos en estas guas, se detalla en los Protocolos de atencin ambulatoria de las principales
morbilidades en la niez7.

7
MINSA. Protocolos de atencin ambulatoria de la principales morbilidades en la Niez. 2009

13
Cuadro N 1. Atencin ambulatoria de pacientes del nacimiento a los 9 aos de
edad

Emplear buenas tcnicas de


SALUDAR cortsmente a la madre y
comunicacin:
preguntar acerca de su hijo (a)
- Escuche atentamente a la madre.
OBSERVAR si se registr el peso,
- Use palabras que la madre
talla y encabezados de las hojas
entienda
correspondientes
- Dar tiempo a la madre para
contestar preguntas
- Hacer preguntas adicionales si la
madre no est segura de las
PREGUNTAR a la madre el motivo respuestas.
de la consulta
-Tomar nota de las respuestas
relevantes.

CONSULTA POR SEGUIMIENTO CONTROL DE SALUD


MORBILIDAD o DE CASO
ASESORA EN SALUD

Identificar signos de peligro

Atencin segn los procedimientos correspondientesReforzar

FUENTE: Modificado de Diagnstico y tratamiento de enfermedades prevalentes graves de la infancia, 2da edicin.
OPS/PALTEX, Washington DC, 2004.

14
En los cuadros de procedimientos se aplica un ciclo iterativo de 3 pasos:

1. Evaluacin: Se realiza a travs de PREGUNTAR y OBSERVAR signos de alta


sensibilidad y especificidad.

2. Clasificacin: con los hallazgos de la evaluacin se clasifican los pacientes aplicando


una codificacin de colores que se interpreta as:

ROJO: Se requiere de una intervencin inmediata


y/o referir urgentemente.

AMARILLO: Requiere de tratamiento mdico


especfico y consejera.

VERDE: ofrecer consejera simple sobre


tratamiento y cuidados en la casa.

Este abordaje no exime al personal de salud de anotar el diagnstico segn la Clasificacin


Internacional de Enfermedades, dcima edicin (CIE-10) en la Hoja de Registro Diario. En los
diagnsticos referidos para el proceso de atencin se cita la clasificacin de la CIE-10 entre
parntesis. Ejemplo: Convulsiones del Recin nacido (P90)

3. Tratamiento: especfico segn la clasificacin.


En los siguientes captulos se describir el proceso de la atencin de los nios y
nias menores de 5 aos, abordando por separado los menores y los mayores de
2 meses.

La atencin de la morbilidad de los nios de 5 a 9 aos de edad se desarrollar


en los Protocolos de Atencin de la Niez.

Los conceptos presentados en esta gua no son de aplicacin para cuartos de


urgencia.

Los nios y nias que acuden por problemas crnicos o enfermedades menos
comunes pueden requerir atencin especial no descrita en estas guas, que
dependiendo del perfil del profesional que atiende, significara la referencia del
paciente. Los contenidos de las guas se ampliarn e incrementarn en funcin de
las necesidades de la poblacin y de los servicios de salud.

15
Captulo I.
Atencin ambulatoria de la
morbilidad desde el nacimiento
hasta los 2 meses de edad.
La atencin ambulatoria del nio o nia menor de 2 meses de edad se enfoca a la identificacin de
condiciones que representen un riesgo para la vida en esta etapa y la promocin de acciones para
mantener la salud. Con este el propsito, el proceso de atencin se da de la siguiente forma:

Tabla N1. Pasos en la atencin del menor de 2 meses.


Actividades Pgina
1. Determinar la presencia de alguna enfermedad grave 18
(En caso de presentar una enfermedad grave, es referido de
inmediato. Si no es as, se contina el proceso de atencin)
2. Completar la evaluacin del paciente 28
a. Evaluar el estado de las vacunas 72
b. Evaluar el estado nutricional 97
c. Evaluar el desarrollo psicomotor
d. Evaluar la presencia de otras enfermedades y
problemas de la salud
3. Ofrecer consejera a la madre o familiares 27

Recordar verificar resultados de tamizaje metablico y auditivo.

16
1. Determinar la presencia de una
enfermedad grave.
En la prevencin de la mortalidad y la morbilidad de menores de 2 meses, uno de los elementos
fundamentales es la anticipacin. Los nios pequeos pueden pasar muy rpidamente de un estado con
mnimos sntomas a un estado de descompensacin, arresto cardiorrespiratorio o muerte. El personal
de salud debe estar alerta para reconocer e identificar seales que pronostiquen una posible catstrofe.
Es por esto que el primer paso en la atencin de cualquier nio es identificar a los que pueden estar
desarrollando una enfermedad grave y requieran atencin especial o una referencia inmediata y
distinguirlos de aquellos que presenten un problema que puedan manejar ambulatoriamente.

Los principales sndromes clnicos que pueden causar enfermedades severas en los recin nacidos son la
SEPSIS, NEUMONA y MENINGITIS. Estas enfermedades tienen mejor pronstico si son detectadas y
tratadas tempranamente.

El abordaje es diferente en los menores de 2 meses de edad, en comparacin a otros grupos de edad.
Ante la sospecha clnica de que pueda tener una enfermedad grave o infeccin severa, no se debe
perder tiempo haciendo exmenes o procedimientos para confirmar el diagnstico. Debe procederse de
tal forma que se garantice un inicio rpido del tratamiento. Si no se cuenta con los recursos necesarios,
el paciente debe ser trasladado lo ms pronto posible, siguiendo los principios de estabilizacin antes y
durante el transporte.

A. EVALUACION
El personal de salud involucrado en la atencin primaria debe tener la capacidad de reconocer,
con la aplicacin de mtodos sencillos y a su alcance, a los nios y nias que estn en grave
estado de salud y/o que requirieran ser referidos para atencin hospitalaria inmediata. El Grupo
de Estudio para Signos Clnicos en Infantes Pequeos8 evalu 12 signos clnicos, de los cuales
encontr 7 de ellos, que al ser aplicados independientemente o en combinacin permitieron
identificar estos nios con el mismo juicio que un Pediatra experimentado, con una sensibilidad
y especificidad del 85% y 75% respectivamente, para menores de 7 das de edad y del 74% y 79%
para los nios (as) de 7 adas a dos meses de edad. El listado de estos signos, incluyendo la
ictericia, aparece en la tabla N2.

Tabla N2. Signos clnicos predictores de enfermedad

8
The Young Infants Clinical Signs Study Group. Clinical signs that predict severe illness in children under age 2
months: a multicentre study. Lancet 2008; 371: 13542. El estudio incluy 3.177 nios(as) de 06 das de edad y 5-
712 nias (as) de 759 das de edad, procedentes de Bangladesh, Bolivia, Ghana, India, Pakistn y Sudfrica.

17
severa* en menores de 2 meses de edad.

1) Historia de dificultad para alimentarse

2) Historia de convulsin

3) Se mueve solamente cuando es estimulado

4) Frecuencia respiratoria de 60 o ms por minuto

5) Retraccin torcica severa

6) Temperatura mayor o igual de 37,5C

7) Temperatura menor de 35,5

8) Ictericia

FUENTE: The Young Infants Clinical Signs Study Group. Clinical signs that predict severe
illness in children under age 2 months: a multicentre study. Lancet 2008; 371: 13542.
*Sensibilidad y especificidad del 85% y 75% respectivamente, para menores de 7 das de
edad y de 74% y 79% para los nios (as) de 7 adas a dos meses de edad.

1) Historia de dificultad para alimentarse


Los familiares pueden expresar que el beb rechaza su alimento, tiene pobre succin,
est muy somnoliento para alimentarse, tiene vmitos frecuentes, o la presencia de
malformaciones congnitas (labio leporino, paladar hendido u otras malformaciones de
la boca, paladar, tubo digestivo o respiratorio) que dificultan su alimentacin.

Si el estado general del beb lo permite, se indica a la madre que intente alimentar al
beb, verificando la tcnica de alimentacin. Si el beb est estuporoso o inconsciente
no se debe intentar.

Al referir o trasladar un paciente en estas condiciones, el diagnstico que se puede


consignar en la hoja de registro diario y de referencia, pueden incluir problemas de la
ingestin de alimentos del recin nacido (P92) y el motivo DESCARTAR SEPSIS.

2) Historia de convulsin
Las CONVULSIONES DEL RECIEN NACIDO (P90) pueden manifestarse como movimientos
anormales muy sutiles, como parpadeos rpidos y movimientos anormales de los ojos,
movimientos bucales de chupeteo y temblores de las extremidades que no ceden al
sujetarlos. En los ms grandes pueden presentarse movimientos tnicos clnicos

18
generalizados. Despus del primer mes de vida, el nio o nia que presenta fiebre y
convulsiones se denomina CONVULSIONES FEBRILES (R56.0).

3) Se mueve solamente cuando es estimulado


Al evaluar al beb se estimular como se recomienda durante la reanimacin al nacer y
se observar su respuesta.

4) Frecuencia respiratoria de 60 o ms por minuto


La frecuencia respiratoria del menor de 2 meses ha de contarse sobre un minuto
completo, observando el trax y abdomen descubierto. El nio (a) debe estar tranquilo.

5) Retraccin torcica severa


Estando el trax y abdomen descubiertos se observan sus movimientos.

6) Temperatura axilar mayor o igual de 37,5C.


7) Temperatura axilar menor de 35,5C.
Si el beb ha estado cubierto de manera excesiva y en climas clidos, se deber dejar
con ropa ligera por algunos minutos antes de tomar la temperatura.

Para la toma de la temperatura axilar con termmetro de mercurio, se debe:

a. Bajar la columna de mercurio


b. Colocar en axila de tal forma que el bulbo del termmetro no
quede expuesto.
c. Mantener 5 minutos en esa posicin.
d. Hacer lectura de la temperatura.

Si se usan termmetros digitales, se debern verificar las instrucciones sobre el manejo y


lectura correctos. Si es necesario se corroborar la temperatura con un termmetro de
mercurio.

El registro de la temperatura timpnica corresponde a la temperatura oral.

La temperatura axilar es 0,5C menor a la temperatura oral y 1,0C menor a la


temperatura rectal.

19
8) Ictericia
Evaluacin de la Ictericia.
La ictericia es la coloracin amarilla de piel y escleras por efecto del aumento de las
bilirrubinas sricas. Es clnicamente visible cuando existen niveles superiores a 4 5
mg/dl de bilirrubina. Se inicia en el rostro y aumenta en direccin cefalocaudal.

Todas las ictericias en las primeras 24 horas de vida deben ser investigadas. Si despus
de las primeras 24 horas, el tinte ictrico se localiza slo en el rostro y trax puede
tratarse de una ictericia fisiolgica y necesitar ser evaluado dentro de los siguientes dos
das para observar si no se ha extendido ms.

Un tinte ictrico que se extiende desde la cara, el trax y hasta por debajo del ombligo
(afectando zonas 3, 4 o 5 de Kramer), coincide con valores de bilirrubina altos y se
considera una enfermedad neonatal muy grave que necesitar tratamiento urgente.

La ictericia en la enfermedad hemoltica por incompatibilidad ABO, se produce sin


sensibilizacin previa, porque las madres del grupo sanguneo O poseen ya aglutininas
A y B, las cuales pueden atravesar la barrera placentaria y ponerse en contacto con
los eritrocitos A B del recin nacido.

La ictericia fisiolgica, se produce principalmente debido a inmadurez heptica del


recin nacido, que retarda la formacin de cantidades suficientes de una enzima llamada
glucoronil transferasa, que convierte la bilirrubina de reaccin indirecta y difcil de
eliminar, a la forma directa por glucoronizacin y fcil de ser eliminada.

La ictericia por leche materna, Se produce porque esta leche tiene una actividad de
lipasa alta, que una vez ingerida por el nio se liberan grandes cantidades de cidos
grasos, los que interfieren con la captacin y/o conjugacin de la bilirrubina.

Cuando es referido, el diagnstico se consigna en el expediente y la hoja de referencia


como ICTERICIA NEONATAL (P59.9).

20
Figura N1. Zonas de ictericia de Kramer.

de Kramer

FUENTE: Adaptado de Kramer: AJDC 1069; 118:454 y Finn: Acta Obstet Gynecol Scand 1975; 54:329, tomado de Manual clnico
AIEPI Neonatal en el contexto del continuo materno-recin nacido-salud infantil. Organizacin Panamericana de la Salud.
Washington, D.C: OPS, 2005. (Serie OPS/FCH/CA/06.2.E)
NOTA: Existe variabilidad subjetiva en la interpretacin de la ictericia.

21
B. CLASIFICACION
Cuadro N2. Determinar enfermedad grave en el menor de 2 meses de edad.
Determinar si es la primera consulta por este
problema o si es una consulta para una

CLASIFICAR
reevaluacin del caso
Si se trata de una consulta de reevaluacin, seguir
las instrucciones para reevaluacin y seguimiento.
Si es la primera consulta, examinar al nio(a) del
siguiente modo: EVALUAR TRATAMIENTO
Determine signos y sntomas de peligro UNO de los siguientes Enfermedad Referir URGENTEMENTE al
signos: grave hospital, segn procedimientos
PREGUNTE OBSERVE Clasificar de estabilizacin y transporte
- Tiene dificultad Letargia, Tiene dificultad o no Administrar oxgeno si es
para alimentarse? inconsciencia o puede alimentarse. necesario.
flaccidez, irritable Convulsiones Prevenir la hipoglicemia
- Ha tenido o no luce bien , Slo se mueve cuando es Dar acetaminofn por fiebre
movimientos se ve mal estimulado > 38C
anormales o Vmitos FR >60 Mantener al nio(a) abrigado
convulsiones? Tiraje subcostal Temp. axilar <36.0 Recomendar a la madre que
Ictericia >37.5C siga dndole de mamar si es
- El bebe se mueve Movimientos Tiraje subcostal posible
solamente cuando es anormales .Ictericia hasta por debajo
estimulado? del ombligo

DETERMINAR Tiene otros problemas de Enfermedad Dar tratamiento indicado


El peso salud: no grave (REFERIRSE A PROTOCOLOS DE
La frecuencia respiratoria ATENCION)
La temperatura axilar Completar evaluacin
Llenado capilar
Otros problemas de salud
Los recin nacidos PEG, GEG, con RCIU, No hay signos de Sin Completar evaluacin
prematuros y los que nacen deprimidos, enfermedad enfermedad
tienen mayor riesgo de hipoglicemia. sta
debe prevenirse y si es posible medir la
glicemia sangunea.

C. TRATAMIENTO
1) Referencia URGENTE al hospital
Para un adecuado transporte de pacientes es necesario que exista una organizacin previa
que anticipe los problemas y necesidades que se van a presentar. Deben definirse
previamente:

- Los recursos disponibles para el transporte: ambulancia local o como parte de la red
de servicios, incubadora, oxgeno, equipo de reanimacin, personal necesario para
el traslado.
- Rol de la comunidad para el transporte de pacientes, principalmente en lugares
distantes y/o de escasos recursos.

22
- Definir cmo regresar el paciente a su hogar al terminar la atencin: LA
ORGANIZACIN DE LA ATENCIN INCLUYE EL VIAJE DE VUELTA DEL PACIENTE Y SU
FAMILIAR A SU LUGAR DE ORIGEN, cuando finalice su estancia hospitalaria.
- Si es un lugar alejado, cmo se ofrecer hospedaje a los familiares en el rea
hospitalaria.

2) Traslado de pacientes.
El nio y la nia menor de 2 meses requieren de un traslado especial, para evitar que se
desestabilice durante el mismo. Los principios bsicos a seguir son:

a) MANTENER AMBIENTE TRMICO NEUTRAL PARA PREVENIR LA


HIPOTERMIA.

Contacto piel a piel, ropa tibia, envolver con algodn comprimido, lmparas de
calor, incubadora u otro mtodo seguro.

b) PREVENIR LA HIPOGLICEMIA.

Debe recibir un adecuado aporte calricos y de lquidos, VO / IV, leche materna o


agua azucarada, solucin intravenosa. En el menor de 2 meses de edad, el mejor
mecanismo para prevenir la hipoglicemia, es continuar la alimentacin al seno
materno. Durante el traslado debe acompaarlos LA MADRE para continuar la
lactancia materna.

En caso de no poder alimentarse, sea por intolerancia a la va oral o por lo


debilitante de la enfermedad, se debe proceder a dar lquidos por va endovenosa o
sonda orogstrica. En todos los casos, cuando el nio o nia presente
deshidratacin, los lquidos que se administrarn sern igual a las dosis de
mantenimiento agregando el total de los lquidos requeridos para recuperarse de la
deshidratacin.

i) Lquidos endovenosos para

- Menores de 2 meses:

Dextrosa al 10% 80-100 mL/kg/da

- De 2 meses a 5 aos:

La preparacin correcta de los lquidos endovenosos debe


ser con Dextrosa al 5% + electrolitos (NaCl + KCL). Donde se
cuente con estos insumos se deber proceder con su
administracin segn protocolos.

23
Alternativas:
Dextrosa al 5%
Dextrosa al 5% en solucin salina normal 0,9%
Cantidad: lquidos a dosis de mantenimiento,
Peso < 10 kg 4 5 ml / kg / hora
Peso 10 20 kg 3 4 ml /kg / hora
Peso > 20 kg 60 70 ml / hora
ESTAS CANTIDADES DE LIQUIDOS NO SE APLICAN PARA
NIOS O NIAS CON EDEMA O KWASHIORKOR.

ii) Lquidos por sonda enteral.

Coloque la sonda por boca (orogstrica) en menores de 1 mes.


Para los mayores de 1 mes, coloque por nariz (nasogstrica)
Administre los lquidos igual a la va parenteral o en su lugar,
leche materna.
Si el paciente presenta DISTENCIN ABDOMINAL, no se podrn
administrar lquidos por sonda y esta debe quedar a cada libre.

c) MANTENER OXIGENACIN ADECUADA

Administre oxgeno si es necesario. Cuando sean enfermedades que cursen con


hipoxemia, deber recibir un aporte de oxgeno, por cmara ceflica, cnula nasal o
mascarilla, bolsa autoinflable o ventilacin mecnica, segn las necesidades y la
disponibilidad.

i. Indicaciones para la administracin de oxgeno:

Dificultad respiratoria
Cianosis o acrocianosis de origen cardaco o respiratorio
Estado de choque
Alteracin del nivel de conciencia
Estado post reanimacin

ii. Administracin de oxgeno por catter nasal:

Edad Flujo de oxgeno


Cero a 2 meses de edad o menor de 5 kg litro por minuto
Mayor de 2 meses o ms de 5 kg de peso 1 litro por minuto

Al utilizar catter nasal:

- No necesita humidificador

24
- Si el nio o nia continua con cianosis, verifique la posicin del
catter sea correcta, que no haya obstruccin por secreciones y
que el nio o nia pueden respirar por la nariz.

Si continua con cianosis, incremente el flujo de oxgeno en litro hasta alcanzar


5 litros por minuto

iii. Administracin de oxgeno por mscara facial:

Siempre debe utilizarse con humidificador


Coloque una mscara del tamao adecuado al rostro del nio o
nia.
Administre flujos de oxgeno inicialmente de 4 litros por minuto
Si el nio o nia aun continua con cianosis,
verifique la colocacin de la mascarilla. Si la mascarilla no se
ajusta bien al rostro, se perder mucho del oxgeno.
aumente el flujo de oxgeno 1 litro por minuto, hasta un
mximo de 8 litros por minuto.

iv. DAR ANTIPIRTICOS POR FIEBRE > 38C

PARACETAMOL o ACETAMINOFEN: medicamento de eleccin, se usa a


dosis de 10 mg/kg/dosis cada 6 8 horas en jarabe (120 140 mg/5ml) o
gotas (100 mg/ml).

PRECAUCIONES EN EL CONTROL DE LA FIEBRE

No aplique supositorios a nios (as) con diarrea.


No fraccione o parta los supositorios.
NO ADMINISTRE ASPIRINAS A UN NIO PARA EL CONTROL DE LA
FIEBRE.

d) SI PRESENTA DISTENCIN ABDOMINAL, colocar sonda OROGASTRICA A


CAIDA LIBRE.

e) OTROS CUIDADOS IMPORTANTES

Todo nio(a) con dificultad respiratoria debe ser transportado con sonda
orogstrica abierta.

Si el nio(a) tiene alguna patologa con exposicin de vsceras o mielomeningocele,


envolverlas con compresas estriles con solucin salina tibia.

25
2. Completar la evaluacin del
paciente.
a) Evaluar el estado de las vacunas: referirse a pgina
b) Evaluar el estado nutricional: referirse a pgina
c) Evaluar el desarrollo psicomotor: referirse a pgina
d) Indicar tratamientos: segn protocolos de atencin especficos.

3. Ofrecer consejera a la madre.


Ms all de la mera entrega de informacin, la consejera es un proceso interactivo que
involucra a una persona capacitada para ofrecer consejera y a un cliente, con el propsito de
mejorar el nivel de funcionamiento del cliente. El consejero y el cliente trabajan en conjunto
como aliados, ayudando el primero a crecer al segundo y cambiar a travs de la fijacin de
metas, el desarrollo de nuevas maneras de interpretar y manejar situaciones problemticas,
ensendoles a utilizar recursos internos y externos de una manera ms efectiva

En el caso particular, es necesario que los familiares desarrollen habilidades para el cuidado y la
atencin del nio. Para ello, el profesional de la salud deber confrontarse con las tradiciones,
prejuicios y creencias de ellos, sin transgredir los lmites del respeto y sus derechos.

La consejera ofrecida deber guiar a los cuidadores del paciente para que sepan cmo atender
al nio en el hogar y cundo llevarlo nuevamente a los servicios de salud, de manera especfica:

a) Los cuidados del nio enfermo en la casa.


b) Cuando presenta lesiones o infecciones en la piel u otra rea, ensear a curar las infecciones
en la casa.
c) Prevencin de enfermedades.
d) Reconocer signos de peligro en el nio o nia, que ameriten la bsqueda inmediata de
atencin mdica.
e) Explicar sobre las consultas de seguimiento.
f) Fomentar la lactancia materna.

La visita de seguimiento es muy importante para asegurarse de que el tratamiento se est


administrando adecuadamente, para vigilar la evolucin del nio y a su vez sirve para dar
otro u otros tipos de tratamientos y consejeras si es requerido. Si se necesitan ms de una
visita de seguimiento, indquele a la madre o al acompaante, en forma muy clara, cuando
debe regresar a la prxima cita y antelo en el expediente.

26
Instruya a la madre sobre la aparicin de los signos de alarma que determinarn que traiga
nuevamente a su hijo para un control inmediato. Esto es sumamente importante y deber
darle suficiente tiempo para que la madre lo comprenda.

Las visitas de seguimiento son especialmente importantes para un lactante menor de 2


meses. Si recibe antibiticos ambulatoriamente, debe regresar para seguimiento en 2 das.
Si en la visita de seguimiento descubre que la afeccin del lactante empeor, refiera al
hospital.

27
Captulo II.
Atencin ambulatoria de la
morbilidad desde los 2 meses
hasta los 5 aos.
La atencin ambulatoria de la morbilidad de los 2 meses a 5 aos se enfoca a la identificacin de
condiciones que representen un riesgo para la vida y la promocin de acciones para mantener la salud.
Con este el propsito, el proceso de atencin se da de la siguiente forma:

Tabla N3. Pasos en la atencin de nios (as) de los 2 meses a los 5


aos de edad.

Actividades Pgina
1. Determinar la presencia de enfermedad grave
a. En caso de presentar una enfermedad grave, es referido.
b. En caso de no ser enfermedad grave, se contina el
proceso de atencin.
2. Evaluacin del nio con tos
3. Evaluacin del nio con sibilancias
4. Determinar la presencia de diarrea
a. Evaluar deshidratacin
b. Evaluar duracin de la diarrea
c. Evaluar presencia de sangre
5. Evaluacin del nio con fiebre
6. Evaluacin del nio con dolor de odo
7. Evaluacin del nio con dolor de garganta
8. Evaluar por anemia
9. Evaluar el estado de las vacunas
10. Evaluar el estado nutricional
11. Evaluar el estado de las psicomotor
12. Evaluar la presencia de otras enfermedades.
13. Indicar tratamientos
14. Ofrecer consejera a la madre o familiares

28
1. Determinar la presencia de
enfermedad grave

1. EVALUACION
Para identificar a los nios y nias con problemas de salud graves, se evalan:

Tolerancia oral
Alteraciones del nivel de conciencia.
Historia de convulsiones

Si se identifica algn signo de peligro, se procede al traslado del paciente. De no


encontrarse, se contina la atencin.

2. CLASIFICACION
Cuadro N3. Determinar la presencia de enfermedad grave.
Preguntar a la madre por el nombre de la nia o nio y por el problema que tiene.
Determinar si es la primera consulta para este problema o si es una consulta para un control del caso.
- Si es consulta de control, seguir las instrucciones para TRATAR AL NIO SANO.
- Si es la primera consulta, atender del siguiente modo:

Evaluar signos de peligro. Clasificar y tratar al nio que presenta uno o ms signos de
peligro
Preguntar Observar Evaluar Clasificar Tratamiento
- Puede el nio - Verificar si el nio Uno o ms signos: Nio o nia Hospitalizar o Referir
Clasificar

beber o tomar est letrgico o - No puede beber o grave URGENTEMENTE;


el pecho? inconsciente tomar el pecho, o completar de inmediato
- Vomita el nio - Vomita todo, o
el examen y administrar
todo lo que - Convulsiones, o
ingiere? - Letrgico o comatoso. el tratamiento indicado
- Ha tenido el nio antes de referirlo, sin
convulsiones? demoras

29
2. Evaluacin del nio con tos
Un nio o nia con tos y/o dificultad respiratoria, puede tener una infeccin, viral o bacteriana, en
cualquier parte del tracto respiratorio (nariz, garganta, laringe, trquea, bronquios o pulmones). La
mayora de las veces, en los nios que solamente tienen tos, se trata de una infeccin leve que puede
tratarse ambulatoriamente. Los signos claves para identificar aquellos que requieren antibiticos son:
respiracin rpida y tiraje subcostal.

A. EVALUACION
1) Duracin de los sntomas
Es importante establecer si se trata de un padecimiento agudo o crnico. Cuando hay tos por
ms de 30 das, han de considerarse entre las causas a un padecimiento crnico, como:

RINITIS ATPICA (J30): secreciones nasales mayormente claras y/o estornudos


persistentes, exacerbados al exponerse ante alrgenos ambientales o con patrn
estacional. Con frecuencia se asocia a dermatitis atpica, conjuntivitis alrgica y asma.

ASMA (J45): tos persistente de predominio nocturno o asociada a esfuerzos, muchas


veces con patrn estacional.

TUBERCULOSIS (A16): se acompaa de fiebres vespertinas, compromiso del estado


general y hay historia de contacto con persona bacilfera.

Otras causas de tos crnica son reflujo gastroesofgico, exposicin crnica a


contaminantes ambientales, malformaciones congnitas del rbol traqueo bronquial y/o
pulmonar, fibrosis qustica, cuerpo extrao en las vas areas e infecciones de las vas
respiratorias por hongos.

2) Estridor
El estridor es un ruido ronco, en fase inspiratoria, que se produce por la obstruccin de
la va area al nivel de la laringe. La causa ms comn es el CRUP (J05), en el que el
paciente, caractersticamente durante la noche, presenta un episodio de tos perruna y
estridor. En algunas ocasiones progresa rpidamente hacia la obstruccin total de la va
area con insuficiencia respiratoria aguda. En los casos ms severos de crup es posible
que no se escuche estridor. El tratamiento consiste en la aplicacin de una nebulizacin
de adrenalina 1:1000 a dosis de 0,5 ml/kg (dosis mxima: menores de 4 aos = 2 ml;
mayores de 4 aos = 4 ml) diluido en 2,5 ml de solucin salina normal y dexametasona
0,6 mg/kg/dosis IM, DU.

30
Otras causas de estridor larngeo son epiglotitis (se acompaa de un cuadro febril, el
paciente tiene aspecto sptico y progresa rpidamente a la insuficiencia respiratoria),
cuerpo extrao en la va area, traqueomalacia o laringotraqueomalacia (debilidad
congnita de los anillos bronquiales, el paciente nace con estridor, el cual desaparece la
mayora de las veces al rededor de los 8 meses de edad) y tumores larngeos.

3) Sibilancias
Las sibilancias son un sonido musical audible en el trax con el estetoscopio o sin l (en
casos ms severos) causado por cualquier proceso que ocasione estrechamiento de las
vas areas. Las principales enfermedades que se acompaan de sibilancias son:

BRONQUIOLITIS AGUDA (J21): Infeccin viral de las vas respiratorias, frecuente en


menores de 2 aos de edad, que cursa con tos, disnea y sibilancias.

ASMA (J45): Enfermedad crnica inflamatoria de las vas respiratorias caracterizada por
episodios de disnea, tos y/o sibilancias. El primer episodio de asma puede ser muy difcil
distinguirlo de uno de bronquiolitis, por lo cual, la primera y segunda vez que un nio
presenta sibilancias, antes de cumplir los dos aos de edad, suele diagnosticarse como
Bronquiolitis aguda.

El manejo de ambas suele ser similar, enfocado a mantener la oxigenacin tisular,


reducir el broncoespasmo y la inflamacin de las vas respiratorias.

Otras causas de sibilancias son: cuerpo extrao en las vas areas, compresin extrnseca
del rbol respiratorio, malformaciones congnitas, sndromes aspirativos, displasia
broncopulmonar, infecciones virales, bacterianas y/o por hongos.

31
Tabla N4. Diagnstico de asma en nios (as) menores de
5 aos de edad.
Considerar asma si alguno de los siguientes sntomas o signos
est presente:
Episodios recurrentes de sibilancias usualmente en ms de una ocasin
por mes.
Tos o Sibilancias inducidas con el ejercicio.
Tos nocturna durante los perodos agudos sin virosis asociada.
Ausencia de sibilancias que varan con estaciones
Sntomas que persisten luego de los 3 aos.
Sntomas que ocurren o empeoran con la presencia de:
Animales con pelos
Sustancias qumicas en aerosol
Cambios de temperatura
caros en el polvo casero
Medicamentos (aspirina, beta-bloqueadores)
Ejercicio
Plenes
Infecciones Respiratorias (virales)
Fumado
Estados emocionales muy marcados
Historia de que el resfriado se le va al pecho o que dura ms de 10 das
sin mejorar.
Sntomas que mejoran cuando se inicia tratamiento para el asma.
FUENTE: Global Initiative for Asthma (GINA). Gua de Bolsillo para el Manejo y Prevencin del Asma en Nios,
2006. Disponible en: http://www.ginasthma.org.

32
B. CLASIFICACION
Cuadro N4. El nio o nia que tiene tos o dificultad respiratoria.
Preguntar Observar, escuchar Signos Clasificar Tratamiento
Hace cuanto - Contar las respiraciones en - Cualquier signo de Enfermedad Dar la primera dosis de

CLASIFICAR
tiempo? un minuto. peligro en general o muy grave un antibitico apropiado
- Observar si hay tiraje - estridor en reposo o
subcostal - Tiraje sub costal Neumona
Internar /referir
- observar y escuchar si hay grave
estridor URGENTEMENTE
- Observar y escuchar si hay Tiene sibilancias Pase al cuadro de
sibilancias. procedimientos del nio
- Determinar si es el primer (a) con sibilancias
episodio o es recurrente
- Respiracin rpida Neumona - Dar un antibitico
apropiado durante 7
LA NIA O NIO TIENE QUE das.
ESTAR TRANQUILO/A
- tratar las sibilancias si
DURANTE LA EVALUACION
tiene
- indicar a la madre
cundo debe volver
de inmediato
- indicar a la madre que
vuelva para el control
2 das despus.
El nio tiene - Ningn signo de No es - Si hace ms de 30 das
Si el nio tiene: respiracin rpida neumona o de neumona: que el nio (a) tiene
si usted cuenta enfermedad muy grave tos, referirlo para
resfriado, gripe
2 a 11 meses 50 o ms por evaluacin por
o bronquitis
minuto pediatra.
12 meses a 5 aos 40 o ms por - Aliviar el dolor de
minuto. garganta y mitigar la
Nota: El nio que tiene exactamente 12 meses tos con un
de edad tiene respiracin rpida si se cuentan 40
medicamento inocuo.
respiraciones o ms por minuto.
- Indicar a la madre
cundo debe volver
de inmediato.
- Si no mejora, hacer una
consulta de
seguimiento.

33
C. Tratamiento
1. Antibiticos para el tratamiento ambulatorio de la neumona.

Los casos en los que trasladar al paciente se requiera de ms de 3 horas por los medios
convencionales, se deber dar la primera dosis del antibitico antes de trasladarlo. (Tabla N5)

Tabla N 5. Antibiticos para el tratamiento ambulatorio de la


neumona
Medicamento Presentacin Dosis Observaciones
Amoxicilina Suspensin 250 80- 90 mg/kg/da Completar 8 10 das
mg/5ml dividido bid, tid de tratamiento
ambulatorio
Azitromicina Suspensin 200 10 mg/kg/da qid Completar 5 das de
mg/5ml tratamiento
ambulatorio

2. Recomendaciones al familiar cuando se ofrece tratamiento ambulatorio:

- Indicar a la madre cundo debe volver de inmediato

Para reevaluacin de control 2 das despus de la atencin.


En caso de presentar signos de peligro.

- Si hace ms de 30 das que el nio (a) tiene tos, referirlo para evaluacin por pediatra.

- Alimentacin:

Continuar lactancia materna en menores de 2 aos


Ofrecer abundantes lquidos
Dieta blanda fraccionada a tolerancia

- Evitar exposicin a contaminantes ambientales (humos de cualquier clase, polvos, olores


fuertes o de sustancias qumicas).

- Explicar la forma de aplicar terapia percutiva y drenaje postural.

34
3. Evaluacin del nio (a) con
sibilancias9
A. EVALUACIN
Primero: Identificar la presencia de factores de riesgo y/o signos de peligro (Cuadro N5)
preguntando a los familiares por:

Antecedentes de hospitalizacin por infeccin respiratoria baja.


Antecedentes de enfermedad pulmonar crnica: displasia broncopulmonar, fibrosis
qustica, otras.
Prematurez: Pes menos de 2500 gr. al nacer?
Enfermedad crnica del corazn, inmunodeficiencia o desnutricin.

Segundo: Aplicar la escala de Clasificacin de la gravedad de la crisis (Tabla N6) y obtener el


puntaje. Esta escala se basa en cuatro parmetros clnicos (tirajes, sibilancias, frecuencias
cardaca y respiratoria) a los que, segn la severidad de los sntomas, se aplica una puntuacin
de 0 a 3, con lo que se totaliza el puntaje total, que puede ser entre 0 y 12.

Tercero: examine buscando signos de peligro (letrgico, inconsciente, irritable, habla palabras
aisladas o frases entrecortadas, tiraje generalizado, estridor en reposo, saturacin de oxgeno
menor del 90% (si est disponible)

B. CLASIFICACION
Tabla N6. Clasificacin de la gravedad de la crisis
Tiraje Sibilancias Frecuencia Frecuencia Puntos
Respiratoria Cardaca

Ausente Ausente <30 <120 0

Intercostal leve Fin de espiracin 30 45 120 140 1

Generalizado Inspiracin y 45 60 140 160 2


espiracin

Tiraje + aleteo Audible sin >60 >160 3


nasal estetoscopio

9
FUENTE: Modificado de: Salud del Nio y del Adolescente Salud Familiar y Comunitaria. Mdulo Asma y
enfermedades bronco-obstructivas Draft-enero 2007. OPS/OMS. Washington DC, 2007.
http://www.paho.org/spanish/ad/fch/ca/si-asma1.pdf

35
Cuadro N5. El nio o nia que tiene SIBILANCIAS.
EVALUAR CLASIFICAR TRATAMIENTO
PREGUNTAR: Clasificar Uno de los CRISIS DE Referir URGENTEMENTE al hospital
siguientes signos: SIBILANCIA Administrar oxgeno
Estuvo alguna vez Cualquier signo de GRAVE O Administrar broncodilatador
hospitalizado por infeccin peligro ENFERMEDAD inhalado (cada 20 minutos #3)
respiratoria baja? Puntaje >= 9 MUY GRAVE Dar la primera dosis de un
Puntaje < 9 con corticosteroide va oral o
Tiene alguna factores de riesgo intravenoso
enfermedad pulmonar Puntaje de 5 a 8 CRISIS DE Administrar un broncodilatador
crnica (displasia SIBILANCIA inhalado (cada 20 minutos #3)
broncopulmonar, fibrosis MODERADA Administrar oxgeno si el puntaje es
qustica)? >7
Reevaluar despus de 1 hora (ver
Pes menos de 2500 gr. cuadro abajo)
al nacer? Puntaje de 4 o CRISIS DE Enviar a domicilio
menor SIBILANCIA Recetar un broncodilatador inhalado
Tiene alguna LEVE por 5 das + corticoide va oral si se
enfermedad crnica del trata de sibilancias recurrentes
corazn, inmunodeficiencia Indicar a la madre:
o desnutricin? - Cmo proceder en casa durante
una crisis de sibilancias
- Cundo volver de inmediato
Seguimiento en 24 48 horas
Signos de peligro:
Letrgico, inconsciente, REEVALUACION LUEGO DEL TRATAMIENTO INICIAL
irritable o Puntaje >= a 6 Crisis de Referir URGENTEMENTE al hospital
Habla solo palabras sibilancias Administrar oxgeno
aisladas o grave Continuar broncodilatador inhalado
Tiraje generalizado o Administrar la primera dosis de un
Estridor en reposo o corticosteroide va oral o
Saturacin de oxgeno intravenoso si no se administr
menor del 90% (si est antes.
disponible) Puntaje de 5 o CRISIS DE Enviar a domicilio
menos SIBILANCIA Tratar como se indica en Crisis de
LEVE sibilancias leve
FUENTE: Modificado de: Salud del Nio y del Adolescente Salud Familiar y Comunitaria. Mdulo Asma y enfermedades bronco-
obstructivas Draft-enero 2007. OPS/OMS. Washington DC, 2007. http://www.paho.org/spanish/ad/fch/ca/si-asma1.pdf

36
C. TRATAMIENTO
Una vez realizada la clasificacin se decide el tratamiento de la siguiente forma:

- Traslado URGENTE del paciente (segn los protocolos y normas de traslado de


pacientes) luego de terapia inicial.

- Tratamiento de las sibilancias y reevaluacin segn cuadro de procedimiento.

- Se da manejo ambulatorio

- Luego del recibir tratamiento inicial, se decide traslado URGENTEMENTE o


continuar manejo ambulatorio.

1. Medicamentos para tratar las sibilancias. (Tabla N7)

Esencialmente, existen dos tipos de medicamentos para el tratamiento del asma y las sibilancias, los
broncodilatadores y los antiinflamatorios.

Broncodilatadores: hay diferentes tipos, siendo los preferidos los beta-2 adrenrgicos
por su selectividad y efectividad en el msculo liso bronquial. De estos, el ms utilizado
es el SALBUTAMOL. Otras alternativas de no contar con esto, son la adrenalina y las
xantinas (teofilina y aminofilina). El uso de los broncodilatadores es principalmente para
el manejo de las crisis agudas y a mitigar los sntomas.

Antiinflamatorios: los principales son los corticoesteroides. En la crisis aguda se puede


administrar VO, IV, IM

37
Tabla N7. Medicamentos para el tratamiento del paciente con sibilancias.
Medicamento Presentacin Dosis Observaciones

Broncodilatadores
Beta-2 adrenrgicos
Salbutamol Inhalador 100 Crisis aguda: 2 inhalaciones Reevaluar para decidir
ug/dosis cada 15 minutos #3 manejo
Terapia de sostn posterior a Droga de eleccin para el
crisis aguda: 2 inhalaciones bronco espasmo agudo. La
cada 4 6 horas por 2 5 das ruta inhalada tiene una
accin ms rpida y es ms
efectiva que las tabletas o
el jarabe.
Solucin para 1 gota/kg/dosis diluido en 2,5 - Para uso en crisis aguda. Si
nebulizar 3,0 ml de SSN, cada 20 minutos puntaje de asma >8, debe
#3 nebulizarse con oxgeno
Jarabe 2 mg/5 ml 0,10 0,15 mg/kg/dosis sin Utilizar si no hay o se
Tabletas 4 mg exceder 4 mg/dosis puede utilizar inhalador
Metilxantinas
Teofilina Tabletas o jarabe 5 mg/kg/dosis c/6 horas, VO Alternativa si no se puede
Aminofilina Solucin inyectable 5 mg/kg/dosis c/6 horas, IV utilizar salbutamol

Corticoesteroides
Prednisona Tableta 50 mg 0,5 1,0 mg/kg/da VO, por 3 a A corto plazo: ciclos de 3-
Prednisolona Tableta 5 mg 10 das 10 das son eficaces para
Jarabe 5 -15 un control rpido
mg/5ml
Hidrocortisona Solucin inyectable 5 mg/kg dosis IV c/6 horas Uso en crisis agudas.
Metilprednisolona Solucin inyectable Primera dosis a 2mg/kg/dosis, Uso en crisis agudas.
IV o IM, y continuar siguientes
dosis a 1mg/kg/dosis cada 4 6
horas
Dexametasona Solucin inyectable 0,1 0,6 mg/kg/dosis IM Uso en crup.
Beclometasona Inhalador 50 Terapia de sostn 100 400 La eficacia compensa el
ug/dosis ug/da dividido en 2 4 dosis, posible pequeo riesgo de
inhalado efectos secundarios. Las
cmaras de inhalacin y el
enjuague bucal tras las
inhalaciones disminuyen el
riesgo de candidiasis oral.
Las distintas preparaciones
no son equivalentes ni por
inhalaciones ni por
microgramos. No utilizar
en crisis agudas

38
2. Indicaciones para el manejo ambulatorio de casos de sibilancias o asma.

Cuando el paciente ha terminado su atencin por sibilancias y es referido a su domicilio, se debe


ofrecer lo siguiente:

- Recetar broncodilatador inhalado + corticoide va oral (si se trata de sibilancias


recurrentes) por 5 das, a las dosis indicadas.

- Indicaciones para la madre o el familiar:


Cmo proceder en casa durante una crisis de sibilancias:
Se debe explicar al familiar que el nio (a), en las citas de
seguimiento, debe recibir un tratamiento preventivo que le
permita mantenerse libre de sntomas. Si a pesar de esto llega a
presentarlos, debe ofrecerse un tratamiento de rescate en
casa:
Salbutamol inhalador, 2 puff, cada 4 horas.
Cundo volver de inmediato
Si existe franca dificultad respiratoria o lenguaje entrecortado,
Si presenta una crisis asmtica severa o se encuentra asustado,
Si requiere de medicamentos de rescate ms frecuente de cada
4 horas y aun as no nota mejora alguna.
Acudir a seguimiento en 24 48 horas

D. Seguimiento de casos
CONSULTAS DE REEVALUACIN Y SEGUIMIENTO EN EL TRATAMIENTO DEL ASMA

Los nios atendidos por crisis de sibilancias o asma deben ser reevaluados dentro de las
siguientes 24 a 48 horas. El lugar y el momento en donde recibirn el seguimiento, debe ser
informado durante la atencin de la crisis por el personal de salud.

Posterior a la cita de reevaluacin, el paciente deber ser citado nuevamente a los 2 y 4


meses para dar seguimiento al tratamiento del asma. En este seguimiento, el profesional
de salud podr ver si el nio est mejorando con la medicacin utilizada. Algunos nios tal
vez no respondan al tratamiento y necesiten ser referidos a un sub especialista.

1) Reevaluacin posterior a crisis de sibilancias o asma (24


48 horas)

39
Los nios que han tenido una crisis moderada deben recibir una cita de reevaluacin a corto
plazo. El propsito de esta cita es identificar la respuesta al tratamiento. Muchos nios en
esta etapa pueden presentar exacerbacin de los sntomas. El profesional de salud tendr
que evaluar y clasificar el estado del nio con los cuadros de procedimiento de evaluacin
de los nios con sibilancias, en forma similar a la consulta inicial.

Pregunte:
Pregunte sobre la evolucin de los sntomas desde su atencin, hasta ese momento. Si
tiene algn problema nuevo, evaluarlo de acuerdo con los cuadros de procedimiento
correspondientes.
Evale si hay sntomas o signos de peligro
Clasifique y trate el o los problemas que haya detectado segn los cuadros de
procedimiento correspondientes (de sibilancias u otros).
De ser necesario, puede citarse para una nueva reevaluacin en las siguientes 24 a 48
horas
Si no tiene ningn problema nuevo, evale al nio con el Cuadro de procedimiento para
clasificacin y tratamiento del asma y aplique los tratamientos y el seguimiento
indicados. (Cuadro N6)

40
Cuadro N6. Clasificacin y tratamiento del asma.
PREGUNTE DETERMINE EVALUAR CLASIFICAR TRATAMIENTO

Es esta la La frecuencia Clasifique Uno de los siguientes: ASMA - Referir a un especialista


primera crisis de las crisis Crisis frecuentes para evaluacin y
SEVERA
de sibilancias? La frecuencia (mensuales cada 15 tratamiento
Se despierta de los sntomas das) - Si no es posible la
en la noche con de asma Sntomas de asma diarios referencia:
tos o disnea? Se despierta la mayora - Administrar corticoide
Estuvo de las noches por tos o inhalado
alguna vez dificultad para respirar - Indicar a la madre cmo
internado por Estuvo hospitalizado por proceder durante la crisis de
asma? asma en los ltimos 12 asma y cundo volver de
inmediato
- Hacer el seguimiento en un
mes.
Uno de los siguientes ASMA - Administrar corticoide
signos: inhalado
MODERADA
Crisis cada 2 meses - Indicar a la madre cmo
Sntomas de asma 2 proceder durante la crisis de
veces por semana o ms asma y cundo volver de
Se despierta de noche inmediato
una o dos veces por - Aconseje medidas de
semana a causa de tos o control ambiental
dificultad para respirar - Haga una consulta de
seguimiento y control a los
dos meses
Todos los siguientes ASMA LEVE - Indicar a la madre cmo
signos: proceder durante la crisis de
Crisis espordicas asma y cundo volver de
Sntomas de asma inmediato
menos de 2 veces por - Aconseje medidas de
semana control ambiental
Se despierta de noche - Hacer seguimiento en cada
menos de una vez por consulta de control
semana a causa de tos o
dificultad para respirar

41
2) Recomendaciones para el nio (a) asmtico
ENSEAR A LA MADRE O AL ACOMPAANTE A ADMINISTRAR LOS
MEDICAMENTOS INHALADOS EN CASA

Seguir las instrucciones que se indican a continuacin para todos los medicamentos
inhalados que se administrarn en la casa.
Seguir la tabla de dosificacin para cada uno de los medicamentos escogidos.

Determinar el medicamento y la dosis recomendada para la edad del nio.


Informar a la madre la razn por la cual se le debe administrar los medicamentos al
nio.
Demostrar a la madre cmo utilizar correctamente el espaciador y el inhalador.
Pedir a la madre que administre la primera dosis del medicamento.
Explicar cmo aplicar correctamente el medicamento.
Explicar que debe administrar el medicamento por 2 meses consecutivos hasta la
prxima consulta.
Certificar que no hay confusin entre el tratamiento preventivo diario y la
medicacin de rescate broncodilatadora para casos de crisis de sibilancias.
Asegurarse que la madre entendi todos los procesos anteriores antes que ella deje
el servicio de salud

PREVENCIN DEL ASMA Y DE LOS FACTORES DESENCADENANTES

CUIDADOS EN LA CASA (PRINCIPALMENTE EN LA HABITACIN DONDE DUERME EL NIO):

Evitar el humo del cigarrillo.


Evitar el moho o manchas de humedad en la habitacin del nio.
Ventilar las habitaciones
Limpiar la casa evitando levantar polvillo. Evitar barrer o sacudir polvo. Aspirar el
polvo o pasar un trapo hmedo.
Los animales domsticos deben permanecer fuera del hogar.
Lavar los juguetes de peluche y otros objetos que acumulen polvo.
Evitar el uso de productos de limpieza con olor muy fuerte como perfume,
desodorante de ambiente, cloro, insecticidas, etc.

CUIDADOS DIARIOS:

Evitar el humo del cigarrillo.


Si fuese posible no utilizar cocinar con lea o que utilizan derivados del petrleo
como el kerosene.
No limitar la actividad fsica del nio.
Prestar atencin a los aspectos emocionales.
Mantener la lactancia materna exclusiva durante los primeros 6 meses de vida.
Forrar con plstico los colchones y almohadas.

42
CUIDADOS INDIVIDUALES:

Mantener seguimiento mdico peridico.

3) CONSULTA DE SEGUIMIENTO PARA EL PACIENTE CON


ASMA (a los 2 y 4 meses)
Los nios que deben recibir corticoides inhalados (beclometasona o budesonide) para prevenir la
aparicin de los sntomas de asma, Deben volver al servicio de salud en 2 y 4 meses para una consulta
de seguimiento y control de la enfermedad.

Siga las siguientes instrucciones:

CITA DE LOS 2 MESES:


Preguntar:
Est el nio haciendo uso de del corticoide inhalado como fue indicado?
Est siendo utilizado correctamente el medicamento?
Cul es la frecuencia de las crisis de sibilancias?
Cul es la frecuencia de los sntomas de asma?
Con qu frecuencia el nio se despierta de noche a causa de la tos o falta de aire?
Fue hospitalizado el nio a causa de esta enfermedad en los ltimos 2 meses?

Tratamiento ASMA MODERADA (el nio clasificado como Asma moderada est utilizando 500
g. de beclometasona o 400g. de budesonide)

Si presenta signos de empeoramiento en la clasificacin, aumentaron la frecuencia de


las crisis y los sntomas nocturnos o se intern por asma, clasifique como Asma grave y
refiera a un especialista.
Si mantienen la misma frecuencia de las crisis y de los sntomas nocturnos y la
clasificacin se mantiene como Asma moderada, a pesar del uso del tratamiento
preventivo con corticoide inhalado desde hace 4 meses, refiera a un especialista.
Si el cuadro mejor con disminucin de la frecuencia de las crisis y de los sntomas
nocturnos, clasifique como Asma leve y disminuya la dosis de beclometasona para 250
g. o 400g. de budesonide. Indicar que regrese a los 2 meses y reforzar la educacin en
asma y control ambiental (si al retornar a la consulta del sexto mes se mantiene la
clasificacin de Asma leve, suspenda la medicacin).

Tratamiento ASMA LEVE (el nio clasificado como Asma leve est utilizando 250 g. de
beclometasona o 200g. de budesonide)
Si presenta signos de empeoramiento en la clasificacin, aument la frecuencia de las
crisis y de los sntomas nocturnos, clasifique como Asma moderada. Vuelva a la dosis
anterior de beclometasona (500g. o 400g. de budesonide). Indicar que regrese a los 2
meses y reforzar la educacin en asma y control ambiental.

43
Si el cuadro mejor con disminucin de la frecuencia de las crisis y de los sntomas
nocturnos, clasifique como Asma leve. Suspenda la medicacin y de alta para el
seguimiento. Mantener la educacin en asma y control ambiental.

CITA DE LOS 4 MESES:


Preguntar:
Est el nio haciendo uso de del corticoide inhalado como fue indicado?
Est siendo utilizado correctamente el medicamento?
Cul es la frecuencia de las crisis de sibilancias?
Cul es la frecuencia de los sntomas de asma?
Con qu frecuencia el nio se despierta de noche a causa de la tos o falta de aire?
Fue hospitalizado el nio a causa de esta enfermedad en los ltimos 2 meses?

Tratamiento ASMA MODERADA (el nio clasificado como Asma moderada est utilizando 500
g. de beclometasona o 400g. de budesonide)

Si presenta signos de empeoramiento en la clasificacin, aumentaron la frecuencia de


las crisis y los sntomas nocturnos o se intern por asma, clasifique como Asma grave y
refiera a un especialista.
Si mantienen la misma frecuencia de las crisis y de los sntomas nocturnos y la
clasificacin se mantiene como Asma moderada, a pesar del uso del tratamiento
preventivo con corticoide inhalado desde hace 4 meses, refiera a un especialista.
Si el cuadro mejor con disminucin de la frecuencia de las crisis y de los sntomas
nocturnos, clasifique como Asma leve y disminuya la dosis de beclometasona para 250
g. o 400g. de budesonide. Indicar que regrese a los 2 meses y reforzar la educacin en
asma y control ambiental (si al retornar a la consulta del sexto mes se mantiene la
clasificacin de Asma leve, suspenda la medicacin).

44
4. Determinar la presencia de diarrea
A. EVALUAR
1. Estado de hidratacin del paciente, y proceder a la restitucin de lquidos si es
necesario,

2. Duracin de la enfermedad: establecer si es un cuadro agudo o prolongado. La


mayora de los cuadros agudos no requieren de tratamiento adicional. La
enfermedad diarreica prolongada requerir de exmenes de laboratorio y
seguimiento.

3. Presencia de sangre en las heces, lo cual indicara la necesidad de exmenes


complementarios y tratamiento con antibiticos.

Una vez definidos estos tres aspectos de la enfermedad, el tratamiento se enfocar


primeramente a la recuperacin de la deshidratacin y en la reduccin de la severidad y
duracin del episodio, ya sea que deban trasladar al paciente o darle el manejo en la misma
instalacin de salud.

El tratamiento de la deshidratacin se basa en tres planes de manejo:

PLAN A: para el paciente no deshidratado que se manejar ambulatoriamente y consiste en:

1. Ofrecer suero oral PRN

2. Ofrecer ms lquidos y alimentos

3. Identificar signos de peligro y enviar a reevaluacin PRN

4. Dar Zinc en el tratamiento de la diarrea.

45
B. CLASIFICAR
Cuadro N7. El nio o nia que tiene diarrea
Preguntar Clasificar Signos Clasificar Tratamiento
la diarrea como
Dos de los signos siguientes. Si el nio no encuadra en ninguna
Cunto tiempo hace? Letrgico o inconsciente. otra clasificacin grave:
Bebe mal o no puede Dar: lquidos para la deshidratacin
Hay sangre en las heces beber grave (Plan C) o.

DESHIDRATACION
Ojos hundidos Si el nio encuadra en otra
Observar y explorar Signo de pliegue cutneo. clasificacin grave:
Referir URGENTEMENTE al

GRAVE
- Determinar el estado general La piel vuelve muy
del nio. lentamente al estado hospital, con la madre dndole
anterior. sorbos frecuentes de SRO en el
- El nio est: trayecto. Aconsejar a la madre que
Evaluar estado de deshidratacin

contine dndole el pecho.


Letrgico o inconsciente? Si el nio es mayor de 2 aos y si
Intranquilo, irritable? hay casos de clera en la zona,
administrar un antibitico contra el
- Determinar si tiene los ojos clera.
hundidos Dos signos de los siguientes: Administrar Plan B.
Si el nio se encuentra en una
- Determinar si la boca y la Intranquilo, clasificacin grave: Referir

DESHIDRATACIN
lengua estn secas Irritable URGENTEMENTE al hospital, con la

ALGUN GRADO
Ojos hundidos madre dndole sorbos frecuentes
- Ofrecer lquidos al nio. Bebe vidamente, con sed de SRO en el trayecto. Aconsejar a
DE
Signo del pliegue cutneo, la madre que contine dndole el
Bebe mal o no puede beber? la piel vuelve lentamente pecho. Dar Zinc segn norma
Bebe vidamente, con sed? O al estado anterior. Indicar a la madre cundo debe
Bebe normal? volver de inmediato.
Consulta de seguimiento 2 das
- Signo de pliegue cutneo: despus.
La piel vuelve al estado anterior: No hay suficientes signos Dar Plan A.
DESHIDRATACI

para clasificar el caso como - Indicar a la madre cundo debe


NO TIENE

Muy lentamente (ms de 2 algn grado de volver de inmediato


segundos)? deshidratacin o Dar Zinc segn norma
N

Lentamente? deshidratacin grave. - Si la diarrea continua, hacer una


De inmediato? consulta de seguimiento 5 das
despus
Hay deshidratacin Tratar la deshidratacin antes de
PERSISTENTE

referir al nio, salvo que


DIARREA
Persistente (14 o mas das)

GRAVE

encuadre en otra clasificacin


grave.
Evaluar la diarrea

Dar Zinc segn norma


Referir al hospital
No hay deshidratacin Explicar a la madre cmo debe
PERSISTENTE

alimentar a un nio que tiene


DIARREA

DIARREA PERSISTENTE.
Dar Zinc segn norma
Hacer el seguimiento 5 das
despus.
Sangre en las heces Administrar un antibitico oral
apropiado durante 5 das.
DISENTERA
en las heces
Hay sangre

Dar Zinc segn norma


Hacer el seguimiento 5 das
despus.

Los tratamientos de urgencias que se deben administrar antes de la referencia del caso se indican en negrita

46
C. TRATAMIENTO
1) Tratar la deshidratacin*.

Cuadro N8. Plan A


PARA EL TRATAMIENTO DE LA DIARREA: Tratamiento de la diarrea en el hogar
Asesorar a la madre sobre las reglas del tratamiento en el hogar, como aumentar la ingesta de lquidos, seguir
dando el pecho y cundo regresar.

1. Aumentar la ingesta de lquidos (tanto como el nio(a) quiera tomar). Decirle a la madre que:
Amamante al nio con frecuencia y durante ms tiempo en cada toma
Si el nio es amamantado exclusivamente, adminstrele SRO o agua limpia adems de la leche materna
Si el nio no es amamantado exclusivamente, dele uno o ms de los siguientes lquidos: solucin de SRO,
lquidos a base de alimentos (como por ejemplo agua de arroz) o agua limpia Es especialmente importante
que se administre las SRO en la casa cuando:
El nio fue tratado con el Plan C durante esta visita
El nio no puede regresar a un consultorio si la diarrea empeora
2. Ensear a la madre cmo preparar y administrar las SRO y el zinc. Darle dos paquetes de SRO y la cantidad
correcta de zinc para 10 das segn la edad del nio, para usar en casa.
Mostrar a la madre como dar las SRO
Las SRO deben ofrecerse adems de la leche materna.
Ofrezca a 1 taza despus de cada deposicin o vmito.
D de beber al nio con una taza en sorbos pequeos y frecuentes
Si el nio vomita, esperar 10 minutos. Luego, continuar ms lentamente
Siga dndole ms lquidos que lo usual hasta que cese la diarrea
Mostrar a la madre como dar el zinc:
Si la madre le ofrece zinc en solucin oral se recomienda:
Si el nio tiene de 2 a 5 meses cumplidos: ofrecer 5ml o vaso dosificador por va oral cada da
por 10 das consecutivos junto con SRO, este ltimo mientras persista la diarrea
Si el nio tiene de 6 a 59 meses cumplidos ofrecer 10 ml o 1 vaso dosificador de solucin de zinc
por va oral cada 10 das consecutivos junto con SRO, este ltimo mientras persista la diarrea.
Si la madre le ofrece zinc en comprimidos dispersables se recomienda:
Si el nio (a) tiene de 2 a 5 meses cumplidos ofrecer medio comprimido de 20 mg, cada da por 10
das consecutivos (5 comprimidos en total) junto con SRO, esto ltimo mientras persista la diarrea.
Si el nio tiene 6 a 59 meses cumplidos la madre debe ofrecer 1 comprimido de 20 mg cada da por
10 das consecutivos (10 comprimidos en total) junto con SRO, esto ltimo mientras persista la
diarrea.

* Al tratamiento de la diarrea se aade Zinc para acortar la duracin y severidad del episodio.

47
Cuadro N9. Plan B
PARA EL TRATAMIENTO DE LA DIARREA: Tratar la deshidratacin.

Todo nio o menor de dos meses con diarrea deber referirse urgentemente al hospital o ingresarlo.

Administrar SRO durante 4 horas, en el servicio de salud, a libre demanda usando taza y cucharita. La cantidad aproximada es de 50 a 100 ml/kg.

1
Si la nia o nio quiere ms suero que la cantidad indicada, darle ms.
Administrar zinc en solucin oral o comprimidos dispersables .
Si es oral, adminitre de la siguiente forma:
- Si el nio tiene de 2 a 5 meses cumplidos: ofrecer 5ml o vaso dosificador por va oral, cada da, por 10 das consecutivos junto con SRO, este ltimo mientras persista la diarrea.
- Si el nio tiene de 6 a 59 meses cumplidos ofrecer 10 ml o 1 vaso dosificador por va oral, cada da, por 10 das consecutivos junto con SRO, este ltimo mientras persista la diarrea.
Si es comprimidos dispersables de la siguiente forma:
- Si el nio (a) tiene de 2 a 5 meses cumplidos ofrecer medio comprimido de 20 mg, cada da, por 10 das consecutivos (5 comprimidos en total) junto con SRO, este ltimo mientras persista la diarrea.
- Si el nio tiene de 6 a 59 meses cumplidos la madre debe ofrecer 1 comprimido de 20 mg cada da, por 10 das consecutivos (10 comprimidos en total) junto con SRO, este ltimo mientras persista la
diarrea.

Muestre a la Madre cmo se administra el suero:


- Le dar pequeos sorbos de lquido con una taza, aproximadamente una cucharita por minuto.
- Si la nia o nio vomita, esperar diez minutos y despus continuar pero ms lentamente.

2
- Si los vmitos persiste el suero se puede administrar por sonda nasogstrica de preferencia por gotero.
- Continuarn dndole pecho, siempre que la nia o nio lo desee

Muestre a la madre cmo se prepara el comprimido de zinc dispersable y cmo se administra la solucin de zinc o el zinc dispersado. En el caso de la solucin de zinc mostrar
cmo: (1) medir con un gotero de 5 ml la dosis de 5 ml o 10 ml o (2) medir con vaso dosificador la dosis de 5 ml o 10 ml; (3) dar todo el contenido del gotero o del vaso
dosificador al nio o a la nia. En el caso del comprimido mostrar cmo: (1) colocar el comprimido en una cuchara pequea; (2) agregar un poco de agua o leche materna; (3)
dejar que el comprimido se disuelva (aproximadamente 45 segundos) y (4) dar todo el contenido de la cuchara al nio. Si el nio o la nia vomita en los 30 minutos despus del
tratamiento, dar otro tratamiento de solucin de zinc o de zinc dispersado (mitad de una tableta para los nios entre 2 y 5 meses de edad y una tableta para nios de 6 a 59
meses) Continuar dndole pecho, siempre que el nio o la nia lo desee.

Reevale 4 horas despus:


- Reevaluar a la nia o nio y clasificar la deshidratacin.

3 -
-
Seleccionar el plan apropiado para continuar el tratamiento.
Comenzar a alimentar a la nia o nio en el servicio de salud.
Importante: al dar de alta, indicar el plan A para la casa.

48
Cuadro N10. Plan C
PARA EL TRATAMIENTO DE LA DIARREA: Tratar la deshidratacin grave rpidamente
Siga las flechas. Si la respuesta es s, en sentido transversal. Si es no, hacia abajo.

Puede dar el lquido S Comience la solucin intravenosa de inmediato. Si el nio puede beber,
intravenoso (IV) de administrarle SRO por boca mientras se instala el goteo. D 100 ml/kg de
inmediato? solucin de lactato de Ringer (o de no haber, solucin salina normal), dividida
del siguiente modo:
Primero: 30 ml/kg en una hora
N Luego dar 70 ml/kg en 5 horas

Reevale al nio cada 1-2 horas. Si no mejora el estado de hidratacin,


administre el goteo IV ms rpidamente
Tambin administre la SRO (cerca de 5 ml/Kg/hora) tan pronto el nio pueda
beber: generalmente despus de 1-2 horas
Reevale al lactante despus de 6 horas. Clasifique la deshidratacin. Luego,
elija el plan adecuado (A o B) para continuar el tratamiento.

Se dispone de S Enve al nio, con uno solo de los signos descritos para tratamiento intravenoso.
tratamiento IV cerca
(recorrido de no ms Si el nio puede beber, proporcione a la madre la solucin de SRO y mustrele cmo dar al
nio sorbos frecuentes durante el viaje
de 60 minutos)?

Est usted
capacitado para usar
una sonda S Comience la rehidratacin por sonda (o boca) con solucin de SRO: Dar 20
ml/kg/hora durante 6 horas (total 120 ml/kg)
nasogstrica (NG)
para la rehidratacin?
Reevale al nio cada 1-2 horas:

- Si los vmitos se repiten o hay mayor distensin abdominal, administre la


solucin ms lentamente
N - Si el estado de hidratacin no mejora despus de 1-2 horas, TRASLADE al nio
para que reciba terapia intravenosa

El nio puede beber?


S
Despus de 6 horas, reevale al nio. Clasifique la deshidratacin. Luego, elija
el plan apropiado (A o B) para continuar el tratamiento

Enve al nio NOTA: Si fuera posible, mantenga al nio en observacin durante al menos 6
urgentemente al horas despus de la rehidratacin para tener la seguridad de que la madre
hospital para puede mantener la hidratacin administrndole por boca la solucin de SRO
tratamiento IV o NG para nios.

49
2) Tratar la diarrea prolongada
Las principales causas de diarrea prolongada son la intolerancia a la lactosa o la leche y las
infecciones parasitarias.

Si se cuenta con laboratorio clnico se indicar prueba de heces para la identificacin de


parsitos y azcares reductores y el tratamiento ser especfico segn los hallazgos.

Si el lactante es alimentado con frmula se deber insistir en la lactancia materna e indicar una
frmula adecuada libre de lactosa y las recomendaciones alimentarias correspondientes a su
edad.

Si no se cuenta con laboratorio clnico y las posibilidades de referencia no son apropiadas al


caso, se ofrece tratamiento antiparasitario emprico segn las caractersticas epidemiolgicas
del rea.
Dar Zinc segn se indica en el tratamiento de la diarrea.

3) Tratamiento de la diarrea con sangre (disentera)


Si se cuenta con laboratorio clnico se indicar prueba de heces para la identificacin de
parsitos y el tratamiento ser especfico segn los hallazgos.

Metronidazol (suspensin 125 mg/5 ml):


Amebiasis: 35 mg/kg/da dividido tid por 6 das
Giardiasis: 25 mg/kg/da dividido tid por 6 das
Dar Zinc segn se indica en el tratamiento de la diarrea ( Plan A y Plan B)
ANEXO
A continuacin se presenta un resumen de los resultados de las revisiones sistemticas de los ensayos
clnicos controlados sobre el impacto de la suplementacion con zinc en conjunto con solucin de
rehidratacin oral (SRO) para el tratamiento de la diarrea (2)

Impacto de la suplementacion con zinc junto con SRO para el tratamiento de diarrea en
ensayos controlados: El efecto de la suplementacion con zinc junto con SRO para reducir la
duracin y la severidad de la diarrea en nios menores de 5 aos de edad es significativo y
consistente. Destacan que las acciones biolgicas de este efecto no estn an del todo
conocidas.

Efecto sobre morbilidad, mortalidad e incidencia de episodios futuros: La evidencia apunta a


que la suplementacion con zinc reduce de manera significativa la proporcin de los casos de
diarrea que duran ms de 7 das y el riesgo de hospitalizacin debido a la diarrea. Se reduce
tambin la mortalidad medida ya sea como mortalidad por toda causa o como mortalidad
debido a la diarrea.

50
Algunos hallazgos sobre el mecanismo biolgico de impacto del zinc para el tratamiento de la
diarrea y otras alternativas para la administracin del zinc: El beneficio de la suplementacion
con zinc para el tratamiento de diarrea es significativo y por lo tanto es apropiado implementar
programas para su utilizacin, an hay mucho que no se sabe sobre el mecanismo de impacto.
Es posible que a medida que se realicen ms investigaciones y aumenten nuestros
conocimientos sobre el tema, tambin se use Zinc para mejorar el crecimiento fsico de los
menores.

A. Esquema de la Suplementacion con Zinc en el tratamiento de diarrea en menores de 5 aos:

1. Se recomienda el tratamiento de la diarrea en infantes, nios y nias entre 2 y 59 meses de


edad cumplidos con zinc y terapia de rehidratacin oral (SRO), conjuntamente.

2. Se recomienda que cada episodio de diarrea infantil en infantes de 2 a 5 meses cumplidos se


trate con una dosis diaria de 10 mg de zinc durante 10 das consecutivos y con SRO, ste ltimo
mientras persista la diarrea.

3. Se recomienda que cada episodio de diarrea infantil en infantes, nios y nias entre 6 meses y
59 meses cumplidos se trate con una dosis diaria de 20 mg de zinc durante 10 das consecutivos
y con SRO, ste ltimo mientras persista la diarrea.

B. Caractersticas de la frmula de zinc:

La frmula de zinc para tratamiento de la diarrea debe contener zinc solamente como
ingrediente activo en forma de sulfato de zinc (ZnSO4).

C. Dosificacin :

Existen dos presentaciones solucin y comprimidos dispersables, ambas son igualmente


efectivas y aceptadas.

Zinc en solucin oral:

-Nios de 2 a 5 meses cumplidos: 5ml o medio vaso dosificador por va oral, cada da, por 10 das
consecutivos, junto con SRO, ste ltimo mientras persista la diarrea.

- Nios de 6 a 59 meses cumplidos: 10 ml o un vaso dosificador por va oral, cada da, por 10 das
consecutivos, junto con SRO, ste ltimo mientras persista la diarrea.

Zinc en comprimidos dispersables:

Nios de 2 a 5 meses cumplidos: medio comprimido de 20mg, cada da por 10 das consecutivos (5
comprimidos en total), junto con SRO, ste ltimo mientras persista la diarrea.

Nios de 6 a 59 meses cumplidos: Un comprimido de 20mg, cada da por 10 das consecutivos (10
comprimidos en total), junto con SRO, ste ltimo mientras persista la diarrea.

51
D. Ciclo :

En nios y nias de 2 a 5 meses cumplidos, Cada episodio de diarrea debe ser tratado con la dosis
definida, durante un ciclo de 10 das consecutivos completos, aunque la diarrea desaparezca antes de
haber terminado el ciclo de tratamiento, junto con SRO, ste ltimo mientras persista la diarrea.

En nios y nias entre 6 y 59 meses cumplidos, Cada episodio de diarrea debe ser tratado con la dosis
definida, durante un ciclo de 10 das consecutivos completos, aunque la diarrea desaparezca antes de
haber terminado el ciclo de tratamiento, junto con SRO, ste ltimo mientras persista la diarrea.

E. Modo de empleo:
Orientar a la madre segn las siguientes recomendaciones:

En caso de comprimido:

- Colocar el comprimido en una cuchara pequea

- Agregar un poco de agua o leche materna

- Dejar que el comprimido se disuelva (aproximadamente 45 segundos)

- Dar todo el contenido de la cuchara al nio.

Observacin: Si el nio vomita en los 30 minutos despus del tratamiento, dar otra pastilla (o la
mitad de una tableta para los nios entre 2 y 6 meses de edad)

En caso de solucin oral:

- Dar 5 ml es igual a 1 cucharadita o vaso dosificador y 10 ml es igual a 2 cucharaditas o 1


vaso dosificador.

Observacin: Si el nio (a) est tomando hierro en el mismo perodo, se recomienda que un intervalo
de cuatro horas, se deje entre los dos tratamientos para asegurar que el organismo obtiene el beneficio
completo de ambos productos.

Bibliografa:

1. Tratamiento Clnico de la Diarrea Aguda. Organizacin Mundial de la Salud, Fondo de las Naciones
Unidas para la infancia. Ginebra.2004.
2. Neufeld, Lynnette. Bibliografa anotada sobre el efecto de la suplementacion con zinc en conjunto con
solucin de rehidratacin oral para el tratamiento de diarrea en nios menores de 5 aos. Enero 2012.
3. Salud Mesoamrica 2015. Especificaciones Tcnicas para la adquisicin de zinc para el tratamiento de
la diarrea infantil.
4. Diarrhoea Treatment Guidelines including new recommendations for the use of ORS and zinc
supplementation or Clinic- Based Healthcare Workers. USAID. 2005.

52
5. El nio con fiebre
A. EVALUACION
Se define fiebre como una temperatura axilar mayor de 37,5C o 38,0 rectal. La fiebre en s misma
NO ES UNA ENFERMEDAD. La fiebre es un sntoma que puede resultar de infecciones virales
(rinitis, faringitis, neumona) o bacterianas (otitis, amigdalitis, infecciones de la piel) que suelen
tener una evolucin benigna al administrarse tratamiento ambulatorio adecuado.

En algunas ocasiones, la fiebre puede representar una enfermedad grave (meningitis, sepsis,
pielonefritis, neumona). La mayora de las veces estos cuadros febriles pueden ser distinguidos
basndose en el interrogatorio y el examen fsico. A pesar de ello, ciertos pacientes, usualmente
personas con respuesta inmune disminuida, tienen un riesgo aumentado de presentar infecciones
bacterianas severas sin la expresin regular de sntomas de severidad. Estos requerirn de
exmenes y pruebas adicionales para confirmar el diagnstico y por lo tanto, ser referidos a una
instalacin de salud con capacidad para su evaluacin y manejo, entre ellos, recin nacidos y
menores de 3 meses de edad, nios con anemia falciforme, infeccin por VIH, cardiopatas
congnitas, neoplasias y deficiencias inmunes congnitas.

Para la medicin de la temperatura se preferir el uso de dispositivos digitales. Indistintamente


del que se utilice, el personal de salud deber estar familiarizado con los cuidados del equipo, la
medicin y la interpretacin correcta de la temperatura registrada. De no contarse con
termmetro, se puede asumir por la palpacin (caliente al tacto) y deber consignarse as en el
expediente.

A travs del interrogatorio y el examen fsico, deben buscarse sntomas focalizados en alguna
parte del cuerpo que orienten la causa de la fiebre. En nios pequeos y aquellos que no
pueden expresar sus sntomas, se debe proceder a un examen fsico detallado para identificar la
posible causa de la enfermedad.

Si el nio o nia tiene fiebre acompaado solamente de sntomas generales (malestar, cefalea,
dolores musculares o articulares, fatiga), entonces se debe proceder a identificar el riesgo de
padecer malaria, dengue, sarampin.
B. CLASIFICACIN

Cuadro N11. El nio o nia con fiebre.

Cuadro N11-A. Definir el riesgo de malaria.


Determinar si procede o ha estado en los Signos Clasificar Tratamiento
ltimos 15 das en una zona de como
riesgo de malaria:

De alto riesgo: _________


De bajo riesgo: _________
Enseguida Evaluar: -Cualquier signo Enfermedad -Dar la primera dosis de
preguntar: Clasificar la general de peligro. febril muy antibiticos apropiados.
Observar para fiebre -Rigidez de nuca Grave -Tratar al nio para evitar
Cunto tiempo determinar si -Alguna manifestacin la hipoglicemia.
hace? tiene rigidez de de sangrado. -Referir urgentemente al
nuca hospital.
Si hace ms de 7 -Toma de muestra.
das, Observar si tiene -Fiebre y si vive o Sospechoso de -Tratar con antimalrico
Ha tenido fiebre coriza procede de una zona Malaria oral.*
todos los das? de riesgo de malaria. -Dar en el servicio de salud
una dosis de acetaminofn
El nio tuvo para fiebre alta (38,5C).
sarampin en los - Toma de muestra*
ltimos 3 meses? - Indicar cundo debe
volver de inmediato.
El nio ha estado - Hacer el seguimiento 2
en contacto con das despus si persiste la
personas con fiebre
erupcin y fiebre? - Notificar a epidemiologa
y al SNEM
-Dar una dosis de
-Fiebre Enfermedad acetaminofn.
febril -Indicar a la madre cuando
volver.
-Si ha tenido fiebre todos
los das durante ms de 7
das referir al hospital.
* Si el resultado de la muestra se puede confirmar de inmediato, espere
antes de clasificar, tratar y notificar al SNEM.

*Para el tratamiento de la malaria referirse a la norma de epidemiologa correspondiente.

54
Cuadro N11-B. Definir el riesgo de dengue.
Determinar si procede de una zona Signos Clasificar Tratamiento
de dengue: como
Enseguida Evaluar: Clasificar -Petequias o
preguntar: manifestaci -Equimosis o
-Referir urgentemente al
- Si hay ones de -Hemorragia Gingival
hospital
Cunto tiempo manifestacio -Epistaxis hematuria Sospechoso
dengue -Notificar inmediatamente a
hace? nes de -Dolor abdominal de dengue
epidemiologa.
sangrado intenso hemorrgico
-Realizar prueba de torniquete.
Ha tenido fiebre -Adems de signos
-Tomar muestra de sangre
todos los das? sospechosos de
Dengue clsico
-Tratar la fiebre con
-Cefalea Sospechoso acetaminofn. Evitar
-Dolor retro orbital de administrar aspirina.
-Dolor Muscular y Dengue -Dar lquidos.
articular Clsico -Notificar a epidemiologa.
-Exantema -Prueba de Torniquete
-Tomar muestra de sangre

Nuestro pas est en vas de declararse libre de sarampin. Uno de los pasos previos es el reporte e
investigacin de los casos sospechosos. Por lo tanto, las enfermedades febriles exantemticas deben ser
reportadas e investigadas.

Cuadro N11-C. Definir el riesgo de sarampin.


Evaluar si tiene erupcin Signos Clasificar Tratamiento
cutnea generalizada como
Clasificar -Dar vitamina A.
- Erupcin maculopapular erupcin -Notifique inmediatamente a
generalizada cutnea epidemiologa.
-Investigacin inmediata (llenar
generalizada - Erupcin
ficha epidemiolgica)
- Determinar la presencia maculopapular
Sospechoso -Realice medidas de Control
de uno de los siguientes: Generalizada Y
de Sarampin -Tome muestra de sangre
tos o coriza u ojos - Tos o coriza
-Tome muestra de orina*
- Ojos enrojecidos
enrojecidos -Indicar a la madre cuando
debe volver.
-Hacer el seguimiento 2 das
despus.
-Erupcin
Otra
maculopapular -Dar tratamiento sintomtico.
enfermedad
Generalizada -indicar a la madre cuando
Febril
-No tiene tos o coriza debe volver de inmediato.
eruptiva
u ojos enrojecidos.
La muestra de orina debe ser enviada en recipiente estril y en fro. Puede
tomarse la muestra hasta 7 das despus del exantema.

C. TRATAMIENTO
55
Tratamiento de la fiebre (> 38C)
PARACETAMOL o ACETAMINOFEN: medicamento de eleccin, se usa a dosis de 10 a 15
mg/kg/dosis cada 6 horas en jarabe (120 140 mg/5ml), gotas (100 mg/ml) o
supositorios (300 mg).

No aplique supositorios a nios con diarrea. No fraccione o parta los supositorios.

IBUPROFENO: medicamento alterno (nios/as con pobre control con acetaminofn) en


nios mayores de 6 meses de edad, en dosis de 5 10 mg/kg/dosis cada 6 8 horas.

NO ADMINISTRE ASPIRINAS A UN NIO PARA EL CONTROL DE LA FIEBRE.

MEDIOS FSICOS PARA EL CONTROL DE LA FIEBRE: Luego de administrar un


medicamento para la fiebre, bae al nio o nia con agua (no utilizar alcohol ni otras
sustancias) frotndolo suavemente con un toalla hmeda, durante 20 30 minutos. No
utilice agua con hielo ni agua caliente.

El tratamiento de la malaria se realizar segn las guas y normas de atencin epidemiolgicas.

56
5. El nio con dolor de odo

A. EVALUACIN
El examen de los odos empieza con la inspeccin y palpacin del pabelln de la oreja, su
periferia y el meato auditivo externo. Para evaluar el canal auditivo, debe utilizarse el otoscopio
con el cono de mayor tamao que pueda acomodarse, para lo cual es necesario contar con el
equipo adecuado

Las principales patologas agudas del odo son la otitis media, otitis externa, celulitis e imptigo
del pabelln de la oreja. Otras menos comunes pero que deben alertar al personal de salud son,
adenitis retroauricular, mastoiditis, abscesos.

La otoscopia permitir identificar si la membrana timpnica est hipermica, abombada o con


secreciones, lo cual respalda el diagnstico de otitis media aguda. La presencia de niveles
hidroareos tras la membrana timpnica, coincide con la otitis media serosa la cual al ser de
resolucin espontanea no requiere de antibiticos.

En nios pequeos que aun no pueden hablar y/o expresarse con claridad, debe sospecharse la
otitis en todos los casos con historia de fiebre e irritabilidad (llanto persistente). En ellos se
deber realizar la otoscopia.

57
6

B. CLASIFICACIN
Cuadro N12. El nio o nia con enfermedad del odo.
Enseguida Evaluar: Signos Clasificar Tratamiento
preguntar: como
- Tiene dolor de - Determinar si hay - Tumefaccin Mastoiditis - Dar la primera dosis de
odo? supuracin de Clasificar dolorosa al tacto un antibitico apropiado.
odo. problema de detrs de la oreja - Dar la primera dosis de
paracetamol para el dolor.
odo
- Palpar para - Referir URGENTEMENTE
determinar si al hospital.
- Tiene supuracin hay - Supuracin visible Otitis media - Dar un antibitico
del odo? En caso tumefaccin del odo e aguda durante 7 das.
afirmativo, cunto dolorosa al informacin de que - Dar paracetamol para el
tiempo hace? tacto detrs de sta comenz hace dolor.
la oreja. menos de 14 das o, - Secar el odo con mechas
si hay supuracin.
- Dolor de odo - Hacer seguimiento en 5
das despus.
- Supuracin visible Otitis media - Secar el odo con mechas
del odo e crnica si hay supuracin.
informacin de que - Hacer seguimiento en 5
sta comenz hace das despus.
14 das o ms.
- No tiene dolor de No tiene - Ningn tratamiento
odo y no se ha otitis media adicional
notado supuracin
de odo

58
6. El nio con dolor de garganta
A. EVALUACIN
El dolor de garganta es un sntoma frecuente en la consulta infantil. La mayora de las infecciones de
la garganta no necesitan ser tratadas con antibiticos. El propsito principal de la evaluacin es
identificar aquellos nios con dolor de garganta en los que es necesario el uso de antibiticos.

Las principales causas de dolor de garganta son:

RINITIS VIRAL, RINITIS AGUDA, RINOFARINGITIS AGUDA, RESFRIADO COMUN (J00).


Es la enfermedad infecciosa ms comn en nios. Su etiologa es viral (rinovirus, virus influenza y
parainfluenza, coronavirus, enterovirus). Cursa con fiebre, malestar general, secreciones
nasales, estornudos, dolor de garganta, tos. Su resolucin es espontnea, aunque los sntomas
pueden persistir ms de 2 semanas.

FARINGITIS AGUDA (J02) y AMIGADALITIS AGUDA (J03). Mas del 90% son de origen viral.
Diferenciar clnicamente los cuadros virales de los bacterianos no es fcil. Los que ms se han
asociado a infeccin bacteriana son la presencia de exudado y/o ganglios cervicales aumentados
y dolorosos, con ausencia de sntomas nasales.

ESTOMATITIS Y GINGIVOESTOMATITIS (B00.2). Se caracteriza por mltiples lesiones dolorosas


en la mucosa oral, labial, encas, paladar y garganta, que se asocian a fiebre que puede durar de
7 a 10 das, ganglios cervicales e hiporexia. La complicacin ms frecuente es la deshidratacin.

59
B. CLASIFICACIN
Cuadro N13. El nio o nia con enfermedad de garganta.
Enseguida Evaluar: Signos Clasificar Tratamiento
preguntar: como
- Tiene dolor de - Palpar para - Ganglios linfticos Faringo- - Dar antibitico
garganta determinar si Clasificar de cuello crecidos y amigdalitis indicado.
hay ganglios problema dolorosos estreptoccica - Tratar el dolor de
en el cuello o garganta y la fiebre.
de garganta
crecidos y - exudado blanco en - Indicar a la madre
dolorosos. la garganta (pus). cuando debe volver.
- Determinar si en - Garganta Faringo- - Tratar el dolor de
la garganta enrojecida y/o amigdalitis viral garganta y la fiebre
hay: - Dolor de garganta o - Indicar a la madre
* Exudados blancos con exudados cuando debe volver.
(pus) blancos pero sin - Aconsejar a la madre
* Enrojecimiento ganglios en el cuello sobre los cuidados del
- Determinar crecidos o dolorosos. nio en casa
presencia de Lesiones en mucosa Gingivo - Tratar el dolor y la
lesiones en las oral, encas y/o estomatitis fiebre
encas, mucosa lengua herptica
oral y/o lengua

- No hay garganta No tiene - Tratar el dolor de


enrojecida, ausencia faringo- garganta y la fiebre
de ganglios linfticos amigdalitis
del cuello dolorosos
y de exudado blanco
(pus)

- No hay dolor de
garganta

C. Tratamiento
La mayora de las veces el tratamiento es sintomtico. El uso indiscriminado de antibiticos contribuye a
la aparicin de la multirresistencia bacteriana.

Tratamiento sintomtico:

Control de la fiebre: uso de antipirticos y aplicacin de medios fsicos.

Remedios para el dolor de garganta: algunos remedios caseros

Antibiticos: en el 10% de los casos ser necesario el uso de antibiticos, los cuales sern del
menor espectro posible. De continuarse el cuadro febril por ms de 3 das con la
antibioticoterapia, si el cuadro es consistente con infeccin de la garganta, se deber asumir su
etiologa viral. En caso de duda clnica y la posibilidad de otro diagnstico se deber referir al

60
paciente para estudios complementarios. No se justifica el cambio a antibiticos de mayor
espectro sin contar con un diagnstico que lo justifique.

- Penicilina V potsica 250mg/5ml, 250 mg bid por 10 das


- Amoxicilina 250mg/5ml, 250 mg tid por 10 das
- Eritromicina 250mg/5ml, 20 mg/kg/dosis bid por 10 das
- Penicilina Benzatnica Si < 27kg 600.000 U DU
Si > 27kg 1,2 millones U DU

Indicaciones al familiar:

Controlar la fiebre con acetaminofn y medios fsicos (ver pgina 57).

Tratar del dolor de garganta con remedios caseros.

Hay remedios caseros que pueden ser utilizados con seguridad y efectividad para ayudar a
aliviar los sntomas de las infecciones de la garganta. Entre ellos estn los gargarismos con
soluciones antispticas y tomas de miel con limn.

Acudir a consulta nuevamente en caso de presentar signos de alerta.

No puede tragar
Aparicin de nuevos sntomas o que empeora
No hay mejora luego de 3 das

61
7. Evaluar por anemia
En todos los nios se ha de evaluar clnicamente la posibilidad de anemia. Para ello, en todos los
grupos tnicos, se observa el color de la palma de las manos y de ser posible se compara con la
tabla de tonos para evaluacin por anemia.

Cuadro N14. Verificar la presencia de anemia


Observar Auscultar Signos Clasificar Tratamiento
como
Determinar si Identificar - Palidez palmar Anemia grave - Referir URGENTEMENTE al
tiene palidez Determinar si anemia intensa. hospital.
palmar: hay falla - taquicardia
cardaca,
- palidez FC>120xmin
- Palidez palmar leve Anemia leve - Dar terapia de recuperacin
palmar de hierro (Tabla N21)
intensa - Dar antiparasitario (Tabla
N23).
- palidez - Evaluar la alimentacin del
palmar leve nio(a) y recomendar a la
madre sobre la alimentacin
tal como se indica en la
seccin de CONSEJERIA
NUTRICIONAL.
- Indicar a la madre cuando
regresar de inmediato.
- Hacer seguimiento en 30
das despus.
- No hay palidez No tiene - Dar terapia preventiva de
palmar anemia hierro (Tabla N20).

62
Captulo III.
Los controles de salud

E l Control de crecimiento y desarrollo es el conjunto de actividades, procedimientos e


intervenciones dirigidas por personal de salud calificado mediante las cuales se garantiza la
atencin peridica y sistemtica de los nios y nias, con el propsito de detectar enfermedades
oportunamente, promover la salud y las condiciones de vida del individuo. Esto se logra por medio de
acciones como la consejera, asesora y educacin, focalizados en temas prioritarios, la evaluacin
integral del paciente y la prescripcin de medicamentos con potencial de prevenir o reducir la aparicin
de enfermedades, como la aplicacin de vacunas y la administracin de suplementos nutricionales.
La atencin es prestada por el conjunto de profesionales que integra el equipo de salud, esencialmente,
el/la Mdico(a) General, profesionales y especialistas en Medicina Familiar, Pediatra, Enfermera,
Odontologa, Nutricionista, Trabajo Social, con el apoyo de los/las Asistentes y Tcnicos de Enfermera,
en el marco de sus respectivas normativas y regulaciones. Se integran a la atencin otros especialistas y
subespecialistas que participan en la referencia y contrarreferencia de pacientes.
Las acciones a realizar durante los controles de salud se establecen en las Normas integrales para la
atencin de la niez desde el nacimiento a los 9 aos de edad 2009, y cada una de ellas forma parte de
un todo en la atencin, con una estructuracin lgica para el abordaje integral de la salud del nio y la
nia, que facilite su ejecucin por parte de los profesionales de la salud.

En estas guas, las 25 actividades del control de salud se aplican utilizando el proceso de Aiepi, de tal
forma que en el abordaje del paciente, el primer paso, luego de identificar el motivo de consulta, es la
identificacin de signos de peligro en el paciente. De existir alguno de estos signos, se interrumpe el
control de salud para dar referencia al paciente para que reciba la atencin apropiada. De no
encontrarse signos de peligro, se procede a las actividades del control de salud, segn el cronograma de
actividades y el profesional responsable de la atencin (ver tablas N8 y 9).

63
Tabla N8. Cronograma de actividades en los controles de salud de los
nios y nias de 0 a 9 aos de edad
Eda
d
Actividades
Das Meses Aos
RN 3 15 1 2 3 4 6 8 10 12 15 18 24 2 3 3 4 4 5 6 7 8 9
Mdico * * * * * * * * * * * * * * * * *
Profesional

Enfermera * A A * * * * A * * *
Odontlogo * * * * * * * * * * * * * *
Nutricionista * * *
1 Preparacin y
llenado del
Expediente
clnico *
2 Historia Clnica * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *
3 Revisin de
Tarjeta de * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *
Vacunas
4 Examen Fsico * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *
5 Peso, Talla * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *
6 Permetro
* * * * * * * * * * * * * *
Ceflico
7 IMC * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *
8 Presin Arterial R R R R R R R R R R R R R R R * * * * * * * * *
9 Eval. Nutricional * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *
10 Eval. Desarrollo
* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *
Psicomotor
11 *
Eval. de Audicin * R R R R * * *
12 * * * *
Eval. de Visin * * * * * * * * * * * * *
13 * * * * * * * * * * * * * * *
Eval. Psico Social * * * * * * * * *
14 Eval. Salud Bucal * * * * * * * * * * * * * *
15 *
Tamizaje Metab.
16 BHC P * P * P * P *
17 Urinlisis P * P * P * P *
18 Solubilidad Hb /
P *
Electroforesis
19 Perfil Lipdico R R R R R R R R R R R
20 Vacunacin * * * * * * * *
21 Hierro * * * * * * * * * * * * * * * *
22 Vitamina A * * * * * * * * *
23 Desparasitacin * * * * * * * * * * * * * *
24 Consejera y
* * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * * *
seguimiento
25 Est. Desarrollo * * * * * * * * * * * * *
Fuente: Normas integrales para la atencin de la niez del nacimiento a los 9 aos de edad. MINSA, 2008.
* Para ser realizado en las citas de control o en oportunidades de contacto con el paciente, si ha perdido alguna cita.
A: Ser atendido por Enfermera en ausencia de Mdico. P: Entregar Papeletas de Laboratorio
R: Realizar en poblacin de RIESGO
* Rango en el que se debe realizar la actividad a partir de la edad donde est el asterisco

64
Tabla N9. Actividades del control de salud por grupos de actividades
y profesional responsable.
Grupos de
T # Actividades Profesional responsable*
actividades
Preparacin y llenado 5 1 Preparacin y llenado del Asistente / Auxiliar de enfermera
del expediente clnico expediente clnico
e historia clnica
5 2 Historia Clnica Mdico, Enfermera
Revisin de tarjeta de 2 3 Revisin de Tarjeta de Mdico, Enfermera
vacunas Vacunas
Antropometra y 15 4 Examen Fsico Mdico
evaluacin del 5 Peso, Talla Asistente / Auxiliar de Enfermera
paciente
6 Permetro Ceflico Mdico
7 IMC Mdico, Enfermera
8 Presin Arterial Mdico
9 Evaluacin Nutricional Mdico, Enfermera, Nutricionista
10 Evaluacin del desarrollo Mdico, Enfermera
Psicomotor
11 Evaluacin de Audicin Mdico, Tcnico Audiometra
12 Evaluacin de Visin Mdico, Tcnico Optometra
13 Evaluacin Psicosocial Mdico, Enfermera, Trabajador Social
14 Evaluacin de Salud Bucal Odontlogo, equipo multidisciplinario odontol.
Pruebas de 5 15 Tamizaje Metablico Mdico
laboratorio 16 BHC
17 Urinlisis
18 Solubilidad Hb /
Electroforesis
19 Perfil de Lpidos
Inmunizaciones 20 Aplicacin de vacunas Enfermera
Medicamentos 21 Hierro Mdico
22 Vitamina A Enfermera
23 Desparasitacin Mdico
Consejera 5 24 Consejera y seguimiento Mdico, Enfermera, Odontlogo, Nutricionista
25 Estimulacin de Mdico, Enfermera, Tcnico en estimulacin
desarrollo del desarrollo
T = tiempo programado para la actividad
*segn la disponibilidad de recursos, el Mdico puede ser de Medicina General, Medicina
Familiar o Pediatra.

65
Preparacin y llenado
del expediente clnico e
historia clnica.
Actividad #1 Preparacin y llenado del
expediente clnico.
Formularios de ingreso al programa.
A. El ingreso al programa de salud de niez se realizar con la confeccin del Expediente Clnico con los
siguientes formularios:

1) Anamnesis Peditrica (HCP 15) se completa al hacer la captacin del recin nacido, sea por
demanda espontnea de la atencin o por medio de visitas domiciliarias. La informacin se
obtiene de la hoja de referencia o el carn Perinatal, que debe llegar de las maternidades o
por la madre.
2) Hoja de evolucin Infantil (HCP 16)
3) Libreta de estado y control de salud infantil.
4) Curvas para evaluacin de Crecimiento Fsico del nuevo patrn de crecimiento de la OMS
adoptadas por el pas.
5) Curvas para nios con bajo peso al nacer, para seguimiento desde 0-6 meses: HCP 17:
Canales de Crecimiento Post-natal para recin nacido de bajo peso al nacer (<2.5Kg), para el
seguimiento de 0 a 6 meses de edad, ambos sexos.
6) Curvas para nios con peso normal al nacer. En la edad de 0 5 aos.
(i) Curvas Longitud/estatura para la edad de 0 5 aos.
1. HCP 18 A: Celeste Curva para sexo masculino
2. HCP 18 B: Rosado Curva para sexo femenino
(ii) Curvas Peso para la Edad de 0-5 aos
1. HCP A 19: Celeste Curva para sexo masculino
2. HCP B 19: Rosado Curva para sexo femenino
(iii) Curvas de Peso para Longitud de 0-2 aos
1. HCP 20 A: Celeste Curva para sexo masculino
2. HCP 20 B: Rosado Curva para sexo femenino.
(iv) Curvas de Peso para la estatura 2-5 aos

66
1. HCP 21 A: Celeste Curva sexo masculino
2. HCP 21 B: Rosado Curva sexo femenino
(v) Curvas de ndice de masa Corporal (IMC) para edad de 0-5 aos
1. HCP 22 A: Celeste Curva para Nio
2. HCP 22 B: Rosada Curva para Nia.
(vi) Curvas de Permetro ceflico de 0-3 aos
1. HCP 23 A: Celeste Curva de Permetro ceflico para nios
2. HCP 23 B: Rosado Curva de Permetro ceflico para nias
(vii) Curvas de estatura para la edad 5-19 aos
1. HCP 24 A: Celeste Curva para sexo masculino
2. HCP 24 B: Rosado Curva para sexo femenino
(viii) Curvas de ndice de masa corporal (IMC) para 5-19 aos
1. HCP 25 A: Celeste Curva para sexo masculino
2. HCP 25 B: Rosado Curva para sexo femenino

7) Formulario para evaluar el desarrollo Infantil:


(i) HCP 26: Perfil para la evaluacin de desarrollo infantil 0-2 meses, 2 meses a 2 aos, 2 a 5
aos y 5 a 9 aos.
8) Hoja: Expediente clnico odontolgico (ficha para la evaluacin de salud oral)
9) Hojas en blanco para pegar exmenes de laboratorios.

67
Actividad #2. Llenado del expediente
clnico.
A. El personal de salud se acoger a las ordenanzas establecidas en la ley 68 de 2003, que regula los
derechos y obligaciones de los pacientes, en materia de informacin y de decisin libre e informada
y que as mismo establece los requisitos de la informacin que debe aparecer en el expediente
clnico.
B. El expediente clnico recoge el conjunto de documentos relativos al proceso asistencial de cada
paciente, identificando a los mdicos y dems profesionales de la salud que han intervenido en l.
En el expediente debe procurarse la mxima integracin posible de la documentacin clnica de cada
paciente. Esta integracin debe hacerse, como mnimo, en el mbito de cada instalacin de salud,
donde debe existir un expediente nico para cada paciente.
C. Los expedientes clnicos se pueden elaborar mediante soporte papel, audiovisual e informtico,
siempre que se garantice la autenticidad de su contenido y su plena reproducibilidad futura. En
cualquier caso, debe garantizarse que quedan registrados todos los cambios e identificados los
mdicos y profesionales que los han realizado.
D. Los expedientes clnicos debern ser claramente legibles, evitndose, en lo posible, la utilizacin de
smbolos y abreviaturas, y estarn normalizados en cuanto a su estructura lgica, de conformidad
con lo que se disponga en las normas de atencin. Cualquier informacin incorporada al expediente
clnico debe ser datada y firmada, de manera que se identifique claramente la persona que la
realice.
E. En el llenado del expediente clnico participan los diferentes miembros del equipo de salud segn su
disponibilidad en la instalacin, de la siguiente forma:

1) La Secretaria, el/la Auxiliar o Tcnico de Registros Mdicos u otro personal capacitado segn
la disponibilidad en la instalacin de salud, llenarn los datos de identificacin de los
siguientes formularios del expediente clnico:

(i) Tarjeta de Estado y Control de Salud Infantil. Esta tarjeta SE HAR EN TODO CASO
NUEVO Y AL QUE NO TENGA Y SER NICO, VALIDO Y OBLIGATORIO PARA TODO EL
SECTOR SALUD DEL PAIS, PBLICO Y PRIVADO.
(ii) Formularios de Anamnesis Peditrica (HCP 15) llenar: nombre, sexo, nmero de
historia clnica, seguro social o cdula de identidad personal, datos de la madre y el
padre, hasta datos de la vivienda.
(iii) Formularios Evolucin Infantil (HCP 16): Llenar en el encabezado de la hoja, institucin,
nombre, sexo, nmero de historia clnica, seguro social o cdula de identidad personal
(iv) Llenarn el encabezamiento de los siguientes formularios segn la edad del paciente:
Canales de crecimiento post-natal para recin nacido de bajo peso (HCP 17).
Curva longitud/estatura para la edad 0 5 aos talla (HCP 18).
Curva peso para la edad de 0 5 aos (HCP 19).
Curva peso para longitud de 0 2 aos (HCP 20).
Curva peso para estatura 2 5 aos (HCP 21).
Curva IMC para la edad de 0 5 aos (HCP 22).
Curva permetro ceflico para la edad de 0 5 aos (HCP 23).

68
Curva Peso para la edad de 5 9 aos (HCP 24).
Curva IMC para la edad de 5 9 aos (HCP 25).
Perfil para evaluacin del desarrollo infantil de 0 a 2 meses, 2 meses a 2 aos, 2 a 5
aos y 5 a 9 aos (HCP 26).
Tarjeta de archivo de vacunacin (formulario 7).
Tarjeta de seguimiento de caso.

2) Los profesionales de la salud que participen en la atencin del nio y la nia registraran los
hallazgos de la evaluacin, diagnsticos, plan de atencin, tratamientos y el seguimiento
que se dar del caso, as como los datos de carcter obligatorios que se consignan en las
normas de atencin.

Llenado de la historia clnica.


A. Los profesionales de la salud correspondientes llenarn la historia clnica del paciente al ingresarse
al programa y la actualizarn anualmente, utilizando el formulario establecido en las normas de
atencin correspondientes.

69
Revisin de Tarjeta de
Vacunas y vacunacin.
Actividades #3 y 20.
Todos los miembros del personal de salud debern enfatizar a los familiares del paciente la importancia
del cumplimiento de la aplicacin de las vacunas., segn se estipula en la LEY No. 48 de 5 de diciembre
de 2007 Que regula el proceso de vacunacin en la Repblica de Panam y dicta otras disposiciones.

En cada contacto con los servicios de salud la tarjeta de vacunas ser evaluada y en caso
necesario, programar su inmediata actualizacin.

La actualizacin del esquema de vacunas se harn de acuerdo al esquema


oficial de vacunas del Programa Ampliado de Inmunizaciones

70
Tabla N10. Esquema Nacional de inmunizacin para nios (as)
menores de 1 ao de edad.
Intervalo entre Dosis, va y lugar de
Tipo de vacuna Edad a vacunar N de dosis
cada dosis aplicacin
Hepatitis Bi Recin Nacido 1 - 0,5 c.c. IM, rea antero
antes de las 12 lateral del muslo
horas de vida.
BCGii Recin Nacido 1 - 0,1 c.c. ID, insercin
del msculo deltoides
izquierdo.
Neumococo 2, 4 y 6 meses de 3 4 - 8 Semanas 0,5 c.c. IM, rea antero
Conjugadoiii edad lateral del muslo
Polio 2, 4 y 6 meses de 3 8 Semanas 2 3 gotas, segn la
edad casa comercial, VO
Pentavalenteiv 2, 4 y 6 meses de 3 8 Semanas 0,5 c.c. IM rea antero
(DPT, Hib y edad lateral del muslo
HpB)
Influenza v 6 - 11 meses 2 4 Semanas 0,25 c.c. IM, rea
(Gripe) antero lateral del
muslo.
Rotavirusv 2 6 meses 2 4 8 semanas 1 c.c. VO

FUENTE: PAI, Revisin de mayo 2009.


i Si el RN tiene ms de 12 horas no aplicarla e iniciar esquema a los dos meses.
ii Puede aplicarse hasta los 15 aos de edad.
iii Slo se aplicar a nios de alto riesgo y en los nios sanos en las 3 reas comarcales Kuna Yala, Ngbe Bugl y

Ember
iv Se puede aplicar hasta los 24 meses, una dosis si el nio le llega despus de los 15 meses sin haber sido

vacunados antes
v La primera vez se colocarn 2 dosis en el menor de 24 meses, iniciar desde los 6 meses y completar las dosis

requeridas. Si se aplica Neumococo y Pentavalente, aplicar Influenza en el Deltoides


vi No debe aplicarse a nios mayores de seis meses.

71
Tabla N11. Esquema Nacional de Inmunizacin para nios (as) de 12 meses
hasta 5 aos de edad.
Tipo de vacuna Edad a vacunar N de dosis Intervalo entre cada dosis Dosis, va y lugar de
aplicacin
Neumococo 12 a 15 meses 1 dosis 6 a 9 meses despus de la 0.5 c.c. IM, cara antero
Conjugado i tercera dosis.(mnimo dos lateral del muslo
meses de la tercera)

Polio 18 meses 1er Refuerzo 12 meses despus de la 2 3 gotas, segn casa


tercera dosis de polio comercial, VO
Entre 4- 5 Aos 2do refuerzo De 3 a 4 aos despus del
1er refuerzo
Tetravalenteii 18 meses 1er. Refuerzo - 0.5 c.c. IM, cara antero
(DPT - Hib) lateral del muslo
DPT Entre 4 y 5 2do. Refuerzo De 3 a 4 aos luego del 1er 0.5 c.c. IM, cara antero
aos refuerzo con tetravalente lateral del muslo
Triple Viral 12 Meses 1 dosis De 3 a 4 aos despus 0.5 c.c. SC, en el rea
(MMR SPR) Entre 4 y 5 aos 1 refuerzo de la 1ra dosis de Deltoides.
Influenza De 12 meses a 2 dosis 4 Semanas 0.25 c.c. IM, rea
(Gripe)iii 4 aos 11 antero lateral del
meses muslo.
Fiebre Amarilla iv 12 meses 1 dosis 0.5 c.c. SC, rea del
deltoides
Hepatitis A 12 meses 1 dosis 6 12 meses 0.5 c.c. IM, cara antero
18 meses 1 refuerzo 6 12 meses lateral en el muslo
FUENTE: PAI, Revisin de mayo 2009.
i Slo se aplicar a nios de alto riesgo y nios sanos en las 3 reas Comarcales Kuna Yala, Ngbe Bugl y Ember
ii La tetravalente idealmente se debe aplicar a los 18 meses, pero puede aplicarse hasta las 59 meses (4 11/12) como primer

refuerzo, si el nio no llega oportunamente


iii Si ya fue previamente vacunado, slo se colocar una dosis. Si se aplica 2 o ms vacunas, aplicar Influenza en el Deltoides.
iv Slo se aplica en las regiones de Darin, Panam Este, Kuna Yala y en Vacunacin Internacional

72
Tabla N12. Esquema Nacional de inmunizacin para escolares de 6 hasta
12 aos de edad.
Tipo de vacuna Edad a vacunar N de dosis Intervalo entre Dosis, va y lugar de
cada dosis aplicacin
Polioi 6 aos Refuerzo Ninguno 2 3 gotas, segn la casa
(Primer Grado) comercial, VO.
Hepatitis B 10 aos Dos dosis y un 4 semanas entre la
(quinto grado) Refuerzo primera y la 0,5 c.c. IM, en el msculo
1ra y 2da dosis segunda y un deltoides.
11 aos refuerzo 6 meses
(Sexto grado despus de
refuerzo) aplicada la
segunda.
TD Adultoi 6 aos Refuerzo Ninguno 0,5 c.c. IM.
(Primer Grado)
MMRii 11 aos Refuerzo Ninguno 0,5 c.c. SC, en rea del
(Sexto Grado) deltoides.
Fiebre 11 aos Refuerzo Cada 10 aos 0,5 c.c. SC, en rea del
Amarillaiii (Sexto Grado) deltoides
Tdap (adacel) 11 aos Refuerzo Ninguno 0,5 c.c. IM, en el msculo
(Quinto y Sexto deltoides.
Grado)
Papiloma 10 aos 3 dosis Mes cero, 0,5 c.c. IM, en el msculo
Virus (10 a 1 da a 10 a 1 mes despus de deltoides.
11 meses 29 das). la primera,
6 meses despus
de la primera.
FUENTE: PAI, Revisin de mayo 2009.
i
Este refuerzo le ser administrado en caso de que no recibi su 2do. Refuerzo Antipolio y DPT
ii
Si no recibi el 1er refuerzo.
iii
Slo se aplica en las regiones de Darin, Panam Este, Kuna Yala y Vacunacin Internacional

73
Tabla N13. Esquema Nacional de Inmunizacin para Mujeres en Edad Frtil (MEF),
Gestantes y Poblacin en General.
Tipo de Poblacin a Vacunar N de dosis Intervalo entre cada dosis Dosis, va y lugar
vacuna de aplicacin
HEPATITIS B Estudiantes de Ciencias de la Salud Dos dosis y un 4 Semanas entre la 1 c.c. IM, en
y Funcionarios de Salud. Refuerzo Primera y la Segunda y un msculo
refuerzo 6 meses despus deltoides.
de aplicada la segunda.
POLIO Estudiantes de Ciencias de la Salud Refuerzo Ninguno 2 3 gotas
y Funcionarios de Salud. (segn la casa
comercial) VO.
Td Adulto i Mujeres de edad frtil incluyendo Dos dosis y un 4 Semanas entre la 0.5 c.c. IM en
a las gestantes y a la poblacin en Refuerzo al Primera y Segunda y un msculo
general expuesta al riesgo y que ao de la refuerzo un ao despus deltoides
no han sido vacunados. ltima dosis de aplicada la segunda.
Luego cada 10 aos
MMR Adolescentes (15-19 aos) si nunca ha Ninguno 0.5 c.c. SC en
sido rea del
vacunado(a) deltoides
M.R. Trabajadores y estudiantes de la si nunca ha Ninguno 0.5 c.c. SC en
Salud, M.E.F, Hombres y Otros sido rea del
grupos especficos priorizados. vacunado(a) deltoides.
INFLUENZA Mayores de 60 aos, Funcionarios 1 dosis Anualmente 0.5 c.c. IM en
(Gripe) de salud, pacientes con patologas msculo
crnicas del aparato circulatorio, deltoides.
respiratorio, rin, metablicas,
inmunosuprimidos, etc.
NEUMOCOCO Mayores de 60 aos .con o sin 1 dosis Cada 5 aos 0.5 c.c. IM en
POLISACARIDO patologas msculo
Crnicas. Deltoides
F. AMARILLAii Poblacin en general mayor de 20 Refuerzo Cada 10 aos 0.5 c.c. SC en
aos rea del
deltoides
Tdap (adacel) iii Funcionarios de salud Refuerzo Ninguno 0.5 c.c. IM en
prioritariamente los que laboran msculo
en salas de Pediatra y deltoides.
Neonatologa
En el puerperio inmediato a la
pareja,
En el control Pre-natal a la pareja
de la embarazada.
FUENTE: PAI, Revisado a Mayo 2009.
i La Comisin Nacional de Revisin de Normas e Inmunizacin, recomienda utilizar el TD de Adultos an en los Cuartos de Urgencia, debido a la proteccin contra

dos enfermedades (Difteria y Ttanos) en lugar de una (Ttanos). Recordar que si nunca fue vacunado, aplicar dos dosis a intervalos de cuatro semanas entre
cada una y una dosis de refuerzo un ao despus de aplicada la ltima dosis, esto brindara una proteccin mnima de 10 aos y en los cuartos de urgencia debe
haber permanentemente inmunoglobulina para cuando se requiera (partos en casa, etc)
ii Slo se aplica en las regiones de Darin, Panam Este, Kuna Yala y Vacunacin Internacional
iii Se aplicar en vacunacin peri focal a contactos de casos sospechosos de Tosferina/Sndrome Coqueluchoide de 4 a 64 aos de edad

74
Tabla N14. Esquema Nacional de inmunizaciones para nios de 4 meses a 5
aos de edad (nios atrasados).
Primera dosis Intervalo mnimo entre cada dosis
(Edad Mnima) Primera a segunda Segunda a tercera dosis Tercera dosis a Primer
dosis 1 ref. refuerzo a
segundo
refuerzo.
Hepatitis Bi 4 semanas 6 meses despus de aplicada
(al nacer) la segunda
si a los 18 meses
no ha recibido
ninguna dosis
BCG (al nacer)
aplicar al primer
contacto desde
nacimiento hasta
los 15 aos de
edad
Polio (2 meses) 4 semanas 4 semanas 12 meses despus 3 a 4 aos
de la tercera dosis despus del
primer refuerzo
Pentavalente 4 semanas: si la primera 4 semanas: si la edad actual
(2 meses) dosis se administr antes es menos de 12 meses.
de los doce meses

8 semanas: (cmo la 8 semanas (como dosis


ltima dosis): si la primera final)ii:2 si la edad actual es de
dosis se administr entre 12 meses en adelante y la
los 12 y 14 meses de edad segunda dosis se administr
antes de los 15 meses

No se necesitan ms No se necesitan ms dosis: si


dosis: si la primera dosis la dosis previa se administr
se administr despus de despus de cumplidos los 15
los 15 meses meses
Tetravalente 8 semanas (Como
(18 meses) dosis final): nios
entre 18 meses y
5 aos que hayan
recibido tres dosis
de pentavalente
antes de los 12
meses de edad
D.P.T. 4 semanas despus de la 4 semanas 12 meses despus 3 a 4 aos
(18 meses) primera penta, tetra o de la tercera dosis despus del
D.P.T. primer
refuerzo.
MMR De 3 a 4 aos despus de
(12 meses) la primera dosis

FUENTE: PAI, Revisado a mayo 2009.


i Hepatitis B: Todos los nios menores de cinco aos que no han sido inmunizados contra hepatitis B deben iniciar la serie de

vacunaciones contra la hepatitis B durante cualquier visita.


ii Si el beb tiene menos de 12 meses de edad y las primeras dosis fueron de tetravalente, la tercera (y ltima) dosis debe

administrarse entre los 12 y 15 meses de edad y por lo menos 8 semanas despus de la segunda dosis.

75
Actividad #4. Examen fsico.
El examen fsico es un procedimiento regular realizado por los profesionales de la salud como
parte de sus actividades de atencin. Algunas de las cosas que deben tenerse presente son:

- El lugar debe reunir las condiciones adecuadas para la privacidad y seguridad del
paciente y su familiar

- El personal de salud deber hacer provisin para respetar los valores y tradiciones de los
pacientes y sus familias. Al desvestir al paciente debe contarse con batas o sbanas para
cubrirlo(a) convenientemente.

- El personal de salud debe estar alerta y ante la sospecha, buscar activamente la


presencia de lesiones sugestivas de maltrato fsico o abuso sexual.

76
Antropometra y
evaluacin del
paciente.
Actividad #5. Peso y la talla1

E l peso y la talla estn entre los datos ms importantes que se obtienen durante la
evaluacin del nio y la nia. A partir de ellos el personal de salud har diagnsticos y
tomar decisiones sobre el tratamiento y seguimiento del nio. Es por ello que el
personal de salud responsable de medir el peso y la talla o longitud debe reconocer la
importancia de registrar el dato lo ms preciso posible.

Durante la elaboracin del nuevo patrn de crecimiento de OMS se desarroll un protocolo


para la antropometra que garantizara el registro ms fidedigno posible de datos. Este mismo
protocolo se ha recomendado que se aplique durante la evaluacin rutinaria del nio y la nia.

Pesar al nio o nia


Caractersticas de la balanza.

Balanza: Se recomienda pesar a los nios usando una balanza con las siguientes caractersticas:

Slidamente fabricada y durable


Electrnica (lectura digital)
Permite mediciones hasta 150 kg
Permite mediciones con precisin de 0,1 kg (100g)
Permite la toma de pesos reprogramados (funcin de tara)

1
Captulo modificado del Curso de Capacitacin sobre la Evaluacin del Crecimiento del Nio. Versin 1
Noviembre 2006.Organizacin Mundial de la Salud. Ginebra, OMS, 2006.

77
Los nios que pueden pararse solos pueden ser pesados de pie en la balanza. Si no, puede pesarse
primero a la madre sola, luego la madre y el nio pueden pesarse juntos y restar el peso de la madre
para determinar el peso del nio. Las balanzas de bao no se recomiendan ya que tienden a no ser
confiables.

Preparacin para la medicin de peso

Explique a la madre las razones de pesar al nio, por ejemplo, para ver cmo est creciendo,
cmo se recupera de una enfermedad reciente, o cmo responde el nio a los cambios que se
han hecho en su alimentacin o cuidado.

Si el nio tiene menos de 2 aos de edad o no es capaz de ponerse de pie, usted aplicar la
toma de peso en la pesa mecnica para bebes con bandeja. Explique a la madre el
procedimiento a seguir. Enfatice a la madre que debe permanecer cerca a la balanza hasta que
se haya hecho la toma del peso del nio.

Si el nio tiene ms de 2 aos de edad, usted pesar al nio solo si ya es capaz de pararse sin
moverse. Explquele que el nio deber pararse en la balanza y permanecer de pie sin moverse.
Desvista al nio. Explquele que es necesario que el nio se quite la ropa exterior ms pesada a
fin de obtener un peso exacto. Un paal hmedo, zapatos o pantalones de lona pesan ms de
0,5 kg. Los bebs deben pesarse con la camisa o blusa solamente. Los nios mayores deben
despojarse de la ropa , dejndole un sueter y la ropa interior. Si est demasiado fro como para
desvestir al nio o si el nio se niega a permitir que se le quite la ropa y se inquieta, puede
pesar al nio vestido, pero anote en el Registro del Crecimiento que el nio estaba vestido. Es
importante evitar que el nio se irrite para que permita que tambin se le tomen la medicin
de longitud/talla.

Si cultural o socialmente no es aceptable desvestir al nio, qutele tanta ropa como sea posible.

Nota: Si en el caso de las nias tienen trenzas o accesorios de pelo que interferirn con la
medicin de la longitud/talla, deshgales las trenzas o quteles los accesorios de pelo antes de
la toma del peso para evitar retraso entre la toma de las mediciones. Es importante pasar
rpidamente y sin titubeos de la balanza al infantmetro/tallmetro para evitar que el nio se
irrite; especialmente en el caso de la medicin de longitud en los nios pequeos.

78
Pese a un nio usando una balanza reprogramable (con funcin de tara)

Asegrese que la balanza sea colocada en una superficie plana, slida y pareja. No debe colocarse sobre
una superficie deslizable. Es aceptable colocarla sobre una alfombra firme que est pegada sobre una
superficie.

Encienda la balanza. Cuando aparezca el nmero 0,0, la balanza est lista.


Asegrese que la madre se haya quitado sus zapatos. Usted o alguien ms debe sostener al
beb desnudo envuelto en una sbana.
Pdale a la madre que se pare en el centro de la balanza sin moverse, con los pies ligeramente
separados (sobre la huella de pies, si es que la balanza ha sido marcada). La ropa de la madre no
deber cubrir el mostrador. Recurdele que se quede en la balanza an despus que aparezca
su peso, hasta que el beb haya sido pesado en sus brazos.
Mientras la madre est parada en la balanza sin moverse y se observa su peso en el mostrador,
reprograme la balanza para llevarla a cero. La balanza se ha reprogramado cuando muestre el
nmero 0,0.
Entregue gentilmente el beb desnudo a su madre y pdale que se mantenga sin moverse.
El peso del beb aparecer en el mostrador. Registre el peso. Sea cuidadoso de leer los
nmeros en el orden correcto.

Nota: Si la madre tiene demasiado sobrepeso (por ejemplo, ms de 100 kg) y el peso del beb es
relativamente bajo (por ejemplo menos de 2,5 kg), puede que el peso del beb no se registre en la
balanza. En ese caso, pdale a una persona ms delgada que sostenga al nio en la balanza.

Pese a un nio solo


Si un nio tiene 2 aos de edad o ms y es capaz de pararse sin moverse, pese al nio solo. Pida a la
madre que le ayude al nio a quitarse los zapatos y la ropa exterior. Explique al nio que es necesario
que se pare sin moverse. Comunquese con el nio amablemente en una forma que no lo asuste.

Verifique que la pesa este en zero (0). Encienda la balanza, si es de tipo digital. Cuando aparezca el
nmero 0,0, la balanza est lista.
Pida al nio que se pare en el centro de la balanza con los pies ligeramente separados (sobre la huella
de pies, si es que la balanza ha sido marcada) y que se mantenga sin moverse hasta que el peso aparezca
en el mostrador.
Registre el peso del nio hasta el 0,1 kg. ms cercano. Si el nio comienza a saltar en la balanza o si no
es capaz de mantenerse sin moverse, tendr que aplicar el procedimiento de peso reprogramado
(funcin de tara).

79
Medir la longitud o talla del nio y la nia.
Dependiendo de la edad del nio y de su habilidad de pararse, mida longitud o talla del nio. La longitud
de un nio se mide en posicin acostado boca arriba (decbito supino). La talla se mide de pie en
posicin vertical.

Si un nio es menor de 2 aos de edad, mida la longitud en posicin acostado boca arriba.

Si el nio tiene 2 aos de edad o ms y es capaz de pararse, mida la talla de pie.

En general, la talla de pie es alrededor de 0,7 cm menos que la longitud en posicin acostada boca
arriba. Esta diferencia fue tomada en cuenta al desarrollar los nuevos patrones de crecimiento de la
OMS usados para elaborar las curvas en el Registro del Crecimiento. Por lo tanto, es importante ajustar
las mediciones si se tom la longitud en lugar de la talla y vice versa.

Si un nio menor de 2 aos de edad no permite ser acostado boca arriba para medirle la
longitud, mdale la talla en posicin de pie y sume 0,7 cm para convertirla a longitud.

Si un nio tiene 2 aos de edad o ms y no es capaz de ponerse de pie, mida la longitud en


posicin acostado boca arriba y reste 0,7 cm para convertirlo a talla.

Equipo para medir talla o longitud

El equipo necesario para medir la longitud es el infantmetro (una tabla de medicin de longitud) el cual
debe colocarse en una superficie plana y slida como una mesa. Para medir la talla use un tallmetro
(una tabla de medicin de talla) montado en un ngulo recto entre el nivel del piso contra una superficie
vertical recta como una pared o un pilar.

Caractersticas del equipo:

Un buen infantmetro/tallmetro debe estar hecho de un tipo de madera lisa y resistente a la humedad
(barnizada o pulida). Las piezas horizontales y verticales deben estar unidas firmemente a ngulos
rectos. Una pieza mvil funciona como tabla para los pies cuando se mide la longitud o como tabla para
la cabeza cuando se mide la talla. A menos que se cuente con un instrumento digital que mida la talla,
una cinta mtrica debe pegarse firmemente a lo largo de la tabla a fin de que las partes mviles no la
daen o borren los nmeros y marcas.

80
Figura N2. Tallmetro

81
Figura N3. Infantmetro

Preparacin para la medicin de longitud o talla

Preprese para medir la longitud/talla inmediatamente despus de la toma de peso mientras el nio
todava est desvestido. Asegrese que se le ha quitado al nio los zapatos, medias y los accesorios para
el pelo. Deshaga las trenzas si stas interfieren con la medicin de la longitud/talla. Si el nio est
desnudo durante la medicin del peso, se le puede poner un paal seco para evitar que el nio lo moje
durante la medicin de la longitud. Si el cuarto est fro y se da algn retraso, mantenga al nio caliente
envolvindolo con una sbana hasta que sea posible la medicin de la longitud/talla.

Durante la medicin de la longitud o la talla, es necesario que la madre colabore con la toma de
mediciones y para mantener al nio tranquilo y cmodo. Explique a la madre las razones para la toma de
mediciones y los pasos a seguir en el procedimiento de la medicin. Responda las preguntas que la
madre pueda tener. Explique y demustrele la forma en que puede ayudarle. Explquele que es
necesario mantener al nio sin moverse y calmado para obtener una buena medicin.

Mida la longitud
Cubra el infantmetro con una tela delgada o papel suave por higiene y para la comodidad del nio.
Explique a la madre que ser necesario que ella misma coloque al beb en el infantmetro y que ayude
a mantener la cabeza del beb en la posicin correcta mientras usted toma la medicin. Indquele el
lugar donde debe pararse mientras acuesta al beb, por ejemplo opuesto a usted, del lado del
infantmetro del otro lado de la cinta mtrica. Ensele adems el rea en la que tiene que colocar la
cabeza del beb (contra la pieza fija para la cabeza) de manera que pueda hacerlo rpido con la
seguridad de que no inquiete al beb.

Cuando la madre entienda sus instrucciones y est lista para ayudarle:

Pdale que acueste al nio boca arriba con su cabeza contra la pieza fija para la cabeza,
presionando el pelo.
Posicione la cabeza rpidamente de manera que una lnea vertical imaginaria entre el
conducto auditivo externa y el borde inferior de la rbita del ojo est perpendicular a la tabla.

82
(Los ojos del nio deben estar mirando recto). Pida a la madre que se coloque por detrs de la
pieza fija para la cabeza y que mantenga la cabeza del nio en esta posicin. La rapidez es
importante. Prese del lado de la tabla para longitud donde usted pueda ver la cinta mtrica y
mover la pieza para los pies.

Figura N4. Posicin correcta para medir la longitud del nio o nia.

Revise que el nio est acostado rectamente a lo largo de la tabla y que no cambie su posicin.
Los hombros deben tocar la tabla, y la espina dorsal no debe estar arqueada. Pdale a la madre
que le avise si el nio arquea su espalda o si cambia de posicin.
Sujete las piernas del beb con una mano y mueva la pieza para los pies con la otra mano.
Aplique presin suave sobre las rodillas para estirar las piernas tanto como se pueda sin causar
dao.

Nota: No es posible estirar las rodillas de los recin nacidos tanto como es posible para nios mayores.
Sus rodillas son frgiles y pueden daarse fcilmente, de manera que debe aplicar el mnimo de presin.
Si un nio est demasiado inquieto y no es posible mantener ambas piernas en la posicin correcta,
tome la medicin con una sola pierna.

Mientras sostiene las rodillas, empuje la pieza para los pies contra los pies del nio. Las plantas
de los pies deben estar planas contra la pieza, los dedos deben apuntar hacia arriba. Si el nio
dobla los dedos y no permite que la pieza para los pies toque las plantas, haga un poco de
cosquillas y cuando el nio estire los dedos deslice rpidamente la pieza para los pies.
Lea la medicin y registre la longitud del nio en centmetros hasta el ultimo 0,1 cm
completado, el cual es la ltima lnea que usted es capaz de ver. (0,1 cm = 1 mm) Recuerde: Si el
nio al que usted le toma la longitud tiene 2 aos de edad o ms, reste 0,7 cm de la medicin de
longitud y registre el resultado como talla en las Notas de Visita.

83
Mida la talla de pie
Asegrese que el tallmetro est a nivel del piso. Revise que el nio o nia se haya quitado los zapatos,
medias y accesorios para el pelo.

Trabajando con la madre y arrodillndose a fin de bajar al nivel en que se encuentra el nio:
Ayude al nio a pararse en la base del tallmetro con los pies ligeramente separados. La parte
de atrs de la cabeza, omplato, glteos, pantorrillas, taln deben tocar la tabla vertical.
Pdale a la madre que sujete las rodillas y los tobillos para ayudar a mantener las piernas
estiradas y los pies planos, con talones y pantorrillas tocando la tabla vertical. Pdale que capte
la atencin del nio, que lo mantenga tranquilo mientras sea necesario y que le avise si el nio
cambia de posicin.
Coloque la cabeza del nio de manera que una lnea horizontal desde el conducto auditivo
externo y el borde inferior de la rbita del ojo est perpendicular a la tabla vertical. Sujete la
barbilla del nio entre el espacio que se forma entre su dedo pulgar y el ndice, para mantener la
cabeza del nio en esta posicin.
Si es necesario, presione suavemente el estmago del nio para ayudarle al nio a pararse
erguido hasta alcanzar su mxima talla.
Mientras mantiene la cabeza en esta posicin, use su otra mano para empujar la pieza para la
cabeza hasta que se apoye firmemente sobre la cabeza y presione el pelo.
Lea la medicin y registre la talla del nio en centmetros hasta el ltimo 0,1 cm completado,
el cual es la ltima lnea que usted es capaz de ver. (0,1 cm = 1 mm). Recuerde: Si el nio al que
usted le toma la talla tiene menos de 2 aos de edad, sume 0,7 cm a la medicin de talla y
registre el resultado como longitud en las Notas de Visita. Lea las cintas de medicin abajo y
registre las mediciones hasta el 0,1 cm. ms cercano.

Cuidados del equipo de medicin


A fin de asegurar que las mediciones sean lo ms exactas posible es importante asegurar el debido
cuidado de la balanza y el infantmetro/tallmetro. Mantenga el equipo limpio y gurdelo a temperatura
ambiente, protegido de la humedad.

Si utiliza balanzas UNISCALE, recuerde que no funciona si la temperatura est demasiado elevada o si no
hay suficiente luz. Si la balanza est caliente, djela enfriar. Si no hay suficiente luz, acrquese a una
fuente de luz. Cuando reinicie la balanza, no frote el panel solar con su pie porque puede desgastarse;
simplemente bloquee la luz cubrindolo por un momento.

La exactitud del equipo debe revisarse al momento de su compra. Posteriormente, revise


semanalmente la balanza y los infantmetros/tallmetros, por ejemplo, cada lunes o viernes.

Para revisar la balanza:


Tome pesos conocidos de 3, 5, 10 y 20 kg.
Revise la toma de peso con funcin de tara, poniendo un peso de 20 kg, reiniciando la balanza y
agregando 3 kg al peso. Debe mostrarse el peso de 3 kg.

84
Si los pesos no son exactos, calibre la balanza si es posible. De lo contrario, si el error es consistente
(por ejemplo, arriba por +0,2 kg consistentemente), ajuste las mediciones de acuerdo a esta cantidad
(por ejemplo, restando 0,2 kg). Monitoree la situacin, dado que el margen de error puede cambiar. Si
las mediciones resultan con errores variables, solicite al oficial responsable que sustituya la balanza.

Para revisar los infantmetros y tallmetros:


Cuando arme los infantmetros/tallmetros, mida una vara de longitud conocida para revisar que estn
montadas correctamente.
Revise que las uniones estn apretadas y rectas. Si no, apritelas o endercelas.
Revise que la cinta mtrica pueda ser leda. Si est demasiado desgastada para ser leda, debe
sustituirse.

85
Actividad #6. Medicin del Permetro
Ceflico.
La medicin del permetro ceflico permite identificar la presencia de alteraciones en el
crecimiento de la cabeza e indirectamente del cerebro. Con mediciones aisladas se puede
establecer la presencia de una cabeza ms grande de lo normal o ms pequea y por
mediciones seriadas, establecer tendencias anormales en el crecimiento.

Materiales para la medicin:

Cinta mtrica plstica no distensible.


Grficas para evaluacin del permetro ceflico de la OMS segn el sexo.

Procedimiento

1. La medicin se realiza en todos los nios y nias menores de 2 aos de edad al acudir a
sus controles de salud o, si han faltado a los controles, en cualquier contacto con los
servicios de salud.

2. Coloque la cinta en la parte media de la frente. Se extiende siguiendo el permetro


ceflico y pasando por encima de las orejas para incluir la porcin ms prominente del
occipucio, de modo que se mida el dimetro mximo.

3. Haga la medicin en centmetros y anote en la hoja de evolucin.

4. Marque el punto en la grfica.

5. Interprete los resultados de la medicin e informe a los padres o familiares del nio.

Alteraciones del tamao de la cabeza:

Macrocefalia:
Macrocefalia significa cabeza grande y es definida por mediciones del permetro
ceflico por encima de 2 DE de la mediana. Alrededor del 2% de la poblacin NORMAL
puede presentar macrocefalia y aunque el estudio de estos nios puede demostrar las
causas, la mayora son normales y a menudo existe una tendencia a tener cabezas
grandes. Al valorar una cabeza grande, lo primero a considerar es el tamao de las
cabezas de sus padres. Las principales patologas asociadas a macrocefalia son la

86
hidrocefalia, megalencefalia, el engrosamiento del crneo y las hemorragias
intracraneales (subdural o epidural).

Microcefalia:
Microcefalia significa cabeza pequea es definida por mediciones del permetro
ceflico por debajo de -2 DE de la mediana. Las causas de microcefalia son mltiples,
clasificndose en primarias y secundarias.

No existe un tratamiento para la microcefalia que normalice el tamao o la forma de la


cabeza del beb. Dado que este trastorno es una enfermedad que dura toda la vida y
que no se puede corregir, el tratamiento se centra en prevenir o minimizar las
deformidades y en maximizar las capacidades del nio en casa y en la comunidad.

La magnitud de la enfermedad con frecuencia no se aprecia inmediatamente despus


del nacimiento, pero puede ponerse de manifiesto a medida que el nio crece y se
desarrolla.

Tendencias anormales en el crecimiento:


Las mediciones seriadas del permetro ceflico permiten identificar la tendencia en el
crecimiento de la cabeza. Normalmente, la curva de crecimiento debe ser paralela a las
curvas de la grfica. En caso de encontrarse que los puntos se alejan o acercan de la
media, debe procederse de inmediato, antes de llegar a los lmites de lo anormal.

Tratamiento:
Todo nio y nia con alteraciones en el permetro ceflico deber ser referido a la
consulta externa de Pediatra para completar estudios (ultrasonido cerebral, tomografa,
serologas por sfilis, toxoplasma, CMV y otros), evaluaciones (referencia a Neurologa
Peditrica, Neurociruga, Infectologa y otros) y definir el manejo.

87
Actividad #7. Determine el ndice de
masa corporal2

E l IMC es un nmero que relaciona el peso de la persona con su talla/longitud. El IMC puede ser un
indicador de crecimiento til cuando est marcado en una grfica relacionndolo con la edad del
nio. El IMC se calcula de la siguiente forma:

(Peso en kg)
IMC =
(talla/longitud en metros) x (talla/longitud en metros)

(Peso en kg)
IMC =
(talla/longitud en metros)2

Si las mediciones se registran en libras y pulgadas, convirtalas a unidades mtricas antes de calcular el
IMC.

1 pulgada = 2,54 cm
1 pulgada = 0,0254 m
1 libra = 0,4536 kg.

El resultado del IMC se aproxima a un punto decimal.

Es muy importante usar la medicin de longitud para un nio menor de 2 aos de edad y la medicin de
talla para un nio de 2 aos de edad o mayor. Si es necesario, convierta la talla a longitud (sumando
0,7 cm) o longitud a talla (restando 0,7 cm) antes de calcular el IMC del nio.

2
Modificado del Curso de Capacitacin sobre la Evaluacin del Crecimiento del Nio. Versin 1 Noviembre
2006.Organizacin Mundial de la Salud. Ginebra, OMS, 2006.

88
Actividad #8. Toma e interpretacin de
la Presin Arterial3
1. Cundo y a quin tomar la presin arterial?
A. Todos los nios y nias despus de los 3 aos de edad, al menos una vez al ao.

B. Todos los nios <3 aos con las siguientes condiciones especiales:
1.) Prematuridad, muy bajo peso al nacer o complicaciones neonatales que requirieron
atencin en cuidados intensivos.
2.) Cardiopatas congnitas
3.) Infecciones urinarias, hematuria, proteinuria
4.) Enfermedad renal o malformaciones urolgicas
5.) Historia familiar de enfermedad renal.
6.) Trasplante de rgano slido.
7.) Tumor o trasplante de mdula
8.) Tratamiento con medicamentos que aumentan la presin arterial
9.) Enfermedades sistemticas: neurofibromatosis, esclerosis tuberosa.

2. Cmo tomar la presin arterial en nios?


A. Preparacin del paciente
1.) Debe estar en un ambiente tranquilo
2.) Estar en reposo por al menos 5 minutos
3.) Explicar y tranquilizar al nio
4.) El nio debe estar sentado con la espalda apoyada
5.) El brazo derecho al nivel del corazn

B. Equipo necesario
1.) Esfigmomanmetro.
2.) Brazaletes para esfigmomanmetro de diferentes tamaos.
3.) Estetoscopio infantil
4.) Tablas de talla para la edad en percentiles del National Center for Health Stadistics
(NCHS) del 2000 (Grficos N1 y 2).
5.) Tablas de presin para la talla y edad (Tablas N15-A y 15-B).

C. Mtodo
1.) El mtodo auscultatorio es el preferido

3
Basado en el Cuarto Reporte del Diagnstico, Evaluacin y Tratamiento de Hipertensin en Nios y Adolescentes,
del Grupo de Trabajo de Hipertensin en Nios y Adolescentes del Programa Nacional de Educacin en
Hipertensin (Pediatrics 2004; 114: 555-576).

89
2.) Utilizar un esfigmomanmetro estndar
3.) Utilizar un brazalete adecuado
a.) El ancho del brazalete debe corresponder aproximadamente al 40% de la
circunferencia del brazo, medida en el punto medio entre el acromion y el
olecranon.
b.) Tambin puede utilizarse un brazalete cuyo ancho corresponda a dos terceros
partes de la distancia entre el acromion y el olecranon,
4.) El centro de la escala de mercurio debe estar al nivel de los ojos
5.) El estetoscopio se coloca sobre arteria braquial.

D. Medicin
1.) Palpar el pulso radial o braquial.
2.) Insuflar el brazalete 20 mm de Hg por encima de pulso
3.) Desinflar a 2 - 3 mm de Hg por segundo
4.) La presin arterial sistlica (PAS) corresponder a la aparicin del primer ruido de
Korotkof (K1) y la presin arterial diastlica (PAD) al cuarto ruido de Korotkof (K4)
5.) Anotar las mediciones

E. Determinacin del percentil de PAS y PAD


1.) Medir la talla o longitud del nio
2.) Establecer el percentil de la talla para la edad al que corresponde utilizando las tablas
de NCHS del 2000 (Grficos N1 y 2).
3.) Seleccionar la tabla de PA segn sexo (Tablas N15-A y 15-B).
4.) Establecer el percentil de la PAS y PAD de acuerdo a su edad y percentil para talla.
a. Busque la edad del nio o nia en la columna de la izquierda.
b. Al llegar a la fila de la edad, busque horizontalmente hasta intersecar la lnea del
percentil de la talla (columna vertical).
c. Encuentre el percentil al que corresponde el registro de la presin arterial
obtenida.

3. Cmo se define hipertensin arterial (HTA) en nios?


Se define como el promedio de la presin arterial sistlica y/o sistlica que es igual o mayor al percentil
95 para el sexo, edad y talla tomada en tres ocasiones diferentes.

4. Clasificar la presin arterial.


Una vez se ha identificado el percentil de la presin arterial del nio, debe definirse la categora a la que
corresponde, basados en el cuadro N 15. A travs de dicha categorizacin se establece la intervencin
mdica o conducta a seguir. De confirmarse el diagnstico de hipertensin arterial se proceder a
completar la evaluacin clnica tal como se seala en la tabla N15-C, con el propsito de identificar
posibles causas de la hipertensin, la comorbilidad y daos a rganos blanco.

90
Grfica N1. Talla edad para nios de 2 a 20 aos de edad, segn CDC/NCHS
2000.

91
Grfica N2. Talla edad para nias de 2 a 20 aos de edad, segn CDC/NCHS
2000.

92
Tabla N 15-A. Niveles de presin arterial para nios segn edad y
percentil de longitud talla.
PA sistlica (mm de Hg) PA diastlica (mm de Hg)
Aos
Percentil Percentil de talla Percentil de talla.
de
de PA
Edad 5p 10 p 25 p 50 p 75 p 90p 95 p 5p 10 p 25 p 50 p 75 p 90 p 95 p

50p 80 81 83 85 87 88 89 34 35 36 37 38 39 39
90p 94 95 97 99 100 102 103 49 50 51 52 53 53 54
95p 98 99 101 103 104 106 106 54 54 55 56 57 58 58
1 99p 105 106 108 110 112 113 114 61 62 63 64 65 66 66

50p 84 85 87 88 90 92 92 39 40 41 42 43 44 44
90p 97 99 100 102 104 105 106 54 55 56 57 58 58 59
95p 101 102 104 106 108 109 110 59 59 60 61 62 63 63
2 99p 109 110 111 113 115 117 117 66 67 68 69 70 71 71

50p 86 87 89 91 93 94 95 44 44 45 46 47 48 48
90p 100 101 103 105 107 108 109 59 59 60 61 62 63 63
95p 104 105 107 109 110 112 113 63 63 64 65 66 67 67
3 99p 111 112 114 116 118 119 120 71 71 72 73 74 75 75

50p 88 89 91 93 95 96 97 47 48 49 50 51 51 52
90p 102 103 105 107 109 110 111 62 63 64 65 66 66 67
95p 106 107 109 111 112 114 115 66 67 68 69 70 71 71
4 99p 113 114 116 118 120 121 122 74 75 76 77 78 78 79

50p 90 91 93 95 96 98 98 50 51 52 53 54 55 55
90p 104 105 106 108 110 111 112 65 66 67 68 69 69 70
95p 108 109 110 112 114 115 116 69 70 71 72 73 74 74
5 99p 115 116 118 120 121 123 123 77 78 79 80 81 81 82

50p 91 92 94 96 98 99 100 53 53 54 55 56 57 57
90p 105 106 108 110 111 113 113 68 68 69 70 71 72 72
95p 109 110 112 114 115 117 117 72 72 73 74 75 76 76
6 99p 116 117 119 121 123 124 125 80 80 81 82 83 84 84

50p 92 94 95 97 99 100 101 55 56 57 58 58 59 99


90p 106 107 109 111 113 114 115 70 71 72 73 73 74 74
95p 110 111 118 115 117 118 119 74 75 76 77 77 78 78
7 99p 117 118 120 122 124 125 126 82 83 84 85 85 86 86

50p 94 95 97 99 100 102 102 56 57 58 59 60 60 61


90p 107 109 110 112 114 115 116 71 72 72 73 74 75 76
95p 111 112 114 116 118 119 120 75 76 77 78 79 79 80
8 99p 119 120 122 123 125 127 127 83 84 85 86 87 87 88

50p 95 96 98 100 102 103 104 57 58 59 60 61 61 62


90p 109 110 112 114 115 117 118 72 73 74 75 76 76 77
95p 113 114 116 118 119 121 121 76 77 78 79 80 81 81
9 99p 120 121 123 125 127 128 129 84 85 86 87 88 88 89

FUENTE: Cuarto Reporte del Diagnstico, Evaluacin y Tratamiento de Hipertensin en Nios y Adolescentes, del Grupo de
Trabajo de Hipertensin en Nios y Adolescentes del Programa Nacional de Educacin en Hipertensin (Pediatrics 2004; 114: 555-
576).

93
Tabla N15-B .Niveles de presin arterial para nias segn edad y
percentil de longitud talla.
PA Sistlica (mm de Hg) PA Diastlica (mm de Hg)

Aos de Percentil Percentil de talla Percentil de talla.


Edad de PA
5p 10 p 25 p 50 p 75 p 90 p 95 p 5p 10 p 25 p 50 p 75 p 90 p 95 p

50p 83 84 85 86 88 89 90 38 39 39 40 41 41 42
90p 97 97 98 100 101 102 103 52 53 53 54 55 55 56
95p 100 101 102 104 105 106 107 56 57 57 58 59 59 60
1 99p 108 108 109 111 112 113 114 64 64 *
65 65 66 67 67

50p 85 85 87 88 89 91 91 43 44 44 45 46 46 47
90p 98 99 100 101 103 104 105 57 58 58 59 60 61 61
95p 102 103 104 105 107 108 109 61 62 62 63 64 65 65
2 99p 109 110 111 112 114 115 116 69 69 70 70 71 72 72

50p 86 87 88 89 91 92 93 47 48 48 49 50 50 51
90p 100 100 102 103 104 106 106 61 62 62 63 64 64 65
95p 104 104 105 107 108 109 110 65 66 66 67 68 68 69
3 99p 111 111 113 114 115 116 117 73 73 74 74 75 76 76

50p 88 88 90 91 92 94 94 50 50 51 52 52 53 54
90p 101 102 103 104 106 107 108 64 64 65 66 67 67 68
95p 105 106 107 108 110 111 112 68 68 69 70 71 71 72
4 99p 112 113 114 115 117 118 119 76 76 76 77 78 79 79

50p 89 90 91 93 94 95 96 52 53 53 54 55 55 56
90p 103 103 105 106 107 109 109 66 67 67 68 69 69 70
95p 107 107 108 110 111 112 113 70 71 71 72 73 73 74
5 99p 114 114 116 117 118 120 120 78 78 79 79 80 81 81

50p 91 92 93 94 96 97 98 54 54 55 56 56 57 58
90p 104 105 106 108 109 110 111 68 68 69 70 70 71 72
95p 108 109 110 111 113 114 115 72 72 73 74 74 75 76
6 99p 115 116 117 119 120 121 122 80 80 80 81 82 83 83

50p 93 93 95 96 97 99 99 55 56 56 57 58 58 59
90p 106 107 108 109 111 112 113 69 70 70 71 72 72 73
95p 110 111 112 113 115 116 116 73 74 74 75 76 76 77
7 99p 117 118 119 120 122 123 124 81 81 82 82 83 84 84

50p 95 95 96 98 99 100 101 57 57 57 58 59 60 60


90p 108 109 110 111 113 114 114 71 71 71 72 73 74 74
95p 112 112 114 115 116 118 118 75 75 75 76 77 78 78
8 99p 119 120 121 122 123 125 125 82 82 83 83 84 85 86

50p 96 97 98 100 101 102 103 58 58 58 59 60 61 61


90p 110 110 112 113 114 116 116 72 72 72 73 74 75 75
95p 114 114 115 117 118 119 120 76 76 76 77 78 79 79
9 99p 121 121 123 124 125 127 127 83 83 84 84 85 86 87

FUENTE: Cuarto Reporte del Diagnstico, Evaluacin y Tratamiento de Hipertensin en Nios y Adolescentes, del Grupo de
Trabajo de Hipertensin en Nios y Adolescentes del Programa Nacional de Educacin en Hipertensin (Pediatrics 2004; 114: 555-
576).

94
Cuadro N15. Clasificacin de la presin arterial
Definicin Categora Intervenciones
Cambios de estilo Tratamiento Seguimiento
de Vida Farmacolgico
Mayor de p95 + Emergencia Referir de inmediato a
sntomas Hipertensiva manejo hospitalario
(cefaleas, nauseas,
vmitos, disnea)
Mayor de 5 mm Hipertensin Manejar sobrepeso; Iniciar Tratamiento Proceder a evaluacin
Hg sobre p99 Estadio 2 Introducir dieta, (puede requerir ms clnica (Tabla N15-C) o
actividad fsica. de 1 medicamento) referir (atencin en no
ms de 1 semana).
Desde p95 hasta 5 Hipertensin Manejar sobrepeso; Insuficiencia cardiaca P/A en 1-2 semanas; si
mmHg sobre p99 Estadio 1 Introducir dieta, congestiva persiste elevada en 2
actividad fsica. Iniciar TX segn ocasiones ms, proceder
Tabla. a evaluacin clnica
(Tabla N15-C) o referir
(atencin en no ms de 1
mes).
Entre p90 y p95 Pre hipertensin Introducir dieta, Ninguno excepto en P/A en 6 meses
actividad fsica. Insuficiencia renal
crnica, diabetes
mellitus.
Menor de p90 Normal Animar alimentacin P/A en 1 ao
saludable, descanso y
actividad fsica
adecuados.
FUENTE: Modificado del Cuarto Reporte del Diagnstico, Evaluacin y Tratamiento de Hipertensin en Nios y Adolescentes,
del Grupo de Trabajo de Hipertensin en Nios y Adolescentes del Programa Nacional de Educacin en Hipertensin (Pediatrics
2004; 114: 555-576).
p=percentil, P/A= presin arterial

95
Tabla N15-C. Evaluacin clnica del nio con hipertensin confirmada.
1. Determinar causas identificables
Propsito Procedimiento
Descartar enfermedad renal Historia de sueo, historia familiar, Factores de riesgo, dieta, tabaquismo
o alcohol.
Nitrgeno de urea, creatinina, electrolitos, urinlisis, cultivo de orina.
Descartar anemia consistente con Hemograma completo
insuficiencia renal crnica.
Descartar anomalas congnitas Ultrasonograma renal

2. Evaluacin de comorbilidad
Poblacin objetivo Propsito Evaluacin
o Sobrepeso y P/A 90 -94 p Identificar: Perfil lipdico, glicemia
o PA >95 p hiperlipidemia, anormalidades
o HTA familiar metablicas
o Nio con IRC
Historia de posibles sustancias o drogas Identificar sustancias que pueden Tamizaje por Drogas
causar HTA
Historia de fuertes y frecuentes zumbidos Identificar desordenes del sueo. Polisomnografa

3. Evaluacin de rganos blanco


Poblacin objetivo Propsito Evaluacin
o Sobrepeso y PA 90 -94 P Identificar hipertrofia de ventrculo Ecocardiograma
o P/A > 95 p izquierdo
o HTA familiar
o Nio con IRC
o Paciente con factores de riesgo Identificar cambios Examen de Retina
comorbilidad y PA 90 A 95P vasculares en la retina
o Paciente con PA >p95
o Paciente con factores de riesgo,
comorbilidad y P/A 90 a 95p.
o Paciente con P/A> P95.
FUENTE: Modificado del Cuarto Reporte del Diagnstico, Evaluacin y Tratamiento de Hipertensin en Nios y Adolescentes,
del Grupo de Trabajo de Hipertensin en Nios y Adolescentes del Programa Nacional de Educacin en Hipertensin (Pediatrics
2004; 114: 555-576).

96
Actividad #9. Evaluacin y manejo
nutricional.
La evaluacin del estado nutricional se basa en la medicin y evaluacin del peso, el crecimiento lineal
y su comparacin con los estndares de crecimiento. En 2005 la OMS present los nuevos estndares de
crecimiento desarrollados a partir del Estudio Multicntrico de Referencias de Crecimiento (EMRC)1. El
estudio fue diseado para proveer datos que describieran la forma en que los nios deben crecer,
dando seguimiento a nios y nias de diversas partes del mundo que han crecido en ambientes con las
mejores condiciones posibles para el desarrollo pleno de su potencial gentico.

Propsito de la evaluacin nutricional:

1. Asegurar un adecuado crecimiento y estado nutricional en todo nio y nia.


2. Determinar si existe algn problema nutricional y ofrecer tratamiento oportuno.
3. Intensificar las intervenciones nutricionales en los periodos cruciales de la vida.
4. Brindar recomendaciones para la alimentacin del nio y la nia a travs de sesiones de
consejera individualizada.

Interpretacin de los indicadores de crecimiento:

Los ndices de crecimiento, que se consideran en conjunto con la edad y el sexo, son:

Longitud o talla para la edad (L-T/E)


HCP 18-A y HCP 18-B ( Nacimiento a 5 aos)
HCP 24-A y HCP 24-B ( De 5 a 19 aos)

Peso para la edad (P/E)


HCP 19-A y HCP 19-B ( Nacimiento a 5 aos)

Peso para la longitud o talla (P /L-T)


HCP 20-A y HCP 20-B ( Nacimiento a 2 aos)
HCP 21-A y HCP 21-B ( De 2 a 5 aos)

ndice de masa corporal para la edad (IMC)


HCP 22-A y HCP 22-B (Nacimiento a 5 aos)
HCP 25-A y HCP 25-B (5 a 19 aos)

1
de Onis M, Garza C, Victora CG, Bhan MK, Norum KR, editores. OMS Estudio Multicntrico de Referencias de
Crecimiento (EMRC): justificacin, planificacin e implementacin. Food Nutr Bull 2004; 25 (Suppl 1):S189.
Longitud o talla para la edad

Refleja el crecimiento alcanzado en longitud o talla para la edad del nio en una visita determinada. Este
indicador permite identificar nios con retardo en el crecimiento (longitud o talla baja) debido a un
prolongado aporte insuficiente de nutrientes o enfermedades recurrentes. Es el ndice de eleccin para
valoraciones a largo plazo. Tambin puede identificarse nios que son altos para su edad; sin embargo,
la longitud o talla alta en rara ocasin es un problema a menos que sea excesivo y pueda estar
reflejando desrdenes endocrinos.

Peso para la edad

Refleja el peso corporal en relacin con la edad del nio. Es un indicador til para evaluar el bajo peso y
el bajo peso severo. No se usa para clasificar a un nio con sobrepeso u obesidad. Su dficit est en
relacin con situaciones de corto y largo plazo.

Peso para la longitud o talla

El peso para la longitud o talla refleja el peso corporal en proporcin al crecimiento alcanzado en
longitud o talla. Ayuda a identificar nios con bajo peso para la talla que pueden estar emaciados o
severamente emaciados. Sirve para identificar a nios con peso para la longitud o talla elevado que
pueden estar en riesgo de presentar sobrepeso u obesidad.

ndice de masa corporal (IMC) para la edad:

Es un ndice especialmente til cuando se examina por sobrepeso u obesidad. La curva de IMC y de Peso
para la longitud o talla, tienden a mostrar resultados similares.

Interpretacin de los puntos marcados en las


curvas de crecimiento:
La lnea marcada como 0 representa la mediana, lo cual es generalmente el promedio. Las otras
lneas trazadas son lneas de puntuacin Z (o Desviacin estndar), las cuales indican la distancia
de la mediana.
Las lneas de puntuacin Z de las de crecimiento estn descritas positivamente (+1, +2, +3) o
negativamente (-1, -2, y -3). En general, un punto marcado que est lejos de la mediana puede
representar un problema sin embargo; debe considerarse otros factores como la tendencia en el
crecimiento, las condiciones de salud del nio y la talla de los padres.
La curva de crecimiento de un nio que crece normalmente sigue un canal ms o menos
paralelo a la mediana, el cual puede estar por encima o debajo de la mediana.
Todo cambio rpido de la tendencia (elevacin o disminucin) debe ser investigado para
encontrar la causa y remediar el problema.
Una lnea plana indica que el nio no est creciendo. Esto se llama estancamiento y tambin
puede que necesite ser investigado.

98
Una curva de crecimiento que cruza una lnea de puntuacin Z puede indicar riesgo. Se debe
interpretar el riesgo de acuerdo a donde (con relacin a la mediana) comenz el cambio en la
tendencia y cul es la velocidad del cambio.

99
Cuadro N16. Clasificacin del estado nutricional
Indicadores de Crecimiento
Puntuaciones z Longitud/talla Peso para la Peso para la IMC para
para la edad (L-T/E edad (P/E) longitud/talla la edad
P/L-T IMC/E
Un nio en este rango es muy Un nio cuyo peso
alto. Raras veces es un para la edad cae en Obeso Obeso
problemas, a menos que sea un este rango puede
caso extremo que indique la tener un problema
presencia de desordenes de crecimiento,
Por encima de +3 endocrinos como un tumor pero esto puede
productor de hormona del evaluarse mejor
crecimiento. Si sospecha un con el peso para la
desorden endocrino refiralo a longitud/talla o
Pediatra o Endocrinologa. IMC para la edad.

Por encima de +2 Sobrepeso


Posible riesgo de
sobrepeso

Un punto marcado por encima


de 1 muestra un posible riesgo.
Por encima de +1
Una tendencia hacia la lnea de
puntuacin Z de +2, muestra un
riesgo definitivo de sobrepeso.

0 (mediana)
Por debajo de 1
Entre < 2 y 3 Talla baja moderada Bajo peso Emaciado
moderado
Por debajo de 3 Talla baja severa Bajo peso Severamente Emaciado
severo
FUENTE: Organizacin Mundial de la Salud. Curso de Capacitacin sobre la Evaluacin del Crecimiento del Nio.
Versin 1. Noviembre 2006. Ginebra, OMS, 2006.

CRITERIOS QUE USAR EL PERSONAL DE SALUD QUE ATIENDE NIOS EN CONSULTA DE CRECIMIENTO Y
DESARROLLO PARA LA CLASIFICACIN DEL ESTADO NUTRICIONAL ( CUADRO N 16)

Toda valoracin del estado nutricional en nios de 2 meses a nios de 4 aos 11 meses 29 das, debe hacerse
usando 2 (dos) indicadores L-T/E y P/T

Si en los dos indicadores sealados la valoracin cae en rea verde , el estado nutricional es
NORMAL

Si en alguno de los dos indicadores sealados la valoracin cae en rea roja , clasifique como
DESNUTRIDO y refirase al Cuadro N 18

Si en alguno de los dos indicadores sealados, la valoracin cae en rea amarilla , es necesario
evaluar con P/L-T y/o IMC/E. Para esta valoracin refirase al Cuadro N 20.

100
Cuadro N17. Evaluacin del estado nutricional desde el nacimiento a los 2
meses de edad.
PREGUNTE OBSERVE Y EVALUAR CLASIFICAR TRATAMIENTO
DETERMINE
Tiene alguna Longitud para Prdida de peso Problema Referir urgentemente al hospital
dificultad para la edad mayor del 10% en la severo de Prevenir hipotermia
alimentarse? El peso para la primera semana Alimentacin Prevenir hipoglicemia
Ha dejado de edad
Si peso/edad menor del < 2 D.E. o
comer? Peso para la
Uno de los siguientes Problemas de tendencia horizontal o en descenso,
Desde cundo? talla
signos: alimentacin referir a consulta por pediatra.
Se alimenta al El buen agarre
Aconsejar a la madre que le d el
pecho? y posicin en el
Tendencia horizontal pecho las veces y el tiempo que el
Cuntas veces amamantamien
o descenso del nio quiera de da y de noche, 8 veces
en 24 horas? to
crecimiento al da
Recibe el nio(a)
Peso/edad menos Si el nio tiene agarre deficiente o
otros alimentos?
dos D.E ( -2 D.E) no mama bien, ensear a la madre la
Cules y con qu
Agarre deficiente del posicin y el agarre correctos
frecuencia?
pecho Si recibe otros alimentos o lquidos
Toma otra
No mama bien aconsejar a la madre que le d el
leche? Cul?
Se alimenta al pecho pecho ms veces, reduciendo los
______________
menos de 8 veces al otros alimentos o lquidos hasta
Cmo la prepara?
da eliminarlos y que no use bibern
Recibe otros Si el nio/nia no se alimenta al
alimentos o lquidos pecho:
TENDENCIA DEL CRECIMIENTO FSICO
Clasifique

Recibe otra leche Referir para asesoramiento sobre


lactancia materna y posible
relactancia o iniciarla
ELOGIE En caso necesario ensear a
preparar correctamente otras
frmulas y a usar una taza
TENDENCIA ACTE Hacer el seguimiento para cualquier
problema de alimentacin 2 das
REFIERA despus.
Hacer el seguimiento de peso a los 7
das
Si la madre presenta molestias en
las mamas, identificarlas, tratarlas
Ensear a la madre medidas
preventivas
No hay ningn
problema de No tiene Elogiar y reforzar consejos a la
alimentacin y: problemas de madre ya que alimenta bien a su hijo
- Longitud / talla alimentacin Hacer una visita de seguimiento
normal segn
- Peso / talla normal normas establecidas de crecimiento y
- Peso/edad normal desarrollo

Tendencia del
crecimiento en
ascenso

101
Cuadro N18. Evaluacin por deficiencias del crecimiento para nios de 2 meses
a 4 aos de edad.
Observar Hallazgos Clasificar Tratamiento
como
Determinar si hay signos de P/T o IMC por debajo Desnutricin - Dar vitamina A
marasmo, Kwashiorkor o de -3 severa - Referir URGENTEMENTE al hospital
emaciacin. Signos clnicos de
marasmo
Signos clnicos de
Severamente emaciado: por debajo
Kwashiorkor
de puntuacin Z -3 de peso para la
Edema en ambos pies
longitud/talla o IMC para la edad.
P/E por debajo de -2 Desnutricin - Dar vitamina A
Signos clnicos de marasmo:
- Enviar a programa de alimentacin
apariencia de estar severamente
P/T entre -2 y -3 complementaria.
emaciado, como piel y huesos
- Dar recomendacin para la madre sobre la
Signos clnicos de Kwashiorkor:
alimentacin segn las guas alimentarias.
edema generalizado; pelo fino y
- Si la alimentacin es un problema, hacer una
disperso; piel con manchas oscuras o
consulta de seguimiento en 5 das, si no hay
agrietadas/ descamadas.
problemas de alimentacin regresar en 15 das.
- Dar antiparasitario.
Verificar si hay edema en ambos
pies. T/E por debajo de -2 Baja Talla Referir a especialista

Determinar peso, talla y graficar


Descenso en la lnea de Riesgo - Dar recomendacin para la madre sobre la
P/E, T/E, P/T IMC/E crecimiento en direccin nutricional alimentacin segn las guas alimentarias.
contraria a la mediana. - Si la alimentacin es un problema, hacer una
Determinar si la ganancia de peso y La lnea de crecimiento consulta de seguimiento en 5 das, si no hay
talla es inadecuada se mantiene plana problemas de alimentacin regresar en 15 das.
Prdida de peso (estancada por debajo de - Dar antiparasitario.
Estancamiento la mediana) , no hay OBSERVACIN: ENVIAR AL PROGRAMA DE
Insuficiente ganancia de peso ganancia de peso o ALIMENTACIN COMPLEMENTARIA.
longitud/talla.
Obesidad

- Crecimiento adecuado o Crecimiento - Felicitar a la madre o responsable.


- Una sola determinacin adecuado - Evaluar su alimentacin y aconsejar a la madre
del peso y la talla. sobre la alimentacin adecuada para su edad
- Evaluar el desarrollo
- Administrar micronutrientes de acuerdo a la edad
- Indicar a la madre cuando debe regresar de
inmediato

102
Cuadro N19. Evaluacin del estado nutricional para nios de 5 a 9 aos de edad.
Observar Hallazgos Clasificar Tratamiento
como

IMC mayor de +2 OBESO Referir a Especialista

Determinar peso, talla y graficar


IMC/E IMC entre >+1 y +2 SOBREPESO - Observar tendencia en 30 das

Felicitar a la madre
IMC entre +1 y -2 NORMAL Evaluacin del desarrollo

IMC por debajo de -2 BAJO PESO - REFERIR A ESPECIALISTA

103
Cuadro N20. Evaluacin por exceso de peso

PREGUNTAR: OBSERVAR: DETERMINAR: HALLAZGOS CLASIFICAR TRATAMIENTO

P/T IMC/E Obeso - Referir a consulta


Estado general Peso puntuacin Z + 3 especializada de
Existe obesidad Estado de nutricin Talla inmediato
en los padres y/o Hiperpigmentacin IMC
hermanos? y/o hipertrofia de la Presin arterial - Referir a consulta
Le preocupa el piel del cuello y Una clasificacin En menores de 5 especializada de
peso al paciente o a pliegues (acantosis amarilla asociada
la familia? nigricans) aos Sobrepeso pediatra y nutricin
como neumona,
Ha notado Hirsutismo diarrea y P/T IMC/E - Iniciar educacin
ltimamente un deshidratacin, entre +2 y +3 y uno alimentaria
gran aumento en el malaria, etc. de los siguientes: - Reforzar la
peso? actividad fsica
Est recibiendo - Historia familiar - Evitar hbitos
o ha recibido alguna positiva por sedentarios
medicacin? (ej. obesidad - Control en 30 das.
corticoides) - Acantosis nigricans
Edad de - Hirsutismo
menarquia: Cada
- Amenorrea
cunto tiempo est
menstruando? Ha secundaria u
habido algn oligomenorrea
cambio? - Aumento brusco
de peso
- Preocupacin por
el peso
- Caractersticas de
otra patologa o
sndrome
- Presin arterial
elevada
Para nios de 5 a 9 Sobrepeso - Educacin
aos alimentaria
P/T IMC/E - Reforzar la
entre +1 y +2 actividad fsica
- Evitar los hbitos
Hay un pronunciado sedentarios
incremento en la lnea - Control en 30 das
de crecimiento.
Patologas o sndromes ms comunes que se asocian con Obesidad:
Diabetes tipo 2.
Hipotiroidismo: retraso de crecimiento y desarrollo, constipacin, piel seca, disfona, astenia, pobre rendimiento
escolar.
Enfermedad de Cushing: estras violceas y prominentes, hirsutismo, obesidad en tronco, cara de luna llena,
joroba de bfalo.
Prader Willi: baja talla, testculos no palpables en escroto, apetito.

104
TRATAMIENTO DEL EXCESO DE PESO.

OBESO DE ALTO RIESGO


El nio clasificado en la fila roja como OBESO DE ALTO RIESGO debe ser referido lo antes posible a un a
consulta especializada. Es importante captar a este nio e informar a la madre que debe volver al
servicio de salud despus de la consulta por el especialista. All, debe iniciarse un seguimiento estricto
del peso y acompaar los tratamientos iniciados en el nivel de referencia.

OBESO O SOBREPESO DE ALTO RIESGO

El nio clasificado en la fila amarilla, debe ser referido a consulta especializada por pediatra y nutricin.
En algunos casos deber ser directamente referido a un servicio sub-especializado como endocrinologa.
Administrar los tratamientos y seguir los procedimientos indicados en el cuadro Evaluar y clasificar. En
general, el plan de tratamiento tiene varios tpicos que se separan para una mejor comprensin pero en
realidad todos se relacionan entre s:

Dieta con reduccin energtica


Incremento de la actividad fsica
Apoyo psicolgico
Apoyo familiar
Prevencin

Debemos controlar al nio cada 30 das para hacer un seguimiento cercano del peso. El nio obeso o
con sobrepeso no se puede dejar solo durante el tratamiento porque cuando no existe un seguimiento
cercano, los tratamientos fallan.

SOBREPESO O EN RIESGO
Tratamiento del nio clasificado como SOBRE PESO O EN RIESGO Son fundamentales las medidas
preventivas, pero hay que hacer algunas modificaciones:

1. Educacin alimentaria o alimentacin saludable:

La restriccin alimentaria es el instrumento ms eficaz y por lo tanto, imprescindible en el


manejo del nio obeso, pero se debe tener algunos detalles en cuenta para evitar iatrogenia.

En cuanto al rgimen alimentario, es muy importante recordar que estamos en presencia de


nios que estn en pleno crecimiento y desarrollo. Por lo tanto, la meta es lograr en primer lugar
que dejen de aumentar de peso ya que si el nio crece normalmente, la relacin peso para la
talla se acercar gradualmente hacia la normalidad.

En los ms pequeos se indicara dieta normocalrica para su edad pero en los adolescentes
podemos recomendar dietas restrictivas. La labor ms importante es educativa: si se ensea a

105
las familias hbitos alimentarios sanos y adecuados, se lograr una prevencin de la obesidad
que es en realidad la forma ms eficiente de combatirla. Existen algunas pautas que se pueden
recomendar a todos los pacientes, adaptndolas segn la necesidad:

Las cantidades deben ser variables y no fijas. No deben medirse cantidades ni limitar
porque existirn momentos en que se querr comer ms y en algunos menos. Lo
importante es que no se debe comer nunca hasta quedar completamente lleno. Eso
significa que se comi en exceso.
Realizar 4 comidas diarias (desayuno, almuerzo, merienda y cena). Estas son
fundamentales y no se debe eliminar ninguna.
No comer nada entre las 4 comidas excepto agua.
No tener en casa alimentos hipercalricos de fcil acceso.
La alimentacin debe ser parecida para toda la familia.
Siempre comer formalmente en la mesa, sin discusiones durante la comida.
No comer mientras se realizan otras actividades como leer, estudiar, ver televisin,
etc.
Servir la comida en platos pequeos. La vista influye notablemente, no solo en lo
apetitoso sino tambin en la valoracin subjetiva de la cantidad.
Masticar despacio.
Si algn da es indispensable algo de comer entre comidas, elegir frutas o vegetales
Utilizar siempre preparaciones culinarias sencillas, evitando frituras y salsas con
grasa.
Evitar alimentos ricos en grasas de cualquier tipo.
Evitar alimentos ricos en azcar refinado.
Evitar siempre la repeticin de platos.

Alimentos aconsejables:
Vegetales: pueden ingerirse libremente, crudos o cocidos, sin agregar grasas de tipo
vegetal o animal.
Frutas: prcticamente todas. Mejor entera que jugos con azcar donde se pierde el
poder vitamnico.
Carne/pescado/aves: todos para crear una dieta variada, menos el cerdo. Evitar las
preparaciones con grasa.
Huevo: uno diario evitando frerlo.
Leche/yogurt: preferir semidescremados o descremados, hasta 2 porciones por da.
Bebidas: idealmente agua cada vez que exista sed. Las bebidas dietticas son dulces
y acostumbran al nio a este sabor.
Leguminosas (menestras o frijoles, lentejas, arvejas) una porcin diaria, preparados
sin grasa o carne de puerco.
Arroz o pastas: 1 taza al da.
Papas, verduras o pltanos: una porcin al da, pero sin grasa. Nunca fritos.
Cereal, galletas: en pocas cantidades evitando los que contengan crema o
chocolate, deben ser galletas sencillas

106
2. Actividad Fsica:
Es fundamental que se combine una alimentacin saludable con el ejercicio. Algunas pautas para
conseguir xito en la actividad fsica son:

Aumentar gradualmente la actividad fsica, comenzando por ejercicio muy suave.


Lograr evitar que el nio se sienta ridculo haciendo ejercicio.
El ejercicio debe ser diario, nunca espordico.
Buscar el ms idneo.
No se debe depender de nadie para hacer ejercicio, porque si ese alguien falla, se pierde
toda la rutina de ejercicio.
Buscar pares con fines parecidos.
Buscar un aspecto ldico en el ejercicio o juego.
Evitar el carro para salidas cerca.
Evitar en los apartamentos el uso de ascensor y volver a las escaleras.

Quiz, uno de los aspectos ms importantes para fomentar la actividad fsica es limitar las
actividades sedentarias. Se recomienda la limitacin de la televisin, el computador y los
videojuegos, etc. a una o dos horas mximo por da.

3. Aspectos familiares y psicolgicos importantes:

En primer lugar, una historia clnica amplia y detallada que recoja: caractersticas de la
alimentacin, hbitos de ejercicio, nivel socioeconmico, antecedente de obesidad,
hipertensin, diabetes, hiperlipidemia, o sndromes con obesidad y la actitud ante la obesidad
del nio y la familia. Esta informacin ayudar a personalizar ms el tratamiento. Adems,
recoger las caractersticas de la familia en relacin con el peso corporal, se trata de una familia
de obesos?, cmo son los padres?, cmo son los hermanos? Otros detalles claves son: peso y
talla al nacer y durante las consultas previas, antecedente de enfermedades que requirieron
reposo, conducta social del nio, situaciones de estrs, tratamientos previos. En este contexto,
tambin existen algunas pautas para tener en cuenta:

La sobreproteccin o rigidez de los padres influye en la manera de ser y comer. Algunos


padres sobrealimentan por factores culturales y educacionales.
El primer cambio es la automonitorizacin. El nio debe evaluar su ingesta y gasto
calrico y todo lo que lo afecte sin tener que tener un conocimiento profundo del tema.
Debe conocer qu come, cmo y el ejercicio que hace.
Los padres llevan todo el peso del tratamiento en el menor de 5 aos. Entre 5 y 9 aos
se da responsabilidad a los nios, pero la familia vigila y es responsable. Al mayor de 9
aos se da ms responsabilidad y en el adolescente disminuye notablemente la
participacin de la familia.
Deben prevenirse situaciones que hacen que fallen los esfuerzos:
- Falta de inters: especialmente cuando uno de los padres es obeso.
- Resistencia al cambio: desean seguir patrones alimentarios diferentes a los
recomendados.
- Un familiar que sabotea los esfuerzos: usualmente un abuelo.

107
NO TIENE SOBREPESO
El tratamiento del nio clasificado como NO TIENE SOBREPRESO es preventivo. Usted debe estimular
hbitos de vida saludable.

SEGUIMIENTO DE NIOS (AS) CON PROBLEMAS DE NUTRICIN


Evaluacin

- Evaluar estado nutricional, peso, talla, peso/talla, IMC.

- Reevaluar la alimentacin y determinar si hay problemas de alimentacin.

- Preguntar sobre problemas de alimentacin detectados en la primera consulta y como los ha resuelto.

Tratamiento:

Aconsejar a la madre acerca de cualquier problema nuevo o persistente. Si se le recomienda que haga
cambios importantes en la alimentacin, decirle que vuelva a traer al nio(a). Es fundamental trabajar
con la persona que cuida el nio (a) todo el da (abuela, ta, nana u otro familiar)

Si el peso del menor de 2 meses es bajo para la edad, decirle a la madre que vuelva 7 das despus de
la primera consulta para determinar si el nio ha aumentado de peso

Si cree que la alimentacin no ha mejorado o si el nio menor de 2 meses ha bajado de peso, refiralo.

Continuar citando cada 14 30 das hasta recuperacin. Si es una desnutricin severa, debe evaluarse
semanalmente.

108
HCP 18-A

HCP 18-B

109
HCP 19-A

HCP 19-B

110
HCP 20-A
Peso para la longitud Nios
Puntuacin Z ( Nacimiento a 5 aos)

Patrones de crecimiento infantil de la OMS


HCP 20-B

HCP 21-A

111
HCP 21-B

112
HCP 22-A

HCP 22-B

HCP 24-A Estatura para la edad Nios 5 a 19 aos

113
HCP 24-B Estatura para la edad Nias 5 a 19 aos

114
HCP 25-A

Puntuacin Z ( 5 a 19 aos )

HCP 25-B

Puntuacin Z ( 5 a 19 aos )

115
Actividad #10. Evaluacin del
Desarrollo2.

Evaluacin del menor de 2 aos: Instrucciones.


En la primera consulta de evaluacin del desarrollo de un nio menor de dos aos es importante
preguntar a la madre o acompaante (cuidador primario) sobre hechos asociados al desarrollo, y
observar al nio en la realizacin de comportamientos esperados para su grupo de edad. Aproveche
para observar a la madre en su interaccin con el nio (vnculo madre-hijo), por ser ste un importante
factor de proteccin para el desarrollo humano.

Observe la forma como la madre sostiene al nio y si existe contacto visual y verbal afectuoso entre
ambos. Vea tambin los movimientos espontneos del nio, si presenta inters por objetos prximos a
l o por el ambiente en que se encuentra. Es importante tambin verificar los cuidados que la madre o el
cuidador le brindan, observando su higiene y la atencin de stos a lo que el nio est haciendo o
deseando. Todas son observaciones previas que pueden auxiliar la evaluacin.

Haga preguntas relacionadas con el desarrollo del nio

> Pregunte a la madre:


Cmo fue el embarazo de su nio? Cunto tiempo dur?
Utilice palabras simples que ella pueda entender. Verifique cuntos meses dur el embarazo, si durante
el mismo se hicieron controles prenatales (cuntas consultas), si present algn problema de salud (ej.
infecciones), si utiliz algn medicamento, si present problemas como hemorragias o eclampsia, si el
embarazo fue deseado o no, si tuvo variaciones exacerbadas en su estado de nimo (depresin o
irritabilidad), y otras informaciones que se juzguen importantes. Si hubiera sospechas de infecciones
tipo rubola, toxoplasmosis, sfilis, Sida o citomegalovirus, pregunte si la madre se hizo algn examen
para confirmar alguna de estas patologas. Si es posible, solicite los exmenes.

> Enseguida, pregunte:


Cmo fue el parto de su nio?
Indague si el parto fue en la casa o en el hospital, si demor muchas horas en el trabajo de parto, si fue
normal, si fue por cesrea o si se realiz con frceps.

2
Tomado de: Figueiras, Amira Consuelo. Manual para la vigilancia del desarrollo infantil en el contexto de AIEPI.
Washington, D.C: OPS, 2007.

116
|> Contine investigando:
Cunto pes su nio al nacer?
Present el nio algn problema despus del nacimiento?
Verifique si la madre tiene alguna informacin por escrito del hospital sobre el nacimiento y el parto.
Anote el peso del nio y el permetro ceflico al nacer. Pregunte si el nio llor al nacer, si present
algn problema que requiri el uso de oxgeno, medicamentos, fototerapia, transfusin de sangre o
cualquier otra intervencin; si necesit permanecer hospitalizado en neonatologa, en la unidad de
cuidados intensivos o en alojamiento conjunto. En caso afirmativo, pregunte por cuntos das y por qu
tipo de problemas, y si la madre acompa al nio durante la internacin o si lo visitaba
espordicamente. Es importante saber tambin si ella realizaba algn cuidado al nio (alimentacin,
higiene, etc.), si haba contacto fsico, verbal y/o visual entre madre e hijo y si el padre particip en estos
momentos.

> Contine preguntando:


Pregunte tambin sobre los antecedentes del nio hasta el momento
de la consulta.
Ha presentado el nio algn problema de salud ms serio hasta el
da hoy?
Algunas enfermedades comunes de la infancia pueden alterar el desarrollo del nio, tales como
convulsiones, meningitis, encefalitis, traumatismos de crneo, infecciones respiratorias y otitis a
repeticin, etc. Tambin es importante saber sobre algunos problemas familiares que puedan interferir
en el desarrollo del nio. Esto incluye, por ejemplo, los padres consanguneos, que tienen mayor
probabilidad de tener nios con alteraciones genticas cuya herencia sea autosmica recesiva.

> Pregunte:
Usted y el padre del nio, son parientes?
Existe alguna persona en su familia que tenga un problema mental o
fsico?
Las condiciones de vida de un nio pueden favorecer o dificultar su pleno desarrollo.

> Pregunte:
Cmo y con quin acostumbra jugar su nio?
Dnde y con quin est l la mayor parte del da?

117
Investigue si el nio concurre a una guardera o si permanece en casa. Pregunte a la madre si pasa
mucho tiempo en el corralito, si convive con otros nios o solo con adultos y si stos le dan atencin o
juegan con l. En caso afirmativo investigue, qu tipo de juguete que se le ofrece.

Investigue ahora sobre: Escolaridad materna, convivencia familiar, hacinamiento, violencia domstica,
existencia de usuarios de drogas o alcohol en convivencia con el nio, etc.

Hasta aqu usted realiz preguntas para la investigacin inicial, y que es parte del contexto ms amplio
de la primera consulta del nio en el servicio de salud. Antes de iniciar la observacin de las condiciones
de desarrollo, pregunte:

Cmo ve el desarrollo de su hijo?


En general, la madre es la persona que convive ms con el nio, por lo tanto, es la persona que ms lo
observa. La mayora de las veces, comparndolo con otros nios, la madre es la primera que percibe que
su hijo no se desarrolla bien. Valorice la opinin de la madre, y si ella dice que su nio no se est
desarrollando bien, observe con mayor atencin para detectar si existen problemas de desarrollo.

Realizada las preguntas para investigar los factores de riesgo y la opinin de la madre sobre el desarrollo
de su hijo, observe y examine al nio. No deje de verificar la forma de la cabeza y medir el permetro
ceflico. Verifique tambin si existen alteraciones fenotpicas, tales como implantacin baja de oreja, u
ojos separados.

Certifique que el ambiente de la evaluacin sea lo ms tranquilo posible y que el nio est en buenas
condiciones emocionales y de salud para iniciar el examen. Si por algn motivo no se puede evaluar el
desarrollo del nio en esa consulta o quedaron dudas en cuanto a algn comportamiento o tem, cite
nuevamente a control lo ms pronto posible y proceda a una evaluacin para mayor seguridad.

Verifique la condicin de desarrollo del nio. Siga las pautas propuestas para la vigilancia del desarrollo
en los nios. Observe y verifique si el menor cumple con el conjunto de comportamientos o hitos que
servirn para clasificar su desarrollo. Si el nio tiene de una semana a menos de dos meses de edad,
utilice el cuadro Vigilancia del desarrollo del nio menor de dos meses (Cuadro N21). Si tiene de dos
meses a dos aos de edad, utilice el cuadro Vigilancia del desarrollo del nio de dos meses a dos aos
de edad (Cuadro N22). Para los prematuros utilice la edad corregida hasta los 12 meses de edad
cronolgica

Vigilancia de desarrollo del nio y nia menor de dos meses.


En el grupo de nios de menos de dos meses de edad vamos a observar los siguientes comportamientos:

118
Menor de un mes
Reflejo de Moro
Reflejo cocleo-palpebral
Reflejo de succin
Brazos y piernas flexionados
Manos cerradas

Reflejo de Moro

Posicin del nio: acostado en decbito dorsal (boca arriba).Existen varias maneras de verificar su
respuesta; una de ellas consiste en colocar al nio decbito dorsal sobre una manta, la que debe ser
bruscamente retirada. Otra manera es aplaudiendo sobre la cabeza del nio.

Respuesta esperada: extensin, abduccin y elevacin de ambos miembros superiores seguida de


retorno a la habitual actitud flexora en aduccin. sta debe ser simtrica y completa.

Observa el rostro:

Posicin del nio: coloque el nio de frente o en decbito dorsal (boca arriba). Coloque su rostro a
aproximadamen-te 30 cm frente o encima del rostro del nio.
Respuesta esperada: si el nio lo mira, de forma evidente.

Reflejo cocleo-palpebral
Posicin del nio: acostado en decbito dorsal (boca arriba).
Aplauda a 30 cm. de la oreja DERECHA del nio y verifique la respuesta. Repita de la misma manera en la
oreja IZQUIERDA y verifique su respuesta. Debe ser obtenido en un mximo de dos tres intentos, en
vista de la posibilidad de la habituacin del estmulo.
Respuesta esperada: pestaeo de los ojos.

Reflejo de succin
Posicin del nio: pida a la madre que coloque al nio en el pecho y observe. Si mam hace poco,
estimule sus labios con el dedo y observe.
Respuesta esperada: el nio deber succionar el pecho o realizar movimientos de succin con los labios
y lengua al ser estimulado con el dedo.

Brazos y piernas flexionadas


Posicin del nio: acostado en decbito dorsal (boca arriba).
Postura esperada: debido al predominio del tono flexor en esta edad, los brazos y las piernas del nio
debern estar flexionados.

Manos cerradas
Posicin del nio: en cualquier posicin observe sus manos.
Postura esperada: sus manos, en este grupo de edad, debern estar cerradas.

Un mes a menos de dos meses

119
Vocaliza
Movimiento de piernas alternado
Sonrisa social
Abre las manos

Vocaliza
Posicin del nio: durante el examen, en cualquier posicin, observe si el nio emite algn sonido, como
sonidos guturales o sonidos cortos de las vocales. No debe ser llanto. En caso que no sea observado,
pregunte a quien lo acompaa si el nio hace estos sonidos en casa.
Respuesta esperada: si el nio produce algn sonido o el acompaante dice que lo hace, entonces l ha
alcanzado esta condicin.

Movimiento de piernas alternado


Posicin del nio: acostado en decbito dorsal, sobre la camilla o colchoneta, observe los movimientos
de sus piernas.
Respuesta esperada: movimientos de flexin y extensin de los miembros inferiores, generalmente en
forma de pedaleo o entrecruzamiento, algunas veces con descargas en extensin.

Sonrisa social
Posicin del nio: acostado en decbito dorsal, sobre la camilla o colchoneta, sonra y converse con l.
No le haga cosquillas ni toque su cara.
Respuesta esperada: el nio sonre en respuesta. El objetivo es obtener ms una respuesta social que
fsica.

Abre las manos


Posicin del nio: acostado en decbito dorsal, sobre la camilla o colchoneta observe sus manos.
Postura esperada: en algn momento el nio deber abrir sus manos de manera espontnea.

Clasifique y adopte conductas sobre la condicin de desarrollo


del nio y nia menor de 2 meses
Si el nio presenta reflejos y son normales, sus posturas y habilidades estn presentes y son de acuerdo
a su grupo de edad de menor de 1 mes o de un mes a menor de dos meses, su permetro ceflico est
entre menos 2 D.E. y ms 2 D.E. o lo que equivaldra, no presenta tres o ms alteraciones fenotpicas y
no presenta factores de riesgo, entonces el nio se clasifica como DESARROLLO NORMAL (fila verde).

Si el nio presenta reflejos y son normales, sus posturas y habilidades estn presentes y son de acuerdo
a su grupo de edad de menor de 1 mes o de 1 mes a menor de dos meses, su permetro ceflico est
entre menos 2 D.E. y ms 2 D.E., no presenta tres o ms alteraciones fenotpicas pero existen uno o
ms factores de riesgo, entonces el nio se clasifica como DESARROLLO NORMAL CON FACTORES DE
RIESGO (fila amarilla).

120
Si el nio presenta ausencia o alteracin de uno o ms reflejos/posturas o habilidades para su grupo de
edad de menor de un mes o de un mes a menor a dos meses, o su permetro ceflico es menor que el
Menos 2 D.E. o mayor que 2 D.E., o presenta tres o ms alteraciones fenotpicas, entonces el nio se
clasifica como PROBABLE RETRASO DEL DESARROLLO (fila roja).

Una vez que usted clasific la condicin de desarrollo del nio menor de un mes o de un mes a menor
de dos meses, deber dar las indicaciones de tratamiento.

Si el nio es clasificado como Desarrollo normal, felicite a la madre por su dedicacin al cuidado y
estimulacin del nio, aconseje para que lo contine estimulando, organice la consulta de seguimiento y
control, e indique los signos de alarma para consultar antes de lo indicado. Entre stas destaque las
convulsiones, o si la madre nota que el nio est extremadamente irritado, duerme en exceso o no se
alimenta adecuadamente.

Si el nio es clasificado como Desarrollo normal con factores de riesgo, aconseje a la madre sobre la
estimulacin de su hijo, explique que tendr que regresar con el nio para una consulta de seguimiento
y control a los 15 das, e indquele los signos de alarma para volver antes. Si hubiera sospecha de
infecciones congnitas como rubola, sida, citomegalovirus o toxoplasmosis, solicite investigacin
serologa al nio.

Si el nio es clasificado como Probable retraso del desarrollo, refiera al nio para orientacin y
evaluacin neuropsicomotora por Pediatra o Neurologa Peditrica, segn disponibilidad de recursos,
quienes integrarn la atencin y referencias adicionales necesarias. Si el nio presenta alteraciones
fenotpicas, puede ser referido al servicio de gentica para diagnstico y consejera a la familia. Explique
a la madre que el nio est siendo referido para una mejor evaluacin y que no quiere decir que
necesariamente tenga un retraso del desarrollo. Esto ser determinado por un equipo especializado que
va a atenderlo y, luego de un detallado examen, determinar su situacin. Si el nio presenta un retraso
estar recibiendo los cuidados y orientacin necesarios precozmente.

121
Cuadro N21. Verificar el desarrollo del nio menor de 2 meses de edad.
En TODOS los casos indagar sobre los antecedentes del embarazo y el trabajo de parto y si hubo necesidad de
reanimacin u hospitalizacin.

DETERMINAR OBSERVAR Y EVALUAR CLASIFICAR TRATAMIENTO


EXPLORAR

Ausencia de uno o ms Probable Refiera para


PREGUNTAR: MENOR DE 1 MES reflejos/posturas/ atraso evaluacin por
Tuvo control prenatal? Reflejo de Moro habilidades para su grupo del especialista segn
Hubo algn problema Reflejo cocleo de edad, o desarrollo disponibilidad de
durante la gestacin, parto palpebral Permetro ceflico recursos (Pediatra,
o nacimiento del nio? Reflejo de succin menor de menos 2D.E. Neurologa)
Naci prematuro? Brazos y piernas (-2D.E.) mayor de 2D.E
Cunto pes al nacer? flexionados ( +2D.E.) , o
Ha tenido su hijo alguna Manos cerradas Presencia de 3 o ms
enfermedad grave como alteraciones fenotpicas
meningitis, traumatismo Reflejos /posturas Desarrollo Aconseje a la
craneano o convulsiones? /habilidades presentes normal con madre sobre la
Es pariente del padre de para su grupo de edad; o factores de estimulacin de su
su hijo? Permetro ceflico entre riesgo hijo.
Existe algn caso de 2D.E y + 2D.E; o Haga una consulta
deficiencia en la familia? Ausencia o presencia de de seguimiento y
Qu piensa usted del menos de 3 alteraciones control a los 15 das.
desarrollo de su hijo? fenotpicas; Indique a la madre
Clasificar

Estuvo en Cuidado Existe uno o ms los signos de alarma


Intensivo peditrico? factores de riesgo para volver antes
Uso de medicamentos Reflejos/posturas Desarrollo Felicite a la madre
ototxicos? 1 MES A MENOS DE /habilidades presentes normal Aconseje a la
Se le realiz tamizaje? 2 MESES para madre para que
Vocaliza su grupo de edad; o contine
HAGA PREGUNTAS Movimiento de Permetro ceflico entre estimulando a su hijo
ADICIONALES: piernas alternado 2D.E y + 2D.E; o Haga seguimiento
Existe algn otro factor Sonrisa social Ausencia o presencia de en cada consulta de
de riesgo como violencia Abre las manos menos de 3 alteraciones control.
domstica, depresin fenotpicas; indique a la madre
materna, alcoholismo, etc.? No existen factores de los signos de alarma
riesgo para volver antes
OBSERVE Y DETERMINE
Permetro ceflico
Presencia de alteraciones
fenotpicas

RECUERDE
Si la madre dice que el nio
tiene algn problema de
desarrollo o que existe algn
factor de riesgo, est ms
atento a la evaluacin de su
desarrollo

122
Observaciones: En la consulta de seguimiento del nio clasificado como Desarrollo normal con factores de riesgo,
observe y verifique la presencia y simetra del Reflejo de Moro, as como la presencia del Reflejo cocleo palpebral.
En el caso que ambos estn presentes, felicite a la madre y aconsjela sobre la estimulacin de su hijo. Luego
indique la fecha de la prxima consulta segn la rutina del servicio, e informe sobre los signos de alarma para
consultar antes de lo indicado. En caso de que tanto el Reflejo de Moro como el Reflejo cocleo palpebral estn
ausentes, reclasifique como Probable retraso del desarrollo y derive para una evaluacin por Pediatra o
Neurologa Peditrica, segn disponibilidad de recursos. Si al retorno el nio ya tiene dos meses o ms, utilice para
su evaluacin el Cuadro N22.

Vigilancia de desarrollo de nios y nias de dos meses a dos


aos de edad.

Realizadas las preguntas sobre factores de riesgo y la opinin sobre cmo ve la madre el desarrollo de su hijo,
observe y verifique seales de alerta en el examen fsico del nio. Despus, verifique la edad del nio y encuadre
como sigue:
Si el nio tiene de dos meses a menos de cuatro meses de edad, observe el grupo de edad de dos meses.
Si tiene cuatro meses a menos de seis meses de edad, observe el grupo de edad de cuatro meses.
Si tiene de seis meses a menos de nueve meses de edad, observe el grupo de edad de seis meses, y as en
adelante.
Siempre evalu al nio en el grupo de edad de su edad o en la inmediatamente inferior a su edad. Vea los marcos
para cada grupo de edad.

Si usted encuentra que el nio no cumple una o ms de las condiciones de su grupo de edad, entonces evalu con
el grupo anterior. De este modo usted podr clasificar el desarrollo del nio.

En los nios de dos meses de edad, vamos a observar los siguientes comportamientos:

DOS MESES

Mira el rostro del examinador o el de la madre


Sigue un objeto con la mirada
Reacciona al sonido
Eleva la cabeza

Mira al rostro del examinador o el de la madre


Posicin del nio: decbito dorsal (boca arriba). Coloque su rostro de frente al rostro del nio a una distancia de
aproximadamente de 30 cm. Y observe si el nio fija la mirada. En caso que el nio no mire su rostro, pida a la
madre que repita el procedimiento.
Respuesta adecuada: si el nio mira la cara del examinador o el de la madre de forma evidente.

Sigue los objetos en la lnea media


Posicin del nio: decbito dorsal (boca arriba). Colquese detrs del nio, coloque un pompn rojo encima del
rostro a 20 30 centmetros. Balancee suavemente el pompn para atraer su atencin. Cuando el nio est
mirando el pompn muvalo lentamente para el lado derecho. En caso que el nio lo pierda de vista, reinicie el
movimiento. (Tres oportunidades).

123
Registre si el nio lo realiz. Nuevamente comience la prueba, ahora del lado izquierdo. Recuerde que en caso de
que el nio pierda de vista el pompn, debe repetir el movimiento (tres tentativas). Respuesta adecuada: si el nio
acompaa el pompn hacia los dos lados, solamente con los ojos o con los ojos y la cabeza.

Reacciona a los sonidos


Posicin del nio: acostado, boca arriba, en una camilla o colchoneta. Colquese detrs del nio y sostenga un
sonajero al lado y cerca de la oreja derecha (20 a 30 cm.) de tal modo que no pueda verlo. Sacdalo suavemente y
pare (primera tentativa). Nuevamente comience la prueba, ahora en la oreja izquierda. Recuerde que si el nio no
responde, puede repetir el estmulo hasta tres veces. Respuesta adecuada: si el nio muestra cualquier cambio de
comportamiento, tal como movimiento de los ojos, cambio de expresin o de frecuencia respiratoria.

Eleva la cabeza
Posicin del nio: decbito ventral (boca abajo) en una camilla o colchoneta. Respuesta adecuada: Si el nio
levanta la cabeza en la lnea media, elevando el mentn de la superficie sin girar para uno de los lados. Observe las
condiciones de desarrollo en los nios de cuatro meses de edad
En los nios de cuatro meses de edad, vamos a observar los siguientes comportamientos:

CUATRO MESES:
Responde al examinador
Agarra objetos
Emite sonidos
Sostiene la cabeza

Responde al examinador
Posicin del nio: acostado en decbito dorsal (boca arriba) en una camilla o colchoneta. Colquese de frente al
nio de manera que l pueda ver su rostro. Converse con l: Oh, qu lindo beb o algo semejante. Observe la
reaccin del nio (sonrisa, vocalizacin o llanto). En caso que el nio no responda pida a la madre que se posicione
frente a l y le hable. Observe la respuesta del nio. Respuesta adecuada: si el nio mira el rostro del examinador o
de la madre, sonre o emite sonidos intentando conversar.

Emite sonidos
Posicin del nio: en decbito dorsal (boca arriba) sobre la camilla o una colchoneta. Colquese frente del nio de
manera que l pueda ver su rostro. Converse con l: Oh, qu beb tan lindo! o cosas semejantes. Observe si el
nio responde a su conversacin con vocalizaciones.
Respuesta adecuada: si el nio emite sonidos (gugu, aaaa, eeee, etc.). En el caso de que usted no lo observe,
pregunte a la madre si el nio lo hace en casa. Si lo hace, registre pero no compute.

Agarra objetos
Posicin del nio: con el nio acostado o en el regazo de la madre. Toque el dorso o la punta de sus dedos con un
objeto que puede ser un juguete.
Respuesta adecuada: si el nio agarra el objeto por algunos segundos.

Sostiene la cabeza
Posicin del nio: coloque al nio sentado manteniendo sus manos como apoyo en los costados de ella, o pdale a
la madre que lo haga.

Respuesta adecuada: si el nio mantiene la cabeza firme -sin movimientos oscilatorios- durante algunos segundos,
considere que cumple con esta condicin.

En los nios de seis meses de edad, vamos a observar los siguientes comportamientos:

124
SEIS MESES:

Intenta alcanzar un juguete


Lleva objetos a la boca
Localiza un sonido
Gira

Intenta alcanzar un juguete


Posicin del nio: sentado en la falda de la madre, de frente al examinador. Agarre un cubo rojo y colquelo al
alcance del nio (sobre la mesa o en la palma de la mano de su madre). Llame la atencin del nio hacia el cubo
tocando al lado del mismo. No debe darle el cubo en la mano.
Respuesta adecuada: si el nio intenta agarrar el cubo extendiendo su brazo o adelantando su cuerpo. l no
precisa agarrar el cubo.

Lleva objetos a la boca


Posicin del nio: sentado en la falda de la madre, de frente al examinador.
Agarre un cubo rojo y colquelo al alcance del nio (sobre la mesa o sobre la palma de la mano de su madre).
Llame la atencin del nio hacia el cubo, tocando al lado del mismo. En caso que el nio no lo agarre, usted debe
colocarlo en su mano. Respuesta adecuada: si el nio lleva el cubo a la boca.

Localiza el sonido
Posicin del nio: sentado en la falda de la madre, de frente al examinador. Ofrezca un juguete al nio para que se
distraiga, colquese detrs del nio, fuera de la lnea de su visin y balancee un sonajero suavemente cerca de su
oreja derecha. Observe la respuesta del nio y registre. Repita el estmulo en la oreja izquierda.
Respuesta adecuada: Si el nio responde girando la cabeza hacia el sonido en ambos lados.

Gira
Posicin del nio: decbito dorsal (boca arriba). Coloque al lado del nio un juguete llamando su atencin. Observe
si el nio consigue girar slo para agarrar el juguete (pasando de posicin decbito dorsal a decbito ventral) (de
boca arriba a boca abajo).
Respuesta adecuada: si el nio consigue cambiar de posicin, girando totalmente.

En los nios de nueve meses de edad vamos a observar los siguientes comportamientos:

NUEVE MESES:

Juega a taparse y descubrirse


Transfiere objetos entre una mano y otra
Duplica slabas
Se sienta sin apoyo

Juega a taparse y descubrirse


Posicin del nio: sentado en una colchoneta o en la falda de la madre. Colquese al frente del nio y juegue a
desaparecer y aparecer atrs de un pao o atrs de la madre.
Respuesta adecuada: si el nio intenta mover el pao de su cara o mirar atrs de la madre.

Transfiere objetos entre una mano y la otra


Posicin del nio: con el nio sentado. Dele un cubo para agarrar. Observe si el nio lo transfiere de una mano a la
otra. En caso contrario, ofrezca otro cubo extendiendo su mano en direccin de la lnea media del nio y observe.
Respuesta adecuada: si el nio transfiere el primer cubo para la otra mano.

125
Duplica slabas
Posicin del nio: sentado en una colchoneta o en la falda de la madre.
Observe si el nio dice papa, dada, mama, durante la consulta. Si no lo hiciera, intente hablar con l o diga a
la madre que hable con l. En caso de que no lo haga, pregunte a la madre si lo hace en casa. Las palabras no
deben necesariamente tener algn significado.
Respuesta adecuada: Si el nio duplica slabas o si la madre le menciona que lo hace.

Se sienta sin apoyo


Posicin del nio: coloque al nio en una colchoneta o camilla. Entrguele un sonajero o una taza en las manos y
verifique si consigue quedarse sentado sin apoyarse en las manos.
Respuesta adecuada: si el nio consigue mantenerse sentado manteniendo un objeto con las manos, sin cualquier
otro apoyo.

En los nios de 12 meses de edad vamos a observar los siguientes comportamientos:

12 MESES:

Imita gestos
Pinzas superior
Jerga o jerigonza
Camina con apoyo
Imita gestos
Posicin del nio: sentado en una colchoneta o en la falda de la madre. Pregunte a la madre qu tipo de gestos
hace a su nio. Ejemplo: aplaudir, tirar besos o decir chao. Frente al nio haga algunos de esos movimientos y
verifique si el nio lo imita. En el caso que el nio no quiera hacerlo, pdale a la madre que lo estimule. Si incluso
as el nio no lo hace, pregunte a la madre si lo hace en la casa.
Respuesta adecuada: si el nio imita el gesto. Si la madre dice que lo hace en casa, registre pero no compute.

Pinza superior
Posicin del nio: sentado o en una colchoneta o en la falda de la madre. Coloque encima de una superficie lisa o
la palma del examinador un objeto pequeo, del tamao de una semilla, y estimule al nio a agarrarlo. Observe y
verifique cmo el nio agarra el objeto.
Respuesta adecuada: si el nio agarra la semilla haciendo un movimiento de pinza, empleando su pulgar e ndice.

Jerga o jerigonza
Posicin del nio: sentado o en una colchoneta, en la falda de la madre, o acostado en la camilla. Observe si el nio
produce una conversacin ininteligible consigo mismo, utilizando pausas e inflexiones (esto es jerga, en la cual el
patrn de voz vara y pocas o ninguna palabra es distinguible). Si no fuera posible observar esto, pregunte a la
madre si el nio emite este tipo de sonidos en la casa y registre.
Respuesta adecuada: si el nio emite estos sonidos, o si la madre informa que lo hace en la casa.

Camina con apoyo


Posicin del nio: pare al nio apoyado en un mueble o en una pierna de la madre. Estando el nio de pie, pdale a
la madre que le ofrezca un apoyo (como una mano, una silla, etc.) y lo estimule a caminar.
Respuesta adecuada: si el nio da algunos pasos con este apoyo.

En los nios de 15 meses de edad vamos a observar los siguientes comportamientos:

126
15 MESES:

Ejecuta gestos a pedido


Coloca cubos en un recipiente
Dice una palabra
Camina sin apoyo
Ejecuta gestos a pedido
Posicin del nio: sentado o en una colchoneta o en la falda de la madre. Pregunte a la madre qu tipo de gestos
ella hace a su nio. Ejemplo: aplaudir, tirar besos o decir chao. Solicite verbalmente que el nio los ejecute y
verifique si lo hace. En el caso de que el nio no quiera hacerlo, pdale a la madre que lo estimule verbalmente a
hacerlos. Si incluso as el nio no lo hace, pregunte a la madre si lo hace en la casa. Atencin: usted o la madre no
deben demostrar el gesto al nio. Solo hay que pedirle verbalmente que lo haga.
Respuesta adecuada: Si el nio hace el gesto. Si la madre dice que lo hace en casa registre, pero no compute.

Coloca cubos en un recipiente


Posicin del nio: sentado en una colchoneta o en la falda de la madre. Coloque tres cubos y una taza frente al
nio sobre la mesa o colchoneta. Certifique que el nio est atento a lo que est haciendo. Agarre los cubos y
colquelos dentro de la taza, demostrndole cmo hacerlo y explicndoselo. Retire los cubos y pida que haga lo
mismo, indicando con el dedo ndice el interior de la taza. La demostracin puede repetirse tres veces.
Respuesta adecuada: si el nio coloca por lo menos un cubo dentro del recipiente y lo suelta.

Dice una palabra


Posicin del nio: sentado en una colchoneta o en la falda de la madre. Observe si durante la consulta el nio dice
alguna palabra. Registre. En caso de que el nio no lo haga, pregntele a la madre cuntas palabras dice el nio y
cules son.
Respuesta adecuada: si el nio dice por lo menos una palabra que no sea pap, mam, o el nombre de algn
miembro de la familia o de animales que convivan con l.

Camina sin apoyo


Posicin del nio: nio de pie. Estando el nio de pie, pdale a la madre que lo estimule a caminar. Observe
caminar al nio. Qudese cerca para ofrecer apoyo en caso de que el nio lo necesite.
Respuesta adecuada: si camina bien, con buen equilibrio, sin apoyarse.

En los nios de 18 meses de edad, vamos a observar los siguientes comportamientos

18 MESES:

Identifica dos objetos


Garabatea espontneamente
Dice tres palabras
Camina para atrs

Identifica dos objetos


Posicin del nio: sentado en la falda de la madre o en una colchoneta. Coloque tres objetos sobre la colchoneta o
mesa: un lpiz, una pelota y una taza, uno al lado del otro y cerca del nio. Solicite al nio: mustrame la pelota.
Registre la respuesta del nio: si el nio apunta o agarra otro objeto, tome el objeto sin que parezca reprobacin
y pngalo nuevamente en el lugar inicial. Solicite nuevamente al nio mustrame el lpiz. Registre la respuesta
del nio. Acepte el objeto sin mostrar aire de reprobacin y recoloque en el lugar inicial. Solicite nuevamente al

127
nio mustrame la taza. Registre la respuesta del nio. Acepte el objeto sin mostrar aire de reprobacin y
recoloque en el lugar inicial.
Respuesta adecuada: si el nio alcanza o seala correctamente dos o tres objetos. Si la madre dice que lo hace en
casa, registre pero no compute.

Garabatea espontneamente
Posicin del nio: sentado en la falda de la madre o en una colchoneta. Coloque una hoja de papel (sin rayas) y un
lpiz sobre la mesa, enfrente del nio. Puede colocar el lpiz en la mano del nio, y estimularlo a garabatear, pero
no puede demostrarle cmo hacerlo.
Respuesta adecuada: si el nio hace garabatos en el papel de manera espontnea. No considere garabatos
aquellos accidentales, causados por golpear el papel con el lpiz.

Dice tres palabras


Posicin del nio: sentado en una colchoneta o en la falda de la madre. Observe si durante la consulta el nio
produce palabras en forma espontnea. Registre. En caso de que el nio no lo haga, pregntele a la madre cuntas
palabras dice el nio y cules son.
Respuesta adecuada: si el nio dice tres palabras que no sean pap, mam, ni el nombre de algn miembro de
la familia o de animales que convivan con l, o si la madre informa que lo hace en casa.

Camina para atrs


Posicin del nio: nio de pie. Observe si durante la consulta el nio camina para atrs o, en caso de que esto no
ocurra, pdale al nio que abra la puerta de la sala de examen y verifique si el nio camina para atrs.
Respuesta adecuada: si el nio da dos pasos para atrs sin caerse, o si la madre refiere que lo hace en su casa.

En los nios de 24 meses vamos a observar los siguientes comportamientos:

24 MESES:

Se quita la ropa
Construye una torre de tres cubos
Seala dos figuras
Patea una pelota

Se quita la ropa
Posicin del nio: cualquier posicin.
Durante el examen del nio, solicite que se quite cualquier pieza de ropa excepto las medias o sandalias que son
fciles de quitar. El objetivo de esta condicin es verificar la independencia del nio. Si el nio no quisiera quitarse
una de las prendas con las que est vestido, pregntele a la madre si lo hace en la casa.
Respuesta adecuada: si el nio fue capaz de quitarse cualquiera de sus prendas, tales como zapatos, pantaln,
camisa, camiseta, vestido, etc., o si la madre indica que lo hace en casa.

Construye una torre tres cubos


Posicin del nio: sentado en la falda de la madre o en el piso. Coloque tres cubos sobre la mesa o el piso enfrente
de l. Agarre otros tres cubos para usted y haga una torre con ellos. Dgale al nio haz una torre como la ma.
Reforzando construye una torre como la ma. Son permitidas tres tentativas.
Respuesta adecuada: si el nio coloca por lo menos tres cubos, uno sobre otro, y estos no se caen cuando el retira
la mano.

Seala dos figuras


Posicin del nio: sentado en la falda de la madre o en una colchoneta. Muestre al nio una hoja de papel con
cinco figuras de elementos con los que el convive, tales como una mueca, un perro, un gato o una flor. (Anexo

128
cuadro de figuras). Pida al nio: Mustrame a la nia o Dnde est la nia?. Repita el mismo procedimiento
para todas las figuras. Registre la respuesta del nio.
Respuesta adecuada: si el nio seala correctamente por lo menos dos de las cinco figuras.

Patea una pelota


Posicin del nio: de pie. Ponga una pelota a ms o menos 15 centmetros del nio o empuje la pelota hacia el
nio. Verifique si el nio patea la pelota. Puede demostrarle cmo hacerlo.
Respuesta adecuada: si el nio patea la pelota sin apoyarse en otros objetos, entonces cumple con esta condicin.

Terminada la observacin del nio, usted podr clasificar su desarrollo de acuerdo al Cuadro N22. Si el nio
cumple con todas las condiciones del grupo de edad al que pertenece y adems no est presente ningn factor de
riesgo, entonces clasifica como Desarrollo normal (franja verde). Si el nio no cumple con alguna de las
condiciones para su grupo de edad, es posible que presente un retraso de desarrollo. Verifique entonces las
condiciones del grupo anterior. Si las condiciones del grupo anterior estuvieran presentes y solo las de su grupo de
edad estuvieran ausentes, clasifica como:

Posible retraso de desarrollo (franja amarilla). Si todas las condiciones para su grupo de edad estn presentes pero
existen factores de riesgo, clasifica como Desarrollo normal con factores de riesgo (franja amarilla). Si el nio
presenta ausencia de una o ms condiciones para el grupo de edad anterior, o presenta signos de alerta al examen
fsico (tres o ms alteraciones fenotpicas, o permetro ceflico con alteracin de 2 o ms desviaciones estndar
por arriba o debajo de la media normal, clasifique como Probable retraso de desarrollo (franja roja). Una vez
hecha la clasificacin del desarrollo, tome las decisiones de tratamiento de acuerdo con el Cuadro N22.

Si el nio fue clasificado como Desarrollo normal, felicite y aconseje a la madre para que contine estimulando a
su hijo. Oriente para volver a un control de desarrollo de acuerdo a la rutina del servicio de salud. Una sugerencia
es que sea cada dos meses en el grupo entre cuatro a seis meses, cada tres meses en el grupo entre seis a 18
meses y una vez cada seis meses en el grupo comprendido entre los 18 a los 24 meses.

Si el nio fue clasificado como Posible retraso en el desarrollo, o como Desarrollo normal con factores de riesgo,
aconseje a la madre sobre la estimulacin del nio y haga una consulta de seguimiento y control a los 30 das.
Indique a la madre los signos de alarma para consultar antes de la fecha programada. Entre estos signos
destacamos las convulsiones, o si el nio deja de realizar alguna de las pautas ya alcanzadas (prdida de pautas).

Si el nio es clasificado como Probable retraso del desarrollo, refiera al nio para orientacin y
evaluacin neuropsicomotora por Pediatra o Neurologa Peditrica, segn disponibilidad de recursos,
quienes integrarn la atencin y referencias adicionales necesarias. Si el nio presenta alteraciones
fenotpicas, puede ser referido al servicio de gentica para diagnstico y consejera a la familia. Explique
a la madre que el nio est siendo referido para una mejor evaluacin y que no quiere decir que
necesariamente tenga un retraso del desarrollo. Esto ser determinado por un equipo especializado que
va a atenderlo y, luego de un detallado examen, determinar su situacin. Si el nio presenta un retraso
estar recibiendo los cuidados y orientacin necesarios precozmente.

En la consulta de control del nio clasificado como Desarrollo normal con factores de riesgo, observe y verifique si
ya presenta las condiciones que estaban ausentes. Caso afirmativo, elogie a la madre y oriente sobre la
estimulacin del nio. Invtela a concurrir a un control de acuerdo a la rutina de cada servicio de salud. Si no
alcanz las condiciones, reclasifique como Probable Retraso de desarrollo y refiera para una evaluacin
neuropsicomotora por Pediatra o Neurologa Peditrica, segn disponibilidad de recursos.

Si fue clasificado como Desarrollo normal con factores de riesgo y continua presentando las condiciones de su
grupo de edad, elogie a la madre y orintela sobre la estimulacin y sobre cundo retornar para un control de

129
acuerdo a la rutina del servicio de salud. Informe sobre los signos de alerta para concurrir antes. Si deja de
presentar alguna de las condiciones para su grupo de edad, refiera para evaluacin neuropsicomotora por
Pediatra o Neurologa Peditrica, segn disponibilidad de recursos.

130
Cuadro N22. Verificar el desarrollo de un nio de 2 meses a 2 aos de edad.

PREGUNTAR: OBSERVAR: Permetro PROBABLE Refiera para


Realiz algn control ceflico - 2 DE o RETRASO DEL
prenatal? 2 meses evaluacin por
+ 2 DE o; DESARROLLO
Hubo algn Mira el rostro del examinador o Pediatra o
problema durante la el de su madre Presencia de 3
Neurologa
gestacin, parto o Sigue un objeto en la lnea o ms
nacimiento del nio? media alteraciones
Naci prematuro? Reacciona al sonido fenotpicas;
Cunto pes al Eleva la cabeza o
nacer? Ausencia de
Ha tenido su hijo 4 meses una o ms
alguna enfermedad Responde al examinador
condiciones de
grave como meningitis, Agarra objetos
traumatismo craneano Emite sonidos su grupo de
o convulsiones? Sostiene la cabeza edad anterior.
Es pariente del padre Ausencia de POSIBLE Aconseje a la
de su hijo? 6 meses una o ms RETRASO EN EL madre sobre la
Existe algn caso de Intenta alcanzar un juguete condiciones de DESARROLLO
deficiencia en la Se lleva objetos a la boca
estimulacin de
su grupo de
familia? Localiza un sonido su hijo de
edad.
Qu piensa usted del Gira acuerdo a su
desarrollo de su hijo
Todas las DESARROLLO
condiciones de NORMAL CON edad.
9 meses
HAGA PREGUNTAS Juega a taparse y descubrirse su grupo de FACTORES DE Haga una
ADICIONALES Transfiere objetos de una mano edad estn RIESGO consulta de
Existe algn otro a otra presentes, pero seguimiento y
factor de riesgo como Duplica slabas existen uno o control a los 30
violencia domstica, Se sienta sin apoyo ms factores de
depresin materna,
das.
riesgo Indique a la
alcoholismo, etc.? 12 meses
Imita gestos. (Ej. aplaudir) madre los signos
OBSERVE y Pinzas superior de alarma para
DETERMINE: Jerga
Permetro ceflico Camina con apoyo
volver antes.
Presencia de Todas las DESARROLLO Felicite a la
alteraciones fenotpicas 15 meses condiciones de NORMAL madre.
Ejecuta gestos a pedido su grupo de Aconseje a la
RECUERDE: Coloca cubos en un recipiente edad estn
Si la madre dice que el Dice una palabra
madre para que
presentes
nio tiene algn Camina sin apoyo contine
problema de desarrollo estimulando a su
o que existe algn 18 meses hijo de acuerdo
factor de riesgo, est Identifica 2 objetos.
ms atento a la Garabatea espontneamente
a la edad.
evaluacin de su Dice tres palabras Indique a la
desarrollo. Camina para atrs madre los signos
de alarma para
24 meses
Se saca la ropa
volver antes.
Construye una torre con tres
cubos
Seala dos figuras
Patea una pelota

131
HCP 23-A

HCP 23-B

132
Vigilancia del desarrollo de nios de 2 a 5 aos de edad.
La vigilancia del desarrollo del nio de 2 a 5 aos de edad se basa en monitorear el alcance de los principales hitos.
Basados en la Escala simplificada de evaluacin del desarrollo en los nios menores de 5 aos3, se contemplan
cuatro esferas en el desarrollo del nio: rea motora, rea de coordinacin, rea socio-afectiva y rea del lenguaje.

Cuadro N23. Evaluacin del desarrollo en nios y nias de 2 a 5 aos de edad.


EVALUAR CLASIFICAR TRATAMIENTO
VERIFIQUE: OBSERVE: Presencia de 3 o ms PROBABLE Referir para evaluacin
alteraciones ATRASO EN Por Pediatra o Neurologa.
Si el nio tiene alteraciones 2 - 3 aos fenotpicas; DESARROLLO
fenotpicas (malformaciones
o
congnitas) Se para en un solo
pie con ayuda. Ausencia de una o
Presencia factores de riesgo Construye torre de ms condiciones de su
que puedan afectar el 4 a 5 objetos grupo de edad
desarrollo Dice nombre y anterior.
apellidos Ausencia de una o POSIBLE Orientar a la madre sobre
El nio habla bien ms condiciones de su ATRASO EN EL la estimulacin a su hijo
grupo de edad DESARROLLO Realizar una nueva
3 - 4 aos
Todas las condiciones DESARROLLO consulta en 30 das
para su edad estn NORMAL CON Informar a la madre sobre
Salta en un pie
presentes, pero FACTORES DE los signos de alerta que
Copia una cruz
RIESGO
Controla los existen uno o ms hacen necesario volver
esfnteres factores de riesgo anticipadamente
Cumple ordenes Todas las condiciones DESARROLLO Felicitar a la madre
complejas de su grupo de edad NORMAL Aconsejar a la madre para
estn presentes que contine estimulando a
4 - 5 aos
su hijo
Caminar hacia atrs Hacer seguimiento en cada
Cuentan con los consulta de control
dedos de una mano Informar a la madre sobre
Gusta de juegos los signos de alerta que
competitivos hacen necesario volver
Emplea verbos en anticipadamente.
pasado

3
Ministerio de Salud Pblica y Asistencia Social. Gua de atencin integral a nios y nias menores de 5 aos.
Ministerio de Salud, El Salvador, octubre 2007.

133
Evaluacin del desarrollo emocional y social del nio de 5 a 9
aos de edad.
Durante el perodo escolar, el nio y la nia confrontan nuevos retos en su desarrollo. Adquieren ms
independencia de sus padres y buscan aceptacin de otros adultos y sus pares. El desarrollo de la
autoestima es un tema central. La escuela ofrece nuevas demandas en las reas motoras, cognitivas y
del lenguaje, que requieren de factores emocionales para determinar su desempeo, enfocados
principalmente al alcance de habilidades sociales y conductas adaptativas que evolucionan y progresan
durante la adolescencia hasta la edad adulta.

En esta etapa los hitos claves de debe alcanzar el escolar son:

Independencia
Aprendizaje satisfactorio
Desarrollar conductas y respuestas emocionales adecuadas
Adaptarse a su entorno social

134
Cuadro N24. Evaluacin del desarrollo en nios y nias de 5 a 9 aos de edad.
Pregunte Evale Clasifique Acte

- Sospecha o evidencias de consumo de Trastorno del Referir a Pediatra,


Cmo est el desarrollo sustancias, alcohol o actividad sexual. desarrollo Salud Mental, Trabajo
de su independencia? - Prdida de control frecuente, conductas psicosocial. Social para abordaje
peligrosas. multidisciplinario, para
Cmo es su cuidado - Distorsin de su imagen corporal, su atencin lo ms
personal? conductas regresivas o compulsivas. pronto posible (no ms
- Conducta agresiva o violenta. de 1 semana).
Cmo es la imagen de s - Rechaza a su familia o muestra falta de
mismo? respeto.
- Se siente presionado por otros para hacer
Cmo es su relacin con cosas que no quiere. Es agresivo o intimida
la familia? a otros nios.
- No quiere ir a la escuela, esta con
Cmo es su relacin con compaeros que lo meten en problemas.
otras personas? Tiene pobre desempeo

Cmo se siente, se - Tiende a ser ms dependiente, temeroso, Puede estar Referir a Pediatra y/o
comporta y desempea o inseguro. desarrollando Salud mental.
en la escuela? - Trastornos del sueo, enuresis, pobre trastorno del
higiene. desarrollo
- Pobre autoestima, problemas para psicosocial
manejar la ira.
- No participa de las actividades familiares
- No tiene compaeros o amigos de juego
- Tiene temor a ir a la escuela, se porta mal,
tiene problemas.

- Se hace ms independiente y responsable No hay Felicitar al nio y a los


- Cuida su cuerpo y su salud problemas familiares
- Se siente bien con su apariencia. Respeta a psicosociales
otros y se respeta a si mismo aparentes Ofrecer
- Se siente amado, valorado y aceptado en recomendaciones
la familia adecuadas para la
- Tiene amigos y compaeros de juego y se edad.
lleva bien con ellos
- Se siente bien en la escuela, con los Participar en
maestros y compaeros, buen actividades de
desempeo. promocin de la salud
de la instalacin de
salud.

135
Actividad #11. Evaluacin de Audicin
La hipoacusia es el defecto congnito ms frecuente. En las diversas series se encuentra de 1-3:1000
nacidos vivos con una perdida neurosensorial severa siendo ms frecuente que alteraciones como la
fenilcetonuria e hipotiroidismo La etiologa gentica corresponde al 50% de los casos y puede ser
sindrmica o no sindrmica. En las sorderas sindrmicas puede asociarse a insuficiencia renal-Sindrome
de Alport; a episodios de sincope como en el Sindrome de Jervell-Lange-Nielsen; a bocio en el Sindrome
de Pendred, alteracin de pigmentacin como en el Sindrome de Waaedenburg y otros. La no
sindrmica es difcil de diagnosticar por presentarse aislada. Otras etiologas son las infecciones como la
rubeola congnita, el citomegalovirus que es responsable del 15 al 20% de los casos con la caracterstica
de que pueden ser asintomticos al nacer, la hipoacusia se desarrolla posteriormente; virus del herpes
simple, toxoplasmosis, sfilis. Otra causa la constituye el uso de drogas fototxicas utilizadas durante el
embarazo como aminoglicsidos, quinina etc.
Con el tamizaje auditivo neonatal universal estos casos pueden detectarse antes del primer mes
permitiendo realizar un diagnstico preciso antes de los tres meses y la intervencin con estimulacin
precoz y adaptacin de audfonos o preparacin para ciruga de implante coclear antes de los seis
meses. Diversos estudios demuestran que si un nio con deficiencia auditiva es diagnosticado y tratado
antes de los 6 meses de vida, su desarrollo global, incluyendo lenguaje, ser como el de un nio normo
oyente cuando tenga 3 aos. Esto se debe a que existe un perodo en el que es crucial la estimulacin de
las vas auditivas para lograr su completo desarrollo.

Aunque existen factores de riesgo para el desarrollo o la presencia de hipoacusia en el recin nacido, del
total de los nios con hipoacusia, slo el 50 % de ellos corresponde al grupo de alto riesgo, y el resto
proviene de los nios sanos". Es por esto que el tamizaje auditivo neonatal debe ser universal4.

Tabla N16. Factores de riesgo de hipoacusia en el recin nacido.


1. Historia familiar de hipoacusia sensorio neural hereditaria.
2. Infeccin in tero: TORCH
3. Anomalas craneofaciales.
4. Peso al nacimiento menor a 1500gr.
5. Hiperbilirrubinemia a un nivel grave o muy grave , mayor de 20 mg/Hb
6. Medicamentos ototxicos.
7. Meningitis bacteriana.
8. Apgar 0-4 al minuto o 0-6 a los 5 minutos.
9. Ventilacin mecnica por 5 o ms das.
10. Estigmas u otros hallazgos de un sndrome que incluya hipoacusia sensorio neural o
conductiva.
11. Sindrome de alcoholismo fetal
12. Septicemia neonatal
13. Consanguinidad de los padres (Mc Conell 1982)
14. Sindrome de distress respiratorio aspiracin de meconio
15. Prematuridad

4
Bustos L. Evaluacin Auditiva. Pontificia Universidad Catlica de Chile, Escuela de Medicina
Otorrinolaringologa. http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/Otorrino/Otorrino_A011.html

136
La Academia Americana de Pediatra y la Comisin Conjunta para estudio de hipoacusia infantil han
propuesto que la estrategia de deteccin precoz de la hipoacusia debe tener las siguientes
caractersticas: estudiar ambos odos en al menos el 95 % de todos los recin nacidos; detectar todos los
casos (o al menos el 80 %) de dficit auditivo bilateral superior a
40 dB HL; tener una tasa de falsos positivos (FP) menor de 3% y una tasa de falsos negativos (FN) de 0 %;
tener una tasa de remisin para estudio audiolgico y confirmacin del diagnstico inferior a 4 %; y que
el diagnstico definitivo y la intervencin se realicen no ms all de los 6 meses de edad.
Para el tamizaje auditivo neonatal se utilizar la prueba de Potenciales evocados auditivos de tallo
cerebral automticos, una prueba objetiva, rpida que cumple con las caractersticas previas, Deber
realizarse antes del egreso hospitalario en nios sanos y nios que hayan estado en unidades de cuidado
intensivo. En caso de nacimientos fuera del rea hospitalaria o que por alguna razn no se haya
realizado antes del egreso, se realizara antes del primer mes de vida y se documentar en su
expediente.

. El resultado deber estar presente en la hoja de salida o epicrisis de cada recin nacido en hospitales
de todo el pas, pblicos o privados y cuando sea un nacimiento fuera de una instalacin sanitaria se
enviara al nio al centro donde pueda realizarse la prueba.
La evaluacin auditiva tiene el propsito de corroborar tempranamente la deficiencia auditiva e
instaurar las medidas correctivas oportunas.
.
Evaluacin.

En todas las citas de control con el Mdico, se deben explorar los odos. Debe complementarse
con preguntas a la madre sobre la capacidad del nio (a) de escuchar y la respuesta ante
sonidos de diferentes caractersticas.

Potenciales evocados auditivos de tallo cerebral


automticos en el recin nacido-Prueba de tamizaje
auditivo neonatal universal
1. En la instalacin de salud en donde se realice el estudio, se seleccionar y capacitar al personal
necesario para la utilizacin del equipo, de preferencia ser un(a) fonoaudilogo(a)
2. Se realizar una evaluacin auditiva a todos los recin nacidos sin excepcin a partir de las 24 hrs de
nacido y en lo posible antes del egreso.
3. Cuando los servicios de salud capten nios y nias nacidos extrahospitalariamente, deben referirlos
para realizacin de la prueba antes de los 30 das de vida.
4. La prueba se reportar en trminos de:
a) PASA: la prueba es normal
b) NO PASA: la prueba es anormal.
5. Si la prueba se reporta NO PASA, se deber referir para confirmacin diagnstica al centro ms
cercano que cuente con Otorrinolaringlogo y/o Medico Foniatra Audilogo, Fonoaudiloga(o)
capacitado para realizar estudios en paciente peditrico, equipo de Potenciales evocados auditivos

137
de tallo cerebral, emisiones otacsticas e impedanciometra de alta frecuencia, Potenciales de
Estado Estable. ste periodo de diagnostico no debe ultrapasar los 3 meses de edad.
6. De confirmarse la hipoacusia se realizaran las pruebas de laboratorio para enfermedades
infecciosas, evaluacin por Otorrinolaringologa y Oftalmologa y las especialidades que se
consideren necesarias (Neuropediatra, Cardiologa etc.) y referencia a Gentica para determinar la
etiologa y aconsejamiento a los padres o cuidadores.

7. El nio(a) confirmado con hipoacusia ser referido a Mdico Otorrinolaringlogo y /o Medico


Foniatra Audilogo para adaptacin con audfonos antes de los 6 meses y/o referido para
preparacin para ciruga de implante coclear u otros.
8. Referencia a Programas de estimulacin precoz ,
9. La evaluacin para indicar la adaptacin de audfono deber estar firmada por un Medico
Otorrinolaringlogo o Medico Foniatra Audilogo.

Evaluacin en recin nacidos con factores de riesgo:


1. En recin nacidos con factores de riesgo de hipoacusia progresiva o de comienzo tardo aunque
hayan tenido un resultado de PASA en la prueba de tamizaje auditivo neonatal universal, se
realizarn evaluaciones auditivas cada 6 meses hasta los tres aos de edad.
2. Nios y nias de mayor edad expuestos a condiciones que pueden provocar hipoacusia:
Factores de riesgo en nios desde recin nacidos a los 28 das de vida
a) Enfermedades o condiciones que requieren admisin de 48 horas o ms en una Unidad de
Cuidado Intensivo Neonatal
b) Estigmas u otros hallazgos asociados con un sndrome que incluya la hipoacusia neurosensorial o
conductiva
c) Historia familiar de hipoacusia neurosensorial permanente en la infancia
d) Anormalidades crneo faciales incluyendo aquellas con anormalidades morfolgicas del
pabelln auricular y conducto auditivo
e) Infecciones intrauterinas como el citomegalovirus (CMV), herpes, toxoplasmosis o rubeola
f) Tratamiento son medicacin ototxica como gentamicina , lasix y otros
g) Meningitis bacteriana

Factores de riesgo en nios de 28 das a 2 aos de


edad
h) Historia familiar de hipoacusia permanente en la infancia
i) Estigmas u otros hallazgos asociados con sndromes que incluyen hipoacusia neurosensorial o
conductiva o disfuncin de tuba auditiva
j) Infecciones en el perodo post natal asociadas con hipoacusia neurosensorial incluyendo la
meningitis bacteriana
k) Infecciones intratero como el citomegalovirus(CMV), herpes, rubeola, sfilis y toxoplasmosis
l) Indicadores neonatales como hiperbilirrubinemia, hipertensin pulmonar persistente en el
recin nacido asociado a ventilacin mecnica.
m) Uso de drogas ototxicas
n) Sndromes asociados con hipoacusia progresiva como la neurofibromatosis, osteopetrositis y
sndrome de Usher

138
o) Enfermedades neurodegenerativas como el Sndrome de Hunter o neuropatas motoras como la
ataxia de Friedreichs y el Sndrome de Charcor-Marie-Tooth
p) Trauma craneal
q) Otitis media recurrente o persistente
r) Deteccin de una alteracin en relacin al habla, lenguaje o alteracin del desarrollo, por parte
del padre o quien cuida del nio

3. Se referir a Medico Otorrinolaringlogo en un periodo no mayor de 1 mes y se realizaran


evaluaciones auditivas diagnosticas para determinar tempranamente la presencia de hipoacusia.

139
Actividad #12. Evaluacin de Visin
El propsito de la evaluacin de la visin es detectar tempranamente la presencia de ambliopa,
estrabismo, problemas de refraccin y otras anomalas.

Intervenciones a realizar en las citas de control


segn edad:
Recin nacido hasta 5 meses:
- Inspeccin detallada de los ojos
- Reflejo rojo del fondo de ojo.

6 meses a 2 aos:
- Inspeccin detallada de los ojos
- Reflejo rojo del fondo de ojo.
- Alineacin de los movimientos oculares.

De 3 a 4 aos de edad:
- Inspeccin detallada de los ojos
- Prueba de agudeza visual

Mayores de 5 aos:
- Prueba de agudeza visual anual

Evaluacin ocular
a.) Pregunte.
En todas las citas de control con el Mdico, se debe preguntar a la madre sobre problemas de
visin, antecedentes familiares de enfermedades oculares y la capacidad de ver y/o identificar
objetos por el nio (a).

b.)Equipo necesario.
- Oftalmoscopio
- Cartilla de Snellen.

140
c.) Inspeccin detallada de los ojos.
El profesional de la salud deber buscar alteraciones o anormalidades en las estructuras
oculares y/o secreciones anormales.

Los principales problemas (dacriocistitis, conjuntivitis infecciosa y atpica, chalazin, orzuelo,


hemorragias subconjuntivales) y sus tratamientos estn descritos en los protocolos de atencin.

d.)Evaluacin e interpretacin del reflejo rojo del fondo de ojo5.


La evaluacin del reflejo rojo del fondo de ojo, debe aplicarse como parte de la evaluacin del
recin nacido antes de su egreso y posteriormente en todas las visitas de control de salud.

Tcnica
El observador coloca el oftalmoscopio cerca de su ojo con el lente del oftalmoscopio en 0. En
una sala a media luz se proyecta la luz del oftalmoscopio en ambos ojos del paciente
(simultneamente) a una distancia de aproximadamente 18 pulgadas. Se observa el color del
reflejo, su intensidad, la claridad y se comparan las caractersticas del reflejo entre ambos ojos.

Resultado de la evaluacin

Normal: los reflejos de ambos ojos son de color, intensidad y claridad equivalente y sin
opacidades (el color rojo puede variar segn rasgos tnicos).

Anormal:
1. Ausencia de reflejo rojo en uno o ambos ojos
2. Manchas oscuras en el reflejo rojo
3. Reflejo marcadamente disminuido
4. Presencia de un reflejo blanco (leucocoria)
5. Asimetra de los reflejos (reflejo de Bruckner)
6. Historia familiar de retinoblastoma; cataratas congnita, infantil o juvenil; glaucoma;
displasia de retina u otras anormalidades en la retina (aunque el reflejo sea normal).

Tratamiento

- Se debe referir URGENTEMENTE a OFTALMOLOGA a todos los nios y nias con


evaluacin anormal del reflejo.

5
American Academy of Pediatrics, Section on Ophthalmology, Red Reflex Examination in Neonates, Infants, and
Children. Pediatrics 2008;122;1401-1404. Documento disponible en internet en
http://www.pediatrics.org/cgi/content/full/122/6/1401

141
- Para los nios y nias con historia familiar positiva se deber coordinar su evaluacin en
menos de 3 meses.

e.) Alineacin de los ojos.


A partir de los 6 meses de edad se espera que el nio (a) pueda coordinar los movimientos
oculares. Por lo tanto, TODO NIO (A) DE 6 O MS MESES DE EDAD QUE AUN NO COORDINE
LOS MOVIMIENTOS OCULARES, DEBER SER REFERIDO A OFTALMOLOGA POR ESTRABISMO
(H50.9).

f.) Evaluacin de agudeza visual

La evaluacin de la agudeza visual se debe realizar con una cartilla de Snellen adecuada para la
edad del paciente.

Los nios (as) detectados con alteraciones de la agudeza visual debern ser referidos a
oftalmologa u optometra segn la disponibilidad del recurso.

g.) Deteccin temprana del Retinoblastoma


El Retinoblastoma es un tumor del ojo que ocurre en las primeras etapas de la vida. Por ello es
muy importante que las madres, padres, los familiares en general estn pendientes de algunos
signos que pueden estar relacionados con este tumor. Es imprescindible contar con la
participacin directa de los mdicos que realizan la atencin en el primer nivel de atencin, para
su sospecha temprana y referencia oportuna.

Criterios de Referencia: Debe ser referido al Servicio de Oftalmologa todo nio o


nia en el que se encuentre:

Leucocoria: principal signo de peligro a investigar en Retinoblastoma. Reflejo blanco en la


pupila.

Figura N5. Nia con leucocoria por retinoblastoma.

142
Estrabismo: desviacin de la mirada de uno o ambos ojos. Si persiste despus de los tres (3)
meses de edad, o aparece como hallazgo nuevo despus de esta edad.

Figura N6. Nia con estrabismo (esotropa)

Figura N7. Tipos de estrabismo

143
Dificultad para seguir un objeto con la mirada: En particular cuando esto persiste despus de
dos o ms controles.

Dificultad para tomar un juguete que se ofrece: particularmente despus de los seis (6 meses),
ya que normalmente los nios y nias adquieren esta habilidad entre el cuarto y quinto mes de
vida.

No todos los nios en quienes se presenten estos signos tienen el diagnstico de


Retinoblastoma, en todos los casos se deben descartar otras causas. Sin embargo es
recomendable que se les realice un examen oftalmolgico completo de manera inmediata, ya
que si el tumor se logra captar tempranamente, es posible ofrecer manejo ms conservador.

h.) Deteccin temprana del Glaucoma congnito


Bajo el trmino de Glaucoma Congnito se consideran una serie de enfermedades, la mayora
de origen hereditario, que se caracterizan por existir una anomala ocular en el nacimiento
responsable de un aumento de la Presin Intraocular (PIO).

El ms frecuente de los Glaucomas Congnitos es el Glaucoma Congnito Primario (50%), pero


es, de todas maneras, una enfermedad excepcional. Su incidencia es de 1 caso por cada 10,000
nacimientos. Se presenta en los tres primeros aos de vida, con edad de comienzo un 30% al
nacimiento y un 85% en el primer ao de vida. Es causa importante de ceguera infantil.

Figura N8. Nio con glaucoma congnito

Hay un desarrollo defectuoso de las vas de salida del humor acuoso. En las primeras semanas o
meses de la vida se va a presentar lagrimeo y el nio no es capaz de mantener los ojos abiertos
cuando hay luz (fotofobia). La crnea pierde transparencia y se ve blanquecina.
Simultneamente, el ojo, como consecuencia del aumento de presin en su interior, va
aumentando de tamao. Hay que tener especial cuidado con los nios que tienen los ojos
mucho ms grandes que el resto de los nios de su misma edad, especialmente si les molesta
mucho la luz.

Es importante referir de inmediato a nios que presentan estos signos a Oftalmologa, para su
tratamiento, ya que ste es quirrgico y el realizarlo a tiempo es fundamental para preservar la
visin.

144
Actividad #13. Evaluacin Psicolgica y
Social.
La evaluacin psicosocial tiene el propsito de identificar condiciones que puedan afectar la salud y
bienestar del nio o nia y que requieran del apoyo de otros miembros del equipo de salud o referencia
a otras instancias. El personal de salud, dentro de la evaluacin que realiza debe hacer preguntas y
observar por las siguientes condiciones:

1. Trabajo infantil y explotacin sexual


comercial en nios y nias.
2. Maltrato infantil y abuso sexual.
3. Salud de la madre y la familia.

1. Trabajo infantil
Se define el trabajo infantil como todo trabajo o actividad econmica que realiza cualquier
persona, por debajo de la edad mnima de admisin al empleo o al trabajo establecida en el pas
(14 aos). En Panam, los nios de 5 a 9 aos que trabaja representan el 0,9% de los menores de
edad. En las comunidades indgenas esta proporcin de nios y nias que trabajan, triplica el
promedio nacional (3,2%)6, 7. Se ocupan principalmente en la agricultura, silvicultura, caza y
pesca (81,8%) y dedican al trabajo, en promedio 15,1 horas a la semana.

Un avance importante lo constituyen los compromisos internacionales a los cuales Panam se ha


suscrito: la Convencin sobre los Derechos del Nio (1989), Convenio 138 sobre la Edad Mnima de
Admisin al Empleo, fijada en el pas en los 14 aos de edad, y el Convenio 182 sobre la Prohibicin de
las Peores Formas de Trabajo Infantil y la accin inmediata para su eliminacin (2000). Otro de los

6
Oficina Internacional del Trabajo. Sntesis de los resultados de la encuesta de trabajo infantil en Panam. Oficina
Internacional del Trabajo (OIT). Programa Internacional para la Erradicacin del Trabajo Infantil (IPEC), Programa
de Informacin Estadstica y Seguimiento en Materia de Trabajo Infantil. Panam, mayo 2004.
7
Olgun Martnez, Gabriela. El trabajo infantil que desempean los nios y nias indgenas. El caso de Panam.
San Jos, Oficina Internacional del Trabajo, 2006.

145
avances en nuestro pas en relacin a este tema, es la aprobacin de la Ley 19 de 2006, que aprueba
la lista del trabajo infantil peligroso, en el marco de las peores formas del trabajo infantil.
Gaceta Oficial N25569, junio 2006. (Tabla N17)

Las formas de trabajo en las que participan los menores de edad se han dividido en categoras.
Estn las actividades permitidas o aceptables, se refieren a aquellas que pueden contribuir a su
evolucin, desarrollo integral, y a la transmisin de habilidades de una generacin a otra,
siempre y cuando se realicen por pocas horas, haciendo esfuerzos y asumiendo
responsabilidades segn la edad, y no afecten su salud fsica y mental; no interfieran con su
educacin; o no obstruyan su tiempo libre para el descanso y actividades ldicas. Ejemplos de
tales actividades pueden ser las de apoyo a los progenitores y a la familia: cuidando el hogar o a
familiares, tareas domsticas ligeras, colaborando con el negocio familiar fuera del horario
escolar, en vacaciones, o en ambientes sanos y seguros que no perjudiquen su salud, seguridad
o moralidad.

Por otro lado estn todas las formas de trabajo que atentan contra el desarrollo normal y el
bienestar del menor o ponen en peligro su integridad fsica, mental, moral, social o espiritual.
Estas formas de trabajo estn incluidas en la lista de las peores formas de trabajo infantil, contra
las cuales se han de enfocar esfuerzos para su erradicacin.

Si bien, la lucha contra las peores formas del trabajo infantil por erradicar, requiere de la
participacin de mltiples sectores, los profesionales de la salud tienen un papel importante y
un compromiso adquirido en ella, en la promocin de la prevencin y eventual erradicacin del
trabajo infantil, as como una formacin intensiva en la comprensin, deteccin, atencin y
rehabilitacin de los nios y nias afectados.

Pregunte:
El nio o la nia realiza alguna clase de trabajo, remunerado o no?

A todo nio o nia que acuda a los servicios de salud se deber preguntar si realiza alguna clase de
trabajo, sea este remunerado o no. De realizar alguna de las formas de trabajo infantil por erradicar, se
ofrecer orientacin sobre los riesgos que implican para la salud del nio y se referir a Trabajo Social,
Salud Mental, y/o Pediatra.

146
Tabla N17. Las peores formas del trabajo infantil por erradicar.
Trabajos peligrosos por su naturaleza

1. Trabajos bajo tierra o con riesgo de quedar bajo tierra.


2. Trabajos bajo el agua
3. Trabajos en alta mar, ros y medios fluviales
4. Trabajos en alturas
5. Trabajo e reas con topografa o superficie irregular
6. Trabajos a la intemperie o a campo abierto
7. Trabajos en estanques
8. Trabajos que se desarrollen es espacios fsicamente limitados o confinados
9. Trabajos con utilizacin de equipo, maquinaria, vehculos y herramientas
10. Trabajos con exposicin a manejo manual o mecnico de carga
11. Trabajos en objetos o animales en movimiento, para transportar o trasladar
pasajeros o mercancas.
12. Trabajos relacionados con la prestacin de servicios auxiliares y de ndole diversa
en el transporte colectivo de pasajeros o de carga terrestre
13. Trabajos en la construccin que demanden que las personas menores realicen
por si solas y directamente, tareas de complejidad
14. Trabajos en el traslado de objetos de valor
15. Trabajos en la calle y en las vas pblicas
16. Trabajos en la venta de licor, productos ilcitos o afines con exposicin a
comportamientos disociales e inmorales
Trabajos que implican asumir la responsabilidad por la propia seguridad y la de terceras
personas

Trabajos peligrosos por sus condiciones


1. Trabajos con exposicin a absorcin cutnea, respiratoria y digestiva de agentes
qumicos de toxicidad aguda y crnica
2. Trabajos con exposicin directa o indirecta a contacto manipulacin e inhalacin
de agentes biolgicos con potencial infeccioso y contaminante
3. Trabajos con exposicin a sustancias explosivas o inflamables
4. Trabajos con exposicin a muy baja o alta temperatura (frio o calor), o con
continua alternancia, o manejo de sustancias o metales a altas temperaturas.
5. Trabajos con exposicin a los efectos de radiaciones.
6. Trabajos con exposicin a ruidos y vibraciones.
7. Trabajos con exposicin a contacto directo con energa elctrica, de alto voltaje y
sin medidas de seguridad.
8. Trabajos con exposicin a realizar tareas especializadas y muy complejas
9. Trabajos en el sector agropecuario que demanden que las personas menores de
edad realicen por si solas y directamente tareas de alto riesgo sin supervisin, medidas
de seguridad, proteccin y entrenamiento.
10. Trabajos relacionados con la recoleccin, la comercializacin, y la utilizacin de
productos de desechos.
11. Trabajos del servicio domestico en hogares de terceros.
Trabajos en lugares de hospedaje temporal, o que se relacionen con servicios
tursticos, en los que se comprueben riesgos nocivos a la salud, la seguridad y la
moralidad de las personas menores de edad.
FUENTE: Asamblea Nacional. Ley 19 de 2006, que aprueba la lista del trabajo infantil peligroso, en el
marco de las peores formas del trabajo infantil. Gaceta Oficial N25569, junio 2006.

147
2. Deteccin y prevencin del maltrato infantil y
abuso sexual en la niez8.
La deteccin del maltrato se debe introducir sistemticamente en la atencin de todos los nios por las
siguientes razones:
- Est enmarcado dentro de la Convencin sobre los derechos de la niez. El artculo 19 protege a
todos los nios contra toda forma de violencia, perjuicio o abuso fsico o mental, descuido o
trato negligente, malos tratos u otra explotacin, incluido el abuso sexual.
- Es un problema universal.
- Las cifras epidemiolgicas reales y el subregistro justifican evaluar a todos los nios en busca de
maltrato.
- Es un problema oculto o sea que la madre pocas veces mencionar de manera espontnea la
existencia del problema y pocos nios tienen evidencia clara de maltrato.
- Involucra formalmente a las entidades de salud pblica y a todo el sector salud en la deteccin,
prevencin y tratamiento del problema.
- Algunas prcticas de crianza que son maltrato son consideradas por los padres como un
beneficio y un bien que le hacen al nio, por factores culturales.
- Para prevenir las consecuencias y secuelas que el maltrato deja en los nios, y
consecuentemente disminuir los costos sociales y econmicos asociados a ellas.
- La evaluacin sistemtica, no solo permite detectar el maltrato sino que introduce el tema y los
factores protectores (promocin del buen trato), lo cual beneficia a todos los nios.
- Estimula estilos de vida saludable, ya que la prevencin y deteccin del maltrato del nio sirve
como puerta de entrada para disminuir y enfrentar la violencia intrafamiliar.
- Este abordaje rescata el aspecto social y humano de la medicina.
- Es necesario trabajar el maltrato para tratar en forma adecuada otros problemas tales como
desnutricin, vacunas atrasadas, etc.

1. EVALUAR Y CLASIFICAR EL MALTRATO EN EL NIO DE 2 MESES A 4 AOS

1.1. DEFINICIN:

Existen muchas definiciones para maltrato infantil siendo una de estas, la elaborada por la OMS:

El abuso o maltrato de menores abarca toda forma de maltrato fsico y/o emocional, abuso
sexual, abandono o trato negligente, explotacin comercial o de otro tipo, de la que resulte
un dao real o potencial para la salud, la supervivencia, el desarrollo o la dignidad del nio
en el contexto de una relacin de responsabilidad, confianza o poder.

8
TOMADO DE: Deteccin y Prevencin del Maltrato Infantil y Abuso Sexual en la niez en el marco de la Atencin
Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia AIEPI. OPS/OMS, 2003.

148
1.2. TIPOS DE MALTRATO

El maltrato puede ser clasificado como fsico, psicolgico o emocional, sexual, explotacin y
negligencia-abandono.

Maltrato fsico

Es toda forma de agresin no accidental infligida al menor, producida por el uso de la fuerza fsica,
incluyendo dos categoras:

a) traumas fsicos que producen lesiones severas entre las que se incluyen quemaduras,
hematomas, fracturas, envenenamientos y otros daos que pueden llegar a causar la muerte, y

b) traumas fsicos provocados por palmadas, sacudidas, pellizcos o prcticas similares que a pesar
del dao psicolgico, no constituyen un riesgo substancial para la vida del nio.

El nio zarandeado es un tipo de maltrato infantil. Cuando se sacude fuertemente a los bebes,
pueden presentarse secuelas severas como dao cerebral y an la muerte.

El castigo fsico es un tipo de maltrato usado por muchos padres como mtodo de disciplina. La
mayora de las personas que golpean a sus hijos con la intencin de corregirlos no son conscientes
de que los golpes son poco eficaces para educar, que producen dao real o potencial sobre la salud,
desarrollo, la dignidad y la autoestima del nio; y la mayora de los padres ni siquiera se da cuenta
que por culpa de los golpes que recibieron de sus progenitores, tienen conductas agresivas o
dainas para la sociedad. El uso regular del castigo fsico como forma de disciplina es maltrato.

Maltrato Psicolgico o Emocional

Es el dao que de manera intencional se hace contra las actitudes y habilidades de un nio; afecta
su autoestima, su capacidad de relacionarse, la habilidad para expresarse y sentir, deteriora su
personalidad, su socializacin y, en general, el desarrollo armnico de sus emociones y habilidades.
Existen varias categoras de Maltrato Psicolgico y Emocional:

a) Ignorar al nio, lo que hace referencia al nio fantasma donde sus emociones, ansiedades,
miedos y necesidades afectivas son totalmente imperceptibles para sus padres o cuidadores.

b) El rechazo, por los adultos, de las necesidades, valores y solicitudes del nio.

c) El aislamiento, cuando el nio es privado de su familia y/o comunidad, negndole la necesidad


de contacto humano

d) El terrorismo, por el que el nio est expuesto a ataques verbales y amenazas con objetos,
creando un clima de miedo, hostilidad y ansiedad.

e) La corrupcin, cuando el nio est expuesto a situaciones que transmiten y refuerzan conductas
destructivas y antisociales, alterando de esta manera el desarrollo adecuado de conductas
sociales.

149
f) La agresin verbal, que es el uso continuo de una forma de llamar al nio de manera spera y
sarcstica, que da a da va disminuyendo su autoestima.

g) La presin, que es la constante exigencia para lograr un desarrollo rpido esperando logros y
aprendizajes a un nivel que no corresponde con su desarrollo neurolgico ni mental, de tal
forma que este nio sentir que nunca ser lo suficientemente bueno.

Abuso sexual

El abuso sexual de menores consiste en la participacin de un nio en una actividad sexual que no
comprende plenamente, a la que no es capaz de dar un consentimiento, o para la que por su
desarrollo no est preparado y no puede expresar su consentimiento, o bien que infringe las leyes o
los tabes sociales. El abuso sexual de menores se produce cuando esta actividad tiene lugar entre
un nio y un adulto, o bien entre un nio y otro nio o adolescente que por su edad o desarrollo
tiene con l una relacin de responsabilidad, confianza o poder. La actividad tiene como finalidad la
satisfaccin de las necesidades de la otra persona.

Puede incluir diversas prcticas sexuales con o sin contacto fsico tales como exhibicionismo,
tocamientos, manipulacin, corrupcin, sexo anal, vaginal u oral, pornografa y explotacin sexual
comercial de nios y nias.

Explotacin

La explotacin comercial o de otro tipo se refiere a la utilizacin de menores en el trabajo o en otras


actividades en beneficio de otras personas. Esto incluye, aunque no se limite a ello, el trabajo
infantil y la explotacin sexual comercial de nios y nias. Estas actividades van en detrimento de la
salud fsica y mental del nio, de su educacin o de su desarrollo espiritual, moral o socio-
emocional.

Abandono y trato negligente

Se produce abandono cuando en el contexto de los recursos razonablemente disponibles de la


familia, o los cuidadores no se proporciona al nio todo lo necesario para su desarrollo en todas las
esferas: salud, educacin, desarrollo emocional, nutricin, proteccin y condiciones de vida seguras,
y como consecuencia de ello se perjudica o se corre un alto riesgo de perjudicar la salud del nio o
su desarrollo fsico, mental, espiritual, moral o social. Cabe incluir aqu el hecho de no vigilar a los
nios y no protegerlos de daos en la medida de lo posible.

1.3. FACTORES DE RIESGO DE MALTRATO:

Es fundamental conocer algunos factores de riesgo, para una adecuada intervencin ya que
predisponen a que se presente el maltrato. Algunos de los principales son:

150
- Factores inherentes al nio: nios no deseados, prematuros, bajo peso, con enfermedades
crnicas, hiperactivos, etc. El nio discapacitado es de mucho riesgo para ser maltratado por
lo tanto se debe ser extremadamente cuidadoso en buscar signos en ellos, usualmente estos
nios son irritables o por su discapacidad no realizan la funcin que el adulto espera y son
causa de frustracin o culpabilidad en muchos padres o cuidadores, lo que lleva a
maltratarlos. Si los nios son indefensos frente a los adultos, los que presentan alguna
discapacidad lo son ms y por lo tanto se debe estar alerta para detectar maltrato en ellos.

- Factores inherentes a la familia: padres jvenes, familia monoparental, embarazo no


deseado, exposicin precoz a la violencia, abuso de substancias, atencin prenatal
inapropiada, enfermedad fsica o mental, problemas relacionales, familia numerosa
conviviendo en un espacio reducido, aislamiento social, situacin de estrs, etc.

- Factores inherentes a la comunidad y a la sociedad: leyes de proteccin al nio inexistente


o incumplidas, disminucin del valor de los hijos (discapacidad, sexo), desigualdades
sociales, violencia organizada, alta aceptabilidad social de la violencia, normas culturales,
etc.

El personal de salud tradicionalmente ha presentado poca atencin al problema del


Maltrato y Abuso Sexual y los casos de maltrato son detectados y reportados solo cuando
se producen lesiones muy severas.

Slo cuando nosotros, como trabajadores del sector salud, asumamos una posicin
responsable frente a la prctica de cualquier tipo de violencia hacia los nios, as sea bajo
el pretexto de corregirlos, ser posible conocer la verdadera dimensin del problema,
tomar acciones preventivas contundentes y empezar su manejo temprano.

1.4. EVALUAR AL NIO BUSCANDO MALTRATO:

En todos los nios que se evalen por cualquier causa, se debe investigar si existe maltrato. Para
verificar si hay maltrato evale:

Si hay lesin fsica sugestiva de maltrato.

Si hay lesin en genitales o ano.

Si el nio expresa espontneamente que es vctima de cualquier tipo de maltrato.

Si hay evidencia de alteracin en el comportamiento del nio.

Si hay evidencia de alteracin en el comportamiento de los cuidadores.

Si el nio est descuidado en su higiene.

151
Si el nio est descuidado en su salud.

Discrepancia entre una lesin y la historia relatada como origen de la lesin.

Consulta tarda con lesiones graves.

OBSERVAR Y PREGUNTAR POR LAS LESIONES FSICAS: son sugestivas de maltrato? son
inespecficas?

Debe observarse la piel de todo el cuerpo en busca de lesiones como equimosis, hematomas,
quemaduras, laceraciones, cicatrices o fracturas. Las lesiones fsicas sugestivas de maltrato pueden
evidenciar la forma o la huella de un objeto (generalmente un objeto de uso cotidiano) con el cual el
nio fue agredido. Adems es muy frecuente que la localizacin de las lesiones se diferencie de las
lesiones accidentales porque se encuentran principalmente en zonas posteriores, dorso de las
manos, espalda y glteos.

Las fracturas en menores de 3 aos estn frecuentemente asociadas a maltrato; sin embargo,
aunque existen fracturas accidentales en los mayores de 3 aos tambin debe pensarse en maltrato.
Por esta razn en todos los menores de 5 aos se considera que cualquier fractura es sugestiva de
maltrato, cuando no concuerda con la anamnesis.

Es frecuente que los nios menores de 5 aos tengan lesiones causadas por traumas accidentales.
En general estas lesiones fsicas estn localizadas en reas expuestas, en general son pocas, no
tienen forma limitada, no tienen un patrn definido. Por esta razn se consideran como lesiones
inespecficas.

OBSERVAR Y DETERMINAR si presenta lesiones en genitales o ano:

En el rea genital y anal debe buscarse la presencia de flujo, secrecin, sangrado, lesiones o
cicatrices, que en este grupo de edad son sugestivos de abuso sexual. Por otro lado el
enrojecimiento debido a lesiones por uso del paal, irritacin por uso de jabn de bao, irritacin y
molestia debido a constipacin o infestacin por enterobios, pueden ser considerados lesiones
inespecficas.

PREGUNTAR cmo y cundo se produjeron las lesiones y DETERMINAR si existe discrepancia entre la
historia/desarrollo y las lesiones:

Para ayudar a esclarecer si las lesiones son accidentales o causadas por maltrato es importante que
se pregunte cmo y cundo se produjeron las lesiones. De la correlacin entre la historia clnica
referida por los cuidadores, el grado de desarrollo psicomotor del nio y las lesiones encontradas, el
profesional de salud deber decidir si existe discrepancia entre la historia y las lesiones.

Cuando lesiones inespecficas que no son tpicas de maltrato estn asociadas a una historia que no
es compatible con las lesiones encontradas o con el desarrollo del nio debe pensarse en maltrato.

DETERMINAR si el nio expresa espontneamente que es vctima de maltrato:

152
Un aspecto importante que orienta al diagnstico de maltrato, es cuando el mismo nio
dependiendo de su desarrollo y lenguaje expresa espontneamente la agresin. A los nios hay que
creerles.

DETERMINAR si hay evidencia de alteracin en el comportamiento del nio:

El comportamiento del nio debe ser cuidadosamente observado durante toda la consulta, ya que
puede dar elementos claves para sospechar o detectar que este nio est siendo maltratado de
alguna manera, an sin tener una lesin evidente. Nios muy agresivos o por el contrario demasiado
temerosos, retrados, o que evitan el contacto visual y/o fsico, as como aquellos que presentan
conductas autodestructivas o alteraciones del sueo pueden estar siendo maltratados.

Es importante resaltar que las alteraciones del comportamiento pueden ser la manifestacin de
cualquier tipo de maltrato (fsico, sexual, psicolgico o negligencia).

DETERMINAR si hay evidencia de alteracin en el comportamiento de los cuidadores.

Es muy difcil decir que exista un tipo particular de persona abusadora o que esta se reconozca por
algn rasgo especfico. Una persona que abusa de un nio puede ser de muy bajo o muy alto nivel
educativo y por supuesto el estatus social no se relaciona con su capacidad para proteger
adecuadamente a sus hijos.

El comportamiento de los cuidadores debe ser cuidadosamente observado durante toda la consulta,
ya que puede dar elementos claves para sospechar o detectar que de alguna manera maltratan a los
nios. Padres o cuidadores descuidados, castigadores, que tienen comportamiento agresivo o a la
defensiva, deben ser considerados como con alteracin en el comportamiento.

PREGUNTAR a los cuidadores cmo corrigen a su hijo y cmo solucionan los conflictos familiares.

Estas dos preguntas sirven para conocer algunas prcticas educativas y la manera en que son
solucionados los conflictos familiares. Muchos padres que usan con frecuencia el castigo fsico para
corregir a sus hijos tienen la creencia de que el castigo fsico es efectivo para ejercer disciplina.
Algunos tambin piensan que usar el castigo fsico es un derecho de los padres, sin reconocer que
los nios tienen derecho a que se les respete su cuerpo y no se les golpee. Otros padres recurren a
la tradicin como argumento y dicen que a ellos as los educaron, creyendo que eso los ayud y
sin reconocer que la mayora podran ser personas ms felices y exitosas si no los hubieran golpeado
cuando nios.

En muchas familias los conflictos son solucionados a travs del uso de la violencia y para ellas es la
nica forma conocida de solucionar problemas. Con esta pregunta se pueden detectar algunas
prcticas que afectan a los nios y que es importante corregir.

153
OBSERVAR Y DETERMINAR si el nio est descuidado en su higiene.

La observacin del cuidado del nio marca una pauta importante para determinar el grado de
inters de sus padres o cuidadores, por lo que es importante durante la evaluacin del nio
observar su aseo, aspecto del cabello, uas, genitales y en caso de tener dientes, examinar el buen o
mal estado de los mismos.

DETERMINAR si el nio est descuidado en su salud:

La consulta es tarda para la causa?


El esquema de vacunacin est incompleto?
El nio se encuentra desnutrido?

Una consulta tarda al servicio de salud puede representar una actitud de poco inters ante las
necesidades o afecciones del nio, subvalorando o minimizando dichas necesidades. Puede tambin
deberse a la necesidad de los padres de ocultar una lesin que han producido.

No existe una regla para determinar cundo es tarda una consulta, por lo tanto de la valoracin que
realice el personal de salud depende determinar si considera que es tardo el momento de consultar
para la enfermedad del nio y las condiciones geogrficas, econmicas y culturales de la familia.

Otros indicadores de descuido en la salud del nio son el esquema de vacunacin incompleto y la
desnutricin.

El Cuadro N25, para la prevencin y deteccin del maltrato en la niez, muestra como evaluar al
nio para verificar si tiene maltrato.

1.5. CLASIFICAR AL NIO BUSCANDO MALTRATO.

Existen cuatro posibles clasificaciones que orientan a la toma de decisiones para el maltrato. Todo
nio en el que se identifica la posibilidad de maltrato y se evala por este motivo debe tener una de
estas clasificaciones. Estas son clasificaciones de riesgo y NO UN DIAGNOSTICO. Son ellas:

COMPATIBLE CON MALTRATO FISICO Y/O ABUSO SEXUAL.

SOSPECHA DE MALTRATO.

FALLA EN LA CRIANZA.

NO HAY SOSPECHA DE MALTRATO.

1.5.1. COMPATIBLE CON MALTRATO FISICO Y/O ABUSO SEXUAL.

Todos los nios que presentan lesin fsica sugestiva de maltrato, o lesiones en genitales o
ano, o expresan espontneamente que son vctima de maltrato fsico o abuso sexual deben
clasificarse como COMPATIBLE CON MALTRATO FISICO Y/O ABUSO SEXUAL.

154
Recuerde que usted est clasificando y no haciendo un diagnstico. No todos los nios que
usted clasifique como Compatible con Maltrato Infantil y/o Abuso sexual sern realmente
nios maltratados o con abuso sexual. Sin embargo, cuando usted detecte estos casos, es
conveniente que los refiera para que se haga una evaluacin adicional y se trate el problema.

Al nio que presenta lesiones o dolor debe garantizrsele tratamiento de las mismas y, si
corresponde, su referencia y la notificacin a la autoridad competente segn estipula la
legislacin sobre violencia intrafamiliar y maltrato al menor (Ley N 38 de 10 de julio de
2001). Este nio tambin debe ser referido a la Secretara de Niez, adolescencia y familia, del
MIDES, para su inclusin en la red de proteccin al menor maltratado.

Los nios clasificados como Compatible con Maltrato Infantil y/o Abuso Sexual deben ser
referidos con urgencia porque los nios maltratados que no son atendidos oportunamente y
son devueltos a sus hogares sin las mnimas garantas, en un 50% son vueltos a maltratar y de
un 5 a 7% tienen riesgo de morir a manos de sus agresores. Adems es una forma de proteger
al menor, ya que mientras se analiza el caso y al agresor, el nio se asla temporalmente del
escenario donde es violentado.

1.5.2. SOSPECHA DE MALTRATO.

Todos los nios que presentan dos o ms de los siguientes signos: lesiones fsicas
inespecficas; comportamiento alterado del nio; comportamiento alterado de los cuidadores;
nio descuidado en su higiene; nio descuidado en su salud; el nio expresa
espontneamente que es vctima de maltrato emocional o negligencia, deben ser clasificados
como SOSPECHA DE MALTRATO.

Esta clasificacin requiere que el profesional de salud que est haciendo la historia refiera al
nio a un profesional de trabajo social y a una psicloga para que realicen una evaluacin ms
completa y decidan sobre la necesidad de referir al nio a la red de proteccin del nio
maltratado.

Independientemente de que se confirme posteriormente el maltrato en este nio, los signos


encontrados durante la consulta hacen necesario que el profesional de salud refuerce
comportamientos positivos de buen trato; promueva medidas preventivas; y refuerce el
respeto y garanta de los derechos de la niez. Adems, deber notificarse a la autoridad
competente, segn se estipula en legislacin sobre violencia intrafamiliar y maltrato al menor
(Ley N 38 de 10 de julio de 2001).

Debe controlarse en 14 das con el fin de confirmar si asisti a la valoracin de trabajo social y
a una psicloga y en el caso de haber asistido a una o a ambas profesionales se deber
reforzar lo recomendado durante esas visitas.

155
1.5.3. FALLA EN LA CRIANZA.

Un nio que no presenta sospecha de maltrato y que tiene uno solo de los signos
mencionados se clasifica como FALLA EN LA CRIANZA y el profesional de salud debe reforzar
comportamientos positivos de buen trato, ya que estos comportamientos pueden representar
prcticas culturalmente aceptadas para disciplinar pero no deseables y pueden convertirse en
maltrato. Se deber promover medidas preventivas, reforzar el respeto y garanta de los
derechos de la niez, asegurar que los padres estn llevando al nio a la consulta de
crecimiento y desarrollo y referir al equipo de salud mental y trabajo social.

1.5.4. NO HAY SOSPECHA DE MALTRATO.

Cuando durante la evaluacin no se encuentra ninguno de los signos se clasifica como NO HAY
SOSPECHA DE MALTRATO. En estos casos se debe felicitar a la madre o a quin llevo al nio a
la consulta y al grupo familiar conviviente, reforzar comportamientos positivos de buen trato y
promover medidas preventivas.

En el Cuadro N25 para la prevencin y deteccin del maltrato en la niez, se presenta un resumen
de los signos, clasificacin y recomendaciones de tratamiento enumeradas antes. Las clasificaciones
estn colocadas en filas de diferente color segn su gravedad y la recomendacin de tratamiento:
rojo para la clasificacin grave que requiere referencia a un nivel superior, amarillo para la
clasificacin moderada que puede ser manejada desde el servicio de salud del primer nivel con
seguimiento y que requiere intervencin de otro personal de salud (por ejemplo, trabajadores
sociales, equipo de salud mental), y verde para las clasificaciones que pueden ser manejadas desde
el servicio de salud y que no requieren intervenciones ulteriores.

2. TRATAR AL NIO CON MALTRATO Y/O ABUSO SEXUAL

Si el nio fue clasificado como COMPATIBLE CON MALTRATO FSICO Y/O ABUSO SEXUAL INFANTIL, se
requiere "referir urgentemente al hospital" y, adems, notificar a la autoridad competente segn se
estipula en legislacin sobre violencia intrafamiliar y maltrato al menor (Ley N 38 de 10 de julio de
2001). El personal de salud tambin deber realizar y/o indicar el tratamiento apropiado para las
lesiones que presenta el nio vctima de maltrato.

Si el nio fue clasificado como "SOSPECHA DE MALTRATO, se debe referir a un profesional de trabajo
social y de psicologa quien decidir la necesidad de contactar a la red de proteccin del maltrato
infantil. Tambin se deben reforzar comportamientos positivos de buen trato, promover medidas
preventivas, y reforzar el respeto y garanta de los derechos de la niez. En los casos de sospecha de
maltrato y/o abuso, tambin se deber hacer la notificacin segn se estipula en legislacin sobre
violencia intrafamiliar y maltrato al menor (Ley N 38 de 10 de julio de 2001)

Si el nio es clasificado como FALLA EN LA CRIANZA, se debern reforzar comportamientos positivos


de buen trato, promover medidas preventivas, reforzar el respeto y garanta de los derechos de la niez,
referir a trabajo social y salud mental y citar para la siguiente consulta de crecimiento y desarrollo.

156
Finalmente, si el nio es clasificado como NO HAY SOSPECHA DE MALTRATO, se deber felicitar a la
madre por el cuidado que est brindando a su nio, se debern tambin reforzar comportamientos
positivos de buen trato, promover medidas preventivas y recordar a la madre la prxima visita de
control para la vigilancia del crecimiento y desarrollo del nio.

El Cuadro N25 resume los contenidos de la evaluacin, clasificacin y tratamiento del maltrato, abuso
sexual, negligencia y falla en la crianza.

3. ACTITUD DEL PROFESIONAL DE SALUD ANTE CASOS DE SOSPECHA DE MALTRATO


INFANTIL

En caso de sospecha de maltrato infantil es importante tener las siguientes actitudes:

Garantizar un trato digno y respetuoso a la vctima y a su familia durante todo el proceso de


atencin con nfasis en la proteccin del nio. Ser accesible y receptivo, escuchar
cuidadosamente y con seriedad la historia y registrar textualmente de manera cuidadosa todo lo
que le confan. Es importante mantener la calma y garantizar ayuda en la medida de las
posibilidades.

El personal de salud no debe tratar de concluir rpidamente sobre los hechos, ni especular o
acusar a cualquiera. Es un error intentar identificar o definir de manera rpida al responsable del
maltrato o definir la intencionalidad de las acciones.

Durante la consulta por sospecha de maltrato, en la conversacin con el afectado o la familia se


debe:

o Evitar un estilo interrogativo o confrontativo.


o Evitar comentarios sobre lo que se dice y no inducir respuestas a las preguntas.
o Evitar hablar mucho y no dejar hablar.
o Si se trata de un pre pber, contar con la presencia de un adulto de confianza durante la
consulta y conversacin para evaluar la sospecha de maltrato.
o Si se trata de un adolescente, brindarle la posibilidad de elegir la presencia de un adulto de
su confianza.

Un equipo de trabajo multidisciplinario es importante y permite adems brindar apoyo a cada


uno de sus integrantes. El equipo no debe necesariamente encontrar al culpable, tarea que le
pertenece a la justicia, pero tiene entre sus responsabilidades la de proteger la integridad y la
vida del nio o nia afectado por el maltrato.

4. ACONSEJAR A LA MADRE O AL ACOMPAANTE

La base de una buena relacin entre padres e hijos est en el reconocimiento de que los nios tienen los
mismos derechos de los adultos. Se debe enfatizar y recordar que los nios no son propiedad de los

157
padres. Los padres tienen la responsabilidad de que se respeten los derechos fundamentales de los
nios (Anexo 1: Declaracin y Convencin de los Derechos del Nio y Adolescente).

La madre y el padre deben tener claro que:

Deben estimular a sus hijos por sus logros con expresiones o gestos de aprobacin y amor, con
lo cual obtendrn respeto y confianza.
Los nios aprenden observando a sus padres y de sus comportamientos aprenden los principios
y valores.
Deben aprovechar el mayor tiempo posible para conversar con sus hijos, desarrollar actividades
juntos y conocer sus sentimientos, ideas y aspiraciones.

Es la madre(o el padre) consciente del problema?

Si la respuesta es SI, y la madre o el acompaante son conscientes del problema del maltrato,
por parte de algn adulto, explquele que una forma directa de defenderlo, es acudiendo a la
autoridad competente en su barrio, localidad o regin, para solicitar informacin o ayuda.

Refuerce la importancia del compromiso y la defensa de los nios, e informe sobre la legislacin
existente para la proteccin de los nios en caso de maltrato o abuso sexual, as como sobre las
instituciones que pueden ayudar para la atencin. Es fundamental hacerles saber de la
importancia como ciudadanos de denunciar los casos de abuso sexual. Los padres deben
adems trabajar para desarrollar en el nio habilidades para detectar y rechazar de manera
firme, cualquier intento de abuso sexual.

Si la respuesta es NO, el primer paso es ayudarlos a que reconozcan que el uso del castigo fsico
y el maltrato psicolgico causan mucho dao.

Es importante que sepan que tienen el derecho y la obligacin de corregir a los hijos, pero el
castigo fsico, la humillacin y las amenazas deben evitarse.

4.1. RECOMENDACIONES PARA LOS PADRES Y CUIDADORES SOBRE LA DISCIPLINA PARA LOS
NIOS

Existen algunos comportamientos positivos que los padres deben adoptar para prevenir el maltrato:

Reconozca que los nios son personas con derechos, como los adultos y los padres y que
dichos derechos deben ser respetados. Los nios no son propiedad de los padres.

La base de una buena relacin con los nios es la expresin permanente de afecto y amor
por parte de los padres o cuidadores y la familia. Debe aprovechar el mayor tiempo posible
para conversar con sus hijos, desarrollar actividades juntos y conocer sus sentimientos,
ideas y aspiraciones.

158
Los nios aprenden la mayora de sus comportamientos observando a los adultos que
tienen a su alrededor.

Educar o reprender a los nios por sus faltas no implica que sea con dolor o agresin fsica o
verbal. El uso del castigo fsico y del maltrato causan mucho dao en ellos.

Establezca reglas claras para la crianza del nio. Es mucho mejor si son pocas y bsicas.

Aplique siempre las mismas reglas. Cuando al nio se le permite un da una cosa y otro da
no, se confunde. Cuando tenga que hacer una excepcin de la regla, explquele al nio por
qu lo hace. Las reglas no pueden estar cambiando ni aplicarse de acuerdo a la conveniencia
de los padres.

Establezca un acuerdo sobre la aplicacin de las reglas de modo que todos los adultos de la
casa que conviven o estn al cuidado del nio las cumplan.

Explique siempre al nio las razones por las cuales una conducta o comportamiento es
negativo. Cuando un nio comete una falta, explquele por qu lo que hizo estuvo mal. No
importa si el nio an no habla, ellos desde muy temprana edad entienden las razones e
interpretan las expresiones de los padres.

Escuche lo que el nio tenga que decir sobre una accin o comportamiento antes de
reprenderlo por haberlos realizado.

Cuente hasta diez antes de reprender al nio por algo que hizo y piense un momento cual
ser la forma ms adecuada de corregir la conducta o comportamiento incorrecto. No
reprenda a un nio con rabia, porque puede generarle dao fsico y psicolgico.

No reprenda al nio por algo que pas mucho tiempo antes, especialmente si es muy
pequeo, ya que l no sabr por qu lo estn reprendiendo.

No reprenda al nio dos veces por un mismo hecho. Si el nio tuvo una conducta o
comportamiento inadecuado y un padre ya lo reprendi por ese hecho, el otro no necesita
reprenderlo nuevamente por el mismo hecho. Asimismo, si fue reprendido en la escuela, no
debe volverse a reprender en la casa. Los padres o uno de ellos pueden optar por
reflexionar con el nio sobre la falta cometida, los acontecimientos que la rodearon, las
razones que el nio pueda explicar, los motivos por los que ese comportamiento no es
adecuado, y cmo prevenir otros hechos similares.

Jams trate despectivamente a un nio. Los nios, como todos los adultos, pueden
equivocarse y cometer faltas. Cuando as sucede, estas faltas deben corregirse, pero no de
manera violenta. Todas las personas cometen errores y no por eso deben ser tratadas
despectivamente, por ejemplo dicindoles que son tontas o brutas.

Nunca amenace a los nios, las amenazas no son formas efectivas de promover una
conducta positiva y de lograr una adecuada disciplina. Por ejemplo, nunca amenace a un
nio con que lo va a abandonar o regalar; los nios creen esto y les puede producir un gran
dao psicolgico.

159
No emplee el castigo fsico, los gritos o los insultos como una forma de generar respeto y
corregir un comportamiento inapropiado de un nio. Este tipo de acciones slo infunden
miedo, no fomentan la autoconfianza del nio y no promueven habilidades constructivas y
conductas positivas en los nios. La mejor manera de infundir respeto es manteniendo las
reglas muy claras, escuchar y explicar las razones y tratar de ser justo en el momento de
corregir una conducta o reprender a un nio.

Converse con sus hijos sobre la prevencin del abuso sexual, explicndoles la diferencia
entre caricias y expresiones de afecto y comportamientos de personas que lo hacen con el
propsito de abusarlos, an cuando sean conocidas de ellos, familiares o amigos.

5. PROPORCIONAR ATENCION DE REEVALUACION Y SEGUIMIENTO

5.1. CONSULTA DE CONTROL DEL NIO CLASIFICADO COMO SOSPECHA DE MALTRATO

Un nio con SOSPECHA DE MALTRATO deber regresar a consulta de control en 14 das y proceder
de la siguiente forma:

SOSPECHA DE MALTRATO

Despus de 14 das:

Realizar la evaluacin completa del nio nuevamente y preguntar si asisti a consulta


con el profesional de trabajo social y a psicologa y decidir:

Si existe alguno de los criterios para clasificar como COMPATIBLE CON


MALTRATO FISICO Y/O ABUSO SEXUAL trate como est recomendado.
Si no asisti a consulta con un profesional de trabajo social y a psicologa,
contacte con la red de proteccin del nio maltratado.
Si asisti a consulta con el profesional de trabajo social y a psicologa,
estimule que siga las recomendaciones dadas y refuerce comportamientos
positivos.

5.2. CONSULTA DE CONTROL DEL NINO CLASIFICADO COMO FALLA EN LA CRIANZA O COMO NO
HAY SOSPECHA DE MALTRATO

Un nio clasificado como FALLA EN LA CRIANZA o como NO HAY SOSPECHA DE MALTRATO no


necesita ser citado para una visita de control especfica sobre el problema. El nio puede ser
nuevamente evaluado en la consulta de control del crecimiento y desarrollo y, en esa ocasin, el
personal podr evaluar si los padres estn siguiendo las recomendaciones dadas sobre la crianza y
educacin de sus nios.

160
Esto podr realizarse con la evaluacin completa del nio para verificar si la clasificacin ha
mejorado, contina igual o ha empeorado.

Si el nio contina siendo clasificado como FALLA EN LA CRIANZA converse nuevamente con la
madre sobre la mejor forma de educar al nio y la importancia de mejorar la higiene, su cuidado y
educacin.

Si el nio ha empeorado (por ejemplo, si un nio clasificado como NO HAY SOSPECHA DE MALTRATO
es clasificado como FALLA EN LA CRIANZA en la siguiente consulta) proceda de acuerdo con los
cuadros de procedimiento y el tratamiento indicado en las pginas anteriores.

6. REPORTE DE CASOS.

La situacin real sobre el maltrato infantil es limitada debido a mltiples causas, entre ellas el
subregistro, problemas culturales, situaciones histricas, problemas de definicin en su clasificacin,
falta de priorizacin del problema, etc.

Esta falta de informacin favorece el mantener en "silencio" este problema, llevando a la accin de
omisin por parte de los individuos, la sociedad civil y las autoridades de gobierno, perpetundose esta
cruel y difcil situacin de la niez.

Toda vez que el personal de salud tenga contacto con un nio o nia con sospecha de maltrato o
violencia infantil est en la obligacin de llenar y presentar el reporte de sospecha de casos. Todas las
instalaciones de salud deben contar con el mismo, segn se estipula en la Ley 38 de 2001, que reforma y
adiciona artculos al cdigo penal y judicial, sobre violencia domestica y maltrato al nio, nia y
adolescente,

6.1. Registro, consolidacin y anlisis de la informacin

El profesional de salud, quien a travs del llenado de la historia clnica clasifica a un nio como
compatible con MALTRATO FSICO Y/O SEXUAL, debe llenar el formulario Informe de sospecha de
violencia intrafamiliar y maltrato al menor, enviar el original al Instituto de Medicina Legal y
entregar copia al funcionario de registros mdicos y estadsticas, quien tabular la informacin y
presentar los informes correspondientes.

Una vez conocido los datos, el equipo de salud responsable del abordaje del problema del maltrato
infantil as como miembros de las organizaciones civiles y autoridades gubernamentales realizarn el
anlisis de la informacin a efectos de establecer e implementar un plan de intervencin tanto a
nivel de seguimiento de casos as como acciones de informacin, educacin y comunicacin en la
comunidad.

161
Cuadro N 25. Procedimientos para la prevencin y deteccin del maltrato en la
niez
Tiene el nio signos compatibles con maltrato, abuso, negligencia o falla en la crianza?

PREGUNTAR: OBSERVAR Y Lesin fsica sugestiva de COMPATIBL Tratar las lesiones y el


Si el nio maltrato; o E CON dolor.
DETERMINAR: Lesiones en genitales o MALTRATO Referir al nivel
presenta alguna Determinar si presenta lesin
lesin: ano; o FISICO Y/O superior.
fsica:
o Cmo se o Sugestiva de maltrato:
El nio expresa ABUSO Notificar a la autoridad
produjeron las espontneamente que es SEXUAL competente.
lesiones con la forma o huella
lesiones? de un objeto o lesiones en
vctima de maltrato fsico o RETRASO Contactar con la red
o Cundo se abuso sexual DEL de proteccin del nio
zonas posteriores, dorso de
produjeron las DESARROLL maltratado.
las manos, espalda y glteos
lesiones? O
o cualquier fractura.
Cmo corrige a o Inespecficas: localizadas en
su hijo? reas expuestas, (en general
Cmo son pocas, no tienen forma Dos o ms de los siguientes Referir a un
solucionan los limitada, no tienen un patrn signos: profesional de trabajo
conflictos en su definido). Lesiones fsicas social y a psicologa, y
hogar? Determinar si presenta flujo, si existen fundamentos
inespecficas.
secrecin, sangrado, lesiones o Comportamiento alterado del SOSPECHA contactar con la red de
CLASIFICAR

cicatrices en genitales o ano. nio. DE proteccin del nio


Determinar si el nio expresa Comportamiento alterado de MALTRATO maltratado.
espontneamente que es los cuidadores. Reforzar
vctima de maltrato. Nio descuidado en su comportamientos
Determinar si existe higiene. positivos de buen
discrepancia entre la trato.
Nio descuidado en su salud.
historia/desarrollo y las lesiones. Promover medidas
Observar si hay evidencia de El nio expresa preventivas.
alteracin en el comportamiento espontneamente que es Reforzar el respeto y
del nio: agresivo, temeroso, vctima de maltrato garanta de los
retrado, evita el contacto visual emocional o negligencia. derechos de la niez.
y fsico, presenta conductas Control en 14 das.
autodestructivas o alteraciones
del sueo.
Observar si hay evidencia de
alteracin en el comportamiento Uno solo de los signos descritos Reforzar
de los cuidadores: descuidados, en la fila anterior. comportamientos
castigadores, a la defensiva, FALLA EN positivos de buen
agresivos. LA CRIANZA trato.
Determinar si el nio est Promover medidas
descuidado en su higiene: aseo, preventivas.
dientes, cabello, uas. Reforzar el respeto y
Determinar si el nio est garanta de los
descuidado en su salud: derechos de la niez.
o La consulta es tarda para la Citar para la prxima
causa; o consulta de
o El esquema de vacunacin crecimiento y
est incompleto, o desarrollo.
o El nio se encuentra No tiene ninguno de los signos Felicitar a la madre.
desnutrido. anteriores. NO HAY Reforzar
SOSPECHA comportamientos
DE positivos de buen
MALTRATO trato:
Promover medidas
preventivas.
Recordar la prxima
visita de crecimiento
y desarrollo.

162
3. Evaluacin de Factores de Riesgo asociados a
la Salud de la madre y la familia.
La importancia de la salud materna durante los primeros aos se enfatiza con las preguntas que giran en
torno a ella.

Algunas de las condiciones de riesgo asociadas a la madre son:

1) Problemas de salud en la madre


a) Depresin post parto
b) Falta de apego materno
c) Consumo o abuso de sustancias
d) Enfermedades crnicas, debilitantes o con discapacidad
2) Madres adolescentes,
3) Madres solteras, viudas, divorciadas o separadas.
4) Violencia intrafamiliar
5) Madre Trabajadora , tipo y horario de trabajo

Las preguntas se deben adecuar segn si es la madre u otra persona la que lleva al nio o nia al servicio
de salud. Para cada una de las situaciones se ofrecen alternativas de intervencin, que pueden
ampliarse o modificarse, segn los recursos existentes en la instalacin de salud.

Cuadro N26. Evaluacin social de la madre y la familia.


Pregunte Clasifique Intervencin
La madre est muy triste, con llanto Sospecha de depresin Referir a Salud Mental, Trabajo Social
fcil, deseos de morir? materna
La madre presenta alguna Madre con discapacidad Referir a Salud Mental, Trabajo Social,
enfermedad crnica, deficiencia o Atencin Mdica especfica
discapacidad?
La madre tiene problemas de Consumo de sustancias Referir a Salud Mental, Trabajo Social,
consumo de sustancias o alcohol? Atencin Mdica especfica
La madre es adolescente? Madre adolescente Referir a Salud Mental, Trabajo Social
La madre es soltera, viuda, separada, Disfuncin familiar Referir a Salud Mental, Trabajo Social
divorciada o tuvo un embarazo no
deseado?
La madre muestra poco o ningn Falta de apego materno Referir a Salud Mental, Trabajo Social
inters en cuidar del bebe?
La madre o el bebe son objeto de Violencia intrafamiliar Evaluacin por pediatra y/o salud
golpes, gritos, insultos u otras formas mental, Trabajo Social.
de violencia para solucionar Se completa el formulario de sospecha
problemas o disciplinar? Alguno es de maltrato y es enviado a: Polica de
sometido a relaciones sexuales Menores, MIDES, Instituto de
forzadas o por dinero? Medicatura Forense, Juzgado de Niez y
Adolescencia o de Familia
Actividad #14. Evaluacin de la Salud
Bucal.
En nuestro pas, las enfermedades dentales y de la cavidad oral son las principales causas de morbilidad
desde el segundo quinquenio de edad y continan siendo un problema durante toda la vida. Por este
motivo, el Programa Nacional de Salud Bucal, implementa diferentes estrategias de promocin,
prevencin, atencin y rehabilitacin, desde edades muy tempranas e incluso desde antes del
nacimiento, con la atencin de una adecuada salud oral de la madre gestante.

Para el desarrollo de las actividades de evaluacin en salud bucal en los nios y nias desde el
nacimiento hasta los 9 aos de edad, el Programa Nacional ha suministrado las Normas de Atencin en
Salud Bucal1 para este grupo de edad.

NORMAS DE ATENCION EN SALUD BUCAL


Estrategia: Conjunto de acciones de promocin de la salud dirigidas a los responsables de esta
poblacin (madre, padre o tutor) de 0 a 5aos y de 6 a 9 aos de edad con el objeto de
concienciar en la gestin y cuidado de la salud bucal a su familia, comunidad y el ambiente.

Promocin en salud es el conjunto de actividades dirigidas a estimular y desarrollar estilos de


vida saludables en los diferentes grupos de poblacin, mediante el desarrollo de procesos de
educacin, comunicacin para la salud y participacin social, de modo que los individuos y la
comunidad asuman la responsabilidad del auto cuidado de la salud.

Responsables del componente de Promocin de la salud: equipo multidisciplinario de


odontologa.

Universo: poblacin estimada para las edades especficas de 0-5aos y de 6-9 aos de edad.

Cobertura: se establecer durante la programacin entre el coordinador regional y el equipo de


salud liderados por el director mdico contemplando los siguientes Grupos:
Poblacin de 0-5aos
Poblacin de 6-9 aos escolarizada
Poblacin de 6-9 aos que acuden a la instalacin de salud
Poblacin no escolarizada y que no acuden a la instalacin

Concentracin: realizar 2 actividades de promocin y educacin al ao en esta poblacin y/o


dependiendo de los factores de riesgo de cada paciente.

1
Ministerio de Salud. Normas Tcnicas, Administrativas y Protocolos de Atencin en Salud Bucal. Panam.

164
NIOS Y NIAS DE 0 - 5 AOS
NORMA

Todo nio o nia debe ser referido a la consulta odontolgica para ser evaluado integralmente
desde los seis meses de edad y determinar los factores de riesgos de la salud bucodental, de
crecimiento y desarrollo por lo menos dos veces al ao.

Intervenciones:
- Referir al nio o a la nia a la consulta odontolgica segn el flujograma.
- Realizar el Diagnostico y Plan de Tratamiento.
- Historia Clnica y Examen
- Control de higiene oral-tcnica de cepillado
- Profilaxis
- Aplicacin de Flor segn riesgo cariognico
- Plan de Tratamiento
- Establecer el Sistema de Atencin por citas segn normas de Salud Bucal.
- El odontlogo (a) realizar el Plan de Tratamiento segn los riesgos del paciente.
- Orientar a la madre, padre o tutor sobre el cuidado de la salud bucal del nio (a).
- Aplicar las tcnicas preventivas descritas en las normas y protocolos de atencin segn
riegos.
- Realizar las acciones clnicas y teraputicas necesarias para rehabilitar la funcionalidad
de los tejidos orales.
- Todo paciente debe tener su expediente clnico odontolgico y las actividades sern
anotadas en la hoja de registro diario.

Promocin y Educacin (ver normas de salud bucal).


- Promover la lactancia materna exclusiva hasta los seis meses de edad.
- Importancia de la lactancia materna en el desarrollo estomatogntico.
- Cuidado de higiene bucal desde su nacimiento.
- Se indicar la utilizacin de paitos con agua limpia o hervida para la limpieza de la
cavidad bucal, antes de la erupcin de los dientes.
- Explicar a la madre sobre la salivacin excesiva y molestias de la erupcin dentaria.
- Utilizacin de objetos fros especficos para mitigar y aliviar la irritabilidad propia de las
encas por la erupcin de los primeros dientes.
- Educar sobre la transmisibilidad de la flora microbiana del adulto al nio (a).
- No compartir los utensilios personales o darle besos en la boca al nio.
- Orientar a los padres sobre el proceso de destete del nio (a).
- Control de hbitos de succin de dedo, chupete, labio, lengua bibern u objetos.
- Prevencin de la caries por el uso prolongado del bibern.
- Educacin sobre las medidas preventivas de higiene bucal, tcnica de cepillado, uso del
hilo dental, uso de fluoruros segn normas de atencin, acudir al odontlogo.
- Educar sobre dieta cariognica y no cariognica.
- Alimentacin Complementaria despus de los seis meses de edad.

165
- Importancia de los dientes deciduos y permanentes.
- Prevencin de accidentes bucales.
- Se realizarn actividades de promocin en la comunidad tanto a grupos, familias o en
visitas domiciliarias.

Realizar las acciones clnicas, teraputicas y oportunas para rehabilitar la


funcionalidad de los tejidos orales: restauraciones, pulpotomias, exodoncias,
entre otras. (Descritas en las Normas Tcnicas, Administrativas y Protocolos de
Atencin en Salud Bucal).

NORMAS INTEGRALES DE SALUD BUCO-DENTAL EN LOS NIOS (AS) DE 6 A 9


AOS DE EDAD
NORMA

Todo nio o nia de 6 a 9 aos de edad que acuda a la instalacin de salud debe ser referido a la
consulta odontolgica para su evaluacin integral y determinar los factores de riesgo
cariognico, de la condicin de salud de sus encas y cavidad bucal y de crecimiento y desarrollo
por lo menos dos veces al ao, segn las normas de atencin en salud buco dental.

Intervenciones

- Referir al nio o nia a odontologa segn el flujograma de atencin.


- Realizar el examen bucal, diagnstico y plan de tratamiento.
- Control de higiene oral- Tcnica de Cepillado
- Profilaxis
- Aplicacin de Flor segn riesgo cariognico
- Establecer el Sistema de Atencin por citas segn riesgo del paciente y normas de
atencin.
- Todo nio(a) debe tener su expediente clnico odontolgico y las actividades sern
anotadas en la hoja de registro diario.

Promocin y Educacin: (ver normas de salud bucal).

- Orientar a los padres, madres o tutores en el cuidado de la salud bucal del nio (a)
- Enseanza de tcnica de cepillado
- Importancia de la denticin decidua y permanente
- Erupcin dentaria
- Importancia del primer molar permanente
- Riesgo cariognico y periodontal.

- Educar sobre el uso de aparatologa en el caso de prdida prematura de dientes


temporales o por malformaciones producidos por hbitos o traumas en los nios

166
- Prevencin de accidentes orales
- Educacin alimentaria: dieta cariognica y no cariognica
- Reuniones de Coordinacin del Equipo Multidisciplinario
- Educacin sobre la importancia de acudir al odontlogo
- Desarrollar actividades de promocin en la comunidad, tanto grupos, escuelas, familias y
en visitas domiciliarias.

Actividades Preventivas

- Control de higiene oral


- Prctica de Tcnica de cepillado
- Controles de placa bacteriana
- Profilaxis
- Uso del hilo dental
- Aplicacin de flor en los controles y segn riesgo
- Aplicacin de Sellantes de Fosas y Fisuras
- Evaluacin del Crecimiento y Desarrollo de los Maxilares
- Controles de Salud buco-dental segn riesgo
- Toma de muestra de agua para el monitoreo del in flor

Realizar las acciones clnicas, teraputicas y oportunas para rehabilitar la


funcionalidad de los tejidos orales: inactivacin de caries, restauraciones,
exodoncias, apexogenesis, entre otras. (Descritas en las Normas Tcnicas,
Administrativas y Protocolos de Atencin en Salud Bucal).

167
PRUEBAS DE
LABORATORIO.
Actividad #15. Tamizaje Neonatal
El tamizaje neonatal tiene el propsito de contribuir a la reduccin de la mortalidad, morbilidad y
discapacidad infantil. Es sustentado por la Ley 4 del 8 de enero de 2007, que crea el Programa Nacional
de Tamizaje Neonatal, con el propsito de detectar tempranamente enfermedades metablicas,
endocrinolgicas y otras; para implementar un tratamiento adecuado precoz y de bajo costo que
permite prevenir retardo mental, otros tipos de discapacidad y tambin la muerte.
El tamizaje neonatal debe realizarse a todo neonato en la Repblica de Panam, por ley, desde el
nacimiento hasta los 28 das de vida. Pero preferentemente entre el 3ero y 7mo da de vida, para iniciar
un tratamiento precoz en los que resulten afectados.

SE REALIZARN LAS PRUEBAS DE DETECCIN PARA LAS SIGUIENTES PATOLOGAS:

a) Fenilcetonuria: trastorno en el metabolismo heptico de la fenilalanina, que ocasiona la


acumulacin de este aminocido en diferentes rganos, principalmente el cerebro.
Clnicamente al nacer son completamente sanos. A las pocas semanas pueden presentar
sntomas inespecficos y desarrollar un progresivo retraso en el desarrollo psicomotor
que se hace evidente en los primeros 6 a 9 meses de vida. En la mayora de los casos
llegan a alcanzar una deficiencia mental profunda.

El tratamiento consiste en restringir la ingesta de alimentos con fenilalanina,


permitiendo cantidades suficientes que garanticen el crecimiento sin causar elevaciones
anormales. Dependiendo de la severidad de la enfermedad, al nacer se debe reemplazar
la leche materna por una frmula baja en fenilalanina. La restriccin diettica de
alimentos con alto contenido de fenilalanina se debe mantener de por vida.

Alimentos que contienen fenilalanina: leche materna, leche de vaca, huevos, pollo,
cerdo, ternera, salmn, sardinas, camarones y otros peces y mariscos, cereales, papas,
harina, esprragos, zanahorias, habas, arroz, coca cola (de todos los tipos), Nutra Sweet
o Equal (edulcorantes artificiales que tienen fenilalanina), alimentos dietticos con
aspartamo.

168
b) Galactosemia: Enfermedad hereditaria que se caracteriza por una incapacidad de
convertir la galactosa en glucosa. Esta se acumula produciendo lesiones en hgado,
riones y sistema nervioso central. El tratamiento es la supresin completa de galactosa
en la dieta. Los afectados deben mantener una dieta libre de galactosa.

c) Hiperplasia suprarrenal congnita: representa un grupo de alteraciones congnitas de


la sntesis del cortisol. Dependiendo del defecto enzimtico puede mostrar diferentes
cuadros clnicos. En el 90% de los casos la falta de la 21 hidroxilasa produce insuficiencia
de cortisol y aldosterona, que en las primeras 2 semanas de vida ocasionar un cuadro
clnico de perdida de sal (prdida de peso, anorexia, vmitos, deshidratacin,
debilidad, hipotensin, hipoglicemia, hiponatremia e hiperkalemia) que sin tratamiento
adecuado pueden llevar a la muerte en das o semanas. La deficiencia enzimtica
ocasiona tambin la acumulacin de precursores esteroideos que llevan a un aumento
en la produccin de andrgenos que pueden afectar al feto desde la 8va a 10ma semana
y llevar a la aparicin de anomalas en los genitales femeninos.

El tratamiento de reemplazo es con glucocorticoides (hidrocortisona). Las dosis


requieren aumentarse en situaciones de estrs como enfermedad aguda o ciruga.

d) Deficiencia de glucosa 6 fosfato deshidrogenasa: Es la deficiencia enzimtica ms


comn del mundo. Se trasmite de forma hereditaria ligada al cromosoma X, por lo tanto
las mujeres son portadoras y los hijos varones son los que llegarn a presentar sntomas.

Las personas que tienen deficiencia de G6PD deben consultar con su mdico antes de
tomar cualquier medicamento. Algunos medicamentos que pueden ser perjudiciales
incluyen los siguientes: Antimalricos (primaquina, pamaquina, cloroquina), aspirina,
fenacetina, sulfas (sulfanilamida, sulfapiridina, sulfadimidina, sulfacetamida,
glucosulfonato de sodio, nitrofurantona, furazolidona, nitrofurazona, dapsona,
sulfoxona, sulfisoxazol), antihelmnticos (b-naftol, estibofn, niridazol) y otros
(probenecid, diurticos tiazidicos, fenotiazina, cloranfenicol, dimercaprol, azul de
metileno, vitamina k, habas, bolitas de alcanfor o naftalina).

e) Hipotiroidismo congnito: el 85% de los casos es causado por alguna forma de


disgenesia tiroidea. La mayora de los afectados no presenta sntomas al nacer,
evolucionando a falla en el crecimiento y el desarrollo. La terapia de reemplazo es con
tiroxina.

f) Hemoglobinopatas: Se describe en la actividad #18.

PROTOCOLO:

169
1. En el Hospital del Nio de Panam se toma la muestra de sangre por puncin en rea especfica
del taln, entre el 4to 7mo da de vida del neonato. Estas 4 gotas de sangre se colocan en 4
crculos pe papel de filtro Whatman No. 903.

2. Se consigna toda la informacin demogrfica en la boleta de papel de filtro con los datos que
la madre aporta. Posteriormente colocamos la boleta con las muestras de papel de filtro en
un racket por espacio de 4 a 6 horas para secar la muestra.

3. Las boletas con la informacin demogrfica del neonato y las muestras secas adjunta a sta, se
envan colocadas en sobres de papel en una valija va correo al Laboratorio de Gentica del
Hospital del Nio de Panam. (Laboratorio de referencia para los Hospitales del MINSA en las
14 regiones de salud de Panam).

4. En el Centro de referencia se localiza a los padres de los recin nacidos con tamizaje positivos
para cualesquiera de las 6 enfermedades contempladas por Ley en el Programa de Tamizaje
Neonatal, a fin de confirmar estos resultados. Si son de los Hospitales de las Regiones de Salud
se localiza a los familiares para que acudan a la prueba de confirmacin.

a. En los Hospitales del rea metropolitana y alrededor (Hospital del Nio, Hospital
Integrado San Migue Arcngel y Nicols Solano), las muestras se recibirn en el
laboratorio de Gentica y Tamizaje Neonatal del Hospital de Nio.

b. En los Hospitales Regionales de provincia, el familiar debe acudir preferentemente al


Hospital del Nio para el estudio de confirmacin. Si el resultado es positivo se remite
ese mismo da a la clnica de Tamizaje Neonatal consulta de Gentica para la
evaluacin, tratamiento y/o recomendaciones si as lo amerita.

5. Todos los casos de tamizaje positivos con prueba de confirmacin positiva, que hayan
presentado sintomatologa de la enfermedad (Ejm. Hipotiroidismo congnito, dficit de G-6-P-
D, etc.). Se les dar seguimiento en la Clnica de Tamizaje Neonatal por el equipo
multidisciplinario que hemos conformado para esta actividad.

6. Los padres de los recin nacidos diagnosticados en el Programa de Tamizaje neonatal de


Hospital del Nio de Panam, debern acudir a clnica de asesora gentica tan pronto se les
de la fecha de cita de esta importante actividad.

7. Es importante que todo mdico o mdica que atiende recin nacidos verifique en la tarjeta de
vacunacin si est tamizado. Si tiene menos de 28 das y no ha sido tamizado debe ser
canalizado al Hospital del Nio a los Hospitales Regionales para la realizacin de la prueba
del taln, independientemente si el parto ocurri en una instalacin de salud privada pblica.

170
En la Caja de Seguro Social se estn realizando las pruebas de Tamizaje Neonatal con el siguiente
protocolo:

1. Se toma muestra de sangre por puncin capilar en el taln del recin nacido, el 3er o 4to da de
vida: 5 gotas en papel filtro especial (tienen marcados 5 crculos, en cada uno de los cuales se
pone una gota de sangre).

2. Se llenan los formularios y se envan DIARIAMENTE, por medio del laboratorio local, al
Laboratorio de Gentica del Complejo Hospitalario Metropolitano AAM de la CSS.

3. El laboratorio de gentica enva el informe al laboratorio de la unidad de origen.

4. Los casos positivos se notificaran por va telefnica inmediatamente y sern referidos a la Clnica
de Gentica de la CSS.

171
Actividad #16. Monitoreo de
hematocrito y hemoglobina.
El monitoreo de la hemoglobina y hematocrito tiene el propsito de identificar nios y nias
con deficiencia de hierro y/o trastornos hematolgicos. Las deficiencias de hemoglobina tienen
un efecto deletreo en el desarrollo del nio cuyo impacto puede dejar secuelas a largo plazo.

Pueden existir diversos valores de referencia para establecer la hemoglobina normal, los cuales
variarn dependiendo de la edad, el sexo, altura del lugar sobre el nivel del mar y la salud del
individuo. El punto de corte para definir anemia en Panam se ha establecido en 11,0 mg/dl.
Valores por debajo de este se consideran anemia.

Existen diversos equipos para la medicin de la hemoglobina. El personal de salud coordinara


con el personal tcnico sobre los requisitos para el procesamiento de muestras y entrega de
resultados de manera oportuna.

Resultados:
La prevencin y el tratamiento de la anemia son descritos en las normas de suplementacin de
hierro (Tablas N20 y 21).

En caso de reportarse niveles de hemoglobina menor o iguales de 7 mg/dl (anemia severa)


deber referirse a evaluacin y manejo hospitalario.

172
Cuadro N27. Verificar la presencia de anemia
(segn niveles de hemoglobina*)
Observar Niveles de Clasificar Tratamiento
Hemoglobina como
Determinar valor < 7,0 mg/dl Anemia - Referir URGENTEMENTE al hospital.
de hemoglobina grave
7,0 a 8,9 mg/dl Anemia - Dar terapia de recuperacin de hierro (Tabla
Auscultar moderada N21)
Determinar si hay - Dar antiparasitario (Tabla N23)
falla cardaca, - Evaluar la alimentacin del nio(a) y
FC>120xmin 9,0 a 10,9 mg/dl recomendar a la madre sobre la alimentacin tal
como se indica en la seccin de CONSEJERIA
NUTRICIONAL.
- Indicar a la madre cuando regresar de
inmediato.
- Hacer seguimiento en 30 das despus.
>/= 11,0 mg/dl No tiene - Dar terapia preventiva de hierro (Tabla N20)
anemia
*Los valores del hematocrito son iguales a tres veces los niveles de hemoglobina por ciento.

173
Actividad #17. Urinlisis
Las pruebas de orina rutinarias que se realizan durante los controles de salud, tienen el
propsito de identificar patologas que puedan afectar la funcin renal del nio o la nia en su
presente y futuro. La patologa ms frecuentemente encontrada son las infecciones de vas
urinarias. En todo nio o nia menor de 4 aos de edad, la IVU no solo debe ser tratada sino,
que debe recibir seguimiento y en casos especficos ampliar los estudios para la identificacin
de malformaciones del tracto urinario. Las infecciones a repeticin estn asociadas a dao renal
e insuficiencia renal en la vida adulta.

VALORES DE REFERENCIA PARA EL URINALISIS

El personal de salud deber coordinar con el de laboratorio clnico, para que se informe sobre
los valores de referencia segn la prueba y el quipo que estn utilizando.

TRATAMIENTO RECOMENDADO:

a). El paciente no txico puede ser tratado ambulatoriamente por 7 a 14 das con:

TRIMETROPIN CON SULFAMETOXAZOL (electiva): 8 12 mg/kg/da de


trimetropin, dividido c/12 hrs. VO.

AMOXICILINA (2da. opcin): 50 80 mg/kg/da dividido bid o tid.

b). Recomendaciones al familiar sobre medidas de higiene

SEGUIMIENTO:

Todo nio o nia menor de 5 aos con infeccin de vas urinaria deber ser objeto de
seguimiento por un ao, al menos.

- Urinlisis de control durante un ao a los meses 1, 2, 3, 6, 12,


- De encontrarse alguna de las pruebas anormales se deber referir para:
o Ultrasonido renal
o Urocultivo
o Evaluacin por urologa, en caso necesario

174
Actividad #18. Solubilidad /
Electroforesis de Hemoglobina:
Tamizaje de hemoglobinopatas.
La anemia falciforme es un trastorno gentico autosomal recesivo que afecta la sntesis de los
glbulos rojos, en el que la hemoglobina normal del adulto (hemoglobina A) es modificada por
la hemoglobina S. Es la ms comn de las hemoglobinopatas.

Al nacer, la presencia de la hemoglobina fetal (Hb F) permite que los afectados se mantengan
asintomticos. La expresin clnica de la enfermedad se da en la primera infancia, posterior a
los 6 meses de edad, cuando la Hb F es reemplazada por la Hb S. En condiciones de disminucin
del oxgeno, esta hemoglobina modifica la forma de los eritrocitos y aumenta su adhesin al
endotelio lo que facilita oclusiones vasculares (crisis vaso oclusivas). Adems, las personas con
anemia falciforme presentan una respuesta inmunolgica alterada que los hace ms
susceptibles de infecciones y sepsis.

La frecuencia entre la poblacin afro descendiente es de 1:400 y el 10% tienen el rasgo


heterocigoto (Hb AS), los cuales suelen ser asintomticos, pueden trasmitir el rasgo a su
descendencia. En poblaciones con ms de 15% de afro descendientes se debe realizar el
tamizaje neonatal universal por anemia falciforme. El tamizaje se realiza por electroforesis de
hemoglobina.

El diagnstico neonatal contribuye a mejorar el manejo del paciente. Permite ofrecer consejera
a los familiares sobre los cuidados del nio y aplicar intervenciones preventivas.

Tamizaje Neonatal por Hemoglobinopatas.


La prueba de tamizaje es la electroforesis de hemoglobina, que puede ser aplicada en cualquier
momento despus de nacer. Por esta prueba se identifica el tipo de hemoglobina que tiene el
paciente. Despus de los 6 meses de edad se puede encontrar los valores de hemoglobina
propios de adultos normales, en los que se espera que tengan Hb A1 del 95% a 98%, Hb A2 de 2%
a 3% y Hb F de 0,8% a 2%. La Hb S y la Hb C deben ser del 0%.

175
Tabla N18-A. Concentracin de hemoglobina
fetal (Hb F) segn la edad.
Edad Concentracin de
Hb F
Recin nacido: 50% a 80%
6 meses: 8%
Despus de 6 meses: 1% a 2%

Tabla N18-B. Tamizaje Neonatal por Hemoglobinopatas:


Resultados de la Prueba
Electroforesis Hemoglobinopata
de Hemoglobina
A Normal
AS Portador Anemia Falciforme
SA Talasemia
SS Anemia Falciforme
SC Enfermedad SC

TRATAMIENTO.
Hemoglobina AS, portador de la anemia falciforme:

Estos pacientes suelen ser asintomticos.


Al interpretar la prueba debe darse asesora a los familiares.
o Anotar en el expediente y la tarjeta de vacunas el resultado de la prueba.
o Si los padres no saben su tipo de hemoglobina, deben hacerse la prueba y ms si estn
considerando tener ms hijos.
o Explicar las implicaciones para el futuro del hijo (a).

Hemoglobina SS, anemia falciforme:

Estos pacientes pueden empezar sntomas muy tempranamente. La atencin de estos pacientes debe
ser multidisciplinaria con el apoyo de un hematlogo pediatra, siempre que sea posible.

176
- El paciente debe tener controles de salud estrechos, al menos cada 2 a 4 meses, con el apoyo
del personal de la atencin primaria. Durante la infancia, adems de las intervenciones
regulares, el foco de atencin es la identificacin temprana de complicaciones.
- Desde los 2 meses hasta los 5 aos de edad deben recibir antibiticos profilcticos:
o penicilina V potsica 125 mg bid, aumentar a 250 mg bid a los 3 aos de edad.
o Eritromicina
- Esquema de vacunacin debe incluir:
o Vacuna contra el neumococo
o Vacuna contra la influenza aplicada anualmente, antes del inicio de la temporada.
o Es recomendable aplicar la vacuna contra el meningococo.
- Los familiares deben recibir educacin sobre la enfermedad.
o Comprender los sntomas de la enfermedad
o Identificar como han de proceder en caso de enfermedad aguda.
o Importancia de recibir atencin mdica si presenta fiebre.
o Importancia de la medicacin preventiva
o Importancia del consumo de una dieta adecuada, abundantes lquidos y evitar la
deshidratacin.

177
Actividad #19. Perfil de Lpidos
Los altos niveles de lpidos en sangre estn claramente asociados con la aparicin temprana de
arterioesclerosis y enfermedades cardiovasculares. Este proceso se ha identificado que tiene sus races a
edades muy tempranas, por lo que es necesario la identificacin de las personas con mayor riesgo e
iniciarles un monitoreo y tratamiento oportuno.

La deteccin de los trastornos en el metabolismo de los lpidos se realiza por medio de la medicin
peridica de los niveles de colesterol, triglicridos y lipoprotenas.

Segn se establece en las Normas Tcnicas y Administrativas del Programa de Salud Integral del Nio y
la Nia:

a.) Se realizar la prueba de colesterol y triglicridos a todo paciente de dos o ms aos de edad
con antecedentes familiares positivos de tener (Cuadro N28):

1. Familiar de primer o segundo grado de consanguinidad con enfermedad cardiovascular


prematura (antes de los 55 aos de edad).
2. Familiar de primer grado de consanguinidad con hipercolesterolemia.
3. Nios y nias cuya historia familiar no puede ser obtenida.

b.) Si la prueba es negativa, se repetir cada 5 aos.

c.) Si es positiva se dar el manejo segn guas de atencin (Cuadro N28, Tablas N19 A y B).

178
Cuadro N28. Evaluacin del paciente con riesgo de hipercolesterolemia.

FACTORES DE RIESGO CLASIFIQUE TRATAMIENTO

1. Nios y nias cuyos padres o Colesterol <170 Control cada 5 aos


abuelos tuvieron antes de los 55
aos de edad alguno de los Recomendar hbitos de vida
siguientes diagnsticos: saludable
a. Arterosclerosis coronaria
corroborada por angiografa o han
requerido de angioplastia o ciruga Repetir prueba y promediar con el
de by pass de arterias coronarias. Colesterol 170 a 199: resultado previo:
b. Infarto agudo del miocardio
c. Angina de pecho
d. Enfermedad vascular perifrica
e. Enfermedad cerebro vascular
f. Muerte sbita cardiaca. Promedio de colesterol Control cada 5 aos
<170 Recomendaciones hbitos de vida
2. Alguno de los padres con un saludable
colesterol srico mayor de 240
Promedio de colesterol Evaluar promedio de LDL
mg/dl
>/=170
Colesterol >/= 200 Evaluar promedio de LDL
3. Nios y nias en los que por
alguna razn no se pueda obtener
historia familiar, especialmente si
Promedio de LDL <110 Repetir prueba en 5 aos
tiene otros factores de riesgo.
mg/dl Recomendaciones sobre hbitos de
vida saludable
4. Otros factores de riesgo que
Promedio de LDL Recomendaciones Estilo de vida
sugeriran la necesidad de evaluar el
110-129 mg/dl teraputico
colesterol srico:
Evaluacin por nutricin
a. Historia familiar de enfermedad
Repetir prueba cada ao
cardiaca, cerebro vascular o vascular
Promedio de LDL Referir a Pediatra, Nutricin
perifrica oclusiva de inicio
>/=130 mg/dl
temprano (antes de los 55 aos de
Recomendaciones Estilo de vida
edad, en hermanos o tos).
teraputico
b. Tabaquismo
c. Hipertensin arterial
d. HDL bajo (<35 mg/dl)
e. Obesidad severa (>percentil 95
del peso para la talla)
f. Diabetes Mellitus
g. Inactividad fsica

179
Tabla N19-A. Recomendaciones sobre hbitos de vida saludable para la
prevencin de hipercolesterolemia.
Mantener un peso corporal saludable (IMC < +2 DE)
Reducir el consumo de grasas saturadas a menos de un 10% de las caloras totales
Consumir al menos 3 raciones de vegetales al da, con al menos 1/3 de color verde
oscuro o anaranjado.
Ingerir al menos 2 raciones de frutas por da
Ingerir al menos 6 raciones por da de cereales o granos con
al menos 1/3 de cereales integrales
Cesar de fumar (adolescentes que fumen)
Actividad fsica regular de intensidad moderada

Tabla N19-B. Estilo de vida teraputico para pacientes con Hipercolesterolemia.


Componente Recomendaciones
Alimentos que aumentan LDL Menos del 7% de las caloras totales
cidos Grasos Saturados: se encuentran
principalmente en los productos animales,
incluyendo la carne y los alimentos lcteos.
Colesterol en la dieta: carne, productos Menos de 200 mg/da
lcteos, yema de huevo y mariscos
Opciones teraputicas para reducir LDL Tratamiento bajo supervisin mdica
especializada (Endocrinologa, Nutricin)
Estanoles y Esteroles 2 gramos por da
Incrementar fibra soluble: avena y cebada 1025 gramos por da
Caloras Totales Ajustar la ingesta calrica total para
mantener peso corporal ideal y prevenir
aumentos de peso
Actividad Fsica Incluir suficiente ejercicio moderado para
gastar por lo menos 200 kcal. por da

180
Medicamentos.
Actividad #21. Suplemento de Hierro
Tabla N20. Normas de Suplementacin Preventiva con Sales de Hierro 2013.
Poblacin Dosis Preventiva Duracin del
Objetivo tratamiento
preventivo
Lactantes de bajo Iniciar la suplementacin con hierro a los dos meses de edad. 9 meses
peso al nacer (<2,500 Dosis: 10 mg/ da de hierro elemental
g) y Lactantes (4 gotas por da)
prematuros (< 37 Suplemento: Hidrxido de hierro polimaltosado
semanas)
Nios(as) de 1mg/k de peso/da de hierro elemental 7 meses
4 a 11 meses (4 gotas por da)
Suplemento: Hidrxido de hierro polimaltosado (1 hora antes de
la leche materna u otro alimento).
Nios(as) de 1mg/k de peso/da de hierro elemental 12 meses
12 a 23 meses (5 gotas por da).
Suplemento: Hidrxido de hierro polimaltosado (1 hora antes de
cualquier alimento, acompaado de jugo o agua)
Nios(as) de 25 mg/hierro 3 meses consecutivos;
24 a 59 meses 1 cucharadita por semana descansar 3 meses y
Suplemento: Fumarato ferrosos en suspensin (1 hora antes de nuevamente administrar por
cualquier comida, acompaado de jugo o agua). 3 meses consecutivos,
durante cada ao cumplido
Nios(as) en edad 45 mg de hierro elemental 3 meses consecutivos;
escolar 1 tableta por semana descansar 3 meses y
(5 11 aos) Suplemento: Fumarato ferroso nuevamente administrar por
(1 hora antes de cualquier comida, con agua o jugo) 3 meses consecutivos,
durante cada ao cumplido
Adolescentes del sexo 60 mg de hierro elemental y 2.8 mg de cido flico. 3 meses consecutivos;
femenino y mujeres 1 tableta por semana descansar 3 meses y
en edad frtil Suplemento: Fumarato ferroso + cido flico nuevamente administrar por
(1 hora antes de cualquier comida, con agua o jugo) 3 meses consecutivos,
durante cada ao cumplido
Embarazadas y 60 mg de hierro elemental y 400 mcg de cido flico/da. Iniciar tan pronto como sea
madres lactantes 1 tableta por da posible, durante todo el
(Iniciar a las 15 semanas de gestacin) embarazo.
Suplemento: Fumarato ferroso + cido flico. (1 hora antes de las
comidas con agua o jugo).
Referencia: World Health Organization. Guideline: Daily Iron and folic acid supplementation in pregnant women.
2012.
World Health Organization. Guideline: Intermittent Iron supplementation in preschool and school-age children.
2011.
World Health Organization. Guideline: Intermittent Iron and folic supplementation in menstruating women.2011

181
Tabla N21. Tratamiento de la anemia
Nios(as) menores de 2 aos: 25 mg de hierro por da por tres meses.
Nios(as) de 2 a 5 aos: 60 mg de hierro por da por tres meses.
Escolares de 6 a 11 aos: 60 mg de hierro + 400 g de cido
flico/da durante tres meses.
Adolescentes y embarazadas 120 mg de hierro + 400 g de cido
flico/da durante tres meses.

Despus de completar los tres meses de tratamiento, continuar con tratamiento preventivo.

Referencia: Anemia Prevention and Control: What Work; Part II. Tools and Resources: USAID, Word Bank, UNICEF,
OPS, OMS, FAO, The Micronutrient Iniciative. June, 2003.

182
Actividad#22 Suplemento de
Vitamina A
Tabla N22. Administracin de megadosis de vitamina A
Purperas 200,000 UI, inmediatamente del parto o 40 das post parto,
dosis nica
Nios (as) de 6 a 11 meses 100,000 UI, dosis nica
Nios (as) de 12 a 59 meses 200,000 UI cada 6 meses (dos veces al ao)
Fuente: Normas de distribucin de megadosis de vitamina A, MINSA, Panam, 2001.

183
Actividad #23. Desparasitacin

L a desparasitacin es definida como le entrega de antihelmnticos orales, de seguridad


comprobada, administrados en dosis nica para la reduccin de la morbilidad sutil o
evidente que acompaa a las infecciones parasitarias2.

Todas las instalaciones que brinden servicios de atencin primaria de salud a poblaciones
indgenas, rurales, urbanas marginales y/o con alta prevalencia de infestacin por helmintos,
debern ofrecer de manera gratuita la desparasitacin bianual con Albendazol3, a todos los
nios de 1 a 9 aos de edad, sin mediar la necesidad de pruebas o exmenes de laboratorio
previos.

Tabla N23. Medicamentos y dosis para la desparasitacin.


Dosis Va Oral para pre escolares y escolares
Medicamento
1223 meses 24 y ms meses
Albendazol 5 ml (200mg) Dosis nica 10 ml (400 mg) Dosis nica
Suspensin fcos 200 mg/5 ml
Albendazol
tableta (Dosis nica) 1 tableta (Dosis nica)
Tableta 400 mg
Mebendazol
2 tabletas/da por 3 das 2 tabletas/da por 3 das
Tableta de 100 mg

2
Organizacin Mundial de la Salud. Report of the third global meeting of the partners for parasite control:
Deworming for Health and Development. OMS, Geneva, 2930 Noviembre, 2004.
3
Medicamento brindado de manera gratuita a travs del Programa Nacional de Nutricin.

184
Actividad #24. Consejera y
seguimiento.
1. Temas para desarrollar en la consejera
- Abandono de prcticas tradicionales que pueden tener un efecto negativo en la salud y
desarrollo del nio y la nia.
- Apoyo de la familia en el cuidado del nio en el hogar
- Importancia de la atencin hospitalaria del parto.
- Atencin precoz en la morbilidad.
- Cuidados del ambiente y ambientes saludables
- Cuidados del recin nacido.
- Cuidados en el hogar de los nios y nias que han estado hospitalizados.
- Cuidados del lactante.
- El vinculo familiar y desarrollo infantil
- Eliminacin de las peores formas del trabajo infantil y la explotacin sexual infantil.
- Estimulacin temprana del desarrollo.
- Higiene: cuidados del cordn.
- Higiene: el cuidado del nio,
- Identificacin de seales de peligro en la embarazada, la purpera y el recin nacido y su
referencia oportuna.
- Importancia de la relacin afectiva con el nio y la estimulacin temprana del desarrollo.
- Importancia de la salud de la madre, la organizacin del tiempo, las relaciones dentro de la
familia y las expresiones afectivas
- Importancia de las inmunizaciones y el control de las enfermedades prevenibles por vacuna.
- Inscripcin del nacimiento en el registro civil.
- La asistencia a los controles de crecimiento y desarrollo
- Nutricin y alimentacin
- Nutricin: Lactancia Materna exclusiva hasta los 6 meses, recomendaciones sobre signos de
buena posicin y agarre, extraccin y conservacin de la leche materna
- Nutricin: Lactancia materna continua hasta los dos aos de edad
- Nutricin: Alimentacin complementaria a partir de los 6 meses
- Nutricin: Uso de productos locales de alto valor nutricional
- Prevencin de accidentes
- Prevencin de enfermedades prevalentes de la nia y el nio, deteccin de signos de alarma y
bsqueda de atencin oportuna
- Prevencin del maltrato infantil, abuso sexual y otros tipos de violencia
- Prevencin y actitud inicial en el manejo de urgencias en el hogar
- Salud bucal, higiene bucal mediante el uso de cepillo y pasta dentales fluoradas, hbitos que
producen problemas odontolgicos y consulta odontolgica peridica.
- Signos de peligro en el recin nacido y como proceder.
- Violencia intrafamiliar y maltrato al menor

185
2. Diecisis prcticas familiares clave para el
crecimiento y desarrollo infantil saludable.
La OMS y el UNICEF, sobre la base de pruebas cientficas y de la experiencia existente, promueven a
travs de la Estrategia de Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI)
prcticas clave para fomentar el crecimiento y desarrollo saludables de los menores de cinco aos.

Para el crecimiento fsico y el desarrollo mental

1. Amamante a los lactantes de manera exclusiva por lo menos seis meses. (Las madres que son VIH
positivas debern recibir asesoramiento sobre otras opciones para alimentar al beb, teniendo presente
las normas y recomendaciones de OMS/UNICEF/ONUSIDA sobre infeccin por VIH y alimentacin del
lactante).

2. A partir de los seis meses de edad, suministre a los nios alimentos complementarios recin
preparados, de alto contenido nutricional y energtico, continuando al mismo tiempo con la lactancia
materna hasta los dos aos o ms.

3. Proporcione a los nios cantidades suficientes de micronutrientes (vitamina A y hierro, en particular),


ya sea en su rgimen alimentario o mediante el suministro de suplementos.

4. Promueva el desarrollo mental y social del nio, respondiendo a su necesidad de atencin, y procure
estimularlo mediante la conversacin, juegos y otras interacciones fsicas y emocionales apropiadas.

Para la prevencin de enfermedades

5. Lleve a los nios en las fechas previstas a que reciban el esquema completo de vacunas (BCG, DPT,
polio y antisarampionosa) antes de que cumplan un ao.

6. Deseche las heces (inclusive las de los nios) de manera segura y lvese las manos con agua y jabn
despus de la defecacin y antes de preparar los alimentos y dar de comer a los nios.

7. Proteja a los nios en las zonas donde la malaria es endmica, asegurndose que duerman con
mosquiteros tratados con insecticida.

8. Adopte y mantenga los hbitos apropiados para la prevencin y atencin de las personas infectadas
por el VIH/SIDA, especialmente los hurfanos.

Para el cuidado apropiado en el hogar

9. Contine alimentando y dando lquidos a los nios, especialmente leche materna, cuando estn
enfermos.

186
10. Administre a los nios enfermos el tratamiento casero apropiado para las infecciones.

11. Tome las medidas adecuadas para prevenir y controlar lesiones y accidentes en los nios.

12. Evite el maltrato y descuido de los menores y tome medidas adecuadas cuando ocurran.

13. Asegure que los hombres participen activamente en el cuidado de sus hijos y se involucren en los
asuntos relacionados con la salud reproductiva de la familia.

Para buscar atencin

14. Reconozca cundo los nios enfermos necesitan tratamiento fuera del hogar y llvelos al personal
de salud apropiado para que reciban atencin.

15. Siga las recomendaciones dadas por el personal de salud en relacin con el tratamiento, seguimiento
y la referencia del caso.

16. Asegrese que toda mujer embarazada reciba atencin prenatal adecuada, consistente en un
mnimo de cuatro visitas prenatales con un proveedor de servicios de salud apropiado y la
administracin de las dosis recomendadas de toxoide tetnico. La madre necesita contar con el apoyo
de la familia y la comunidad para buscar atencin apropiada, especialmente en el momento de dar a luz
y durante el posparto y perodo de lactancia.

187
Principios para la proteccin y fomento de la
lactancia materna exclusiva.
1) Toda instalacin de salud que ofrezca atencin obsttrica deber tener criterios tcnicos y
procedimientos para la proteccin y fomento de la lactancia materna exclusiva, atendiendo las
condiciones sociales, culturales y laborales de la mujer lactante.
2) Estos criterios tcnicos y procedimientos deben ser la base para la capacitacin del personal e
informacin a las madres.
3) Toda instalacin de salud que ofrezca atencin obsttrica deber tener criterios tcnicos y
procedimientos para el alojamiento conjunto del recin nacido normal y la madre, durante su
permanencia en sta.
4) La atencin a la madre durante la lactancia, debe comprender la vigilancia estrecha de la
prescripcin y uso de medicamentos con efectos indeseables en el nio. El mdico responsable de la
atencin de la madre debe informar al mdico responsable de la atencin del recin nacido, cuando
sean diferentes, del empleo de cualquier medicamento en la madre durante el puerperio.
5) Las unidades mdicas deben ofrecer las condiciones para que las madres puedan practicar la
lactancia materna exclusiva, excepto en casos mdicamente justificados.
6) Deber informarse diariamente a embarazadas y purperas acerca de los beneficios de la lactancia
materna exclusiva y los riesgos derivados del uso del bibern y frmulas adaptadas.
7) En las instalaciones de salud, no se permite la distribucin gratuita y la promocin de sucedneos de
la leche materna.
8) Slo se indicarn y/o entregarn sucedneos de la leche materna en aquellos casos con plena
justificacin mdica, con base en evidencia, para contraindicar la alimentacin al pecho materno
(madre VIH + por ejemplo).
9) En cumplimiento a los compromisos y leyes nacionales e internacionales sobre lactancia materna y
la comercializacin de sucedneos de la leche, se deben cumplir las siguientes indicaciones:
a) En las unidades de salud, no se emplearn representantes de servicios profesionales, de
enfermeras de maternidad o personal anlogo remunerado por los fabricantes o los
distribuidores de los productos lcteos.
b) Los fabricantes o distribuidores de sucedneos de la leche materna no ofrecern incentivos
financieros o materiales al personal de las unidades de salud con el propsito de promover sus
productos.
c) Queda sujeta la entrega y/o indicacin de sucedneos de la leche materna a menores de cuatro
meses, nicamente bajo prescripcin mdica y con justificacin por escrito, en las unidades de
atencin de parto y en las de consulta externa. Debe ser producto de una justificacin MEDICA
O POR COMUN ACUERDO CON LA MADRE

188
3. Consejera Nutricional.
Alimentacin infantil en el primer y segundo ao de vida (0 a 24 meses) 4
La leche materna cubre todas las necesidades nutricionales del nio (a) y le da la proteccin
inmunolgica por lo cual debe darse en forma exclusiva hasta los seis meses de edad y continuarse por
lo menos hasta los 24 meses, junto con otros alimentos.

Es importante observar la tcnica de la madre que lacta, el beb debe introducir en su boca el pezn y 2
centmetros de la areola para poder extraer la cantidad suficiente de leche y evitar el dficit de ganancia
de peso y/o de talla. Cuando hay un incorrecto agarre el nio es capaz de obtener la primera leche
pero no la segunda leche, que es ms nutritiva y rica en grasas, lo que repercute en el crecimiento.

Durante los primeros 6 meses de vida es importante vigilar el crecimiento infantil a travs del aumento
del peso y de la talla y en caso de ganancia inadecuada observar la tcnica de amamantamiento. Una
vez agotadas todas las posibilidades de lograr una lactancia materna exclusiva efectiva, se podra sugerir
la alimentacin complementaria a partir de los 6 meses.

Un nio que mame adecuadamente, solamente puede cubrir sus necesidades energticas y proteicas
hasta los 6 meses de edad a travs de la lactancia materna exclusiva. La bibliografa cientfica ha
documentado que un nio con lactancia materna exclusiva tiene un riesgo de 14.2 veces menos de
morir por diarrea, 3.6 veces menos de morir por infeccin respiratoria aguda, 2.5 veces menos de morir
por otra infeccin, que los que no han sido amamantados.

A los 6 meses empieza la secrecin de Amilasa pancretica, la cual es funcional a partir de esta edad.
Tambin a partir de los 6 meses el reflejo de deglucin est bien definido, facilitndose la ingestin de
preparaciones semi-slidas, desaparece el reflejo de protrusin de la lengua que hace que el nio (a)
empuje el alimento slido hacia afuera. Se debe ofrecer los alimentos con una cucharita para ensearlo
a deglutir, lo que requiere la coordinacin del desarrollo neuro muscular para adquirir la habilidad de
mordisquear (movimiento de la mandbula hacia arriba y abajo), masticar (movimientos laterales) y
deglutir. La importancia del cambio gradual de la consistencia hacia alimentos slidos grumosos y con
fibra reside en que existe una ventana crtica de tiempo de aprendizaje hasta los 9 meses. Si no se educa
al nio (a) a comer alimentos slidos en este periodo, aumenta el riesgo de dificultades de alimentacin
en el futuro.

La introduccin de alimentos distintos a la leche materna en forma temprana puede ocasionar:

Aumento de la carga renal de solutos


Predisposicin a la obesidad
Infecciones y diarreas si no se manejan higinicamente los alimentos
Ruptura temprana de la relacin madre-hijo (a)

4
MINSA. Documento Bsico de la Alimentacin en el menor de 2 aos. Departamento de Salud Nutricional
Departamento de Salud Integral de la Niez.

189
La introduccin tarda de alimentos ocasiona:

Dficit calrico, proteico y de vitaminas (A y C) y minerales (hierro)


Retraso en la formacin de buenos hbitos alimentarios
Demora en el establecimiento de los mecanismos de masticacin-deglucin

Recomendaciones durante el primer ao de vida


Del nacimiento a los 6 meses

El nio (a) debe ser alimentado exclusivamente con leche materna; al suministrarla a libre demanda, se
estimula la produccin lctea. El nio a medida que crece establece por si solo su horario. No es
necesario dar agua, ni otros lquidos. La leche materna se puede extraer de forma manual o mecnica
con extractor, para drsela posteriormente en vaso o taza plstica con cucharita. Esta leche se mantiene
en envases plsticos, a temperatura ambiente, de 8 a 12 horas; en refrigeracin, en la primera tablilla de
la nevera, hasta por 3 das y en el congelador de la misma refrigeradora, hasta 15 das. En un congelador
tipo freezer, que no se abre con frecuencia la leche materna puede mantenerse en buenas condiciones
hasta por 1 ao, a 20C. No calentar al fuego, ni en microondas. Permita que se descongele a
temperatura ambiente y agtela antes de usar. No se debe volver a refrigerar o congelar.

A partir de los 6 meses

El nio debe tener su propio plato y vaso y se inicia la alimentacin complementaria ofreciendo pur de
frutas (papaya, guineo, mango, meln, manzana), con pequeas porciones al inicio hasta completar
media taza (4 onzas). Se inician tambin preparaciones semi slidas como la papilla de cereales tales
como arroz, maz, avena y cebada, preparadas con leche materna de preferencia. Estas preparaciones se
darn con cucharitas evitando el uso de biberones, aumentando gradualmente la cantidad hasta llegar a
media taza (4 onzas).

Si es posible, mantener la lactancia materna, segn horario (ver ejemplo).

Despus de iniciar las frutas y los cereales, empezar las preparaciones de comidas en forma de purs
espesos hechos con vegetales, carnes y verduras o papas. El nio (a) debe comer todos los das, un
tiempo de comida a la hora del almuerzo, aumentando las cantidades gradualmente hasta llegar a
media taza (4 onzas). Para preparar el almuerzo cocinar un vegetal (zanahoria, zapallo o espinaca), una
porcin de carne (1 onza), res, pollo o hgado y un carbohidrato como ame, otoe, yuca, papa o pltano.
Picar muy finito la carne y majar los vegetales muy bien o licuar todo sin el lquido y agregar una
cucharadita de aceite vegetal crudo. No agregar sal. No permita que el nio(a) chupe y bote las carnes,
por lo que stas deben ser picadas en pedazos muy pequeitos o raspadas y mezcladas con los vegetales
para que se puedan deglutir adecuadamente.

190
A los 8 meses

A partir de los 8 meses, el nio (a) debe comer 3 comidas diarias: desayuno, almuerzo y cena. Se inician
las menestras majadas y coladas para quitar la cascarita, mezcladas con arroz bien suave.
Siguen las carnes con los vegetales, en mayores cantidades (3/4 de taza = 6 onzas), en el almuerzo y la
cena. Adems una merienda de pur de frutas. La mezcla de menestras con cereal puede sustituir las
carnes.

A los 9 meses

En el desayuno agregar una porcin pequea de pan (1 rebanada) o tortilla (media unidad). Es el
periodo de iniciar alimentos ms duros para estimular la masticacin. Adems incluir la yema del huevo,
bien cocida, majada con un poco de leche para permitir deglutirla mejor. Recordar utilizar algn vegetal,
zapallo, zanahoria, hojas de mostaza, espinaca, calabacita, remolacha, habichuela, cebolla bien cocidos,
majados o licuados, mezclados con las menestras, pastas o arroz y carnes. La capacidad gstrica del nio
(a) ha aumentado y ya se le puede dar una taza de los alimentos mencionados en el almuerzo y en la
cena. Tambin debe comer frutas en forma de pur o pedacitos, que pueden ser dadas como
meriendas, entre comidas, tales como papaya, meln, sandia, guineo, naranja, mandarina, pia, pera,
manzana, uvas, etc.

Al cumplir 1 ao

Al cumplir un ao el nio (a) debe participar de la comida de toda la familia, desayuno, almuerzo y cena,
con meriendas a base de frutas mas la leche materna. La leche materna no sustituye una comida, por lo
que se debe observar si las cantidades y nmero de veces que el nio come corresponden a estas
indicaciones. La leche materna o las otras leches no cubren las necesidades de nutrientes en volumen o
en calidad, sino que pasan a ser complemento de las 3 comidas diarias que el nio (a) debe realizar.

191
Tabla N24. Horario de comidas y ejemplo de men para nios y nias durante
el primer ao de vida segn grupo de edad.
Horario 6 a 7 meses 8 meses 9 a 10 meses
5:00-6:00 am Leche materna Leche materna Leche materna
Media taza de papilla Media taza de papilla - 1 yema de huevo cocida o
8:00 am de cereal o crema de cereal o crema 1 rebanada de queso
nutricional y media nutricional y media - Media taza de papilla de
DESAYUNO taza de pur de taza de pur de cereal o crema nutricional
frutas frutas - pan (1 rebanada) o media
tortilla
Media taza de pur de
10:00 am Leche materna Leche materna frutas y Leche materna
Media taza de pur Tres cuartos de taza Una taza de pur de
12:00 md de vegetal, verduras de pur de vegetal, vegetales, verduras y carne
ALMUERZO y carne molida verduras y carne molida
molida
3:00 pm Leche materna Leche materna Leche materna
Tres cuartos de taza - Una taza de pur de
5:00-6:00 pm Media taza de pur de pur de vegetal, frijoles, arroz y vegetales
CENA de frutas verduras y carne - 1 muslo de pollo en
molida trocitos
8:00 pm Leche materna Leche materna Leche materna
10:00 pm Leche materna Leche materna Leche materna
Observacin importante: El nio(a) debe tomar agua entre comidas y no junto con las comidas.
Tambin se deben evitar los jugos y chichas azucarados que son de bajo valor nutritivo.

Recomendaciones para la alimentacin del nio y de la nia durante el


primer ao de vida (0 a 12 meses).
1. Revisar los antecedentes de alergias alimentarias en la familia antes de iniciar la alimentacin
complementaria. Es vital determinar, especialmente, las alergias en la madre.

2. Si se encuentran antecedentes de alergia alimentaria, retardar el inicio de la alimentacin


complementaria con ese tipo de alimentos hasta el ao de edad. Los 9 potenciales alergnicos
alimentarios son: protena de leche de vaca, de frijol de soya, puerco, embutidos de puerco,
pescado, mariscos, nueces, fresas y clara de huevo.

3. La complementacin alimentaria debe realizarse en forma progresiva ofreciendo un alimento de


cada vez, que se van dando poco a poco, segn demanda. El alimento debe darse antes de la
leche.

4. Continuar hasta los 24 meses la alimentacin al pecho.

192
5. Si el nio rechaza un alimento por 1 vez, insista varios das. Cambie la forma de presentacin y
la consistencia.

6. Los alimentos en un inicio rechazados, deben ser reintroducidos en un tiempo prudencial,


preferiblemente mezclados con alimentos de buena aceptacin.

7. Los cereales deben ser ofrecidos en papilla, dados en platito, con cucharita y una sola vez al da.
No lo use para espesar la leche durante todo el da.

8. Despus de los 8 meses se deben combinar los alimentos denominados mezclas dobles para
mejorar la calidad nutricional y ofrecer protena de origen vegetal de alta biodisponibildad,
como cereal con leguminosa, ejemplos: arroz con porotos, arroz con lentejas, arvejas con pan,
tortilla de maz con frijoles. Ejemplos: tres cuartos de taza de arroz con un cuarto de frijoles o
media taza de arvejas en crema con 2 rebanadas de pan.

9. Se deben ofrecer alimentos variados en olor, color, sabor y consistencia, as como ofrecerlos con
cario y paciencia. Recordar que el momento de la comida es de aprendizaje, para adquirir
hbitos adecuados de alimentacin.

10. Aumentar la consistencia de la papilla a majado sin afrecho, majado con afrecho, trocitos hasta
llegar a trozos ms grandes segn la costumbre de la familia.

11. Las preparaciones deben hacerse bien cocidas y no se deben agregar sal, azcar ni otros
condimentos.

12. En la preparacin de los alimentos se deben seguir reglas de higiene personal (lavado de manos,
evitar estornudar o soplar sobre los alimentos), higiene de los utensilios y del sitio de
preparacin de los alimentos.

13. No se deben dar chupetes, ni biberones a los nios (as).

14. El nio debe comer de su propio plato desde los 6 meses de vida.

15. Durante la enfermedad los nios (as) disminuyen el apetito, por lo que se debe insistir que
tomen ms leche materna y lquidos (agua u otros lquidos hidratantes).

16. Despus de la enfermedad, alentar al nio a que coma alimentos suaves, apetecedores y que
sean sus favoritos, de forma repetitiva y en mayor nmero de veces. Cuando regrese el apetito,
aumentar el volumen y la frecuencia de alimentos ms de lo usual, para que recupere la prdida
energtica que tuvo durante la enfermedad.

17. Al cumplir un ao, el nio y la nia deben participar de la comida de toda la familia.

193
Tabla N25. Horario de comidas y ejemplo de men para nios y nias despus
de los 12 meses de edad.
- 1 huevo revuelto con leche
7:00 am - media taza de papilla de cereal o crema nutricional
DESAYUNO - pan (1 rebanada) o media tortilla
- media taza de leche (o pecho materno)
- una fruta (1 guineo pequeo o 1 naranja o 1
10:00 am pedazo de papaya)
- - media taza de arroz
12:00 md - - media taza de frijoles majados
ALMUERZO - - 2 cucharadas de carne picada muy finito
- - 2 cucharadas de vegetales cocidos y majados
(zanahoria, zapallo, espinacas, habichuela)
- una fruta (media taza de meln picadito o 1
3:00 pm manzana pequea picada en trocitos)
- media taza de leche con cereal (o pecho materno)
- una taza de coditos con leche
5:00-6:00 pm - 1 muslo de pollo en trocitos
CENA - media taza de tomate picadito

8:00 pm - un vaso de leche (o pecho materno)

Recomendaciones generales para la alimentacin despus de los 12


meses
1. Ofrecer los alimentos en un lugar adecuado, silla y mesa si es posible, con paciencia y amor.

2. El nio (a) debe ser asistido cuando come por s solo, animarlo a comer pero sin forzarlo y sin peleas.
Se debe estimular al nio para que use su propia cuchara. Tampoco debe competir con sus
hermanos mayores por los alimentos de un plato comn. Se le debe servir en su propio plato.

3. Si el nio (a) rechaza varios alimentos, experimentar con diversas combinaciones, sabores, texturas
y mtodos para animarlo a comer.

4. Minimizar las distracciones durante la hora de la comida, (televisin, juegos) ya que el nio pierde
inters rpidamente. La velocidad del crecimiento despus de cumplir un ao bajo, comparado con
el primer ao de vida, lo que sumado a las caractersticas de desarrollo motor hace que el nio
pierda inters en el periodo de comida.

5. Recordar que los momentos de comer son periodos de aprendizaje y amor. Es el momento para que
la familia converse y hable con los nios (as), manteniendo el contacto visual.

194
6. El nio tiene un estmago proporcional a su tamao, pequeo, por lo que se satisface muy
rpidamente. Al dar bebidas o cositas de picar una hora antes de la comida, rechazar los
alimentos antes de completar la porcin que le corresponde.

7. De igual forma, se llenar muy rpido si el alimento tienen grandes volmenes de lquido (agua,
jugo, caldo o leche).

8. Los nios (as) de esta edad deben consumir varios alimentos de la familia en 3 comidas diarias.
Adems deben consumir otras 2 meriendas.

9. Si el nio (a) toma leche materna, darle en momentos que no interfieran ni reemplacen las 5 (cinco)
comidas diarias, en la maana temprano y en la noche, antes de dormir.

10. El estmago tiene la propiedad de aumentar su capacidad. Si enseamos al nio (a) a comer un
volumen excesivo, llenndolo demasiado, se adquiere el hbito de comer ms de lo necesario. Si no
le damos las cantidades que le corresponde, no consume los nutrientes que necesita para su
crecimiento y desarrollo adecuados. Las cantidades y el nmero de veces que come el nio (a)
durante su segundo ao de vida deben ser vigilados.

11. Los nios sern lo que les enseemos a ser con el ejemplo y con las actitudes. El cario y el amor se
transmiten en cada momento que tratamos al nio (a) y en cada gesto. Permitir que el alimento sea
el vehculo del afecto afianzar su auto confianza.

Tabla N26. Cantidades totales de alimentos en 24 horas para nios y nias de 1


hasta los 4 aos de edad
Alimentos Cantidades
Leche, yogurt o queso 1 vaso ( o 2 rebanadas)
Carne (res, pollo, hgado o pescado) 3 onzas
Huevo 1 unidad
Arroz, macarrones o verduras 1 taza y media
Frijoles (lentejas, arvejas, guand, porotos) Media taza
Vegetales (cocidos, majados o picados) 1 taza
Frutas 3 porciones
Pan o tortilla 1 rebanada (media tortilla o media michita)

195
Recomendaciones para la alimentacin del escolar (5 a 9 aos)
Los requerimientos nutricionales del nio y de la nia a partir de los 5 aos varan segn la jornada
escolar que tenga y el incremento de las actividades no slo fsicas, sino tambin intelectuales. Muchos
problemas de aprendizaje o de falta de atencin pueden provenir de una alimentacin desequilibrada.
Los nios pasan ms tiempo fuera del hogar, y la provisin y supervisin de los alimentos que reciben en
esas horas es ms difcil.

En la etapa escolar las necesidades de alimentos en promedio corresponden a:

2 vasos de leche o equivalente en yogur o queso


3 onza de pollo, carne, pescado o vsceras
1 huevo
1 taza de arroz o pastas
1 taza de frijoles o menestras
media taza de verduras, pltanos o papas
2 rebanadas de pan o 1 taza de cereal (como equivalente)
1 taza de vegetales cocidos o crudos
4 porciones de frutas

La merienda para llevarse a la escuela debe incluir alimentos con alto nivel de nutrientes ya que el
periodo escolar tiene una gran demanda y la capacidad gstrica del escolar todava no es muy grande.

Los escolares necesitan consumir frutas y vegetales ya que son ricos en vitaminas, minerales y fibra.
Adems, se debe tener en cuenta, que si ha tenido actividad fsica, requiere de hidratacin adicional. En
la mediad del posible se debe evitar el consumo de jugos o chichas. Se puede considerar el consumo de
1 jugo al da para llevarse en la merienda escolar, con el fin de cumplir con un requisito calrico y de
lquidos con buen valor nutritivo. En los dems tiempos de comida y entre las comidas ofrecer agua al
escolar, es la mejor recomendacin.

196
4. Recomendaciones para evitar accidentes.
Todos los nios/as merecen vivir en un ambiente seguro. Los accidentes representan la causa ms
importante de lesiones temporales, permanentes y muerte de nios/as en todos los grupos de edad. La
mayora de los accidentes son prevenibles y la educacin sobre la prevencin de accidentes debe ser
una parte esencial en la atencin integral proporcionada a todos los infantes, nios/as, y adolescentes.
Estas intervenciones han mostrado efectividad para reducir la morbilidad y mortalidad por accidentes
en la poblacin.

Las recomendaciones deben ser apropiadas para la edad y el origen del nio/a. Inicialmente el
asesoramiento se dirigir hacia el padre/madre como modelo para el nio/a y la persona ms capaz de
modificar su ambiente. Con la maduracin del nio/a, el asesoramiento se debe dirigir cada vez ms
hacia el nio/a o adolescente mientras llegan a ser responsables de su propio comportamiento. El
servicio debe contar con material didctico para proveer al familiar o al paciente en el rea de espera,
para ampliar solo los conceptos de los que tenga duda durante la atencin.

Durante la atencin debe enfatizarse que:

Los accidentes son una causa muy importante de lesiones y muerte.


Muchos de los accidentes ocurren porque los padres no son conscientes de lo que su hijo puede
hacer.
La mayora de los accidentes pueden ser prevenidos con la prctica de hbitos sencillos.

INFANTES Y PRE ESCOLARES.


SEGURIDAD VIAL

Se recomienda el uso de asientos de seguridad para nios, colocados en la parte posterior de los
autos.
Por ninguna razn lleve nios en brazos en los asientos delanteros.
Nunca deje a su hijo/a slo en un automvil.
Nunca deje a nios/as pequeos fuera del alcance de sus brazos en reas con circulacin
vehicular, aunque sea lenta (vecindarios, estacionamientos, etc.). Recuerde que los nios no se
pueden ver por un espejo retrovisor.
Seleccione reas seguras para que los nios puedan montar triciclos o bicicletas. Evite que
jueguen en las calles o aceras.
Instryalo para que no cruce la calle solo.

197
PREVENCION DE CAIDAS

NUNCA DEJE A SU BEB SOLO EN CAMAS, SOFAS, SILLAS, MESAS. Si no lo puede


sostener, colquelo en un lugar seguro.

NUNCA UTILICE ANDADERAS.


Mantenga barreras seguras que eviten el acceso del nio/a a escaleras, balcones, salidas
calles o cualquier otro sitio peligroso.
Quite muebles con ngulo filosos en las reas donde juega el nio.
Mantenga al nio/a siempre dentro de su rango de visin.

PREVENCION DE QUEMADURAS

NUNCA CARGUE A SU BEB MIENTRAS TIENE LIQUIDOS U OBJETOS CALIENTES EN SUS


MANOS
NUNCA DEJE TAZAS CON LQUIDOS CALIENTES EN LA ORILLA DE MESAS, EL PISO O
LUGARES A LOS QUE EL NIO PUEDA ALCANZAR.
Mientras usted cocina o no pueda atender al bebe colquelo en una cuna, silla alta con
correa de seguridad o en un corralito.
La cocina es un lugar peligroso para su nio mientras se preparan los alimentos.
Lquidos o alimentos que salpiquen al nio pueden producir lesiones severas. Igualmente si se
apoya en un horno caliente. Mantenga a su hijo/a lejos de la cocina mientras estn cocinando.
Tape los tomacorrientes con protectores o impida su acceso con muebles

PREVENCION DE AHOGAMIENTO Y ASFIXIA

La posicin en que duerme el bebe es importante para reducir el riesgo de asfixia y


muerte sbita del infante. Los bebes deben dormir siempre acostados BOCA ARRIBA.
Nunca acueste a su bebe sobre una superficie blanda que cubra su rostro y bloquee el
aire a la boca y la nariz.
Los nios/as pequeos exploran su entorno metindose todo lo que encuentran en la
boca. NUNCA DEJE OBJETOS PEQUEOS AL ALCANCE DE SU BEBE: monedas, aretes, alfileres,
tornillos, bateras y otros (NI POR UN MOMENTO).
Bolsas plsticas o cualquier otra envoltura de plstico puesta sobre la cabeza del nio
puede producir asfixia. NUNCA deje bolsas plsticas o cosas parecidas cerca de su bebe.
No alimente al bebe con pedazos duros y grandes de alimentos (zanahorias, salchichas,
manzanas, man, palomitas de maz, uvas, etc.). Igualmente NUNCA le ofrezca frutas como el
mamn que tienen una semilla grande. Corte todos los alimentos en pedazos pequeos.
A los nios/as les gusta jugar con agua. Un nio pequeo se puede ahogar en 5 cm. de
agua. NUNCA deje solo a su nio cerca de una tina, cubo, tanque, estanque, pozo, ro, piscina o
cualquier lugar o cosa donde se coleccione agua. Aunque el nio sepa nadar, no debe hacerlo
sin supervisin directa.
Mantenga las puertas de baos cerradas. Cuando est en un balneario mantenga su
hijo/a a una distancia no mayor que el alcance de sus brazos.

PREVENCION DE ENVENENAMIENTO

198
Los nios se meten todo en la boca aunque no tenga buen sabor. Mantenga toda
sustancia qumica o medicamentos en casa, completamente fuera del alcance de sus hijos.

Use picaportes, seguros o candados para guardar sustancias potencialmente txicas.

NUNCA guarde en casa sustancias txicas como PLAGUICIDAS, DESTAPADOR DE CAERIAS,


ACIDOS FUERTES y otras sustancias que puedan ser letales.
No guarde sustancias qumicas o potencialmente txicas en envases en los que se
guardan alimentos (botellas de soda, envases de helado, etc.)

OTROS PELIGROS.

Cables, cuerdas, alambres, herramientas, objetos punzo cortantes, bolsas de plstico no


son juguetes. Mantenga todos estos artculos fuera del alcance de los nios.
Evite tener en casa armas de fuego.
Las mordeduras por perros y otros animales domsticos son causa importante de
consultas en los cuartos de urgencias. Las mordeduras son prevenibles, recuerde que aun el
perro ms lindo puede ser peligroso si uno no tiene cuidado. Es muy importante que los nios
aprendan a ser cautelosos con los perros.
o Nunca deje solo a un beb o a un nio pequeo con un perro.
o No permita que sus perros salgan de la casa sin correa.
o Si sus vecinos tienen perros, pdales que igualmente los controlen y eviten que anden
sueltos.
o Si an no tiene un perro, espere hasta que su nio alcance una edad suficiente para
comprender cmo comportarse con un perro, usualmente despus de los 6 aos de
edad. No adquiera un perro que pertenezca a razas peligrosas (dobermann, pitbull,
rottweiler, dogo argentino)
o Evite que el nio se acerque a perros extraos.
o Nunca persiga o moleste a los perros. Nunca se acerque a un perro que est comiendo,
durmiendo o vigilando algo. Los perros por naturaleza vigilan a sus cachorros, alimentos,
huesos y juguetes.
o Vacune peridicamente a su perro y solicite a sus vecinos que hagan lo mismo.

199
ESCOLARES.
SEGURIDAD VIAL.
Instruya al nio en prcticas de seguridad peatonal: uso de la lnea de seguridad, mirar
ambos lados antes de cruzar la calle, no caminar por las calles, si no hay acera transitar en
sentido contrario a los vehculos, observe callejones y salidas de estacionamientos de donde
pueda salir un auto antes de cruzar, no cruzar las calles en una curva.
UTILICE SIEMPRE LOS PASOS ELEVADOS. Enseles dando el ejemplo.
Ensele a movilizarse en el transporte pblico con seguridad.
En los automviles es importante el uso del cinturn de seguridad.
Se recomienda que los nios/as usen cascos de proteccin cuando monten bicicleta al
igual que equipo protector para patinar.
No permita que sus hijos anden en bicicleta al anochecer.

SEGURIDAD EN EL AGUA
Los nios mayores de 5 aos de la edad deben aprender a nadar y, a la vez, ensearles
reglas apropiadas para el juego en el agua.
Los nios deben nunca nadar sin supervisin.
Nunca permita que un nio entre en ros de corrientes rpidas o muy profundas.
En toda actividad de canotaje los nios deben utilizar salvavidas adecuados.

PREVENCIN DE QUEMADURAS
Ensee al nio a no jugar con fuego, encendedores ni otras fuentes de calor.
Mantenga los fsforos y cualquier sustancia inflamable fuera del alcance de los nios.
No permita que los nios utilicen juegos pirotcnicos, bombitas o cualquier otro artculo
inflamable o explosivo.

OTROS
Evite que jueguen con objetos punzo cortantes.
No les permita que jueguen en sitios peligrosos como construcciones, edificios
abandonados o en ruinas, reas que estn restringidas al pblico en general como las de uso
militar, y otros.
No permita que los nios/nias coman frutas como el mamn. El atragantamiento
con la semilla de esta fruta ha sido y podr seguir siendo mortal.
No trepar rboles ni lugares altos peligrosos.

200
Actividad #25. Estimulacin del
desarrollo5
1. Orientaciones para la promocin del desarrollo infantil
saludable.

Para que el nio tenga un buen desarrollo es necesario, ante todo, que l sea amado y deseado por su
familia, que en la medida de lo posible sta intente comprender sus sentimientos y sepa satisfacer sus
necesidades.

Un concepto importante que todo profesional de la salud debe conocer es el de resiliencia, que es la
capacidad de enfrentar y superar adversidades y situaciones de riesgo de manera positiva y
constructiva, trabajando las races de la violencia. La resiliencia no es una capacidad que nace con las
personas, sino que es construida a lo largo de su formacin a travs de la construccin de su
personalidad, su interaccin con las personas y su ambiente o entorno. Eso significa que el nio precisa
tener en su entorno condiciones que lo estimulen a que desarrolle toda su potencialidad. Estas
condiciones pueden ser humanas (personas que promuevan en forma positiva esa interaccin), y fsicas
(casa, parques, guarderas y escuelas) que le permitan vivir experiencias diferentes y sumatorias que le
den proteccin, estmulo y sensacin de conquistas y realizaciones.

Adems de las caractersticas externas estn tambin las internas, que son los aspectos relacionados a
las caractersticas personales. Dentro de ellas se destacan principalmente la autoestima, la creatividad,
el humor y la autonoma, las que estn ntimamente relacionadas.

Los profesionales de la salud deben ofrecer recomendaciones a los familiares del nio y la nia sobre
como estimular su desarrollo y darles oportunidad de aclarar sus dudas. Siempre que sea posible deben
ofrecerse las explicaciones con demostraciones y en las citas subsiguientes preguntarles cmo les fue
con las instrucciones pasadas.

A continuacin se presentan algunas caractersticas y maneras de promover el desarrollo de los nios y


sus familias, teniendo como objetivo una mejora en su condicin y calidad de vida. Tambin se indican
aspectos que deben ser evitados para que stos se tornen resilientes.

5
MODIFICADO DE: Figueiras, Amira Consuelo. Manual para la vigilancia del desarrollo infantil en el contexto de
AIEPI. Washington, D.C: OPS, 2007. (Serie OPS/FCH/CA/07.16.E)

201
Tabla N 27. Caractersticas y maneras de promover el desarrollo infantil
CARACTERISTICAS INDIVIDUALES
Lo que hay que hacer Lo que se debe evitar
- Siempre apoyar y amar al nio - Falta de atencin, cario, amor y cuidados.
(incondicionalmente) - Ser autoritario con el nio.
- Felicitar al nio siempre que haga algo correcto - Sobreproteccin del nio.
o se esfuerce en hacerlo. - No dejar que experimente cosas nuevas.
- Dejar al nio que exprese su voluntad y deseos, - Falta de espacio para jugar.
y respetarlos. - Valorizar situaciones negativas y trgicas.
- Darle oportunidad de hacer cosas solo. - No estimular al nio.
- Realizar actividades con placer y alegra. - Reglas rgidas o severas.
- Dar ambientes alegres y festivos.
- Dejar que el nio cree y juegue libremente.
- Ofrecer materiales (seguros) para que juegue.
CARACTERSTICAS FAMILIARES
- Valorizar un ambiente familiar armonioso y de - Conflictos familiares constantes.
confianza. - Violencia y/o maltratos con el nio.
- Saber escuchar al nio y observar su bienestar. - Abandonar al nio en caso de muerte o
separacin de seres queridos
CARACTERSTICAS DE LA COMUNIDAD
- Importancia de rescatar y valorizar la cultura - Falta de espacios para jugar y descansos del
local. nio.
- Gestores y comunidades con intereses por el - Falta de conexin y solidaridad en la
nio. comunidad.
FUENTE: Figueiras, Amira Consuelo. Manual para la vigilancia del desarrollo infantil en el contexto de AIEPI. Washington, D.C:
OPS, 2007. (Serie OPS/FCH/CA/07.16.E)

2. Orientaciones para ofrecer a los padres:


Nios de dos meses de edad
- Orientar a la madre para que tanto ella como otros miembros de la familia o convivientes mantengan
un dilogo con el nio o nia buscando un contacto visual (ojo con ojo).
- Estimular visualmente al nio con objetos coloridos, a una distancia mnima de 30 centmetros,
realizando pequeos movimientos oscilatorios a partir de la lnea media.
- Colocar al nio o nia en posicin decbito ventral para estmulo cervical, y llamar su atencin
ponindose al frente y estimulndolo visual y auditivamente.

Nios de dos a cuatro meses de edad


- Interactuar con el nio o nia estableciendo contacto visual y auditivo (conversar con el beb).
- Darle oportunidad de quedar en una posicin sentada con apoyo, para que pueda ejercitar el control
de la cabeza.
- Tocar las manos del nio con pequeos objetos, estimulando a que l o ella los tomen.

Nios de cuatro a seis meses de edad

202
- Poner juguetes a pequea distancia del nio, dando la oportunidad para que intente alcanzarlos.
- Darle al nio objetos en la mano, estimulndolo para que se los lleve a la boca.
- Proporcionarle estmulos sonoros, fuera de su alcance visual, para que localice el sonido.
- Estimular al nio batiendo palmas o jugando para que pase solo de la posicin supina a la pronacin.

Nios de seis a nueve meses de edad


- Jugar con el nio o nia a taparse y descubrirse, utilizando paos para cubrir el rostro del adulto. Dar al
nio o nia juegos fciles de ser manejados para que pueda pasarlos de una mano a otra.
- Mantener un dilogo constante con el nio, introduciendo palabras de fcil sonorizacin (dada, pa
pa).
- Dejar al nio o nia jugar sentada en el suelo (en una colchoneta o estera) o dejarlo en decbito
ventral, estimulando que ella o l se arrastre y posteriormente gatee.

Nios de nueve a 12 meses de edad


- Jugar con el nio con msica, haciendo gestos (batir palmas, decirle chao con la mano) y solicitando
que responda.
- Promover el contacto del nio con objetos pequeos (semillas de maz, porotos, cuentas) para que
pueda tomarlos con los dedos utilizndolos como una pinza (observar que no se lleve los objetos a la
boca).
- Conversar con el nio estimulando y que domine el nombre de las personas y objetos que lo rodean.
- Dejar al nio en un sitio en que pueda cambiar de posicin (de estar sentado a estar de pie con apoyo
por ejemplo, al lado de una mesa, un sof o una cama) y donde pueda desplazarse tomndose de estos
objetos.

Nios de 12 a 15 meses de edad


- Estimular al nio para que salude con la mano (diga chao), tire besos, aplauda, atienda el telfono, etc.
- Dar al nio recipientes y objetos de diferentes tamaos para que desarrolle la funcin de encajar un
objeto en un molde y de colocar un objeto en un recipiente.
- Ensearle al nio palabras simples a travs de rimas, msicas y sonidos comnmente hablados.
- Posibilitar que el nio pueda desplazarse pequeas distancias tomndose de objetos para promover
que camine sin apoyo.

Nios de 15 a 18 meses de edad


- Solicitar al nio objetos diversos, pidindoselos por el nombre y ayudando de este modo a aumentar su
repertorio de palabras y conocimiento, as como las funciones de dar, traer, soltar, y siempre que sea
posible demostrarle cmo hacerlo.
- Darle al nio papel y crayones para fomentar su auto expresin (garabateo espontneo). Jugar con el
nio pidindole que camine para adelante y para atrs, inicialmente con ayuda.

Nios de 18 a 24 meses de edad


- Estimular al nio a ponerse y sacarse sus vestimentas en los momentos indicados, inicialmente con
ayuda.
- Jugar con el nio con objetos que puedan ser apilados, demostrando cmo hacerlo.
- Solicitar al nio que seale figuras de revistas y juegos que ya conoce.
- Jugar con el nio a patear la pelota (hacer gol).

203
Guas para la atencin integrada de nios y nias, desde el nacimiento hasta los 9 aos de edad, MINSA Panam,
Repblica de Panam, 2010. Actualizada a 2013.

4. Recomendaciones para evitar accidentes.


Todos los nios/as merecen vivir en un ambiente seguro. Los accidentes representan la causa ms
importante de lesiones temporales, permanentes y muerte de nios/as en todos los grupos de edad. La
mayora de los accidentes son prevenibles y la educacin sobre la prevencin de accidentes debe ser
una parte esencial en la atencin integral proporcionada a todos los infantes, nios/as, y adolescentes.
Estas intervenciones han mostrado efectividad para reducir la morbilidad y mortalidad por accidentes
en la poblacin.

Las recomendaciones deben ser apropiadas para la edad y el origen del nio/a. Inicialmente el
asesoramiento se dirigir hacia el padre/madre como modelo para el nio/a y la persona ms capaz de
modificar su ambiente. Con la maduracin del nio/a, el asesoramiento se debe dirigir cada vez ms
hacia el nio/a o adolescente mientras llegan a ser responsables de su propio comportamiento. El
servicio debe contar con material didctico para proveer al familiar o al paciente en el rea de espera,
para ampliar solo los conceptos de los que tenga duda durante la atencin.

Durante la atencin debe enfatizarse que:

Los accidentes son una causa muy importante de lesiones y muerte.


Muchos de los accidentes ocurren porque los padres no son conscientes de lo que su hijo puede
hacer.
La mayora de los accidentes pueden ser prevenidos con la prctica de hbitos sencillos.

INFANTES Y PRE ESCOLARES.


SEGURIDAD VIAL

Se recomienda el uso de asientos de seguridad para nios, colocados en la parte posterior de los
autos.
Por ninguna razn lleve nios en brazos en los asientos delanteros.
Nunca deje a su hijo/a slo en un automvil.
Nunca deje a nios/as pequeos fuera del alcance de sus brazos en reas con circulacin
vehicular, aunque sea lenta (vecindarios, estacionamientos, etc.). Recuerde que los nios no se
pueden ver por un espejo retrovisor.
Seleccione reas seguras para que los nios puedan montar triciclos o bicicletas. Evite que
jueguen en las calles o aceras.
Instryalo para que no cruce la calle solo.
Guas para la atencin integrada de nios y nias, desde el nacimiento hasta los 9 aos de edad, MINSA Panam,
Repblica de Panam, 2010. Actualizada a 2013.

PREVENCION DE CAIDAS

NUNCA DEJE A SU BEB SOLO EN CAMAS, SOFAS, SILLAS, MESAS. Si no lo puede


sostener, colquelo en un lugar seguro.

NUNCA UTILICE ANDADERAS.


Mantenga barreras seguras que eviten el acceso del nio/a a escaleras, balcones, salidas
calles o cualquier otro sitio peligroso.
Quite muebles con ngulo filosos en las reas donde juega el nio.
Mantenga al nio/a siempre dentro de su rango de visin.

PREVENCION DE QUEMADURAS

NUNCA CARGUE A SU BEB MIENTRAS TIENE LIQUIDOS U OBJETOS CALIENTES EN SUS


MANOS
NUNCA DEJE TAZAS CON LQUIDOS CALIENTES EN LA ORILLA DE MESAS, EL PISO O
LUGARES A LOS QUE EL NIO PUEDA ALCANZAR.
Mientras usted cocina o no pueda atender al bebe colquelo en una cuna, silla alta con
correa de seguridad o en un corralito.
La cocina es un lugar peligroso para su nio mientras se preparan los alimentos.
Lquidos o alimentos que salpiquen al nio pueden producir lesiones severas. Igualmente si se
apoya en un horno caliente. Mantenga a su hijo/a lejos de la cocina mientras estn cocinando.
Tape los tomacorrientes con protectores o impida su acceso con muebles

PREVENCION DE AHOGAMIENTO Y ASFIXIA

La posicin en que duerme el bebe es importante para reducir el riesgo de asfixia y


muerte sbita del infante. Los bebes deben dormir siempre acostados BOCA ARRIBA.
Nunca acueste a su bebe sobre una superficie blanda que cubra su rostro y bloquee el
aire a la boca y la nariz.
Los nios/as pequeos exploran su entorno metindose todo lo que encuentran en la
boca. NUNCA DEJE OBJETOS PEQUEOS AL ALCANCE DE SU BEBE: monedas, aretes, alfileres,
tornillos, bateras y otros (NI POR UN MOMENTO).
Bolsas plsticas o cualquier otra envoltura de plstico puesta sobre la cabeza del nio
puede producir asfixia. NUNCA deje bolsas plsticas o cosas parecidas cerca de su bebe.
No alimente al bebe con pedazos duros y grandes de alimentos (zanahorias, salchichas,
manzanas, man, palomitas de maz, uvas, etc.). Igualmente NUNCA le ofrezca frutas como el
mamn que tienen una semilla grande. Corte todos los alimentos en pedazos pequeos.
A los nios/as les gusta jugar con agua. Un nio pequeo se puede ahogar en 5 cm. de
agua. NUNCA deje solo a su nio cerca de una tina, cubo, tanque, estanque, pozo, ro, piscina o
cualquier lugar o cosa donde se coleccione agua. Aunque el nio sepa nadar, no debe hacerlo
sin supervisin directa.
Mantenga las puertas de baos cerradas. Cuando est en un balneario mantenga su
hijo/a a una distancia no mayor que el alcance de sus brazos.

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Guas para la atencin integrada de nios y nias, desde el nacimiento hasta los 9 aos de edad, MINSA Panam,
Repblica de Panam, 2010. Actualizada a 2013.

PREVENCION DE ENVENENAMIENTO

Los nios se meten todo en la boca aunque no tenga buen sabor. Mantenga toda
sustancia qumica o medicamentos en casa, completamente fuera del alcance de sus hijos.

Use picaportes, seguros o candados para guardar sustancias potencialmente txicas.

NUNCA guarde en casa sustancias txicas como PLAGUICIDAS, DESTAPADOR DE CAERIAS,


ACIDOS FUERTES y otras sustancias que puedan ser letales.
No guarde sustancias qumicas o potencialmente txicas en envases en los que se
guardan alimentos (botellas de soda, envases de helado, etc.)

OTROS PELIGROS.

Cables, cuerdas, alambres, herramientas, objetos punzo cortantes, bolsas de plstico no


son juguetes. Mantenga todos estos artculos fuera del alcance de los nios.
Evite tener en casa armas de fuego.
Las mordeduras por perros y otros animales domsticos son causa importante de
consultas en los cuartos de urgencias. Las mordeduras son prevenibles, recuerde que aun el
perro ms lindo puede ser peligroso si uno no tiene cuidado. Es muy importante que los nios
aprendan a ser cautelosos con los perros.
o Nunca deje solo a un beb o a un nio pequeo con un perro.
o No permita que sus perros salgan de la casa sin correa.
o Si sus vecinos tienen perros, pdales que igualmente los controlen y eviten que anden
sueltos.
o Si an no tiene un perro, espere hasta que su nio alcance una edad suficiente para
comprender cmo comportarse con un perro, usualmente despus de los 6 aos de
edad. No adquiera un perro que pertenezca a razas peligrosas (dobermann, pitbull,
rottweiler, dogo argentino)
o Evite que el nio se acerque a perros extraos.
o Nunca persiga o moleste a los perros. Nunca se acerque a un perro que est comiendo,
durmiendo o vigilando algo. Los perros por naturaleza vigilan a sus cachorros, alimentos,
huesos y juguetes.
o Vacune peridicamente a su perro y solicite a sus vecinos que hagan lo mismo.

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Guas para la atencin integrada de nios y nias, desde el nacimiento hasta los 9 aos de edad, MINSA Panam,
Repblica de Panam, 2010. Actualizada a 2013.

ESCOLARES.
SEGURIDAD VIAL.
Instruya al nio en prcticas de seguridad peatonal: uso de la lnea de seguridad, mirar
ambos lados antes de cruzar la calle, no caminar por las calles, si no hay acera transitar en
sentido contrario a los vehculos, observe callejones y salidas de estacionamientos de donde
pueda salir un auto antes de cruzar, no cruzar las calles en una curva.
UTILICE SIEMPRE LOS PASOS ELEVADOS. Enseles dando el ejemplo.
Ensele a movilizarse en el transporte pblico con seguridad.
En los automviles es importante el uso del cinturn de seguridad.
Se recomienda que los nios/as usen cascos de proteccin cuando monten bicicleta al
igual que equipo protector para patinar.
No permita que sus hijos anden en bicicleta al anochecer.

SEGURIDAD EN EL AGUA
Los nios mayores de 5 aos de la edad deben aprender a nadar y, a la vez, ensearles
reglas apropiadas para el juego en el agua.
Los nios deben nunca nadar sin supervisin.
Nunca permita que un nio entre en ros de corrientes rpidas o muy profundas.
En toda actividad de canotaje los nios deben utilizar salvavidas adecuados.

PREVENCIN DE QUEMADURAS
Ensee al nio a no jugar con fuego, encendedores ni otras fuentes de calor.
Mantenga los fsforos y cualquier sustancia inflamable fuera del alcance de los nios.
No permita que los nios utilicen juegos pirotcnicos, bombitas o cualquier otro artculo
inflamable o explosivo.

OTROS
Evite que jueguen con objetos punzo cortantes.
No les permita que jueguen en sitios peligrosos como construcciones, edificios
abandonados o en ruinas, reas que estn restringidas al pblico en general como las de uso
militar, y otros.
No permita que los nios/nias coman frutas como el mamn. El atragantamiento
con la semilla de esta fruta ha sido y podr seguir siendo mortal.
No trepar rboles ni lugares altos peligrosos.

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Guas para la atencin integrada de nios y nias, desde el nacimiento hasta los 9 aos de edad, MINSA Panam,
Repblica de Panam, 2010. Actualizada a 2013.

Actividad #25. Estimulacin del


desarrollo1
1. Orientaciones para la promocin del desarrollo infantil
saludable.

Para que el nio tenga un buen desarrollo es necesario, ante todo, que l sea amado y deseado por su
familia, que en la medida de lo posible sta intente comprender sus sentimientos y sepa satisfacer sus
necesidades.

Un concepto importante que todo profesional de la salud debe conocer es el de resiliencia, que es la
capacidad de enfrentar y superar adversidades y situaciones de riesgo de manera positiva y
constructiva, trabajando las races de la violencia. La resiliencia no es una capacidad que nace con las
personas, sino que es construida a lo largo de su formacin a travs de la construccin de su
personalidad, su interaccin con las personas y su ambiente o entorno. Eso significa que el nio precisa
tener en su entorno condiciones que lo estimulen a que desarrolle toda su potencialidad. Estas
condiciones pueden ser humanas (personas que promuevan en forma positiva esa interaccin), y fsicas
(casa, parques, guarderas y escuelas) que le permitan vivir experiencias diferentes y sumatorias que le
den proteccin, estmulo y sensacin de conquistas y realizaciones.

Adems de las caractersticas externas estn tambin las internas, que son los aspectos relacionados a
las caractersticas personales. Dentro de ellas se destacan principalmente la autoestima, la creatividad,
el humor y la autonoma, las que estn ntimamente relacionadas.

Los profesionales de la salud deben ofrecer recomendaciones a los familiares del nio y la nia sobre
como estimular su desarrollo y darles oportunidad de aclarar sus dudas. Siempre que sea posible deben
ofrecerse las explicaciones con demostraciones y en las citas subsiguientes preguntarles cmo les fue
con las instrucciones pasadas.

A continuacin se presentan algunas caractersticas y maneras de promover el desarrollo de los nios y


sus familias, teniendo como objetivo una mejora en su condicin y calidad de vida. Tambin se indican
aspectos que deben ser evitados para que stos se tornen resilientes.

1
MODIFICADO DE: Figueiras, Amira Consuelo. Manual para la vigilancia del desarrollo infantil en el contexto de
AIEPI. Washington, D.C: OPS, 2007. (Serie OPS/FCH/CA/07.16.E)

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Repblica de Panam, 2010. Actualizada a 2013.

Tabla N 27. Caractersticas y maneras de promover el desarrollo infantil


CARACTERISTICAS INDIVIDUALES
Lo que hay que hacer Lo que se debe evitar
- Siempre apoyar y amar al nio - Falta de atencin, cario, amor y cuidados.
(incondicionalmente) - Ser autoritario con el nio.
- Felicitar al nio siempre que haga algo correcto - Sobreproteccin del nio.
o se esfuerce en hacerlo. - No dejar que experimente cosas nuevas.
- Dejar al nio que exprese su voluntad y deseos, - Falta de espacio para jugar.
y respetarlos. - Valorizar situaciones negativas y trgicas.
- Darle oportunidad de hacer cosas solo. - No estimular al nio.
- Realizar actividades con placer y alegra. - Reglas rgidas o severas.
- Dar ambientes alegres y festivos.
- Dejar que el nio cree y juegue libremente.
- Ofrecer materiales (seguros) para que juegue.
CARACTERSTICAS FAMILIARES
- Valorizar un ambiente familiar armonioso y de - Conflictos familiares constantes.
confianza. - Violencia y/o maltratos con el nio.
- Saber escuchar al nio y observar su bienestar. - Abandonar al nio en caso de muerte o
separacin de seres queridos
CARACTERSTICAS DE LA COMUNIDAD
- Importancia de rescatar y valorizar la cultura - Falta de espacios para jugar y descansos del
local. nio.
- Gestores y comunidades con intereses por el - Falta de conexin y solidaridad en la
nio. comunidad.
FUENTE: Figueiras, Amira Consuelo. Manual para la vigilancia del desarrollo infantil en el contexto de AIEPI. Washington, D.C:
OPS, 2007. (Serie OPS/FCH/CA/07.16.E)

2. Orientaciones para ofrecer a los padres:


Nios de dos meses de edad
- Orientar a la madre para que tanto ella como otros miembros de la familia o convivientes mantengan
un dilogo con el nio o nia buscando un contacto visual (ojo con ojo).
- Estimular visualmente al nio con objetos coloridos, a una distancia mnima de 30 centmetros,
realizando pequeos movimientos oscilatorios a partir de la lnea media.
- Colocar al nio o nia en posicin decbito ventral para estmulo cervical, y llamar su atencin
ponindose al frente y estimulndolo visual y auditivamente.

Nios de dos a cuatro meses de edad


- Interactuar con el nio o nia estableciendo contacto visual y auditivo (conversar con el beb).
- Darle oportunidad de quedar en una posicin sentada con apoyo, para que pueda ejercitar el control
de la cabeza.
- Tocar las manos del nio con pequeos objetos, estimulando a que l o ella los tomen.

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Guas para la atencin integrada de nios y nias, desde el nacimiento hasta los 9 aos de edad, MINSA Panam,
Repblica de Panam, 2010. Actualizada a 2013.

Nios de cuatro a seis meses de edad


- Poner juguetes a pequea distancia del nio, dando la oportunidad para que intente alcanzarlos.
- Darle al nio objetos en la mano, estimulndolo para que se los lleve a la boca.
- Proporcionarle estmulos sonoros, fuera de su alcance visual, para que localice el sonido.
- Estimular al nio batiendo palmas o jugando para que pase solo de la posicin supina a la pronacin.

Nios de seis a nueve meses de edad


- Jugar con el nio o nia a taparse y descubrirse, utilizando paos para cubrir el rostro del adulto. Dar al
nio o nia juegos fciles de ser manejados para que pueda pasarlos de una mano a otra.
- Mantener un dilogo constante con el nio, introduciendo palabras de fcil sonorizacin (dada, pa
pa).
- Dejar al nio o nia jugar sentada en el suelo (en una colchoneta o estera) o dejarlo en decbito
ventral, estimulando que ella o l se arrastre y posteriormente gatee.

Nios de nueve a 12 meses de edad


- Jugar con el nio con msica, haciendo gestos (batir palmas, decirle chao con la mano) y solicitando
que responda.
- Promover el contacto del nio con objetos pequeos (semillas de maz, porotos, cuentas) para que
pueda tomarlos con los dedos utilizndolos como una pinza (observar que no se lleve los objetos a la
boca).
- Conversar con el nio estimulando y que domine el nombre de las personas y objetos que lo rodean.
- Dejar al nio en un sitio en que pueda cambiar de posicin (de estar sentado a estar de pie con apoyo
por ejemplo, al lado de una mesa, un sof o una cama) y donde pueda desplazarse tomndose de estos
objetos.

Nios de 12 a 15 meses de edad


- Estimular al nio para que salude con la mano (diga chao), tire besos, aplauda, atienda el telfono, etc.
- Dar al nio recipientes y objetos de diferentes tamaos para que desarrolle la funcin de encajar un
objeto en un molde y de colocar un objeto en un recipiente.
- Ensearle al nio palabras simples a travs de rimas, msicas y sonidos comnmente hablados.
- Posibilitar que el nio pueda desplazarse pequeas distancias tomndose de objetos para promover
que camine sin apoyo.

Nios de 15 a 18 meses de edad


- Solicitar al nio objetos diversos, pidindoselos por el nombre y ayudando de este modo a aumentar su
repertorio de palabras y conocimiento, as como las funciones de dar, traer, soltar, y siempre que sea
posible demostrarle cmo hacerlo.
- Darle al nio papel y crayones para fomentar su auto expresin (garabateo espontneo). Jugar con el
nio pidindole que camine para adelante y para atrs, inicialmente con ayuda.

Nios de 18 a 24 meses de edad


- Estimular al nio a ponerse y sacarse sus vestimentas en los momentos indicados, inicialmente con
ayuda.
- Jugar con el nio con objetos que puedan ser apilados, demostrando cmo hacerlo.
- Solicitar al nio que seale figuras de revistas y juegos que ya conoce.
- Jugar con el nio a patear la pelota (hacer gol).

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Guas para la atencin integrada de nios y nias, desde el nacimiento hasta los 9 aos de edad, MINSA Panam,
Repblica de Panam, 2010. Actualizada a 2013.

Captulo IV. Con correciones del Dr. Gallardo 19oct2010

La atencin durante el
nacimiento

L as primeras horas en la vida de un individuo tienen un impacto que puede trascender toda su
existencia. Es una etapa altamente vulnerable, en la que necesita de un ambiente adecuado y
condiciones ptimas para adaptarse exitosamente a la vida extrauterina. Es responsabilidad del
personal de salud y de las estructuras que coordinan los servicios obsttricos el garantizar una respuesta
integral y efectiva, que permita alcanzar los mejores resultados para la madre y su bebe. En este
captulo se abordarn las acciones a seguir en la atencin del recin nacido al momento de nacer, que
incluye:

- cmo prepararse para atender el nacimiento,

- evaluacin inicial para definir la necesidad de reanimacin y los algoritmos para la atencin del
neonato que no presenta datos de asfixia,

- definir el riesgo del neonato, y

- completar la atencin para sus primeras horas de vida.

Existen textos y cursos para la capacitacin en reanimacin neonatal. Desarrollar un documento como
tal no es el objetivo de estas guas. Principalmente, lo que se intenta es definir las intervenciones
mnimas que se deben ofrecer al momento de nacer en todas las instalaciones de salud que ofrezcan
este servicio en el pas y contribuir a que el sistema de salud pueda dar respuestas adecuadas. Cnsono
con lo estipulado en las normas tcnicas y administrativas, se anima a todo el personal de salud a que
participen en procesos de capacitacin, certificacin y re-certificacin en reanimacin neonatal.

La evaluacin del riesgo del embarazo es un elemento fundamental en la atencin de la madre y el


recin nacido. La presencia o sospecha de problemas en la salud de la madre durante el embarazo
permite plantear la referencia o traslado oportuno a instalaciones de mayor complejidad. Estos
aspectos, sobre la atencin de la mujer durante el embarazo y el parto no se abordarn en estas guas,
ya que se encuentran descritos en las Normas de Salud Integral de la Mujer2.

2
Ministerio de Salud. Normas tcnico administrativas y de procedimientos. Programa de Salud Integral de la
Mujer: Atencin del embarazo, parto, puerperio y del recin nacido, atencin integral de la mujer, planificacin
familiar, vigilancia de la mortalidad materna y perinatal. Ministerio de Salud. Panam, 2009.

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Guas para la atencin integrada de nios y nias, desde el nacimiento hasta los 9 aos de edad, MINSA Panam,
Repblica de Panam, 2010. Actualizada a 2013.

1. Preparacin para el nacimiento:


- El principio ms importante para la atencin del recin nacido es anticiparse a posibles
complicaciones. Siempre se deber indagar de condiciones de salud de la madre o eventos en el
embarazo que alerten sobre la necesidad de reanimacin.
- Indistintamente de sus antecedentes, todos los neonatos tienen el riesgo potencial de llegar a
presentar complicaciones. Por lo que habr casos en los que no se pueda anticipar la necesidad
de reanimacin. Es por ello que en toda instalacin de salud donde se atiendan nacimientos
debe mantenerse siempre todo el equipo necesario y estar disponible en la atencin de cada
nacimiento.
- En el parto deben estar presente al menos dos (2) personas capacitadas en atencin al recin
nacido y en reanimacin neonatal.

1.1. Prepare el ambiente y los equipos: verificar su correcto


funcionamiento.

Ambiente: temperatura en sala de partos debe estar entre 26- 30C, no menor de
25C.

Equipamiento:

Fuente de calor
Mesa de reanimacin
Dos toallas con campos secos y tibios
Perilla de goma y sonda nasogstrica
Bolsa auto inflable con reservorio
Mascarillas de resucitacin
Estetoscopio neonatal
Fuente de oxgeno
Guantes
Reloj con segundero
Balanza peditrica con platillo
Tallmetro de mesa o cinta mtrica
Jeringa con aguja
Laringoscopio peditrico
Hojas rectas nmero uno y cero
Tubos endotraqueales nmeros 2, 2.5, 3.0 y 3.5 Fr
Oxmetro de pulso
Incubadora de transporte
Termmetro ambiental
Termmetro clnico

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Guas para la atencin integrada de nios y nias, desde el nacimiento hasta los 9 aos de edad, MINSA Panam,
Repblica de Panam, 2010. Actualizada a 2013.

Medicamentos

Gotas oftlmicas (Nitrato de plata al 1%, eritromicina ungento oftlmico 1%)


Vitamina K
Alcohol 70%

1.2. Factores asociados con la necesidad de reanimacin neonatal.

Factores antes del parto


Diabetes materna
Hipertensin inducida por el embarazo
Hipertensin crnica
Anemia o isoinmunizacin
Muerte fetal o neonatal anterior
Hemorragia en el segundo o tercer trimestre
Infeccin materna
Enfermedad materna cardiaca, renal, pulmonar, tiroidea o neurolgica
Polihidramnios
Oligohidramnios
Gestacin post trmino
Gestacin mltiple
Discrepancia en fecha-tamao
Terapia con drogas, ejm:
Carbonato de litio
Sulfato de magnesio
Drogas bloqueadoras adrenrgicas
Abuso materno de sustancias
Malformaciones fetales
Actividad fetal disminuida
No control prenatal
Edad <16 > 35 aos
Ruptura prematura de membrana

Factores durante del parto


Operacin cesrea de emergencia
Bradicardia fetal
Parto asistido con frceps
Actividad cardaca fetal
Presentacin podlica u otras presentaciones anormales
Uso de anestesia general
Tetania uterina
Parto prematuro
Administracin de narcticos a la madre dentro de las 4 horas antes del parto
Parto precipitado

213
Guas para la atencin integrada de nios y nias, desde el nacimiento hasta los 9 aos de edad, MINSA Panam,
Repblica de Panam, 2010. Actualizada a 2013.

Corioamnionitis o ruptura prolongada de membranas (>18 horas antes del


parto)
Lquido amnitico teido de meconio
Parto prolongado (>24 horas)
Abruptio placentae
Segundo perodo del parto prolongado (> 2 horas)
Placenta previa

2. Evaluacin de la Necesidad de Reanimacin.


El primer paso en la atencin al momento del nacimiento es identificar la necesidad de
reanimacin. Aproximadamente:
90% de los recin nacidos tienen una transicin sin ninguna dificultad.
10% de los recin nacidos requieren alguna asistencia para iniciar su respiracin al
nacimiento.
1% necesitan una reanimacin ms avanzada para poder sobrevivir

Procedimiento:
2.1. Apenas nace el beb, defina:
1. El lquido amnitico es claro?
2. Es un embarazo de trmino?

Luego, OBSERVE:

3. Est respirando y llorando?


4. Tiene buen tono muscular?

ACCIN:

Si la respuesta a TODAS estas preguntas es SI, entonces


proceder con la atencin del recin nacido sin asfixia. Si
alguna de ellas es NO, hay que proceder de inmediato
con la reanimacin neonatal. Estas acciones se resumen
en el Cuadro N29 y las Grficas N3 y N4.

214
Guas para la atencin integrada de nios y nias, desde el nacimiento hasta los 9 aos de edad, MINSA Panam, Repblica de Panam, 2010. Actualizada a
2013.

CUADRO N29. EVALUAR NECESIDAD DE REANIMACIN AL NACER.


PREGUNTE OBSERVE EVALUAR CLASIFICAR TRATAMIENT0
Embarazo de Respira o llora Uno de los siguientes: Iniciar REANIMACIN (a nivel de perin materno)
trmino? el tono muscular No respira o no llora REANIMACIN Proporcionar calor
Lquido DETERMINE Ciantico o plido URGENTE Posicin de olfateo, limpiar va area si es necesario
Flacidez Secar con ropa tibia, estimular, reposicionar

Clasificar
amnitico es Evaluar
Pretrmino Reevaluar a los 30 segundos
claro? Respiraciones
No respira y Lquido amnitico con REANIMACION Corte el cordn y coloque al RN en la mesa de reanimacin:
Frecuencia meconio EN Aspire faringe, intube y succione trquea, antes de iniciar
Cardiaca PRESENCIA DE reanimacin.
Color MECONIO Continuar reanimacin neonatal
Presencia de Recin nacido de trmino Squelo, pngalo boca abajo en contacto piel-piel en el
Lquido Amnitico Lquido amnitico claro NO abdomen materno.
meconial Respira o llora REANIMACION Pinzar el cordn Umbilical a los 3 min ( cuando ya no pulse)
El tiempo Buen tono muscular Apego precoz e inicie la lactancia en la primera (1a ) hora de vida
transcurrido en Color rosado Cuidados de rutina
Clasifique el riesgo al nacer
segundos
REEVALUACIN A LOS 30 SEGUNDOS
*Respirando *FC > 100 lpm Hipoxemia Oxigeno a flujo libre (tubo O2 a 1.5 cm de la nariz) a 5 lpm.
Preparar antes: *Cianosis central (oral, lengua, o
Mesa de reanimacin generalizada)
No respira o jadea Ventilar con Ventilacin con presin positiva (AMBU y mascarilla) con O2 al
Fuente de calor o , cuna de calor
Frecuencia cardiaca < 100 lpm bolsa de 100 % o Aire ambiente
radiante
Cianosis central persistente reanimacin Reevaluar en 30 segundos
Oxgeno
Sabanas tibias Respirando o llorando SUSPENDA Cuidados de Observacin
Perilla Frecuencia cardiaca >100 lpm REANIMACION Clasificar riesgo al nacer
Sonda orogstrica Rosado
Bolsa de reanimacin REEVALUACIN A LOS 30 SEGUNDOS
Medicamentos Frecuencia cardiaca < 60 lpm REANIMACION Ventilacin con presin positiva (mascarilla y bolsa de
CON MASAJE reanimacin) con O2 100 % o Aire ambiente
Reloj con segundero CARDIACO Dar masaje cardaco
Tener completo el equipo para la Reevaluar en 30 segundos
reanimacin neonatal Frecuencia cardiaca entre 60 y 100 CONTINUE Ventilacin con presin positiva (mascarilla y bolsa de
lpm REANIMACION reanimacin) con O2 al 100 % o Aire ambiente
Recuerde siempre: Reevaluar en 30 segundos
- Lvese las manos con agua y jabn antes y Frecuencia cardiaca>100 lpm SUSPENDA Cuidados postreanimacin en UCIN
despus de reanimar al recin nacido. Respirando o llorando REANIMACION Observar mnimo dos horas
- Evite la hipo e hipertermia Rosado Dar oxgeno o mantener oxgeno
Traslado si es necesario
SI EL RN NO RESPONDE (Frec. Cardaca = 0) DESPUES DE 10 MINUTOS DE REANIMACIN EFECTIVA, SUSPENDER
PROCEDIMIENTO

Fuente: Martnez Guillen Francisco. Guas de atencin neonatal.

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Guas para la atencin integrada de nios y nias, desde el nacimiento hasta los 9 aos de edad, MINSA
Panam, Repblica de Panam, 2010. Actualizada a 2013.

Grfica N3. Atencin del recin nacido sin asfixia.


Nacimiento Historia clnica sin factores
de riesgo para asfixia.

Lq. amnitico o piel sin meconio.


Respirando o llorando.
NO
Buen tono muscular. Color rosado.
Embarazo de trmino

Si
Colocar al recin nacido sobre el abdomen materno:
Limpiar va area (si es necesario),
Secar (quita ropa mojada),
Dar calor (contacto con la Madre piel a piel)
Cubrir a ambos con la misma ropa materna seca.

Respiracin espontnea?
FC>100 y rosado o NO
acrocianosis Inicio inmediato
Si de reanimacin
Apgar 1 min. >/= 8 NO cardiopulmonar
Si (Ver Grfica N4)
Al dejar de pulsar el cordn umbilical, pinzar y
cortarlo a 5 cm. de su base.
Continuar en contacto materno piel a piel

Apgar 5 min. >/= 8 NO


Si
Ligar cordn umbilical a 2 3 cm de la base. Cortar
a 1 cm. arriba de la ligadura con tijeras o bistur
estril. Desinfectar con agua estril y jabn. <32 semanas Traslado a
y/o <1500 gr UCIN

Evaluar EG y peso:

Continuarn contacto precoz: contacto


piel a piel entre senos maternos,
>1500 gr y <2500 gr y debajo de la misma ropa, lactancia en
>32 semanas primeros 30 min.

Examen fsico completo: Vit. K, Profilaxis Identificar: nombre, apellido


respiracin, FC, color, llanto, 1 mg IM oftlmica materno de soltera, sexo, peso
pulsos, malformaciones
fecha y hora de nacimiento
congnitas.

Fuente: Adaptado de Martinez Guilln F. Intervenciones basadas en evidencia para reducir la Mortalidad Neonatal.
Sociedad Nicaragense de Perinatologa, Ministerio de Salud de Nicaragua. 2 Edicin. 2009

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Panam, Repblica de Panam, 2010. Actualizada a 2013.

Grfica N4. Reanimacin Cardiopulmonar Neonatal.


Historia clnica: con o sin
Nacimiento factores de riesgo para asfixia
Tiempo
aproximado
R Nacido de trmino? Si Cuidados de rutina
Calor piel a piel, trax Madre,
Liquido amnitico claro?
cubrir con la misma ropa
Respirando o llorando?
Limpiar VA con gasa,
Buen tono muscular?
Secar
Vigilar: respiracin, FC, color
No
30 Proveer calor

segs. A Posicin, limpieza VA + (si necesario)


Secar, estimular, reposicionar
Oxgeno si es necesario ++

Respirando
Evaluar: Cuidado de apoyo:
Respiracin
FC>100 Calor radiante
FC Evaluar frecuente:
Color Rosado respiracin, FC, color

Respirando
FC >, pero Cianosis

Apnea
O2 100%-flujo** Rosado
FC<100x
30
segs. Persiste cianosis

B Ventilacin con presin


positiva *:
Continuar cuidados post
reanimacin en:
con bolsa y mscara con Cuidados intensivos
O2 100% o aire

FC <60x FC >60x
Ventilacin con presin
positiva + O2 100% o aire*
30 C Compresin torcica * *Considerar IET en cualquier paso
**Si respira, pero hay cianosis central
segs. dar O2 100% a flujo libre
FC<60x
Evale

D Administrar adrenalina y
expansor de volumen *
Mejora Acte ya

Fuente: Adaptado de Martinez Guilln F. Intervenciones basadas en evidencia para reducir la Mortalidad Neonatal.
Sociedad Nicaragense de Perinatologa, Ministerio de Salud de Nicaragua. 2 Edicin. 2009

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2.2. Pasos de la Reanimacin Cardiopulmonar


Neonatal (RCPN) . 3

A. (Air) Va rea Abierta o permeable, Pasos iniciales de Estabilizacin


(provee calor, posicin de la cabeza, limpieza de vas areas, secar,
estimulacin)
B. (Breathing) , iniciar respiracin. Ventilacin
C. (Circulation), circulacin. Compresin torcica (masaje cardaco)
D. (Drug) Medicamentos o expansin de volumen

Cada paso de la RCPN se completa en 30 segundos y al final de cada paso se debe


cumplir el ciclo: evaluacin-decisin-accin, para continuar con el siguiente paso de
la RCPN. La evaluacin se hace con los tres signos: respiracin, frecuencia cardaca,
color y en esa secuencia, iniciando siempre con la respiracin (Grfico N4)

La gran mayora de Recin nacidos con asfixia al nacer solo requieren el paso A de la
RCPN, que es la Estabilizacin inicial. En los recin nacidos que requieren de otras
acciones, la intervencin ms importante es lograr una adecuada ventilacin con la
Ventilacin con Presin Positiva (VPP)

En un estudio en 100,000 Recin nacidos con peso mayor de 2,500 g, el 1%


necesitaron ventilacin. De estos que requirieron ventilacin, el 80% respondieron
con VPP con bolsa (bolsa de reanimacin) y mascarilla facial y el 20% necesitaron
intubacin endotraqueal. El masaje cardaco y/o adrenalina fue necesario solamente
en el 0.12%4.

Inmediatamente al momento de nacer todo recin nacido requiere una


evaluacin rpida, para determinar si hay necesidad de una RCPN, evaluando de
una manera rpida, simultnea e integralmente por inspeccin visual un grupo (ms
que individualmente) de signos: es recin nacido de trmino? el lquido amnitico
es claro?, respira o llora?, tiene buen tono muscular?

Si la respuesta es S a todas estas preguntas, es un Recin Nacido sin asfixia al nacer y


solo requiere de cuidados de rutina (Grfica N3). En este recin nacido debe
favorecerse el contacto inmediato piel-piel entre la madre e hijo.

A todos los otros recin nacidos con respuesta NO a la evaluacin rpida se les debe
iniciar el Paso A, paso de estabilizacin inicial (calor, posicin del recin nacido boca
arriba con la cabeza en extensin ligera (olfateo), limpieza de las vas areas si es

3
Martinez Guilln F. Intervenciones basadas en evidencia para reducir la Mortalidad Neonatal. Sociedad Nicaragense de
Perinatologa, Ministerio de Salud de Nicaragua. 2009.
4
Frazier MD, Werthamer J. Post-resuscitation complications in term neonates. J Perinatol (2007) 27, 82-84. doi:
10.1038/sj.jp.7211644.

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necesario, secado, estimulacin para iniciar o mejorar las respiraciones, reposicionar


(cumplir) lo ya sealado en posicin del recin nacido). (Grfica N4). Una
consideracin importante es que nunca debemos esperar al resultado del puntaje de
Apgar para iniciar la reanimacin.

Paso A de RCPN: Va Area Abierta o Permeable.


Estabilizacin Inicial
La va area se abre (permeabiliza) por la posicin adecuada de la cabeza en
extensin ligera (vas areas rectificadas) y la aspiracin de las secreciones.

Estas acciones se llevan a cabo en un medio ambiente tibio y limpio.

Proveer calor, evitar prdida de calor

La temperatura ambiente (sala de partos) donde nace el recin nacido, debe estar
entre 26-30C, no menor de 25C y la temperatura en la cuna o mesa donde se
reanima de 36C. La mesa debe ser firme y limpia.

Se coloca al Recin Nacido sobre la mesa bajo una fuente de calor radiante (u otras
fuentes), se seca la piel del recin nacido, sin restregarla, con toalla o material
absorbente limpio y tibio (precalentado) iniciando por la cara y cabeza, luego tronco y
extremidades; se retira la ropa hmeda y se cubre con una sabana seca y tibia
(precalentada), dejando descubierta la cara. Se debe prevenir la hipotermia y la
hipertermia, pues ambas son dainas para el recin nacido, aumentan el consumo
de Oxgeno e impiden una RCPN efectiva y se asocian con depresin respiratoria.

Si el Recin Nacido est sano se coloca en contacto piel a piel, sobre el trax o el
abdomen de la madre, cubrindolo con la misma sabana de sta. Esta tcnica es tan
o ms eficiente que cualquier incubadora en Recin Nacido mayor de 1,200 g 5. La piel
y sabana de la madre debe estar seca y limpia.

Abrir (permeabilizar) la va area

Posicin
Al Recin Nacido se le coloca boca arriba, con la cabeza ligeramente extendida
(posicin de olfateo) que rectifica las vas areas. Si los esfuerzos respiratorios estn
presentes pero no producen una ventilacin regular efectiva, a menudo la va area
est obstruida, inmediatamente debe corregirse la flexin o sobre extensin de la
cabeza o aspirar las secreciones iniciando por la boca, faringe y despus nariz.

5
Mc Call EM, Alderdice FA, Halliday HL el al. Interventions to prevent hypothermia at birth in preterm and/ or low
birthweigth babies. Cochrane Reviews 2008 Issue 3. Published by John Wiley and Sons, Ltd.

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Aspiracin de secreciones
Los Recin Nacidos vigorosos, generalmente no requieren de la aspiracin de
secreciones despus del nacimiento, stas pueden ser limpiadas de la nariz y
la boca con una gasa o toalla limpia.
Si en las vas areas hay sangre, secreciones abundantes o espesas, materia
fecal o lquido amnitico ftido, la succin debe efectuarse en el orden
siguiente: boca, faringe y nariz con una pera o catter de succin 8F o 10F.
Cuando hay abundantes secreciones, la aspiracin se facilita rotando la cabeza
del recin nacido hacia un lado, colectando las secreciones en la cara interna
de la mejilla, de donde se extrae sin riesgo.
Se debe evitar la succin farngea profunda, agresiva y mayor de 5-10
segundos, porque puede causar espasmo larngeo, bradicardia vagal y
retardar el inicio de la respiracin espontnea.
Se debe tener cuidado que la presin negativa del aparato de succin no debe
exceder los 100 mm de Hg (136 cm H2O)

Meconio en el Lquido Amnitico6.


Aspiracin intraparto: Ya no se recomienda la aspiracin intraparto (cuando
sale la cabeza) cuando hay Meconio en el lquido amnitico, no reduce el
sndrome de aspiracin de meconio (SAM). (Evidencia 1-A)
No se recomienda la intubacin y aspiracin traqueal cuando hay meconio
en el lquido amnitico cuando el recin nacido nace vigoroso, no hay
beneficio para en recin nacido. (Evidencia 1-A)
Cuando hay Meconio en el lquido amnitico y el recin nacido nace
deprimido, panea, hipotona muscular o frecuencia cardaca menor de 100
latidos por minuto, se aspira faringe y debe hacerse intubacin y aspiracin
traqueal inmediatamente despus de nacer y antes de ser estimulado, usando
tubo N 4 mm de dimetro interno (DI), y si se extrae meconio, se debe
intubar/aspirar con nuevo tubo hasta que salga limpio o si la frecuencia
cardaca es menor de 100 latidos por minuto, debe continuarse la RCPN.

Estimulacin Tctil

En general, el secado y la succin son ya un estmulo efectivo para iniciar la


respiracin; si esto no fuera suficiente, se procedera a efectuar unas dos palmadas
suaves en la planta de los pies o a frotar la espalada. Si no hay respuesta, debe
pensarse que est en apnea secundaria e iniciar VPP.

Despus del paso A de la Reanimacin, la progresin de los siguientes pasos se basa


en la evaluacin de los tres (3) signos vitales claves: Respiracin (R), Frecuencia
Cardaca (FC) y Color (C). Se contina al siguiente paso, solamente despus de
completar el paso precedente. Aproximadamente en 30 segundos se puede

6
The International Liaison Committee and Resuscitation (ILCOR) Consensus Science with treatment recommendations.for
Pediatric and Neonatal Patients: Neonatal Resuscitation. PEDIATRICS Vol 117 N 5 May 2006 pp e 978-e988.

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Panam, Repblica de Panam, 2010. Actualizada a 2013.

completar 1 (un) paso exitosamente, reevaluar y decidir si se debe proseguir al


siguiente paso de la RCPN.

Respiracin (R):
Tras el llanto o el esfuerzo respiratorio inicial el recin nacido debe ser capaz
de mantener una respiracin regular suficiente para conseguir buena
coloracin y FC mayor a 100 latidos por minuto.
La ausencia de respiracin (apnea) o la aparicin de boqueadas (gasping), son
signos que indican la necesidad de la Ventilacin con Presin Positiva (VPP)
con mscara y bolsa de reanimacin.

Frecuencia cardaca (FC):


La evaluacin de la Frecuencia cardaca puede hacerse en la base del cordn
umbilical (es fcilmente accesible y no interrumpe las maniobras de
ventilacin) o bien mediante auscultacin en el precordio. Si no se palpa
pulso en la base del cordn umbilical se debe auscultar el precordio siempre,
porque la palpacin del cordn umbilical solo identifica el 55% de las FC
mayores de 100 latidos por minuto, el 25% de las FC menores de 100 latidos
por minuto y el 20% de las no detectables al compararlas con la auscultacin
en el precordio. 7.
La FC debe mantenerse estable mayor de 100 latidos por minuto si el nio
est bien. Se cuentan los latidos en 6 segundos y se multiplica por 10, el
resultado son los latidos por minuto o FC. Este conteo lo hace la segunda
persona del equipo de RCPN, golpeando la cpsula del estetoscopio, con el
dedo ndice de la mano que sostiene el estetoscopio en el precordio, cada vez
que escuche un latido, para mostrarle a la persona que reanima. Al terminar
el conteo, debe decirlo en voz alta y repetir el conteo cada vez que sea
necesario.

Color

El Recin Nacido que no tiene problemas presenta un color rosado en piel y


mucosas sin necesidad de oxgeno suplementario.
Una discreta acrocianosis (subungueal, manos y pies) es normal en los
primeros momentos (respuesta vascular al fro) y no traduce hipoxemia (falta
de O2 en sangre) por lo que no requiere O2 suplementario.
Por el contrario, la cianosis central (cara, tronco o mucosas oral y lengua)
indica hipoxemia (falta de oxgeno) y requiere O2 suplementario.
Si la piel aparece plida puede ser debido a anemia grave, hipovolemia,
acidosis, hipotermia o shock, entre otros.

7
Martinez Guilln F. Reanimacin Neonatal. En Medicina Perinatal basada en evidencias. Publicacin auspiciada por
OPS/OMS. Litografa Nicaragense. Managua, Nicaragua 2005.

221
Guas para la atencin integrada de nios y nias, desde el nacimiento hasta los 9 aos de edad, MINSA
Panam, Repblica de Panam, 2010. Actualizada a 2013.

Despus de los primeros 30 segundos de nacido, se evala la


Respiracin, Frecuencia Cardaca y el Color.

Si presenta Apnea (o respiracin boqueante o de pescado o gasping) o la FC


es menor de 100 latidos por minuto, iniciar Paso B: VPP con mscara y bolsa
de reanimacin con O2 100% o aire.
Si el Recin Nacido est respirando, la FC es mayor de 100 latidos por minuto,
pero presenta cianosis central, se le administra Oxgeno a 5 litros/minuto,
directo con el tubo del O2 a 1 cm de la nariz, o con mascarilla facial o
colocando el tubo de oxgeno entre dos dedos, haciendo con esa mano una
mascarilla alrededor de la nariz. Si despus de darle O2 la coloracin se
vuelve rosada, este recin nacido puede pasar a cuidados de Observacin,
disminuyndole progresivamente la concentracin de O2 si lo tolera y
vigilndole la temperatura, respiracin, frecuencia cardaca, color.

Paso B de RCPN: Ventilacin con Presin Positiva (VPP)


Con mscara y bolsa de reanimacin con O2 al 100%, pero si no hay O2 iniciarlo con
AIRE ambiente. Los recin nacidos ventilados con AIRE tienen menor mortalidad y
menos estrs oxidativo. Pero an se recomienda iniciar la VPP con O2 y si no hay,
usar aire. (30,31)

Ventilacin:
La gran mayora de recin nacidos que requieren de VPP, pueden ser
ventilados con una bolsa (Bolsa de reanimacin) y mscara.
Las indicaciones para VPP son: Apnea (respiracin boqueante, jadeante o
gasping) o Frecuencia Cardaca menor de 100 latidos por minuto (bradicardia)
y cianosis central persistente despus de haberle dado 30 segundos de
Oxgeno a flujo libre.
Establecer una Ventilacin efectiva es el objetivo primario en el manejo de un
recin nacido con Apnea o bradicardia.
Cuando se hace adecuadamente la VPP sola, es efectiva para REANIMAR a casi
todos los recin nacidos con Apnea o bradicardia. En el nio con bradicardia
la pronta mejora de la frecuencia cardaca es el principal indicador de una
adecuada ventilacin.
El Reanimador se coloca a la cabecera del recin nacido, con un ritmo de 40-
60 ventilaciones por minuto (30 si se combina la ventilacin con masaje
cardaco). Si al ventilar no se observa desplazamiento del trax puede
deberse a alguna de las siguientes razones: sellado cara-mascarilla
inadecuado, va area obstruida (por secreciones o mala posicin de la
cabeza) o presin de insuflacin insuficiente. Si tras corregir la maniobra no
hay una buena expansin del trax, debe valorarse la intubacin traqueal.
El tamao de la bolsa para prematuros es de 250 mL y de 450-500 mL para
nios a trmino. El tipo de bolsa recomendada es la autoinflable (bolsa de
reanimacin), por su ms fcil manipulacin (despus de exprimida se

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Panam, Repblica de Panam, 2010. Actualizada a 2013.

recupera independientemente del flujo, a diferencia de la de anestesia). Esta


bolsa debe llevar incorporado un reservorio lo que permite ventilar al nio
con casi 100% de concentracin de O2 y una vlvula liberadora de presin,
que se abrir si la presin generada supera los 30-40 cm H20, impidiendo la
sobredistensin y la rotura alveolar.

Mascarilla Facial:
Debe ser del tamao adecuado (que cubra mentn, boca, nariz) y existen
para Recin Nacido a Trmino y para Recin Nacido Pretrmino, para que una
vez colocada sobre la cara del nio no se apoye sobre los ojos ni sobrepase el
mentn.
La forma de las mascarillas puede ser redonda u ovalada, esta ltima es mejor
para los nios ms grandes. Debe llevar un rodete almohadillado que
favorezca el sellado y evite lesiones en la cara por la presin y deben ser
transparentes, para ver la coloracin labial y si en la boca hay secreciones.
Si la ventilacin con bolsa y mascarilla se prolonga ms all de 2 minutos
(RCPN prolongada) conviene colocar una sonda orogstrica para evitar la
distensin gstrica.

El objetivo de la ventilacin es conseguir un adecuado intercambio de


gases con el mnimo baro o volutrauma

El signo ms importante que indica una buena ventilacin es la mejora de la


frecuencia cardaca. La expansin bilateral de los pulmones dado por una buena
expansin de la pared torcica y buena entrada de aire a ambos lados, pueden ayudar
a evaluar una adecuada ventilacin.

Despus de 30 segundos de dar VPP, se evala nuevamente y si


presenta:

Ventilacin efectiva, frecuencia cardaca mayor de 100 latidos por minuto y


color rosado, ese recin nacido requiere solamente cuidados de post-
reanimacin.
Si la frecuencia cardaca es menor de 60 latidos por minuto, se inicia el
PASO C de RCPN

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Panam, Repblica de Panam, 2010. Actualizada a 2013.

Paso C de RCPN: Contina la Ventilacin con Presin Positiva


(VPP) con mscara y bolsa de reanimacin y se inicia
compresin torcica (masaje cardaco).
La compresin torcica debe ser iniciada si la frecuencia cardiaca se mantiene por debajo de
60 por minuto, despus de 30 segundos de ventilacin efectiva con presin positiva

Masaje cardaco: Se coloca el que da el masaje a un costado del recin nacido.

Tcnica: Existen dos formas de aplicar el masaje cardaco en el recin nacido.

1. Tcnica de los dos pulgares: Se colocan ambas manos abrazando al trax, con
la yema de los pulgares sobre el esternn uno encima del otro (prematuros) o
paralelos (nios grandes), por debajo de la lnea intermamilar y los otros
dedos abrazando la cara posterior del trax.
2. Tcnica de los dos dedos: medio y anular. La tcnica de los dedos consiste en
colocar los dedos segundo y tercero perpendiculares al esternn, con la otra
mano apoyando la espalda.

El rea ptima de aplicacin de las compresiones es el tercio inferior del esternn y la


profundidad de la depresin debe ser un tercio del dimetro antero posterior del
trax. El ritmo compresin/ventilacin es de 3 compresiones torcicas por cada
ventilacin (3:1) alcanzando 90 compresiones y 30 respiraciones por minuto.

Despus de 30 segundos de VPP + Compresin torcica, se evala al


Recin Nacido:

Si la Frecuencia Cardaca es mayor de 60 latidos por minuto, se suspende el


masaje cardaco y contina la VPP con Oxgeno al 100%.
Si la Frecuencia Cardaca es menor de 60 latidos por minuto, se inicia el
PASO D de RCPN.

Paso D de RCPN: Medicamentos o expansin de volumen


Se agrega al tratamiento anterior (Paso C) adrenalina (epinefrina) intravenosa,
inyectada en la vena umbilical, a la dosis de 0.01-0.03 mg/kg (0.1-0.3 ml/kg de
peso de una dilucin 1:10,000) diluida en 0,5 a 1 ml de solucin salina. Se
puede repetir cada 3-5 minutos por dos veces de ser necesario.
Se puede administrar la adrenalina por va endotraqueal a una dosis ms alta
de hasta 0.1mg/kg (0.3-1.0 ml/kg de peso de una dilucin 1:10,000).
No debe darse altas dosis de adrenalina por va intravenosa. Si se usa la va
endotraqueal, debe darse la siguiente dosis por va intravenosa en cuanto sea
posible.

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Panam, Repblica de Panam, 2010. Actualizada a 2013.

Menos de 1% de los recin nacidos que requieren RCPN necesitan


medicamentos como la adrenalina.

Intubacin traqueal (IT)


Menos del 1% de los neonatos que requieren RCPN, necesitan intubacin traqueal.
Si no est presente una persona capacitada en intubacin, es preferible continuar la
VPP con mscara y bolsa de reanimacin mientras llega la persona capacitada.

La intubacin traqueal puede estar indicada en diferentes momentos de la


reanimacin (Ver Grfica N 4):

1. Si se precisa aspirar la trquea en caso de meconio.


2. Si la ventilacin con bolsa y mascarilla es ineficaz o prolongada (mayor de dos
minutos).
3. Situaciones especiales: uso de adrenalina, hernia diafragmtica, prematuridad
extrema y administracin de surfactante.
4. Recomendada si se precisa masaje cardaco.

El equipo para la intubacin debe estar preparado y completo en todas


las salas de reanimacin.

El tamao del tubo traqueal es de:


2.5 mm de dimetro interno (DI) en menores de 28 semanas de edad
gestacional (EG) o menor de 1,000 g.
3.0 mm de DI para 1,000 2,000 g o 28 - 34 semanas de EG.
3.5 mm de DI para 2,000 3,000 g o 34 38 semanas de EG.
3.5 4 mm en mayores de 3,000 g o mayor de 38 semanas de EG.

El tamao del tubo (el nmero indica en milmetros el dimetro de la luz interna del
tubo, DI) y la longitud que se va a introducir estn relacionadas con la edad de
gestacin y el peso del nio. La longitud se calcula con la frmula: peso en kg + 6 =
cm a nivel del labio (preferible) y (kg + 7) si es por la nariz.

El laringoscopio debe ser de hoja recta (del N 00 para el prematuro menor de 750
gramos al nacer, N 0 para prematuros mayor de 750 gramos y N 1 para RN a
trmino) y conviene verificar que est funcionando bien.

La intubacin se realizar preferiblemente por va oral. El nio debe estar boca arriba
con la cabeza en posicin neutra o ligera extensin (posicin de olfateo). Se toma
el laringoscopio con la mano izquierda y se introduce por el ngulo derecho de la
boca desplazando la lengua hacia el lado contrario mientras avanzamos la hoja del
laringoscopio. Con la punta del laringoscopio en la valcula vemos la epiglotis y se
eleva suavemente, sin hacer palanca, en direccin perpendicular al cuerpo del nio,
para visualizar La cuerdas vocales. Insertar despus el tubo con la mano derecha,
hasta introducirlo 1 o 2 centmetros pasadas las cuerdas vocales, (o dejando la lnea
gua del tubo endotraqueal frente a las cuerdas vocales) fijar el tubo y retirar el

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laringoscopio. La correcta posicin del tubo en la trquea se confirma observando el


desplazamiento simtrico del trax por auscultacin, o por la mejora de la FC, el
color y el tono muscular.

Para minimizar la hipoxemia durante la intubacin es necesario ventilar


con bolsa y mascarilla en las siguientes situaciones:

1. Antes de iniciar la intubacin


2. En caso de fracaso de la intubacin
3. Si la FC desciende a menos de 100 latidos por minuto durante la
maniobra de intubacin, la cual debe suspenderse.

CADA INTENTO DE INTUBACIN NO DEBE DURAR MS DE 20


SEGUNDOS

Expansores de Volumen: Cristaloides y Coloides

Pueden ser necesarios en recin nacidos hipovolmicos. Se deben considerar cuando


hay prdida perinatal de sangre, o el nio est en shock (palidez, llenado capilar lento
mayor de2 segundos, pulsos dbiles) y mala respuesta a las maniobras previas de
RCPN.

En 3 Estudios Controlados Aleatorizados 8 en neonatos, se demostr que las


soluciones cristaloides isotnicas son tan efectivas como la albmina para el
tratamiento de la hipotensin. En consideracin a los riesgos (infecciones y muerte
con albmina) y el costo, las soluciones cristaloides isotnicas (solucin salina normal
o lactato de ringer) ms que la albmina, deben ser el lquido de eleccin en RCPN.

La dosis de Solucin Salina Normal (SSN) es de 10 ml/kg de peso IV en 5-10 minutos.


Esta dosis se puede repetir, si persiste el shock. En los Recin Nacidos con Asfixia y el
Recin Nacido pretrmino, las dosis mayores a las sealadas se asocian a sobrecarga
de volumen y hemorragia intracraneal

Bicarbonato de Sodio
No est recomendado su uso sistemtico en RCPN, dado que produce
hiperosmolaridad y favorece la formacin de C02, lo cual tiene efectos perjudiciales
sobre el miocardio y el cerebro.

8
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Pediatric and Neonatal Patients: Neonatal Resuscitation. PEDIATRICS Vol 117 N 5 May 2006 pp e 978-e988.

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Panam, Repblica de Panam, 2010. Actualizada a 2013.

Indicaciones para su uso:


1. Si la reanimacin se prolonga y siempre despus de establecer una correcta
ventilacin y una adecuada circulacin.
2. Acidosis metablica mantenida documentada por gasometra o bioqumica.

Vas de Administracin: la va de eleccin es la vena umbilical, de fcil acceso y se


pueden administrar por ella todos los medicamentos y soluciones. En situaciones de
reanimacin es suficiente introducir el catter slo unos 2-4 cm (hasta que fluya
sangre)

Terapia de Apoyo
Mantener la temperatura corporal. En la piel entre 36-36.5C. En los menores de 28
semanas, adems de la cuna de calor radiante, cubrirlo con polietileno (plstico,
resistente al calor), disminuye la hipotermia. (Evidencia 1-A). Evitar la hipo e
hipertermia.

Cuidados post reanimacin


En la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales, vigilando estrechamente la
Respiracin, Frecuencia Cardaca, Color, Temperatura corporal (mantenindolo
eutrmico), oxigenacin, presin arterial, glucemia y una adecuada evaluacin
diagnstica e iniciar el tratamiento necesario. Ms del 60% de los Recin Nacidos que
fueron reanimados con VPP, al menos un minuto, requieren tratamiento en Cuidados
Intensivos Neonatales, por diferentes complicaciones: dificultad respiratoria,
hipoglucemia, 25%, taquipnea transitoria, requerimiento de Oxgeno, Sndrome de
Aspiracin de Meconio9.

Glucosa
Mantener la glucemia entre 75-100 mg/dl, para dar substrato adecuado al
metabolismo cerebral. Tanto la hipo como la hiperglucemia pueden aumentar las
lesiones cerebrales en asfixia. Se debe monitorear la glucemia y mantenerla en
rangos normales, en los nios con Asfixia y RCPN.

Cuando Suspender la RCPN


La morbilidad y mortalidad neonatal vara segn las regiones del mundo. Cuando la
Edad Gestacional, el peso o las anomalas congnitas estn asociadas con la casi
certeza de muerte temprana o unas inaceptablemente altas secuelas en los raros
sobrevivientes, la RCPN no est indicada. Como ejemplo, en los pases desarrollados,
los recin nacidos pretrmino extremos con edad gestacional menor de 23 semanas o
peso menor de 400 g, anenceflicos, o trisomas 13 y 18 confirmadas.

Si no hay signos de vida despus de diez (10) minutos de una adecuada y continua
RCPN, es justificable descontinuar la Reanimacin.

9
Frazier MD, Werthamer J. Post-resuscitation complications in term neonates. J Perinatol (2007) 27, 82-84. doi:
10.1038/sj.jp.7211644.

227
Guas para la atencin integrada de nios y nias, desde el nacimiento hasta los 9 aos de edad, MINSA
Panam, Repblica de Panam, 2010. Actualizada a 2013.

2.3. Evaluacin del puntaje de Apgar


El puntaje de Apgar cuantifica y resume la respuesta del recin nacido al ambiente
extrauterino y a la reanimacin. Cada uno de los cinco signos es calificado con un valor de 0,1
2. Los cinco valores se suman y el total se convierte en el puntaje de Apgar. El puntaje de
Apgar debe ser asignado al minuto y a los cinco minutos despus del nacimiento.

Cuando el puntaje de cinco minutos es menor de 7, deben asignarse puntajes adicionales


cada 5 minutos hasta por 20 minutos. Estos puntajes no se deben emplear para dictaminar
las acciones apropiadas de reanimacin, como tampoco se deben retrasar las intervenciones
para recin nacidos deprimidos hasta la valoracin de 1 minuto.

Tabla N28. Puntaje de Apgar


Signo Puntaje
0 1 2
Frecuencia cardiaca Ausente Lenta (<100 lpm) >100 lpm
Respiracin Ausente Dbil, irregular Buena, llora
Tono muscular Flcido Leve flexin Movimiento activo
Irritabilidad refleja Sin respuesta Quejido Tos, estornudo, llanto
Coloracin Azul plido Cuerpo rosado, Completamente rosado
extremidades azules

2.4. Transporte Neonatal


Cuando se amerite realizar el transporte de los neonatos enfermos, debe realizarse
en incubadora de transporte y cumpliendo los principios bsicos para el traslado de
pacientes descritos en el captulo 1.

2.5. Lactancia Materna temprana y exclusiva 10


.

Todo Recin Nacido, sano y los que necesitaron solo el paso A de reanimacin
incluyendo los nacidos por cesrea, deben ser colocados boca abajo en contacto piel
a piel con la madre, a nivel de los senos maternos para iniciar lactancia,
inmediatamente despus de cortar el cordn umbilical. La piel de ambos debe estar
seca y se le debe cubrir con la misma sabana.

Se debe estimular a la madre y lograr la lactancia materna dentro de la primera hora


de vida. Se pueden evitar el 22% (casi 1 de cada 4) muertes neonatales iniciando la
lactancia materna en la primera hora de vida11

10
Martinez Guilln F. Intervenciones basadas en evidencia para reducir la Mortalidad Neonatal. Sociedad Nicaragense de
Perinatologa, Ministerio de Salud de Nicaragua, 2009, p66-68.
11
Edmonton KM, Zandoh Ch, Quigley MA, et al . Delayed Breastfeeding Initiation Increases Risk of Neonatal Mortality.
Pediatrics Vol 117, N 3 march 2006, ppe 380-e 386.

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Guas para la atencin integrada de nios y nias, desde el nacimiento hasta los 9 aos de edad, MINSA
Panam, Repblica de Panam, 2010. Actualizada a 2013.

Evidencias de la Intervencin

Retrasar la lactancia materna e iniciarla despus de la primera hora de vida,


incrementa el riesgo de mortalidad neonatal en un 45%, pero puede aumentarla
hasta en un poco ms del 200%. Iniciar la lactancia despus del 1er da de vida
(iniciando el da 2) incrementa el riesgo de mortalidad en 270% y hasta un 430% (OR
2.70, 1.70 a 4.30). Iniciarla despus del da 3, incrementa el riesgo de mortalidad
neonatal entre 4.5 hasta 11 veces (OR: 4.42, 1.76 a 11.09). La lactancia materna
parcial del neonato incrementa el riesgo de muerte por infecciones, en casi 6 y hasta
doce (12) veces (OR: 5.73, 95%, IC: 2.75, 11,91) 12

En un estudio sobre lactancia materna en pases desarrollados, que revis 13 29


Revisiones Sistemticas (RS) o meta- anlisis, 400 estudios individuales y 9,000
resmenes, se encontr que la Lactancia Materna se asoci a una reduccin
estadsticamente significativa en el riesgo de: Otitis Media, Gastroenteritis, infeccin
severa del tracto respiratorio, Diabetes Tipo I y II, Leucemia en nios, sndrome de
muerte sbita infantil y enterocolitis necrotizante.

Otro estudio14 encontr una relacin inversa entre lactancia materna y cncer
peditrico. El cncer se asoci significativamente a alimentacin con bibern (OR 1.8;
95% IC 1.1-2.8)

En RS15 el contacto temprano piel-piel, madre e hijo, se encontr aumento


significativo estadsticamente 82%, sobre lactancia materna entre 1-4 meses de vida
(OR 1.82, 95% IC 1.08- 3.07), y ms duracin de la lactancia. Los prematuros tuvieron
mayor estabilidad cardiorespiratoria. No se encontraron efectos adversos.

Riesgo de Mortalidad Neonatal de acuerdo al tiempo de inicio de lactancia materna


en nacimientos nicos que iniciaron lactancia materna y sobrevivieron al da 2.

Inicio de No.(%) de No. de Muertes a b a c


OR 1 (95% IC) OR 2 (95% IC)
Lactancia Neonato a
(%de riesgo )

Dentro de 1 hora 4763 (43) 34 (0.7) 1 1


De 1 hora final 3105 (28) 36 (1.2) 1.45 (0.90,2.35) 1.43 (0.88,2.31)
del da 1
Da 2 2138 (20) 48 (2.3) 2.70 (1.70,4.30) 2.52 (1.58,02)d
Da 3 797 (7.3) 21 (2.6) 3.01 (1.70,5.38) 2.84 (1.59,5.06)d
Despus del da 3 144 (1.3) 6 (4.2) 4.42 (1.76, 11.09) 3.64 (1.43,9.30)d
Total 10 947 (100) 145 (1.3)

12
Edmonton KM, Kirkwood BR, Amenga-Etego S, Owusu Agyei S, Hurt Ls. Effect of early infant feeding practices on
infection specific neonatal mortality: an investigation on the causal links with observational data from rural Ghana. Am J Clin
Nutr 2007 Oct 86 (4): 1126-31.
13
Stanley IP, Mei Chung M, Raman G. Breastfeeding and Maternal and Infant. Health Outcome in Developed Countries.
Tuffs New England Medica Center Evidence Based Practice Center, Boston, Massachusetts 2007 april (153): 1-186.
14
Ortega Garca JA, Ferris-Tortajada J, Torres canter AM, et al. Full breastfeeding and paedriatic cncer. JPaediatr Child
Health . 2007 Nov 12.
15
S

229
Guas para la atencin integrada de nios y nias, desde el nacimiento hasta los 9 aos de edad, MINSA
Panam, Repblica de Panam, 2010. Actualizada a 2013.

a % de riesgo: N. de muertes/ N de infantes en categora de expuestos

b Ajuste por gnero, tamao al nacimiento, edad gestacional, presencia de anomala congnita,
salud en el da de nacimiento, salud al momento de la intervencin, salud de la madre al momento
del nacimiento, edad de la madre, paridad, nivel de educacin de la madre,

3. Continuacin de la atencin.
Luego de completar la evaluacin de la necesidad de reanimacin y dar la atencin indicada,
se procede a evaluar el RIESGO AL NACER (Cuadro N30).

La evaluacin por Sndrome de Rubola Congnita (Cuadro N31), es motivo de vigilancia


epidemiolgica en nuestro pas, habindose presentado el ltimo reporte de caso en el ao
el ao 2000.

230
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Panam, Repblica de Panam, 2010. Actualizada a 2013.

3.1. Evaluacin del riesgo al Nacer


Al completar la evaluacin y atencin inicial del Bebe, debe pasarse de inmediato a la evaluacin del
riesgo al nacer.

Cuadro N30. Evaluar el riesgo al nacer


Determine signos y sntomas de peligro EVALUAR CLASIFIC TRATAMIENTO
PREGUNTE OBSERVE AR
Tuvo ruptura El color Uno de los siguientes signos: Alto Referir urgentemente al hospital
prematura de La respiracin Peso al nacer < 2,000 gr o > 4000 gr riesgo al segn las normas de estabilizacin
membranas? El llanto Edad gestacional < 35 semanas nacer y transporte
Hace cunto Vitalidad Temperatura rectal < 36.5C o Favorecer el contacto piel a piel
tiempo? Anomalas >37.5C cuando las condiciones del nio(a)
La madre ha congnitas Dificultad respiratoria y la madre lo permitan
tenido o tiene Signos de Fiebre materna o corioamnionitis Iniciar calostro de ser posible
fiebre? infeccin Ruptura prematura de membranas Mantener al recin nacido
Por patologas intrauterina mayor de 18 horas abrigado
durante el (TORCH/VIH) Palidez o pltora Si la ruptura prematura de
embarazo (ver Lesiones Infeccin intrauterina (TORCH/VIH) membranas se registr hace ms
cuadro 1) severas Anomalas congnitas mayores de18 horas, inicie la primera dosis
Necesit debidas al parto Lesiones severas debidas al parto de los antibiticos recomendados
procedimiento de Reanimacin con bolsa o masaje Verificar cumplimiento de
reanimacin? cuidados rutinarios
Orientar a la madre sobre los
motivos del traslado
Uno de los siguientes signos: Mediano Referir a consulta mdica
DETERMINE Peso al nacer entre 2,000 y riesgo especializada
2,500 gr al nacer Colocarlo en contacto piel a piel
Peso y edad Edad gestacional entre 35 y con su madre
gestacional 37 semanas Iniciar calostro
Temperatura Edad gestacional 42 semanas Aconsejar a la madre que debe
Clasificar

Rectal Anomalas congnitas menores mantener al recin nacido


Procedimiento de reanimacin sin abrigado
presin positiva o masaje cardaco Verificar cumplimiento de
cuidados rutinarios
Ensear a la madre signos de
peligro
Bajo Colocarlo en contacto piel a piel
riesgo al con su madre
nacer Iniciar calostro desde el
nacimiento
Aconsejar a la madre que debe
mantener al
recin nacido abrigado
Verificar cumplimiento de
cuidados rutinarios
Orientar a la madre sobre los
cuidados del
recin nacido en casa
Ensear a la madre signos de
peligro
Indicar a la madre o al
acompaante que el
Recin nacido debe volver a
consulta de seguimiento al tercer
da de vida o 2 das despus del
egreso.
Iniciar vacunacin segn
esquema
Lvese las manos antes y despus de reanimar al recin nacido. Evite la hipotermia

231
Guas para la atencin integrada de nios y nias, desde el nacimiento hasta los 9 aos de edad, MINSA
Panam, Repblica de Panam, 2010. Actualizada a 2013.

3.1.1. Determinacin de la edad gestacional del


recin nacido a trmino por el mtodo de
Capurro.
El mtodo de Capurro (Figura N9) es aplicable para recin nacidos de 37 semanas de edad
gestacional o ms. Utiliza cinco caractersticas fsicas, cada una de ellas con varias opciones y un
puntaje que al sumarlo y aplicar un clculo sencillo, se determina la edad gestacional (Tabla N29). El
mtodo tiene un error de +/- 1 semana.

Semanas de Gestacin = Total de puntos + 204


7

Figura N9. Mtodo de Capurro para determinacin de la edad gestacional.

Fuente: Capurro H, Konichezky S y col. Buenos Aires, Nov 1972. Tomado de Manual de Aiepi Neonatal (OPS/OMS).

232
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Tabla N29. Clculo de las semanas de gestacin


segn puntuacin obtenida por mtodo de
Capurro.
Puntaje Semanas
6 30
12 31
19 32
26 33
33 34
40 35
47 36
56 37
61 38
68 39
75 40
82 41
90 42
94 43

3.1.2. Determinacin de la edad gestacional del


recin nacido prematuro por el mtodo Ballard
PARMETROS NEUROMUSCULARES Ver Figura 9-A
Postura: observada cuando el beb est quieto y colocado en posicin supina.

Ventana cuadrada: flexione la mano a nivel del antebrazo entre el pulgar y el dedo ndice del
examinador. Aplique una presin suficiente para conseguir la mayor flexin que se pueda, mida y
clasifique el ngulo entre la eminencia hipotenar y el aspecto ventral del antebrazo de acuerdo con el
dibujo (tenga cuidado de no rotar la mueca del beb mientras realiza esta maniobra).

Retroceso del brazo: con el beb situado en posicin supina flexione primero los antebrazos durante
5 segundos, despus extindalos completamente tirando de las manos y sultelos; mida a
continuacin el ngulo.

ngulo poplteo: con el nio colocado en posicin supina y la pelvis horizontal a la cuna de
exploracin, flexione la pierna contra el muslo y el muslo contra el abdomen durante 5 segundos.
Luego extienda la pierna ejerciendo una presin suave detrs del tobillo con el dedo ndice derecho y
mida el ngulo poplteo.

Signo de bufanda: con el beb situado en posicin supina coja su mano e intente colocarla alrededor
del cuello y llevndola posteriormente tan lejos como sea posible alrededor del hombro contrario.
Vea lo lejos que cruza el codo y clasifquelo en base a las ilustraciones.

233
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Panam, Repblica de Panam, 2010. Actualizada a 2013.

Maniobra talnoreja: con el beb colocado en posicin supina lleve el pie lo ms cerca que pueda a
la cabeza sin forzarlo. Observe la distancia entre el pie y la cabeza, as como el grado de extensin
de la rodilla. Clasifquelo segn el dibujo. Es importante que la cadera permanezca en contacto con la
camilla.

PARMETROS SOMTICOS Ver Figura 9-B


Asigne el valor en base a lo que usted examine.

Piel: Con la madurez la piel se vuelve ms gruesa, menos translcida, ms seca y descamativa.

Lanugo: Este es un vello fino, no pigmentado que eventualmente se distribuye alrededor del cuerpo y
es ms acentuado entre las 27 y 28 semanas de gestacin y gradualmente va desapareciendo.

Superficie plantar: La presencia de surcos es reflejo de la actividad intrauterina y la madurez.

Glndulas mamarias: se evala en base a la areola y el pezn.

Ojos/Orejas: Ver apertura de los ojos y fusin de los prpados. Observar y evaluar el grado de
madurez del cartlago de las orejas.

Genitales externos, Masculino: Palpar el grado de descenso de los testculos, y ver la pigmentacin y
las arrugas de los escrotos.

Genitales externos, Femenino: Evaluar el tamao y las caractersticas de los labios mayores, menores
y el cltoris.

234
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Figura N9.A Mtodo Ballard para la determinacin de la edad gestacional del Recin Nacido Prematuro.
Signos de Maduracin Neuromuscular

SIGNO DE MADURACIN PUNTAJE PUNTEO


ANOTE
NEUROMUSCULAR -1 0 1 2 3 4 5 Neuromuscular:
FISICO:
POSTURA Total:

Evaluacin de
NGULO DE MUECA maduracin

Punteo Semanas
POSTURA DE BRAZO
- 10 20
- 5 22
NGULO POPLITEO
0 24
5 26
10 28
SIGNO DE BUFANDA
15 30
20 32
TALN DE OREJA 25 34
30 36
35 38
40 40
PUNTEO DE MADURACIN NEUROMUSCULAR 45 42
50 44

235
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2013.

MADUREZ PUNTEO ANOTE PUNTEO

Figura N9.B Mtodo Ballard para la determinacin de la edad gestacional del Recin Nacido Prematuro.
Signos de Maduracin Fsica

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2013.

FSICA -1 0 1 2 3 4 5 Neuromuscular:
reas en FISICO:
Rosada, Aspecto
Pegajosa Gelatinosa Descamacin Quebradiza, parches, Total:
suave de cuero
PIEL Friable Roja superficial, reas plidas, ms
Venas quebrada,
transparente translcida pocas venas venas raras quebradiza, Evaluacin de
visibles arrugada
no vasos maduracin
Casi todo
LANUGO No hay Escaso Abundante Delgado reas claras Punteo Semanas
claro

Dorso-pie Slo pliegue Pliegues en - 10 20


SUPERFICIE >50 mm Dbiles Pliegue anterior
40-50 mm: -1 transversal toda la - 5 22
PLANTAR sin pliegue marcas rojas 2/3
<40 mm: -2 anterior planta 0 24
Areola Areola Areola 5 26
Muy poco Areola levantada
PECHO imperceptible plana, no punteada completa 10 28
perceptible 3-4 mm
pezn rea1-2 mm 5-10 mm 15 30
Pabelln Pabelln con 20 32
Prpados Prpados ligero curva buena Firme y formado 25 34
cerrados abiertos; suave, curvatura; regresa a su Cartlago 30 36
OJO/OIDO
flojos -1 pabelln de regresa suave pero postura formado 35 38
apretados 2 oreja plano despacio a regresa rpido inmediatamente 40 40
su posicin a su postura 45 42
Testculos en 50 44
Escroto canal Testculos Testculos
GENITALES Escroto plano
vaco, no superior, descendiendo descendidos
(masc) suave
pliegues raros pocos pliegues buenos pliegues
pliegues
Cltoris Cltoris Labios
Labios mayores Labios mayores
Cltoris prominente prominente mayores
GENITALES menores grandes y
prominente y y labios y labios sobre cltoris
(fem) igualmente menores
labios planos menores menores y labios
prominentes pequeos
pequeos ms grandes menores

TOTAL

237
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3.1.3. Clasificacin segn el peso y edad


gestacional
La clasificacin del recin nacido segn el peso y edad gestacional son muy importantes, ya
que indica el grado de riesgo al momento del nacimiento. La morbilidad y la mortalidad
neonatal son inversamente proporcionales al peso y la edad gestacional: a menor peso y
menor edad gestacional, mayor ser la morbilidad y la mortalidad.

Tabla N30. Clasificacin del recin nacido segn edad gestacional.


Denominacin Definicin
Pretrmino Entre 24 y 36 semanas de gestacin.
Trmino Entre 37 y 42 semanas de gestacin.
Postrmino Ms de 42 semanas de gestacin.

Tabla N31. Clasificacin del recin nacido segn el peso para la edad gestacional.
Denominacin Siglas Definiciones
Pequeo para su edad gestacional PEG Bajo la curva inferior (10 Percentil)
Adecuado para su edad gestacional AEG Entre las curvas (10 a 90 Percentil)
Grande para su edad gestacional GEG Sobre la curva superior (90 Percentil).

Tabla N32. Clasificacin del recin nacido segn su peso al nacer.


Denominacin Siglas Definiciones
Bajo peso al nacer BPN menos de 2,500 gr
Muy bajo peso al nacer MBPN entre 1,000 y 1,499 gr
Extremado bajo peso al nacer EBPN menos de 1,000 gramos.

Grfica N5. Clasificacin del recin nacido segn el peso para la edad
gestacional.

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3.2. Evaluacin por Sndrome de Rubola


Congnita

Cuadro N31. Sndrome de Rubola Congnita (SRC)


Si el nio(a) tiene 0-11 meses de edad:

PREGUNTAR OBSERVAR
EVALUAR CLASIFICAR TRATAMIENTO
La madre Respuesta a los sonidos Antecedentes de sospecha Caso Referir a consulta por un
durante el Signos de enfermedad de rubola en la madre o sospechoso pediatra
embarazo cardiaca (agitacin al uno o ms de los siguientes de SRC Toma de muestra para
present alimentarse, cianosis) signos: diagnstico serolgico
RUBOLA, Presencia de Clasificar Deficiencia auditiva y aislamiento viral
erupcin cutnea opacidad(es) de la crnea Signos de enfermedad Investigacin de casos
y/o fiebre? Manchas purpreas cardiaca dentro de las 48 horas que
Ha tenido en piel, petequias y/o Opacidad(es) de la crnea siguen al comienzo de la
contacto con un equimosis Circunferencia ceflica investigacin
caso de erupcin EVALUAR CLASIFICAR < p 10 Investigacin de
y fiebre? TRATAMIENTO Hepatoesplenomegalia en contactos
Qu edad < de 2 meses de edad Investigacin de
tiene el nio(a)? Manchas purpreas en la gestantes en riesgo de
piel, petequias y/o contagio
equimosis Aislamiento, prevencin
de contagio y/o
generacin de brote
No hay antecedentes de Otra Investigar la causa de la
DETERMINAR rubola en la madre o enfermedad o las anomalas congnitas
posibles contactos congnita Indicar a la madre signos
Circunferencia ceflica Anomalas congnitas de peligro
Hepatoesplenomegalia Aconsejar a la madre
en menores de 2 meses que siga dando lactancia
de edad materna
Indicar a la madre
cundo debe volver de
inmediato

239
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Panam, Repblica de Panam, 2010. Actualizada a 2013.

Captulo V.
CONSIDERACIONES SOBRE
LA PREVENCIN DE LA
TRANSMISIN VERTICAL DE
VIH16.
A. La mujer embarazada y la
prevencin de la transmisin
vertical
1. Los principios de la transmisin vertical del VIH
Se llama transmisin vertical a la transmisin del VIH de la madre a su hijo.
Desde el principio de la epidemia, se reconoci la transmisin vertical como
una va relevante de adquisicin del virus y que viene representando hasta el
90% de la va de adquisicin del VIH en nios. La infeccin puede transmitirse
durante el embarazo (prenatal) en el momento del parto (intraparto) o
posteriormente por la lactancia postnatal.

Para una correcta prevencin de la transmisin vertical es imprescindible el


cono-cimiento del estatus serolgico de la mujer embarazada por lo que es
bsico la realizacin de la serologa de VIH a toda mujer embarazada.

2. Recomendaciones

Toda mujer embarazada debe estar sujeta a la consejera sobre VIH,


con el objetivo de que decida hacerse la prueba para deteccin
temprana de la infeccin por el VIH.
Toda mujer embarazada con prueba negativa en la primera mitad del
embarazo se deber efectuar una segunda prueba en la segunda mitad

16
Panam, Ministerio de Salud, Programa Nacional de VIH. Normas para la atencin integral a las
personas con VIH / MINSA, OPS/OMS/. Panam : Editora Sibauste, 2006.

240
Guas para la atencin integrada de nios y nias, desde el nacimiento hasta los 9 aos de edad, MINSA
Panam, Repblica de Panam, 2010. Actualizada a 2013.

del embarazo, para confirmar su estado despus del periodo de


ventana inmunolgica.
Toda mujer embarazada VIH positiva (ELISA y/o prueba rpida) ser
referida a la clnica de alto riesgo o clnica de TARV para evaluacin de
su status virolgico e inmunolgico (CD4/CD8 y carga viral) e inicio de
terapia.
Toda mujer embarazada debe estar sujeta a la realizacin de pruebas
para deteccin temprana de la infeccin por VIH.

3. Criterios de la va del parto


La cesrea se efectuar si la paciente est iniciando la labor de parto o si
presenta ruptura de membrana en menos de cuatro horas. Si est en labor de
parto avanzada y la ruptura de membrana es de ms de cuatro horas se
proceder al parto vaginal.

Es importante recordar la prctica de normas de bioseguridad y evitar


procedimientos invasivos al feto y la instrumentacin en la atencin del parto
as como las normas de atencin del recin nacido de madres con infeccin de
VIH (ver apartado siguiente).

La decisin de la va del parto se har segn la evaluacin del trabajo de parto


y la carga viral. Con el propsito de garantizar mayor respuesta a la madre y al
producto de la embarazada con VIH se requiere que la prueba de CD4 y de
carga viral sean realizadas inmediatamente despus del diagnstico de
positividad al VIH y a ms tardar un segundo ciclo de pruebas a las 34 semanas
de gestacin, con el fin de que el personal mdico, de acuerdo a las
condiciones de la embarazada, puedan decidir la va optima de parto segn los
criterios establecidos en estas normas, la cual no debe de exceder las 38
semanas para la interrupcin del embarazo.

Toda prueba de VIH al igual que las de CD4 y Carga Viral debe ser realizada en
forma gratuita a las embarazadas que acudan a consultas del sistema pblico
de salud y en la Caja de Seguro Social con el propsito de garantizar el acceso y
gratuidad, con el fin de disminuir el riesgo de transmisin madre hijo en
todas las regiones del pas.

A todas las embarazadas con VIH se les


administrar terapia antirretroviral, segn
las Normas del Programa Nacional de
VIH/Sida, desde el inicio de la labor de
parto hasta la ligadura del cordn

241
Guas para la atencin integrada de nios y nias, desde el nacimiento hasta los 9 aos de edad, MINSA
Panam, Repblica de Panam, 2010. Actualizada a 2013.

B. CUIDADOS DEL RECIN NACIDO


1. En el recin nacido el hemograma con diferencial debe ser realizado
de forma basal antes de la administracin de AZT y repetir en seis
semanas posterior a la administracin.
2. Se debe repetir el hemograma a las 12 semanas de encontrarse
resultados anormales a las seis semanas.
3. Uso del Trimetropin con Sulfa (TMP-SMX) a partir de la 6 semana,
sujeto en aquellos nios con status inmunolgico indeterminado.
4. Nio nacido de madre con VIH que no ha recibido TARV durante el
embarazo e intraparto:

- Deber darse tratamiento con AZT por seis semanas al


recin nacido. La madre debe ser informada del rgimen
a iniciarse en el recin nacido.

- AZT debe ser iniciada tan pronto como sea posible entre
las 6 y 12 horas del nacimiento

La lactancia materna amerita ser evaluada en


caso de una madre con VIH.

Para el detalle del manejo teraputico actualizado para la


embarazada, recin nacido y nios y nias, referirse a la Norma
para el manejo teraputico de las personas con VIH en la
Repblica de Panam, Ministerio de Salud. 2007

242
Guas para la atencin integrada de nios y nias, desde el nacimiento hasta los 9 aos de edad, MINSA
Panam, Repblica de Panam, 2010. Actualizada a 2013.

C. INMUNIZACIN
1. Los nios con infeccin por VIH deben recibir todas las vacunas que tendra
un nio normal de la misma edad de acuerdo al esquema nacional (ver
Manual del Programa Ampliado de Inmunizaciones, Panam 1998, esquema
revisado y actualizado en 2002). Sin embargo, existen algunas
recomendaciones especiales:
2. La vacuna BCG no est contraindicada en el recin nacido hijo de madre con
VIH.
3. No aplicar la MMR (sarampin, parotiditis y rubeola) o la monovalente con
antisarampin a los nios con inmunosupresin grave (CD4 menor de 15%).
4. La vacuna antipoliomieltica oral de virus vivos atenuados OPV (Sabin) se
debe sustituir por una inyectable de virus inactivados VPI (Salk). Se aconseja
que el nio infectado no est en contacto con otros nios que hayan
recibido la vacuna Sabin en las ltimas dos semanas.
5. Valorar el riesgo-beneficio de no vacunar contra la poliomielitis y
administrar la vacuna Sabin a los nios con el diagnstico de exposicin
perinatal infectados por el VIH y no aplicarla en pacientes con
inmunosupresin grave.
6. Es indispensable la vacunacin contra Haemophilus influenzae y
neumococo, por la gran frecuencia de estos grmenes en nios con VIH.
Dado que los nios con VIH tienen un mayor riesgo de morbilidad
secundaria a varicela y herpes zoster, se recomienda considerar la
administracin de la vacuna contra la varicela en nios asintomticos o con
sintomatologa leve, clase N1 o A1. Se aconseja aplicar dos dosis de vacuna
con un intervalo de tres meses (valorar el riesgo beneficio).
7. Administrar vacuna contra Influenza (virus muertos) anualmente.

Nota: Es importante no diferir innecesariamente la


vacunacin ya que el deterioro inmunolgico progresivo que
se produce a medida que van pasando los meses puede
incrementar la prdida de la eficacia vacunal.

243
Guas para la atencin integrada de nios y nias, desde el nacimiento hasta los 9 aos de edad, MINSA
Panam, Repblica de Panam, 2010. Actualizada a 2013.

Captulo VI.
ABORDAJE PARA LA
PREVENCIN, DETECCIN Y
ATENCIN DEL CNCER
INFANTIL17.
Alcanzar a la niez vulnerable, ofrecindoles la posibilidad de vivir sanamente, con un
ambiente que proteja a nuestros nios y adolescentes, en un marco de equidad, es un
objetivo vital para la OPS. Bajo esta filosofa nace la Atencin Integrada de las Enfermedades
Prevalentes de la Infancia (AIEPI).

El abordaje AIEPI implica una visin integral del nio, como ser biopsicosocial, particularmente
cuando entra en contacto con directamente con el sistema proveedor de salud en su
comunidad.

La etiopatogenia de las enfermedades oncolgicas de la niez nos coloca en una difcil


situacin en cuanto a la prevencin, pues en la mayora de los casos, el cncer de los nios
viene como un proceso de origen gnico-molecular. Sin embargo, la alta susceptibilidad del
cncer infantil al tratamiento con quimioterapia, cuando se logra detectarlo en una etapa
temprana de su evolucin, es precisamente el motor que nos debe mover a buscar estrategias
para que nuestro nivel de atencin primario sea capaz de sospecharlo y detectarlo
tempranamente.

En este sentido procuramos ofrecer una serie de guas para los actores sociales principales,
orientadas hacia la atencin integral de los nios que padecen cncer, situndonos en
momentos de la evolucin natural de esta enfermedad que van desde la prevencin, a la
sospecha clnica y abordaje oportuno; y se extienden luego al seguimiento durante el proceso
normal de crecer con una enfermedad, curarse y convertirse luego en un sobreviviente, o bien
ofrecer calidad de vida en todo momento incluso hasta la muerte para aquellos casos en los
que no es posible una curacin.

En qu momentos de la historia natural estn nuestros pacientes oncolgicos en contacto con


la medicina primaria? La respuesta a esta pregunta nos coloca ante cinco momentos o
situaciones hacia las que podramos dirigir nuestro actuar:

17
Este Captulo ha sido incluido en la presente Gua gracias al aporte de la Dra. Sabina Chu, Mdica
Pediatra Oncloga del Hospital del Nio de Panam.

244
Guas para la atencin integrada de nios y nias, desde el nacimiento hasta los 9 aos de edad, MINSA
Panam, Repblica de Panam, 2010. Actualizada a 2013.

1. Cuando acuden a sus puestos de salud, centros de salud, policlnicas durante su


crecimiento y desarrollo podemos desarrollar en ellos comportamientos saludables
2. Cuando acuden por primera vez con un signo o sntoma que ha alertado a los
cuidadores sobre algo que est sucediendo
3. Cuando luego del diagnstico de cncer y estn ya recibiendo quimioterapia, regresan
a casa entre uno y otro ciclo de tratamiento
4. Cuando han terminado el tratamiento y continan su crecimiento y desarrollo dentro
de los que se incluyen aquellos nios que han quedado con una secuela luego de
tratamiento y viven con alguna necesidad especial
5. Aquellos pacientes en quienes las medidas curativas no han surtido efecto, o en
quienes, no existiendo una posibilidad de curacin desde el momento en que se hace
el diagnstico, requieren de un cuidado paliativo

Ahora, ocupndonos de cada uno de estos momentos, podemos disear estrategias de la


atencin. Dichas estrategias, siguiendo la filosofa de la AIEPI sern multidisciplinarias y
enfocadas siempre en todo el actuar biolgico, antropolgico, sociodemogrfico y clnico del
paciente y su familia.

245
Guas para la atencin integrada de nios y nias, desde el nacimiento hasta los 9 aos de edad, MINSA Panam, Repblica de Panam, 2010. Actualizada a 2013.

Cuadro N32 MARCO SITUACIONAL Y TEMAS PARA DESARROLLAR AL RESPECTO DE LA PREVENCION, DETECCION Y ATENCION DEL CANCER INFANTIL
Situacin Caractersticas situacionales Objetivos Temas para desarrollar Actores
Sociales
Crecimiento y Existen comportamientos que todos los 1.Instaurar desde la temprana Promocin de comportamientos Autoridades sanitarias
desarrollo del nio nios pueden interiorizar desde las infancia comportamientos que saludables que protejan al nio desde
sano en la etapas tempranas de su vida, para ayuden al nio a evitar factores que que nace de posibles factores Promotores de salud
prevencin del evitar los factores de riesgo de cncer. facilitan la aparicin del cncer relacionados con la aparicin del cncer
cncer Promocin de alimentacin Familia
Esta es la etapa preventiva, no del 2.Promover un ambiente de salud saludable
cncer de la niez, sino del cncer en integral Promocin de la actividad fsica Educadores
general, as como otras enfermedades. Promocin de la higiene mental
3. Adecuacin del tema del cncer al Proteccin de la luz solar Medios de comunicacin
actuar social de la niez y la Prevencin y Control de infecciones
adolescencia Educacin antitabaquismo Asociaciones
Cnceres hereditarios y
comunicacin familiar
Consulta motivada El cncer infantil puede tener cuadro 1. Proporcionar material Divulgacin de las seales de alarma Autoridades Sanitarias
por un signo o clnico de aparicin muy caracterstico, educativo en lenguaje de cncer infantil entre las personas Promotores de Salud
sntoma de alarma o bien tener una sintomatologa que sencillo que permita a las que atienden al nio en su Mdicos
mimetiza a otras enfermedades personas que estn en comunidad, ya sea Enfermeras
prevalentes de la niez. contacto con los nios, estar en el sector de salud Auxiliares
atentos ante la aparicin de o Mdicos Mdicos tradicionales
Dentro de este marco es importante un cncer o Enfermeras Parteras
hacernos conscientes de la importancia 2. Hacer ms efectiva la o Promotores de salud Padres, madres, abuelos,
de realizar diagnsticos diferenciales referencia de casos o Mdicos tradicionales tos
que nos permitan detectar probables de cncer Maestros y profesores
oportunamente los casos de cncer 3. Aumentar las probabilidades como en el de su actividad diaria Nios
infantil. de curacin mediante la o Familia
deteccin ms temprana o Educadores
4. Facilitar la comunicacin
entre las entidades Integracin del sistema de referencia
comunitarias y el sistema de y contra-referencia de casos con
salud sospecha de cncer

246
Guas para la atencin integrada de nios y nias, desde el nacimiento hasta los 9 aos de edad, MINSA Panam, Repblica de Panam, 2010. Actualizada a 2013.

Situacin Caractersticas situacionales Objetivos Temas para desarrollar Actores Sociales


Atencin integral El paciente peditrico que est recibiendo 1. Optimizar el manejo Divulgacin sobre los signos y sntomas Autoridades de salud
del nio en quimioterapia tiene todo el derecho de integral del nio que de alarma ante una posible urgencia en
tratamiento volver a su hogar en los perodos entre uno y est ya en el nio que est en tratamiento por Mdicos de atencin
oncolgico otro tratamiento, siempre y cuando su tratamiento por cncer primaria:
condicin clnica lo permita. cncer Manejo de la neutropenia febril desde Pediatras
2. Integrar al personal la atencin primaria Mdicos familiares
Sin embargo es en este lapso de tiempo de la atencin Alimentacin durante el tratamiento Mdicos generales
donde surge la vulnerabilidad propia de la primaria al manejo oncolgico Enfermeras
mielosupresin. oncolgico Higiene y bioseguridad del hogar Personal que cuida a
multidisciplinario durante el tratamiento oncolgico nios en hogares e
Por ello es imprescindible crear un ambiente Vacunas en el nio inmunosuprimido instituciones
higinico, salubre y sobre todo educado en Higiene oral del paciente en Psiclogos
el tema de prevencin de infecciones y quimioterapia Psiquiatras
reconocimiento de las urgencias. Educacin y Escuela durante el
tratamiento oncolgico Voluntariado
Es tambin imprescindible fortalecer la vida Dinmica de la familia cuando un nio (asistencial y de
infantil en estos momentos en los cuales ese tiene cncer donantes de sangre)
nio est luchando por salir adelante
fortaleciendo sus nexos vitales.
Seguimiento del En esta etapa, juega un papel vital la 1. Establecer normas de Consulta del paciente con el Autoridades de Salud
sobreviviente de atencin primaria de la salud, pues hay manejo integral para el nio, antecedente de haber tenido cncer
cncer infantil diversas vulnerabilidades dentro de las que adolescente y joven que ha Mdicos Internistas
se encuentra la vigilancia de las funciones tenido cncer
fsicas y mentales, la posible captacin Mdicos Familiares
temprana de una recada, o de una segunda
neoplasia. Pediatras

La supervivencia es una etapa de retos para Promotores de salud


el paciente que alguna vez se vio enfrentado
a la posibilidad de morir por su enfermedad. Educadores
Esta situacin requiere de un abordaje
integrativo

247
Guas para la atencin integrada de nios y nias, desde el nacimiento hasta los 9 aos de edad, MINSA Panam, Repblica de Panam, 2010. Actualizada a 2013.

Situacin Caractersticas situacionales Objetivos Temas para desarrollar Actores Sociales

Atencin del El tratamiento oncolgico lleva implcita 1. Optimizar las oportunidades Discapacidad, escolaridad y vida Autoridades de Salud
paciente con la posibilidad de vivir con las secuelas de de recibir una educacin integral laboral Regentes de Programas
secuelas de tratamiento, muchas de las cuales son y tener una vida laboral activa en de Discapacidad
tratamiento permanentes a pesar de rehabilitacin. los supervivientes del cncer. Medios de comunicacin
Mdicos de atencin
Esta es otra etapa de vulnerabilidad que primaria
puede ser superada mediante la Mdicos de Medicina
integracin de todo el sistema de cuidado fsica y rehabilitacin
Gineclogos
Medicina laboral
Cuidados Paliativos Un cncer que progresa inexorablemente 1. Ofrecer atencin a lo largo de Manejo del dolor y otros sntomas Autoridades de Salud
en el hogar y la no implica que se vayan a dar por todo el proceso tanto al nio con Aspectos emocionales y religiosos Mdicos de medicina
comunidad terminados los cuidados mdicos. cncer como a su familia y del paciente en etapa terminal general
ambiente social Pediatras
Cambia s, el objetivo de la atencin. Enfermeras
Auxiliares
En una etapa terminal, el cncer y otras Mdicos de la atencin
enfermedades requiere de un manejo primaria
integrativo para lograr el principal norte: Guas comunales
calidad de vida. Guas espirituales
Familia
Sociedad

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Gua de mensajes clave para la comunicacin en el tema de Oncologa peditrica


Promoviendo comportamientos saludables para toda la vida

Promocin de alimentacin saludable


Mensajes Clave Mensajes Adicionales

Es importante comer alimentos ricos en Una dieta balanceada y de muchos


antioxidantes. Entre estos se encuentras los colores es promotora de la salud.
vegetales, las frutas, las hierbas. Comer frutas de temporada y vegetales es
Las fibras pueden ayudar a eliminar parte de la prevencin de muchas
productos txicos, por ello es importante enfermedades entre ellas el cncer
consumir alimentos que las contengan, en Comer saludablemente no
particular cereales integrales, frutas, necesariamente es encarecer nuestro
verduras, granos. presupuesto, podemos utilizar los
De ambos puntos anteriores se refuerza que productos de temporada
frutas y vegetales deben ser parte esencial Es importante preferir los condimentos
de nuestra dieta. naturales que los productos procesados.
El consumo de dietas con mucha grasa
puede aumentar el riesgo de padecer cncer
y otras enfermedades.
La buena alimentacin empieza en la niez,
por eso es importante inculcar estos hbitos
desde que somos nios pequeos

Promocin de la actividad fsica


Mensajes Clave Mensajes Adicionales

La actividad fsica regula nuestro contenido No es necesario gastar grandes sumas de


de grasa en el cuerpo, y diminuye no slo el dinero en hacer deporte, basta con
riesgo de padecer cncer sino otras proponernos caminar, o trotar al menos
enfermedades como la presin arterial alta y 20 minutos tres veces por semana
los problemas del corazn

Promocin de la higiene mental


Mensajes Clave Mensajes Adicionales

El estrs es un factor que desencadena varias


enfermedades, entre estas el cncer. Por ello
hay que aprender a evitar el estrs innecesario y
tener actividades que relajen nuestra mente.

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Proteccin de la luz solar

Mensajes Clave Mensajes Adicionales

Los rayos ultravioleta estn asociados al El sol es nuestro amigo, pero en exceso es
cncer de piel, por ello debemos evitar un riesgo.
exposicin innecesaria. La moda de estar bronceado no
Si nuestra profesin requiere que pasemos necesariamente es una actitud sana.
horas en el exterior, tenemos que usar ropas
que nos protejan: ropa fresca, de manga
larga, gorra o sombrero.
Si vamos a hacer deporte, procuremos
emplear el bloqueador solar y evitar las
horas de sol ms intenso.
En las escuelas, las clases de educacin
fsica, si son entre las 11 am y las 3 pm,
procurar que haya sombra para que los
estudiantes no estn expuestos
prolongadamente a rayos ultravioleta
solares.
Si la actividad es en lugar soleado, inculcar el
uso de gorra o sombrero como parte del
uniforme.

Prevencin y Control de infecciones


Mensajes Clave Mensajes Adicionales

Algunas infecciones estn asociadas a la El cncer no es una infeccin, pero s hay


aparicin del cncer, por ejemplo: hepatitis infecciones que estn asociadas a la aparicin
B, virus del papiloma humano. de cncer
Es importante mantener el esquema de
vacunacin al da.

Educacin antitabaquismo
Mensajes Clave Mensajes Adicionales

El tabaquismo est asociado a diversos Lamentablemente no hay estudios que


cnceres, pero primordialmente al cncer de sirvan para pescar temprano el cncer de
pulmn pulmn.
Una de las mejores maneras de prevenir el Nos toca evitarlo, y una forma efectiva de
cncer de pulmn es no empezar a fumar evitarlo es no fumar
Para quienes ya empezaron, siempre es un buen
momento para detener este hbito que
disminuye nuestras probabilidades de vida
Otros cnceres asociados al tabaquismo son: el
cncer orofaringe, cncer de laringe, cncer
crvico uterino.

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Cnceres hereditarios y comunicacin familiar


Mensajes Clave Mensajes Adicionales

Hay cnceres que muestran una tendencia Entre los temas que habla la familia, es
familiar como lo son: cncer de mama, importante dar un lugar a las
cncer de colon, cncer de prstata. En los enfermedades que existen entre sus
nios el retinoblastoma. miembros.
Si en su familia hay familiares cercanos con No se debe tener temor a ventilar este
alguno de los anteriores es todava an ms tema y que sobre todo los miembros
importante realizarse los exmenes de jvenes de la familia sean conscientes de
tamizaje oportunamente: que el cncer se puede prevenir y
Estos exmenes son: para el de mama, la detectar a tiempo.
mamografa desde los 40 aos, antes si hay
antecedente de la madre o hermana; para el
de colon la colonoscopa a partir de los 50
aos, antes si hay adems el antecedente de
poliposis familiar; para el de prstata el
antgeno prosttico especfico a partir de los
50 aos.

Aparicin de un signo o sntoma que pudiera ser una seal de alarma por
cncer
Divulgacin de las seales de alarma de cncer infantil entre las personas que atienden al
nio en su comunidad
Mensajes Clave Mensajes Adicionales
Las siguientes seales deben alertarnos ante la La aparicin o persistencia de una seal de
posibilidad de un cncer infantil alarma debe motivar un examen completo y
Aparicin de sangrados, petequias, una buena historia clnica.
adenomegalias, dolores en los huesos,
astenia y fiebre por ms de una semana. El ejercicio del diagnstico diferencial siempre
La aparicin de una masa o tumoracin que deber hacerse bajo la perspectiva de que
crece rpidamente de tamao. puede tratarse de una entidad benigna, pero
Vmitos de predominio matutino, en ante la duda de si es cncer, la referencia para
proyectil y acompaados de cefalea. consulta siempre es bienvenida.
Una mancha blanca en un ojo
Un cuadro obstructivo sbito
Un abdomen que crece rpidamente

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Integracin del sistema de referencia y contra-referencia de casos con sospecha de cncer


Mensajes Clave Mensajes Adicionales

Cuando un nio es referido a Oncologa no Escuchar hablar sobre la posibilidad de un


siempre resulta tener un tumor o cncer, cncer en su nio es siempre preocupante.
pero la referencia se hace para estudiarlo Afortunadamente, si este fuera el caso, el
por la posibilidad de stos. tratamiento de la gran mayora de los tumores
Al referirlo a un servicio de Oncologa, o ya est bien establecido y se podr iniciar tan
Hematologa, se proceder a realizar una pronto como se aclare el diagnstico.
serie de exmenes especializados para
tomar decisiones de qu pasos vamos a
seguir, y en el caso de que resulte un tumor
se iniciar el tratamiento lo ante posible.
Desde el hospital ser enviado a su vez un
resumen de qu se encontr en el nio(a)
para que ac nosotros podamos hacerle
tambin un buen seguimiento

Atencin integral del nio en tratamiento oncolgico


Divulgacin sobre los signos y sntomas de alarma ante una posible urgencia en el nio que
est en tratamiento por cncer

Mensajes Clave Mensajes Adicionales

Su nio ya est recibiendo quimioterapia, El estar en quimioterapia coloca al


debe estar atento a las siguientes paciente en un estado donde sus defensas
situaciones: contra las infecciones estn bajas.
o Si aparece fiebre de ms de 38
o Si aparecen en su piel moretones, Tenemos que minimizar en el hogar la
puntitos morados o sangrado por las posibilidad de poner a este nio en
encas contacto con fuentes de infeccin
o Si est muy plido
o Si vomita ms de cinco veces y no Es importante que todos aprendamos a
puede tolerar que se le den lquidos tomar la temperatura
o alimentos
o Si tiene un dolor que no responde a
los medicamentos que le ordenaron
en el hospital
En casa el ambiente del nio: su habitacin,
sus utensilios personales, el bao, y el
ambiente en general tienen que estar
estrictamente higinicos para evitar al
mximo una infeccin

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Manejo de la neutropenia febril desde la atencin primaria

Mensajes Clave Mensajes Adicionales

Si a su nio le da fiebre de ms de 38 hay


que llevarlo al cuarto de urgencia de su
hospital.
En este caso le van a tomar exmenes de
sangre y probablemente cultivos para saber
cmo estn sus defensas.
Si el valor de defensas baja por debajo de
cierto lmite, al nio se le hospitalizar para
recibir antibiticos por la posibilidad de una
infeccin
Por ms que se tenga cuidado en casa, es
muy posible que durante el tratamiento
ocurra muchas veces una infeccin por el
mismo estado del nio

Alimentacin durante el tratamiento oncolgico

Mensajes Clave Mensajes Adicionales

La alimentacin del nio con cncer se ve Toda la preparacin de alimentos,


modificada debido a que es parte de la ms los que va a consumir un nio
enfermedad el perder el apetito que est en quimioterapia, tiene que
Cuesta que este nio coma igual que lo haca ser altamente higinica.
antes, pero no por eso hay que insistirle en su
alimentacin Evite las moscas en el hogar.
Se recomienda hacer comidas pequeas, varias
veces al da (seis tiempos de comida) Prefiera los alimentos guisados,
Incluir en la dieta todos los tipos de alimento, en asados, es decir: cocidos.
realidad no hay restricciones de alguna comida en
particular, pero hay que evitar los condimentos Debe mantenerse orden y disciplina
excesivos y los colorantes en el nio a la hora de comer y
Es normal estar muy sensible al olor y al sabor de establecer un horario de comidas.
los alimentos durante la quimioterapia
La boca suele estar muy seca, o muy lastimada,
por lo que hay que aumentar la cantidad de
lquidos, y muchas veces recurrir a los alimentos
suaves.
Hay momentos de la quimioterapia en donde el
nio est totalmente inapetente. Pruebe en estas
ocasiones con lquido
Hay momentos por lo contrario donde su apetito
ser voraz, sobre todo si recibe esteroides

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Higiene y bioseguridad del hogar durante el tratamiento oncolgico


Mensajes Clave Mensajes Adicionales

Los medicamentos colocados al nio


intravenosamente, llegan a todos los
lquidos del cuerpo y se reparten en todo el
organismo para realizar su funcin de matar
a las clulas malignas
Es importante saber que tambin parte de la
quimioterapia llega a la orina y a las heces.
Usted que est en contacto diario y cercano
con las secreciones y excretas del nio debe
lavarse muy bien las manos cuando lo asea,
cuando ha terminado de asearlo o de botar
las excretas.
Sobre todo debe lavarse muy bien las manos
antes de alimentarlo.
En casa, quienes cuidan a un nio en
tratamiento de quimioterapia deben
cambiarse de ropa con frecuencia,
asegurndose de que se est muy limpio en
el contacto con el nio, sobre todo porque
hay que tener en cuenta que ste va a estar
con las defensas bajas y que nuestra ropa
puede transportar bacterias que le pudieran
causar una infeccin.
Hay que evitar a las personas resfriadas
cerca del nio. Si su mam o pap se
resfran, es mejor que usen una mascarilla
para atenderlo.

Vacunas en el nio inmunosuprimido


Mensajes Clave Mensajes Adicionales

Los nios que estn en quimioterapia


reciben vacunas, sin embargo hay algunas
especificaciones que hay que seguir.

Polio, y la triple vacuna de sarampin,


papera, rubeola, estn hechas con virus
vivos, por lo cual es mejor esperar que el
nio haya terminado su quimioterapia y se
haya recuperado su sistema inmune antes
de colocarla

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Higiene oral del paciente en quimioterapia


Mensajes Clave Mensajes Adicionales

La boca es un rgano que con frecuencia puede ser fuente de


contaminacin, ya que en la boca se aloja todo tipo de grmenes
los cuales, al bajar las defensas del nio empiezan a proliferar
excesivamente
En la boca suelen originarse infecciones por bacterias y hongos.
Es importante el cepillado de los dientes con un cepillo muy
suave, ya que el nio que est en quimioterapia tiene las
mucosas, las encas y la lengua muy sensibles.
Es importante que el odontlogo realice una limpieza antes de
que se d inicio a la quimioterapia o a la radioterapia
Durante estos tratamientos, si es necesario, el odontlogo
reintervendr con procedimiento de higiene, pero para una
extraccin de una pieza, se prefiere mejor esperar a que el
sistema de defensas del nio se halla recuperado.
Durante la quimioterapia se recomienda que el nio haga
enjuagues orales adems de cepillarse los dientes, cuatro veces al
da.
Terminada la quimioterapia es importante seguir acudiendo al
odontlogo a sus higienes cada seis meses

Educacin y Escuela durante el tratamiento oncolgico


Mensajes Clave Mensajes Adicionales

A los maestros se les debe informar cul es la La escuela es parte de la vida de


enfermedad que padece su alumno. los nios.
Continuar con la vida escolar es parte esencial en la
vida de todo nio, y es importante incluir esta El sentido de la continuidad de la
necesidad de los nios para que la lleven a cabo misma infunde una esperanza
durante el tiempo que van a estar en quimioterapia. vital en los pacientes peditricos
Los nios, incluso hospitalizados, pueden hacer que tienen cncer.
tareas guiados por sus padres.
A los educadores se les solicita que suministren
mdulos de estudio que se puedan hacer en casa;
tomando en cuenta que el ritmo de estudio va a
depender de cmo se sienta el nio.
Hay perodos durante la quimioterapia, en los cuales
un nio es totalmente capaz de ir a la escuela, y en el
saln hay que hacer las adaptaciones: higiene, buena
luz, tranquilidad, y que los compaeros sepan que el
aspecto fsico de su amigo(a) ha cambiado (por
ejemplo, que se le ha cado el cabello, para que lo
apoyen y no hagan comentarios que en un momento
dado puedan ser molestos)

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Dinmica de la familia cuando un nio tiene cncer


Mensajes Clave Mensajes Adicionales

La familia del nio que ha padecido cncer Dentro de la evaluacin es importante


sufre estrs emocional, econmico y identificar fortalezas y debilidades de la
funcional, ya que el rol de cada miembro del estructura familiar que puedan ser
ncleo familiar se ve afectado cuando hay un trabajadas a favor del xito en el manejo
nio con enfermedad potencialmente grave del nio con cncer.
o mortal.

Atencin integral del sobreviviente de un cncer infantil

Consulta en el paciente con al antecedente de haber tenido cncer


Mensajes Clave Mensajes Adicionales
Hay riesgos que deben ser vigilados en el Es imprescindible inculcar una vida con
sobreviviente de cncer infantil: hbitos saludables, buena higiene corporal y
El riesgo de recada mental y evitacin de conductas de riesgo que
Aparicin de una segunda neoplasia se sumen al riesgo inherente de haber tenido
Aparicin de un cncer asociado al hecho de un cncer en la infancia.
haber recibido tratamiento antineoplsico o
radioterapia
La aparicin de secuelas de tratamiento a
mediano y largo plazo
o A mediano plazo: alteracin de la
funcin orgnica, (heptica, renal,
pulmonar, neuro-endocrina,
cardaca, msculo-esqueltica,
reproductiva)
o A largo plazo: alteracin del
crecimiento, cambios en el aspecto
fsico, problemas de lecto-escritura,
riesgo de fracturas y deformidades
por desgaste seo.
Otro es el riesgo por haber recibido
transfusiones: Hepatitis, HIV, CMV.
El paciente que tuvo cncer cuando era nio
debe seguir siendo visto por su mdico
tratante, y al cabo de un tiempo de
seguimiento, las citas se irn espaciando.
Su mdico tratante estar en contacto con
otros mdicos para la atencin de cualquier
problema que se pudiera presentar a lo largo
de la vida.

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Discapacidad, escolaridad y vida laboral


Mensajes Clave Mensajes Adicionales

Algunos pacientes que han sido tratados por La supervivencia luego de un cncer no
cncer pueden quedar con discapacidades est ajena a tener que vivir una vida de
como: retos, en cada uno de nosotros hay la
Sordera si ha recibido cisplatino posibilidad de ayudarnos a evolucionar
Problemas de aprendizaje si recibi como sociedad.
radioterapia siendo nio
Problemas motores cuando se han padecido
ciertos tumores cerebrales
Problemas visuales luego de curarse de un
retinoblastoma
Falta de una extremidad si se ha tenido un
osteosarcoma o sarcoma de Ewing
Hoy en da son cada vez ms quienes
sobreviven a estos cnceres.
El reto es lograr que tengan iguales
oportunidades de trabajo y superacin
Toda persona con discapacidad en nuestra
sociedad tiene los mismos deberes y
derechos que cualquier otro ciudadano. Nos
toca velar porque esto sea as desde la
escuela

Cuidados paliativos en el cncer terminal


Manejo del dolor y otros sntomas
Mensajes Clave Mensajes Adicionales

Es posible proveer cuidado y cario a los El morir no es ajeno al proceso de vivir,


pacientes en quienes no hay una posibilidad por ello todos debemos conocer sobre los
de curacin, en el ambiente del hogar cuidados al paciente que ya no tiene
Esta provisin de cuidados en algunas posibilidades de cura.
ocasiones requiere de medicamentos y las La atencin de la calidad de vida es tan
personas que cuidan al enfermo pueden importante como el cuidado mdico
mantener un contacto directo con el hospital
durante el tiempo que dura el cuidado en la
casa

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Aspectos emocionales y religiosos del paciente en etapa terminal

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Durante todo el proceso de la enfermedad


juega un papel muy importante la atencin a
los aspectos espirituales de la persona, por
eso el consejero espiritual debe ser un
miembro activo del personal que cuida al
enfermo terminal.

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SEALES DE ALARMA DEL CANCER INFANTIL


Las seales son una bendicin, porque nos pueden alertar de algo que est sucediendo y que
todava no es evidentemente notorio. Por otra parte, pueden ser motivo de preocupacin, y por
ello, al encontrarlas debemos tomar una sana actitud de vigilancia. No todas las seales que aqu
vamos a mencionar, inmediatamente equivalen a la presencia de un cncer en un nio, sino ms
bien que, si las encontramos, debemos tomar las medidas necesarias para que sus padres lo lleven
a un hospital cercano para una evaluacin ms especializada

Estas son algunas seales de alarma que debemos tomar en cuenta

1. Fiebre, acompaada de aparicin de moretones, petequias, palidez, decaimiento, dolor en los


huesos

Estos sntomas, pueden darse en enfermedades como el dengue. Fiebre con decaimiento
y dolor en los huesos puede ocurrir en una gripe y se aliviarn en el transcurso de 1
semana con reposo y medicamentos analgsicos. El dolor en los huesos cuando ocurre
aisladamente puede deberse a muchas situaciones, como lo son los llamados dolores de
crecimiento, pueden estar asociados a ejercicio fsico, pueden ser un sntoma de anemia
falciforme.

Sin embargo cuando todos los sntomas (fiebre, moretones, petequias, palidez,
decaimiento, dolor en los huesos) aparecen juntos, o seguidamente uno de otros en poco
tiempo, es muy importante pensar en una leucemia, es decir, un cncer de la sangre. Ante
esta situacin, es importante que este nio (a) sea llevado con urgencia a un hospital
especializado para hacerle los exmenes pertinentes.

2. Ganglios que aumentan de tamao

Esta es una situacin bastante comn durante nuestra vida, sobre todo en la infancia, y la
mayora de las veces su causa es una infeccin.

Un ganglio producido por infeccin disminuye de tamao en 1 a 3 semanas con


tratamiento antibitico adecuado, mientras que un ganglio con sospecha de ser maligno
seguir aumentando de tamao, a veces muy rpidamente.

Cuando adems del aumento de los ganglios ocurre: fiebre prolongada, decaimiento,
prdida de peso notoria, palidez, sangramiento, aparicin de petequias, dolor en los
huesos, picazn inexplicable, es muy importante que este nio (a) sea estudiado
incluyendo la realizacin de una biopsia. Por consiguiente, estos pacientes, con ganglios
que crecen muy rpido (en el transcurso de pocas semanas) y otros sntomas como los
mencionados, deben ser referidos sin tardanza a un hospital especializado.

Tipos de cncer que se asocian a aumento en los ganglios: linfomas, neuroblastomas,


rabdomiosarcomas, cncer de tiroides

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3. Dolor de cabeza con vmitos

Los dolores de cabeza la mayora de las veces tienen una causa benigna: migraa,
problemas visuales, sinusitis, incluso la tensin emocional pueden todos ellos asociarse a
dolores de cabeza o cefalea.

Sin embargo cuando este dolor de cabeza se mantiene en el tiempo, y sobre todo cuando
despierta al nio, o cuando ocurre en la maana y adems se acompaa de vmitos
intensos (en proyectil), puede ser seal de que este nio (a) tiene una hipertensin
endocraneal, la cual puede ser a su vez producida por un tumor cerebral.

Adems del vmito intenso, hay otros sntomas que tambin se asocian con los tumores,
pero no siempre que el nio (a) los tiene, significa que hay tumor; s que tenemos que
estar atentos: cadas frecuentes e incapacidad de levantarse y caminar normalmente,
debilidad en las extremidades, alteraciones de la visin, desviacin de la mirada, parlisis
de un lado de la cara.

Cuando estos sntomas aparecen, hay que llevar el nio (a) a un Cuarto de Urgencias de un
hospital especializado.

4. Una masa que crece en el abdomen

Hay varios tipos de cncer que pueden presentarse como una masa en el
abdomen: linfoma, tumor de Wilms, neuroblastoma, tumor germinal, rabdomiosarcomas
(en estos dos ltimos la masa puede estar en la pelvis, o en los genitales). Siempre que
una masa aparece en estas localizaciones, el paciente necesita urgentemente ser
examinado de manera completa en un hospital especializado ya que los exmenes que se
requieren para hacer el diagnstico necesitan ser vistos por una serie de especialistas que
tomarn las decisiones de manejo y tratamiento.

5. Dolor persistente acompaado de una tumoracin dura, en una extremidad

Una bola o protrusin en una extremidad puede ser producida por causas benignas o
tambin por tumores de hueso, como lo son el osteosarcoma y el sarcoma de Ewing.

Es interesante como muchos nios con un tumor en la extremidad, al preguntarles cundo


lo notaron, dicen que fue despus de un golpe. Sin embargo, el dolor producido por un
golpe se alivia; mientras que el dolor producido por un tumor se hace persistente, y el
tumor llega obviamente a aumentar de tamao. Por esta razn, cuando se trata de un
nio con un dolor bien localizado en un miembro, persistente, que no sea alivia, es de vital
importancia tomar radiografas.

6. Pupila blanca

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Cuando aparece, tiene el aspecto de los ojos del gato cuando es iluminado en plena
oscuridad. Esto se conoce como leucocoria. Podra tratarse de una catarata, pero es muy
importante tomarlo en cuenta porque hay un cncer del ojo llamado retinoblastoma, que
se manifiesta con este reflejo blanco. A veces una persona toma una foto al nio, o al
beb (ya que suele ocurrir en edades muy tempranas), y la luz del flash, en vez de producir
un ojo rojo (que es lo normal, en cmaras que no tienen adaptacin), produce un reflejo
blanco.

Si usted descubre este signo en un nio, este debe ser llevado urgentemente a donde un
especialista de la vista (oftalmlogo).

7. Ojo metido

Un nio que mete un ojo, situacin conocida como estrabismo, particularmente si


aparece de pronto; o si es un beb en el cual el sntoma persiste y se hace cada vez ms
notorio, es importante que sea visto en un Cuarto de Urgencia de un hospital
especializado. El estrabismo puede estar causado por diversas situaciones, incluso por
traumas, o puede nacerse con el mismo; pero si antes no se tena y aparece, es importante
pensar en tumores que lo puedan estar causando.

8. Ojo saltn

Un ojo protruyente a veces lo produce un golpe, o una infeccin; pero tambin hay varios
tumores que causan que un ojo se haga saltn rpidamente (en cuestin de
semanas): neuroblastoma, linfoma, retinoblastoma, rabdomiosarcoma, glioma.

9. Una parte del rostro aumenta de tamao, con dolor y cada de dientes

Esto puede ocurrir en situaciones benignas, como lo sera una infeccin o absceso dental. Pero
siempre que sucede, este nio(a) tiene que ir al mdico para examinarlo de manera
completa. Tumores como el rabdomiosarcoma, histiocitocis, linfoma y sarcomas pueden causar
esta situacin.

10. Infeccin de odo que no se mejora a pesar de estar siendo tratada

La mayora de las infecciones del odo sanan pronto, con la ayuda de antibiticos
debidamente recetados por un mdico. Pero si una infeccin, a pesar de estar siendo
tratada, persiste, se empeora o empieza a salir sangre, este paciente tiene que ir sin
demora a donde su mdico tratante para que a su vez lo mande a un hospital
especializado donde se descartarn otras causas como un trauma, un objeto que el nio se
haya introducido en el odo; o si no, aunque es poco frecuente, podra ser un tumor.

11. Masa testicular dura y que ha crecido en poco tiempo

12. Sangrado vaginal fuera de la edad o diferente a la menstruacin

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El cncer en los nios presenta signos y sntomas que a veces son vagos, y que tambin aparecen
en otras entidades que no son malignas. Pero cuando se sospecha, es importante que se lleve a
nuestros nios al mdico con rapidez, ya que la realizacin de exmenes es absolutamente
necesaria para hacer un diagnstico e iniciarles el tratamiento.

Hoy en da muchos nios con cncer estn curados. Para lograr esto se requiere atenderlos lo
antes posible, contar con las medicinas y los recursos para tratarlos, y sobre todo, contar con el
apoyo que toda la comunidad brinde a est

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Glosario de trminos
Baja talla: Pequeo de estatura para la edad, o sea con longitud Talla para la edad por
debajo de 2 DE. Retardo de crecimiento lineal severo es cuando est por debajo de la
lnea de 3 DE.
Bajo peso severo: Cuando al graficar el peso para la edad del nio o la nia, est por
debajo de 3 DE.
Bajo peso: Cuando al graficar el peso para la edad del nio o nia, est por debajo de 2
DE.
Crecimiento: Proceso de incremento de la masa de un ser vivo. Se produce por el aumento
en nmero (hiperplasia) y volumen (hipertrofia) de las clulas.
DE: Desviaciones estndares. Es la expresin de la diferencia de resultados individual y
el promedio de la poblacin de referencia.
Desarrollo: Proceso por el cual los seres vivos logran mayor capacidad funcional de sus
sistemas, a travs de fenmenos de maduracin, diferenciacin e integracin de
funciones.
Desnutricin: Reciben esta categora los nios y nias que caen en cualquiera de las
siguientes condiciones: el Peso para la Edad se encuentra por debajo de la lnea de 2
3 DE (bajo peso o bajo peso severo respectivamente), el Peso para la Longitud / Talla o de
IMC para la edad se encuentra por debajo de la lnea de 2 3 DE (emaciado o
severamente emaciado) o que la Longitud Talla para la edad se encuentra por debajo de
la lnea de - 2 -3 DE (retardo de crecimiento moderado o severo).
Emaciado: Si el Peso para la Longitud / Talla IMC para la edad est por debajo de 2 DE.
Severamente emaciado si est por debajo de 3 DE.
Estancamiento: Que se mantiene igual. Crecimiento lineal detenido. Una lnea plana de
crecimiento lineal indica un estancamiento en el crecimiento.
Indicador: Es una categora especfica del valor de un ndice. Ejemplo: La promocin de
nios que se encuentran por debajo De una x puntuacin de Desviacin estndar. El
indicador es un concepto social, se puede discutir su valor. Longitud / talla para edad: Es
un ndice de crecimiento que relaciona la longitud o talla de un nio para su edad.
ndice de masa corporal (IMC): Es una medida de asociacin entre el peso y la talla de un
individuo. Ideado por el estadstico belga L. Quetelet, tambin se conoce como ndice de
Quetelet. Se calcula dividiendo el peso en kilogramos de la persona entre el cuadrado de la
talla en metros y se expresa en Kg / m2.
ndice: Relacin numrica comparativa entre una cantidad tipo y otra Variable. Son
combinaciones de medidas; por ejemplo: Peso /Peso / edad, Peso/ Longitud talla y
Longitud Talla / edad.

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Kwashiorkor marasmtico: Kwashiorkor y marasmo son condiciones distintas, pero en


comunidades donde la desnutricin es severa, se presenta a menudo casos con ambas
caractersticas, usualmente se presenta como un nio emaciado, pero con edema distal
(manos, piernas y pie).
Kwashiorkor: La trada diagnstica es Hepatomegalia, edema generalizado e
hipoalbuminemia. En este tipo de desnutricin, la emaciacin no es notoria porque
predomina la prdida de protenas y como consecuencia presenta edema generalizado. El
nio se muestra retrado, irritable, notoriamente enfermo y rechaza comer. La cara y ojos
se ven edematizados, y el cabello es fino, seco, escaso, y a veces decolorado. La piel tiene
alteraciones cutneas severas, con descamacin, resequedad, en ocasiones se agrieta y
descama. Usualmente tendr Peso bajo para la edad; sin embargo el edema enmascara su
verdadero peso
Marasmo: En este tipo de desnutricin severa, el nio est severamente emaciado a causa
de la prdida de masa muscular y grasa. La piel es arrugada, las costillas pueden contarse
fcilmente, en las extremidades se presentan numerosos pliegues de piel
Mediana: El valor medio en una serie de valores ordenados.
Obesidad: Condicin de ser Obeso.
Obeso: Sobre peso severo, definido por un peso para la longitud Talla o IMC para la edad
por encima de la lnea +3 DE.
Puntuacin Z: Es un puntaje que indica que tan lejos de la mediana se ubica una medicin.
Tambin conocido como puntuacin de la desviacin estndar. Las lneas de referencia de
las curvas de crecimiento (etiquetadas como 1, 2, 3, - 1, - 2, - 3) son llamadas lneas de
puntuacin Z, indican cuntos puntos por arriba o debajo de la mediana (puntuacin Z = 0)
se ubica una medicin. Es una comparacin del valor antropomtrico de un individuo con
la distribucin promedio del total de individuos.
Sobrepeso: Peso excesivo para la longitud talla de un individuo; peso para la longitud
talla o IMC para la edad por encima de +2 DE y por debajo de +3 DE.
Crecimiento lineal: crecimiento en tamao expresado en longitud o talla. La longitud que
se mide en posicin acostada boca arriba en los nios menores de 2 aos, o talla que se
mide de pie en los mayores de 2 aos.

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INDICE DE CUADROS

Nmero de Cuadro Pgina

1. Atencin ambulatoria de pacientes del nacimiento a los 9 aos de edad 14

2. Determinar enfermedad grave en el menor de 2 meses de edad. 22

3. Determinar la presencia de enfermedad grave 29

4. El nio o nia que tiene tos o dificultad respiratoria 33

5. El nio o nia que tiene SIBILANCIAS 36

6. Clasificacin y tratamiento del asma. 41

7. El nio o nia que tiene diarrea 46

8. Plan A para el tratamiento de la diarrea: Tratamiento de la diarrea en el 47


hogar

9. Plan B PARA EL TRATAMIENTO DE LA DIARREA: Tratar la deshidratacin 48

10. Plan C PARA EL TRATAMIENTO DE LA DIARREA: Tratar la deshidratacin 49


grave rpidamente

11. El nio o nia con fiebre 52


11-A Definir el riesgo de malaria 52
11-B Definir el riesgo de Dengue 53
11-C Definir el riesgo de Sarampin 53

12. El nio o nia con enfermedad de odo 56

13. El nio o nia con dolor de garganta 58

14. Verificar la presencia de anemia 60

15. Clasificacin de la Presin Arterial 93

16. Clasificacin del estado nutricional 97

17. Evaluacin del estado nutricional desde el nacimiento a los 2 meses de 98


edad

18. Evaluacin por deficiencias del crecimiento para nios de 2 meses a 4 aos 99
de edad

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Nmero de cuadro Pgina

19. Evaluacin por deficiencias del crecimiento para nios de 5 a 9 aos de 100
edad

20. Evaluacin por exceso de peso. 101

21. Verificar el desarrollo del nio menor de 2 meses de edad 112

22. Verificar el desarrollo de un nio de 2 meses a 2 aos de edad. 121

23. Evaluacin del desarrollo en nios y nias de 2 a 5 aos de edad. 122

24. Evaluacin del desarrollo en nios y nias de 5 a 9 aos de edad 124

25. Procedimientos para la prevencin y deteccin del maltrato en la niez. 151

26. Evaluacin social de la madre y la familia 152

27. Verificar la presencia de anemia ( segn niveles de hemoglobina*) 162

28. Evaluacin del paciente con riesgo de hipercolesterolemia 168

29. Evaluar necesidad de reanimacin al nacer 198

30. Evaluar el riesgo al nacer 214

31. Evaluacin por Sndrome de Rubola Congnita 218

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INDICE DE TABLAS

Nmero de tabla Pgina

1. Pasos en la atencin del menor de 2 meses. 16

2. Signos clnicos predictores de enfermedad severa* en menores de 2 meses 18


de edad.

3. Pasos en la atencin de nios (as) de los 2 meses a los 5 aos de edad. 28

4. Diagnstico de asma en nios (as) menores de 5 aos de edad. 32

5. Antibiticos para el tratamiento ambulatorio de la neumona 34

6. Clasificacin de la gravedad de la crisis 35

7. Medicamentos para el tratamiento del paciente con sibilancias. 38

8. Cronograma de actividades en los controles de salud de los nios y nias de 62


0 a 9 aos de edad

9. Actividades del control de salud por grupos de actividades y profesional 63


responsable.

10. Esquema Nacional de inmunizacin para nios (as) menores de 1 ao de 69


edad.

11. Esquema Nacional de Inmunizacin para nios (as) de 12 meses hasta 5 70


aos de edad.

12. Esquema Nacional de inmunizacin para escolares de 6 hasta 12 aos de 71


edad.

13. Esquema Nacional de Inmunizacin para Mujeres en Edad Frtil (MEF), 72


Gestantes y Poblacin en General.

14. Esquema Nacional de inmunizaciones para nios de 4 meses a 5 aos de 73


edad (nios atrasados).

15. A Niveles de presin arterial para nios segn edad y percentil longitud- 91
talla
15. B Niveles de presin arterial para nias segn edad y percentil longitud-
92
talla

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Nmero de tabla Pgina

15. C Evaluacin clnica del nio con hipertensin confirmada. 94

16. Factores de riesgo de hipoacusia en el recin nacido. 125

17. Las peores formas de trabajo infantil por erradicar 136

18. A. Concentracin de Hemoglobina fetal segn edad. 165

18. B. Tamizaje Neonatal por Hemoglobinopatas; resultado de pruebas. 165

19. A. Recomendaciones sobre hbitos de vida saludables para la prevencin de 169


hipercolesterolemia

19. B. Estilo de vida teraputico para pacientes con hipercolesterolemia 169

20. Normas de suplementacin preventiva con sales de hierro 2008. 170

21. Tratamiento de la anemia 171

22. Administracin de mega dosis de Vitamina A 172

23. Medicamentos para la desparasitacin. 173

24. Horario de comidas y ejemplo de men para nios y nias durante el primer 181
ao de vida segn grupo de edad.

25. Horario de comidas y ejemplo de men para nios y nias despus de los 12 183
meses de edad.

26. . Cantidades totales de alimentos en 24 horas para nios y nias de 1 hasta 184
los 4 aos de edad

27. Caractersticas y maneras de promover el desarrollo infantil 191

28. Puntaje de Apgar 211

29. Clculo de las semanas de gestacin segn puntuacin obtenida por 216
mtodo de Capurro.

30. Clculo de las semanas de gestacin segn puntuacin obtenida por 216
mtodo de Capurro.

31. Clasificacin del recin nacido segn edad gestacional. 216

32. Clasificacin del recin nacido segn su peso al nacer. 217

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Nmero de tabla Pgina

33. Profilaxis para el Recin Nacido de madre con VIH+, segn edad 223
gestacional al nacer.

34. Recomendaciones para profilaxis contra la neumona por Pneumocystis 223


jiroveciz en nios expuestos al VIH

35. Profilaxis para Pneumocystis en nios mayores de 4-6 semanas de edad 224

36. Diagnstico de la infeccin por el VIH en nios 226

37. Actividades e intervenciones en la atencin de nios y nias con VIH y sida, 228
segn escenarios y tipos de pacientes.

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INDICE DE FIGURAS

Nmero de figura Pgina

1. Zonas de Ictericia de Kremer 21

2. Tallmetro 79

3. Infantmetro 80

4. Posicin correcta para medir longitud del nio o nia 81

5. Nia con leucocoria por retinoblastoma 131

6. Nia con estrabismo (esotropa) 132

7. Tipos de estrabismo 132

8. Nio con glaucoma congnito 133

9. Mtodo de Capurro para determinacin de la edad gestacional 215

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INDICE DE GRFICAS

Nmero Pgina

1. Talla -edad para nios de 2 a 20 aos de edad, segn CDC/NCHS 2000 89

2. Talla -edad para nias de 2 a 20 aos de edad, segn CDC/NCHS 2000 90

3. Atencin del Recin nacido sin asfixia 199

4. Reanimacin Neonatal 200

5. Clasificacin del Recin Nacido segn el peso para la edad gestacional 217

6. Flujograma de atencin del recin Nacido hijo de madre VIH+ 222

7. Diagnstico de laboratorio del VIH para menores de 18 meses de edad 227

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ANEXOS

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ANEXO 1
Este anexo ha sido extrado del siguiente documento,
con autorizacin de sus autores:

AIEPI NEONATAL
INTERVENCIONES BASADAS EN EVIDENCIA
EN EL CONTEXTO DEL CONTINUO MATERNO RECIN
NACIDO-NIO MENOR DE 2 MESES

Organizacin Panamericana de la Salud


AIEPI Neonatal: Intervenciones Basadas en Evidencia
Washington, D.C.: OPS, 2009
ISBN: 978-92-75-32976-4

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Contenido
Introduccin
Calidad del cuidado en neonatologa
Medicina basada en evidencia
Medicina basada en evidencia en perinatologa y neonatologa

I. Intervenciones antes del embarazo


1. Vigilancia del estado nutricional con el ndice de Masa Corporal (IMC) previo al embarazo
2. Suplementacin con cido flico
3. Deteccin y tratamiento de anemia con hierro
4. Deteccin y tratamiento de infecciones de transmisin sexual
5. Deteccin y tratamiento de enfermedades crnicas (obesidad, diabetes)

II. Intervenciones durante el embarazo


1. Control prenatal
2. Uso de la Historia Clnica Perinatal y el carn perinatal del CLAP/SMR
3. Incremento de peso durante el embarazo
4. Inmunizacin con toxoide tetnico, contemplando el estado vacunal previo
5. Tamizaje y tratamiento de los casos de sfilis
6. Deteccin y tratamiento de la bacteriuria asintomtica
7. Prevencin y tratamiento de anemia con hierro
8. Prevencin de preeclampsia y eclampsia con calcio
9. Prevencin de preeclampsia y eclampsia con Aspirina
10. Deteccin y tratamiento de infecciones de transmisin sexual
11. Deteccin y tratamiento de enfermedades crnicas
12. Desparasitacin en zonas de alta prevalencia
13. Deteccin y tratamiento de estreptococo del grupo B
14. Deteccin y tratamiento de enfermedad periodontal
15. Deteccin, prevencin y manejo de violencia domstica

III. Intervenciones durante el parto


1. Prcticas de atencin del parto limpio y seguro (con personal calificado)
2. Acompaamiento a la madre durante el trabajo de parto y parto
3. Eritromicina en RPM antes del parto en < 37 semanas
4. Nifedipina en trabajo de parto pretrmino
5. Corticosteroides prenatales (betametasona, dexametasona), para inducir maduracin pulmonar
6. Vigilancia del trabajo de parto con partograma
7. Cesrea en presentacin podlica en recin nacidos con BPN
8. Zidovudine para reducir el riesgo de transmisin vertical de VIH
9. Manejo activo modificado del tercer perodo
10. Pinzamiento tardo del cordn umbilical
11. Reanimacin neonatal con aire ambiental
12. Atencin inmediata al recin nacido normal
13. Cuidado del cordn umbilical
14. Cuidado de la piel al nacimiento

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IV. Intervenciones despus del parto


1. Tamizaje neonatal para hipotiroidismo
2. Deteccin y tratamiento de retinopata del prematuro
3. Visita domiciliaria temprana para el cuidado del recin nacido

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Introduccin
En la Regin de las Amricas la mayora de los indicadores de salud infantil y de la niez han presentado
cambios sustanciales y favorables en la mayora de pases; sin embargo, la salud neonatal ha sido olvidada y
poco visualizada por parte de las autoridades de salud, lo cual ha tenido como efecto un gran nfasis en la
reduccin de la mortalidad post-neonatal y muy poco en la reduccin de la mortalidad neonatal. Como
consecuencia, actualmente ms del 70 por ciento de la mortalidad infantil es producto de la mortalidad
neonatal.
En el 2000 se inici el proceso de incluir dentro de la Atencin Integrada a las Enfermedades Prevalentes de
la Infancia (AIEPI) el componente neonatal, desarrollndose materiales genricos y adaptaciones en ms de
12 pases de la Regin. Estos materiales han sido actualizados constantemente en las diferentes
adaptaciones, como respuesta a la dinmica del avance del conocimiento, el cual fue reflejado en la
publicacin The Lancet sobre la salud neonatal (1), as como las nuevas evidencias cientficas que han
comprobado que muchas de las intervenciones costo efectivas y que disminuyen mortalidad y morbilidad
neonatal o no son puestas en prctica o se practican mal.
Actualmente se discute mucho sobre la importancia de la calidad del cuidado neonatal y sus resultados a
corto, mediano y largo plazo, lo cual implica no solo proveer a todo recin nacido de un cuidado ptimo,
sino cambiar las actitudes y prcticas del personal de salud utilizando una medicina moderna y basada en
evidencia que influye directamente en el resultado neonatal.

CALIDAD DEL CUIDADO EN NEONATOLOGA

La mortalidad neonatal es el indicador bsico para expresar el nivel de desarrollo y la calidad de la atencin
del recin nacido en una determinada rea geogrfica o en un servicio. La mortalidad infantil y neonatal
varan en los distintos pases segn el nivel econmico, sanitario y la calidad de la atencin mdica. A
diferencia de la mortalidad post-neonatal, la mortalidad neonatal es menos dependiente de los factores
ambientales y sanitarios. Est ms condicionada por la buena organizacin y calidad de la atencin perinatal
y neonatal, as como del tratamiento mdico que en pocos casos requiere de alta tecnologa.

Los principales factores que han contribuido a la disminucin de la mortalidad neonatal en los pases con
bajas tasas de mortalidad neonatal han sido, adems de la mejora socioeconmica y educacin de los
padres, el buen control del embarazo y la atencin calificada del parto; la regionalizacin de la atencin
perinatal; el inicio oportuno del cuidado intensivo neonatal, y la buena atencin del recin nacido en el
momento del nacimiento, que incluye, en caso necesario, una adecuada e inmediata reanimacin.

La alta calidad del cuidado en neonatologa implica proveer un nivel apropiado de cuidado a todo recin
nacido sano y proveer cuidado ms especializado a algunos que lo necesiten, utilizando protocolos de
calidad, contando con un entorno habilitante y midiendo los resultados neonatales a corto y mediano plazo,
as como la satisfaccin de los padres y de los proveedores del servicio (2).

Los protocolos del manejo neonatal son ms eficientes si:


estn basados en procedimientos de baja complejidad
son compatibles con las normas existentes, fciles de seguir e idealmente que no requieran nuevos
conocimientos o destrezas (3)
(4)
Proyectos basados en la calidad y mejora dirigidos a los funcionarios de hospital y los mdicos que trabajan
en la comunidad han sido eficaces en mejorar los servicios preventivos de recin nacidos durante su
hospitalizacin.

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Panam, Repblica de Panam, 2010. Actualizada a 2013.

Los servicios preventivos incluyen: inmunizacin con vacuna contra la Hepatitis B, evaluacin de la lactancia
materna, evaluacin del riesgo de hiperbilirrubinemia, el desarrollo de tamizajes metablicos y auditivos, la
posicin del nio durante el sueo, soporte ventilatorio preventivo, CPAP nasal, higiene de manos,
procedimientos aspticos en el manejo de vas vasculares, alimentacin parenteral, as como la planificacin
de cuidados de seguimiento para el paciente ambulatorio, entre otros (5).

A pesar de considerar a la auditora neonatal y a la evaluacin comparativa de la informacin como una


plataforma para los esfuerzos de mejora de la calidad a nivel local, stos no han sido suficientes para
proporcionar una base slida para el mejoramiento duradero de la calidad de la atencin. La evaluacin
comparativa tiene sus limitaciones metodolgicas y variaciones en los resultados, reflejando una mezcla
compleja de diferentes factores con mucha dificultad para su aplicacin. Generalmente hay brechas entre la
investigacin, los datos probatorios, la informacin de la auditora, la norma y la prctica, por lo tanto no
apoyan la calidad y el mejoramiento de resultados es difcil (6,7).

Las revisiones sistemticas de la informacin publicada no han sido superadas por las prcticas tradicionales
de los profesionales de la salud para mantenerse actualizados en su prctica diaria, tales como materiales
educativos, conferencias, cursos o talleres que producen un mnimo impacto en la calidad de la atencin.
Adems, los clnicos no pueden responder a la evidencia de lo que ha sido implementando en las polticas y
los protocolos, debido a falta de conocimiento o disconformidad con las recomendaciones, pero
principalmente debido a barreras locales para su ejecucin.

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA (MBE)

Segn la definicin proporcionada por Sackett en 1996 (8), la MBE consiste en el uso consciente, explcito y
juicioso de las mejores pruebas disponibles en la toma de decisiones sobre la atencin integral de cada
paciente. El foco es el paciente, no slo su enfermedad o proceso, por lo que desde la realizacin de un
diagnstico efectivo y eficiente, hasta la eleccin de la mejor opcin teraputica, es preciso identificar y
considerar sus derechos, sus principios y sus preferencias.

La informacin contenida en los libros de texto, es cuestionables al cabo de un tiempo. La cantidad de


publicaciones y fuentes de informacin es enorme; y nuestro tiempo, conocimientos y medios para localizar,
leer, interpretar y asimilar lo publicado no son suficientes. El principal valor de la MBE es el de ser una
herramienta que trata de cuantificar y calificar qu dato o qu estudio tiene mayor validez; es una
herramienta que nos aclara la mejor forma de usar y aplicar la evidencia, facilitando su traslado a la prctica.

MEDICINA BASADA EN EVIDENCIA EN PERINATOLOGA Y NEONATOLOGA

Existen actualmente muchos ejemplos de evidencia en medicina perinatal y neonatal con grandes revisiones
sistemticas desarrolladas cuyos datos estn disponibles para ser utilizados en la prctica. Las revisiones
sistemticas ofrecen la informacin de los trabajos originales, seleccionada, evaluada crticamente y
sintetizada, todo ello siguiendo una rigurosa metodologa formal y explcita. Las revisiones sistemticas y los
metaanlisis se denominan genricamente recursos de sntesis.
La Biblioteca Cochrane ofrece las revisiones sistemticas de los grupos Cochrane, PubMed Clinical Queries
presenta la opcin de localizar revisiones sistemticas en la base de datos Medline. Tambin pueden
consultarse otras fuentes como la biblioteca de salud reproductiva de la OMS y las publicaciones del
CLAP/SMR.

Las intervenciones que se presentan en este documento, fueron seleccionadas en base a la evidencia
cientfica actual y en el anlisis de su factibilidad y su potencial para reducir morbilidad neonatal. Estas
intervenciones pueden incluirse en un paquete de acuerdo al nivel de atencin que ofrecen los sistemas de
salud.

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I. Intervenciones
antes del embarazo
1. Vigilancia del estado nutricional con el ndice de Masa Corporal (IMC) previo al
embarazo

Antecedentes En los ltimos aos se han empleado distintos indicadores antropomtricos que reflejan el
estado nutricional. Recientemente se ha considerado el ndice de masa corporal como un buen estimador
para el diagnstico, control y seguimiento del estado nutricional de la embarazada. Este indicador relaciona
el peso corporal con la talla (tamao).

Clculo Peso (kg)/talla (m)2


Interpretacin Enflaquecida: IMC < 20
Normal: IMC de 20 a 26
Sobrepeso: IMC >26 a 30
Obesa: IMC > 30

Evidencia El ndice de masa corporal < de 20 se asocia a desnutricin. Antes del embarazo es un predictor de
peso bajo al nacer (PBN) y RCIU cuando la mujer se embaraza (14-16).

2. Suplementacin con cido flico

Antecedentes El cido flico es una de las vitaminas del complejo B de ms importancia antes y durante el
embarazo ya que se ha comprobado que su ingesta adecuada disminuye el riesgo de que el beb por nacer
padezca defectos del tubo neural (DTN). El tubo neural es la estructura que dar origen al cerebro y la
mdula espinal en los primeros 3 meses de la gestacin; si este tubo neural no madura y no se cierra
correctamente pueden aparecer ciertos defectos como la espina bfida, encefalocele y anencefalia. La
anencefalia no es compatible con la vida y la espina bfida puede dar sntomas de parlisis infantil, falta de
control de los esfnteres y problemas en el aprendizaje.

Administracin Dos meses antes del embarazo hasta 3 meses despus de iniciado el embarazo.
Generalmente se lo administra en combinacin con el sulfato ferroso.

Dosis 400 g/da (0.4 mg/da). En mujeres obesas debe aumentarse la dosis. Va oral.

Evidencia Reduce la incidencia de defectos del tubo neural en un 72% (42-87%) (17-25).

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3. Prevencin y tratamiento de anemia con hierro

Antecedentes La prevalencia de anemia en preescolares y mujeres adolescentes permanece elevada en los


pases en desarrollo. La OMS ha estimado que en la Regin de Amrica Latina y el Caribe (ALC) la prevalencia
de anemia en preescolares es de 39.5% y en mujeres no embarazadas de 23.5%.
Diagnstico Hb < 11 g/dL (Se debe ajustar de acuerdo a la altura sobre el nivel del mar).

Tratamiento 120 mg de hierro elemental/da, por va oral.

Evidencia La anemia por deficiencia de hierro en la mujer adolescente se asocia a un riesgo mayor de
anemia durante el embarazo. Tambin se ha asociado con alteraciones en la funcin cognoscitiva y la
memoria, disminucin del desempeo escolar y depresin de la funcin inmune con incremento en las tasas
de infeccin (26-31).

4. Deteccin y tratamiento de infecciones de trasmisin sexual (ITS), antes del embarazo

Antecedentes La mayora de las ITS afectan tanto a hombres como a mujeres, pero en muchos casos los
problemas de salud que provocan pueden ser ms graves en las mujeres. Si una mujer embarazada padece
de ITS, esto puede causarle graves problemas de salud a ella y a su beb.

Diagnstico Clamidia (Chlamydia tracomatis), gonorrea (Neisseria gonorrhoeae), virus del herpes, VIH/sida,
virus de papiloma humano (VPH).

Evidencia En las mujeres la clamidia y gonorrea pueden provocar enfermedad inflamatoria plvica, la cual
puede conducir a infertilidad o problemas con el embarazo. En los varones la gonorrea puede producir
epididimitis, y puede causar infertilidad. El VIH mata o daa las clulas del sistema inmunolgico del
organismo conduciendo a infecciones graves y la muerte y se transmite durante el embarazo, el trabajo de
parto y la lactancia materna. La prevencin por vacunacin del VPH puede disminuir el cncer en el cuello
uterino, vulva, vagina y ano. En los hombres, el VPH pueden provocar cncer del ano y del pene. (32-41)

5. Deteccin y tratamiento de enfermedades crnicas (obesidad, diabetes)

Antecedentes La prevalencia de exceso de peso en mujeres de 15 a 49 aos en algunos pases de Amrica


Latina y el Caribe es en promedio de 25.1% y de obesidad de 8.5%. La obesidad es un factor de riesgo de
varias enfermedades crnicas no transmisibles como la diabetes que no solo tienen un impacto negativo en
la salud de la mujer, sino en muerte fetal cuando estn embarazadas.

Diagnstico Sobrepeso: IMC de 26 a 30

Obesidad: IMC>30

Evidencia Alteraciones psiquitricas, trastornos emocionales, mal rendimiento y desercin escolar,


tratamientos prolongados, enfermedades cardiovasculares (42-50).

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II. Intervenciones
durante el
embarazo
1. Control prenatal

Antecedentes Se ha sealado que la madre que no asiste a su control prenatal de manera precoz y peridica
o recibe un control deficiente tiene mayores posibilidades de morbilidad y mortalidad perinatal, materna y
neonatal.

Frecuencia El nuevo modelo de la OMS seala que cuatro controles son suficientes para la mujer
embarazada sin complicaciones. Las actividades incluidas en el componente bsico se dividen en tres reas
generales: estudio de las condiciones socioeconmicas y de deteccin de patologas que aumenten la
posibilidad de resultados adversos especficos; intervenciones teraputicas comprobadas como
beneficiosas; y educacin de las mujeres embarazadas sobre el reconocimiento de signos de peligro y las
emergencias durante el embarazo y cmo tratarlas.

Evidencia El control prenatal representa una oportunidad para incrementar el acceso a un parto en
condiciones seguras, en un ambiente de emergencia obsttrica y atencin neonatal institucional calificada.
Se han reportado menos complicaciones durante el embarazo y parto. Menos pre-eclampsia, infeccin del
tracto urinario, anemia postparto y mortalidad materna, as como menor PBN (51-58).

2. Uso de la Historia Clnica Perinatal (HCP) y el carn perinatal del CLAP/SMR

Antecedentes La HCP es un instrumento diseado por el CLAP/SMR y publicada en 1983 para contribuir en
la toma de decisiones relacionadas con el manejo clnico individual de la mujer embarazada durante el
control prenatal, parto y puerperio y del neonato desde el nacimiento hasta el momento del alta. El carn
perinatal permite integrar acciones que el equipo de salud realiza durante el embarazo, parto y puerperio,
para evitar la falta de datos y contribuir a mejorar la calidad de la atencin.

Frecuencia Durante el control prenatal, el parto, el puerperio y la etapa neonatal.

Evidencia El procesamiento de los datos de la HCP fortalece la capacidad de autoevaluacin asistencial


perinatal, hace tomar conciencia al personal de la importancia de una documentacin completa de las
acciones y observaciones de salud y proporciona a los entes perinatales asistenciales una herramienta gil y
de fcil manejo para las investigaciones operacionales (59,60).

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3. Incremento de peso durante el embarazo

Antecedentes El aumento adecuado de peso materno ayuda a proteger la salud del beb. Las mujeres que
aumentan poco peso corren un riesgo mayor de tener un beb de bajo peso (< 2,500 g). Las mujeres que
aumentan demasiado corren un riesgo mayor de tener un beb prematuro o un beb macrosmico.
Tambin pueden desarrollar complicaciones de salud como la diabetes e hipertensin.
Interpretacin El aumento promedio de peso (percentil 50) para la 16 semana es 3 Kg, para las 20 semanas
5 Kg, para las 28 semanas 7,5 Kg, para las 32 semanas 9,1 Kg, para la s36 semanas 10,7 y para las 40
semanas de 11 Kg.

Evidencia Existe una fuerte evidencia que apoya la asociacin entre ganancia de peso durante el embarazo y
los siguientes resultados: nacimiento pretrmino, bajo peso al nacer, macrosomia, recin nacidos grandes
para su edad gestacional, recin nacidos pequeos para su edad gestacional. Tambin hay evidencia de
mayores resultados adversos durante la labor y el parto (61-69).

4. Inmunizacin con toxoide tetnico, contemplando el estado vacunal previo

Antecedentes En 1989 la Asamblea Mundial de la Salud adopt la meta de eliminar la transmisin del
ttanos neonatal para 1995 y luego se reajust para el 2005. Esta enfermedad se presenta en todo el
mundo, pero es ms frecuente en pases en desarrollo donde los servicios de maternidad son limitados, con
bajas coberturas de vacunacin antitetnica en mujeres en edad frtil y gestantes y donde existen prcticas
inseguras en el manejo del mun umbilical en el recin nacido.

Agente infeccioso El bacilo tetnico (Clostridium tetani) es un microorganismo anaerobio grampositivo en


forma de palillo que puede producir una endotoxina que afecta al feto.

Transmisin Se produce por malas prcticas de higiene durante el parto, cuando se corta el cordn umbilical
en condiciones antihiginicas o cuando el mun umbilical se manipula incorrectamente (curaciones,
apsitos, emplastos).

Incubacin El perodo de incubacin es de seis das, con lmites de tres a 28 das.

Inmunidad En la madre y los nios y nias a partir de las 6 semanas de edad. Se puede lograr una
considerable inmunidad con dos dosis de toxoide tetnico adsorbido administradas con un intervalo de
cuatro semanas como mnimo (0.5 mL, IM por dosis). La serie primaria de dos dosis debe reforzarse con una
tercera dosis aplicada a los 12 meses despus de la segunda. Con tres dosis de toxoide tetnico la inmunidad
dura por lo menos 5 aos, en tanto que cinco dosis confieren inmunidad de por vida.

Control La estrategia principal del programa de eliminacin del ttanos neonatal es la inmunizacin de las
mujeres en edad frtil con toxoide tetnico. Esta estrategia evita que tanto la madre como el neonato
contraigan la enfermedad. Si la madre no ha sido completamente inmunizada debe recibir toxoide tetnico
durante el embarazo para completar las cinco dosis.

Evidencia En poblaciones donde la incidencia de ttanos es elevada pude reducir la mortalidad neonatal
entre 35-58% y reducir la incidencia de ttanos neonatal entre un 88-100% (70-76).

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5. Tamizaje y tratamiento de los casos de sfilis

Antecedentes La sfilis antes del parto representa un problema de salud en los pases en desarrollo y tiende
a reaparecer en los pases desarrollados. Todas las embarazadas deben recibir una asistencia prenatal
adecuada incluida la prueba obligatoria para detectar la sfilis: VDRL Reagina rpida en plasma (RPR).
Debemos tener presente la posibilidad de infeccin sifiltica en caso de antecedentes maternos o signos
fetales
clnicos especialmente hepato-esplenomegalia o hidropesa fetal.

Agente infeccioso Treponema pallidum

Transmisin Se transmite de la madre al nio o nia durante el desarrollo fetal o al nacer. Casi la mitad de
todos los nios infectados con sfilis mientras estn en el tero muere poco antes o despus del nacimiento.
Control La estrategia principal para la eliminacin de la sfilis congnita es la deteccin y tratamiento
obligatorios de casos durante el embarazo.

Tratamiento La penicilina sigue siendo efectiva en el tratamiento de sfilis en el embarazo y la prevencin de


sfilis congnita. Penicilina benzatnica 2.4 M de unidades IM, una sola dosis.

Evidencia Reduccin de la mortalidad fetal y los abortos, dependiente de la prevalencia (77-81).

6. Deteccin y tratamiento de la bacteriuria asintomtica

Antecedentes La infeccin del tracto urinario es una complicacin comn durante el embarazo. La
bacteriuria asintomtica ocurre en un 2 a 10% de los embarazos y si no se trata ms del 30% de las madres
pueden desarrollar pielonefritis y desencadenar una serie de complicaciones que afectan tanto a la madre
como al feto. La ingesta diaria de 100 mg de cido ascrbico puede reducir la incidencia de bacteriuria.

Diagnstico Deteccin con tiras reactivas Cultivo de orina (>100,000 colonias/mL)

Tratamiento Cefalexina 500 mg cada 8 horas, amoxicilina 500 mg cada 8 horas, cefadroxilo,
nitrofurantoina) por 7 a 10 das

Evidencia La bacteriuria asintomtica est fuertemente asociada a prematurez y PBN. La madre puede
desarrollar pielonefritis, hipertensin, pre eclampsia y posiblemente muerte materna y/o fetal (82-87).

7. Prevencin y tratamiento de anemia con hierro durante el embarazo

Antecedentes La anemia es la insuficiencia de glbulos rojos o la capacidad reducida de los glbulos rojos
para trasportar oxgeno o hierro. Las enzimas de los tejidos que requieren hierro pueden afectar la funcin
de las clulas en los nervios y los msculos. El feto depende de la sangre de la madre y la anemia puede
ocasionar un crecimiento fetal deficiente, un nacimiento prematuro y un beb de bajo peso al nacer. Las
causas estn asociadas a una ingesta deficiente de hierro, deficiencia de folatos, hemorragias (vaginales o
causadas por parsitos) y en algunas zonas la malaria.

Diagnstico Hb < 11 g/dl

Tratamiento 120 mg de hierro elemental/da, por va oral.

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Evidencia La anemia por deficiencia de hierro en la mujer embarazada es causa de mortalidad materna y
perinatal. Tambin est altamente asociada a prematurez y PBN. Los estudios sealan que la
suplementacin con hierro a las mujeres durante el embarazo tiene efectos beneficiosos sobre los
resultados perinatales (88-
94).

8. Prevencin de pre eclampsia y eclampsia con calcio (en poblaciones con dietas bajas
en calcio)

Antecedentes La hipertensin inducida por la gestacin es una complicacin muy frecuente que suele
afectar alrededor del 10% de los embarazos y repercute en los resultados perinatales. En la regin de las
Amricas representa el 25% de todas las muertes maternas. La suplementacin con calcio puede prevenir la
hipertensin a travs de una serie de mecanismos y ayudar a prevenir el trabajo de parto prematuro.

Diagnstico Uno de los siguientes signos de riesgo:


Dolor de cabeza severo
Visin borrosa, prdida de la conciencia y/o convulsiones
Presin arterial sistlica por encima de 140 mm/Hg y/o de diastlica por arriba de 90 mm/Hg
Consume menos de 3 porciones de derivados lcteos por da
IMC <20 y > 26 en el 1er trimestre

Tratamiento Calcio 1 a 2 gramos/da, va oral.

Evidencia Existe fuerte evidencia que la suplementacin con calcio representa un beneficio tanto para las
mujeres que estn expuestas a un riesgo alto de hipertensin gestacional, como para aquellas
pertenecientes a comunidades con ingestas bajas en calcio. Hubo menos nios y nias con peso < 2500
gramos en las mujeres tratadas con calcio (95-98).

9. Prevencin de pre eclampsia y eclampsia con Aspirina

Antecedentes La pre-eclampsia est asociada con una produccin deficiente de prostaciclina, un


vasodilatador, y excesiva produccin de tromboxano, un vasoconstrictor y estimulante de la agregacin de
plaquetas. Los agentes antiplaquetarios como la aspirina en dosis bajas pueden prevenir o retrasar el
aparecimiento de pre-eclampsia.

Diagnstico Uno de los siguientes signos:


Dolor de cabeza severo
Visin borrosa, prdida de la conciencia y/o convulsiones
Presin arterial sistlica por encima de 140 mm/Hg y/o de diastlica por arriba de 90 mm/Hg
Consume menos de 3 porciones de derivados lcteos por da
IMC <20 y > 26 en el 1er trimestre

Tratamiento Aspirina 50 a 150 mg/da, va oral, durante el tercer trimestre del embarazo.

Evidencia Reduce la preeclampisa en grupos de alto riesgo en un 17%. Se asocia con una reduccin de 8% de
parto pretrmino, un 14% en la reduccin de muerte perinatal y un 10% en la reduccin de RCIU (99-100).

10. Deteccin y tratamiento de infecciones de trasmisin sexual

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Antecedentes Si una mujer embarazada padece de ITS como la clamidia o gonorrea al final del embarazo,
puede transmitirla a su beb y causar problemas al nacimiento (oftalmia neonatorum). Los bebs que nacen
de madres que tienen una infeccin activa por herpes genital durante o prxima al momento del parto
pueden infectarse. Esto puede ser grave y algunas veces fatal para los recin nacidos. La transmisin vertical
del VIH/sida puede reducirse considerablemente tomando las medidas correctivas adecuadas

Diagnstico Clamidia (Chlamydia tracomatis), gonorrea (Neisseria gonorrhoeae), vaginosis, virus del herpes,
VIH/SIDA, Hepatitis B, sfilis.

Evidencia Enfermedades como clamidia, gonorrea, sfilis, tricomoniasis y vaginosis bacteriana pueden ser
tratadas y curadas con antibiticos durante el embarazo. No hay cura para las ITS virales como el herpes
genital y el VIH, pero el uso de medicamentos antivirales puede reducir los sntomas en las mujeres
embarazadas. Si la mujer tiene lesiones activas del herpes genital al momento del parto, se puede realizar
un parto por cesrea para proteger al recin nacido contra la infeccin segn las siguientes indicaciones: se
trata de una primo infeccin, membranas sanas y tiempo transcurrido de la ruptura de membranas. Las
mujeres cuyas pruebas de deteccin para la hepatitis B arrojaron resultados negativos, pueden recibir la
vacuna contra la hepatitis B durante el embarazo (101-108).

11. Deteccin y tratamiento de enfermedades crnicas (Diabetes, obesidad)

Antecedentes La hiperglicemia y el aumento inadecuado de peso durante el embarazo se asocia con


resultados adversos para el feto y recin nacido, aumentando la posibilidad de hipoglicemia neonatal,
macrosoma y anomalas congnitas. La diabetes gestacional puede ocurrir aun cuando no se presenten
sntomas o factores de riesgo. Por esta razn, a las mujeres embarazadas con frecuencia se les indica una
alimentacin sana y evitar el sedentarismo. La diabetes gestacional generalmente desaparece despus del
nacimiento del beb. Sin embargo, las mujeres que han tenido diabetes gestacional corren un riesgo mayor
de desarrollar diabetes muchos aos despus.

Diagnstico Antecedentes de diabetes en la familia


Glicemia en ayunas de 105 mg/dl
Sobrepeso IMC> 26
Obesidad IMC>30

Evidencia La diabetes durante el embarazo se asocia a muerte fetal, y al nacimiento con macrosoma,
trauma, problemas respiratorios, hipoglicemia, hiperbilirrubinemia, problemas metablicos. Existe fuerte
evidencia de la asociacin entre anomalas congnitas y mal control de la glicemia durante el embarazo
(109-119).

12. Desparasitacin en zonas de alta prevalencia con albendazol

Antecedentes En reas endmicas de helmintiasis intestinal, la terapia rutinaria con albendazol reduce
considerablemente la prevalencia de anemia en las embarazadas y sus posibles complicaciones.

Diagnstico Examen de heces (scaris, oxiuros, uncinarias, trichuris).

Tratamiento Albendazol, 400 mg va oral, dosis nica, en el 2o y 3er trimestre.

Evidencia La desparasitacin durante el embarazo reduce la anemia materna y sus complicaciones, sin
evidencia de efectos teratognicos en el feto con el uso de albendazol (120-124).

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13. Deteccin y tratamiento de estreptococo del grupo B

Antecedentes El estreptococo del grupo B es una bacteria gram positiva que vive en las reas vaginales o
rectales del 10 al 35% de las mujeres adultas sanas. Una mujer que tiene estreptococo del grupo B en su piel
se dice que est colonizada por este germen. Por cada 100 mujeres colonizadas con estreptococo del
grupo B que tienen un beb, uno a dos bebs se infectan con este germen al momento del parto y pueden
enfermar o morir por sepsis.

Diagnstico Cultivo rectal y vaginal entre las 35 y 37 semanas de gestacin.

Tratamiento Profilctico intraparto: Penicilina G: 5 millones de unidades IV (dosis inicial), luego 2.5 millones
de unidades IV, c/4 horas hasta el parto, Ampicilina 2 g IV (dosis inicial) y luego 1 g IV, c/4 horas hasta el
parto. Si existe alergia a la penicilina: Cefazolina 2 g IV (dosis inicial) y luego 1g IV, c/8 horas hasta el parto.

Evidencia La terapia profilctica iniciada como mnimo 4 horas antes del parto reduce la incidencia de
infeccin y mortalidad neonatal por estreptococo del grupo B (125-131).

14. Deteccin y tratamiento de enfermedad periodontal

Antecedentes La salud oral deficiente durante el embarazo se ha asociado a mayor morbilidad perinatal y
neonatal.

Diagnstico Control odontolgico (dos veces durante el embarazo).

Evidencia La enfermedad periodontal se asocia en el embarazo con pre eclampsia y en el neonato con
prematurez, PBN y RCIU (132-138).

15. Deteccin, prevencin y manejo de violencia domstica

Antecedentes La violencia directa por la pareja infringida a la mujer embarazada y su feto es generalmente
no reconocida por los profesionales de la salud o es sospechada pero no encarada debido a sus mltiples
repercusiones. La violencia ocurre en todos los estratos sociales, econmicos, educacionales y
profesionales. Todos los tipos de violencia (intimidacin, agresin, abuso, etc.) requieren una evaluacin
cuidadosa e intervencin rpida y eficiente para evitar trauma, abortos o muerte materna.

Diagnstico Lesiones repetidas, hemorragia vaginal, amenaza de aborto, baja autoestima, depresin,
alteraciones de la personalidad, bajo rendimiento escolar, higiene personal descuidada.

Evidencia La violencia disminuye la motivacin y moral, causa lesiones fsicas y psicolgicas, depresin,
estrs postraumtico, es causa de parto pretrmino y muerte fetal y/o materna (139-149).

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III.Intervenciones
durante el parto
1. Prcticas de atencin del parto limpio y seguro (con personal calificado)

Antecedentes El acceso a atencin calificada en un servicio de salud provista por personal de salud durante
el embarazo, parto y puerperio es crtico para garantizar la salud de la madre y el recin nacido.

Evidencia Los partos atendidos por personal calificado y en un servicio de salud tienen menos
complicaciones y presentan menos morbilidad y mortalidad perinatal y neonatal (150-153).

2. Acompaamiento a la madre durante el trabajo de parto y parto

Antecedentes El nacimiento no es una enfermedad. El parto es un proceso fisiolgico normal en el que los
aspectos emocionales son fundamentales y deben ser respetados. El acompaamiento de la madre durante

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el proceso del embarazo, parto y postparto por un familiar o persona de confianza (Doula) es un derecho de
la mujer y le provee apoyo fsico, emocional e informacin adecuada.

Evidencia La presencia continua de una persona de apoyo durante la labor y el parto reduce el trabajo de
parto, la necesidad de cesrea, el parto instrumental, la necesidad de medicamentos para el dolor y en el
recin nacido puntuacin de Apgar >7 a los 5 minutos (154-160).

3. Eritromicina en RPM antes del parto en < 37 semanas

Antecedentes Una causa asociada a ruptura prematura de membranas (RPM) antes del parto a trmino o
cerca del trmino es la infeccin de la mujer y/o el feto. El tratamiento profilctico materno con antibiticos
puede reducir este riesgo. La resistencia bacteriana a la penicilina y el riesgo de enterocolitis con
amoxicilina/ clavulanato ha considerado el uso de eritromicina con buenos resultados.

Diagnstico RPM antes del parto y sospecha evidente de corioamnionitis.

Tratamiento Eritromicina 250 mg VO, cada seis horas por siete a 10 das.

Evidencia Reduccin estadsticamente significativa de la corioamnionitis, de la morbilidad neonatal


incluyendo infeccin (neumona), uso de surfactante, uso de oxgeno y anormalidad en el ultrasonido
cerebral previo al alta (161-165).

4. Nifedipina en trabajo de parto pretrmino

Antecedentes El nacimiento prematuro es una de las mayores causas de morbilidad y mortalidad en los
pases en desarrollo; representa entre un 11 y 21% de todos los nacimientos. Para detener el trabajo de
parto pretrmino se han utilizado diferentes tocolticos y se ha evidenciado que el uso de sulfato de
magnesio como tocoltico no ha mostrado diferencias del riesgo de nacimiento dentro de las 48 horas de
tratamiento y el riesgo de muerte fetal, neonatal y postneonatal fue estadsticamente ms alta en los
expuestos a sulfato de magnesio. Actualmente se ha demostrado que la nifedipina es un medicamento
efectivo, seguro y de bajo costo para su uso como tocoltico en parto pretrmino.

Diagnstico Evidencia de parto antes de las 37 semanas de gestacin.

Tratamiento Nifedipina 20 mg VO o sublingual, cada 20 minutos por 3 dosis en total.

Evidencia Nifedipina ha resultado ser ms efectiva y segura que otros tocolticos para la amenaza de parto
pretrmino y resulta muy ventajosa su administracin por va oral. Previene SDR, hemorragia
intraventricular e ictericia (166-171).

5. Corticosteroides prenatales (betametasona, dexametasona) para inducir maduracin


pulmonar

Antecedentes Los prematuros contribuyen con la mayora de las muertes neonatales e infantiles. El
Sndrome de Dificultad Respiratoria (enfermedad de membrana hialina) es una complicacin grave de la
prematuridad y es la causa nmero uno de morbilidad y mortalidad en los pases. Para inducir la maduracin
pulmonar en aquellos partos hasta las 34 semanas de gestacin se han utilizado los esteroides con muy
buenos resultados.

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Diagnstico Evidencia de parto entre las 26 y 35 semanas de gestacin.

Tratamiento Betametasona 12 mg IM cada 24 horas por 2 dosis. Dexametasona: 6 mg IM cada 12 horas por
4 dosis.

Evidencia Se ha demostrado que la administracin de betametasona o dexametasona antenatal disminuye


significativamente el SDR entre un 36-50% y la mortalidad neonatal entre un 37 y 40%. Adems disminuye el
riesgo de hemorragia intraventricular entre un 40 a 70%. La persistencia del conducto arterioso y las
evidencias sugieren que pueden proteger contra secuelas neurolgicas. Una sola dosis comparada con
mltiples dosis resulta ms beneficiosa (172-182).

6. Vigilancia del trabajo de parto con partograma

Antecedentes Un partograma es una representacin visual grfica de los valores y eventos relacionados al
curso del trabajo de parto. Las mediciones relevantes que se incluyen en el partograma pueden incluir
estadsticas como la dilatacin cervical en el tiempo, la frecuencia cardaca fetal y los signos vitales de la
madre. La vigilancia clnica de la evolucin del trabajo de parto puede prevenir, detectar y manejar la
aparicin de complicaciones que pueden desencadenar dao, a veces irreversible o fatal para la madre y el
recin nacido.

Evidencia Disminuye las intervenciones innecesarias y complicaciones perinatales (183-188).

7. Cesrea en presentacin podlica en recin nacidos con PBN

Antecedentes La ruta preferida para el nacimiento de neonatos con PBN o prematuros ha sido controversial;
sin embargo, se ha demostrado en la prctica que la cesrea disminuye complicaciones perinatales.

Tratamiento Cesrea electiva.


Evidencia Menor morbilidad y mortalidad neonatal, menor asfixia y trauma al nacimiento comparada con
partos vaginales en recin nacidos con PBN (189-193).

8. Zidovudine para reducir el riesgo de transmisin vertical del VIH

Antecedentes Los medicamentos antiretrovirales (ARV) reducen la replicacin vrica y pueden reducir la
transmisin maternoinfantil de VIH ya sea por reduccin de la carga vrica en plasma en embarazadas o
mediante profilaxis postexposicin en sus recin nacidos. Sin ninguna intervencin la infeccin por VIH es
transmitida de la madre a su hija(o) hasta en un 48% de los casos.

Tratamiento Zidovudine: Durante el embarazo: 100 mg VO 5 veces al da iniciando en la semana 14-34 y


continuar durante todo el embarazo. Durante la cesrea electiva: 2 mg/kg IV seguido de infusin continua
de 1 mg/kg/hora hasta el parto. Despus de la cesrea electiva: administrar al recin nacido 2 mg/kg cada 6
horas de jarabe durante 6 semanas, iniciando a las 8-12 horas despus del parto.

Evidencia El uso de antiretrovirales reduce significativamente la transmisin vertical del la infeccin por el
VIH de la madre a su hija(o), junto a otras intervenciones como cesrea electiva y uso de frmula en todos
los expuestos (194-199).

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9. Manejo activo modificado del tercer perodo

Antecedentes El alumbramiento es el perodo que se extiende desde la salida del recin nacido hasta la
expulsin de la placenta. Es un perodo de mucho riesgo y persiste como la principal causa de muerte
materna debida a hemorragia en todo el mundo.

Tratamiento Ocitocina 5 a 10 UI, IM, o Metilergonovina 0.5 mg, IM, o Misoprostol 0.4 a 0.8 mg, VO +
Traccin del cordn umbilical y contraccin del tero + masaje uterino abdominal

Evidencia Todos ellos han demostrado que disminuye el sangrado y el nmero de transfusiones a la madre.
Todos incrementan el riesgo de retencin placentaria y anemia en el recin nacido. Los ocitcicos
incrementan al doble la frecuencia de retencin placentaria (200-207).

10. Pinzamiento tardo del cordn umbilical

Antecedentes La prctica de pinzar el cordn precozmente, antes que termine la transfusin placentaria o
dentro los 10 a 15 segundos despus del nacimiento, es aplicada con frecuencia en los establecimientos de
salud. Esta prctica no tiene evidencia cientfica y es nociva para el beb.

Evidencia El pinzamiento tardo del cordn umbilical, realizado entre los 2 y 3 minutos, es fisiolgico e
incrementa el hematocrito neonatal hasta en un 50%, cuando se le compara con el pinzamiento precoz.
Aumenta las reservas de hierro del recin nacido disminuyendo la prevalencia de anemia en los primeros 4 a
6 meses de vida. Adems mejora la oxigenacin cerebral en recin nacidos prematuros en las primeras 24
horas de vida (208-211).

11. Reanimacin neonatal con aire ambiental


Antecedentes La asfixia al nacer representa una de las primeras causas de mortalidad neonatal y de secuelas
neurolgicas a largo plazo. En Amrica Latina y el Caribe ms de 50,000 nios mueren cada ao debido a la
asfixia, representando el 29% del total de muertes en menores de 28 das. La reanimacin neonatal
inmediata y efectiva puede salvar la gran mayora de estas muertes; sin embargo, muchas veces no
contamos con el equipo adecuado y suministro de oxgeno en el lugar de la reanimacin. Se ha sugerido que
la reanimacin puede ser igual de efectiva utilizando aire ambiental en lugar de oxgeno al 100%.
Evidencia El aire ambiental es tan bueno como el oxgeno al 100% para la reanimacin de recin nacidos
asfixiados disminuyendo su mortalidad (212-216).

12. Atencin inmediata al recin nacido normal


Antecedentes A nivel mundial, entre 90-95% de los nios y nias nacen en buenas condiciones y no
requieren ningn procedimiento de reanimacin, nicamente la atencin inmediata que incluye: evitar su
exposicin al fro y no separar de su madre.

Diagnstico
Respira o llora
Buen tono muscular
Coloracin rosada (comienza a visualizarse a los 3 o 4 minutos de vida)

Tratamiento Al nacer:
Mantener la temperatura ambiental en sala de partos entre 28-30 C
Secado y abrigo

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No aspirar boca ni nariz


Al dejar de latir el cordn umbilical se liga con una cinta o clamp a 2-3 cm de la base y se corta con
una tijera estril
Aplicar 1 mg de vitamina K1, intramuscular
Profilaxis de infeccin ocular con nitrato de plata al 1% tetraciclina al 1% o eritromicina
Colocar brazalete de identificacin
Mantener al recin nacido con su madre desde el nacimiento y amamantarlo en las primeras dos
horas de vida.

Evidencia Los cuidados rutinarios e inmediatos a los recin nacidos sanos evitan hipotermia, hipoglicemia,
anemia, enfermedad hemorrgica del recin nacido, infeccin ocular, cambio o prdida de un recin nacido
y retraso de la lactancia materna exclusiva (217-224).

13. Cuidado del cordn umbilical

Antecedentes La onfalitis es una de las principales causas de sepsis en el perodo neonatal, muchas veces
secundaria a los cuidados tradicionales del cordn umbilical, la forma e instrumentos para su corte y la
aplicacin de apsitos con cremas, polvos, lociones, e incluso algunas hierbas. La onfalitis contribuye con la
morbilidad y mortalidad neonatal en pases en desarrollo. Para reducir la infeccin y mortalidad se utilizan
diferentes alternativas: solamente mantenerlo seco, antispticos, antibacterianos alcohol.

Tratamiento Solucin antisptica inicial (colorante triple o alcohol) y luego mantener limpio y seco.

Evidencia La aplicacin de una solucin antisptica como el colorante triple (Tween 80, violeta genciana y
sulfato de noflavina) o alcohol han resultado efectivos, aunque tambin puede utilizarse la clorhexidina o
yodopovidona. El cuidado tradicional del cordn umbilical con la aplicacin de leche humana parece no
tener efectos adversos y se asocia con una cada ms rpida. La aplicacin de alcohol o de clorhexidina
retrasa la cada. Durante epidemias de onfalitis el colorante triple ha sido ms efectivo para su prevencin,
pero puede retardar su separacin (225-231).

14. Cuidado de la piel al nacimiento

Antecedentes La superficie de la piel del recin nacido, el vrnix y el lquido amnitico estn llenos de
sustancias que contribuyen a su proteccin contra la invasin bacteriana.

Tratamiento Para la higiene corporal en el recin nacido se recomienda:


Evitar el bao inmediato de recin nacidos prematuros o de bajo peso.
Evitar quitar el vrnix de la piel.
Los recin nacidos de trmino y estables pueden baarse con esponja, no inmersin; cuidando de no
mojar el cordn umbilical.
La piel cabelluda se limpia cuidadosamente, as como el exceso de sangre.
Puede limpiarse al beb en caso de estar cubierto de sangre o lquido amnitico con un algodn
impregnado con agua estril y un jabn neutro no antisptico.
En caso de fetidez o sospecha de amnionitis realizar una higiene con jabn.
Higiene cuidadosa de odos, narinas y lugares de acumulacin de sangre.

Evidencia La superficie de la piel, el vrnix y el lquido amnitico protegen al recin nacido contra la invasin
bacteriana al nacimiento (232-236).

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IV. Intervenciones
despus del parto
1. Tamizaje neonatal para hipotiroidismo

Antecedentes El hipotiroidismo se debe a la deficiencia de hormonas tiroideas circulantes y si esto se


produce durante el desarrollo embrionario o en los primeros meses o aos de la vida pueden tener una

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grave repercusin en el desarrollo intelectual, somtico, motor, seo y funcional. En Amrica Latina para el
2005, nicamente el 49% de los recin nacidos fueron tamizados para detectar hipotiroidismo congnito.

Diagnstico El diagnstico de Hipotiroidismo Neonatal se confirma por la demostracin de una baja


concentracin de T4 (menor de 6.5 ug/dL; 3.7 nanomoles/litro) y un nivel elevado de TSH (mayor de 20
uU/ml) en suero. La mayor parte de los recin nacidos con alteraciones permanentes del tiroides tienen
niveles de TSH mayores de 40 uU/ml. La prueba puede realizarse en sangre del cordn o luego de las
primeras 24 horas de vida y antes del alta.

Tratamiento Levo-tiroxina 10-15 g/kg/da hasta que se normalice la TSH, luego se ajusta la dosis.

Evidencia El diagnstico muy temprano y tratamiento de los casos confirmados de hipotiroidismo reducen o
eliminan los riesgos de padecer la enfermedad (237-242).

2. Deteccin y tratamiento de retinopata del prematuro (ROP)

Antecedentes Los recin nacidos con bajo peso al nacer y prematuros con una historia de suplementacin
prolongada de oxgeno o el uso de ventilacin mecnica tienen mayores probabilidades de desarrollar
retinopata del prematuro. La ROP es el desarrollo anormal de los vasos sanguneos en la retina que
comnmente comienza durante los primeros das de vida, pudiendo progresar rpidamente, causando
ceguera en cuestin de semanas.

Diagnstico Dilatacin pupilar y oftalmoscopa indirecta, a las 4-6 semanas de vida.

Tratamiento El tratamiento para la ROP depende de la etapa en que se encuentre la condicin.

Evidencia La prevencin a exposicin a niveles elevados de oxgeno, mediante el uso controlado de oxgeno
o la oximetra de pulso pueden disminuir el nmero de recin nacidos con etapas graves e irreversibles (243-
246).

3. Visita domiciliaria temprana para el cuidado del recin nacido

Antecedentes Tres cuartas partes de todas las muertes neonatales ocurren en la primera semana de vida, 25
a 45% en las primeras 24 horas. Tambin es el perodo en donde ms muertes maternas ocurre; sin
embargo, 47% de las madres y recin nacidos no reciben cuidados adecuados durante el nacimiento y 72%
de los nacimientos no institucionales no reciben control postnatal. La importancia de brindar este cuidado
en las primeras horas y das despus del nacimiento no se le ha dado suficiente importancia. Este es el
perodo en donde el continuo del cuidado es ms frecuentemente interrumpido.
Intervencin La OMS y UNICEF recomiendan al menos dos visitas domiciliarias para las madres y sus recin
nacidos: la primera dentro de las primeras 24 horas (da 1) y otra posterior en el da 3. Si es posible una
tercera visita a la primera semana de vida (da 7) debe ser realizada.

Evidencia Varios estudios han demostrado que las visitas tempranas en el hogar para el cuidado del recin
nacido son efectivas en reducir mortalidad neonatal en poblaciones de alto riesgo. Adems han mostrado
mejoras en las prcticas claves del cuidado neonatal tales como el inicio de la lactancia materna, lactancia
materna exclusiva, contacto piel a piel, retrasar el bao y mejorar la higiene,

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Anexo 2
Declaracin y Convencin de los
Derechos del Nio.

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Declaracin de los derechos


de los nios y adolescentes
Aprobado por la Asamblea General de la Organizacin de las Naciones Unidas (ONU) el 20 de
noviembre de 1959, recoge diez principios fundamentales de proteccin al nio, proclamando
derechos y libertades que los Estados deberan cumplir.

Prembulo.
Considerando que los pueblos de las Naciones Unidas han reafirmado en la Carta su fe en los
derechos fundamentales del hombre y en la dignidad y el valor de la persona humana, y su
determinacin de promover el progreso social y elevar el nivel de vida dentro de un concepto ms
amplio de la libertad.

Considerando que las Naciones Unidas han proclamado en la Declaracin Universal de Derechos
Humanos, que toda persona tiene todos los derechos y libertades enunciados en ella, sin
distincin de raza, color, sexo, idioma, religin, opinin poltica o de cualquiera otra ndole, origen
nacional o social, posicin econmica, nacimiento o cualquier otra condicin.

Considerando que el nio, por su falta de madurez fsica y mental, necesita proteccin y cuidados
especiales, incluso la debida proteccin legal, tanto antes como despus del nacimiento.

Considerando que la necesidad de esa proteccin especial ha sido enunciada en la Declaracin de


Ginebra de 1924 sobre los Derechos del Nio y reconocida en la Declaracin Universal de
Derechos Humanos y en los convenios constitutivos de los organismos especializados y de las
organizaciones internacionales que se interesan en el bienestar del nio.

Considerando que la humanidad debe al nio lo mejor que puede darle.

Proclama la presente Declaracin de los Derechos del Nio a fin de que ste pueda tener una
infancia feliz y gozar, en su propio bien y en bien de la sociedad, de los derechos y libertades que
en ella se enuncian e insta a los padres, a los hombres y mujeres individualmente y a las
organizaciones particulares, autoridades locales y gobiernos nacionales a que reconozcan esos
derechos y luchen por su observancia con medidas legislativas y de otra ndole adaptadas
progresivamente en conformidad con los siguientes principios:

Al reconocimiento de sus derechos

El nio disfrutar de todos los derechos enunciados en esta Declaracin. Estos derechos sern
reconocidos a todos los nios sin excepcin alguna ni distincin o discriminacin por motivos de
raza, color, sexo, idioma, religin, opiniones polticas o de otra ndole, origen nacional o social,
posicin econmica, nacimiento u otra condicin, ya sea del propio nio o de su familia.

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Panam, Repblica de Panam, 2010. Actualizada a 2013.

A la igualdad de oportunidades

El nio gozar de una proteccin especial y dispondr de oportunidades y servicios, dispensados


todos ellos por la ley y por otros medios, para que pueda desarrollarse fsica, mental, moral,
espiritual y socialmente en forma saludable y normal, as como en condiciones de libertad y
dignidad. Al promulgar leyes con este fin, la consideracin fundamental a que se atender ser el
inters superior del nio.

A su reconocimiento

El nio tiene derecho desde su nacimiento a un nombre y a una nacionalidad.

A una atencin adecuada

El nio debe gozar de los beneficios de la seguridad social, tendr derecho a crecer y desarrollarse
en buena salud; con este fin debern proporcionarse, tanto para l como para su madre, cuidados
especiales, incluso atencin prenatal y postnatal. El nio tendr derecho a disfrutar de
alimentacin, vivienda, recreo y servicios mdicos adecuados.

Al respeto y al amor

El nio, para el pleno y armonioso desarrollo de su personalidad, necesita amor y comprensin.


Siempre que sea posible, deber crecer al amparo y bajo la responsabilidad de sus padres y, en
todo caso, en un ambiente de afecto y de seguridad moral y material; salvo circunstancias
excepcionales, no deber separase al nio de corta edad de su madre. La sociedad y las
autoridades pblicas tendrn la obligacin de cuidar especialmente a los nios sin familia o que
carezcan de medios adecuados de subsistencia. Para el mantenimiento de los hijos de familias
numerosas convienen en conceder subsidios estatales o de otra ndole.

A una educacin e igualdad de oportunidades

El nio tiene derecho a recibir educacin, que ser gratuita y obligatoria por lo menos en las
etapas elementales. Se le dar una educacin que favorezca su cultura general y le permita, en
condiciones de igualdad de oportunidades, desarrollar sus aptitudes y su juicio individual, su
sentido de responsabilidad moral y social, y llegar a ser un miembro til de la sociedad.

El nio debe en todas circunstancias, figurar entre los primeros que reciban proteccin y socorro

No al maltrato

El nio debe ser protegido contra toda forma de abandono, crueldad y explotacin. No ser objeto
de ningn otro tipo de trata. No deber permitirse al nio trabajar antes de una edad mnima
adecuada; en ningn caso se le dedicar ni se le permitir que se dedique a ocupacin o empleo
alguno que pueda perjudicar su salud o educacin, o impedir su desarrollo fsico, mental o moral.

Al respeto y la tolerancia

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Guas para la atencin integrada de nios y nias, desde el nacimiento hasta los 9 aos de edad, MINSA
Panam, Repblica de Panam, 2010. Actualizada a 2013.

El nio debe ser protegido contra las prcticas que puedan fomentar la discriminacin racial, o
religiosa o de cualquier ndole. Debe ser educado en un espritu de comprensin, tolerancia,
amistad entre los pueblos, paz y fraternidad universal, y con plena conciencia de que debe
consagrar sus energas y aptitudes al servicio de sus semejantes.

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Convencin sobre los


derechos del Nio
(Texto completo)

Adoptada y abierta a la firma y ratificacin por la Asamblea General en su resolucin 44/25, del 20
de noviembre de 1989.

Entrada en vigor: 2 de septiembre de 1990, de conformidad con el artculo 49.

Prembulo
Los Estados Partes en la presente Convencin,

Considerando que, de conformidad con los principios proclamados en la Carta de las Naciones
Unidas, la libertad, la justicia y la paz en el mundo se basan en el reconocimiento de la dignidad
intrnseca y de los derechos iguales e inalienables de todos los miembros de la familia humana,

Teniendo presente que los pueblos de las Naciones Unidas han reafirmado en la Carta su fe en los
derechos fundamentales del hombre y en la dignidad y el valor de la persona humana, y que han
decidido promover el progreso social y elevar el nivel de vida dentro de un concepto ms amplio
de la libertad,

Reconociendo que las Naciones Unidas han proclamado y acordado en la Declaracin Universal de
Derechos Humanos y en los pactos internacionales de derechos humanos, que toda persona tiene
todos los derechos y libertades enunciados en ellos, sin distincin alguna, por motivos de raza,
color, sexo, idioma, religin, opinin poltica o de otra ndole, origen nacional o social, posicin
econmica, nacimiento o cualquier otra condicin,

Recordando que en la Declaracin Universal de Derechos Humanos las Naciones Unidas


proclamaron que la infancia tiene derecho a cuidados y asistencia especiales,

Convencidos de que la familia, como grupo fundamental de la sociedad y medio natural para el
crecimiento y el bienestar de todos sus miembros, y en particular de los nios, debe recibir la
proteccin y asistencia necesarias para poder asumir plenamente sus responsabilidades dentro de
la comunidad,

Reconociendo que el nio, para el pleno y armonioso desarrollo de su personalidad, debe crecer
en el seno de la familia, en un ambiente de felicidad, amor y comprensin,

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Considerando que el nio debe estar plenamente preparado para una vida independiente en
sociedad y ser educado en el espritu de los ideales proclamados en la Carta de las Naciones
Unidas y, en particular, en un espritu de paz, dignidad, tolerancia, libertad, igualdad y solidaridad,

Teniendo presente que la necesidad de proporcionar al nio una proteccin especial ha sido
enunciada en la Declaracin de Ginebra de 1924 sobre los Derechos del Nio y en la Declaracin
de los Derechos del Nio adoptada por la Asamblea General el 20 de noviembre de 1959, y
reconocida en la Declaracin Universal de Derechos Humanos, en el Pacto Internacional de
Derechos Civiles y Polticos (en particular, en los artculos 23 y 24), en el Pacto Internacional de
Derechos Econmicos, Sociales y Culturales (en particular, en el artculo 10) y en los estatutos e
instrumentos pertinentes de los organismos especializados y de las organizaciones internacionales
que se interesan en el bienestar del nio,

Teniendo presente que, como se indica en la Declaracin de los Derechos del Nio, "el nio, por su
falta de madurez fsica y mental, necesita proteccin y cuidado especiales, incluso la debida
proteccin legal, tanto antes como despus del nacimiento",

Recordando lo dispuesto en la Declaracin sobre los principios sociales y jurdicos relativos a la


proteccin y el bienestar de los nios, con particular referencia a la adopcin y la colocacin en
hogares de guarda, en los planos nacional e internacional; las Reglas mnimas de las Naciones
Unidas para la administracin de la justicia de menores (Reglas de Beijing); y la Declaracin sobre
la proteccin de la mujer y el nio en estados de emergencia o de conflicto armado,

Reconociendo que en todos los pases del mundo hay nios que viven en condiciones
excepcionalmente difciles y que esos nios necesitan especial consideracin,

Teniendo debidamente en cuenta la importancia de las tradiciones y los valores culturales de cada
pueblo para la proteccin y el desarrollo armonioso del nio,

Reconociendo la importancia de la cooperacin internacional para el mejoramiento de las


condiciones de vida de los nios en todos los pases, en particular en los pases en desarrollo,

Han convenido en lo siguiente:

PARTE I

Artculo 1

Para los efectos de la presente Convencin, se entiende por nio todo ser humano menor de
dieciocho aos de edad, salvo que, en virtud de la ley que le sea aplicable, haya alcanzado antes la
mayora de edad.

Artculo 2

1. Los Estados Partes respetarn los derechos enunciados en la presente Convencin y


asegurarn su aplicacin a cada nio sujeto a su jurisdiccin, sin distincin alguna,
independientemente de la raza, el color, el sexo, el idioma, la religin, la opinin poltica o de
otra ndole, el origen nacional, tnico o social, la posicin econmica, los impedimentos fsicos,

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Guas para la atencin integrada de nios y nias, desde el nacimiento hasta los 9 aos de edad, MINSA
Panam, Repblica de Panam, 2010. Actualizada a 2013.

el nacimiento o cualquier otra condicin del nio, de sus padres o de sus representantes
legales.

2. Los Estados Partes tomarn todas las medidas apropiadas para garantizar que el nio se vea
protegido contra toda forma de discriminacin o castigo por causa de la condicin, las
actividades, las opiniones expresadas o las creencias de sus padres, o sus tutores o de sus
familiares.

Artculo 3

1. En todas las medidas concernientes a los nios que tomen las instituciones pblicas o privadas
de bienestar social, los tribunales, las autoridades administrativas o los rganos legislativos,
una consideracin primordial a que se atender ser el inters superior del nio.

2. Los Estados Partes se comprometen a asegurar al nio la proteccin y el cuidado que sean
necesarios para su bienestar, teniendo en cuenta los derechos y deberes de sus padres,
tutores u otras personas responsables de l ante la ley y, con ese fin, tomarn todas las
medidas legislativas y administrativas adecuadas.

3. Los Estados Partes se asegurarn de que las instituciones, servicios y establecimientos


encargados del cuidado o la proteccin de los nios cumplan las normas establecidas por las
autoridades competentes, especialmente en materia de seguridad, sanidad, nmero y
competencia de su personal, as como en relacin con la existencia de una supervisin
adecuada.

Artculo 4

Los Estados Partes adoptarn todas las medidas administrativas, legislativas y de otra ndole para
dar efectividad a los derechos reconocidos en la presente Convencin. En lo que respecta a los
derechos econmicos, sociales y culturales, los Estados Partes adoptarn esas medidas hasta el
mximo de los recursos de que dispongan y, cuando sea necesario, dentro del marco de la
cooperacin internacional.

Artculo 5

Los Estados Partes respetarn las responsabilidades, los derechos y los deberes de los padres o, en
su caso, de los miembros de la familia ampliada o de la comunidad, segn establezca la costumbre
local, de los tutores u otras personas encargadas legalmente del nio de impartirle, en
consonancia con la evolucin de sus facultades, direccin y orientacin apropiadas para que el
nio ejerza los derechos reconocidos en la presente Convencin.

Artculo 6

1. Los Estados Partes reconocen que todo nio tiene el derecho intrnseco a la vida.

2. Los Estados Partes garantizarn en la mxima medida posible la supervivencia y el desarrollo


del nio.

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Artculo 7

1. El nio ser inscripto inmediatamente despus de su nacimiento y tendr derecho desde que
nace a un nombre, a adquirir una nacionalidad y, en la medida de lo posible, a conocer a sus
padres y a ser cuidado por ellos.

2. Los Estados Partes velarn por la aplicacin de estos derechos de conformidad con su
legislacin nacional y las obligaciones que hayan contrado en virtud de los instrumentos
internacionales pertinentes en esta esfera, sobre todo cuando el nio resultara de otro modo
aptrida.

Artculo 8

1. Los Estados Partes se comprometen a respetar el derecho del nio a preservar su identidad,
incluidos la nacionalidad, el nombre y las relaciones familiares de conformidad con la ley sin
injerencias ilcitas.

2. Cuando un nio sea privado ilegalmente de algunos de los elementos de su identidad o de


todos ellos, los Estados Partes debern prestar la asistencia y proteccin apropiadas con miras
a restablecer rpidamente su identidad.

Artculo 9

1. Los Estados Partes velarn porque el nio no sea separado de sus padres contra la voluntad de
stos, excepto cuando, a reserva de revisin judicial, las autoridades competentes
determinen, de conformidad con la ley y los procedimientos aplicables, que tal separacin es
necesaria en el inters superior del nio. Tal determinacin puede ser necesaria en casos
particulares, por ejemplo, en los casos en que el nio sea objeto de maltrato o descuido por
parte de sus padres o cuando stos viven separados y debe adoptarse una decisin acerca del
lugar de residencia del nio.

2. En cualquier procedimiento entablado de conformidad con el prrafo 1 del presente artculo,


se ofrecer a todas las partes interesadas la oportunidad de participar en l y de dar a conocer
sus opiniones.

3. Los Estados Partes respetarn el derecho del nio que est separado de uno o de ambos
padres a mantener relaciones personales y contacto directo con ambos padres de modo
regular, salvo si ello es contrario al inters superior del nio.

4. Cuando esa separacin sea resultado de una medida adoptada por un Estado Parte, como la
detencin, el encarcelamiento, el exilio, la deportacin o la muerte (incluido el fallecimiento
debido a cualquier causa mientras la persona est bajo la custodia del Estado) de uno de los
padres del nio, o de ambos, o del nio, el Estado Parte proporcionar, cuando se le pida, a los
padres, al nio o, si procede, a otro familiar, informacin bsica acerca del paradero del
familiar o familiares ausentes, a no ser que ello resultase perjudicial para el bienestar del nio.
Los Estados Partes se cerciorarn, adems, de que la presentacin de tal peticin no entrae
por s misma consecuencias desfavorables para la persona o personas interesadas.

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Artculo 10

1. De conformidad con la obligacin que incumbe a los Estados Partes a tenor de lo dispuesto en
el prrafo 1 del artculo 9, toda solicitud hecha por un nio o por sus padres para entrar en un
Estado Parte o para salir de l a los efectos de la reunin de la familia ser atendida por los
Estados Partes de manera positiva, humanitaria y expeditiva. Los Estados Partes garantizarn,
adems, que la presentacin de tal peticin no traer consecuencias desfavorables para los
peticionarios ni para sus familiares.

2. El nio cuyos padres residan en Estados diferentes tendr derecho a mantener


peridicamente, salvo en circunstancias excepcionales, relaciones personales y contactos
directos con ambos padres. Con tal fin, y de conformidad con la obligacin asumida por los
Estados Partes en virtud del prrafo 1 del artculo 9, los Estados Partes respetarn el derecho
del nio y de sus padres a salir de cualquier pas, incluido el propio, y de entrar en su propio
pas. El derecho de salir de cualquier pas estar sujeto solamente a las restricciones
estipuladas por ley y que sean necesarias para proteger la seguridad nacional, el orden
pblico, la salud o la moral pblicas o los derechos y libertades de otras personas y que estn
en consonancia con los dems derechos reconocidos por la presente Convencin.

Artculo 11

1. Los Estados Partes adoptarn medidas para luchar contra los traslados ilcitos de nios al
extranjero y la retencin ilcita de nios en el extranjero.

2. Para este fin, los Estados Partes promovern la concertacin de acuerdos bilaterales o
multilaterales o la adhesin a acuerdos existentes.

Artculo 12

1. Los Estados Partes garantizarn al nio que est en condiciones de formarse un juicio propio el
derecho de expresar su opinin libremente en todos los asuntos que afectan al nio,
tenindose debidamente en cuenta las opiniones del nio, en funcin de la edad y madurez
del nio.

2. Con tal fin, se dar en particular al nio oportunidad de ser escuchado, en todo procedimiento
judicial o administrativo que afecte al nio, ya sea directamente o por medio de un
representante o de un rgano apropiado, en consonancia con las normas de procedimiento de
la ley nacional.

Artculo 13

a) El nio tendr derecho a la libertad de expresin; ese derecho incluir la libertad de buscar,
recibir y difundir informaciones e ideas de todo tipo, sin consideracin de fronteras, ya sea
oralmente, por escrito o impresas, en forma artstica o por cualquier otro medio elegido por el
nio.

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b) El ejercicio de tal derecho podr estar sujeto a ciertas restricciones, que sern nicamente las
que la ley prevea y sean necesarias:

a) Para el respeto de los derechos o la reputacin de los dems; o

b) Para la proteccin de la seguridad nacional o el orden pblico o para proteger la salud o la


moral pblicas.

Artculo 14

1. Los Estados Partes respetarn el derecho del nio a la libertad de pensamiento, de conciencia
y de religin.

2. Los Estados Partes respetarn los derechos y deberes de los padres y, en su caso, de los
representantes legales, de guiar al nio en el ejercicio de su derecho de modo conforme a la
evolucin de sus facultades.

3. La libertad de profesar la propia religin o las propias creencias estar sujeta nicamente a las
limitaciones prescritas por la ley que sean necesarias para proteger la seguridad, el orden, la
moral o la salud pblicos o los derechos y libertades fundamentales de los dems.

Artculo 15

1. Los Estados Partes reconocen los derechos del nio a la libertad de asociacin y a la libertad
de celebrar reuniones pacficas.

2. No se impondrn restricciones al ejercicio de estos derechos distintas de las establecidas de


conformidad con la ley y que sean necesarias en una sociedad democrtica, en inters de la
seguridad nacional o pblica, el orden pblico, la proteccin de la salud y la moral pblicas o la
proteccin de los derechos y libertades de los dems.

Artculo 16

1. Ningn nio ser objeto de injerencias arbitrarias o ilegales en su vida privada, su familia, su
domicilio o su correspondencia ni de ataques ilegales a su honra y a su reputacin.

2. El nio tiene derecho a la proteccin de la ley contra esas injerencias o ataques.

Artculo 17

Los Estados Partes reconocen la importante funcin que desempean los medios de comunicacin
y velarn por que el nio tenga acceso a informacin y material procedentes de diversas fuentes
nacionales e internacionales, en especial la informacin y el material que tengan por finalidad
promover su bienestar social, espiritual y moral y su salud fsica y mental. Con tal objeto, los
Estados Partes:

a) Alentarn a los medios de comunicacin a difundir informacin y materiales de inters social y


cultural para el nio, de conformidad con el espritu del artculo 29;

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b) Promovern la cooperacin internacional en la produccin, el intercambio y la difusin de esa


informacin y esos materiales procedentes de diversas fuentes culturales, nacionales e
internacionales;

c) Alentarn la produccin y difusin de libros para nios;

d) Alentarn a los medios de comunicacin a que tengan particularmente en cuenta las


necesidades lingsticas del nio perteneciente a un grupo minoritario o que sea indgena;

e) Promovern la elaboracin de directrices apropiadas para proteger al nio contra toda


informacin y material perjudicial para su bienestar, teniendo en cuenta las disposiciones de
los artculos 13 y 18.

Artculo 18

1. Los Estados Partes pondrn el mximo empeo en garantizar el reconocimiento del principio
de que ambos padres tienen obligaciones comunes en lo que respecta a la crianza y el
desarrollo del nio. Incumbir a los padres o, en su caso, a los representantes legales la
responsabilidad primordial de la crianza y el desarrollo del nio. Su preocupacin fundamental
ser el inters superior del nio.

2. A los efectos de garantizar y promover los derechos enunciados en la presente Convencin, los
Estados Partes prestarn la asistencia apropiada a los padres y a los representantes legales
para el desempeo de sus funciones en lo que respecta a la crianza del nio y velarn por la
creacin de instituciones, instalaciones y servicios para el cuidado de los nios.

3. Los Estados Partes adoptarn todas las medidas apropiadas para que los nios cuyos padres
trabajan tengan derecho a beneficiarse de los servicios e instalaciones de guarda de nios para
los que renan las condiciones requeridas.

Artculo 19

1. Los Estados Partes adoptarn todas las medidas legislativas, administrativas, sociales y
educativas apropiadas para proteger al nio contra toda forma de perjuicio o abuso fsico o
mental, descuido o trato negligente, malos tratos o explotacin, incluido el abuso sexual,
mientras el nio se encuentre bajo la custodia de los padres, de un representante legal o de
cualquier otra persona que lo tenga a su cargo.

2. Esas medidas de proteccin deberan comprender, segn corresponda, procedimientos


eficaces para el establecimiento de programas sociales con objeto de proporcionar la
asistencia necesaria al nio y a quienes cuidan de l, as como para otras formas de prevencin
y para la identificacin, notificacin, remisin a una institucin, investigacin, tratamiento y
observacin ulterior de los casos antes descritos de malos tratos al nio y, segn corresponda,
la intervencin judicial.

Artculo 20

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1. Los nios temporal o permanentemente privados de su medio familiar, o cuyo superior inters
exija que no permanezcan en ese medio, tendrn derecho a la proteccin y asistencia
especiales del Estado.

2. Los Estados Partes garantizarn, de conformidad con sus leyes nacionales, otros tipos de
cuidado para esos nios.

3. Entre esos cuidados figurarn, entre otras cosas, la colocacin en hogares de guarda, la kafala
del derecho islmico, la adopcin o de ser necesario, la colocacin en instituciones adecuadas
de proteccin de menores. Al considerar las soluciones, se prestar particular atencin a la
conveniencia de que haya continuidad en la educacin del nio y a su origen tnico, religioso,
cultural y lingstico.

Artculo 21

Los Estados Partes que reconocen o permiten el sistema de adopcin cuidarn de que el inters
superior del nio sea la consideracin primordial y:

a) Velarn por que la adopcin del nio slo sea autorizada por las autoridades competentes, las
que determinarn, con arreglo a las leyes y a los procedimientos aplicables y sobre la base de
toda la informacin pertinente y fidedigna, que la adopcin es admisible en vista de la
situacin jurdica del nio en relacin con sus padres, parientes y representantes legales y que,
cuando as se requiera, las personas interesadas hayan dado con conocimiento de causa su
consentimiento a la adopcin sobre la base del asesoramiento que pueda ser necesario;

b) Reconocern que la adopcin en otro pas puede ser considerada como otro medio de cuidar
del nio, en el caso de que ste no pueda ser colocado en un hogar de guarda o entregado a
una familia adoptiva o no pueda ser atendido de manera adecuada en el pas de origen;

c) Velarn por que el nio que haya de ser adoptado en otro pas goce de salvaguardias y normas
equivalentes a las existentes respecto de la adopcin en el pas de origen;

d) Adoptarn todas las medidas apropiadas para garantizar que, en el caso de adopcin en otro
pas, la colocacin no d lugar a beneficios financieros indebidos para quienes participan en
ella;

e) Promovern, cuando corresponda, los objetivos del presente artculo mediante la


concertacin de arreglos o acuerdos bilaterales o multilaterales y se esforzarn, dentro de este
marco, por garantizar que la colocacin del nio en otro pas se efecte por medio de las
autoridades u organismos competentes.

Artculo 22

1. Los Estados Partes adoptarn medidas adecuadas para lograr que el nio que trate de obtener
el estatuto de refugiado o que sea considerado refugiado de conformidad con el derecho y los
procedimientos internacionales o internos aplicables reciba, tanto si est solo como si est
acompaado de sus padres o de cualquier otra persona, la proteccin y la asistencia
humanitaria adecuadas para el disfrute de los derechos pertinentes enunciados en la presente

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Convencin y en otros instrumentos internacionales de derechos humanos o de carcter


humanitario en que dichos Estados sean partes.

2. A tal efecto los Estados Partes cooperarn, en la forma que estimen apropiada, en todos los
esfuerzos de las Naciones Unidas y dems organizaciones intergubernamentales competentes
u organizaciones no gubernamentales que cooperen con las Naciones Unidas por proteger y
ayudar a todo nio refugiado y localizar a sus padres o a otros miembros de su familia, a fin de
obtener la informacin necesaria para que se rena con su familia. En los casos en que no se
pueda localizar a ninguno de los padres o miembros de la familia, se conceder al nio la
misma proteccin que a cualquier otro nio privado permanente o temporalmente de su
medio familiar, por cualquier motivo, como se dispone en la presente Convencin.

Artculo 23

1. Los Estados Partes reconocen que el nio mental o fsicamente impedido deber disfrutar de
una vida plena y decente en condiciones que aseguren su dignidad, le permitan llegar a
bastarse a s mismo y faciliten la participacin activa del nio en la comunidad.

2. Los Estados Partes reconocen el derecho del nio impedido a recibir cuidados especiales y
alentarn y asegurarn, con sujecin a los recursos disponibles, la prestacin al nio que rena
las condiciones requeridas y a los responsables de su cuidado de la asistencia que se solicite y
que sea adecuada al estado del nio y a las circunstancias de sus padres o de otras personas
que cuiden de l.

3. En atencin a las necesidades especiales del nio impedido, la asistencia que se preste
conforme al prrafo 2 del presente artculo ser gratuita siempre que sea posible, habida
cuenta de la situacin econmica de los padres o de las otras personas que cuiden del nio, y
estar destinada a asegurar que el nio impedido tenga un acceso efectivo a la educacin, la
capacitacin, los servicios sanitarios, los servicios de rehabilitacin, la preparacin para el
empleo y las oportunidades de esparcimiento y reciba tales servicios con el objeto de que el
nio logre la integracin social y el desarrollo individual, incluido su desarrollo cultural y
espiritual, en la mxima medida posible.

4. Los Estados Partes promovern, con espritu de cooperacin internacional, el intercambio de


informacin adecuada en la esfera de la atencin sanitaria preventiva y del tratamiento
mdico, psicolgico y funcional de los nios impedidos, incluida la difusin de informacin
sobre los mtodos de rehabilitacin y los servicios de enseanza y formacin profesional, as
como el acceso a esa informacin a fin de que los Estados Partes puedan mejorar su capacidad
y conocimientos y ampliar su experiencia en estas esferas. A este respecto, se tendrn
especialmente en cuenta las necesidades de los pases en desarrollo.

Artculo 24

1. Los Estados Partes reconocen el derecho del nio al disfrute del ms alto nivel posible de salud
y a servicios para el tratamiento de las enfermedades y la rehabilitacin de la salud. Los
Estados Partes se esforzarn por asegurar que ningn nio sea privado de su derecho al
disfrute de esos servicios sanitarios.

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2. Los Estados Partes asegurarn la plena aplicacin de este derecho y, en particular, adoptarn
las medidas apropiadas para:

a) Reducir la mortalidad infantil y en la niez;

b) Asegurar la prestacin de la asistencia mdica y la atencin sanitaria que sean necesarias a


todos los nios, haciendo hincapi en el desarrollo de la atencin primaria de salud;

c) Combatir las enfermedades y la malnutricin en el marco de la atencin primaria de la


salud mediante, entre otras cosas, la aplicacin de la tecnologa disponible y el suministro
de alimentos nutritivos adecuados y agua potable salubre, teniendo en cuenta los peligros
y riesgos de contaminacin del medio ambiente;

d) Asegurar atencin sanitaria prenatal y postnatal apropiada a las madres;

e) Asegurar que todos los sectores de la sociedad, y en particular los padres y los nios,
conozcan los principios bsicos de la salud y la nutricin de los nios, las ventajas de la
lactancia materna, la higiene y el saneamiento ambiental y las medidas de prevencin de
accidentes, tengan acceso a la educacin pertinente y reciban apoyo en la aplicacin de
esos conocimientos;

f) Desarrollar la atencin sanitaria preventiva, la orientacin a los padres y la educacin y


servicios en materia de planificacin de la familia.

3. Los Estados Partes adoptarn todas las medidas eficaces y apropiadas posibles para abolir las
prcticas tradicionales que sean perjudiciales para la salud de los nios.

4. Los Estados Partes se comprometen a promover y alentar la cooperacin internacional con


miras a lograr progresivamente la plena realizacin del derecho reconocido en el presente
artculo. A este respecto, se tendrn plenamente en cuenta las necesidades de los pases en
desarrollo.

Artculo 25

Los Estados Partes reconocen el derecho del nio que ha sido internado en un establecimiento por
las autoridades competentes para los fines de atencin, proteccin o tratamiento de su salud fsica
o mental a un examen peridico del tratamiento a que est sometido y de todas las dems
circunstancias propias de su internacin.

Artculo 26

1. Los Estados Partes reconocern a todos los nios el derecho a beneficiarse de la seguridad
social, incluso del seguro social, y adoptarn las medidas necesarias para lograr la plena
realizacin de este derecho de conformidad con su legislacin nacional.

2. Las prestaciones deberan concederse, cuando corresponda, teniendo en cuenta los recursos y
la situacin del nio y de las personas que sean responsables del mantenimiento del nio, as

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como cualquier otra consideracin pertinente a una solicitud de prestaciones hecha por el
nio o en su nombre.

Artculo 27

1. Los Estados Partes reconocen el derecho de todo nio a un nivel de vida adecuado para su
desarrollo fsico, mental, espiritual, moral y social.

2. A los padres u otras personas encargadas del nio les incumbe la responsabilidad primordial
de proporcionar, dentro de sus posibilidades y medios econmicos, las condiciones de vida
que sean necesarias para el desarrollo del nio.

3. Los Estados Partes, de acuerdo con las condiciones nacionales y con arreglo a sus medios,
adoptarn medidas apropiadas para ayudar a los padres y a otras personas responsables por el
nio a dar efectividad a este derecho y, en caso necesario, proporcionarn asistencia material
y programas de apoyo, particularmente con respecto a la nutricin, el vestuario y la vivienda.

4. Los Estados Partes tomarn todas las medidas apropiadas para asegurar el pago de la pensin
alimenticia por parte de los padres u otras personas que tengan la responsabilidad financiera
por el nio, tanto si viven en el Estado Parte como si viven en el extranjero. En particular,
cuando la persona que tenga la responsabilidad financiera por el nio resida en un Estado
diferente de aquel en que resida el nio, los Estados Partes promovern la adhesin a los
convenios internacionales o la concertacin de dichos convenios, as como la concertacin de
cualesquiera otros arreglos apropiados.

Artculo 28

1. Los Estados Partes reconocen el derecho del nio a la educacin y, a fin de que se pueda
ejercer progresivamente y en condiciones de igualdad de oportunidades ese derecho, debern
en particular:

a) Implantar la enseanza primaria obligatoria y gratuita para todos;

b) Fomentar el desarrollo, en sus distintas formas, de la enseanza secundaria, incluida la


enseanza general y profesional, hacer que todos los nios dispongan de ella y tengan
acceso a ella y adoptar medidas apropiadas tales como la implantacin de la enseanza
gratuita y la concesin de asistencia financiera en caso de necesidad;

c) Hacer la enseanza superior accesible a todos, sobre la base de la capacidad, por cuantos
medios sean apropiados;

d) Hacer que todos los nios dispongan de informacin y orientacin en cuestiones


educacionales y profesionales y tengan acceso a ellas;

e) Adoptar medidas para fomentar la asistencia regular a las escuelas y reducir las tasas de
desercin escolar.

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2. Los Estados Partes adoptarn cuantas medidas sean adecuadas para velar por que la disciplina
escolar se administre de modo compatible con la dignidad humana del nio y de conformidad
con la presente Convencin.

3. Los Estados Partes fomentarn y alentarn la cooperacin internacional en cuestiones de


educacin, en particular a fin de contribuir a eliminar la ignorancia y el analfabetismo en todo
el mundo y de facilitar el acceso a los conocimientos tcnicos y a los mtodos modernos de
enseanza. A este respecto, se tendrn especialmente en cuenta las necesidades de los pases
en desarrollo.

Artculo 29

1. Los Estados Partes convienen en que la educacin del nio deber estar encaminada a:

a) Desarrollar la personalidad, las aptitudes y la capacidad mental y fsica del nio hasta el
mximo de sus posibilidades;

b) Inculcar al nio el respeto de los derechos humanos y las libertades fundamentales y de


los principios consagrados en la Carta de las Naciones Unidas;

c) Inculcar al nio el respeto de sus padres, de su propia identidad cultural, de su idioma y


sus valores, de los valores nacionales del pas en que vive, del pas de que sea originario y
de las civilizaciones distintas de la suya;

d) Preparar al nio para asumir una vida responsable en una sociedad libre, con espritu de
comprensin, paz, tolerancia, igualdad de los sexos y amistad entre todos los pueblos,
grupos tnicos, nacionales y religiosos y personas de origen indgena;

e) Inculcar al nio el respeto del medio ambiente natural.

2. Nada de lo dispuesto en el presente artculo o en el artculo 28 se interpretar como una


restriccin de la libertad de los particulares y de las entidades para establecer y dirigir
instituciones de enseanza, a condicin de que se respeten los principios enunciados en el
prrafo 1 del presente artculo y de que la educacin impartida en tales instituciones se ajuste
a las normas mnimas que prescriba el Estado.

Artculo 30

En los Estados en que existan minoras tnicas, religiosas o lingsticas o personas de origen
indgena, no se negar a un nio que pertenezca a tales minoras o que sea indgena el derecho
que le corresponde, en comn con los dems miembros de su grupo, a tener su propia vida
cultural, a profesar y practicar su propia religin, o a emplear su propio idioma.

Artculo 31

1. Los Estados Partes reconocen el derecho del nio al descanso y el esparcimiento, al juego y a
las actividades recreativas propias de su edad y a participar libremente en la vida cultural y en
las artes.

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2. Los Estados Partes respetarn y promovern el derecho del nio a participar plenamente en la
vida cultural y artstica y propiciarn oportunidades apropiadas, en condiciones de igualdad,
de participar en la vida cultural, artstica, recreativa y de esparcimiento.

Artculo 32

1. Los Estados Partes reconocen el derecho del nio a estar protegido contra la explotacin
econmica y contra el desempeo de cualquier trabajo que pueda ser peligroso o entorpecer
su educacin, o que sea nocivo para su salud o para su desarrollo fsico, mental, espiritual,
moral o social.

2. Los Estados Partes adoptarn medidas legislativas, administrativas, sociales y educacionales


para garantizar la aplicacin del presente artculo. Con ese propsito y teniendo en cuenta las
disposiciones pertinentes de otros instrumentos internacionales, los Estados Partes, en
particular:

a) Fijarn una edad o edades mnimas para trabajar;

b) Dispondrn la reglamentacin apropiada de los horarios y condiciones de trabajo;

c) Estipularn las penalidades u otras sanciones apropiadas para asegurar la aplicacin


efectiva del presente artculo.

Artculo 33

Los Estados Partes adoptarn todas las medidas apropiadas, incluidas medidas legislativas,
administrativas, sociales y educacionales, para proteger a los nios contra el uso ilcito de los
estupefacientes y sustancias sicotrpicas enumeradas en los tratados internacionales pertinentes,
y para impedir que se utilice a nios en la produccin y el trfico ilcitos de esas sustancias.

Artculo 34

Los Estados Partes se comprometen a proteger al nio contra todas las formas de explotacin y
abuso sexuales. Con este fin, los Estados Partes tomarn, en particular, todas las medidas de
carcter nacional, bilateral y multilateral que sean necesarias para impedir:

a) La incitacin o la coaccin para que un nio se dedique a cualquier actividad sexual ilegal;

b) La explotacin del nio en la prostitucin u otras prcticas sexuales ilegales;

c) La explotacin del nio en espectculos o materiales pornogrficos.

Artculo 35

Los Estados Partes tomarn todas las medidas de carcter nacional, bilateral y multilateral que
sean necesarias para impedir el secuestro, la venta o la trata de nios para cualquier fin o en
cualquier forma.

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Artculo 36

Los Estados Partes protegern al nio contra todas las dems formas de explotacin que sean
perjudiciales para cualquier aspecto de su bienestar.

Artculo 37

Los Estados Partes velarn porque:

a) Ningn nio sea sometido a torturas ni a otros tratos o penas crueles, inhumanos o
degradantes. No se impondr la pena capital ni la de prisin perpetua sin posibilidad de
excarcelacin por delitos cometidos por menores de 18 aos de edad;

b) Ningn nio sea privado de su libertad ilegal o arbitrariamente. La detencin, el


encarcelamiento o la prisin de un nio se llevar a cabo de conformidad con la ley y se
utilizar tan slo como medida de ltimo recurso y durante el perodo ms breve que proceda;

c) Todo nio privado de libertad sea tratado con la humanidad y el respeto que merece la
dignidad inherente a la persona humana, y de manera que se tengan en cuenta las
necesidades de las personas de su edad. En particular, todo nio privado de libertad estar
separado de los adultos, a menos que ello se considere contrario al inters superior del nio, y
tendr derecho a mantener contacto con su familia por medio de correspondencia y de visitas,
salvo en circunstancias excepcionales;

d) Todo nio privado de su libertad tenga derecho a un pronto acceso a la asistencia jurdica y
otra asistencia adecuada, as como derecho a impugnar la legalidad de la privacin de su
libertad ante un tribunal u otra autoridad competente, independiente e imparcial y a una
pronta decisin sobre dicha accin.

Artculo 38

1. Los Estados Partes se comprometen a respetar y velar por que se respeten las normas del
derecho internacional humanitario que les sean aplicables en los conflictos armados y que
sean pertinentes para el nio.

2. Los Estados Partes adoptarn todas las medidas posibles para asegurar que las personas que
an no hayan cumplido los 15 aos de edad no participen directamente en las hostilidades.

3. Los Estados Partes se abstendrn de reclutar en las fuerzas armadas a las personas que no
hayan cumplido los 15 aos de edad. Si reclutan personas que hayan cumplido 15 aos, pero
que sean menores de 18, los Estados Partes procurarn dar prioridad a los de ms edad.

4. De conformidad con las obligaciones dimanadas del derecho internacional humanitario de


proteger a la poblacin civil durante los conflictos armados, los Estados Partes adoptarn
todas las medidas posibles para asegurar la proteccin y el cuidado de los nios afectados por
un conflicto armado.

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Artculo 39

Los Estados Partes adoptarn todas las medidas apropiadas para promover la recuperacin fsica y
psicolgica y la reintegracin social de todo nio vctima de: cualquier forma de abandono,
explotacin o abuso; tortura u otra forma de tratos o penas crueles, inhumanos o degradantes; o
conflictos armados. Esa recuperacin y reintegracin se llevarn a cabo en un ambiente que
fomente la salud, el respeto de s mismo y la dignidad del nio.

Artculo 40

1. Los Estados Partes reconocen el derecho de todo nio de quien se alegue que ha infringido las
leyes penales o a quien se acuse o declare culpable de haber infringido esas leyes a ser tratado
de manera acorde con el fomento de su sentido de la dignidad y el valor, que fortalezca el
respeto del nio por los derechos humanos y las libertades fundamentales de terceros y en la
que se tengan en cuenta la edad del nio y la importancia de promover la reintegracin del
nio y de que ste asuma una funcin constructiva en la sociedad.

2. Con este fin, y habida cuenta de las disposiciones pertinentes de los instrumentos
internacionales, los Estados Partes garantizarn, en particular:

a) Que no se alegue que ningn nio ha infringido las leyes penales, ni se acuse o declare
culpable a ningn nio de haber infringido esas leyes, por actos u omisiones que no
estaban prohibidos por las leyes nacionales o internacionales en el momento en que se
cometieron;

b) Que a todo nio del que se alegue que ha infringido las leyes penales o a quien se acuse de
haber infringido esas leyes se le garantice, por lo menos, lo siguiente:

i. Que se lo presumir inocente mientras no se pruebe su culpabilidad conforme a la ley;


ii. Que ser informado sin demora y directamente o, cuando sea procedente, por
intermedio de sus padres o sus representantes legales, de los cargos que pesan contra
l y que dispondr de asistencia jurdica u otra asistencia apropiada en la preparacin
y presentacin de su defensa;
iii. Que la causa ser dirimida sin demora por una autoridad u rgano judicial
competente, independiente e imparcial en una audiencia equitativa conforme a la ley,
en presencia de un asesor jurdico u otro tipo de asesor adecuado y, a menos que se
considerare que ello fuere contrario al inters superior del nio, teniendo en cuenta
en particular su edad o situacin y a sus padres o representantes legales;
iv. Que no ser obligado a prestar testimonio o a declararse culpable, que podr
interrogar o hacer que se interrogue a testigos de cargo y obtener la participacin y el
interrogatorio de testigos de descargo en condiciones de igualdad;
v. Si se considerare que ha infringido, en efecto, las leyes penales, que esta decisin y
toda medida impuesta a consecuencia de ella, sern sometidas a una autoridad u
rgano judicial superior competente, independiente e imparcial, conforme a la ley;
vi. Que el nio contar con la asistencia gratuita de un intrprete si no comprende o no
habla el idioma utilizado;
vii. Que se respetar plenamente su vida privada en todas las fases del procedimiento.

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3. Los Estados Partes tomarn todas las medidas apropiadas para promover el establecimiento
de leyes, procedimientos, autoridades e instituciones especficos para los nios de quienes se
alegue que han infringido las leyes penales o a quienes se acuse o declare culpables de haber
infringido esas leyes, y en particular:

a) El establecimiento de una edad mnima antes de la cual se presumir que los nios no
tienen capacidad para infringir las leyes penales;

b) Siempre que sea apropiado y deseable, la adopcin de medidas para tratar a esos nios sin
recurrir a procedimientos judiciales, en el entendimiento de que se respetarn
plenamente los derechos humanos y las garantas legales.

4. Se dispondr de diversas medidas, tales como el cuidado, las rdenes de orientacin y


supervisin, el asesoramiento, la libertad vigilada, la colocacin en hogares de guarda, los
programas de enseanza y formacin profesional, as como otras posibilidades alternativas a
la internacin en instituciones, para asegurar que los nios sean tratados de manera
apropiada para su bienestar y que guarde proporcin tanto con sus circunstancias como con la
infraccin.

Artculo 41

Nada de lo dispuesto en la presente Convencin afectar a las disposiciones que sean ms


conducentes a la realizacin de los derechos del nio y que puedan estar recogidas en:

a) El derecho de un Estado Parte; o

b) El derecho internacional vigente con respecto a dicho Estado.

PARTE II

Artculo 42

Los Estados Partes se comprometen a dar a conocer ampliamente los principios y disposiciones de
la Convencin por medios eficaces y apropiados, tanto a los adultos como a los nios.

Artculo 43

1. Con la finalidad de examinar los progresos realizados en el cumplimiento de las obligaciones


contradas por los Estados Partes en la presente Convencin, se establecer un Comit de los
Derechos del Nio que desempear las funciones que a continuacin se estipulan.

2. El Comit estar integrado por diez expertos de gran integridad moral y reconocida
competencia en las esferas reguladas por la presente Convencin. Los miembros del Comit
sern elegidos por los Estados Partes entre sus nacionales y ejercern sus funciones a ttulo
personal, tenindose debidamente en cuenta la distribucin geogrfica, as como los
principales sistemas jurdicos.

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Guas para la atencin integrada de nios y nias, desde el nacimiento hasta los 9 aos de edad, MINSA
Panam, Repblica de Panam, 2010. Actualizada a 2013.

3. Los miembros del Comit sern elegidos, en votacin secreta, de una lista de personas
designadas por los Estados Partes. Cada Estado Parte podr designar a una persona escogida
entre sus propios nacionales.

4. La eleccin inicial se celebrar a ms tardar seis meses despus de la entrada en vigor de la


presente Convencin y ulteriormente cada dos aos. Con cuatro meses, como mnimo, de
antelacin respecto de la fecha de cada eleccin, el Secretario General de las Naciones Unidas
dirigir una carta a los Estados Partes invitndolos a que presenten sus candidaturas en un
plazo de dos meses. El Secretario General preparar despus una lista en la que figurarn por
orden alfabtico todos los candidatos propuestos, con indicacin de los Estados Partes que los
hayan designado, y la comunicar a los Estados Partes en la presente Convencin.

5. Las elecciones se celebrarn en una reunin de los Estados Partes convocada por el Secretario
General en la Sede de las Naciones Unidas. En esa reunin, en la que la presencia de dos
tercios de los Estados Partes constituir qurum, las personas seleccionadas para formar parte
del Comit sern aquellos candidatos que obtengan el mayor nmero de votos y una mayora
absoluta de los votos de los representantes de los Estados Partes presentes y votantes.

6. Los miembros del Comit sern elegidos por un perodo de cuatro aos. Podrn ser reelegidos
si se presenta de nuevo su candidatura. El mandato de cinco de los miembros elegidos en la
primera eleccin expirar al cabo de dos aos; inmediatamente despus de efectuada la
primera eleccin, el presidente de la reunin en que sta se celebre elegir por sorteo los
nombres de esos cinco miembros.

7. Si un miembro del Comit fallece o dimite o declara que por cualquier otra causa no puede
seguir desempeando sus funciones en el Comit, el Estado Parte que propuso a ese miembro
designar entre sus propios nacionales a otro experto para ejercer el mandato hasta su
trmino, a reserva de la aprobacin del Comit.

8. El Comit adoptar su propio reglamento.

9. El Comit elegir su Mesa por un perodo de dos aos.

10. Las reuniones del Comit se celebrarn normalmente en la Sede de las Naciones Unidas o en
cualquier otro lugar conveniente que determine el Comit. El Comit se reunir normalmente
todos los aos. La duracin de las reuniones del Comit ser determinada y revisada, si
procediera, por una reunin de los Estados Partes en la presente Convencin, a reserva de la
aprobacin de la Asamblea General.

11. El Secretario General de las Naciones Unidas proporcionar el personal y los servicios
necesarios para el desempeo eficaz de las funciones del Comit establecido en virtud de la
presente Convencin.

12. Previa aprobacin de la Asamblea General, los miembros del Comit establecido en virtud de
la presente Convencin recibirn emolumentos con cargo a los fondos de las Naciones Unidas,
segn las condiciones que la Asamblea pueda establecer.

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Guas para la atencin integrada de nios y nias, desde el nacimiento hasta los 9 aos de edad, MINSA
Panam, Repblica de Panam, 2010. Actualizada a 2013.

Artculo 44

1. Los Estados Partes se comprometen a presentar al Comit, por conducto del Secretario
General de las Naciones Unidas, informes sobre las medidas que hayan adoptado para dar
efecto a los derechos reconocidos en la Convencin y sobre el progreso que hayan realizado
en cuanto al goce de esos derechos:

a. En el plazo de dos aos a partir de la fecha en la que para cada Estado Parte haya entrado
en vigor la presente Convencin;

b. En lo sucesivo, cada cinco aos.

2. Los informes preparados en virtud del presente artculo debern indicar las circunstancias y
dificultades, si las hubiere, que afecten al grado de cumplimiento de las obligaciones derivadas
de la presente Convencin. Debern asimismo, contener informacin suficiente para que el
Comit tenga cabal comprensin de la aplicacin de la Convencin en el pas de que se trate.

3. Los Estados Partes que hayan presentado un informe inicial completo al Comit no necesitan
repetir, en sucesivos informes presentados de conformidad con lo dispuesto en el inciso b) del
prrafo 1 del presente artculo, la informacin bsica presentada anteriormente.

4. El Comit podr pedir a los Estados Partes ms informacin relativa a la aplicacin de la


Convencin.

5. El Comit presentar cada dos aos a la Asamblea General de las Naciones Unidas, por
conducto del Consejo Econmico y Social, informes sobre sus actividades.

6. Los Estados Partes darn a sus informes una amplia difusin entre el pblico de sus pases
respectivos.

Artculo 45

Con objeto de fomentar la aplicacin efectiva de la Convencin y de estimular la cooperacin


internacional en la esfera regulada por la Convencin:

a) Los organismos especializados, el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia y dems
rganos de las Naciones Unidas tendrn derecho a estar representados en el examen de la
aplicacin de aquellas disposiciones de la presente Convencin comprendidas en el mbito de
su mandato. El Comit podr invitar a los organismos especializados, al Fondo de las Naciones
Unidas para la Infancia y a otros rganos competentes que considere apropiados a que
proporcionen asesoramiento especializado sobre la aplicacin de la Convencin en los
sectores que son de incumbencia de sus respectivos mandatos. El Comit podr invitar a los
organismos especializados, al Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia y dems rganos
de las Naciones Unidas a que presenten informes sobre la aplicacin de aquellas disposiciones
de la presente Convencin comprendidas en el mbito de sus actividades;

b) El Comit transmitir, segn estime conveniente, a los organismos especializados, al Fondo de


las Naciones Unidas para la Infancia y a otros rganos competentes, los informes de los

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Guas para la atencin integrada de nios y nias, desde el nacimiento hasta los 9 aos de edad, MINSA
Panam, Repblica de Panam, 2010. Actualizada a 2013.

Estados Partes que contengan una solicitud de asesoramiento o de asistencia tcnica, o en los
que se indique esa necesidad, junto con las observaciones y sugerencias del Comit, si las
hubiere, acerca de esas solicitudes o indicaciones;

c) El Comit podr recomendar a la Asamblea General que pida al Secretario General que
efecte, en su nombre, estudios sobre cuestiones concretas relativas a los derechos del nio;

d) El Comit podr formular sugerencias y recomendaciones generales basadas en la informacin


recibida en virtud de los artculos 44 y 45 de la presente Convencin. Dichas sugerencias y
recomendaciones generales debern transmitirse a los Estados Partes interesados y notificarse
a la Asamblea General, junto con los comentarios, si los hubiere, de los Estados Partes.

PARTE III

Artculo 46

La presente Convencin estar abierta a la firma de todos los Estados.

Artculo 47

La presente Convencin est sujeta a ratificacin. Los instrumentos de ratificacin se depositarn


en poder del Secretario General de las Naciones Unidas.

Artculo 48

La presente Convencin permanecer abierta a la adhesin de cualquier Estado. Los instrumentos


de adhesin se depositarn en poder del Secretario General de las Naciones Unidas.

Artculo 49

1. La presente Convencin entrar en vigor el trigsimo da siguiente a la fecha en que haya sido
depositado el vigsimo instrumento de ratificacin o de adhesin en poder del Secretario
General de las Naciones Unidas.

2. Para cada Estado que ratifique la Convencin o se adhiera a ella despus de haber sido
depositado el vigsimo instrumento de ratificacin o de adhesin, la Convencin entrar en
vigor el trigsimo da despus del depsito por tal Estado de su instrumento de ratificacin o
adhesin.

Artculo 50

1. Todo Estado Parte podr proponer una enmienda y depositarla en poder del Secretario
General de las Naciones Unidas. El Secretario General comunicar la enmienda propuesta a los
Estados Partes, pidindoles que les notifiquen si desean que se convoque una conferencia de
Estados Partes con el fin de examinar la propuesta y someterla a votacin. Si dentro de los
cuatro meses siguientes a la fecha de esa notificacin un tercio, al menos, de