Ao de la diversificacin productiva y del Fortalecimiento de la Educacin

Decenio de las personas con Discapacidad en el Per 2007 2016

ETAPA DE INDUCCIN TERCER GRUPO, DIPLOMADOS DE ESPECIALIZACIN PARA LA GESTIN

ESCOLAR; TALLER DE INDUCCIN PARA COORDINADORES Y TALLER DE PLANIFICACIN
CURRICULAR Y HERRAMIENTAS PEDAGGICAS, AO 2015

Anexo N 10.4
FICHA DE INSCRIPCIN DEL PARTICIPANTE PARA EL TALLER DE
PLANIFICACIN CURRICULAR Y HERRAMIENTAS PEDAGGICAS
PARA DIRECTIVOS DE INSTITUCIONES EDUCATIVAS CON SOPORTE
PEDAGGICO Y JORNADA ESCOLAR COMPLETA

I. DATOS PERSONALES:

APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO NOMBRES

FECHA DE NACIMIENTO LUGAR DE NACIMIENTO

N de DNI
DA MES AO DISTRITO PROVINCIA REGIN

DIRECCIN COMPLETA TELFONO FIJO

TELFONO CELULAR CORREO ELECTRNICO

SEXO IDIOMA (S)

FEMENINO MASCULINO
II. DATOS LABORALES:
CDIGO MODULAR DE LA I.E. N NOMBRE DE LA INSTITUCIN EDUCATIVA TELFONO

DIRECCIN COMPLETA DE LA INSTITUCIN EDUCATIVA/UGEL

SITUACIN LABORAL: TIEMPO DE SERVICIOS: ESPECIALIDAD:

CARGO QUE DESEMPEA:

DNI:. FIRMA: FECHA:.