Ao de la consolidacin del Mar de

Grau

DECLARACION JURADA
Yo, XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX, identificada
con DNI N 32480030, con domicilio real y habitual en el jirn
Pachacutec S/N barrio de Cushipata del Distrito de Piscobamba,
Provincia de Mariscal Luzuriaga, Departamento de Ancash, en pleno
ejercicio de mis Derechos como ciudadana y al Amparo del Articulo N
42 de la Ley N 27444, Ley de Procedimientos Administrativo General.
DECLARO BAJO JURAMENTO DE LEY:

De no tener antecedentes policiales ni judiciales y gozar

de buena salud mental y fsico, psquico para poder desempear
cualquier cargo y realizar cualquier tipo de trmite en las diferentes
instituciones pblicas y privadas con responsabilidad. As mismo Declaro
que si me encuentro afiliada al Sistema Privada de Pensiones AFP
PROFUTURO desde el 23 de Julio del ao 1994.

Caso de no ser afirmativo mi declaracin me comprometo

de ser sometido a una sancin de acuerdo a la Ley que estipula. Para
tal efecto estampo mi firma y huella.

Piscobamba, 17 de febrero del 2016

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XXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXXX