TR-26.

FRACTURAS DE PIERNA, TOBILLO Y PIE

1. FRACTURAS DIAFISIARIAS DE LA TIBIA Y EL PERONE

La fractura diafisiaria de tibia es ms frecuente y tiene ms trascendencia que la peronea.
ASPECTOS ANATMICOS DE APLICACIN CLNICA
A)Tibia
-seccin transversa triangular, aunque su cavidad medular es tubular (desde 5 cm distal a la tuberosidad tibial
anterior, es ms infundibuliforme que la femoral, lo que supone desventaja xa estabilidad).
-Tercio inferior tiene una concavidad medial (q hay que reconstruir tras una fractura para la biomecnica)
-La cara medial es subcutnea, lo que explica la gran frec de fracturas abiertas. La piel suprayacente sufre
los efectos del traumatismo a travs de despegamientos por cizallamiento, contusiones..., lo que altera la
irrigacin, que es dependiente de los vasos perforantes desde la fascia subyacente.
-Las caras lateral y posterior estn cubiertas por msculo, salvo n 1/3 distal:
.mayor posibilidad de proporcionar vascularizacin desde estas 2 caras
. limitada capacidad de reaccin vascular en el tercio distal
Cd hay que usar injertos para ausencias de consolidacin, su colocacin en la cara posterior o en mb inersea
favorece la revascularizacin a partir de las inserciones fasciales y musculares).
-La vascularizacin endostal: la arteria nutricia de la a. Tibial posterior. Si se interrumpe se reconstituye en semanas,
pero al ser la perfusin peristica menos rica q en fmur, la revascularizacin cortical es + lenta y aumenta el riesgo de
necrosis, infecciones y alteraciones de la consolidacin.
B)Peron
-situacin posterior a la tibial, y forma ms flexible. Est rodeado totalmente de msculos.
-Eje vascular especfico, por lo que no tiene problemas de consolidacin (de hecho, se usa para la toma de
colgajos compuestos libres)
-Slo transmite el 6-17% de las fuerzas que atraviesan la pierna, p lo q el deterioro de la difisis no tiene
repercusin clnica, siempre que se respeten sus extremos epifisarios, que contribuyen a la estabilidad de la rodilla
y del tobillo.
*Los dos huesos, junto con la mb intersea y las fascias forman 4 celdas rgidas (anterior, lateral, posterior
superficial y posterior profundo) dd puede haber sndromes compartimentales.
Nota: la mb intersea tiene sus fibras hacia abajo y lateralmente,lo que limita el acortamiento en las fracturas
espiroideas, por lo que stas se tratan de forma conservadora.

VALORACIN CLNICA
Detecta lesiones asociadas locales o a distancia, que agravan el pronstico y complican el tto y la gradacin d la lesin local.
A)Lesiones asociadas
1. Localmente, la ms frec es la fractura del peron: rara vez presenta complicaciones.
A vs, el peron intacto es el causante de que ciertas fracturas de tibia no consoliden bien, ya q deja colgada y sin
compresin la fractura. En estos casos es necesario la realizacin de una osteotoma del peron.
2. En casos graves (conminucin, prdida de sustancia, infeccin) es precisa su fijacin xa obtener estabilidad en
paralelo y conseguir una estructura rgida, que permita sustituir el eje tibial (intervenciones Qx tipo peron-
protibia)
3. Lesin de partes blandas se valoran tanto en fracturas abiertas (clasif de Gustilo), como cerrada (clasif de
Tscherne).
4. Sospechar sd compartimental en todo traumatismo de mecanismo directo y alta energa sb pierna:
-en pte consciente,el dolor provocado por el estiramiento muscular (flexin plantar pasiva de los
extensores del compartimento anterior) es significativo.
-en politraumatizados inconscientes, se dx por la naturaleza de la lesin e intensa tumefaccin.
5.Descartar:
-lesiones vasculares=> resultan de lesiones de la ntima por traccin o contusin, que al cabo del tiempo
sufren trombosis.
-Nerviosas=> del nervio peroneo (+ frec) y del tibial posterior.
-Ligamentosas=> sbt en la rodilla (luxaciones), y trazos fracturarios que alcancen las epfisis proximal o
distal , as como fracturas diafisarias del fmur ipsilatera (rodilla flotante).
-seas
6. Tener en cuenta otras lesiones en politraumatizados.

B)Gradacin de las lesiones

o Factores favorables de pronstico de las fracturas (captulo de fracturas): < 15 aos, estado gnral
bueno, energa baja, mecanismo indirecto, sin desplazamiento, estable, sin conminucin, Tscherne 0-
1 y Gustilo I
o Si lesin de partes blandas, clasificacin de Gustilo y Tscherne
 o Clasificacin pronstica (modificada por Trafton):
GRADO I (leve) II(moderado) III (grave)
Desplazamiento <50% dimetro >50% dimetro >100% dimetro/distasis tibioperonea
Conminucin nula o mnima tercer fragmento 2 ms fragmentos libres, segmenaria
Partes blandas Abierta I Abierta II Abierta III
Cerrada 0 Cerrada I Cerrada II-III
Energa Baja Moderada Alta
Mecanismo Indirecto Directo Directo
Trazo Espiroidea Oblicua Transversa/fragmentada

TRATAMIENTO
La mayor parte de las fracturas son grado I y II, por lo q no requieren tto urgente y se tratan con alineamiento e
inmovilizacin en una frula, con elevacin del miembro y fro local.
A)Medidas urgentes
o Lesiones muy graves en las que se decide sb la viabilidad del miembro y la amputacin.
La necesidad de amputacin es la isquemia prolongada >6h.
Las fracturas abiertas IIIC :
Difcil decisin, que se agrava por las lesiones asociadas del nervio tibial posterior,
la edad avanzada y problemas psicosociales.
60% de las fracturas abiertas con lesin vascular=>amputacin
la decisin se toma con el Mangled Extremity Severity Score.
o Cundo se repara una lesin vascular?
Cd la gravedad de los destrozos seos y musculares no impiden que el miembro
revascularizado tenga, dp del tto, una funcin superior a la permitida con amputacin y
prtesis.
La reparacin vascular requiere una estabilizacin eficaz de la fractura (fijador externo) y
una fasciotoma de los compartimentos de la pierna para evitar un sd compartimental por
reperfusin.
o La sospecha de sd compartimental, por clnica, se confirma midiendo la presin intracompartimental
y se realiza fasciotoma ante la duda.
o En fracturas abiertas:
profilaxis antibitica
limpieza: 1 mecnica y 2 quirrgica: ampliacin de la herida con incisiones de
profundidad fasciocutnea q permitan visualizar la extensin y gravedad d la lesin.
El cierre inmediato es lo ideal, pero slo puede realizarse en fracturas abiertas tipo I y en
algunas tipo II y III en ausencia de tensin y espacios muertos y sin el recurso de incisiones
de relajacin o colgajos primarios.

o En pacientes politraumatizados, se aprovecha la anestesia de otros procedimientos para estabilizar qx

las fracturas. Si existe fractura de fmur y tibia ipsilaterales (rodilla flotante) se estabiliza antes el
fmur.
o En casos no complicados, la atencin urgente requiere alineamiento ejerciendo traccin en el eje del
miembro, colocacin de una frula de inmovilizacin, elevacin y aplicacin local de fro hasta que
se reduzca el edema la tumefaccin y se decida la indicacin.
B) Definitivo
La indicacin de tto conservador o qx de la fractura de tibia se basa en los criterios pronsticos.
Algunas circunstancias favorecen el tto qx: extensin d la fractura hacia la articulacin, presencia de fract bilateral.
Objetivo: conseguir una consolidacin lo menos agresiva posible y en posicin aceptable (< 1cm de acortamiento
y < de 5 de rotacin interna o externa, o angulaciones).
- Fracturas grado I de Trafton
Habitualmente estables=> se tratan con yeso funcional de Sarmiento.
Tras la reduccin, se aplica un yeso largo, desde la raz del muslo hasta los dedos del pie, que es
sustituido a partir de las 3semanas (cd el callo blando ha estabilizado el foco), por un yeso corto sb las
eminencias seas (difisis tibial distal, tuberosidad anterior, mesetas ) y los vientres musculares (gemelo),
comenzando el paciente a cargar a partir de entonces.
Tb se puede usar una ortesis de plstico con una pieza para el pie articulada en el tobillo. Ventajas:
favorece movilidad articular, disminuir la rigidez, mantener el tono muscular y permite ls beneficios del
estmulo mecnico sb los tejidos duros y blandos. Necesita control Rx
- Fracturas grado II de Trafton de los tercio medio y distal de tibia (energa moderada, inestables y conminutas,
con participacin de partes blandas, abiertas o no)=> tto :enclavado intramedular.
* Si el grado de conminucin y estabilidad lo permiten: introduccin por la extremidad proximal de 2
clavos flexibles tipo Ender, que estabilizan la fractura para aplicar un yeso funcional y, por no necesitar
fresado, mantienen un buen potencial de reparacin y buena vascularizacin.
NOTA: en la tibia, las caractersticas morfolgicas dl canal medular y su vascularizacin, hacen que el fresado del canal
para la introduccin de clavos sea de gran riesgo, sbt en las fracturas de mayor energa y afectacin tisular. Por ello, cd
se requiere fijacin ms rgida, el clavo clsico de Kntcher se sustituye por clavos que pueden bloquearse y no requieran
fresado.
 *El empleo de placas de osteosntesis se limita a fracturas con trazos metafisarios o articulares, en las que
el clavo no es suficiente. La colocacin de placas afecta la vascularizacin del foco. Tener en cuenta los
principios gnrales de fracturas III..
- Fracturas grado III de Trafton (pronstico ms grave por su inestabilidad y destruccin o contaminacin
tisular).=>fijacin externo.
*En fracturas abiertas tipo II y IIIA de Gustilo se prefiere un clavo intramedular no fresado.
*En fracturas IIIB, no diferencias entre ambos, pero IIIC se prefiere fijador externo.
- La comprobacin clnica y Rx de la consolidacin de una fractura de tibia es difcil por la escasa presencia de
callo perifrico y la tardanza del hueso interfragmentario en recuperar la densidad de la cortical (el trazo de
fractura se sigue viendo tiempo despus de establecerse la continuidad).
o Fracturas I y II consolidad a las 12-20 semanas y tipo III 27-30 semanas.
- Si no hay consolidacin se intentar favorecerla: aplicar la carga a travs del foco de fractura, aadir un
injerto, sustituir un clavo intramedular por un fijador externo a compresin dinmica o por otro clavo fresado
de mayor dimetro.

2. LESIONES OSEAS Y LIGAMENTOSAS DEL TOBILLO Y DE LAS EXTREMIDADES

DISTALES DE LA TIBIA Y EL PERONE

I. ASPECTOS ANATMICOS DE IMPORTANCIA CLINICA (pag 413 hay dibujo)

La articulacin del tobillo est formada por :extremidad distal de tibia y peron, astrgalo y ligamentos.
o La extremidad distal de la tibia se constituye por la superficie articular distal ( convexa en el plano
coronal y cncava en el sagital, morfologa recproca a la cpula del astrgalo) y un soporte esponjoso
epifisometafisario.
-Un desplazamiento lateral del astrgalo de 2mm puede reducir un 40-60% la superficie de contacto
tibioastragalina =>aumento de presin (es muy important la reconstruccin anatmica de la articulacinm
tanto del los malolos como de los ligamentos q contribuyen a estabilizar en pinza al astrgalo)
o El complejo medial del tobillo : malolo tibial y el ligamento deltoideo.
El malolo tibial:
-en su cara lateral est la superficie articular para la faceta medial del cuerpo del
astrgalo y
- en su extremo dos tubrculos: el colculo anterior ( dd se inserta la porcin superficial del
ligamento deltoideo) y el colculo posterior (dd se inserta la porcin profunda, intraarticular y
transversa del mismo y que es la realmente estabilizadora)
El ligamento deltoideo se inserta distalmente en el astrgalo, el calcneo y escafoides.
En la cara posterior del malolo tibial, se sitan los tendones del flexor largo del primer
dedo y el tibial posterior, que en caso de fractura actan como frula, limitando el
desplazamiento.
o El complejo lateral del tobillo: malolo peroneo y ligamento colateral o lateral externo.
El malolo peroneo:
-Tiene una superficie articular medial xa la faceta lateral del astrgalo.
-En su superficie posterior hay un surco y un arco fibroso por dd pasan los tendones de
los peroneos, laterales, q distalmente son superficiales al lig colateral lateral.
En el extremo distal d malolo peroneo se insertan los haces del ligamento lateral externo,
repartidos en fascculos, que se dirigen anteriorm hacia el astrgalo (lig peroneo-astragalino
anterior o LPAA), en direccin posteroinferior hacia el calcneo (lig peroneocalcneo o
LPC) y posteriormente de nuevo hacia el astrgalo (lig peroneo-astragalino posterior o
LPAP).
-El LPAA se opone a la inversin en flexin plantar, y neutraliza el desplazamiento
anterior del astrgalo en posicin neutra d tobillo.
-El LPC se opone a la inversin en dorsiflexin
Nota: por ello, la inestabilidad del tobillo debe explorarse en flexin y en extensin.
o La sindesmosis tibioperonea., formada por:
Faceta lateral de la tibia, con el tubrculo anterior de Tillaux-Chaput y el posterior del
Volkmann (en la zona del malolo posterior)
Taceta medial del peron, con el tubrculo anterior de Le Fort-Wagstaffe, y el posterior,
-Los tubrculos sirven de origen para los ligamentos de la sindesmosis: tibioperoneos anterior y
posterior.
Ligamento transverso inferior, distalmente
Membrana intersea
Ligamento interseo (refuerzo anterior de la mb), proximalmente
o CONSIDERACIONES
El malolo peroneo es clave para la estabilidad de la articulacin del tobillo, q en la marcha,
en la fase de contacto del taln evita el desplazamiento lat del astrgalo
La reconstruccin anatmica de la articulacin es imprescindible para el funcionamiento.
Por su configuracin en anillo osteoligamentoso, ante la presencia de una fractura
desplazada de un malolo =>sospechar lesin del complejo colateral opuesto.
 Una fractura alta del peron con desplazamiento lateral del astrgalo=>sospechar lesin de
la sindesmosis y complejo colateral medial.

o El mecanismo de lesin determina dos grupos de lesiones:

En traumatismos indirectos por torsin, valgo o varo, se lesionan los complejos medial y
lateral y la sindesmosis, produciendo fracturas maleolares o lesiones de los ligamentos
colaterales. El traumatismo produce las lesiones en los 3 complejos secuencialmente.
En los traumatismos por compresin axial directa se producen las fracturas de piln tibial.

II. FRACTURAS MALEOLARES

A)Clasificacin (dibujo pag 415)
1.Clasificacin de Lauge-Hansen, basada en el mecanismo de produccin:
El primer trmino indica la posicin del pie en el momento del traumatismo (supinacin o pronacin), y el segundo describe la
direccinde la fuerza lesional en torno al eje longitudinal del astrgalo (aduccin o abduccin)o al eje longitudinal de la tibia (rotacin interna o
externa del pie).
La posicin inicial determina el punto de comienzo de las lesiones y la direccin del traumatismo, la progresin de las mismas..
Es til, xq la reduccin cerrada de la fractura se realiza inviertiendo el mecanismo de la lesin.
- Lesin por supinacin-aduccin
- Lesin por supinacin-rotacin externa
- Lesin por pronacin-rotacin externa
- Fractura del piln tibial.

TIPO C.LATERAL C.MEDIAL INICIACIN OBSERVACIONES

Supinacin. Fractura oblicua hacia Fractura por avulsin Sindesmosis la ms fecuente
Rotacin externa atrs y arriba trans o o rotura del ligamento anterior o
(40-75%) suprasindesmal deltoideo peron
Pronacin.Abduccin Fractura conminuta a Fractura por avulsin o complejo posible hundimiento
5-21% nivel de proximal a rotura del ligamento medial d la superficie
la sindesmosis deltoideo articular lat de tibia
Pronacin. Fractura oblicua hacia Fractura por avulsin o complejo
Rotacin externa adelante y arriba rotura del ligamento medial
7-19% suprasindesmal deltoideo
Supinacin. Avulsin infrasindesmal Fractura vertical del complejo posible hundimiento
Aduccin del peron o lesin del malolo tibial lateral d la superficie articular
10-20% ligamento lateral medial de la tibial

2. Clasificacin de Danis-Weber, basada en la correspondencia entre la altura del trazo de la fractura del peron y los
ligamentos de la sindesmosis:
- Tipo A o infrasindesmal: la fractura del peron es distal a la sindesmosis. Estable
- Tipo B o transidesmal: fractura de peron es al nivel de la sindesmosis de forma total o parcial. Estable en un
50%.
- Tipo C o suprasindesmal: fractura proximal a la sindesmosis. Inestable casi al 100%.
3.Correspondencia entre ambas:
- La fractura A es de tipo aduccin en supinacin
- La fractura B se puede producirse por abduccin en pronacin o por rotacin externa en supinacin
- La fractura tipo C se produce por rotacin externa en pronacin. Tb hay que mencionar, la fractura de
Maisonneuve, o fractura del cuello del peron con lesin de la sindesmosis y la mb intersea y con distasis
tibioperonea.

B)Valoracin clnico-radiolgica
Las partes blandas sufren intensamente los efectos del traumatismo.
La aparicin precoz d un edema intenso y flictenas aumenta el riesgo del tto quirrgico(sbt en fracturas inestables con
desplazamiento y luxacin), si no se repone el alineamiento correcto del miembro.
La exploracin incluye proyecciones:
-anteroposterior,
-lateral
-mortaja *anteroposterior con el pie en 20 de rotacin interna
*proyeccin necesaria para apreciar la articulacin tibioperonea
*da parmetros para valorar la reduccin de una fractura:
a. la lnea densa subcondral de la mortaja debe mantener su continuidad sin interrupcin.
b. Distancia entre el astrgalo-peron = anchura q la tibioastragalina y <4mm
c. La interlnea tibioperonea distal tiene q ser <5mm
d. Desplazamiento en valgo del astrgalo no puede producir un bostezo de la interlnea
de >2mm en relacin con el lado sano
TAC: valora la extensin del fragmento tibial posterior (malolo posterior) y la conveniencia de reducirlo y fijarlo.
El aspecto de la fractura del peron, permite averiguar el mecanismo x el que se produce la lesin y
presencia de lesiones asociadas:
 1. Trazo transverso=> fractura por avulsin (ej, lesiones del lig colateral lateral).
Mecanismo de aduccinen supinacin.
Puede acompaarse d fractura de malolo tibial, vertical y con hundimiento
d la porcin articular medial de la tibia.
2. a)Trazo espiroideo u oblicuo desde la posicin posterior y proximal a la anterior y distal=>
fractura por rotacin externa en supinacin.
b)Trazo oblicuo hacia la porcin proximaly lateral con conminucin de la cortical lateral del
peron =>abduccin en pronacin.
En ambos puede haber o no lesin de la sindesmosis fractura transversa por avulsin del
malolo tibial lesin d ligamento deltoideo.
2. Trazo espiroideo u oblicuo de la porcin posterior y distal a la anterior y proximal a nivel
suprasindesmal=> fractura por rotacin externa en pronacin.
Se acompaa de avulsin del malolo tibial lesin del ligamento
deltoideo y de una lesin de la sindesmosis y de la mb intersea.
3. La fractura aislada del malolo tibial es excepcional (ojo!al lig colateral lateral) En los trazos
transversos por avulsin, tras una reduccin cerrada no hay que olvidar que la interposicin de
periostio enla interlnea dificulta el proceso de consolidacin.

C)Tratamiento
1.Alineamiento inmediato=> corrige las desviaciones y reduce la luxacin articular.
Se realiza con manipulaciones que inviertan la secuencia del mecanismo de la lesin
ej fracturas x rotacin externa en supinacin: traccin + rotacin interna + traslacin anterior y medial del astrgalo.
2.Inmovilizar con frula o yeso, elevacin del miembro, crioterapia local, analgsicos y antiinflamatorios.
3.Tto definitivo, en funcin de la estabilidad de las lesiones:
a)Tto conservador en fracturas aisladas del malolo peroneo y en raras fracturas bimaleolares no
desplazadas=> inmovilizacin de la fractura con un botn de yeso en descarga hasta la consolidacin de la fractura,
unas 6 semanas.
b)Tto quirrgico, sbt en fract bimaleolares xq:
-la afectacin de ambos complejos colaterales da inestabilidad y se traduce en
desplazamientos unos das despus de la reduccin en la escayola.
-reposicin exacta d la articulac xa evitar limitaciones de movilidad o artrosis.
-movilizacin precoz en descarga xa evitar rigideces articulares, fibrosis...
La intervencin debe realizarse antes de la aparicin de flictenas y tumefaccin intensa (ocurre
entre 6-8h) o como max, 6-12 das dp de que las mismas desaparezcan.
Principios del tto quirrgico:
-1.manipulacin cuidadosa de los tejidos blandos formando un colgajo nico de piel a hueso,
respetando su vascularizacin.
-2.reduccin anatmica de las frcturas. Comenzar x el malolo peroneo y eliminando el periostio
interpuesto en el trazo medial. El malolo medial se repone ms fcil.
-3.La osteosntesis de las fracturas por avulsin se realiza mediante dos agujas y un cerclaje. En
casos dd el fragmento tiene suficiente tamao, con tornillos de esponjosa de rosca distal para proporcionar
compresin interfragmentaria esttica.
*La osteosntesis de las fx del peron no producidas por avulsin debe respetar la ligera
desviacin en valgo de su cortical externa.
*En fx transversas y espiroideas debe emplearse una placa de tercio de caa para neutralizacin,
aadiendo en las segundas un tornillo de compresin interfragmentaria.
*El tto de las lesiones ligamentosas asociadas: suturarlas o resinsertarlas.
El tto del fragmento de malolo posterior depende de su tamao: si es >25-30% d la superficie articular o
amenaza con reproducir el desplazamiento posterior del astrgalo, debe reducirse y fijarse con un tornillo a
compresin.
-4.Comprobacin directa o radioscpica, tras la osteosntesis, la presencia o no de distasis
tibioperonea mediantela movilizacin del astrgalo. Para corregirla: fijacin rgida de las fracturas maleolares y de
los ligamentos. Si se quiere hacer la reduccin de la sindesmosis: introducir temporalmente un tornillo transverso,
desde el peron a la tibia, unos 3 cm por encima d la interlnea.

III. LESION LIGAMENTOSAS DEL TOBILLO (esguinces de tobillo)

Lo ms frec es la lesin de uno o ms fascculos del complejo ligamentoso lateral (2/3 son lesiones del LPAA). La lesin aislada del
lig deltoideo o la sindesmosis es muy infrecuente.
A)Esguinces del ligamento colateral lateral
* Clasificacin segn n de fascculos lesionados: Grado I: cd hay lesin aislada del LPAA
Grado II: cd se lesionan el LPAA y LPC
Grado III: lesin del LPAA, LPC y LPAP.
*Dx:
-Anamnesis para saber el mecanismo de lesin:
-en inversin y flexin plantar se lesionan el LPAA y a vs la cpsula anterior.
-en dorsiflexin e inversin : LPC
-Exploracin para detectar puntos dolorosos en el trayecto de ligam lesionados y para valorar la
magnitud de tumefaccin. No sirve xa valorar la estabilidad ni pasadas unas horas.
 -Radiologa excluye lesiones seas asociadas. Tb valora los desplazamientos del astrgalo cd el pie es
forzado en varo (bostezo >2mm en relacin con lado sano) o en antepulsin (cajn anterior). Estas maniobras(xa
distinguir grado II y III) slo bajo anestesia. No son definitivas => infrecuentes. *Tto:
-Objetivos: .reducir la infiltracin hemorrgica y el edema,
.proteger ligamento lesionados xa favorecer su cicatrizacin y
.hacer un tto funcional q facilite la maduracin histolgica del tejido y la recuperacin
de su propiocepcin.
-Esguince leve: vendaje compresivo, descarga limitada y fisioterapia.

-Esguinces moderados y graves:

.vendaje compresivo, frula de inmovilizacin, elevacin, hielo, y luego descarga con muletas 4
5 das.
.Inmovilizar con yeso u ortesis (una vez cede la inflamacin) y apoyo gradual 4-6 sem.
.Rehabilitacin progresiva con ejercicios isomtricos de inversores y eversores, flexores y
extensores,y posteriorm isotnicos, de elongacin y propioceptivos, y finalizar incorporndose a deportes
de intensidad creciente.

B)Esguinces del ligamento deltoideo

Muy infrecuentes. Cd tras traumatismo indirecto el paciente refiera dolor en la zona de dicho lig, realizar
exploraciones fsicas y rx para descartar lesiones adicionales. Si se confirma el dx, el tto es similar.

C)Esguinces de la sindesmosis
Sospechar ante traumatismos en rotacin externa, si hay dolor y tumefaccin en la porcin lateral y en la cara
anterior del tobillo. Descartar lesin asociada del lig deltoideo y de la difisis del perone.
Tto: si distasis tibioperonea=> tto qx con un tornillo (=q fracturas del tobillo)
Si no hay distasis=>tto conservador como en esguinces del lig colateral lateral.

IV. FRACTURAS DEL PILON TIBIAL (porcin supramaleolar de la tibia en el tobillo)

Fracturas con afectacin supramaleolar y extensin a la superficie articular distal de la tibia. Son lesiones de mec directo dd domina
la compresin (por tanto, la conminucin articular) y a vs el cizallamiento (producido por dorsiflexin o flexin plantar forzadas),
con lesiones asociadas de peron, metfisis tibial y partes blandas.
-Los traumatismos graves, de gran energa, se asocian a fx prximas (pie, tibia) o alejadas (columna).
-En ancianos con osteoporosis, la energa requerida para la fx es menor, pero la osteopenia dificulta una fijacin
estable.
-Trazos de fractura (de mejor a peor px):
1. trazos metafisarios sin afectacin articular
2. fractura-separacin de una parte del piln tibial con el resto del mismo estable. Permite la
reduccin y fijacin en condiciones favorables
3. afectacin de toda la superficie articular con conminucin
4. lesiones aadidas de peron, otros huesos y partes blandas.
Valoracin : igual q fx maleolares, aunq hay mayor frecuencia e intensidad de afectacin de partes blandas y
gravedad osea, por ser traumatismos de gran energa (a menudo son fx cerradas grado II o III d Tscherne, o de fx
abiertas grados II o III de Gustilo).
Tto inmediato:
-alineamiento del miembro pro traccin.
-aplicacin de vendaje compresivo y frula de inmovilizacin, elevacin y crioterapia.
Tto defintitivo:
a) Si el estado de partes blandas lo permiten: ciruga en las primeras 6-8h o bien dejar pasar entre 6-12 das (=q fx
maleolares). Reconstruccin qx tienen 4 pasos:
-planificacin de las incisiones y utilizacin correcta de los colgajos.
-reduccin y osteosntesis de la fx de peron
-reconstruccin d la superficie articular d tibia. A vs se requiere relleno de defectos subcondrales con
autoinjerto esponjoso.
-estabilizacin, mediante placas de soporte, del lado medial de la tibia.
b)Si hay afectacin de partes blandas o no se va a obtener buena fijacin estable: se aplican los principios de
fijacin biolgica en puente de los focos de fractura ( segn expone el capitulo fx III), aplicando de forma aislada o
combinada las siguientes modalidades:
-traccin esqueltica en el calcneo
-fijacin externa tibioastragalino
-osteosntesis del peron y fijacin externa tibioastragalina.
-osteosntesis mnima percutnea con agujas, tornillos canulados, o ambos.
La artrodesis de tobillo es a vs un procedimiento adecuado en algunos casos.
Complicaciones: ostetis, rigidez, lesiones neurovasculares, ausencia de consolidacin y artrosis.
3. FRACTURAS DE LOS HUESOS DEL PIE
I. FRACTURAS DEL ASTRGALO
A)Aspectos anatmicos de inters clnico (muy parecido al escafoides carpiano)
-hueso carente de inserciones musculares o tendinosas.
-se articula con la tibia distal, los 2 malolos, el escafoides tarsiano y el calcneo (60% est recubierto de
cartlago articular)
-morfologa y estructura trabecular, que determina una zona dbil dd asientan las fx, el cuello.
Estas circunstancias favorecen la poca penetracin vascular: slo la cara medial, bajo la carilla que
articula con malolo tibial, presenta orificios vasculares.
Su vascularizacin procede de:
-arter tibial posterior, d la que surge la a. del canal del tarso (cruza inferiorm la vaina del flexor
comn largo, penetra mediamete en el cana que foma el astrgalo y el calcneo y se ensancha formando el seno del tarso en su
apertura lateral) y de ella la rama deltoidea (se divide en ramas que penetran en la superficie medial del cuerpo del
astrgalo e irrigan su interna. Es muy import=>evitar abordaje medial).
-arteria pedia, de la que nacen ramas que penetran la cara superior del cuello, as como una rama
que se anastomosa con la peronea perforante y forma la a. del seno del tarso. La unin de sta con la a. del canal
del tarso completa un virculo vascular, del que parten ramas q perforan las superficies inferior y medial del cuello
y parte del cuerpo.
-arteria peronea, de la que provienen pequeas ramas que con las de la tibial posterior, forman un
plexo en torno a la apfisis posterior .
=>la vascularizacin penetra proximalmete al cuello, por la que su fx aislada no lesiona su irrigacin. Las
luxaciones asociadas del cuerpo s suponen riesgo de isquemia.

B) Clasificacin
-fracturas de la cabeza (5-10%)
-fracturas del cuello (50%)
-fracturas del cuerpo (15-20%)
-fracturas osteocondrales y apofisarias.
Fracturas del cuello =astrgalo del aviador.
-Se produce por: flexin dorsal forzada (durante la cual el impacto del borde anterior de la extremidad
distal de la tibia, fractura inicialmente el cuello, produciendo un trazo vertical)
-Los movimientos de rotacin interna aaden lesiones en el lig interseo talocalcneo y en lig PAA y
PC=>inestabiliza el cuerpo hasta subluxarlo o luxarlo en direccin posteromedial.
-Tipos segn la clasif de Hawkins:
I Fx no desplazada del cuello <10% de riesgo de necrosis
II Fx del cuello con subluxacin del cuerpo 40% de riesgo de necrosis
III Fx del cuello con luxacin del cuerpo 70% de riesgo de necrosis
IV Fx del cuello con luxacin de cabeza, con o sin luxacin del cuerpo. En un 20-30% se asocia a fx
del malolo tibial, lo que amenaza el haz vasculonervioso retromaleolar.
-Tratamiento
a)Fx tipo I, se pueden tratar de forma ortopdica, con un tobn de yeso durante 8-12 sem y
manteniendo la descarga las primeras 4-6 sem. Algunos prefieren fijacin percutnea con agujas o
tornillos canulados.
b)Fx tipo II y III, es necesaria la reduccin qx urgente y posterior sntesis rgida con tornillos
(rduce el riesgo de necrosis y facilita la consoliacin con resablecimiento de la irrigacin). Despus de la
fijacin se requiere descarga durante 4-6 sem. Se realizan desde el principio ejercicios de movilizacin de
las articulaciones del tobillo y subastragalina.
-La presencia radiolgica de reabsorcin subcondral en torno a las 6-8 sem de la lesin (signo de Hawkins),
supone buen pronstico, ya que esta osteopenia reactiva slo es posible con buena irrigacin.
- La necrosis isqumica no siempre se acompaa de colapso, y en suele tolerar bien sin necesidad de artrodesis.
Fracturas del cuerpo
Son consecuencia de traumatismos de alta energa.
Su destruccin dificulta la reconstruccin: nica opcin es la extirpacin de sus fragmentos y la
artrodesis de Blair de tibia a cuello y cabeza.
Fracturas osteocondrales y apofisarias
Hay q diferenciar las fx del tubrculo posterior (unilaterales, con trazo irregular y densidad similar a la
esponjosa) de la variante anatmica os trigonum(bilateral y timitado por una lnea regular
oseocondensado).
Puede haber fracturas osteocondrales en traumatismos indirectos del tobillo.

II. FRACTURAS DEL CALCANEO

A)Detalles anatmicos de importancia clnica
- Funciones:
brazo de palanca dd se aplica la fuerza del tendn de Aquiles.
Transmisor del peso corporal al suelo desde la tibia y el astrgalo, a travs de las facetas articulares
subastralinas anterior y posterior.
Apoyo ppal de la columna lateral del pie (cuboides y metatarsianos laterales)
Influye en el alineamiento en varo o valgo del retropie.
Bajo la faceta posterior se encuentra una densa rea trabecular (el tlamo articular de Destot). Tanto en el ngulo de Gissane como en el
sustentculum tali se encuentra una cortical engrosada, mientras que la cortical medial es delgada y frgil.
Bajo el surco entre las carillas subastragalinas anterior y posterior se encuentra una zona triangular (rea pseudoqustica) de poca
densidad por no estar sometida ni a traccin (como la tuberosidad del tendn de Aquiles)ni a la compresin (cmo el tlamo).
El ngulo de Bhler mide entre 25-40, es el complemento del ngulo formado x una lnea trazada desde la tuberosidad posterior del
calcneo al punto ms alto de la articulacin subastragalina posterior y otra desde ste punto hasta el punto ms alto del proceso anterior.
En la cara lateral del calcneo se encuentran las correderas osteofibrosas de los peroneos. Los tendones del tibial posterior, flexor comn
lago, y flexor largo del primer dedo, estn adosados a la cara medial, cerca del sustentaculum tali. El paquete vasculonervioso tibial
posterior discurre paralelo a estos tendones..
Bajo la tuberosidad posterior del calcneo subyace una almohadilla plantar que sierve para amortiguar frente a traumas.

B)Mecanismos de produccin y clasificacin

Se produce por precipitacin o accidente de trfico.
Se asocia a otras lesione: fractura de meseta tibial, fractura de cadera, fractura vertebral...
Clasifican: extraarticulares (mejor px) e intraarticulares.

C)Fracturas extraarticulares (25-30%)

Se producen por tramatismos indirectos o arrancamiento.
No requieren reduccin, slo tto sintomtico. Excepcin: avulsin de la insercin sea del tendn de Aquiles, que
debe ser reducida y sintetizada quirrgicamente con 2 tornillos de esponjosa

D)Fracturas intraarticulares
o Mecanismo (70-75%)
Se producen por compresin: la apfisis lateral o peronea del astrgalo, de forma triangular, penetra como una
cua en el seno seo calcneo (ngulo de Gissane).
*Produce un trazo inicial de fractura q divide el calcneo en 2 fragmentos:
Uno anteromedial (q incluye el sustenaculum tali)
Uno posteromedial (a mayor valgo en el impacto, mayor ser este fragmento)
*A partir del trazo inicial, se produce un hundimiento de la faceta posterior bajo el impacto de la
correspondiente del astrgalo o una fractura-separacin (tongue type) por traccin reactiva intensa del tendn
d Aquiles.
*Si la energa es suficiente, se fractura la cortical externa, con conminucin extensa y aplastamiento y
ensanchamiento global del hueso.
*El impacto plantar produce rotura estructural y hemorragia en la almohadilla del taln
o Valoracin clnica y radiolgica. Igual que otros traumatismos. Se necesitan las siguientes proyecciones:
Lateral, en la que se determina la presencia de avulsin tuberositaria y el grado de hundimiento,
mediante los ngulos bituberositarios de Bhler y crucial de Gissane.
Axial, con el pie sb la placa en dorsiflexin y angulacin del rayo de 30,q permite apreciar el trazo
principal y el ensanchamieno.
Axial oblicua medial de Brodn, lateral centrada en el seno del tarso, con el pie en extensin,
supinacin y rotacin interna, lo que permite valorar la congruencia articular subastragalina.
TAC, permite una valoracin til de la fractura.

o Tratamiento
-Fx intraarticulares no desplazadas: requieren vendaje compresivo, elevacin, inmovilizacin y aplicacin de hielo
inicialmente. Descarga prolongada.
-Fx desplazadas :no hay acuerdo entre qx y conservador.
-se suele hacer quirrgico pq una reduccin cerrada no puede corregir el hundimiento talmico, la
incongruencia articular, el ensanchamiento el cuerpo...
Para realizar el tto quirrgico, se realiza primero un TAC y dp una escrupulosa tcnica en cuanto a
incisin, manipulacin de partes blandas, uso de autoinjerto esponjoso y osteosntesis.
-El tto conservador consiste en reducir la fx por manipulacin cerrada o con agujas percutneas, para
levantar el fragmento hundido, aplicar compresin mediolateral, e inmovilizar con una frula y pasar precozmente
a la movilizacin precoz en descarga.
o complicaciones y secuelas (sbt de las intraarticulares)
artrosis subastragalina dolorosa: Se resuelve con una artrodesis planeada selectivamente,
identificando el origen del dolor mediante infiltraciones de anestsico.
tenosinovitis de los peroneos, por estenosis del tnel osteofibroso (tb se indentifica con inyeccin de
anestsico). Se resuelve con la apertura de la vaina con eliminacin de la prominencia sea en la
cortical lateral.
sd del tnel del tarso:se identifica con electromiografa. Tto con descompresin.
insuficiencia mecnica, por aplanamiento de la bveda y ascenso del tendn de Aquiles.
Talalgia por fibrosis plantar y prdida de la amortiguacin de la almohadilla. Tto: plantillas blandas.

TRAUMATISMOS DE MEDIO Y ANTEPIE

A menudo estas fracturas y luxaciones son ignoradas, diagnosticndose como esguinces, desprecindose. Aunque
algunas tienen pronstico bg, otras son causa de limitaciones funcionales residuales (rigidez, artrosis, insuficiencia
mecnica).
- la deformidad y la impotencia funcional inmediata no es tan llamativa como en otras localizaciones.
- La presencia de tumefaccin importante hace sospechar una lesin ms grave que un esguince, y puede enmascarar
una desviacin sea subyacente.
- Aunque la fractura diafisaria de un metatarsiano o una luxacin metatarsofalngica son detectables en rayos, la
delimitacin de relaciones anormales en el complejo articular mediotarsiano es difcil. =>hacer proyecciones en varias
oblicuidad, hacer radioscopias de esfuerzo.
- En algunas localizaciones, sbt las articulares, la inestabilidad de la lesin, hace insuficiente el tto conservador, por lo
que es necesaria la fijacin percutnea o abierta.
- Siempre hay que valorar y tratar las lesiones de partes blandas, incluso en ausencia de heridas.

Lesiones ms significativas:
a) Tto sintomtico o cerrado simple:
-fracturas no desplazadas del escafoides y las cuas.
-fracturas no desplazads o reducibles de metatarsianos
-fracturas de las falanges
-luxaciones reducidas de las articulaciones metatarsofalngicas e interfalngicas
b) Tto quirrgico para reduccin, fijacin, o ambas:
-fracturas desplazadas del escafoides o cuas
-subluxacin (por inestable) de la primera cua
-subluxacin o luxacin (por inestables) de la articulacin de Chopart.
-Las luxaciones de la articulacin de Lisfranc deben ser consideradas pq a vs presentan compromiso
vascular por lesin de la arteria pedia y la comunicante intersea, lo que exige la reduccin inmediata. Se
tratan de lesiones que siempre son inestables, por lo que requieren fijacin con agujas o tornillos, tras una
reduccin exacta.