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PROTOCOLO DE NEUMONIA ASOCIADA A LA VENTILACIN MECNICA

INFECCIN CERO
DEFINICIN DE NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACIN MECNICA
Se define neumona asociada a ventilacin mecnica como aquella neumona
nosocomial que se desarrolla en pacientes sometidos a ventilacin mecnica.
El mecanismo de colonizacin del rbol bronquial en los pacientes intubados se
basa principalmente en microaspiraciones repetidas de secreciones
procedentes de la orofaringe. Otros mecanismos por los cuales se puede
colonizar el rbol bronquial y desarrollar neumona asociada a ventilacin
mecnica son: bacteremias procedentes de otros focos infecciosos , inhalacin
de aerosoles contaminados , inoculacin transtorcica directa o por
translocacin bacteriana procedente del tracto gastrointestinal. El tubo
endotraqueal va a producir una inhibicin de los mecanismos de limpieza:
movimiento ciliar y tos y facilita la microaspiracin de contenido orofaringeo
alrededor de los balones de neumotaponamiento. La intubacin y el
mantenimiento de los tubos endotraqueales produce lesin tisular que favorece
la adherencia bacteriana. En los pacientes en ventilacin mecnica, las
aspiraciones traqueales repetidas producen edema e inflamacin de la mucosa
y pueden favorecer la colonizacin traqueal por via directa a travs del
personal que lo realiza.
POBLACIN DIANA
- Todos los pacientes sometidos a ventilacin mecnica, ya sea a travs
de tubo orotraqueal o traqueostoma, que se prevea que vayan a estar
en esta situacin ms de 48 aos
OBJETIVOS
- Establecer una serie de recomendaciones para la prevencin de la
neumona asociada a ventilacin mecnica basadas en la mejor
evidencia cientfica disponible
- Estandarizar la atencin en pacientes sometidos a ventilacin mecnica
invasiva en la unidad de cuidados intensivos.
PERSONAL
- El personal medico y enfermera deben involucrarse en las
recomendaciones para prevenir la neumona asociada a la ventilacin
mecnica
POTENCIALES FACTORES DE RIESGO DE NEUMONIA ASOCIADA A
VENTILACIN MECNICA
- FACTORES EXTRINSECOS
o Ventilacin mecnica
o Duracin de la ventilacin mecnica
o Presin de taponamiento del baln del tubo
o Reintubacin o autoextubacin
o Cambio de los circuitos de ventilacin mecnico en intervalos
menor de 48 horas
o Traqueostomia
o Ausencia de aspiracin subgltica
o Instrumentacin de vas respiratorias
o Cabeza en decbito supino menor a 30
o Nutricin enteral nasogstrico
o Bronco aspiracin
o Anticidos e inhibidores H2
o Relajantes musculares
o Antibiticos previos
o Sondaje nasogstrico
o Broncos copia
o Aerosoles
o Estancia hospitalaria prolongada
o Cito txicos
o Corticoides
o Sedantes del SNC
o Posicin en decbito supino
o Sonda nasogstrica
o Transfusin de ms de 4 hemoderivados

- FACTORES INTRINSECOS
o Edad extrema
o Gravedad de la enfermedad
o Enfermedad respiratoria crnica EPOC
o Sndrome de Distres respiratorio agudo
o Coma, trastornos de la conciencia
o Traumatismos crneo enceflicos. Politraumatismos
o Obesidad
o Hipoproteinemia
o Cortico terapia e inmunosupresores
o Alcoholismo
o Tabaquismo
o Enfermedades caquectizantes
o Diabetes mellitus
o Cirugas
o Insuficiencia renal
o Sinusitis
o Malnutricin
o
- ESTRATEGIAS PARA LA PREVENCION DE LA NEUMONIA ASOCIDAD
A VENTILACIN MECNICA
o LAVADO DE MANOS: La colonizacin cruzada o infeccin cruzada
es un importante mecanismo en la patognesis de la infeccin
nosocomial. El lavado de manos antes y despus del contacto con
el paciente un medio efectivo para eliminar el trnsito de
bacterias entre pacientes.
Debemos lavarnos las manos
1. Antes y despus del contacto con cualquier parte del sistema
de terapia respiratoria
2. Despus del contacto con secreciones u objetos contaminados
con estas aunque se hayan usado guantes
3. Antes y despus de la aspiracin de secreciones
4. Antes del contacto con otro paciente
o Tubos endotraqueales con medicamento (plata, clorhexidina, etc)
o USO DE GUANTES Y MASCARILLAS: Se debe tomar en cuenta que
esta medida es complementaria no sustituye al lavado de manos.
Se ha visto que existe buenos resultados con el e pleo de guantes
fundamentalmente en contacto con los enfermos que presentan
secreciones corporales
o FORMACION Y ENTRENAMIENTO ADECUADO DE MANIPULACIONES
DE LA VIA AREA
Aspiracin de secreciones bronquiales
Existen dos sistemas de aspiracin de secreciones
a) Sistema aspiracin abierto: precisa desconectar el
circuito del respirador y utilizan sondas de aspiracin de
un solo uso INTUBACIN OROTRAQUEAL.
b) Sistema de aspiracin cerrado: no precisa desconectar el
circuito y emplean sondas de aspiracin de mltiples
usos
Hiperoxigenacin en pacientes hipoxemicos antes, entre
aspiracin y aspiracin y al final del procedimiento
Sonda debe ser atraumtica
Duracin de aspiracin menor a 15 seg
Aspiracin orofaringea al terminar al procedimiento
La aspiracin de secrecin se realizar por la Licenciada en
Enfermera, con ayuda de la auxiliar de enfermera si fuera
preciso
La aspiracin se har de modo continuo, no intermitente
Se debe introducir la sonda, tocar la carina y retirar la
sonda 1 cm antes de comenzar a aspirar
o Estrategias posicionales. La posicin semiincorporada a 45 disminuye el
reflujo y la aspiracin. Es efectiva, especialmente en pacientes con
nutricin enteral; aunque probablemente una inclinacin a 30 sea
igualmente eficaz.
o SOPORTE NUTRICIONAL : Un adecuado estado nutricional de los
pacientes es imprescindible para disminuir cualquier tipo de
infeccin
o INTUBACIN OROTRAQUEAL VS NASOTRAQUEAL: La intubacin
naso traqueal se asocia a un mayor riesgo de sinusitis nosocomial
y a una mayor incidencia de NAVM
o MANTENIMIENTO DE LOS CIRCUITOS DEL VENTILADOR: No se debe
realizar cambios en las tubuladuras
o HUMIDIFICACIN: No cambiar los humidificadores
o SISTEMA DE FIJACIN DEL TUBO ENDOTRAQUEAL: Se debe optar
por el mecanismo que disminuya el riesgo de pinzamientos de la
lengua de extubaciones, evitar humedad de la cinta de fijacin
o ADECUADA PRESIN DEL BALON DE NEUMOTAPONAMIENTO: Por
debajo de 20 cm
o ASPIRACIN DE SECRECIONES SUBGLOTICAS: la aspiracin de las
secreciones acumuladas en el espacio subglotico con lo que se
disminuira la cantidad de secreciones que podrn pasar entre el
baln de neumotaponamiento y las paredes de la trquea,
principal mecanismo patognico de la NAV
o HIGIENE DE LA CAVIDAD ORAL . El lavado y la descontaminacin
de la cavidad oral con antispticos podra disminuir la colonizacin
de la oro faringe por grmenes nosocomiales y por consiguientes
disminuir la incidencia de infecciones nosocomiales en el caso de
la NAV
o PROFILAXIS DE LA HEMORRAGIA DE ESTRS: La disminucin de un
descenso del pH gstrico puede favorecer la colonizacin gstrica
por microorganismos potencialmente patgenos e incrementar el
riesgo de la NAV
o PROFILAXIS DE NAV CON ANTIBITICOS SISTEMICOS: La
administracin de antibiticos sistmicos tras la intubacin se
asocia a una disminucin de la incidencia de NAV de inicio precoz
siempre relacionado a los grmenes de la unidad
o DESCONTAMINACIN SELECTIVA DEL TRACTO DIGESTIVO: Con la
administracin del ciclo de antibitico sistmico se pretende
prevenir la neumona primaria endgena que es posiblemente el
tipo de infeccin ms frecuente en el paciente crtico y se
desarrolla en la primera semana. Puede ocurrir por aspiracin del
exudado orofaringe o por arrastre el mismo de la oro faringe a la
va area durante la intubacin
o ADMINISTRACIN DE NEBULIZADORES: La nebulizacin de
medicamentos tiene importancia ya que se inserta en el circuito
del ventilador
o EVITAR REINTUBACIONES: Aumenta la incidencia de NAVM
o VENTILACION MECANICA NO INVASIVA
o IMPLEMENTACION DE PROCCEDIMIENTOS DESTINADOS A
DISMINUIR EL TIEMPO DE VENTILACIN MECNICA
Valoracin diaria del retiro de sedacin
Valoracin de probabilidad de extubacin
Uso de protocolos de weaning.

Intervenciones del paquete preventivo del ventilador (ventilator bundle)


1. Profilaxis farmacolgica de la lcera de estrs
2. Profilaxis de la trombosis venosa profunda
3. Elevacin de la cabecera de la cama
4. Control estricto de la sedacin
5. Uso de higiene oral con clorhexidina
6. Evaluacin diaria de extubacin

Diagnstico

Etiologa

Los datos en la literatura sobre etiologa de la NN son mltiples, aunque basados sobre
todo en estudios observacionales, y principalmente en la NAV. Existe una amplia gama de
microorganismos implicados, donde los agentes responsables ms frecuentemente
aislados son Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus33.

En general, es importante identificar los factores que se asocian con la posibilidad de


contraer NAV por microorganismos oportunistas y multirresistentes, pues tiene implicacin
en el tratamiento y el pronstico. As, en las guas ATS/IDSA se diferencia entre neumona
precoz (<5 das) y tarda (>5 das), con el objetivo de ajustar el tratamiento a la etiologa
ms probable. En el primer grupo los microorganismos ms frecuentes son Streptococcus
pneumoniae y Haemophilus influenzae, mientras que en el segundo existe mayor
incidencia de bacilos gramnegativos y grmenes multirresistentes. De todas formas,
existen otros factores que pueden condicionar la aparicin de microorganismos
multirresistentes durante los primeros das. En este sentido, P. aeruginosa se relaciona
especialmente con la presencia de EPOC y el uso de antibiticos previos, mientras que
SARM comparte, adems de estos factores, la corticoterapia previa. Es posible que estos
factores deban ser redefinidos, tal como se sugiere en un trabajo reciente de Ferrer et al.

Factores de riesgo para patgenos multirresistentes

1) Tratamiento antibitico en los ltimos 90 das


2) Ingreso 5 das o ms en los 90 das previos
3) Frecuencia elevada de resistencias antibiticas en la comunidad o en la unidad
hospitalaria
4) Presencia de factores de riesgo para NN:
- Ingreso de 2 o ms das en los ltimos 90 das
- Residencia en un centro de cuidados crnicos
- Tratamiento intravenoso domiciliario (incluyendo antibiticos)
- Dilisis crnica en los ltimos 30 das
- Curas de heridas domiciliarias
- Miembro de la familia afecto de un patgeno multirresistente
5) Enfermedad inmunosupresora y/o tratamiento inmunosupresor

Factores de riesgo especficos


Pseudomonas aeruginosa: Estancia prolongada en UCI, corticoterapia,
tratamiento antibitico previo, enfermedad pulmonar estructural
Staphylococcus aureus: coma, traumatismo craneoenceflico, diabetes
mellitus, insuficiencia renal
Streptococcus pneumoniae: uso previo de antibiticos en los ltimos tres meses,
contacto con nios con infecciones respiratorias
Legionella: tratamiento con altas dosis de corticoides, neoplasias (sobre
todo hematolgicas)
Anaerobios: ciruga abdominal reciente, aspiracin presenciada

En general, y aunque esta aproximacin es vlida, la distribucin de microorganismos


causales de Neumonia Asociada a Ventilador vara de centro a centro, e incluso es
diferente entre unidades del mismo hospital, por lo que los protocolos de tratamiento se
han de adaptar a las circunstancias locales.

Diagnstico clnico

El diagnstico clnico se basa en la combinacin de un infiltrado radiolgico de nueva


aparicin junto a secreciones purulentas (excepto en neutropnicos), y alguno de los
siguientes criterios: fiebre, hipoxemia o leucocitosis. A pesar de ello, la clnica es
inespecfica en enfermos ventilados mecnicamente, pudiendo confundirse con otras
entidades como atelectasias, tromboembolismo pulmonar y sepsis de otros orgenes 5. En
una revisin reciente, en la que se evalan los criterios clnicos (se incluyen nicamente
estudios que utilizan los hallazgos histolgicos como referencia), se concluye que la
presencia de dos criterios clnicos (fiebre, leucocitosis o secreciones purulentas) junto a
uno radiolgico (opacidad de nueva aparicin) elevan en 2,8 veces la probabilidad de
tener neumona (IC del 95%, 0,97-7,9), mientras que la ausencia de infiltrado radiolgico
disminuye la probabilidad a 0,35 (IC del 95%, 0,14-0,87).

Existen episodios compatibles con infeccin pulmonar y aislamiento de microorganismos


en concentraciones significativas en pacientes ventilados que no presentan infiltrado
pulmonar visible, conocidos como traqueobronquitis asociada al ventilador. Esta entidad,
aunque poco analizada, de acuerdo con los estudios ms recientes parece incrementar
los das de VM, e incluso la mortalidad si no se trata con antibiticos. Est an por definir
si representa una verdadera NAV (falta de resolucin radiolgica) o nicamente una
entidad precursora de NAV.

Diagnstico microbiolgico

La investigacin microbiolgica en la NN incluye el anlisis cualitativo y cuantitativo de las


secreciones respiratorias obtenidas mediante tcnicas broncoscpicas o dirigidas, no
broncoscpicas o ciegas, o tambin por la toma de aspirados traqueales. Las dos
primeras se pueden realizar por lavado broncoalveolar (LBA) y catter protegido (CTT),
mientras que la ltima consiste en la toma directa de secreciones a travs del TE.

La obtencin de muestra respiratoria es una prctica habitual en el proceso diagnstico de


la NAV, pero la validez de dicho diagnstico est cuestionada si se basa nicamente en
los datos microbiolgicos.
Hemocultivos
En general son poco sensibles (menos del 20%), y en ventilados, alrededor del 8%. Sin
embargo, y aunque un aislamiento positivo no confirma su origen pulmonar, est indicada
la realizacin de hemocultivos en pacientes con sospecha de NAV, ya que tiene
implicaciones pronsticas y los hemocultivos positivos se asocian ms frecuentemente a
S. aureus resistentes a la meticilina (SARM).
ASPIRADO TRAQUEAL.

En la prctica clnica es ms frecuente la utilizacin de aspirado traqueal. As, en un


estudio multicntrico realizado en 9 pases europeos se utilizaron tcnicas broncoscpicas
en menos de un 20% de pacientes, mientras el aspirado traqueal cuantitativo represent
el 70% de los casos.
Biomarcadores
En aos recientes se han empleado diversos biomarcadores con la intencin de mejorar
la sensibilidad y la especificidad en el diagnstico de NAV; entre los ms estudiados
destaca la procalcitonina (PCT), la protena C reactiva (PCR).
Tratamiento
Recomendaciones generales

En pacientes con sospecha de Neumona Asociada a Ventilador, las muestras para


estudios microbiolgicos deben ser recogidas lo antes posible; sin embargo, el inicio del
tratamiento emprico no debe ser, en ningn caso, retardado por la necesidad de realizar
procedimientos especiales. Un aspecto fundamental en este momento es asegurar que
dicho tratamiento inicial sea apropiado y adecuado. El tratamiento emprico apropiado se
refiere al uso de un antibitico al que el/los posible/s microorganismo/s etiolgico/s sea/n
sensible/s, y el trmino de tratamiento adecuado es el uso de un antibitico apropiado a
las dosis correctas, con buena penetracin al sitio de la infeccin y, cuando est indicado,
en combinacin. Diversos estudios han demostrado la importancia de iniciar un
tratamiento antibitico emprico apropiado inicialmente. La correccin de un tratamiento
inapropiado inicial segn los resultados de los cultivos de secreciones respiratorias no
disminuye la mortalidad que conlleva, por lo que todos los esfuerzos deben dirigirse a
asegurar que el tratamiento inicial sea apropiado y adecuado. Con el fin de implementar
un tratamiento emprico apropiado, es de vital importancia conocer la microbiologa propia
del hospital y de cada unidad de hospitalizacin y seguir las recomendaciones de las
guas de tratamiento que han sido elaboradas por las sociedades cientficas en este
campo.

La American Thoracic Society public unas guas para el diagnstico y tratamiento de


pacientes adultos con NAV, en las que se considera que los dos principales factores que
determinan el tipo de antibiticos que se suministrar son el tiempo que lleva el paciente
ingresado en el hospital, que permite clasificar la neumona en temprana (<5 das) o tarda
(5 das), y la presencia de factores de riesgo para infeccin por microorganismos
potencialmente multirresistentes (MMR) En pacientes con NAV de inicio temprano y sin
factores de riesgo para MMR se deben cubrir patgenos que son generalmente de origen
comunitario y con baja probabilidad de multirresistencias). Por el contrario, los pacientes
con NN de origen tardo o con presencia de factores de riesgo para MMR deben recibir
tratamiento emprico inicial de amplio espectro, y en combinacin, para garantizar la
cobertura de la mayora de microorganismos causales en este grupo de enfermos. El uso
del tratamiento combinado tiene como objetivos buscar la sinergia entre diferentes grupos
de antibiticos, ampliar el espectro para asegurar un tratamiento apropiado contra
microorganismos gramnegativos, y evitar el desarrollo de resistencias.

Duracin del tratamiento

Tradicionalmente, la duracin del tratamiento antibitico era de entre 7 y 10 das para las
neumonas nosocomiales tempranas, que son causadas por microorganismos
generalmente sensibles y de origen comunitario. Para las neumonas tardas, las
recomendaciones consideraban tiempos de tratamiento de hasta 21 das en pacientes
infectados con algunas bacterias multirresistentes.

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