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INFECCIN CERO
DEFINICIN DE NEUMONIA ASOCIADA A VENTILACIN MECNICA
Se define neumona asociada a ventilacin mecnica como aquella neumona
nosocomial que se desarrolla en pacientes sometidos a ventilacin mecnica.
El mecanismo de colonizacin del rbol bronquial en los pacientes intubados se
basa principalmente en microaspiraciones repetidas de secreciones
procedentes de la orofaringe. Otros mecanismos por los cuales se puede
colonizar el rbol bronquial y desarrollar neumona asociada a ventilacin
mecnica son: bacteremias procedentes de otros focos infecciosos , inhalacin
de aerosoles contaminados , inoculacin transtorcica directa o por
translocacin bacteriana procedente del tracto gastrointestinal. El tubo
endotraqueal va a producir una inhibicin de los mecanismos de limpieza:
movimiento ciliar y tos y facilita la microaspiracin de contenido orofaringeo
alrededor de los balones de neumotaponamiento. La intubacin y el
mantenimiento de los tubos endotraqueales produce lesin tisular que favorece
la adherencia bacteriana. En los pacientes en ventilacin mecnica, las
aspiraciones traqueales repetidas producen edema e inflamacin de la mucosa
y pueden favorecer la colonizacin traqueal por via directa a travs del
personal que lo realiza.
POBLACIN DIANA
- Todos los pacientes sometidos a ventilacin mecnica, ya sea a travs
de tubo orotraqueal o traqueostoma, que se prevea que vayan a estar
en esta situacin ms de 48 aos
OBJETIVOS
- Establecer una serie de recomendaciones para la prevencin de la
neumona asociada a ventilacin mecnica basadas en la mejor
evidencia cientfica disponible
- Estandarizar la atencin en pacientes sometidos a ventilacin mecnica
invasiva en la unidad de cuidados intensivos.
PERSONAL
- El personal medico y enfermera deben involucrarse en las
recomendaciones para prevenir la neumona asociada a la ventilacin
mecnica
POTENCIALES FACTORES DE RIESGO DE NEUMONIA ASOCIADA A
VENTILACIN MECNICA
- FACTORES EXTRINSECOS
o Ventilacin mecnica
o Duracin de la ventilacin mecnica
o Presin de taponamiento del baln del tubo
o Reintubacin o autoextubacin
o Cambio de los circuitos de ventilacin mecnico en intervalos
menor de 48 horas
o Traqueostomia
o Ausencia de aspiracin subgltica
o Instrumentacin de vas respiratorias
o Cabeza en decbito supino menor a 30
o Nutricin enteral nasogstrico
o Bronco aspiracin
o Anticidos e inhibidores H2
o Relajantes musculares
o Antibiticos previos
o Sondaje nasogstrico
o Broncos copia
o Aerosoles
o Estancia hospitalaria prolongada
o Cito txicos
o Corticoides
o Sedantes del SNC
o Posicin en decbito supino
o Sonda nasogstrica
o Transfusin de ms de 4 hemoderivados
- FACTORES INTRINSECOS
o Edad extrema
o Gravedad de la enfermedad
o Enfermedad respiratoria crnica EPOC
o Sndrome de Distres respiratorio agudo
o Coma, trastornos de la conciencia
o Traumatismos crneo enceflicos. Politraumatismos
o Obesidad
o Hipoproteinemia
o Cortico terapia e inmunosupresores
o Alcoholismo
o Tabaquismo
o Enfermedades caquectizantes
o Diabetes mellitus
o Cirugas
o Insuficiencia renal
o Sinusitis
o Malnutricin
o
- ESTRATEGIAS PARA LA PREVENCION DE LA NEUMONIA ASOCIDAD
A VENTILACIN MECNICA
o LAVADO DE MANOS: La colonizacin cruzada o infeccin cruzada
es un importante mecanismo en la patognesis de la infeccin
nosocomial. El lavado de manos antes y despus del contacto con
el paciente un medio efectivo para eliminar el trnsito de
bacterias entre pacientes.
Debemos lavarnos las manos
1. Antes y despus del contacto con cualquier parte del sistema
de terapia respiratoria
2. Despus del contacto con secreciones u objetos contaminados
con estas aunque se hayan usado guantes
3. Antes y despus de la aspiracin de secreciones
4. Antes del contacto con otro paciente
o Tubos endotraqueales con medicamento (plata, clorhexidina, etc)
o USO DE GUANTES Y MASCARILLAS: Se debe tomar en cuenta que
esta medida es complementaria no sustituye al lavado de manos.
Se ha visto que existe buenos resultados con el e pleo de guantes
fundamentalmente en contacto con los enfermos que presentan
secreciones corporales
o FORMACION Y ENTRENAMIENTO ADECUADO DE MANIPULACIONES
DE LA VIA AREA
Aspiracin de secreciones bronquiales
Existen dos sistemas de aspiracin de secreciones
a) Sistema aspiracin abierto: precisa desconectar el
circuito del respirador y utilizan sondas de aspiracin de
un solo uso INTUBACIN OROTRAQUEAL.
b) Sistema de aspiracin cerrado: no precisa desconectar el
circuito y emplean sondas de aspiracin de mltiples
usos
Hiperoxigenacin en pacientes hipoxemicos antes, entre
aspiracin y aspiracin y al final del procedimiento
Sonda debe ser atraumtica
Duracin de aspiracin menor a 15 seg
Aspiracin orofaringea al terminar al procedimiento
La aspiracin de secrecin se realizar por la Licenciada en
Enfermera, con ayuda de la auxiliar de enfermera si fuera
preciso
La aspiracin se har de modo continuo, no intermitente
Se debe introducir la sonda, tocar la carina y retirar la
sonda 1 cm antes de comenzar a aspirar
o Estrategias posicionales. La posicin semiincorporada a 45 disminuye el
reflujo y la aspiracin. Es efectiva, especialmente en pacientes con
nutricin enteral; aunque probablemente una inclinacin a 30 sea
igualmente eficaz.
o SOPORTE NUTRICIONAL : Un adecuado estado nutricional de los
pacientes es imprescindible para disminuir cualquier tipo de
infeccin
o INTUBACIN OROTRAQUEAL VS NASOTRAQUEAL: La intubacin
naso traqueal se asocia a un mayor riesgo de sinusitis nosocomial
y a una mayor incidencia de NAVM
o MANTENIMIENTO DE LOS CIRCUITOS DEL VENTILADOR: No se debe
realizar cambios en las tubuladuras
o HUMIDIFICACIN: No cambiar los humidificadores
o SISTEMA DE FIJACIN DEL TUBO ENDOTRAQUEAL: Se debe optar
por el mecanismo que disminuya el riesgo de pinzamientos de la
lengua de extubaciones, evitar humedad de la cinta de fijacin
o ADECUADA PRESIN DEL BALON DE NEUMOTAPONAMIENTO: Por
debajo de 20 cm
o ASPIRACIN DE SECRECIONES SUBGLOTICAS: la aspiracin de las
secreciones acumuladas en el espacio subglotico con lo que se
disminuira la cantidad de secreciones que podrn pasar entre el
baln de neumotaponamiento y las paredes de la trquea,
principal mecanismo patognico de la NAV
o HIGIENE DE LA CAVIDAD ORAL . El lavado y la descontaminacin
de la cavidad oral con antispticos podra disminuir la colonizacin
de la oro faringe por grmenes nosocomiales y por consiguientes
disminuir la incidencia de infecciones nosocomiales en el caso de
la NAV
o PROFILAXIS DE LA HEMORRAGIA DE ESTRS: La disminucin de un
descenso del pH gstrico puede favorecer la colonizacin gstrica
por microorganismos potencialmente patgenos e incrementar el
riesgo de la NAV
o PROFILAXIS DE NAV CON ANTIBITICOS SISTEMICOS: La
administracin de antibiticos sistmicos tras la intubacin se
asocia a una disminucin de la incidencia de NAV de inicio precoz
siempre relacionado a los grmenes de la unidad
o DESCONTAMINACIN SELECTIVA DEL TRACTO DIGESTIVO: Con la
administracin del ciclo de antibitico sistmico se pretende
prevenir la neumona primaria endgena que es posiblemente el
tipo de infeccin ms frecuente en el paciente crtico y se
desarrolla en la primera semana. Puede ocurrir por aspiracin del
exudado orofaringe o por arrastre el mismo de la oro faringe a la
va area durante la intubacin
o ADMINISTRACIN DE NEBULIZADORES: La nebulizacin de
medicamentos tiene importancia ya que se inserta en el circuito
del ventilador
o EVITAR REINTUBACIONES: Aumenta la incidencia de NAVM
o VENTILACION MECANICA NO INVASIVA
o IMPLEMENTACION DE PROCCEDIMIENTOS DESTINADOS A
DISMINUIR EL TIEMPO DE VENTILACIN MECNICA
Valoracin diaria del retiro de sedacin
Valoracin de probabilidad de extubacin
Uso de protocolos de weaning.
Diagnstico
Etiologa
Los datos en la literatura sobre etiologa de la NN son mltiples, aunque basados sobre
todo en estudios observacionales, y principalmente en la NAV. Existe una amplia gama de
microorganismos implicados, donde los agentes responsables ms frecuentemente
aislados son Pseudomonas aeruginosa y Staphylococcus aureus33.
Diagnstico clnico
Diagnstico microbiolgico
Tradicionalmente, la duracin del tratamiento antibitico era de entre 7 y 10 das para las
neumonas nosocomiales tempranas, que son causadas por microorganismos
generalmente sensibles y de origen comunitario. Para las neumonas tardas, las
recomendaciones consideraban tiempos de tratamiento de hasta 21 das en pacientes
infectados con algunas bacterias multirresistentes.