Farnilfas gra\remente

perturhadas
Una clnica sin clausura,s
7

Mara Rosa Glasserman

y colaboradores

.*
k.
 Captulo 1
Casos gravemente perturbados

-l
-i
f4l . Iulia grita desgarradoramente: "Me quiero matar! Mi vida no tiene
f-l
sentido!". Hasta hace un momento hablaba de otra cosa y rea- -1
"Quiero quedarme acl" (aiude a la clnica de internacin). "Esta es
l-r
F-t mi verdadera casa... iNo le importo a mi familia!"
En el ltimo anuncio de Julia de querer matarse, el padre le peg y
el hermano le sugiri ir juntos a las vas del tren, donde 1 "para
asustarla" se puso en ei medio. Ella termin internada. Despus de
dos meses se reinsert en su hogar y por ms que el equipo lo, uru-
sor, la familia deposit el cuidado de Julia en las acompaantes
lEl teraputicas. A los 15 das hizo otro intento de suicidio:y hubo que
reinternarla.

tt-t
-al- Federico tiene ideas obsesivas, padeee segn los psiquiatras de un
T.O.C. (trastorno obsesivo compulsivo).
La madre dice que es edente que l empeor con el casamiento.
l-
r-l Lo que antes era "muy leve", se intensific a partir de la boda. segn
1, sus sntomas aparecen o se agudiZan cuando se siente tironeado
entre su madre y su mujer. Por eso lo designo Tupac Amar,r por el
l-l
frrrr<
peligro de quedar destrozado en el tironeo. Su mujer quiere que se
muden lejos de la influencia de ia familia de origen de l y cerca de
la suya, y la madre de Federico manifiesta que "sera brbaro, pero,
Hf en qu otro trabajo le tendran la consideracin que le tengo yo
cuando le aparecen las ideas que lo obsesionan?".

r: 'Juan, de once aos, grita desaforadamente y ataca a su madre, mien-

tras su padre dice sentirse "defendido" por su hijo y enuncia frente a

bt t. Lder quechua (I742-I7BI) queencabez una rebelin durante el Virreinato del Per.
h-t Muri descuartizado: stts miembros fueron atados a sendos caballos que partieron en
distintas direcciones.

tr=
18 I Mara Rosa Glasserman t
eso: "Paso por sensaciones clistintas, situaciones de placer y de dis-
placer. F,s alguien.que lo defiende a uno, en una discusin de dos, es
alguien que inclina ia b4lanza en mi favor (...) Eso me da placer. Y
r
displacer. porque luego esto genera mayor agresividad de la madre
hacia.m. Lo que pudo haber sido por segundod placentero, se ter-
E
mina conrtiendo en minutos de displacer".
Ambos padres dicen que Juan padece de probiemas de orden emo-
cional, social, de aprendizaje y familiar. Nadie habla en sesin abier-
E
tamente de'que este padre, desde hace muchos aos, tiene una
. doble vida en una ciudad chica, y que la madre quiere divorciarse y
no se anima porque ie teme, ya que fue amenazada por l con
matarl y matarse luego.
t
H
l

. Martn, de 26 aos, estuvo ocho aos tirado en una cama habiando

ry
I
de muerte, sin baarse, sexualmente impotente, quemndose con I

cgairillos, con una depresin medicada y psicoanaiizndose con ei

hijo del anaiista de su madre. l peda que io sacaran de ese trata- I
I
miento porque senta que no Ie serva y haba visto a su analista dor-
mido en sesin, mientras la madre aiegaba que estos tratamientos
llevan tiempo y que hay que tener paciencia.
.A este cuadro 1o complicaba la presencia, casi permanente, de un
H- t

tt

"vidente" que era consultado por los padres y "limpiaba' la casa con
E#
+
yuyos. l haba'asesorado al padre a emprender un viaje a Nueva
Zelanda donde, en determinada fecha, deba pararse bajo una estre- it
lia o consteiacin determinada, cosa que el padre cumpli con el
aval familiar. Este padre se pasaba ias noches matando babosas en
I

. el jardn en un insomnio meianclico que Martn detectabay acom-

paaba. I
Despus de dos aos de una nueva psicoterapia y ya sin medica-
t
cin, Martn, un da, contesta mal a su hermano menor (18 aos) I
que. est apurado por usar la computadora. La secuencia es ia LI-
siguiente: mientras Martn est trabajando en la computadora, su --
Et-

hermano menor Io empieza a apurar para que se la entregue para

E
-J-
recoger su correo. Como Martn se demora, su hermano ie pega
I
hasta hacerle sangrar la boca. Martn se asusta mucho, quiere devol-
verie ei golpe al hermano, que corre a encemarse en el cuarto de sus II
padres con llos y su otro hermano. il

'il r rI
l--
Queda "el loco" de un lado y los "sanos" del otro. Esta conformacin E&
hace.que los padres pidan una entesta para que yo sepa que Mar- "l

tn debe iise de ia casa para que los dems no corran peligro. Esto se
piantea justo cuando faltan pocos meses para ia independencia stL,,-
"j
r-I

s
#
econmica de Martn gracias a un emprendimiento propio. Adems s I
fit
'!?

#l
ffi
!eF8--
 L Casos gravemente perturbados I 19

E tiene una noa, est mejor sexuaimente, y est sin medicacin

desde hace un ao.

E Todos estos ejemplos muestran claramente Ia importancia del con-

texto familiar en los pacientes graves y nos conducen a p.nrar ms en
familias conpacientes gravemente perturbados, que en sujetos aislados.
Aunque para todo sujeto el contexto familiar es importante, en estos

F casos hasta el aparentemente incoherente delirio cobra significacin

cuando el sujeto es observado con su familia.
Cundo se podr "internar" a las familias enteras y no aislar a Julia,
Martn, FederiCO, Juan y Otros que Se "Calman" en las internaciones, al ser

E
T--'
separados de las mismas? Mientras tanto, la familia se aiivia y reacomoda.
Podrn estos pacientes tener otro destino que no sea la exclusin del
seno familiar? Podrn estas familias hacer los cambios necesarios para
contener y cobijar a estos seres perturbados, de alguna otra manera que

b no sea la habitual?
Este es nuestro desafo mximo. Ntamente complejo, ya que ei cami-

l* no conocido -la repeticin de viejas pautas de relacin- suele ser ms

tolerable que la incertidumbre. Sin duda estas familias sufren cuando

F
Jq
albergan en su seno a personas con un intenso padecimiento, pero
lamentablemente es muy difcii que hagan una lectura de corresponsa-
bilidad. Antes de sentirse involucrados en las conductas del paciente,
tienden a depositar en l la causa que los hace sufrir. Sin embargo, cuan-

T-'
rit!F.,.
do hay un caso con un diagnstico psiquitrico, la organizacin familiar
anterior al episodio psictico, durante el mismo y muchas veces des-
pus, en el caso de no-haber recibido ayuda, tiene las caractersticas sqq:.
T-! tenedoras de} o de los sntomas. Es a esas familias a las que denomina-
;
mo s! famIias grau enxente p erturb adas.
*Ti Hemos encontrado que el abordaje teraputico indicado para este
tipo de familias es un dispostiuo clnco'-eompuesto por el psiquiatra
-t
E
medicador, el terapeuta individual y el terapeuta familiar. Algunas de las
situaciones complejas, de dificultad relacional, que se dan en estas fami-
lias, pueden repetirse en los equipos tratantes, en caso de no existir cla-
-{ ridad relacional.
-r-l Para el concepto de dispositiuoz me baso en Michel Foucault cuando
dice que: 1) dispositivo es la red de relaciones que se establece entre ele-
mentos heterogneos como los discursos, las instituciones, 1o dicho y lo
-l no dicho;2) eI dispositivo establece el nexo que puede existir entre estos
elementos heterogneos; 3) se trata de una formacin que en un

-t
2. Vase Penna (2003).
-r

-I
 ts=
!-
1? lY::': l::i:lT:lT:: ..

momento clebi responder a una urgencia; 4) el dispositivo' una vez |rrl

constituido, permallece en la medida que tiene iugar un proceso de
querido
sobredeterminacin funcional: cacia efecto negativo o positivo,
y
o ro querido, entra en resonancia o contradiccin con los otros exige
,rn t.urlste. Ei d.isposituo clnco inciuye la red de reiaciones que se esta-
blecen, con ciertas normas que se instituyen en Su co-construccin' t--
Entre los miembros del dsposiriuo clnico debe haber claridad reiacional, L-
y
cada uno de elios debe circunscribir su rea y alguien debe conducir
centralizar Ia informacin. Cuando esto no sucede, Ia incidencia es nega-
tiva y clificulta el progreso en los tratamientos de casos graves'
l-
b
Cuando se trafa aiamilias graves, el dispositiuo clnico suele constar de
terapeuta individual, terapeuta medicador y terapeuta famiiiar. En algu-
nas ocasiones estas funciones se supelponen, dependiendo de ia singula- hEr
h#
ridad del caso. El terapeuta famiiiar puecie ser tambin el terapeuta indi-
vidual, o en otros csos el psiquiatra medicador, con formacin en
psicoterapia, puede cumpiir Ias funciones de terapeuta individual, aun- k*
H
que esto ilti.no no siempre es aconsejable por ser de distinta ndole las
tareas de adrninistrar la medicacin de la del diiogo teraputico.
Este dispositivo puede requerir de otros integrantes-: a:ompaantes fE
hi
teraputicos, mdics de otras esp ecialidade, p sicop e dago-'go s, reiaci n
con las cinicas de internacin u hospitales de da. Todos ellos formarn
parl"e de la red Y sus relaciones. l--
hr-
En cuanto ai funcionamiento de este equipo, debe quedar claro que
no es "igual" a la familia, aunque frecuentemente padezca de juegos
,,como" los de la familia, que pueden mantener o detener desarrollos de
los miembros de sta.
la fami-
ts
Es por eso que es necesario que en ei equipo, al igual que en
lia, se pueda.ror un contexto de diiogo. Esto ocurre cuando se Suspen-
clen las certezas absoiutas y cuanclo cada uno de los participantes
faciii- F+
ta un espacio cle escucha a ios otros, situacin ideal para empezal a
cuestionar y cuestionarse. Cuando ios equipos estn afiatados, es posible
la suspensin de ciichas certezas creadas por profesionales que suponen
tener cierta "verdad", lo cual no quiere decir que no haya que tener reglas
para abordar estos casos.
De hecho, las familias que consuitan en estas circunstancias asisten
desgastadas, muchas Veces como producto de largos sufrimientos, con
miembros famiiiares dididos, que atribuyen al paciente identificado ei
mote de "maio" o "loco", con frecuentes fantasas de que 1 solucin es el
aislamiento (internaciones, viajes, otras CaSaS' etc.). En ese sentido, hay
que estar alerta a la aparicin,eventual de sntomas en los equipos tra-
ta'tes, como la exclusin de algn profesional, la falta de dilogo entre
elios, la invasin de funciones que corresponden a otro,
 Casos gravemente perturbados | 21

con respecto a los tratamientos, creemos que tenemos que dar lugar
a los distintos aspectos, sin sobrecargar expectativas en unasola rea.
El
avance de ias neurociencias y de las investigaciones mdicas ha contrr-
buido pala que muchas de ias patologas severas se vean compensadas.
Sin embargo, Ias ltimas investigaciones en el campo de la psiquiatra
han demostrado que la medicacin soio es eficaz en un 60 a70% de los
casos, que no es poco. Queda claro, entonces, que de ia medicacin no
se puede esperar todo y que se debe complementar con otros recursos.
La generalizacin de diagnsticos, que conducen a la idea de que el
origen de una patologa mentai es biolgico o gentico, tr.ae como con-
secuencia el excesivo apego a los medicamentos como nica solucin y
pone en riesgo al ser humano que consulta, ya que ste no introduce
complementariamente Ia palabra.
Dentro del marco terico que .utilizamos (sistmico-relacional) se
ha tratado de evitar, en lo posible, la utiiizacin de los diagnsticos. La
psicoterapia sisrmico-relacionai ha particio hisrricamenre de una
concepcin antipsiquitrica de ia enfermedad mental. Esto proviene
de pensar que las categoras diagnsticas no son elementos neutros
sino ms bien cargados de la ideologa dominante. Se ha dedicado
mucho tiempo a redefinir problemas para evitar etiquetar, para
deconstrui ei estigma diagnstico, creemos que esto es un extremo de
una situacin que puede reformularse de otro modo. Nos parece, como
en todas las reas, que debemos respetar la singuiaridad de los casos.
En nuestra experiencia, el hecho de que el paciente y su famiiia obten-
gan algn diagnstico produce un cierto alivio, disminuyendo la deso-
rientacin promovida por lo desconocido. Muchas veces ia inciusin
en una categora dignstica disminuye la ansiedad que produce lo
que no se conoce, y permite un particular reordenamiento en cuanto a
la resoiucin. Al mismo tiempo, el peiigro estriba en la posible cristali-
zacin de ia patologa. No podemos pensar en universos generales,
sino en los individuos que componen a las'familias, cada uno diferen-
te y singuiar. No es posible generaiizar los problemas por los que las
familias consultan, ya que no siempre se presentan dei mirmo modo. El
pasaje, de una prirnera etapa de intervencin'famiiiar (diagnstico-
relacional) a la terapia propiamente dicha, tiene que ser rpido, para
pode incluir nuevos significados.
En ese sentido, consideramos que Ia introduccin de Ia palabra nos
conduce tanto a dar un significado al padecimiento (terapia individual)
como a hacer evidente el entramado vincuiar que lo sostiene (terapia
familiar)
22 I Maria Rosa Glasserman

Carastersticas de los casos

gravemente perturbados
La asistencia a familias graves a lo largo de los aos, as como las
observaciones realizad.as por mltiples investigadores, especialmente
Mara Selvini Palazzoli y su equipo de Miln, nos han llevado a concluir
que es posible sistematizar una Serie de caractersticas que se repiten y
dun.nnta de lo que acontece con las farnilias gravemente perturbadas.
eueda ciaro que no estamos definiendo aqu un universo totaiizador.
Se

tiata ms bien de un recorte que puede expandirse. Es deseable que

futuras investigaciones amplen este panorama y nos iluminen en lo que
todava nos queda Por descubrir.

Coa I iciones transgeneracionales

Sabemos que una alianza es la unin de dos sujetos con un inters

comn, mientras que la coalicin implica la unin contra un tercero. En
el caso de estas familias, el agravante consiste en que la coalicin sueie
saltear una generacin. Por ejemplo es ia unin de una madre con su
propia madre en contra dei marido, o de una hija con su padre, en con-
iru " la esposa-madre y as, muchas otras posibles combinaciones' Esto
suele ser prte de secuencias donde se juegan situaciones ms comple-
jas. Ejempio a. esto es el caso de Juan, cuyo padre "siente placer" cuan-
do su hij ataca a su esposa, aunque esta situacin se le vuelve en con-
tra, ya que luego su mujer se enfurece con 1'

Juegos sucos

En toclas las famiiias se da la dinmica del juego con aiiauzas y espo-

rdicamente algunas coaliciones. La metfora del juego nos favorece el
acceso a una visin que no separa a ios indiduos de interdependencias
recprocas, sino que considera a estos ltimos, adems de interdepen-
dientes, relativamente impresibles. En el caso de ias familias de ndole
psictica ios juegos son "sucios" al decir de Mara Seivini Palazzo\i,3 quien
ios desarroli de manera exhaustiva. Dentro de ios mismos se encuen-
tran "el embrOllO", el "impasse" de la pareja, "la inStigacin", y Se obSer-
van con claridad en la descripcin que el primer grupo de Miln hace de

3. Vase Seivini Palv-zoii er al. (1990).

"FffiB!ry
 _t-:"_

i-t
-! ::?-:..91_uu.rente
pe rtu,b.*:
1 _zl

4
-
l- los estadios para ia eciosin del fenmeno psictico. Me refiero a los
pasos que van desde el "impasse" de la pareja conyugal, como punto
arbitrario de puntuar el proceso del hijo triangulado en la situacin de
l-r
l!- Ios padres, pasando por la lectura que ei hijo hace de que hay una vcti-
ma y un victimario, hasta ia eclosin del fenmeno psictico. Esto no es
universal, pero s es un fenmeno observado en algunos casos, como
;-[ veremos ms adeiante en el de Juan.
F:
FE
i- lmposibilidad del dilogo: "dlogo monologal"

Harlene Andersona dice que "en un monlogo ios participantes no se

r-
!- ofrecen la oportunidad de estar en conversacin. No hay apertura al.otro '

(...) A diferencia de lo que oclrrre en el dilogo, no hay espacio parala

indagacin compartida, sino slo para ias perspectivas singulares; la
t-G
[-
novedad no es posible". Para afirmar esto, Anderson se basa en la.con-
cepcin que Stein Bratens tiene de lo monolgico, cuando distingue
entre el pensamiento y ia comunicacin monolgica. Segn 1, estos ele-
i:
r- mentos suponen ei control monoplico de una perspectiva nica emp.o-
brecedora del pensamiento y la comunicacin dialgicos. En cambio, al
incluir otras perspectivas, puede producirse la creatividad y la concien-
- cia. De acuerdo con eso, la terapia debera parecerse ms a una conver-
t- sacin dialgica, es decir a un proceso generativo mutuo a travs del cal
se producen nuevos sentidos: distintas maneras de entende explica
puntuar las diferentes experiencias vidas. Es dfcil que esto ocurya en
!rr-
rl

la terapia con las familias gravemente perturbadas,- donde ms bien

suele predominar ia comunicacin monolgica. Para esto sugerimos las
- preguntas que abren e interrogan la interioridad del sujeto, ms'que ias
conciusiones donde se le atribuye ai mismo caractersticas encasiliantes.
Es tarea del terapeuta facilitar en lo posible la comunicacin dialgica.

l-E
-r Creencias rgidas
E4 Este tipo de familias aportan estereotipos a los que adhieren sin cues-
-- tionar. Ejemplo de elio es cuando ei pap de Juiia dice: "Es una I-pez", alu-
FEIF diendo a ia famiiia de su esposa, cuyos miembros padecieron diferentes
sntomas psiquitricos. Esta lectura inmoviliza a Iuiia en un difcil luga
donde el cambio es imposible, ya que "Lpez" es equivaiente a enfermo.
Fr.G
-!
4. Vase Anderson (1999).
-- 5. Citado en Anderson (I999).

F..-
31 | lY:li: T:: -!li:::lT::
y de ver la vida
Estas famiiias sueien imponer sus certeZas modos
estas creencias
como si fueran los nicos. Alguos miembros comparten
rgiclas, que pretenden com nica verdad,,
y buscan. imponerlas a ios
donde en lugar de
otros. Esto suele armar un juego liamado "escalada",
aparecen imposi-
un diiogo con posibilidad de iransformacin mutua,
Un verdade-
ciones de "vetdades" de ambas partes en un pseudodiiogo'
"nos iibera de las pretensio-
ro dilogo sera, segn G. B. Maison,6 el que
nes autoritarias de ios-que-sabenl"

Trastornos en ia situacin de apego

Los infantes humanos no estn preparados para

sobrevivir sin figuras
protectoras que se hagan cargo . i,, cuidado. Bowlby
y AinsworthT
de proteccin
intentaron expiicar los efectos de los vnculos templanos
de no con-
en el desarroilo psirotogico de los nios y las consecuencias
se compoilan
tar con dichos vinculos. Bowlbys afirma que los neonatos
de los adultos
siempre d. .,na mun.to que les asegura bi u."rcumiento
una base
protctores. El sistema de apego tiene, pala este psiquiatra'
del
biolgica. Los comportamientos de apego faciiitan el acercamiento
seales de alerta'
nio a Ia figuru ptoi".tora. As, sonrei y vocalizar' son
y promueven el acerca-
cle inters, que invitan ai adulto a ia interaccin
rnieuto. A veces liorar buscancio ser caimado pone
fin a ia situacin' Io
cualplon-rueve)esLimulaelapego.CuandoeicesedelliantonoocurreLa
sc lastorna tanto la reiaci., *udt.-hijo,
como la situacin de apego'
por la frustracin
ntadre, sintindose reiteraclamente rechazada, se'aleja
al nio y
que esto le ocasiona, considerndose incapaz de proteger
de depresin que
entrando en situaciones de tristeza y eventuaimente
este recirazo cietermina. Pueden ser causas tanto
psicolgicas como
orgnico' esto
orgiricas, tanto dei iado de la mad,re corno del beb' En 1o
o*rr. en algunas patologas neurolgicas, y en Io psicolgicor. en pato- una
logas cie la reiaciOn. Ahota bien, 1o cierto es que siempre se origina
situacin que, de enquistarse, Se torna patoigica, como en el caso de
a su vez
Juiia, quieri padece un trastorno del apego con su madLe, quien
perditemplanamente a ia suya y fue "expulsada" de la casa por su padre'
b,sta r-elacin cie incertidumble afectiva se estableci luego en la par-eja
de
los padres, coll situaciones penduiares de alejamiento-acercamiento que

6. Citado en Anderson (1999).

7. Vase Casulio y Fenrndez Liporace (2005).
B. Vase Bowlbv (1989)'
-rq Casos gravemenie perturbados | 25

se repiten en el vnculo con Juiia. Sueie ocurrir qLle cuando ella necesita
a su madre, no la encuentra y, por el contrario, cuando empieza a arre-
-l giarse sola, comienza a ser asediada por aqulla. As tambin sucecle en
-_l el caso de Juan, quien alternativamente rechaza y se siente rechazado
por su madre.
-t
E tt.
-tl Aparicin sintomtica ante el mal manejo
del estrs familiar
E
Algunas veces, los sntomas psicticos aparecen por vez primera fren-
-!l te a una situacin estresante para algunos o todos los miembros de la
familia. As es como Julia comienza con sntomas a los cinco aos, cuan-
-t do su madre pierde un embarazo avanzado y regresa del sanatorio sin el
-t hijo esperado. La madre, muy deprimida, se encierra en su dormitorio, y
ia abuela paterna no deja pasar a Iulia, mientras la castiga fsicamenre
frente al reciamo de verla.
Narrar este episodio no significa que pensemos que hay un origen
_t puntual del padecimiento de un sujeto. Lo que buscamos es establecer
uno d.e los tantos factores que pueden predisponer la aparicin de los
-:l sntomas.
El Sin embargo, el conocimiento del impacto de ciertas situaciones de la
familia en algunos miembros vulnerabies ayuda a ponderar estos facto-
res de riesgo. Es relevante, en la indagacin que el terapeuta familiar rea-
-liza con la familia, detectar la coexistencia de Ia eclosin de los fenme-
rG-t
nos psicticos con algunos otros acontecimientos de Ia vida famiiiar.
-il
r-t lndiscriminacin, borramiento*de fa diferencias
-r
En este tipo de familias, Ias funciones (parentales, fraternas, etc.) sue-
l--t
-- len intercambiarse, con el peligro de favorecer la indiscriminacin rela-
cional.
Julia suele ser castigada por su hermano mayol, quien frecuentemen-
ld te toma el lugar del padre, mientras Ia madre, por momentos, funciona
-I corno una herrnana Inayor, dejando su fttncin materna a las acompa.
H antes teraputicas.
Esta confusin de funciones complica la vida familiar y facilita desli-
-t zamientos y ruptura de normas.

-+l
-rtE
=tlE
-{
26 I Mara Rosa Glasserman
H
Conf I icto a utonom a-dependenci a t
Muchos de estos pacientes aspiran a una autonoma que iuego no --,
pueden sostener ni ellos ni su contexto familiar. Ejempio de elio es Fede- IEII
rico (quien sufre de T.O.C.), quien, ya padre de familia, expresa su deseo
de ser autnomo, pero ios mltiples sntomas que lo invaden le generan
aun ms dependencia de su familia de origen, tanto afectiva como eco-
nmica. Por su parte, ia famiiia de origen io favorece en exceso con las
t
excepciones que lo retienen.
t
Agotamiento individual y familiar
Este tipo de indiduos y sus familias padecen una diversidad de sn-
t
tomas que, al ser de larga evolucin, producen tanto agotamiento indivi-
dual como familiar.
As es como la famiiia de lulia peridicamente la expulsa y fantasea
t i_

con enviarla a vir a otra casa con alguien que la cuide, o pretendiendo
internarla o enarla a Cuba, etc. Pero el agotamiento no slo es familiar
sino tambin de carcter individuai. En este caso, es difcil eue Iuiia logre
sentir y que transmita su necesidad de ser ayudada. Ella manifiesta sen-
tirse bien y cansada de sus terapias. Cuando ces en sus intentos suici-
das, consider que ya estaba "curada", slo que pesaba 107 kg y no tena
t I

relaciones sociales, laboraies ni proyectos propios.

F-
I

En concordancia con el cansancio de la familia y ei paciente, suele

surgir el del terapeuta, quien debe estar muy atento al registro del

ry
I

mismo, haciendo uso de sus recursos (conocimiento de s, interiocucin I

con su equipo y supervisin).

I

Predorrinio de la en,doEama

En estas familias hay mucha dificultad para incorporar costumbres,

pensamientos o ideas que provengan del afuera de su cerrado crcuio.
Esto muestra. una dificultad para la aceptacin de vnculos que ofrezcan
diferencia. Ms bien son familias que generan sus propios cdigos y
leyes, rechazando lo externo. Suelen sentir ei afuera como peligroso para
+
rt
I

ei funcionamiento familiar. La exogamia, eritonces, suele ser amenaza-

I
dora. r---------H
t
A Julia le cost mucho compartir en sesin la preocupacin que tena
--
por su to (hermano del padre), que estaba padeciendo una depresin -!-

severa. Su padre le haba dicho que no 1o hablara en ia terapia, ya que I

 Casos gravemente perturbados I ZZ

eso, como otros temas, son "privativos de la familia'. Esto aparece como
una paradoja, ya que se trata de una familia que tiene abierta la puerta
del dormitorio conyugal con el canalVenus funcionando en IaTV. Como
se observa aqu, la demarcacin entre lo privado y lo pbiico es confusa
ya que se intenta preservar una supuesta "intimidad" que en realidad es
inestente.

Osclacin permanente entre excesvos lmites

subsistmicos o inexistencia absoluta de los mismos

La confusin recientemente descripta muestra con claridad la oscila-

cin entre lmites subsistmicos rgidos o, por el contrario, la total ausen-
cia de los mismos.
Iuiia es incorporada e informada de situaciones familiares, econmi-
cas, hasta de situaciones de la sexualidad de la pareja parentai (inexis-
tencia de lmites subsistmicos) al mismo tiempo que es expulsada de
informaciones en las que ella podra y debera incluirse y opinar (lmite
subsistmico rgido). Ejemplo de elio es ia programacin de ajes fami-
iiares que no se le informan aunque est incluida, y de los que ella se
entera a travs de otros.

Modo comunicativo doble vincular

Algunas de estas famiiias se caracterizan por vivir en un estiio de
comunicacin doble vincular.s Este modo de comunicacin, descripto

9. Los elementos principales de una situacin de doble vnculo son:

I. Dos o ms personas, en las que una ser denominada "la vctima".
2. Experiencia repetida: se supone que es un tema recurrente en Ia experiencia de la vc-
tima.
3. Una instruccin negativa primaria que puede tomar una de dos maneras: a) No hagas
eso porque te castigar, o b) Si no lo haces te castigar.
4. Una instruccin secundaria que contradice a Ia primera en un nivel ms abstracto y,
como la p.rimera, est reforzada por castigos o sealesque ponen en peligro la supgr:
vivencia. Es ms complicada de describir porque, en principio, esta instruccin
secundaria se comunica al nio de modo no verbal, y adems porque puede incidir
sobre cualquier elemento de Ia prohibicin primaria.
5. Una instruccin negativa terciaria que prohfbe a la vctima escapar del campo.
6. Por ltimo, estos ingredientes no deben repetirse todos cuando "la vctima" ha apren-
dido a percibir su universo en patrones doble vinculares. Cualquier parte de la
secuencia puede desencadenar rabia o pnico.
28 I Maria Rosa Glasserman

clt ios aibores de la terapia familiar, se fue complejizando con la expe-

riencia cinica y colt nuevas investigaciones, ya que en las primeras des-
ciipciones se haca frincapi en el vnculo madre-hijo, sin inciuir a los
cl[ros miembros de la famiiia, especialmente al padre.
Valeria Ugazior0 propone un modelo que elia considera un desarrollo
en la clnica de ia revisin construccionista de la teora del dobie vncu-
lo. Se basa en la revisin de dicha teora que hacen Cronen, Johnson y
Lannamannn.rr lJgazio sostiene que cada organizacin psicopatolgica
se desarrolla en un contexto familiar caracterizado por una polaridad
semntica especfica. Las conversaciones de una famiiia, como ias de
cualquier grupo que comparta una historia, estn organizadas en polar-
ciades de significados opuestos del tipo: justoiinjusto, bueno/malo,
cerrado/abierto, atrayente/repugnante. Las familias tienen, entonces,
segn dice, una estructura semntica compartida formada por distintas
poiaridacles, y los miembros construyen la conversacin dentro de este
rrarco. Esta poiaridad es una condicin necesaria pero no suficiente
para el desarrollo de una organizacin psicopatolgica especfica. Ms
bien, el desarrolio de cada cuadro psicopatolgico depende de la posi-
cin singular que el individuo y sus significativos adopten respecto de Ia
poiaridad crtica. Es una posicin que lieva al individuo a experimentar
inexorablemente una situacin de doble vnculo o de "circuito recursivo
inextricabie". De todas maneras, aclaramos que ninguna secuencia
cornunicativa puede ser clasificada a priori como doble vtnculo. Un cir-
cuito recursivo que para un individuo es problemtico (inex[ricable)
uara otro es armonioso.

Podriamos incluiimuchos ejemplos clnicos, pero siguiendo con el anlisis de Bateson y

cglaboradores, elegilnos un ejemplo paradigmtico. Se trata de un esquizofrnico y su
maclre.
!l jovenque estaba internado y recuperndose bastante bien, recibi ia visita'de su
maclre. Se alegr de verla e impulsivamente laabraz, ante lo cual eiia se puso tensa. El
jove;:, percibiendo esto, retir los brazos y eila le pregunt: "Ya.no me quieres?"' El
paciente se sonroj y ia madre le dijo: "Querido, no debes avergonzarte con tanta faciii-
dad ni temer de tus propios sentimientos". El paciente slo pudo permanecer con elia
por poco tiempo ms, 1' Iuego de su partida atac a un miembro del hospital y irubo que
recurrir a la contencin fsica.
La imposibilidad de salir de ese circuito cerrado en el que un nivei comunicacional (ana-
lgico: en el nivel del cuerpo) desmiente al otro (digital: en el nivel de la palabra) condu-
ce a situaciones de violencia. La saiida en este tipo de situaciones es metacomunica. En
este caso el paciente podria haber dicho: "Mam, no es que me avergenzo, io que me
llasa es que no s qu hacer, ya que cttando te abrac, vos te alejaste...", Cuando se da
este tipo de respuesta, el sujeto no queda atrapado en un dobie vnculo.
10. Vase Ugazio (2001).
I t. Cronen,V. E., jonson, K. M. 1'l.annamantt, K. M., "Paradoxes, double binds and reflexi-
ve loops: an alternative thore ticai perspective", Fhm. J)roc., vr"l}. 20, j.9t)2, pp.9l-112, cita-
clos er lJgazio (2001), p.3.1.
 f,:.
I
ff
Fl Casos gravemente perturbados | 2g

F Ugazio plantea las relaciones entre psicopatologa y significado ade-

ms del uso de las etiquetas diagnsticas. Sabemos que no existe un

F
hombre ajeno a su cultura. As como tampoco existe una patoioga que
I
no exprese ia cultura dominante de la poca, adems de la de la propia
familia con ss mandatos singulares.
La misma autora, en su libro, realiza un interesante desarrollo de tres

F
'J--
I
cuadros psicopatoigicos: ios trastornos alimentarios, donde la polari-
dad semntica es vencedor-perdedo los trastornos obsesivos-compul-
sivos, donde se da la iucha entre lo bueno y lo maio, y las fobias, entre la
libertad y el apego.

T-
+-
Creo que tendremos que seguir desarrollando en nuestra clnica
observaciones que den cuenta de los modos de comunicacin doble n-
culares que se dan en estas familias, amplindolas a contextos mayores
rE
l*
-+r
que la reiacin madre-hijo o padre-hijo.

I
lmposibldad de jerarquzar la palabra
I
i como vehculo de comunicacin
-
+il
I

Otro modo de conexin de aigunos miembros de estas familias con-

siste en compartir la ilusin de saber del otro sin preguntar. Es decir, que
-G i

predomina un efecto "bola de cristal", una supuesta "adivinacin" del

E5 pensamiento, con preponderancia de lenguaje analgico. Esto incluye el
peligro del supuesto poder que tiene un sujeto "que adivina o sabe', sobre
-''--
rEI .tal
el.otro, generalmente el portador de los sntomas. En cambio, la intro-
--.:
duccin de la palabra a travs de la pregrmt; cnducira a la apertura de
1o nuevo con la posibiiidad de transformacin que da el verdadero dilo-
-t go, situacin inasible para estas familias que, en lugar de preguntar, ms
bien suelen afirmar con certezas. Ejemplo-de.esto es el informe de una
de ias acompaantes teraputicas de lulia, quien narra la negativa de elia
-i de levantarse una maana. Juiia dice que no va a ir a hacer lo que tena
que hacer porque se siente mal y le dueie el cuerpo. Su padre acta sin
-a{
preguntar nada, atribuyndose el saber de lo que ie pasa a ia hija, des-
confiando a su vez de :lla. Inmediatamente la destapa y la levanta de un
brazo. Elia dice qu9 99a no es forma de despertar a una persona. El padre,
como respuesta, apela al castigo dicindole que Ie va a sacar todas sus
-dl
- cosas: televisin, Cciinputadora, equipo de msica, etc. i, alteraclo,
-f
-fl
comienza activamente a retirarlas del cuarto. La acompaante le pide
que la dejen sola con Julia y despus de aigunas intervenciones consigue
que se levante.
Esta es una situacin habituai donde la pregunta "eu te pasa, qu
--Fl
-f,t te duele?" no existe; en cambio, inmediatamente surge un castigo que

--r
--.iH
30 | Marla Rosa Glasserman
:E
reinstala un tipo de relacin de escaiada, donde la paciente habitual-
mente empeora sus sntomas.
It
La introduccin de las acompaantes teraputicas ha sido efectiva en
la ruptura de estas pautas de interaccin, donde bsicamente las pre-
guntas posibies acerca de io que le pasa al sujeto io colocan en una rela-
IE
in petsonai y de ditogo que llevan a ia reflexin. Suplanta la accin
con palabras posibles, a travs de las preguntas, y favorece la ruptura del
habituai circuito violento instalado.
It
Antecedentes psquitricos en algn miembro
t
de la o las familias de origen de los padres

Suelen encontrarse, en estas familias, antecedentes psiquitricos en

t
generaciones anteriores. En el caso de lulia, hay sntomas graves en el
ai:uelo ntaterno, abusaclor sexual; y el to rnaterno, psicpata y oiento' F"--
En ia rama paterna se registra depresin en el caso del abuelo paterno y
en el curso del tratamiento de luiia, aparece Ia depresin de un to.
En el caso de Martn, el antecedente es la depresin del padre, o en el I-rr
de Damin, un paciente bipolar, es ia madre que se suicid y un herma-
no que estuvo internado mucho tiempo con diferentes diagnsticos psi-
quitricos. ttEEr
A pesar de las descripciones psiquitricas, que conducen al pensa-
miento de lneas de patologa hereditaria, el hecho de que esto no sea
estadsticamente ineiorable muestra ia coparticipacin de otras varia-
bles en juegc. Pero, cuies son. estas variabies y de qu ndole son {indi-
ffi
viduaies, relacionaies, etc.) es ia pregunta que an no muestra una gama
cie respuestas satisfactorias. Todava falta mucha investigacin clnica, Ir
que no debg ser soslayada,.P.arS. obtenerias.

IE
Dficit o exceso cje funciones maternas ylo paternas
Nos referimos con esta denominacin tanto a situaciones de ahogo,
exceso de controi por parte de alguno o ambos padres o, como en otros
F-
mornentos, de abandono total del paciente identificado.
En ei caso'de julia, por momentbs, la disposicin fue total.para aconr-
paarla y ayudaria. En otros momentos, el padre solicit internarla en
F--
otro pas o que va con una mucama en un departamento.
Obviamente esto est nculado al tem de agotamiento familiar y al
de dobies mensajes o mensajes poco claros. La madre de Julia ia contro-
iaba, al mismo tiempo que la despreciaba por su gordura; pero una VeZ
ry I
i
 :4?-

Et Casos gravemente perturbados | 31

-{
establecida la dieta no colaboraba en la preparacin de la misma. En el
caso de Martn haba una bsqueda de recursos teraputicos para ayu-
dario mientras que al mismo tiempo se rqalizaba un exceso de delega-
-f;
-
cin en los mismos.

-r
-t "Congelamiento" del tiempo en alguna
etapa del ciclo vital familiar
-q
-i Nos referimos a momentos importantes del ciclo de las familias
ci donde, por mltiples circunstancias, un sujeto "detiene" aspectos de su
desarrollo, por motivos que no son de ndole orgnica.
En los sistemas rgidos (como los de las familias gravemente pertur-
badas) el manejo del tiempo es pecuiiar. Hay sorprendentes inadecua-
ciones entre Ia edad de los miembros que se manifiestan, especialmente
-i en el paciente identificado, ]'sus relaciones con los otros integrantes de
la familia. Adultos jvenes que salen slo con ios padres, la poca autono-
-!l ma econmica y de moviiidad de ciertos miembros, especialmente por
-i el que se consulta y en otros funcionamientos familiares vinculados a
etapas anteriores del cicio vital. Un ejemplo de esto es Martn que, sin
-l problemas suaies, necesit que le lean sus materias universitarias
- hasta el final de la carrera, o lulia, quien no es consultada ni informada
ET antes de salir de vacaciones.

E[ La pareja parenta'l en casos graves-

-!
Habitualmente se dice que todo hijo sintomtico tiene atrs una
Ei pareja de padres con problemas, mientras-se-agrega que no toda pareja
-a con problemas tiene hijos sintomticos. La diferencia fundamental en
estos casos es que aquellos padres que tienen hijos sintomticos suelen
involucrarlos en sus problemas, por ejemplo coaligndose con el hijo en
contra del otro progenitor. As se generan juegos relacionales comple-
- joslz donde el hijo con problemas tiende a quedar altamente invoiucra-
El do en ia pareja.
-q Otra de las caractersticas de estos padres es que, a pesar de los pro-
blemas de la pareja conyugal, una vez que el hijo enferma, se unen
tl
parentalmente para ayudario. Habitualmente estas parejas conyugales
-.:l
12. Este tema, investigado por Mara Selvini Palazzoli y colaboradores, ser desarrollado en
el captulo 2, apartado a.
-r
-r
El
Ei
:3 i ylT l:::.-Ilr::i::: . .
E
tienen poco vnculo sexual, atribuyendo, espe-ciaimente las mujeres'
esta E-.-
E
"No puedo tener sexo' estoy
dificulfad al problema que tienen con el hijo:
demasiado angustiada".
Muchos de los ejemplos de la casustica de Mara selni Paiazzoli
dan FFE-
IEI
que no pue-
cuenta de este fenmeno' cgn la salvedad de que creemos
den universalizarse. Es una modelizacin terica que se complementa
con otras. La modelizacin a la que nos referim-os recorta
los pasos pre- F-
_-
al "impas-
vios a la eclosin del fenmeno psictico en un hijo. Se refiere
cometido por
se" de ia pareja y a Io que ella llama "error epistemolgico"
ese hijo, quien visiumbra una vctima y un victimario,
decidiendo a tra-
vs de su comportamiento "inusitado" ensear a la supuesta
vctima a
reaccionar.i3
El desmoronamiento ocurre, segn Mara Selvini Palazzoli, cuando
padres'
frente a ios extraos componamietos del hijo implicado, los
preocupados, se unen pala consultal (como en el caso de Juan)'

El terapeuta familiar en os casos graves

Construccin del sistema teraputico
Construccin del dispositivo teraputico
Conformacin del equiPo

Ei terapeuta familiar rle la dcada de 1950 defina sus intervenciones

desde fuera clel sistema, basnd,ose en la suposicin de la
objetividad de
de lu'
lo observado y, de acuerclo con eso, luego intervena (ciberntica
de 2du
orden). Posteriormente, con la introduccin cie ia ciberntica
en la
orden, se pas a consiclerar al terapeuta como aiguien inmerso
estructura configurando conjuntamente con la familia un sistema tera- Fb

'Er
putico del cuail es part.. decir, no es un observador externo sino
que lo que l describe acerca de la famiiia, surge ahora de una intersec- _l
I

cin entre el contexto y El terapeuta que trabaja con una familia

1. l-L

vivencia muchas cosas en el campo de la sesin, que no remiten solo a
I

su historia personal, sino tambin al sistema en el que el sentimiento

I

rl
emelge que, utilizado en forma cuidadosa, puede configurar una inter- lE+

vencin til,r4 siempre que Sea nuevamente remitido al contexto tera- I

I
putico en el-que tuvo origen.
l+
E+

+
I
13. Selvini Palazzoli et:al. (199O)
l:r!
14. En este sentido, me parece aclecuado aplicar los conceptos
de resonancias y ensambla-
jes que nos brincia l\{ony Elkaim (1989) ' I
I
-=-t-
E& t
',qrr: I
 Casos gravemente perturbados | 33

-4 Es habitual escuchar a terapeutas afirmar qLle no se sienten en condi-

ciones para abordar casos de familias gravemente perturbadas. Esto nos
lleva a preguntarnos cules seran las condiciones que debera tener un
-l
4l terapeuta para abordar estos casos. Creemos que por el tipo de estructu-
ra que presentan'estas familias y ios juegos relacionales que desarrollan,
hay algunos rasgos del terapeuta que son insoslayables. Entre ellos estn:
-
l) Tener perma,nente clardad relacional. Esta supone saber quin es
-i cada uno para el otro dentro del sistema familiar, incluido el tera-
-t peuta. Recordemos que una de las caractersticas de estas familias
t es la indiscriminacin, lo cual produce mucha confusin tanto de
roles como de lugares. En el caso de Julia, el intento de la madre por
averiguar cosas personales de ios integrantes del equipo y realizar
comentarios supuestamente "amistosos" era frecuente. Esto
-l muchas veces llevaba a intentar familiarizar una relacin de carc-
-i ter teraputico que debe mantener su particuiar encuadre.

-l 2) Registrar indcadores de riesgo famIiar. Muchas veces, el riesgo no

-r
@l
est slo en el paciente identificado (intento de suicidio, ingesta de
drogas, etc.) sino tambin en los juegos relacionales que se arman
-l con otros miembros de la familia. El terapeuta debe atender a este
indicador donde hay mltiples disfunciones despiegndose. Ejem-
1 plo de esto es, en el caso de Julia, cuando frente a sus amenazas de
suicidio, su hermano la acompaa a las vas del ferrocarril -segn
-t 1, para desafiaria-, y se pone en ei medio de las mismas, afirman-
I-r
:'* do Qe frnte a ia cercana del tren, L atcanzara a saltar a tiempo.
Otra situacin de riesgo sucede cuando no se tiene la posibiiidad de
disponer de un acompaamiento teraputico para el paciente y se
E recurre a miembros de la familia para que*sqplan esa funcin, aun-
que sea de manera transitoria. En este caso es imprescindible haber
- evaiuado que esta posibilidad sea viable, es deci que ios miem-
bros a cargo sean lo suficientemente responsables y con bajo o nin-
-r
-=l gn grado de ambivalencia con relacin al miembro en riesgo.
Ejemplo de esto es que, durante una evaluacin familiar, se indic
no dejar soia a Karina, una adolescente con intentos de suicidio. Su
hermana, a cargo, baj ai kiosco y a su regreso se desesper al
-r
-i encontrar una trincheta y manch'as de sangre. La paciente haba
; ido sola al Hospital de Clnicas en busca de ayuda porque haba
intentado cortarse Llna vena. Otro caso es el de N., paciente adulta,
quien haba quedado a cargo de su madre por unas hotas, ya qlre su
-l psiquiatra haba deciclido internarla. Cuando la madre se descuicl,
la paciente se tir por una ventana y encontr la muerte.
34 i Maria Rosa Glasserman
t
El hecho de que los acompaantes teraputicos tengan por un
lado
un entrenatniento especiico, y pol otro estn exentos de la posible
E
ambivalencia familiai', hace que ia inciusin de ellos en el cuidado
clel paciente en riesgo sea parte importante del dispositivo
clnico
en estos casos y, muchas Veces' Una interesante alternativa a Ia
t
internacin. --
Ie
3) Capacidad para trabaiar en equipo. Estas familias suelen necesitar,
como lnencion antes, un dispositivo conformado por el trpode: t:
terapeuta individuai, terapeuta familiar y psiquiatra. En este equi- k
po, muchas veces estn inciuidos ios acompaantes teraputicos'
i,n los perodos agudos, el equipo tiene que estar ms ajustado que
nurl.u y requiere de reuniones coordinadas por uno de los profe-
sionales, que convoca con el objetivo de discutir el caso y acordar
t
las estrategias a segUir. Flabitualmente pleferimos que los acompa-
antes terapeuticos sean coordinad,os por el psiquiatra y que ei
equipo se encuentre bien afiatado. Entenciemos que as colxo es de
t
incumbencia dei psiquiatra prescribir ia medicacin, lo es tamirin
la indicacir-r de is acompaamientos del paciente' Esta preferen- lr
cia se basa en Ia conviccin cie la necesidad de eximir al terapeuta
cle realizar inclicaciones, dar consejos o asesoramientos
prcticos
reu-
que Contaminen }a relacin con Su paciente. En cambio, en ias
io
niones de equipo puede discutirse en conjunto con el terapeuta
que al paciente idntificado le conviene, de acuerdo a su singulari-
el terapeu-
da. nii se deja iibre el posible diiogo del paciente con
ta acerca de sus d.ificultades, pensamientos ] sentimientos'
Si los equipos Je trabajo no fncionan bien, suelen
aparecen snto-
*u, qrrl deben ser cleiectados a tiempo. Me refiero tanto a la repe-
ticin de fisuras dentro del equipo, equivalentes a ias que suceden
frlilias en consulta, crno a ia aparicin de pautas de rela-
"n'f*
ci ciisfuncionaies que tienen como modeio a stas' Aparecen
riesgos de confusin e lugares, jerarquas sin explicitar, poca cla-
ridad en la informaci que circula, pca elaboracin conjunta de
estrategias, Frente a estos indicadores de disfuncin, ios profesio-
uales interviientes tienen corio antdoto ia posibiiidad de un ejer-
cicio permanente del dilogo en e1 seno mismo del equipo' En
nuestra experiencia personal, hemos encontrado que cuando uno
de los miembros del equipo comienza a flaquear ("jvale la pena
seguir con el caso?") Ios otios toman el rol inverso ("acordate de io
que todo Io que se hizo o avanz"), institnyndose un dilogo que
permite salir del impasse o sentimiento limitante del profesional
"cansado
 Casos gravemente perturbados | 35

4) El registro del propio agobio o agotamiento en estos cctsos. Ei tera-

peuta tiene el recurso de derivar el caso si el agobio es mayor que la
posibilidad de resolverlo, teniendo especialmente en cuenta el no
repetir Ia expuisin del paciente, que de hecho sueie ocurrir en este
tipo de familias.
El mejor recurso, sin embargo, es la utiiizacin del propio agobio
como parte de las intervenciones en el sistema teraputico. Es
decir, que el anlisis de estos sentimientos tanto con el paciente
como con ia familia puede redundar en un posible cambio y trans-
formacin. Es habitual que en estos casos graves ocurra un
momento en que el terapeuta, de modo mimtico con la famiiia,
sienta cleseos de deshacerse del paciente identificado. Pensar, dia-
loga compartir sin cuipa este sentirniento con el equipo alivia y
permite encontrar nuevas vas de resolucin.

H
r.%t
El

-F
b
-
36 | Mara Rosa Glassermarr

Primera reunn de la convocatora

de los miembros de un equPo
Con el fin de ilustrar cmo se inicia la construccin de un sistema
teraputico incluimos la desgrabacin de ia primera entrevista del
.qripo del caso Julia, que se conform con los participantes que ms
aUui se detallan, Mi adelante, pot vicisitudes del tratamiento'
se

incuyeron ms acompaantes terputicos, y M. pas a ser la coordi-

nadora de todos.
dei pos-
fuera del
De hecho el derivador (D), inicialmente presente, qued tuera
jefa de
terior dispositivo que estuvo compuesto por la psiquiatra, M-como
otras acompauni.t que luego se inciuyeron y la terapeuta familiar'

Desgrabacin de la primera reunin de equpo

(caso de Julia, 01-05-2003)

Participan:
T.E: Terapeuta familiar (MR)
T.D. : Terapeuta derivador (D)
A.T. : AcomPaante TeraPutica (M)
P.: Psiquiatra (A)

T.F.: Yo los convoqu a esta reunin, para compattir algunos de los

problemas que pueden piesentarse en io que yo llamo famiiias gr:ave-
inente pertubacias. Tenemos muchos acuerdos coir A (psiquiatra) por-
que iremos trabajado mucho juntas en este tipo de casos' No es fcil
(dirigindose a Di.Yo te agradezco \a derivacin' es un caso apasionan-
ie. Con M todava no trabaj nunca, espelo que podamos hacerlo' Me
gustara anticiparme a algunos problemas posibles que puede-n darse en
estos casos V tener ajustadsimo al equipo. Quiero, en Io posible, que tra-
bajemos ,tttidot desde el comienzo, ponindonos de acuerdo' La prime-
ra cosa que a m me sorprende es lo que ocurre con el equipo anterior,
que no conozco, ni teng hecho un juicio (a D). La persona que te pide a
uo, qr. busques un tepeuta familiar... yo habt una hora por telfono
.on iu terapeuta individual, media hora con la pSiquiatra y clas despus
abandonan el caso. Creo que posiblemente tenemos una paciente que
"miente", es rnuy difcil evaluar con los datos de ella. Lo que cuenta es
que Ia terapeuta le dijo: "Bueno, ahora que tens una terapeuta conoci-
da, and con elia". Yo mucho no ie creo" '
A.T.: Eso te io dijo Julia en sesin?
 Casos gravemente perturbados I 37

T.F: S.
T.D.: Es particular-, porque cuando me vino a ver a m, la terapeuta
individual de Jula, ia psicloga, me dice "esta familia es muy choiula y
preferiran alguien conocido, de capital". yo tuve Ia impresidn desde el
vamos... y la verdad es que a m me pasa algo casi inconfesable que no
es un juicio crtico ni jorobado con respecto a esta gente (el equipo
ante_
rior), pero que cuando yo voy a hablar con ella, a m la impresir, q.r" ,rr.
dan es que estaban a la espera de algn tipo de transgresin, infraccin,
I
por parte de Julia, que les permita a ellos dar por terminado el tratamien-
I

to, que no podan ms. Ya venan dando seales tanto a Juiia como a ia
familia de que "esta va a ser la ltima vez, porque sino. .." y ya haban
amenazado con que estaban por discontinuar el tratamiento y se empe-
-i
r+E!;
i

z a generar una situacin muy tensa...

i -rj] T.F.: El padre haba amenazado a la terapeuta.
P: En ei vrncuio bsicamente con ia psicloga, no con la psiquiatra.
- T.E: Pero a quien amenaz es a la psiquiatra, el padre lo ccnt en
EEI sesin. "La apret'l dijo la mam y le exigi que en un mes est resuelto
_llii

el problema.
- T,D.: A m me io cuenta la madre...
r-- T.E: "La quebr en sesin", dijo,
T.D.:A m ella me lo cuenta no de esa manera, sino diciendo "nosotros
- le vamos a dar un mes y si no vemos cambios...", no como una cosa de
apriete sino como un piazo que ellos se daban para ver la evolucin por-
que realmente ia evolucin era maia. Y empezaron a hacer cosas un poco
-il
-!
---"','--.-'. q
compiicadas como poner una medicacin y por efecto adverso al da
siguiente sacarla.
-- P.: Parece que Ia medicacin que est tomando la paciente es un cam-
bio que se implement en una de las internaciones y que despus la psi-
- quiatra ia continu, pero no es una medicacin que haya decidido la psi-
quiatra, quizs algo de esto tuvo que ver con que juntara con otras
medicaciones y sacara y pusiera.
T.F.: Adems iuiia tiene muchos diagnsticos.
P: Probabiemente.
T.F.: Segn la psiquiatra es una borderline, segn la ltima interna-
cin es una histeria grave...
-!
T.D.: Tambin se habl de bipoiaridad. A m cuando me llega la
-i paciente...
-
-r- rfr
T.E: La mam...
T.D.: Que me llega por el Dr. X, no puedo recordar cmo fue, si me lo
dijo l o l Ie dijo a ella, o ia psiquiatra se lo dijo a Ia madre, pero mi
paciente llega con un diagnstico de bipolar tambin y yo no lo vea as,
# l
por lo menos. ..
--

-d
38 | Mara Rosa Glasserman

P.: E todo caso sera una de ests pacientes bipolares, ni una ni dos,
no sera una biPoiar cisica.
T.D.: Cuando uno empieza a irse del espectro cualquiera es bipolar, en
todo caso sera una de esas.que si uno tiene muchas ganas es bipolar,
pero por lo que eila cuenta tampoco lulia parece ser bipolar. . '
T.F.:Yo trato de no pensar as porque me constrie"'
P: A m Io que me import del tema del diagnstico... de lo que escu-
ch a la paciente, es cmo ei diagnstico, si bien en algunos pacientes es
muy tii para mejorar el cuadro y prevenir recadas, en esta paciente
tod Io que fue la instrumentacin diagnstica sirvi para todo lo con-
trario. Reaiz su identidad sobre la base de un diagnstico'..
T.D.: Absolutamente. . .

T.E: Por eso ie peda a M que tratara de desarmar, si todava exista, ei

chat con los borderline...
P.: Parece que mucho menos, polque ella dice que Se empez a asus-
tar de 1o que encontraba escrito, que vea muchas cosas ah y esto la hizo
dar un poco marcha atrs.
A.T. Ayer cuando llegu, estaba conectada al grupo de esperantistas'..
T.F.: Qu son los esPerantistas?
A.T.: Son los que hablan en esperanto.
T.D.: Los que tienen esPeranza?
P.: Esperanza Pero no tanto ' ' '
(Risas...)
A.T.: Baj las lecciones, me dio tiempo para que yo las estudiara, ella
ya las haba estudiacio, y el ist, no es diminutivo, es "esperanzadores".
Tiene una necesidad de pertenencia a un grupc"' ccrrerla de la Perte-
nencia a los borderline con otra pertenencia'..
T.E:Y con otra continencia...
A.T.:As que apareca esto, desuscribirse de ios otros grupos, pertene-
ce a25, y quedarse con ste que le suena a esperanza...
T.E: Que pueda anotarse en otros... yo no s que hay.'. Qu eran los
rreintipico, sabs?
A.T.: Me mostr aigunos, de todo: cocina, aiimentacin, como est
con hambre todo el tiempo, bajar recetas y hablar de comida como que
la caima, varios de amor, uno de sexualidad, pero "en ese no entro segui-
do", me dljo, "Zona Oeste",'Adoiescentes"...
T.E: Pero esos, s.'..
A.T.: En los que me mostr, no estaban los border'..
T.F.: Qu penss? (a la psiquiatra).
P.: Yo vi una vez alos padres y la vi una vez a elia. Algunas cosas me lla-
maron la atencin. La descripcin de los padres es una descripcin abso-
lutarrente desde afuera cle la situacin, donde ellos no se implican en io
d Casos gravemente perturbados | 39

-4 que haba en la conducta de ella, de rebelda, de trastornos de conducta,

de Ia cuestin con la madre...
T.F.:Vbs decs que no se plantean "Jro qu tengo que ver con esto?".
P.: Claro, sin embargo la paciente describe a una famiiia muy diferen-
te, yo no Ie pdd una descripcin de Ia familia pero al contar ellos de ia
- paciente era ciaro qu familia vean, La paciente describe otra familia,
- con padres muy violentos, que irrumpieron en su vida a travs de
muchas cosas, con situaciones de golpes en su infancia, todo io entreco-
-t millo, no s cunto de esto es cierto y cunto no, se mezcla una idea del-
- rante, algo en reiacin con una olacin...
E! T.E: De quin?
P.: No menciona, es como una idea que se Ie impone...
-
T.F.: Por ah est identificada con Ia madre, la madre fue abusada...
P.: Hay una idea que se le impone, ella cree que hubo una olacin...
-qil T.F.: Hay que averiguar...
-
f-r P.: Por eso, yo lo dej ah, porque hay una rnezcia de muchas cosas,
pero describe que fue muy castigada por sus paps, muy pegada por su
pap y muy pegada! EIla seaia como hitos de goipes y de encierro. Uno
-t tiene que ver con sus cumpieaos y la idea que se le impone en este
momento tiene que ver con ei miedo a envejecer, el miedo a morir, las
-t arrugas, el paso del tiempo y esta sensacin de que tiene mucho sufri-
-!!
l-t miento, por pensar que va a llegar a ia ve)ez sin haber disfrutado de Ia
Efi vida y que entonces se va a morir sin haber' disfrutado, y&, como cosa
inminente. Pero Io que sesga esto es como aigo que tiene que ver con sus
cumpleaos marcados por una situacin de violencia. Esto es lo que
aparece como el despliegue que a m ms me.mpact, ms que la cosa
-.c
-'
sintomtica que me parece que es hasta mentira. Elia describe que est
con aiucinaciones auditivas permanentemente, con voces que le hablan
de diferentes cos4-sr m_q pareEq a m quqq.q_qiglrlado...
T.F: Vos que penss? (a A.T.)
-t
El
A.T.: No s si simulado, ella las ubica despus de una internacin psi-
quitrica donde esluvo con gente que escuchaba voces y "eso" Ies acon-
sejaba, y hasta que un da ias escuch elia. Es raro, son como aiucinacio-
-# nes que "tienen la voz de mi mam", que es raro que los cuadros en las
psicosis puedan...
Ed
-fl T.E: Suenan mS a una interpretacin teraputica...
P: No tengo claro si es un cuadro que ella est padeciendo. Por lo
menos ai contarlo, io contaba con poca angustia. Ella se angusti mucho
-fl en un momento de la entrevista que no fue al describir sus alucinacio-
nes, sino que fue al describir esta sensacin del morir, y que va a morir
sin pasarla bien, esto Ia angustia mucho, y no ias alucinaciones qlle no
parece tener. ..
-+
-
E
 Er
b
40 | Mara Rosa Glasserman

Esr
T.D.: A m hay una cosa que me impact mucho casi desde el princi- Es
pio que la vi (se refiere a la madre), una formulacin que hace con una
naturalidad liarnativa, sin ningn tipo de autocrtica y al pasar, ni siquie-
ra clecir "mire lo que yo estoy pensando"; es aigo as como que io que a
ella le da mucha pena de su hija es que no vivi, pelo es peor, eS "ya no
t
vivi", Ya est.
T.F.: "Est Perdida."
T.D.: Exacto. Iutento trabajarlo con elia pero aparece como algo muy
H
duro, que yo intento tontamente, "bueno, le quedan muchos aos", o
cosas por el estiio, "lto vivi muy bien esta poca, pero hasta puede ser
capitalizable para ms adelante".
k
T.F.: Ella se fue de la casa a los 17 aos, se cas muy temprano, no se
sabe si est habiando de Ia hija o est hablando de ella... b
E
T.D.: Exacto, trato de buscarle alguna vuelta para que se posicione de
otra manera y me dice, "claro, s", y por ah pasan dos sesiones ) me dice
"a nr lo que rne preocupa es que no vivi, perdi la vida".
T.E: Mi seirsacin, no la ire visto tantas Veces todava, es como si le
F
costara procesar, desde lo que escucha ac, sigue nuJ/ pegada a una vieja

H-
-I
idea, a sus viejas ideas.
T.D.: S, absolutamente. Respecto a }a cosa violenta, yo ies digo, yo I

+
tengo un trato con ella, tampoco la conozco tantsimo... a ella lo que le
gusta de venir a verme es rajarse de Ia casa tantas horas, entre otras
cosas. Me llama la atencin el nivel de cumplimiento, cmo me pide
reemplazar una sesin si es que es feriado, cuando lo que sucede no es
lnu1r... cuenta ancdotas...
T.F: Pero ella podra rajarse tambin yendo a estudiar compulaci-n,
+
quc es io que dice que quiere, y no 1o hace, se queda con vos...
T.D.: Claro.
T.F.: Digo esto para que valores tu espacio.
T.D.: Claro, justamente Io estoy cliciendo porque creo que debe haber +
algo dc vaiioso en el espacio misnto, ms aii de jo que se trabaje en ese
espacio, por ah porque todaa Do iray aigo muy instalado. E1la en ineas
generales viene colno ia persona que est padeciendo estas situaciones,
con aigurra cosa culposa vinculada al hecho de tener bronca con la hija y
maltratarla y con aiguna cosa culposa ms histrica respecto de haberla
+
+
+
descuidado para ocuparse de otro de ios hermanos que estaba enfermo...
P.: El episodio de descuido que marca Julia en su historia es cuando
hubo un aborto de Ia madre, cuando ella tena 4 aos, despus liene una
aiucinacin que es que...
T.F.: No fue un aborto teraputico?

$
P.: Fue una prdicla... pero dice que escucha (Alucinacin auditiva?)
algo as: "te quedaste pegada, ella tena 12 y vos 4" y elia io relaciona con
 Casos gravemente perturbados I 41
4
-
que a los 12 aos naci una de sus hermanas y a los 4 aos el aborto de
la madre y que son dos hitos que marcaron el abandono de la madre.
T.D.: Otra cosa es que de entrada, el primer mes que vino se puso a
- hablar de su propia historia, de cmo fue abusada, de Ia violencia y cosas
E por el estilo y lo ltimo qlle iba a decir es que ms all nunca, ms all de
esa cuipa por haber maltratado a iuiia, nunca me cont... no pone en ev-
dencia nada vioiento, inclusive en el trato conmigo, pero todo el tiempo
tiene esa cosa, peieas por todos iados, ayer llev ia nenita al pediatra y ftie
-I a tres centros peditricos y en ninguno Ia atendieron con la rapidez que
-,i! ella cree que tenan que haber tenido, por su cobertura mdica que ella
pagay se termin peleando con medio mundo y "usted cree que yo no s
que estn tomando caf, ah atrs?", esa cosa de ir con "mala ieche"...
- T.F.: Se manifiesta un poco petulante'
T.D.: Muy petuiantelY con las terapeutas tambin...
-t T.E: En Ia itima entrevista fue interesante todo lo que surgi arazde
-,:l una historia. Julia deca que teniendo la abueia paterna la edad que
tena, por peor que fuera, el padre tena que ir a visitarla tocios ios
-r domingos. Eila arm toda una situacin repetida, por otra parte, de
-it mucho odio hacia su suegra y de prohibicin de que lleve a ios chicos a
verla. Y fue bastante vioienta Ia situacin donde lulia dice "pap, yo te
acompao, llevmosla a Comel, es viejita'y ella muy "brotada" con este
-- tema y que los chicos no vayan. A su vez muy enojada con sus propios
r-l
hermanos tambin. Peleada con las dos familias. Ella el otro da me dijo
por telfono "mi marido est muy contento y confa en usted".
T.D.: S, me Io dijo muchas veces..'
-E T.F.: Y entonces yo'le diie "Y usted?","."hum, giup, hum".., "yQ tar[,
bin" pero elia no se entrega fcil.
P.: A vos te preocupan las transgresiones de ia famiiia en relacin con

rq el cuidado, la medicacin, alguna cosa as?

T.F.: Bueno, no es una trasgresin, Y Spongo. El da que decidieron
que Iulia iba a ir a trabajar como Io piantearon, Ia mam le sac la medi-
-
cacin de la noche dada por su psiquiatra, Ie baj el Nozinan porque ella
-: decidi que tena que levantarse temprano. Yo ie dije: "Por qu no'ia
-
liam a la doctora?", "Ah, no!", me dijo, "yo nunca ie tocara la otra medi-
cacin, pero esa me pareci que n0 era importante", entonces eS un
-fl hecho, no es una fantasa ma...
' P: Yte parece'que ia salida de Julia de este lugar que ocupa en.la-
EE- familia dentro la perturbacin podra generar alguna cosa que los
-4 padres...?
T.F.:Yo cleo que esta madre est muy agarrada a su hija, muy, muy aga-
rrada, por eso yo tena mucho miedo a esta sugerencia ma, porque elia
era la que insista en que no se iba a levantar, y si elia dice que "no se va a
-!t
-- j

H;
I

u
42 i lv4ara Rosa Glasserman

levantar", no se ua a leuatxtar. Para m la introduccin de M es adems E

poner un espacio entre ellas dos, por supuesto dicindoie que "yo quiero
que elia descanse, que est muy sobrecargada", que tambin es cierto. h-
T.D.: Incluso est un poco aliviada tambin, ahora' ld
T.F.: Que M ocupara aign lugar por lo cuai ella se sintiera que no
tiene que hacerse cargo y al mismo tiempo darle otro posible discurso a br
esta chica. Esta chica es muy inteligente y est muy inutilizada por su H
medio. Me da la impresin de que tiene elementos' Es una chica que
quiere terminar su bachillerato internacional y creo que ios mdulos que
kr
tiene no son muy difciles (a M). Estuviste endo ese material? rk
A.T.: Todava no vi los mduios..'
T-.F.: La escuela quiere que termine, ie prepar unos mdulos que son i-
muy fciles. Si quiere, ir a la escuela, y tal vez, termine. Son unos pocos. i-
Tiene una maestra para eso.
--
A.T.: Los mdulos todava no ios mos, porque el primer da se los 'h-
haba oividado en ei trabajo y ayer. .. br
T.F: Eso es una cosa que quiero aclarar, Esta gente tiene mucho des-
orden al hablar. Yo me he tenido que ir varias veces de la sesin porque
siento que me enredan la cabeza de un modo muy particular. Les digo Fr---

que voy a hablar con mis colegas. Es.una famiiia desorganizante. Enton-
ces, pol ejemplo, la mandan al trabajo y mientras tanto pretenden que
ah estuclie. La conclusin es que ni trabaja ni estudia, porque no le dan hrr
el espacio a la situacin. Y io que vos me confitmaste (a M), ya me io
k-
hab dicho la terapeuta anterior, haY una mucama que tiene un poder
extraorciinario sobre la farniiia y especialmente sobre la madre. .. b-
brr
TI)'Rlfq\r
irr.. vuv-t'
-.- .
I

A. f.: S, Susy.
T.D.: No saba de este Poder.
T.F.: Sobre la madre especiaimente'
A.T.: Iguai esto todava yo no io observ. Est todo ei da ah, observa
todo...
T.F.:Y, se lleva bien con Julia?
A.1'.: Iulia est como bastante aislada, tanto que hay que subir como
cuatro escaleras para llegar ail arriba.
T.D.: .Tienen una casa muy grande?
A.T.: S, bastante grande. No s si es porque est conmigo en ese
momenio,-pero nadie se acerca. Podemos es[ar, por ejenlplo'ayer una
hola ]t meciia; se escuchaba el piano, risas, dilogo-s y nadie se acerc en
ningu momento a estar coir eiia.
f'.F.:Yo creo que esta chica est muy soia.
A.T.:Y ias veces que bajamos a ia hora dei t o la merienda, air se ia ve
a Susy que Con toclo ie trranda miradas, "te prepar tu comicla". La con-
trolan mucho con lL colnicla, la madre y Susy, con cierto fastidio. Todo io t

;l
.*.1
 ;f"

Casos qravemente Perturbados I 43

i

EI
i

que hace es observado y criticado. Y la mam, con el terna del colegio, si

bien es fcii, por ejemplo, necesita unos libros de economa y Ie dice
-t "mam, me tengo que comprar estos iibros", y Ia mam le dice "consegui-
los", para no.gastar en eso, cuando pareciera que no tienen problemas de
-r
-i
gastos. Y ella ah...
P.: Es impresionante. ..
A.T.: Julia se enoja, porque dice que sus compaeros son todos unos
pelotudos y Ia madre sabe que nadie Ie va a prestar ningn libro, si no se
-T
-
4
compran. ..
T.F.: Ah hay un tema de discriminacin de los compaeros con esta
!!l
chica...
A.T.: Yo propongo que si el colegio tiene biblioteca, podramos ir al
colegio que queda cerca. O llamar y averiguar si ella tiene derecho a usar
ia biblioteca porque finaimente es aiumna, pero no es alumna. El colegio
es fcil pero va a tener algunos obstculos de la madre. ..
-:i T.F.: Vos ests yendo ttes veces por semana?
A,T.: S. Hace un montn de actividades y es cierto que les cuesta
organizarse. Ayer la madre superpuso, pese a que arregl con ella que iba
--i;
de 5 a 7, porque iulia llegaba ms tarde porque iba a la psiquiatra, antes
de irse al pediatra con la nena ms chica porque tena fiebre, se confun-
di y haba citado al personal trainer a las 6 y media...
P.: Tiene una agenda?
A.T.: Se la haba olvidado en ei trabajo.
P.: Que la empiece a manejar ia paciente, con elia, no sola porque no
va a poder...
n.t: S, yb d hecho yEr ddcid organizar la agenda con ella evidente-
mente porque ayer ah, se arm... La madre deca que me vaya, total me
paga.Yo le dije que no, que yo tena dos horas para estar, y entonces pro-
puso que me vayaun poco antes ) ahJuiia salt: "No, ella se queda hasta
ias 7 y que se superponga media hora'y as estuvimos media hora con las
acticiades superpuestas. Y maana pasaba lo mismo, tena masajista,
tena la profesora, tena el personal..' y Io arregl con ella...
P.: Y esas son todas actividades que ]uiia eligi o que se las puso la
mam?
A.T.: Pareca que las haba elegido ella, a m me sorprendi que la
mad.re le dijera "mir que cit al personal...", "Ah!", dijo Iulia ... "laverdad
es que no tengo mudhas $aias de hacer ejercicios." Estaba muy conten-
ta ayer y cuando apareci el personal, medio que se fastidi, pelo igual
tiene que hacer gimnasia, as que aunque no quiera.. '
P.: Pero esto es una cosa indicada por la nutricionista o por ia madre?
T.F:. (al T.D.): Vos Ia conocs? (a Iulia).
T.D.:Vi una foto una vez...
P.: Por io menos, yo pensndola colno paciente, tendra qlle empezal
 FirE-
ts
44 | Marfa Rosa Glasserman

a discriminar de todas estas cosas que hace, cules tienen que ver con lo
F--
r--
que ella quiere...
T.F.: Creo que es muy bueno que vos te encargues de todas estas cosas
y que..'
P.: Y que lo vayamos viendo con M... -r
P.: Exceso de agenda vaca, con falta de ganas, habra que ver verdade-
E
ramente qu es io que hace, porque lo que ella dice es que tene una uida
uaca, que no tiene un grupo, que no tiene amigos, que no tiene nada que
Ie genere ) active su deseo, entonces me parece que esta carga de activi-
dad es un poco lo que vos decs de la madre, ella va a las sesiones, cum-
l-
li--
ple por obligatoriedad, pero es medio vaco. No generar io mismo en esta
paciente. Empezar de a poquito, porque sino la madre se va a enojar
mucho... Hay que cuidar mucho esto, no quitarle un iugar a ia madre, F-

que coffro vos decas, necesita.
T.D.: Ella est esperando todo el tiempo enojarse... Llamativamente
conmigo para nada, pero me parece que siempre es referido a cuestiones FE--
E
de iulia, nada del otro mundo pero ahora por ejemplo con ei acompaa-
miento, yo no haba entendido cmo haba sido esta situacin de ayer,
que te pagaba o no te pagaba, pero siempre est a la espera de por dnde Fr
b
puecie enojarse y adems disfruta mucho cuando el marido se enoja con
alguien, polque ella es una gran instigadora, disfruta con una sonrisa,
casi se le escapa la carcajada... FE-
T,F.: El padre de ]ulia era el preferido de su madre, hasta que su mujer
E
reconoce que io alej. Cuenta muchas situaciones en que fue una "hija
cie puta" con ella y le dijo a su marido que su madre no quera a los chi- br
eos- de eoq, que los .segregA.ba de la famiiia.,. Y despus el het:mano de
br
Julja (N), que es el mayoi, que protesta mucho, mucho contra ella, sin
embargo la acompaa, la ayuda en un montn de cosas. Es esta dobie FE-
cosa, lo clue hace, es mucho ms positivo que lo que dice. En io que dice b
iray rnucho rechazo, pero de irecho Ie ha sacado entradas para ver aigo
que a ella le interesaba...
A.T.: A Shakira.
h-
H I

T.F.: Pero porque a elia ie gusta, es decir que se ocupa, L (hermano

ms pequefio) est poco, io vi dos veces, ilor mucho...
P.: Vienen todos?
T.F.: No, iroy s porque es feriado, tampoco quiero desarmarles su vida.
Los dos chiquitos pueden venir o no, todo el tiempo, ahora, la terapeuta-
tambin atendi a ia ms chiquita, en indidual, no s...
T.D.: La terapeuta indujo en Juiia la idea de que su hermanita podra
tener un tipo de patologa obsesiva.
T.F.: Eso dice la madre que le dijo Iulia. Segn ella pregunt: "Tu her-
rnanita, ya se est lavando ias manos?", como los neurticos obsesivos,
 Lasos gravemente perturbados I 45
-
-
4 yo no s si esto lo dijo la terapeuta o la informacin que lulia tiene arm
esta situacin, yo no podra aseverarlo.
-!i T.D.: creo que tambin, estoy pensndolo ahora, podra equivocarme
pero Julia es instigadora de la madre, pareciera como que, a veces, Iulia
ene con informaciones para que a la madre le agarre bronca con Ia per-
- sona...
T.E: Juiia es muy instigadora. Hay varios hechos que a m me llaman
la atencin. Cuando habl con Ia terapeuta, rrl dijo qtre esta es una
--lt familia que cree en la reencarnacin y que los muertos vuelven. Hay un
muerto en Ia familia, que es un chiquito que muri envenenado porque
tom veneno de ratas, es un sobrinito de la madre, hijo de su hermano...
T.D.: No me cont eso, la psicloga.
-t T.F.: ...Y entonces, dice Ia psicloga que iulia le cont que todos lo
r-t ven, que es una "alucinacin colectiva", que todos lo ven al chico que
-l viene y qu s yo... pensando en esto y queriendo detectar si esto era
cierto pues me cambiaba toda la visin que tena yo de la famiiia, intro-
Eli duje muchas preguntas en una sesin hasta que llegamos al punto de
narrar que este chiquito muri. Y para nada surgi este tema. Hice varias
- preguntas que ellos podran haberme contestado en esta direccin, por
lo cual, yo creo que esta es una construccin de iuiia a la terapeuta. Ella
-- cuenta muchas cosas que estn en su mundo imaginario, y por momen-
- tos yo creo que ella sabe que es mentira.
T.D.: Lo de las alucinaciones...
T.F.: Te acords dei caso de aquella chiquita? (dirigindose P., acerca
-r
-rtl de otro caso que atendieron juntas).
P.: Las alucinaciones dei hombrecito, en un momento lue clerto
(como aiucinacin), io vio una vez y . .
-f
.

T.F.: Y despus hizo mucho uso...

-l
P.: Qu iugar voy a tener yo?
T.F.: Qu lugar quers tener?
-l P.: En principio si no va a haber otro terapeuta por ahora voy a empe-
-l zar a escuchar y a trabajar con Ia medicacin y con la paciente, escu-
chando...
-l T.F.: Me gustara que se organicen. No yo, pero meter organizadores.
-l Esta chica tiene una agenda muy completa, completa no quiere decir
satisfactoria. Boscolo, un terapeuta famiiiar italiano, dice que todo trata-
-l miento tiene un "perodo de gracia", si se opera en ese momento, se es efi-
- caz. Yo pienso que tengo un perodo de gracia muy cortito ac, como
sabemos vos yyo (a P), en estas terapias familiares es muy corto.Yo quie-
--d
-l ro operar con mucha intensidad ahora y despus retirarme, no definiti-
rr- vamente, pero retirarme un poco. Lo que yo pens es que ella (a la A.T.)
-.t-
sea nuestro brazo all, ejecutor, mientras no tengas que introducir a tus
 :
46 I Mara f{osl Glasserman
-I

colegas, fantstico, vos tens que manejar eso con tus horarios, eiia (P) klE
tiene otra persona tarnbin...
T.F.:Yo pienso que cualtdo hay una funcin faltante, y si hay alguien
que ia puede reemplazar... Yo soy muy poco idealizadora de las terapias, lE
sea quien fuere que las realice, ella, vos, yo, quien sea, la terapeuta indi-
vidual, si iogramos que haya un sostn en ia casa, mejor. Yo quera iracer
una entresta por semana de familia, que ella opele (por A.T.) y vos br
tr
supervises (por P). Que trabajemos en equipo. Como yo le peda a ella
como A.T., podemos comunicarnos por correo eiectrnico, para estar
actualizados de lo que ocurre? E
E
A.T.: S.
T.F.: Le ped que nos mande un correo por semana y que estemos muy
interconectados. .. I-
E
P: Por semana? ,O teniendo en cuenta los horarios? Porque a m lo
que me gustara, si yo la veo, pol ahora, dos veces pol Semana, que es io
que pens, el da anterior recibir si hay una informacin relevante, QUe a
vos (diriginciose a A.T.) te parezca que tengo que conocer, o un llamado
telefnico o un e-mail, lo que fuera.
T.F.: Entonces, en este perodo de gracia, intervenir mucho desde ia
familia, despus hacer cada 15 das familiay ah s, introducir uni a terapeu-
ta indidual, pero io vamos a ir viendo. Ellos ya tienen el nombre de una
terapeuta individuai, pero en este momento yo quiero una interuencin de
este equipo as. No agregarie ms otra venida a Buenos Aires para estar 50
minutos con una terapeuta. Vos qu pensas? (a P). Te sobrecarga a vos?
P.: No, no me sobrecarga, me hace pensar la manera de meterme con
" la paciente, si la tomo en terapia...
T.F.: Vayantos viendo. No, no la tomes en terapia'..
P.: Bien, entonces voy trabajando slo con ia medicacin'
T.F.: Hay muchas cosas que vos no sabs, que me cont la madre, que
son serias con resPecto ai cuerPo.
P: No, no s a qu se refieren.
T.F.: Que se quiere cortar en pedazos, ms o menos.
A.T.: Emp ez conlo de "Diquecito" (iugar de internacin para adelga-
zar), que vos me mencionaste... (a P.), o no?
TF.: Esto fue conmigo. Que la madre me dijo ")'ahora quiere ir a Dique-
cito", "y usted qu ie dijo?", "le dije que noooo!, que no ua r a Diquecito",
"no le dijo que 10 vamos ? pensa, que 1o vamos a chariar con el eguipo. . . ",
"no, yo Ie dije que ahora, ella cambi el equipo J que ah,ora no ua".
A.T.: Igual ayer no se toc el tema, el lunes s, ese era el tema...
T.F.,. No, io que yo digo es que esta mujer se opone y genera ms reac-
cin en elia (iulia), en cambio de hacer una cosa ms relajada o media-
dora. .. e.s lTruy.sllosicionista
 f-

f- ;,
^."-,.
;. ;";.-".";;; ;;" ;T.ffiffi::::
ms auto injurias?, lleg en algn momento a lastimarse? o es una idea
o un deseo..,
-!i A.T.: Lo de Ia cejas, dijo que lo va a volver a hacer.
P.: Cundo fue esto?
-t A.T.: El lunes. Lo de las cejas fue porque haba una amiga buimica

- -t que estaba muy mal, internada, en terapia y todo el curso estba como si
nada, a nadie le importaba nada, entonces ella va, se corta, como una
manera de protestar.
P: Es lo que ie vali que la expulsaran, que no pudiera volver al coiegio.
-
Ei A.T.: Que la trataran de peligrosa, que nadie se acerque a ella. y de cor-
tes, s, que tom de otras internaciones, de chicas que..
P.: Pero se lleg a lastimar?, exhibi sus cicatrices?
T.F.: Lo que dice la familia es que cuando guarda ios remedios, guarda
pedazos de plstico que encuentra para cortarse las venas.
P.: Pero nunca se lleg a cortar...
- T.F.: Se raya.
-ilt'
T.D.: Est todo el tiempo jorobando mucho, parece que fueron a
-l
-rt comer, la made y las dos hijas y por lo de "Diquecito" la madre le dijo
-q que "no" y ella tom el cuchillo e hizo as (hace el gesto de cortarse las
: _::l
venas de la mueca), en el restaurante, como una cosa ya de todos los
--i das.
F-t P.: Lo hace ms para mostrarle a la madre....
pero no saben si tuvo
situaciones que frente a la angustia se lastima?
T.D.: No io recuerdo, recuerdo 200 historias de que est con un cuchi-
-! llo, que est con.un p}sticqque en.la habitacin tiene no s qu, qtre
amenaza con..., de eso todo eI tiempo...
A.T.: A Diquecito la liev ia mam, estuvo hace un tiempo. . .
Frqt T.E: La dej y ia fue a buscar.
riJ
A.T.: Y ahora se quera volver a ir. Me cmeta io que es, una clnica
-f
para bajar de peso y despus se va a hacer todas las operaciones. As ella
baja todo el peso y despus. ..
-EE T.F.: Se lipoaspira esto, se lipoaspira aquello...
A.T.: Le pregunto qu operaciones y bueno, le tendran que sacar toda
l-q ia piel que ie va a quedar de ms, y las estras. se quiere pn", ,,loias", y
-,." algo ms. No s Io que se quiere poner y sacar. . . armarse un cuerpo. ..
T.F.: Y aderns la.-madre es-1la-nuliuu*"ote delgacla no?, es muy,
joven...
id
-
T.D.: Engord a partir de ia medicacin? porque es gorda-gorda,
-r- no?
T.E: Acaba de bajar 20 kilos
P.: Baj veintipico de kilos, ese es uno de los temas. porque frente a la
4
: ;iJil medicacin, si uno tuviera qI.e pensar que esta es una paciente que est
-r
l-#
--
 liE
G
48 | Mara Rosa Glasserman

deprimida hace muchsimo tiempo, y que esta medicacin quizia esta-

biiiza y quita la impulsividad y no resuelve la depresin que esta chica
H
tiene... Habra que pensar en antidepresivos que no le aumenten de
peso.
|t-
T.F.: Hiciste algo con la medicacin?
--
p: L dije que en las dos primeras entrevistas no iba a hacer ningn
cambio en la medicacin, que me iba dedicar a conoceria y hablar con
q;:-
ella e itrdagar un poco. Y que voy a llamar a la psiquiatra, tambin' "
-I
T.D.: La conocs?
P.: No, y vos?
I--
b
T.D.: No, tampoco, pero Ia verdad que la psiquiatra y la otra terapeuta
estaban recontra podridas.
T.F.: Ms ia terapeuta individual... FE
T.D.: Era inescondible, no vean la hora.. '
T.F.: Estaban enojadas, es imposibie tratar gente si uno est tan eno- -I

jadO, "me hiCiefOn eStO", "me hiCiefOn el OtfO", "Un paCiente IOCO", ffi F-r
hr

+
decan. Bueno, si es loco, es loco '..

Conclusiones

En esta primera reunin de equipo apalecen aigunas situaciones ilus- ry I

+
trativas para comentar. En principio, cuando nos referimos a ias caracte-
que I
rsticas de las familias gravemente perturbadas, uno de los rasgos
el
observamos es el agotaitento que puede dalse tanto en la familia, en
pacienie com'o en los terapeias, es decir en los equipos.
En esta primera reunin, nos damos cuenta de que ei equipo anterior
estaba esprando derivar el caso, ya que una vez que lo tomamos' o un
poco auts, hicieron abandono dei mismo. Esto,tAmbin nos lieva a ple-'
guntarnos qu relacin tiene esta actitud, como pauta relacional, con los
,:,ltipl*r "intentos fantaseados de abandono" por parte de la famiiia a
+
+
Iulia.
Ms adelante aparece ei usual tema del diagnstico en ios casos gra-
ves. Estos casos r,l1".r llegar a ia nueva consulta con mltiples y diferen-
+
+
tes diagnsticos que provienen de ias anteriores consultas realizadas.
Ms a[ de que podu*ot ,lalvez, sj es necesario para aign miembro del
equipo, arribar a aig dignstico posible, nos tenemos que plantear
qu uso haremos deJ mismo. Nos preguntamos: Para qu decirlo? Son
todos los pacientes y sus familias iguaies? Obviamente que no. En gene-
ral, salvo algunas excepciones, tiendo a no incluirlo para no etiquetar'
Sin embargo, hay familias y sujetos que Se "calman" al tener un nombre,
especialmente aquellos que el diagnstico les permite atribuir a hechos +
*
 Casos gravemente Perturbados I 49

externos o factores biolgicos lo que les acontece. trso los "desrespcnsa-

biliza".
IvIs aclelante aparece cmo se va configurando el equipo. Tiene que
haber un conductor ciaro, QU en este caso es la teraper,rta familiar, que
convoca a ios otros miembros. El tipo de conduccin tiene que ser clara
y democrtica. Es decir, todos los miembros aportan sus puntos de vista;
L, .orr,r.ttiente que lleguen a un acuerdo y las funciones de cada uno tie-
nen que estar nftidamente diferenciadas. Se ve por ejemplo que la fami-
lia de ]ulia es muy desorganizada, que establece situaciones confusas en
una paciente que ya tiene su confusin propia.La sugerencia de estable-
....,rru posible organizacin puede aparecer a travs de la conductora
dei equipo, pero el estiio, los contenidos, ia organizacin, aunque se
u.,rur., se establecern a travs de ia psiquiatra, que estar en estrecha
vinculacin con la acompaante teraputica.
Es ah donde tanto la organizacln establecida como las intervencio-
nes teraputicas posibles entran en el "perocio de gracia" que describe
Boscoio,ru y que eS muy breve, Cercano ai inicio. Tenemos que usar el
poder constructivo que describe Foucaultro para poder operar en estos
casos, que frecuentemente suelen venir cle una larga evolucin negativa.
La introduccin de la acompaante teraputica tiene como objetivo
poder incluir algunas funciones faltantes en los sistemas familiares, as
omo tambin establecer una cua entre algunos miembros de la fami-
iia, en especial en familias de carcter vioiento como esta.
La inciusin del correo electrnico entre los miembros dei equipo los
mantiene informados de las situaciones de la semana y permite una
:"ctaliabin'de ios hechos,relevantes: Obamente esto ocurre con el
conocimiento de la famiiia.
Me gustara terminar este punto con un comentario de Luigi Bosco-
lo:r7 "Cuando estaba solo con su ciiente en et c_sultorio, tena ia sensa-
cin de estar en medio de un gran ro cuyas aguas se desiizaban lenta-
mente hacia un mar ms bien lejano, y cuando trabajaba con el equipo y
las familias, Ie pareca estar en un rpido torrente, donde las aguas, que
a veces experimentaban aceieraciones repentinas, se precipitaban hacia
una meta prxima'.
Este es el clima que me gustara transmitir cuando se trabaja con
equipo; a]ustados Y relacionalmente bien conectados.

H
\=f,
15. Boscolo y Bertrando (2000).
-tf, I6. Vase Foucault (]979 y 1991),
17. Boscolo Luigi (2000) Terapia Sistmica individual, Ruenos Aires, Amorrortu'
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