Pouctimice De La Savon ¥ MepicinA Lasorat sa‘ Certificado de Aptitud Médico Ocupacional ‘EMO segiin D.S. 055-2010-EM copico CERTIFICA que el sefior(a)ita) ‘AYALA POMA, JOSE ANTONIO Nombres y apeliidos: Documento de identidad 29704738 Edad’ 38 afios [Género: | MX] F Puesto al que postula (sélo pre ocupacional): CONDUCTOR DE SEMITRAILER EXCURSIONES OASIS E.1LR.L. Ocupacién actual o Ultima ocupacién: HISTORIACLINICA [| | [seas Conclusiones: ‘APTO (Pareel puesto ene! que trabsja o pestuls)] | Restricciones ‘APTO CON RESTRICCION {Para el puesio ene! que trabsjao pestle) NOAPTO (Para el puesto en el que trabaja o postula) nee zu 038 ‘ey Spar Recomendaciones: Uso de EPP segtin exposicién ocupacional. Control audiométrico cada 6 meses, reposo auditivo de 14 horas.|(Octubre 2016) Estar exposiin arudos mayores de 60 d8 durante 8 horas da}as 0 0 horas semanales ‘Uso permanente de lentes correctores y evaluacién anual por Oftalmologfa. Gre cn cele yeo 22” Nombre 22/04/2036 Sello y firma del médico que CERTIFICAPourccinico De La Sacup Y MeoicinA LABoRAL Sank: INFORME MEDICO OCUPACIONAL APELLIDOS Y NOMBRE AYALA POMA, JOSE ANTONIO ‘AREA OPERACIONES PUESTO CONDUCTOR DE SEMITRAILER EMPRESA + EXCURSIONES OASIS ELR.L, DNloCametdeExtranjeria : 29701738 Grupo Sanguineo ORh+ 21/04/2016 ILTADK EVALUACION: DiAGNosmico: Otras alteraciones no debidas a ruido Hipoacusia neurosensorial moderadaenOD —-H90.5 ‘Ametropia corregida H52.x INTERCONSULTA: ‘Aptitud para Trabajo en Altura Manipulador de Alimentos RECOMENDACIONES: Uso de EPP segiin exposicién ocupacional, Control audiométrico cada 6 meses, reposo auditive de 14 horas. (Octubre 2016) Evitar exposicién a ruidos mayores de 80 dB durante 8 hores diarias 0 40 horas semanales . Uso permanente de lentes correctores y evaluacién anual por Oftalmologia. ‘Medico Evaluador: ‘OPORTO YUCRA LEONARDO RODOLFO MP: 69181 ‘Centro Medico: POLICLINICO DE LA SALUD Y MEDICINA LABORAL SAC coerao:garencia.sludymediinalshoral@emallcom 7 (Ose) a85080)‘ Poucvinice De La Sauup y ANEXO N2 7-D Y Menem” LASORAL EVALUACION MEDICA PARA ASCENSO A GRANDES ALTITUDES (mayor de 2,500 m.s.n.m.) yirentas ont Apelides AYALA POMA Nomj@SE ANTONIO Documente de identidad Fecha de Naciiento (da/mm/aa) oo 29701738 14/06/1976 Edad: 39 Ea) easel ge el geen Direccién AMPLIACION PAMPAS DEL CUSCO ZN-AMZ-F LT-11 JACOBO HUNTER AREQUIPA | Empleador ‘Actividad a realizar EXCURSIONES OASIS E.1.R.L. CONDUCTOR DE SEMITRAILER IMGQ.82..... kg/m2 Sat. 096. EI/ La presenta 0 ha presentado en los ultimos 6 meses: Anemia Cirugla mayor reciente Desordenes de la coagulacién, trombosis, etc. Diabetes Mellitus Hipertensién Arterial Embarazo Problemas Neurolégicos: epilepsia, vertigo, etc. Infecciones recientes (especialmente ofdos, nartz, garganta) Obesidad Morbida (IMC mayor @ 35 m/ke2) Problemas Cardiacos: marcapasos, coronariopatia, etc. Problemas Respiratorios: asma, EPOC, etc. Problemas Oftalmolégicos: retinopatla, glaucoma, etc. SESSESESS SESS Problemas Digestivos:ilcera péptica, hepatitis, etc. st ~ ‘Apnea del suefio, Xo st tra condicion médica importante Xo si Alergias NO %I Uso de medicacién actual Por lo que certifico que EL/LA paciente se encuentra APTO (g, _) paraascender a grandes altitudes, sin embargo, no ‘aseguramos la respuesta durante el ascenso ni durante su permanencia. Observaciones. ~—“ALERGICO A TA PENICILINA ie DATOS DEL MEDICO Apellidas. Nombres ‘OPORTO YUCRA LEONARDO RODOLFO ONSGUANA ESPINOZA 317 URB. MAGISTERIAL I- CERCADO AREQUIPA oe MP Fecha (dd/mmn/aa) Firma y Sello ‘y7oayaoi6 69181 eerPoucvinico De La Saucup Y MeoicinA LAsorAL ne ANEXO N° 7-C FICHA MEDICA OCUPACIONAL EXAMEN MEDICO pee-ocupacional EX] empress = ANAL oO erino o lcontratista [7] EXCURSIONES OASIS E.LR, REUBICACION =I |Apeilidos y Nombres: AYALA POMA, JOSE ANTONIO N° de Ficha TER DE OaNER, TTT TANERALES HP OTADONO PROCESIOOS ‘TOGARY FECHA DE NACIMIENTO DOMICICIO HABITUAL) SUPERFICIE TH ALTITOD De TABOR ie susconramesteccos| COMENTRADORA T= | Debeio2soom Eola 4000m Jenerirce ncn] supsuto = Ty | aso.szeom =] aathnazoom oe er 3001.8 3500m ca masdeasoim = Toa 350 DOCINENTOE DENTON] ——FHADOCMT SABO DE TTECON > » Dd DIOS | Soleo I comaserte POnasoeto oe 1 eco lpincme CE] secome eas alos Ea} 991515336 Casado E]_divoreedo EfPrim ince Secincom EE] Universitario = a a ana se YM Eten CE] tne tesa fectosiempode, CENTRE TAA wus] sie Elem = reer 7 ine EE Mederronin El tore cies] tutta oOo Oo "ANTECEDENTES OCUPACIONATES {WER ADIUNTO HISTORIA OCUPACIONAIS P BRTECEDENTES ERSORGTESEnteraeOGTSY aides oe Tabapoy ters Te Sy ALERGICO A LA PENICILINA, APENDICECTOMIA (2008), EXTRACCION LIPOMA ABDOMINAL (1995), TTT TRRTRCTORET TERRROTDETTOS NO REFIERE ANTECEDENTES FAMILIARES {AS OFLA INFANCIA TETANOS, HEPATITIS a THATS Tas a TERT Nada [os] oO ce es 75 rw 39596 36.8 a Poco o o a} = Ketrev 327 96 ‘Habitual me 7 tt = FEV 8283 [Cintura 100 eat eee 30s2 warmplFer2srx am oe leaden % sndiin ony hr 100 cso ee ea ea hace poe Soranaas aoenanee roca RATGAAS FARING LAINE sar enna ene “pecans aco ele NO RCS ems cuefotan oa Bae S Es ean | Lea aes tel] coainecmenas oud HsiGwoecenca | ono | mom | 200 an stone ties | —aavioo | zor | 20h 2ah0 [poms aa frsiGw oF covoRes NORMAL ESTEROPSIA RAR loos rn dh 600020030096 $600 Anis 0 20020030 05 600 Hz S00 1000 2000 3000 4000 6000 8000 Hz 500 1000 2000 3000 4000 6000 s00C dB(A) 25 «20 35 45 45 5555 dB (A) Go icieb fs (ts ec 1i0).035)) tos dB (0) wm 8 2 2 8 _ dB (0) et oe. ge eee ce foroscoria op _ Ae sven reFoRAGORETMMAND CAD Rein 18 win [Fresnel aca 01 crrminenozimcssconeinrinoas fonds =a nin | tite no sor %6 Dania | 80 wae PwoneS ——worwea [X]_awomval LJ DeaRPCoH unantioveicLAtY VEMCONES VOLES PAAN EN ms cae RAMOTARES WD RUDD AGED mucot onauco mr ert EEE a NE gan uncssocscsPouccinico De La Sacup Y MeoicinA LABoORAL SH "ANG ANTILANES CORSERVADCS, NOSE EVDENGA TACOS ARTICUARES NODOLON A UA REAION ACTA W PRGA NOGREPS WO TOA] JMiembronfeores tacos arcuanisConSERVADDS, NOSE EVDENGN TERAGONE ATIOUARE NODDLOR ATA HOVLEAGON ACIVA MPA, NO CEPTS HO EEA | Auto beveLUNEN as Wake [otraraVericral aS ARTE WARES COnSERAGD, NOE BMDENER ATERACONE TION NODOLON AA OTIEAGON RCA WSN, NO CHEFS RO ETA [adonen Peaster INosenuo = Ex or Ssheric,no OSTEND, SAO, DEPRES WODOLOROEORAPALPACON, NO ere eee a Norma = [J] escmirenctsenc [=] Prato ae eas area [Sreanoe Gants TORCUROGE RADY SE, WAT RCONE Conair ee LE NOSE PAPAW ADENOFATIS SENIIEATHAS [seas Rican, Memoria Oriental tages cai Vaca ‘anposPalaonares hens 7255 Senes Mesias Fecha 2apoap0is corseavnnos consern00s asa ACEPTARLE ondusones Raclogratcas Sloe Carioseetr nos ‘om nora ‘conserva I T T Rexccones Xe TR WRB 3a oa SE] seroigien tues Coketorat mera cero vo uno os ras | cuatro er eee x negate [TX] 160 wa e Toa RELMOCONORS 6° un SinNeumeconiork | =e" eadogacs restive cor un > ores bamenes| wormarr | ssospecua’| pe eee a Ceeatinins 0.95 mg/l Tenogbina raatota Grupo Sanguineo onn+ Bucs : Rea sie Rise rina NORMAL Ta 2991 BE Nombre yApelidos aol Naaco {OPORTO VUCRA LEONARDO RODOUFO CTS) Obeewadones Favs el ano toma) aas000Poucvimico De La Sacup Y MenicinA LABORAL sac! FTALMOLCGICO Tete, Labi, sl ee a ee A(e4 116 ANTECEDENTES | Pe ato SINTOMAS PRINCIPALES EXAMEN CLINICO _AGUDEZA VISUAL: [tes] aS 1 oie Bye z| Ls [20/70 Bio BIOMICROSCOPIA . ; Jon yy FONDO DE O1 ie) O34 Of anbee VISION DE COLOR (TEST DE ISHIHARA) CAMPO VISU: CSA Uiial/ os Ole eo erage VISION DE PROFUNDIPAD,(ESTEREOPSIA) Nevouad (My NOSTICO. fope, carregidt. asthol INDICACIONES NP) (CALLE JUANA ESPINOZA Ne 317 URE, MAGISTERIAL cowreor gerenda sludymedteinalaberel@gmai.com 00Poucuinico De La Sacup Y MeoicinA LABoRAL Sales ‘ICHA DE EVALUACION MUSCULOESQUELTICA sun rons st ew » pow ews |LANTECEDENTES OSTEOMUSCULARES: i 5}6 6/8 8la)5)é|c| I EXAMEN PREFERENCAL SOMA: orice eT sles |slele|ta)s sstslslalala|- Le) f= l=lelefe| = muwzcos ——_NINGUNO ‘conausowts: APARATO MUSCULD ESQUELETIO APARENTEMENTE SIN ALTERACIONES ecommascons [ERODES ERGONONECOSTODOSLOS OS. ‘CeREADO AREQUIPA carmen goconei talusymedicinalsborsl@pmailcam “7 (ose) 885080, ann slo Da MEDED AGHPaurccinico De La SaAvuD Y MeoicinrA LABORAL sec. AUDIOMETRIA [Historia ] a eR maps ; a |eliniea 2930 1338) FICHA AUDIOLOGICA cecum | | ufoute a PARES er ret ee | ppeonce Pre ocupacional Periédico i eee E- ieee ee ia | Ore: 4¢-40 |_| Galibrncidn |Apellidosy Nombres: Ayala _ ee. Jest Antorio bok | Edad | 34 afios | Sexo | Empresa L el | cupacion ©) Pera.tor Semivkaile, Afios de trabajo |< Coasts 5 Horas de Exposicion Henn Usode | . Ruido Ruido Protectores | No | Tapones| _| Orejeras | — ee in | ey) pe xX] no | Auditives | intenso molesto Antecedentes Relacionados Si_| No | Sintomas Actuales ‘Si | No Consumo de tabaco |X | Disminucién de Audicion 65 ee Servicio Militar Dolor de ofdos | Hobbies con exposicién a ruido: : | bid | Tiro, discoteca, etc. « qumbides “e Exposicin laboral a quimicos % Infecci6n de ofdos fe do: OMA, Otitis ae ; Ubtectiba de ofdo aA x Exposicién reciente a ruidos en la tiltimas 18 -rénica. OD - hace fmerey oes Uso de Ototéxicos be Traumatismo encéfalo craneano, me Ghee (era) Meningitis 1 Trauma Acistico | Si su respuesta es Sf; desde cudndo: Timpanolzquierdo Uo roak [Timpano Derecho Oypaco firma‘SIBELMED WSO Fecha studio: 21/04/20 Referencia: 29701738 Tecnico: Motive: 1-1 Procedencia: cx ©» 125 250 500 1K 2K aKa 125 250 500 1K 2K aK__oK “10 a) 297 § 0 oF 10} 10€ 294 20 pa) 30, 40 40 50} — 50 60 60 70 t - +- 70 80 t s0| Eee 90) — 90 109] 100 Be 119] 110} i 120) aot = (dB) (dB) Sin masc. OD. OL. |ConEnmasc. OD, 4. nécea oO x {sea a0 sca <> os =e 3 [cutee ox Z ‘OBSERVACTONES: TEST DE SISI TEST DE LUSCHER a4 He soo | 1000 | 2000 | 4000 #z | 500 | 1000 | 2000 } 4000 | s000 0.0. % Pe sy 0.0. dB} | SSeS on% | — | = - f= 0.1. 48 fee eee INTERPRETACION: OTRAS ALTERACIONES NO DEBIDAS A RUIDO (HNS MODERADA 0D) RECOMENDACION: USO DE EPP AUDITIVO EN ZONA DE RUIDO eer : ee ee ha Impresién: 21/04/2016 Pégina 1 de 1 rerio ere een cr Groeimed. correct gerenea saludymedicinalaberal@amalcom “(0st 485020Formulario de Informe Radiografico con Metodologia OIT [Hee Lector | Dra. Ana Vargas Angles ‘AYALA POMA JOSE ANTONIO Edad] 39 afios Fecha de Lectura 21 de abril de 2016 Fecha de Radiografia 21 de abril de 2016 z Sobre exposicion 3S | fscapules Pe coe [ea Sub exposicién 6 | Artefacto RADIOGRAFICA, es Posicién centrado KI Otros 4 | _spiracién insuficiente ‘Comentarios sobre defectos técnicos I ANORMALIDADES PARENQUIMATOSAS [si NO hay anormalidades parenguimatosas pase alll A, Pleureles) 2.1. Zonas afectadas (marque TODAS las eames een (Consult las radiografas 2a mrtuin | 3.3. tormayTamato Comideiee ewes] | (crate uradogatos | 24, Opacidades Grandes ae ‘esténdar, se requieren dos (Marque 0 sino hay ninguna o K [me [oes [ob [ri | x | | | [COMENTARIOS hea viol marque un Gena marque &, BoC) subeategoria de profusin) wo oft Primaria | Secundaria 0 aa a2 Pp 3 p s A 2/2 2/3 a t g t B 3/3 3/+ r u r u c Ill. ANORMALIDADES PLEURALES (si NO hay anormalidades pase a simbolos*) EI NO [XX 3.1. Placas Pleurales (O=Ninguna, D=Hemitérex derecho, I=Hemitérax Izquierdo) Extension Ancho [opcional) Sito -Locazacién (retorts, combina parece 4¢PefI¥| anc minima ei: 2) ney z ‘< 1/4 de la pared lateral del térax a De3aSmm | Bre fay 372 dela pared tral de trax | De5.a10 mm 3 [__> Wade a pareaioteradetirax | ¢ | Mayors 10 mm o[o[o]o D 1 tT?7[3tt2{s| Pete tets pete i 0 i ae 3.2. Engrosamiento Difuso de i (O=Ninguna, D=Hemitérax derecho, l=Hemitdrax izquierdo) Caicificacién Extension Ancho Ossie [Bald D T D 7 oD aT [sats e Pete fa [oT St NO Rode con un circulo la suada, si rodea od, escriba a continuacién un COMENTARIO) afalelelol[al[eé[en l=], Firma y Sello del Medico Toren Ubu. > i ‘Dra. Ana Vareas fc °8 cup sorsrne 2002 MEDISO LECTORPLAGAS Or 2000 ZRCADO- AREQUIPA sree Ose) 485080Poucuinico De La Sacup Y MeoicinA LABORA sn erencia: 29701738 Nombre: AYALA POMA JOSE ANTONIO Sexo: Hombre Edad (a): ‘Temp (°C 23 Pres (mntig) Motivo: PREOCUPACTONAL Procedencia: ICA ‘Técnico: Referencias: P. PADILLA (MEXICO) Version: 511-BLA~1.01 INFORME DE FVC PARAMETRO Ma Major FVC (1) 3.95 Mejor FEVI (1) 3.27 MPevi/Mive (8) 82.83 VC GQ) 3.95 FEVO.5 (ules 27a FEV1 cl eee ea FEVI/FVC (3) 82.83 PEF. @/s) 11.30 FEFSO% Q/s) 4127 FEF258-75% (1/s) 3.40 Vext. Q) O18 FEVI/FEVe (8) 82:63 Repetibilidad: FVC: No, Avisos : Co) 95 96 96 96 100 80 81 FEVL: M2, 3.95 3127 82/83 3.77 2187 3116 83.85 12.19 4153 3162 0.12 84100 No Fecha: @) 96 96 92, 92 102 4 86 21-04-2016 Hora: 12:36 Talla(cm): 156 Peso(Kg): 75 Humedad(%): 17 I.Fuma: NO uc: 30.8 Transductor: Fleisch F.Etnico: 100 SIBELMED W20s M3 (8) REE 3.95 96 4.in 3127 96 3142 ©2/83 173 51 4a 2166 3016 93 3.42 84.75 103 82.46 11.25 ‘alaa 83 5.37 3:71 88 42a Ole. 64.75 ‘ou 6687 ncouentin Stel yea Lebo TERCADO AREQUIPA correorgerenei slucymneieinalaporal@emaicory “T (05a) a8s080FICHA PSICOLOGIA OCUPACIONAL NRO H.C. 001-29701738 FECHA DEEvaLuacion [2] 1] 0] 4]i]6 bia_[ mes | ANO I. DATOS GENERALES APELLIDOS Y NOMBRES: Ayala Poma Jase Antonio epaD 39 afios FECHA DENACIMIENTO: 14/06/1976 LUGAR DE NACIMIENTO: Ica ESTADO CIVIL: Conviviente GRADO DEINSTRUCCION: Superior Incompleto LUGAR DERESIDENCIA: Arequipa EVALUACION: PREOCUPACIONAL (x) __OCUPACIONAL _()_POST-OCUPACIONAL () [l MOTIVO DE EVALUACION: trabajo it. DATOS OCUPACIONALES 3.1 EMPRESA ACTUAL (POSTULA) NOMBRE DELAEMPRESA —_Escursiones Oasis E.R. ACTIVIDAD DE LA EMPRESA —Transporte AREA DE TRABAJO: Transporte SUPERFICIE () | SUBSUELO ( ) PUESTO DE TRABAJO: Conductor Principales Riesaos: Fisicos, Ergonémicos y Accidentes Medidas de Seguridad: __Uso de EPPS IV. HISTORIA FAMILIAR Paciente refiere vivir con pareja y 04 hijos de 01,02,13,16 afios ; existe una buena relacién familiar con fluida comunicacién. [v. ACCIDENTES Y ENFERMEDADES ‘Niega haber sufrido accidentes o enfermedades [Vi. HABITOS: (Pasatiempos, consumo de tabaco, consumo de alcohol, y/o drogas.) Consumo de Alcohol: Socialmente Pasatiempos: _Jugar ftbol. Consumo de Tabaco: Niega Consumo de Drogas: _Niega [vil. OTRAS OBSERVACIONES Ninguna [vit EXAIMEN MENTAL 8.1 OBSERVACION DE CONDUCTAS: -Presentacién: | Adecuada (x) Inadecuada ( } Posture: Erguida (x) Encorvada ( } - Discurso: ite: lento {) Rapido ( } Fido (x) Tono: Bajo ( ) Moderado (x) Ato ( ) Artlculacién: con itieutad —() Sin Dieutas (x)=Orientacién: Tiempo: —orientado (x) Cesoientado =) Espacio: —ovientado(*) Deserentado (J Persona: —oventado (x ) Oszorentado—( 8.2 PROCESOS COGNITIVOS: ~lucido, Atento: Licido =Pensamiento: Coherente =Persepcién: _“Umbrales Adecuados Memoria: Corto P.(x) MedianoP. (x) largoP. (x) -Inteligencia: — MuySup. —() Superior () N.Brilante { ) Promedio (x) N-Torpe( } Fronterizo () RM eve i) RMModerado ( ) — -RMSevero () —-RMProfundo |) Conservado Conservado Emocionalmente Estable -Afectividad: — “Acordea las Circunstancias Conducta Sexual: Acorde a las Circunstancias [DX DIAGNOSTICO FINAL Paciente que al momento de la evaluacién, se muestra atento, se orienta en tiempo espacio y persona; sus procesos cognitivos se encuentran aparentemente conservados, muestra recursos propios para la resolucién de sus problemas, flexible a cambios y situaciones nuevas, se relaciona e interactua ‘adecuadamente con las personas de su entorno, expresa sus ideas con facilidad, capaz de trabajar en equipo por un objetivo en comin,PETRINOVIPOLICLINICO DE LA SALUD Y MEDICINA LABORAL CALLE JUANA ESPINOZA # 317, URB. MAGISTERIAL I - CERCADO - AREQUIPA Teléfonos: (054) 485040 | Nombre: Ayala Poma Jose Antonio | Usa lente optico: Si | DNI: 29701738 | | Usa lente de contacto: No ‘Sexo: Masculino | | Usa audifono: No Edad: 39 afios. (14-06-1976) | | Grupo sanguineo: 0+ | | | Estado civil: Otro Estudios: Universitarios Incompleto Domicilio: Jacobo Hunter Prueba #1: 0,36 Segundos (Répido)_ Prueba #3: 0,84 Segundos (Muy Lent ‘Segundos (Lento) ~ Prueba #7: 0,28 Segundos (Muy répido) “Prueba #9: 0,39 Segundos (Medio lento) Prueba #2: 0,33 Sonus (Muy rapido) Prueba #10: 0,30 Segundos (Muy rapido) Resultado: APROBADO _ Prome: 38 Segundos Responsable de este examen: Administrador | Aciertos: ‘pe ne Preciso) Bas aa E ater aoa ‘segundos promedio (R&pido) it aciertos: 0,38 segundos promedio (Rapido) =a "Resultado: ‘APROBADO Responsable de este exémen: Administrador | Tiempo de error: 0,52 (Aprobado) Cantidad de errores: 1 (Aprobado) Tiempo de examen: 49,00 (Aprobado) — Resultado: APROBADO Cantidad de errores: 3 (Aprobado) Cantidad de aciertos: 36 (Aprobado) “Tiempo de acierto: 4,06 (Aprobado) | Resuiltado: APROBADO a Conclusiones:Paciente se mostré atento. Recomendaciones: FIRMA DELEVALUADOR FIRMA DEL EVALUADOPACIENTE: AYALA POMA JOSE Pou 0 De La Savuo ANTONIO Y MeoicinA LABoRAL st ea Sats DNI: 29701738 Fecia: 21/04/2016 PERL HEMATOLOGICO PERF EXAMEN COMPLETO DE ORINA EXAMENES RESULTADO TANGO REFERENGIAL ExAmenes | RESULTADO |. ReFERENCAl| Grupo Saneuineo o KAMEN FISICO Factor Rh PosiTIvo [color AMARILLO lAspecto UMPIDA emosiobine io) | 143 g/a1 [Hi 1Aa7 g/al e216 g/l Densidad 1015 [1005-1025 Hematoerito (He) 406% [H:A153% Mi37-48% Ph 5 50-70 Hemograma: [EXAMeN quiMico fucoea NEGATIVO Leucoctos 4810xmm3_[4500—11500u1 Proteinas NEGATIVO [Segmentados 514% [55-70% Ie. Ascorbica NEGATIVO. [abastonadoe 0.0% (06% [urbindgeno NEGATIV Linfoitos 906% [17-45% Cuerpes cetnicos NEGATIVO [Monecite 2.9% (28% tet NEGATIVO Fosinato 46% [1% Bitrrubine NEGATIVO Basoflo 05% [05% ac 4870 |H:4555 Ni39-49{10°6/ul) _|SEDIMENTO URINARIO Plaquetas 372.000 x m3 [350 000— #00 000 ul cela eitettes 33 [07 porcampo Levcoctes 04 | 03 0rcampo so) 6 [ois mm/tiore Hematies 33 | 02porcampo Poctes =| 05 por campo PERE BIOQUINNICO Bacteras CASAS [ctindros = ANALTO RESULTADO VALORES REFERENGA__|cristales es [otros [FLAMENTOS MUCOIDES Coiesterot [fasta 200 mela [Trigiceridoe Hasta 150 mg/dl PERE ToxicoLsaico OL Colestero Nivel deseable> = 60ma/ah LDL Colesterot Nivel deseable<100-129ma/Al XAMENES | RESULTADO veo mara [sucoss o4mg/at_|75—110 me/al PRUEBA DE COCANA COG [creatinine (095 mg/d [¥:0.5-1.5me/dl M:05-0.9 mg/dl _[PRUEBA DE MARINUANA (THO) [cise reo i: 3.4-7.0 mg/l Mi 2.45.7 mg/dl _[PRUEBA DE ANFETAMINAS (AMP) reo Hs Hasta 37 M:Hasta 31 U/L [PRUEBA DE METANFETAMINA (MET) free i: Hasta 41 M:Hasta 31 U/L | PRUEBA DE METADONA [MTO) lec :8-61 M536 U/L PRUEBA DE MORFINA (MOP) urea 20-50 mg/l PRUEBA DE FENCICLIDINA (PCP) Insulin Basal 2.60 24.90 vU/ml PRUEBA DE BARBTTURICOS (BAR) Hb Gicosiada% [a2 60% [PRUEBA DE BENZOSIAZEPINAS (820) iizeabesne eayee Rosse HTN PRUEBA DE ALCOWOL PCR Unrasensible PERF TMUNOLOGICO PERF MICROBIOLOGICO, KAMEN METODO_|_RESULTADO EXAMEN MUESTRA, RESULTADO RR GoRTATIG | _NEGATIVO aK ESPUTO ‘CERCADO - AREQUIPA corre: gerencia.sxveymecicinalsborsl@emslicom "TfousyseaoaoPoucvimeo De La Sacup @ Menicina LaBora sa‘ HISTORIA OCUPACIONAL sos yoni vmarou, ose arn wnt feta devocrieno:; __s9os/i76 __seos_ tad 1a Laprdercee naan Proto: couovero4 oe saan Fecha de nico Empresas, ‘Altura ‘Area de Trabajo, ‘Ocupacion fern ata Peligros/Agentes tthe Acne empresa Sian | swene | "Qaptanae [Teepe 5 ais ‘nanspornescanurasn. | 2° Transponreoecarsa] —reanspone | CONBUCTORDE on nao 3 - See ERGONOMICOS: 3501m TRANSPORTE TRANSPORTE DE | CONDUCTOR DE me ORES HNGS) 4000 INTERPROVINCIAL PASAJEROS BUS a a seman asoim | Tmansrowre de 1 Tuangpomte | CONBUCTORDE A 7 2 01/03/2012 7” om ERGONOMICOS 21/04/2016 fnglial Tabsjador Medico del Tabalo 2qHITBN FechaPourcuinico De La Sacup, Y MeoicinA LABORAL s:. CUESTIONARIO DE ESPIROMETRIA Registro:__ 244017 3¢ Fecha: _2/-4- 14 Fecha de Nacimiento: _9¥-@ ~/976 Edad: aq Sexo: _}. Preguntas para todos los candidatos a espirometria (Relacionados a criterios de exclusién) si [NO 1 | éTuvo desprendimiento de retina o una operacién de los ojos, trax abdomen enlos || ltimos 3 meses? a [2_[éxa tenido algun ataque cardiaco 0 infarto al coraz6n en los ultimos 3 meses? x 3 | éHa estado hospitalizado (a) por cualquier otro problema del corazon en los tiltimos 3 | {[ meses? __ 4_| gEstd usando medicamentos parala tuberculosis en este momento? x 5_| éEn caso de ser mujer esta Ud. Embarazada actualmente? ae Para ser llenado por el personal que realiza la prueba : si | NO Jeo [6 | Hemoptisis | 12_| Infarto reciente 7_| Neumotérax ~ | Xe [43 [inestabilidad Cv 8 | Traqueotomia 14 | Fiebre, nauseas, vomitos x 9 _| Sonda Pleural Si >_|45_| Embarazo avanzado ie 10 | Aneurisma Cerebral, abdominal o térax 16 _| Embarazo complicado ae 11 | Embolia Pulmonar I PREGUNTA PARA TOS LOS ENTREVISTADOS QUE NO TIENEN CRITERIOS DE EXCLUSION Y POR LO TANTO DEBEN HACER LA ESPIROMETRIA st [NO 1_| eTuvo una infeccién respiratoria (resfriado) en las Gltimas 3 semanas? [2_ | eTuvo una infeccién en el ofdo, en las dltimas 3 semanas? z 3 | €Usa aerosoles (Spray inhalados) o nebulizaciones con broncodilatadores en las ltimas 3 horas? ‘ | | 4_| éHa usado algun medicamento broncodilatador en las ultimas 8 horas? [5_| éFumo cualquier tipo de cigarro en las 2 tltimas horas, si es SI cuantos? 6 | éRealizo algiin ejercié fisico fuerte como gimnasia, trote o caminata en la ultima hora? 7 nla ditima hora? less patonvo lattes fret BA Nombre del paciente Firma del paciente DNL 29701938 AU URN SIA NEU URE MAGISTER core: erent aecymedeaitort@zmiom