FRACT

URAS

FRACTURASUPRACONDLEADEHMEROPEDITRICO

GEIZYARIELGILESCOBAR*

HOSPITALREGIONALDEOCCIDENTE

RESUMEN

Las fracturas de las extremidades en los nios son muy frecuentes y difiere
significativamente de las de los adultos debido a que el hueso infantil tiene por
caractersticaesencialladeserunhuesoenvasdecrecimiento,yaqueposeeestructuras
dinmicasconunprocesodehistognesisyremodelacinseamuyactivos.Lasfracturas
supracondleasdelhmerosonlasfracturasmsfrecuentesenelcododelosnios.Las
fracturas de hmero supracondleas desplazadas que estn asociadas con lesiones
neurolgicasy/ovascularessetratanconreduccinoportunaatravsdetcnicascerradas.
Cuando fallan las tcnicas cerradas, se indica la reduccin mediante mtodos abiertos.
Existe controversia sobre qu abordaje quirrgico produce los mejores resultados en
trminos de resultados cosmticos y funcionales, minimizando las complicaciones
postoperatorias. Se ha demostrado que la reduccin abierta, cuando se indica, produce
buenosresultadoscuandofallanlosmtodoscerradosdereduccin.

* Residente IV del Departamento de Ortopedia y Traumatologa del Hospital Regional de

Occidente.

Direccin para correspondencia:

Dr. Geizy Ariel Gil Escobar
Direccin: 0 Calle, 36-40 zona 8 Quetzaltenango, Quetzaltenango.
Telfono: 56327315
E-mail: geizyagescobar@hotmail.com
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Palabrasclaves:Gartland,supracondlea,hmero,reduccinabierta.
REPORTEDECASO
Setratadeunpacientemasculinode7aosdeedad,soltero,catlico,estudiante,
originario,residenteyprocedentedeQuetzaltenango,quinconsultopordolorenelcodo
derechode1horadeevolucincausadoporunacadadeunaalturadeaproximadamente
unmetroconelcodoenextensin,lospadresdelnionotandeformidadydolorala
movilidaddelcodoporloquedecidenconsultaralHospitalRegionaldeOccidente.

EnelexamenfsicoinicialdestacaladeformidadenSaniveldelcododerecho,el
edema(ilustracin1),laequimosis enelplieguedeflexindelcododerecho(signode
fruncido o Kirmisson), dolor a la palpacin en la regin del codo derecho, arcos de
movilidadactivosypasivosdecododerechonoevaluablespordolor,extensinyflexin
delosdedosymuecacompletaaunquedoloroso,fuerzamuscularnoevaluablepordolor,
sensibilidadsuperficialyprofundadistalconservada,pulsosperifricospalpables,llenado
capilardistalmenora3segundos.
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Ilustracin1:
Imagenclnicadondeseevidenciaeledemayla
deformidaddelcododerecho.

Seprocedearealizarradiografasdereginafectada(ilustracin2y3)

Ilustracin2:
Proyeccinanteroposteriordecododerecho.
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Ilustracin3:
Proyeccinlateraldecododerecho.

Conbaseenlaevaluacinclnicaylosexmenescomplementariossediagnstica
unaFracturasupracondleadehmeroderechosincompromisoneurovascular,porloque
sedecide realizartratamiento quirrgico conmtodo dereduccinabierta ms fijacin
interna ya que en nuestro centro hospitalario no se cuenta con arco en C en sala de
operacionesporloquenoesposiblerealizarreduccincerradayfijacinpercutnea.

Se decide realizar ciruga con paciente en posicin decbito prono, y abordaje

posterioralcodoydiseccinprofundaconabordajedeAlonsoLlames(ilustracin4y5)
queconsisteenhacerunaincisinrectaquecomienzaniveldelaunindelostercios
mediosydistalesde,ycentrado,enelejehumeral.Algunoscirujanoshacenunaincisin
recta,mientrasqueotrosprefierencurvarlaincisinalrededordelolcranoalladoradial.
Laincisinterminasobreladifisisulnar.Sedesarrollauncolgajosubcutneocubital.
Como primer paso, el nervio cubital se asla y se protege con un bucle de vaso.
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Proximalmente,elnervioulnarsesiguealolargodesucursoeneltabiqueintermuscular
medial,yelmsculotrcepssemovilizaradialmente.Lafasciadeltrcepssedivideyel
msculosemovilizadesdeeltabiqueintermuscularlateralyelhmerohaciaelladoulnar.
Distalmente,elmsculoancneoseseparadelacolumnaradialtantocomoseanecesario.
Todo el msculo trceps se asla con unaenvoltura de gasa.Esto permite que todo el
msculotrcepssemuevahaciaelladolateralomedial,conelfindeobteneraccesoal
hmero("trcepsflip").

Ilustracin4:
Accesoalhmerovalateral.
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Ilustracin5:
Accesoalhmerovamedial.

Se realiza fijacin del hmero distal derecho con 3 agujas de Kirschner 0.62.
(ilustracin6y7)

Ilustracin6:
Proyeccinanteroposteriordecododerecho.
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Ilustracin7:
Proyeccinlateraldecododerecho.

DISCUSIN

Lasfracturasquecomprometenlaextremidadsuperiorenlosnioscorrespondenal
65%detodaslasfracturasenlaedadpeditrica,siendolasmsfrecuenteslasfracturasdel
radio distal y en segunda instancia las fracturas supracondleas del hmero que
correspondenal16.6%y55%detodaslasfracturasenlosniosdelasfracturasalrededor
delcodorespectivamente.1

En la revisin de la literatura internacional se encontr que las fracturas

supracondleasdelhmerosonmscomunesenniosmenoresdediezaos,conunpicode
incidencia entre los cinco y ocho aos. Dos de cada tres pacientes hospitalizados por
fracturadehmerodistalpresentafracturasupracondlea.Anteriormenteseconsideraba
quelosniospresentabanunamayorincidenciadeestetipodefracturacomparndolocon
lasnias.Enlasltimasrevisionessehaencontradoquelarelacinsehaigualadoen
relacinalsexodelpacienteyexistenreportesdondesedocumentmayorfrecuenciaenel
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sexofemenino;tambinsehadescritoqueelladomsafectadoporestetipodetraumases
elbrazonodominante.

Estasfracturasfrecuentementerequierentratamientoquirrgicoyenalgunoscasos
presentansecuelasqueprincipalmenteestnrepresentadasporlaslesionesneurolgicaso
porlamalaangulacindelasfracturas,queenocasionespuedengenerarprocedimientos
quirrgicoscorrectores.

Puedenserproducidastantoenhperextensincomoeflexin.Enlasdiferentes
publicacionesseencuentraqueelmecanismoenextensindelcodoocurreenel98%delas
fracturasmientrasqueenflexinseconstituyeenmenosdel2%deestalesin.2

Enlahperextensindelcodo,lafuerzapasaatravsdelamanoenextensinhasta
elreaanatmicamentemsdbildelafosaolecraneanaresultandoenfractura.Comola
laxitudligamentariaesmayorenlosjvenesyadolescentes,locualserelacionaconelpico
deincidenciadeestafractura,lacualseencuentraenlaprimeradcadadelavida.2

Lareduccinabiertaestindicadaenfracturasabiertas,cuandohaycompromisode
lacirculacinocompromisoneurolgicoduranteodespusdeunareduccincerradao
cuando una adecuada reduccin no pudo ser obtenida por los mtodos referidos
anteriormente.3

Inicialmente se reportaba un gran riesgo de presentar prdida del movimiento,

miositis osificanteyriesgode infeccinsinembargo estosehaevaluadonuevamente.
Kumar et al; reporto 44 nios tratados con reduccin abierta y fijacin con clavos,
encontrandoenelseguimientorestriccinenarcosdemovilidaden8nios,nodescribe
cubitovaro,infeccinnimiositisosificante.3

Existen3abordajesvaposteriordescritosdeloscualesAlonsoLlameseselque
causamenoslesinaltrceps.
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ABORDAJETRANSTRCEPS
Seinicialaincisin10cmproximalalcodoenlacaraposteriordelbrazoyse
continadistalmente.Sedisecaenformaromaeltejidocelularsubcutneoyseprofundiza
ladiseccinatravsdelaaponeurosis,selocalizaelnerviocubitalelcualseasla,se
descubrelaaponeurosisdeltrcepsdistalmente,hastasuinsercinenelolecranon.Luego
serealizaunaincisinsobreelmusculotrcepsenformadeVinvertida,despegandoel
trcepsdelhmeroenformadelenguaydeestaformaexponerelfocodefractura.Parauna
mayorexposicinsecontinaeldespegamientosubperisticoacadalado,liberandolas
insercionesmuscularesycapsulareshastaenloscndilos.4

ABORDAJETRANSTENDN
Seinicialaincisin10cmproximalalcodoenlacaraposteriordelbrazoyse
continadistalmente.Sedisecaenformaromaeltejidocelularsubcutneoyseprofundiza
ladiseccinatravsdelaaponeurosis,sedescubrelaaponeurosisdeltrcepsdistalmente,
hastasuinsercinenelolecranon.Luegoserealizaunaincisinlongitudinalatravsdel
tendndeltrceps,sedisecaatravsdeltednexponiendoelfocodefractura.5

ABORDAJEALONSOLLAMES
Seiniciaconunaincisinrectaquecomienzaniveldelaunindelosterciosmedios
ydistalesde,ycentrado,enelejehumeral.Algunoscirujanoshacenunaincisinrecta,
mientrasqueotrosprefierencurvarlaincisinalrededordelolcranoalladoradial.La
incisinterminasobreladifisisulnar.Sedesarrollauncolgajosubcutneocubital.Como
primerpaso,elnerviocubitalseaslayseprotegeconunbucledevaso.Proximalmente,el
nervioulnarsesiguealolargodesucursoeneltabiqueintermuscularmedial,yelmsculo
trcepssemovilizaradialmente.Lafasciadeltrcepssedivideyelmsculosemoviliza
desdeel tabique intermuscular lateral yel hmero hacia el lado ulnar. Distalmente, el
msculoancneoseseparadelacolumnaradialtantocomoseanecesario.Todoelmsculo
trcepsseaslaconunaenvolturadegasa.Estopermitequetodoelmsculotrcepsse
muevahaciaelladolateralomedial,conelfindeobteneraccesoalhmero("trcepsflip").
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CRITERIODEFLYNN

DescritosporFlynnparaevaluarlafuncindelcodoenbasealngulodecargaya

lamovilidad.6

Factoresttico: Factorfuncional:

Resultado prdidade perdidade

ngulodecarga movilidad

Satisfactorio:

Excelente 0a5 0a5

Bueno 6a10 6a10

Regular 11a15 11a15

Insatisfactorio:

Malo >16 >16

CONCLUSIONES
Lasfracturassupracondleasdesplazadasdelhmerosonlesionescomunesenla
poblacin peditrica. La primera lnea de tratamiento de estas lesiones es la reduccin
cerradaylafijacinconagujaspercutneas.Cuandoeltratamientoconreduccincerrada
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falla,lareduccincontcnicasabiertasestindicadaydemuestraresultadosfavorables.
Existen mltiples enfoques quirrgicos, incluyendo anterior, posterior, lateral, medial y
variacionesdeestastcnicas.Muchosautoresaboganporelusodelaincisindelafosa
cubital anterior porque permite el acceso a estructuras neurales y / o vasculares
potencialmentelesionadasyproduceresultadoscosmticosyfuncionalesconsistentemente
buenosconbajastasasdecomplicaciones.Elabordajeposteriorseasociaconlosresultados
menossatisfactorios,especialmentelaslimitacionesenelmovimientodelplanosagital,as
como las preocupaciones informadas con la osteonecrosis troclear y los resultados
cosmticos.Sinembargo,alcompararlosenfoquesdereduccinabiertaentrminosde
tasasdeinfeccin,sndromecompartimental,tiempodeuninylesinnerviosaiatrognica,
nosehanencontradodiferenciassignificativasentrelosdiferentesabordajesquirrgicos.
Algunosautoresaboganporelusodeincisionescentradas,basadasenladireccindel
desplazamientodelfragmentodistalparatratarposibleslesionesnerviosasalrededordel
picometafisariodesplazado.Sehademostradoquelareduccinabierta,cuandoseindica,
producebuenosresultadoscuandofallanlosmtodoscerradosdereduccin.

REFERENCIASBIBLIOGRFICAS
1. Delgado BH, Mendoza RR, Plata OG, Cristiani DG, Tinajero EC. Fractura
supracondleadelhmeroennios.Manejoconmanipulacincerradayfijacin
percutneaconclavoscruzados.ActaOrtopMex2004;18(6):240244.
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pp12651293.
4. YaokrehJB,GicquelP,SchneiderL,etal:Comparedoutcomesafterpercutaneous
pinningversusopenreductioninpaediatricsupracondylarelbowfractures.Orthop
TraumatolSurgRes2012;98(6):645651.
5. Weisel SW: Operative Techniques in Pediatric Orthopaedics. Philadelphia, PA,
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6. Flynn JC, Matthews JG, Benoit RL: Blind pinning of displaced supracondylar
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fractures of the humerus in children: Sixteen years experience with longterm

followup.JBoneJointSurgAm1974;56(2):263272.