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Modelos de relacin mdico-paciente

... si te juzgas pagado lo bastante con la dicha de una Donde hay amor al hombre en cuanto hombre, (philan-
madre con una cara que sonre porque ya no padece, con la tropie), hay tambin amor al arte de curar (philotekhnie).
paz de un moribundo a quien ocultas la llegada de la muerte,
Hipcrates
si ansas comprender al hombre, penetrar todo lo trgico de
su destino: hazte mdico hijo mo.

Consejos de Asclepio - (128-56 aC)


Dios griego de la Medicina
(Esculapio para los romanos)

Contenidos :

Este captulo est orientado a definir y conceptualizar la comunicacin humana en la medicina y tambin a desarrollar los
modelos de relacin mdico-paciente cuyos aportes consideramos ms tiles para los miembros del equipo de salud.

Ellos son :

1-El modelo de la relacin cuasi didica de Pedro Lan Entralgo, con su definicin del fundamento de la relacin y los momen-
tos de la misma.

2-El modelo interaccional, que se centra en las relaciones, las interacciones y el contexto.

3-El modelo de King, postula que en la relacin enfermero/a-paciente, las interacciones estn constitudas por secuencias de
percepcin-juicio-accin que se retroalimentan.

4-El modelo de Leary, que analiza los ejes dominacin-sometimiento, amor-odio.

5-El modelo de Hollender, que considera la relacin desde las posiciones actividad-pasividad, direccin-cooperacin, partici-
pacin mutua y recproca.

6-Modelos de la biotica. Conceptos de tica, moral, biotica. Principios y reglas. Modelos de Robert Veatch : de la ingeniera,
sacerdotal, colegial, contractual.

I-La comunicacin : conceptos bsicos utilizacin de un lenguaje simblico.

La comunicacin es un proceso complejo y multidimensional que Es un proceso dinmico, durante el cual se producen cambios.
puede tener una gran variedad de significados.
Involucra tanto afectos como datos y tambin influyen en l las
En principio y en un sentido muy amplio, podemos decir que la personalidades de los involucrados en dicho proceso.
comunicacin es un fenmeno que involucra la transmisin de
informacin desde una fuente emisora hacia un receptor. Para que Finalmente, la comunicacin humana en medicina, podra con-

la informacin sea transferida exitosamente debe existir un cdigo siderarse como una variedad ms especfica relacionada con la

compartido entre ambos polos. forma como las personas manejan las situaciones que tienen que
ver con la salud .
La comunicacin entre las personas es una variedad de comuni-
cacin que tiene caractersticas propias como la interaccin y la La comunicacin humana es el resultado de una compleja inte-
raccin entre factores neurofisiolgicos,psicolgicos y socio- en tanto que el fundamento especfico tiene que ver con las
culturales. caractersticas con las cuales se concreta esa necesidad de ser
ayudado-ayudar .
Este texto est dirigido a analizar los aspectos psicosociales
y por lo tanto no se desarrollarn los aspectos biolgicos del Por lo tanto, en esta concepcin todo enfermo puede bsi-
fenmeno que se estudia. camente ser considerado como un carenciado y todo m-
dico tiene como funcin satisfacer dicha carencia en un acto
En sntesis: que primordialmente es afectivo, mientras que la forma en

Los diversos investigadores que trabajaron sobre este tema que ese encuentro se lleva a cabo es variable y depende de

coinciden en que la comunicacin humana se caracteriza las circunstancias culturales, cientficas y tcnicas propias de

por ser un proceso transaccional y multidimensional. cada poca y de cada lugar.

Establece que en el desarrollo de la relacin existen momen-

Al decir que es un proceso significamos que no se trata de tos a los que define como momento cognoscitivo, operativo,

una accin esttica, sino ms bien de desarrollo y cambio. afectivo y tico religioso:

Lo transaccional se refiere a la influencia recproca. 1-El momento cognoscitivo

Se refiere a la etapa del diagnstico, que para este autor


Lo multidimensional corresponde a las diversas dimensiones
equivale al modo de conocer del mdico.
involucradas como la dimensin contenido, constituida por
las palabras que se utilizan en la particular situacin de la rela- El diagnstico se realiza en el marco de una relacin, que a su
cin con el mdico o cualquier miembro del equipo de salud, vez est inserta en una sociedad determinada. Por lo tanto,
el lenguaje y la informacin que se transmite. el autor se pregunta primero por la naturaleza de la vincu-
lacin que se establece entre el mdico y el enfermo, que
La dimensin relacional se refiere a los aspectos del mensaje
como todas las relaciones humanas puede ser objetivante o
que tienen que ver con la forma de vinculacin de las perso-
interpersonal.
nas involucradas.
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Explica que las relaciones duales o dos, son objetivantes y se


Cuando las relaciones entre las personas son conflictivas, la
caracterizan porque las personas que las establecen lo hacen
dimensin relacional adquiere ms importancia que los con-
por un inters comn pero exterior a cada uno de ellos. Un
tenidos del mensaje.
ejemplo es el de una sociedad para un fin determinado, un
Por el contrario, cuando no lo son, los contenidos adquieren negocio con particin de ganancias. (1)
mayor significacin.
Las relaciones didicas o dadas, son interpersonales y el in-
Una pregunta o una observacin puede ser percibida de un ters que convoca a los participantes es comn e interno a
modo muy persecutorio o no serlo en absoluto, segn el es- cada uno de ellos, pertenece a su intimidad, tal como ocurre
tilo relacional. en la relacin de la madre con el hijo, en la amistad y en el
amor.
Es decir, el significado del mensaje depende
Lan Entralgo propone denominar a la relacin mdico en-
del interjuego entre su contenido y las rela-
fermo como cuasi didica porque compartira algunas ca-
ciones entre las personas participantes.
ractersticas con la dada, ya que el inters que une a ambos
miembros de la relacin es comn y est representado por
el deseo de la recuperacin de la salud perdida, pero el que
II- Modelos de relacin mdico-paciente padece el problema es el enfermo y no el mdico, es decir es
II.1-Modelo de Lan Entralgo interno para uno y est fuera del otro.

Pedro Lan Entralgo, eminente mdico espaol autor de libros Considerando estas conceptualizaciones, cuando este autor
tradicionales como La relacin mdico enfermo y Enfer- define el momento cognoscitivo diciendo que el diagns-
medad y Pecado, no analiza esta relacin desde la comuni- tico mdico es la configuracin cognoscitiva de una relacin
cacin humana tal como la definimos en el prrafo anterior: cuasi didica entre el mdico y el enfermo (2) , quiere sig-
para l dicha relacin consiste en un encuentro entre dos nificar que el diagnstico mdico surge del encuentro y la
personas, una de ellas, el enfermo que necesita ser ayudado interaccin entre dos personas entre las que se establece una
a recuperar su salud, el otro, el mdico que est capacitado muy particular forma de relacionarse, sin olvidar adems la
para brindar esta ayuda. cultura en la que ambas estn inmersas.

Plantea por lo tanto que esta relacin est fundada gen- No es, por lo tanto, un acto individual del mdico que con sus
ricamente en lo que l llama el binomio menester-amor,
 conocimientos cientficos nombra, designa, enuncia lo que
padece una persona enferma, sino una interaccin donde la camaradera mdica.
el concepto de salud y enfermedad de la poca en que se
4--Tambin la tica y la religiosidad tien esta rel-
vive todo lo impregna, interaccin en la cual participan el
acin de un modo singular distinto para cada sujeto
enfermo con sus concepciones y emociones y el mdico con
humano.
las suyas, siendo la resultante dicho diagnstico mdico. (3)

El autor postula que tanto lo tico como lo religioso son in-


2-El momento operativo
herentes al hombre y por lo tanto en el hombre enfermo y
Se refiere a la actividad teraputica del mdico que, como sa- en el mdico relacionado con l, ambos aspectos tambin
bemos, no corresponde nicamente a la prescripcin de los estn presentes.
medicamentos sino que comprende todo su accionar, desde
Aunque en las rutinas cotidianas la tica se enmascara, nunca
la escucha emptica del inicio, hasta el saludo final.
est ausente el carcter moral del acto mdico, sea ste
La accin teraputica comienza cuando el paciente decide moral, inmoral o amoral. (Ver principios y reglas de la bio-
pedir la consulta, antes del encuentro propiamente dicho y tica).
no terminar hasta el alta. El momento del diagnstico tam-
En cuanto al enfermo, el para qu de su deseo de estar
bin es teraputico.
sano, el considerar la salud como medio para vivir o como un
Lan Entralgo insiste tambin aqu, en la cualidad del hombre fin en s mismo, son evidencia de dicho carcter tico.
como ser social y plantea que es importante considerar el
Los mdicos, como veremos al hablar acerca de los modelos
tratamiento como un acto social y el alta como un juicio, que
de la biotica, se rigen por principios y normas en su trato
devuelve al enfermo al seno de la sociedad con la designa-
con las personas que los consultan.
cin de ser un hombre sano.

Los momentos que describe Pedro Lan Entralgo, no deben


3-El momento afectivo.
concebirse como siguiendo una secuencia temporal, sino
Este autor plantea que existen tres formas de vinculacin como un despliegue de diversos aspectos que a veces son
afectiva entre el mdico y el paciente: la camaradera m- simultneos y otras sucesivos.
dica, la transferencia y contratransferencia y la amistad m-
dica en sentido estricto.
II.2-Modelo interaccional
Surge de una sntesis entre algunos postulados de la psicolo-
En la camaradera mdica, tanto el mdico como el paciente,
ga social con los de las teoras de la comunicacin.
aspiran a solucionar la enfermedad y lograr la salud, pero con
poco compromiso personal. Las teoras de la comunicacin en psicologa, comenzaron a
desarrollarse a finales de la dcada de 1960 sobre la base de
El paciente, si es curado, estar agradecido y vinculado afec-
la teora matemtica de las comunicaciones publicada por
tivamente a su mdico, aunque con poca profundidad, por
Shannon en 1948, aunque ya previamente se haban reali-
el servicio que ste le prest.
zado trabajos sobre la transmisin de la informacin a grupos
En la amistad mdica, lo caracterstico es la confianza por sociales. (4)
la cual el paciente puede hacerle confidencias a su mdico
Autores prominentes como Bateson G., Collins M., Watzlawick
acerca de sus ms ntimos pensamientos y emociones.
P.J., Rogers C., Ruesch K. y muchos otros sentaron las bases
Por parte del mdico lo fundamental es la beneficencia, de diversos modelos de comunicacin utilizados para com-
como intencin de hacer el bien a su paciente, teniendo prender las relaciones humanas y especficamente las que se
en cuenta que el bien buscado es la salud. desarrollan entre el paciente y el mdico o cualquier otro
profesional del equipo de salud.
La relacin en este caso es tanto tcnica como afectiva.
Postulaban que la comunicacin caracteriza bsicamente a
En cuanto a la transferencia y contratransferencia, estos te- un sujeto humano que vive en sociedad y describan la ex-
mas se tratan en el captulo V (Aspectos psicoteraputicos istencia de tres modalidades comunicacionales: la intraper-
de la relacin mdico-paciente). sonal, la interpersonal y la social.

Estos conceptos desarrollados por el psicoanlisis, se refieren Otro aporte de gran importancia consisti en sostener que la
en sentido estricto a los aspectos inconcientes de la relacin comunicacin no es un acto de intercambio de informacin
psicoanalista-paciente. sino que constituye un proceso en el cual los sujetos invo-
lucrados se retroalimentan en un contexto que cambia de
Por esta razn Lan Entralgo postula que el afecto involu-
modo permanente.
crado es mximo en la transferencia, de menor intensidad
en la amistad mdica y mucho menos profundo e intenso en Es decir, que la comunicacin est conformada por el con-

tenido (la informacin), las relaciones entre los participantes decisiones .
del acto comunicacional y los sentimientos y emociones in-
3-Paralelas: son relaciones cuyos objetivos no son comunes.
volucrados en la interaccin.

El control se transfiere permanentemente entre los partici-


Se comprende, por lo tanto, que el proceso comunicacional
pantes.
en la relacin entre el paciente y los profesionales de la salud
es multidimensional. Este tipo de relacin puede virar entre entre ser complemen-
taria y simtrica.
Existen numerosos modelos en los cuales se aplica este pa-
radigma. Los miembros de la relacin distribuyen el control en algunas
reas y lo comparten igualitariamente en otras.
El que presentamos aqu propone el anlisis de las relacio-
nes, las interacciones y el contexto, en la relacin mdico- La relacin mdico-enfermera es un ejemplo de esta moda-
paciente. lidad.

A-Relaciones: La enfermera tiene pleno control en las reas de cuidado y el


Han sido definidas en un sentido muy amplio como todos mdico en las decisiones diagnsticas y teraputicas.
los aspectos psicosociales que dependen de las caractersticas
Este tipo de comunicacin es ms flexible y con menor ten-
del rol que se est desempeando. (Watzlawick, Beavin y
dencia a los malentendidos.
Jackson , 1967).
Entre los mdicos, este modelo se da cuando el control se
El concepto de rol que se incorpora y completa este modelo,
asume o se abandona en manos de un colega, segn las cir-
fue en realidad el que la psicologa social tom en su mo-
cunstancias, como ocurre en los equipos multidisciplinarios
mento del arte dramtico y uni a la concepcin de actitud
o en la interconsulta.
y posicin o status, de tal forma que el rol o papel corres-
ponde a las actitudes de las personas segn la posicin que El modelo interaccional propone el anlisis de cuatro
ocupan. tipo de relaciones que considera las ms trascenden-
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tes en medicina:
Desde esta visin, las relaciones que se establecen entre las
personas pueden ser clasificadas como: 1. La del mdico con el paciente.

1-Complementarias: cada uno de los miembros desarrolla, 2. La del mdico con el familiar o con la persona que ocupe
funciones o actitudes que son asimtricas y que no compi- tal lugar.
ten, ni se oponen, ni son contradictorias con las del otro, 3. La de los profesionales del equipo de salud entre s.
sino que, ms bien, se articulan en una resultante comn
4. La del enfermo con su familia o con la persona que ocupa
El control es desigual: uno de los miembros ejerce ms con- un lugar significativo en su vida.
trol y el otro, menos.
La forma cmo se tratan, escuchan y valoran los miembros
En el modelo mdico clsico, el control lo ejerce el mdico, el de cada una de estas relaciones tiene que ver con la posicin
paciente acepta dicho dominio. que ocupan dentro de stas y con las caractersticas del papel
que desempean. (Ver el captulo II: Aspectos comunicacio-
Estas relaciones son estables, eficientes y predecibles. nales de la relacin mdico-paciente).

No se pierde tiempo negociando porque cada uno sabe cul B-Interacciones :


es su cuota de poder de decisin.
Son las acciones y los afectos recprocos que acontecen en-
Por otra parte, el miembro con menor poder queda some- tre los miembros del equipo de salud e incluyen tanto comu-
tido y est menos libre de ejercer su decisin y autonoma. nicaciones verbales como no verbales.

2-Simtricas : en esta modalidad no existe la desigualdad. La coherencia entre ambos tipos de comunicacin facilita la
Las funciones tienen el mismo valor. La relacin es de coope- mejor comprensin del mensaje.
racin mutua.
Dichas interacciones son un proceso dinmico que se desa-
El control se reparte por igual entre los participantes. rrolla y cambia en el tiempo.

Ante cada cambio de situacin debe redefinirse quin tiene Dependen de las caractersticas de los individuos involucra-
el control. dos.

En medicina las relaciones entre profesionales suelen ser si- (Ver Captulo III: Comunicacin no verbal y Captulo V: As-
 mtricas . Ello permite compartir ideas, responsabilidades y pectos psicoteraputicos de la relacin mdico-paciente).
C-Contexto : Postula que el adoptar una de estas actitudes determina en
la otra persona la asuncin de la contraria.
Est representado por el ambiente donde tiene lugar la in-
teraccin entre el mdico o el profesional de la salud y el 2- Amor Odio:
enfermo acompaado por su familia, pareja o amigos.
El asumir una de estas actitudes estimula en el interlocutor
Las cualidades propias de cada lugar condicionan en parte la otra del mismo signo.
conducta humana.
Es decir, que cuando el mdico u otro miembro del equipo
El tono de la voz, la actitud corporal y la gestual que se de salud acta de un modo autoritario o paternalista, estim-
expresan en un consultorio mdico no son iguales a los que ula en el paciente actitudes de pasividad y sometimiento.
pueden observarse en el servicio de emergencias mdicas, En cambio, en lo que a los afectos se refiere, el buen trato
en un mostrador de informes o en una unidad de terapia estimula respuestas amables y el maltrato, respuestas agre-
intensiva. sivas.

Los colores, los sonidos como las alarmas de los instrumentos


y aparatos, las precauciones y normas de bioseguridad son
distintos en los diferentes mbitos y predisponen a ciertas
II.5-Modelo de Hollender
particularidades del comportamiento. Se trata de un modelo centrado en las actitudes que tanto los
mdicos como los pacientes pueden adoptar en el transcurso
Algunos mbitos favorecen una sensacin de privacidad y se-
de la enfermedad.
renidad mientras que otros pueden ser activadores y generar
alerta y ansiedad. 1-Este autor plantea que existen situaciones en las cuales el
enfermo, por la gravedad de su estado se comporta, con
conciencia o sin ella, con mayor pasividad, tal como ocurre
II.3-Modelo de King en las urgencias, los comas, los cuadros confusionales , en la
ciruga etc.
I.M.King desarroll en la dcada de 1970, un modelo de re-
lacin enfermera/o-paciente, centrado en la comunicacin e En estas circunstancias el mdico debe ser activo .
interaccin desde una perspectiva sistmica. (5)
El prototipo de este estilo relacional sera la relacin entre la
Analiza las interrelaciones entre los sistemas personales, in- madre y el lactante.
terpersonales y sociales y si bien describe cada uno de dichos
2-Cuando la enfermedad es aguda, la forma adecuada es que
sistemas, se centra en los aspectos interpersonales.
el mdico asuma la direccin del tratamiento con la coopera-
Postula que, cuando el paciente y el/la enfermero/a se en- cin del paciente, tal como ocurre en la relacin padre-hijo.
cuentran perciben aspectos del otro, que dichas percepcio-
3-En las enfermedades crnicas y en todas aquellas circuns-
nes constituyen el fundamento de juicios acerca del interlo-
tancias en las que deba ponerse en funcionamiento una es-
cutor, que finalmente culminarn en acciones , verbales y/o
trategia de rehabilitacin, la forma ms adecuada de llevar
no verbales.Dichas acciones generan nuevas percepciones,
esto a cabo sera con una relacin de participacin mutua y
juicios y acciones.
recproca segn un modelo adulto-adulto.
Esta secuencia se repite mientras dure la interaccin.
Este modelo plantea que tanto el comportamiento del m-
Los factores situacionales y las caractersticas de la enferme- dico como el del paciente dependen del tipo de enferme-
dad que se padece influyen en este proceso interaccional. dad que este ltimo padezca , del momento evolutivo de la
misma y de las particulares circunstancias que se estn atra-
II.4-Modelo de Leary
vesando .
Leary desarroll un modelo de interaccin humana recproca
en 1955, sobre la base de la observacin emprica de los di- Cuando, frente a una situacin de gravedad del paci-
versos acontecimientos que tenan lugar durante los trata- ente en la cual ste no puede sostener su autonoma, su
mientos psicoteraputicos que l efectuaba . mdico se comporta como si el enfermo tuviera que ser
activo, la conducta mdica es obviamente inadecuada.
Se trata de una propuesta de gran simplicidad y de fcil apli-
cacin en medicina.
Tambin lo es la conducta del paciente que pre-
Plantea que en la interaccin las personas tende continuar en una situacin de pasividad cu-
actan sobre dos ejes : ando las circunstancias ya han cambiado y se
necesita su mayor participacin y actividad.
1-Dominacin Sometimiento :

No maleficencia : no daarlo, no exponerlo a riesgos in-
necesarios.
II.6 Los modelos de la biotica
Principio del doble efecto: cuando las acciones que el m-
Son aquellos que se definen segn los principios de esta dis-
dico realiza o indica pueden tener buen y mal efecto, se
ciplina.
acepta que se realicen si lo que se intenta lograr es el

Es importante entonces comprender el por qu de su sur- buen efecto.

gimiento. Justicia: todas las personas tienen la misma oportunidad


de recibir la atencin mdica que necesitan.
El extraordinario avance cientfico y tecnolgico que tuvo lu-
gar en el siglo pasado, sobre todo a partir de la segunda mi- Las normas morales bsicas involucradas:
tad, enfrent a los mdicos y a los enfermos con situaciones
Veracidad: sustenta la confianza que, a su vez, es uno de
muy complejas que requeran dilogo y reflexin.
los pilares de la alianza teraputica.

Temas tales como el progreso en el transplante de rganos Este principio es nuevo en la historia de la medicina.
y tejidos, el desarrollo de la dilisis renal, las tcnicas de fer-
Tradicionalmente el mdico protega a su paciente del suf-
tilizacin asistida,los teros subrogados, la donacin de ga-
rimiento ocultndole malas noticias. (9)
metos, la clonacin animal y humana, las investigaciones
genticas, las medicaciones abortivas, los rganos artificiales Confidencialidad: ste es un principio muy arraigado en
etc. promovieron y promueven el intercambio de ideas y la la tradicin mdica.Promueve la confianza.Este principio
necesidad de tener que definir posiciones frente a situaciones puede ser infringido cuando se trata de prevenir riesgos o
que plantean dilemas ticos. daos graves a terceros. (10)

Un dilema tico tiene lugar cuando los principios que se pre-


tende defender entran en conflicto entre ellos, de tal forma
Recordemos que la tica, se ocupa de reflexionar acerca de
que cada uno slo puede ser protegido en desmedro del
la moral y los problemas morales y que su fin no es el co-
otro.
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nocimiento de la virtud sino el llegar a ser virtuoso (11)


Pero, adems del progreso mencionado, durante el trans-
curso del siglo XX, luego de la Segunda Guerra Mundial y La moral es el conjunto de reglas y normas reales o ideales
de los terribles episodios de los campos de exterminio crea- que rigen la conducta .
dos por el rgimen nazi y de la destruccin de Hiroshima y
Nagasaki, la preocupacin por los derechos de las personas
comienza a instalarse en el mundo occidental (6), tal cual Acuerdos Internacionales:
ocurri en EE.UU.ms tarde, en 1960, con los movimientos
Existe un Cdigo Internacional de Etica Mdica, aprobado
por los derechos civiles de las minoras .
por la Asociacin Mdica Mundial en el ao 1949 que fue
Esto trajo aparejado que la preocupacin por los derechos enmendado en 1968 y 1963.
humanos se extendiera al mundo de la medicina y de lo m-
Acerca del Consentimiento Informado el Cdigo de Nurem-
dico (7) , inicindose una era en la que comenz a ponerse
berg de 1947 establece que el consentimiento informado del
en tela de juicio el modelo paternalista de la relacin mdico-
sujeto experimental humano es absolutamente esencial.
paciente, instalndose un debate acerca de los derechos de
las personas enfermas a ser informadas y a tomar sus propias La persona involucrada tendra que tener capacidad legal de
decisiones, entre ellas la de hasta cundo vivir o luchar acti- consentir, ser capaz de ejercer el libre poder de eleccin sin
vamente por la vida. que interviniera ninguna forma de coercin y debera tener
los conocimientos y la comprensin suficientes acerca de
Se inicia as el desarrollo de la biotica que se ocupa de la
la materia involucrada, como para ser capaz de tomar una
reflexin acerca de los dilemas ticos que se plantean en
decisin con comprensin y claridad acerca de lo que esa
la prctica de la medicina y de las ciencias biolgicas, de
decisin significa.
acuerdo a reglas que guan y justifican el accionar en cada
caso particular y principios que son enunciados ms genera- La Declaracin de Helsinki consistente en recomendaciones
les y constituyen el fundamento de las reglas. para los mdicos que realizan investigaciones biomdicas en
seres humanos, se aprob en 1964 y se modific en 1975,
Dichos principios son: (8)
1983 y 1989.
Respeto por la autonoma: las personas tienen derecho a
decidir por ellas mismas. La Declaracin de Ginebra de 1948, enmendada en 1968,
1983 y 1994 incorpor al Juramento Hipocrtico el compro-
Beneficencia : buscar el bien del paciente.
 miso de no discriminacin por edad, estado de salud, credo,
origen tnico, sexo, nacionalidad, convicciones polticas, Esta forma de relacin es antigua en la Medicina y expresa-
orientacin sexual o posicin social. mente establecida desde Hipcrates:

Establecer el rgimen de los enfermos de la manera que


les sea ms provechoso, segn mis facultades y mi entender,
Los modelos de Robert Veatch (1972) evitando todo mal y toda injusticia
Este autor describe modelos de relacin mdico-paciente to-
En cualquier casa que entre no llevar otra cosa que el bien
mando como parmetros de referencia las reglas y principios
de los enfermos.
que propone la biotica.
(Juramento Hipocrtico)

El modelo de la ingeniera : El mdico


mecnico El modelo de los colegas: El mdico socio
Describe aqullas relaciones en las cuales el mdico acta Cuando el mdico y el paciente se comportan como socios,
como un tcnico y los enfermos acuden a l para que re- sin asimetra en el rol.
pare su organismo malfuncionante.

Las decisiones son compartidas.


El mdico ha sido instruido como cientfico para realizar
La responsabilidad tambin se comparte.
dicha reparacin.

Se espera de l que acte con eficiencia e idoneidad y los


Sin embargo el diagnstico sigue estando en manos del m-
temas que corresponden a otras categoras del conocimiento
dico aunque ste quiera hacer participar en l al enfermo,
no le incumben ni deben interferir en su tarea.
salvo cuando el paciente es a su vez un colega que sigue
El paradigma que fundamenta este accionar considera al funcionando como mdico, lo cual trae aparejado otros pro-
hombre como una mquina orgnica y, por lo tanto, el blemas.
mdico se forma para reparar el dao o atenuar la disfuncio-
nalidad cuando no puede hacer otra cosa.
El modelo contractual
En este caso se considera que el contrato que se establece es
El mdico diagnostica y propone un tratamiento. una concertacin o acuerdo orientado al tema que motiva el
El paciente toma la decisin. encuentro que es la salud del paciente.
El mdico no se siente responsable ni comprometido .
Acta verazmente. El diagnstico lo realiza el mdico y, si bien el que decide
El paciente tiene derecho = Principio de Autonoma es el paciente, la responsabilidad es compartida.
Existe respeto por la autonoma del paciente al que se
informa para que pueda decidir con fundamento.
El modelo sacerdotal : El mdico sacer-
dote
Este modelo es el que parece ms adecuado segn los princi-
El mdico se ocupa del bien de su paciente y en pos de ese pios prevalecientes hoy en da, pero es importante conside-
bien acta vulnerando intencionadamente su autonoma si, rar que el contrato que se establece con el paciente lo es
segn su criterio,es necesario hacerlo. desde el punto de vista de lo conciente.

Los aspectos implcitos y los no concientes influyen en las


Aqu el mdico diagnostica y decide el tratamiento
decisiones pero no son considerados, porque el paciente
mejor para su paciente, sobre la base de l, sea por sus
mismo no advierte dichos aspectos y el mdico no tiene for-
conocimientos, su estado emocional o por su situacin
macin para registrarlos.
social, no est en condiciones de hacerlo por s mismo.
Hay que considerar que lo que los pacientes saben de su
Beneficencia-No Maleficencia versus Autonoma-Veracidad enfermedad, no es resultado exclusivo de lo que les informa
el mdico.

Haber informado al paciente no garantiza que ste haya


El valor fundamental es hacer el bien y no daar aunque la
comprendido.
autonoma se vulnere en pos de esos objetivos.
Las siguientes experiencias ponen de manifiesto la veracidad
La concepcin que fundamenta este accionar es el paterna-
de esta afirmacin.
lismo.

a- En 1959 se realiz en Gran Bretaa, una experiencia con dad y la otra posee los recursos que atenuarn o harn
231 pacientes, a los que un mdico les comunic el diagns- desaparecer esa carencia o disminucin.
tico de cncer brindndoles simultneamente un excelente
Debido a esta diferencia en la funcin y los objetivos
pronstico . (12)
que los unen, decimos que la relacin es cuasi didica y
Los pacientes fueron entrevistados un mes despus: asimtrica.(Lan Entralgo), regida por principios como el
de no maleficencia ( primum non nocere) 16 y el de be-
153 aprobaron que se les hubiera comunicado el diagns-
neficencia.
tico.
Ello no implica desigualdad, ni inequidad de la relacin
44 ( la mayora varones) negaron tener cncer.
. Ambos miembros poseen derechos y tambin obliga-

17 ( todas mujeres) desaprobaron la comunicacin o estaban ciones.

muy molestas por ella.


Ambos merecen respeto (Autonoma, Justicia, Confiden-

17 no pudieron ser clasificados. cialidad).

Si bien este trabajo se realiz hace 40 aos, en una poca en Dicha asimetra no puede ser excusa para ocultar infor-

la que imperaban otros conceptos acerca del conocimiento macin o tomar decisiones por el paciente (Autonoma,

del diagnstico, resulta til porque permite darse cuenta de Veracidad).

las distorsiones comunicacionales y de cmo lo que los mdi-


Esta relacin as comprendida, se desen-
cos consideramos mejor para el paciente, a veces no coincide
vuelve con caractersticas propias del mo-
con las convicciones o deseos de l.
mento histrico y del lugar, (contexto situa-
b-Muchos aos despus, en Gran Bretaa, se realiz un estu- cional), las que tambin tienen que ver con el papel que
dio sobre 183 enfermos con cncer de pulmn, a los que se desempean los integrantes de dicha relacin, papel que

les dio una clara oportunidad de preguntar su diagnstico. est ligado a la posicin social que ocupan y que la cultura les

(13) permite ocupar, ( P.Lan Entralgo-Modelo Interaccional).


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Se observ que: El concepto de salud y el de enfermedad, la importancia de


la prevencin de la salud y de todo lo que se entiende por
90 pacientes lo preguntaron y posteriormente, 10 enfer- calidad de vida, son construcciones en las cuales lo histrico-
mos de este grupo, negaron conocerlo. social y lo antropolgico-cultural participan de un modo

93 no formularon ninguna pregunta , pero ms tarde, muy importante.

42 de ellos tenan claro que padecan una enfermedad


Los diferentes integrantes del equipo de
mortal.
salud son considerados de un modo diverso
c-En 1980, Cassileth y col., en USA, estudiaron 256 pa- por los pacientes debido a concepciones
cientes con cncer avanzado. (14) individuales y socioculturales.

El 90% plante que deseaba participar en las decisiones La forma en que se comportan los pacientes y el grado de
acerca de su enfermedad y queran toda la informacin adhesin a las indicaciones que se les formulan tiene mucho
al respecto. que ver con este tema.

Se hall que los pacientes que pedan ms informacin En nuestra cultura actual el mdico sigue siendo el miembro
eran los ms optimistas. ms jerarquizado del equipo de salud pese a que otros inte-

Entre 1960 y 1978 , en EE.UU., la proporcin de pacien- grantes de este equipo poseen ttulos equivalentes en cuanto

tes de cncer que fueron informados de su diagnstico al grado.

ascendi del 10% al 98%. (15)


Por otra parte, es difcil para un jefe de familia con concep-
ciones tradicionales acerca de la autoridad, aceptar que se le
hagan indicaciones, sobre todo si las realiza una enfermera,
Sntesis integradora aunque sea licenciada.

Igualmente una mujer muy dependiente y sometida, tolerar


Luego de haber analizado las distintas propuestas pre-
con dificultad que otra mujer evidencie dominio de la situ-
sentadas acerca del modo de comprender la relacin
acin, autonoma e independencia. As, cuando la atiende
mdico-paciente, resulta claro a nuestro entender, que
una mdica, sobre todo si es joven, lo ms probable es que
dicha relacin puede definirse bsicamente como un en-
no siga sus indicaciones y busque otro profesional.
cuentro entre dos personas con necesidades complemen-

 tarias : una est disminuda por su situacin de enferme- En la relacin mdico-paciente se producen
interacciones representadas por actitudes, medico-paciente, siempre y cuando quien realiza esta
comportamientos y afectos. aplicacin lo haga con coherencia y sea consciente de la
pertinencia y alcances de las conceptualizaciones que uti-
El modelo de Leary referido a las actitudes puede ser de uti-
lice.
lidad.

Si la dominacin genera sometimiento, el trato considerado,


en el cual se toman en cuenta las opiniones del enfermo,
generar comportamientos ms autnomos y una aceptacin
autntica, independientemente de que sea temerosa o no,
Resumen
del tratamiento o intervencin que deba llevarse a cabo.
I- La comunicacin :
Por otra parte el buen trato, genera buen trato, como pro-
La comunicacin es un fenmeno que consiste en la
pone este autor.
transmisin de informacin desde una fuente emisora
Si esto no ocurriera y un paciente respondiera agresivamente, hacia un receptor utilizando un cdigo compartido .
esta actitud debera ser considerada como un sntoma psi-
La comunicacin humana es una variedad comunicacio-
cosemiolgico que debera tenerse en cuenta para averiguar
nal caracterizada por la interaccin y la utilizacin de un
el por qu de esta discordancia.
lenguaje simblico. Es un proceso dinmico que involucra
A cada situacin de enfermedad corresponden variaciones tanto afectos como datos.
en la relacin mdico-paciente referidas a las actitudes entre
Comprende dos dimensiones : los contenidos (el lenguaje
los polos pasividad-actividad. (Hollender).
e informacin) y lo relacional (forma de vinculacin de las
As, cuando los pacientes internados en terapia intensiva co- personas involucradas).
mienzan a mejorar, se estimula en ellos un comportamiento
ms activo intentando que se produzca la evolucin de la Es decir que el significado del mensaje depende
actitud previa de gran pasividad. del interjuego entre su contenido y las rela-
ciones entre las personas participantes.
Para los profesionales que los atienden, dicha evolucin de
los pacientes implica una disminucin progresiva de la pro-
pia actividad, al tiempo que se fomenta la cooperacin de los
II- Modelos de relacin mdico-paciente
enfermos, para que perciban este volver a la vida como un
esfuerzo compartido y no como una imposicin y un aban- II.1 - Modelo de Lan Entralgo
dono del cuidado. Plantea que esta relacin est fundada en el binomio
menester-amor.
Por otra parte, sera muy difcil implementar un tratamiento
crnico o uno rehabilitador en cualquier rama de la medic- Momentos de la relacin :cognoscitivo, operativo, afec-
ina, si no se fortaleciera un estilo relacional en el cual la par- tivo y tico-religioso.
ticipacin es mutua y recproca.
Lan Entralgo propone calificar la relacin mdico-en-
Sera errado pretender actividad en un paciente que no est fermo como cuasi didica, porque compartira algunas
en condiciones de realizarla o pasividad en otro que ya pu- caractersticas con la dada.
ede desarrollar un accionar de mayor independencia.
El momento cognoscitivo se refiere a la etapa del diag-
Tambin suele ocurrir que los enfermos se resistan a los cam- nstico, que para este autor equivale al modo de conocer
bios de las actitudes propias y/o de las actitudes de quienes del mdico.
los asisten, sobre todo cuando han padecido enfermedades
severas y/o muy prolongadas. El momento operativo se refiere a la actividad terapu-
tica del mdico.
No debe olvidarse que las personas cuando enferman se
asustan, ya que la enfermedad enfrenta con la incertidumbre El momento afectivo comprende las emociones y los sen-
y la vulnerabilidad que, si bien son caractersticas del vivir, timientos, tanto del paciente como del mdico.
son negadas usualmente.
El momento tico-religioso.
De todo lo expuesto anteriormente, concluimos que los
En realidad tanto lo afectivo como lo teraputico estn
modelos descriptos proveen elementos que enriquecen la
presentes desde el inicio del encuentro y tambin la tica
comprensin de las situaciones clnicas.
y la religiosidad tien esta relacin de un modo singular,
Todos ellos pueden ser aplicados a una misma relacin distinto para cada sujeto humano. 
II.2- Modelo interaccional : la comunicacin e interaccin desde una perspectiva sis-
tmica.
-Relaciones:
Postula que, cuando el paciente y el/la enfermero/a se
Tipos de relaciones ( Watzlawick, Beavin y Jackson ,
encuentran perciben aspectos del otro, que dichas per-
1967 ) :
cepciones constituyen el fundamento de juicios acerca
Relaciones complementarias : del interlocutor, que finalmente culminarn en acciones ,
verbales y/o no verbales.Dichas acciones generan nuevas
El control es desigual.Uno de los miembros ejerce ms percepciones, juicios y acciones.
control y el otro menos.
Esta secuencia se repite mientras dure la interaccin.
En el modelo mdico clsico el control lo ejerce el m-
dico, el paciente se somete. Los factores situacionales y las caractersticas de la enfer-
medad que se padece influyen en este proceso interac-
Relaciones simtricas: cional.

El control se reparte por igual entre los participantes. II.4 -Modelo de Leary
Ante cada cambio de situacin debe redefinirse quien Modelo transaccional y multidimensional .
tiene el control.
Plantea que en la interaccin las personas actan sobre
En la Medicina , las relaciones entre profesionales suelen dos ejes.
ser simtricas .
1-Dominacin Sometimiento :
Relaciones paralelas:
Una actitud determina en el otro la asuncin de la con-
El control se transfiere permanentemente entre los par- traria.
ticipantes .
2- Amor Odio:
libros virtuales intramed

Este tipo de relacin puede virar entre entre ser comple-


El asumir una actitud estimula en el otro el desarrollo de
mentaria y simtrica.
la misma actitud.
Ej. relacin mdico-enfermera
II.5-Modelo de Hollender
El modelo interaccional propone el anlisis de cuatro ti-
Se trata de un modelo centrado en las actitudes pasivas o
pos de relaciones a las que considera las ms trascenden-
activas que tanto los mdicos como los pacientes pueden
tes en medicina:
adoptar en el transcurso de la enfermedad.
La del mdico con el paciente.
Actitudes
La del mdico con el familiar o con la persona que ocupe
Actividad-Pasividad . Prototipo madre-lactante. Comas.
tal lugar.
Delirium.
La de los profesionales del equipo de salud entre s.
Direccin-Cooperacin. Prototipo padre-hijo. Enferme-
La del enfermo con su familia o la persona que ocupa un dades agudas.
lugar significativo en su vida.
Participacin mutua y recproca. Prototipo adulto-adulto.
-Interacciones : Enfermedades crnicas.

Dichas interacciones son un proceso dinmico que se de- II.6 Los modelos de la biotica
sarrolla y cambia en el tiempo. Son los que se definen segn los principios de esta dis-
ciplina.
-Contexto :

Un dilema tico tiene lugar cuando los principios que se


Est representado por las caractersticas del lugar donde
pretende defender entran en conflicto entre ellos, de tal
se desarrolla la interaccin .
forma que cada uno slo puede ser protegido en desme-
Cada lugar tiene caractersticas que condicionan la comu- dro del otro.
nicacin.
La biotica se ocupa de la reflexin acerca de los dilemas
II.3-Modelo de King ticos que se plantean en la prctica de la medicina y de
las ciencias biolgicas, segn reglas que guan y justifican
10 Modelo de relacin enfermera/o-paciente, centrado en
el accionar en cada caso particular y principios que son Aqu el mdico diagnostica y decide el tratamiento mejor
enunciados ms generales y constituyen el fundamento para el paciente, sobre la base de que l , sea por sus
de las reglas. conocimientos, por su estado emocional o por su situacin
social, no est en condiciones de hacerlo por s mismo.
Dichos principios son:
Respeto por la autonoma: la persona tiene derecho a Beneficencia-No Maleficencia versus Autonoma-Veracidad
decidir por s misma.
El valor fundamental es hacer el bien y no daar aunque
Beneficencia : buscar el bien del paciente.
la autonoma se vulnere en pos de esos objetivos.
No maleficencia : no daarlo, no exponerlo a riesgos innec-
esarios. La concepcin que fundamenta este accionar es el pater-
Principio del doble efecto: cuando las acciones que el nalismo.
mdico realiza o indica pueden tener buen y mal efecto, se
acepta que se realicen si se intenta lograr el buen efecto. El modelo de los colegas: El mdico socio
Justicia: todas las personas tienen la misma oportuni- Cuando el mdico y el paciente se comportan como so-
dad de recibir la atencin mdica que necesitan. cios, sin asimetra en el rol.

Reglas : Las decisiones son compartidas.


Veracidad: sustenta la confianza que a su vez es uno de La responsabilidad tambin se comparte.
los pilares de la alianza teraputica.
Confidencialidad: ste es un principio muy
araigado en la tradicin mdica.Promueve la con- El modelo contractual
fianza.Este principio puede ser infringido cuando se En este caso se considera que el contrato establecido es
trata de prevenir riesgos o daos graves a terceros. una concertacin o acuerdo orientado al tema que mo-
tiva el encuentro, o sea la salud del paciente.
Recordemos que la tica, se ocupa de reflexionar acerca
de la moral y los problemas morales y que la moral es el
El diagnstico lo realiza el mdico y si bien el que de-
conjunto de reglas y normas reales o ideales que rigen la
cide es el paciente la responsabilidad es compartida.
conducta .
Existe respeto por la autonoma del paciente quien es
Los modelos de Robert Veatch (1972) informado para que pueda decidir con fundamento.

Este autor describe modelos de relacin Mdico-Paciente El haber informado no garantiza que el paciente haya
tomando como parmetros de referencia las reglas y comprendido.
principios que propone la Biotica.
Referencia:
El modelo de la ingeniera : El mdico
mecnico
[1] Pedro Lan Entralgo. La Relacin M-
El paradigma que fundamenta este accionar considera al dico Enfermo. Historia y Teora.pg.19.
hombre como una mquina orgnica y por lo tanto la
formacin del mdico est dirigida a reparar el dao o 2 Pedro Lan Entralgo. La Relacin Mdico Enfermo. His-
atenuar la disfuncionalidad cuando no puede hacer otra toria y Teora.pg.19.
cosa.
3 El significado de enfermedad, depende menos
El mdico diagnostica y propone un tratamiento. del juicio del mdico que del juicio del paciente y de
El paciente toma la decisin. las concepciones prevalentes en la cultura contempo-
El mdico no se siente responsable ni comprometido . rnea... Karl Jaspers. Psicopatologa General. 1963.
Acta verazmente.
El paciente tiene derecho = Principio de Autonoma 4 Insua Jorge. Introduccin a la Psicologa Mdica. Edit.
Promed. BsAs. 1985.(pg 19 de la copia de WORD)

5 King, I.M. (1981). A theory for nursing :Sys-


El modelo sacerdotal : El mdico sacer- tems, concepts,process. New York. Wiley.
dote
6 Declaracin Universal de Derechos Humanos.Asamblea
ElmMdico se ocupa del bien de su paciente y en pos
General de Naciones Unidas. 1948.
de ese bien acta vulnerando intencionadamente la au-
tonoma de l si, segn su criterio, esto es necesario. 7- Juramento segn Declaracin de Ginebra.Adop-
11
tado por la Asociacin Mdica Mundial. 1948.

8- Beauchamp Tom y Childress James. Principles of


Biomedical Ethics. Oxford University Press. 1979.

9- .....Si te juzgas pagado lo bastante con la dicha de


una madre con una cara que sonre porque ya no pa-
dece, con la paz de un moribundo a quien ocultas la lle-
gada de la muerte... . Consejos de Asclepio(Esculapio)
128-56 aC. Dios mitolgico griego de la Medicina.

10- Guardar secreto acerca de lo que oiga o vea en la


sociedad y no sea preciso que se divulgue, sea o no del do-
minio de mi profesin, considerando el ser discreto como
un deber en semejante caso. Juramento Hipocrtico.

11- Cdigo de Etica para el Equipo de Salud. AMA. 2.001-

12- Hughes J.Denial in cancer patients. In Stoll B.A. Co-


ping with cancer stress.Chapter 7: 63-69 . Martinus Ni-
jhoff Publishers.Netherlands.1986 .

13- Jones J.S.Telling the right patient. British Medical Jour-


nal, 1981; II: 291-293.

14- Cassileth B.R,, Zupkis R.V., Sutton-Smith K., March V.


Information and participation preferences among cancer
libros virtuales intramed

patients. Annals of Internal Medicine; 1980, 92: 832-836.

15- Stoll B.A. Faith only belongs in churches? .In Stoll B.A.
Coping with cancer stress. Chapter 1. Martinus Nijhoff
Publishers . Netherlands. 1986.

16- Lo primordial es no daar.

12