DECLARACIN DE CONSENTIMIENTO INFORMADO

AUTORIZACIN DE TOMA DE REGISTRO Y DIFUSIN DE IMGENES

AUDIOVISUALES - ESTUDIANTES

Fecha: _________________________
Lugar: ______________________________________

YO, , mayor de edad identificado (a) con

cdula de ciudadana No. de , en uso de mis
plenas facultades consiento la participacin de mi hijo (a),
con T.I. N autorizo al o la docente ________________________
el registro y difusin de su imagen y voz en material audiovisual tomada en el
desarrollo del proyecto: ______________________________________

Nombre Imagen Frases

Retrato fotogrfico Fotografas Pinturas
Litografas Intrprete Derechos de autor
Declaraciones testimoniales Dibujos Piezas de comunicacin

Manifiesto que esta autorizacin la otorgo con carcter gratuito, y que entiendo que no
recibir ningn tipo de compensacin, bonificacin o pago de ninguna naturaleza y que
no existe ninguna expectativa sobre los eventuales efectos econmicos de la divulgacin,
o sobre el tipo de campaa publicitaria que pueda realizarse.

El presente documento otorga derechos no exclusivos de uso, sin costo alguno para la
distribucin nacional e internacional del material sealado, a travs de todas las formas y
medios de comunicacin.

Atentamente:

Firma del padre que autoriza

CC. N:
Celular:

Nombre y Firma del acudiente (Maestro(a))

CC N:
Celular: