Está en la página 1de 8

Controversias en Ciruga Oral y Maxilofacial: Parte I

Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac


2003;25:265-272

Medicina basada en la evidencia (MBE).


Ventajas

L.M. Junquera1, J. Baladrn2, J.M. Albertos3, S. Olay4

Resumen: La Medicina basada en la Evidencia (MBE) se define como un proceso cuyo objetivo es la seleccin
de los mejores argumentos cientficos para la resolucin de los problemas que la prctica mdica cotidiana
plantea. Filosficamente es un nuevo paradigma (verificacionista), que se ha extendido a todas las profesiones
sanitarias (Ciruga Basada en la Evidencia, Odontologa Basada en la Evidencia, etc.), soportado por los avances
tecnolgicos. Aunque sus ventajas son evidentes, tambin se han reconocido limitaciones, especialmente en
lo concerniente a la prctica quirrgica. En el presente trabajo se revisan los fundamentos y principales ventajas
de la MBE.

Palabras clave: Medicina basada en la evidencia; Ciruga basada en la Evidencia; Revisiones sistemticas;
Ventajas.

Abstract: Evidence Based Medicine (EBM) is defined as a process whose objective is the selection of the
best scientific arguments for the resolution of problems in the medical practice. Phylosophically, it is a new
paradigm that has been extended to all the sanitary professions (Evidence Based Surgery, Evidence Based
Dentistry, etc.), sustained by the technological advances. Although their advantages are evident, also there have
been recognized limitations, specially concerning the surgical practice. At the present work the bases and the
main advantages of the EBM are checked.

Key words: Evidence Based Medicine; Evidence Based Surgery; Systematic reviews; Advantages.

Introduccin proceso cuyo objetivo es el de obtener y aplicar la


mejor evidencia cientfica en el ejercicio de la prcti-
La Medicina basada en la Evidencia (MBE), trmi- ca mdica cotidiana. Para ello, se requiere la utiliza-
no acuado por Gordon Guyatt,1 se define como un cin concienzuda, juiciosa y explcita de las mejores
evidencias disponibles en la toma de decisiones sobre
el cuidado sanitario de los pacientes.2 En nuestro idio-
1 Profesor Titular Vinculado de Ciruga Oral y Maxilofacial. ma, se entiende por evidencia la certeza manifiesta
Universidad de Oviedo. Hospital Universitario Central de
Asturias, Espaa.
sobre una cosa que elimina cualquier duda racional
2 Cirujano Oral y Maxilofacial. Practica Privada, Oviedo, Espaa sobre la misma. Algunos autores, prefieren la utiliza-
3 Mdico Adjunto. Servicio de Ciruga Oral y Maxilofacial. cin del trmino Medicina Basada en Pruebas, consi-
Hospital Xeral. Santiago de Compostela, Espaa. derando a estas ltimas como los argumentos o razo-
4 Profesora Asociada. Universidad de Oviedo.
Escuela de Estomatologa, Asturias. Espaa.
nes que demuestran una cosa. Desde esta perspecti-
va el proceso consistira en la seleccin de los mejo-
Correspondencia: res argumentos cientficos para la resolucin de los
L.M. Junquera problemas que la prctica mdica cotidiana plantea.
Universidad de Oviedo. Escuela de Estomatologa
Catedrtico Jos Serrano s/n
Actualmente, se tiende hablar ms de Atencin sani-
33009 Oviedo, Espaa. taria basada en la Evidencia, que englobara la Medi-
E-mail: Junquera@sci.cpd.uniovi.es cina basada en la Evidencia, Enfermera basada en la
266 Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 2003;25. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE). VENTAJAS

Evidencia, Odontologa basada en la Evidencia y as Tabla 1. Principales ventajas de la MBE para el profesional de la
todas las distintas especialidades y/o profesiones que salud
intervienen en la atencin sanitaria de los pacientes.
Disminucin de la amplia variabilidad (injustificada) en la
atencin mdica.
Reduccin de la brecha entre la generacin del conocimien-
Antecedentes histricos. to y su aplicacin.
Fundamentos. Ventajas Superacin de modas, propagandas, inducciones y otras for-
mas de imposicin.
Histricamente la Medicina basada en la Eviden- Estimulacin de la evaluacin crtica del conocimiento esta-
blecido.
cia tiene un doble origen: filosfico y tecnolgico.
Estmulacin para la prctica reflexiva.
El origen filosfico de la esta nueva tendencia se Facilitacin del aprendizaje de las estrategias de bsqueda y
remonta a mediados del siglo XIX y tiene en Paris, con recuperacin de la informacin.
sus escpticos post-revolucionarios (Bichat, Magendie, Promocin de la capacidad de discernir entre informacin
etc.)3 su punto de partida. El nuevo paradigma que cientfica y no cientfica.
esta nueva corriente impone se sustenta en una con- Promocin del establecimiento de un sistema propio de edu-
cepcin de la medicina terica basada en la experi- cacin continuada.
Promocin de la interconexin entre la atencin mdica, la
mentacin y una medicina prctica basada en la veri-
educacin y la investigacin.
ficacin o validacin. Hasta llegar a este nuevo para- Favorece la apreciacin del valor de la verdad.
digma la ciencia mdica tuvo que recorrer un largo Favorece la apreciacin del valor de la mejor alternativa.
camino. Desde la perspectiva Aristotlica y su ulterior Eliminacin de las alternativas que no representan las mejo-
influjo, que discerna entre saber especulativo (uni- res opciones para los pacientes de acuerdo con el avance
versal, cierto) y saber prctico (particular, probable), cientfico y tecnolgico.
hasta la concepcin imperante a partir del siglo XVII
de una medicina terica basada en la experimentacin
y una medicina prctica sustentada por la extrapola- to deriva del hecho de que el saber prctico se adqui-
cin. ra exclusivamente por extrapolacin del conocimiento
Para la medicina Aristotlica, el conocimiento en la terico o experimental. Un error terico (la barrera
prctica mdica no puede ser nunca cierto sino slo placentaria es impermeable a los medicamentos), con-
probable, entendiendo como probabilidad aquella opi- llev por extrapolacin los perniciosos efectos de la
nin (doxa) que defienden las gentes ms sabias y talidomida en miles de recin nacidos.4
expertas (probabilidad subjetiva de hoy en da). La Con la llegada del siglo XX la medicina experimental
toma de decisiones en esta lnea de pensamiento est se hizo ms humilde, comenzando a ganar peso, lo
condicionada por la autoridad de quienes defienden que se denomin investigacin clnica, sustituyndo-
una postura y, por tanto, no con la evidencia sino con se los conceptos de analoga y extrapolacin por los
la intencin.4 Con la llegada del siglo XVII Bernoulli de verificacin y evidencia. Los ensayos clnicos, la
elabora la teora matemtica de las probabilidades (pro- epidemiologa clnica y el desarrollo de Internet fue-
babilidad objetiva), que sustituye la idea de certeza ron las herramientas que fomentaran, el cuerpo doc-
por la de probabilidad. Con este nuevo teorema, se trinal de lo que hoy conocemos como MBE.5
hizo frente a dos cuestiones preocupantes desde la Desde un punto de vista tecnolgico, un podero-
Edad Media: 1. Cul era la postura a tomar, cuando so germen del ulterior desarrollo de la MBE fue la
dos opiniones opuestas estuvieran defendidas exac- Escuela de Medicina de la Universidad McMaster en
tamente por el mismo nmero de personas sabias Hamilton, Ontario, Canad. A finales de los aos sesen-
(equiprobabilismo)?; 2 Podra ser admitida como vli- ta se comenz a desarrollar en esta Universidad, un
da sobre un tema concreto, la opinin de un solo autor programa educativo interdisciplinario centrado en la
sabio y experimentado? Frente a la primera cuestin resolucin de problemas individuales.6 Este tipo de
se admita, que ambas opiniones, a pesar de ser opues- aprendizaje desarrolla, como despus veremos, una
tas, podran ser vlidas. Para el segundo interrogante, metodologa muy similar a la propia de la MBE: iden-
tambin se consideraba que la opinin de un nico tificacin del problema, bsqueda de informacin
sabio, debera ser considerada como prudente. La teo- sobre el mismo, y resolucin del problema en con-
ra de la probabilidad objetiva permiti calibrar el nivel sonancia con la informacin recogida. Figura clave en
de certeza, asignndole un valor objetivo (50%, 1%, el desarrollo de esta Escuela de Medicina, y uno de
etc.) de posibilidades de veracidad. A partir de este los pioneros en la divulgacin y prctica de la MBE,
momento, la ciencia emprica o experimental dej fue el estadounidense David Sackett, quien enfatiz
de ser un saber deductivo, para convertirse en induc- sobre la importancia de la epidemiologa y el cono-
tivo, naciendo lo que Claude Bernard llam medicina cimiento estadstico, antes de aplicar sus teoras en
experimental.4 el ejercicio de la prctica mdica, siguiendo la corrien-
El gran inconveniente de esta lnea de pensamien- te de la MBE. Otra figura trascendente de este nuevo
L.M. JUNQUERA Y COLS. Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 2003;25. 267

paradigma fue el epidemilogo britnico Archie Coch- Tabla 2. Principales fuentes para el ejercicio de la MBE
rane, quien preocupado por la falta de trabajos con-
ACP Journal - American College of Physicians
trolados sobre la prctica mdica, impuls a un grupo
(www.acponline.org)
de investigadores de la Universidad de Oxford, entre Evidence Based Medicine - British Medical Journal
otros a Iain Chalmers, hacia la elaboracin de una base (www.bmj.com)
de datos que recogiera revisiones sistemticas de tra- Evidencia en Atencin Primaria - Fundacin MF
bajos controlados y randomizados, de donde se ori- (www.fundacionmf.org.ar)
ginara lo que actualmente se conoce como Colabo- Evidence Based Health Care Managment - Churchill Livings-
racin Cochrane (con centros diseminados por todo tone- Clinical Evidence- BMJ publishing group (www.bmj.com)
Best evidence - BMJ Publishing group (www.evidence.com)
el mundo)7-9 y tambin The Cochrane Library, obra de
Bandolier (www.jr2.ox.ac.uk/bandolier/)
edicin peridica en soporte electrnico de amplia York University (www.york.ac.uk/inst/crd/)
difusin por Internet, en la que se recoge el trabajo POEMS
de diferentes grupos de revisores e interesantes meta- (www.medicalinforetriever.com/poems/poemsearch.cfm)
anlisis. Las ventajas de la MBE deben contemplarse Trip Database (http://www.tripdatabase.com/index.cfm)
desde una triple perspectiva: ventajas para el profe-
sional de la salud (Tabla 1), ventajas para el paciente,
al ofrecerle la mejor alternativa (diagnstica, terapu- nstico, etc. Por ejemplo: un varn de 70 aos, pre-
tica) existente, y beneficios para el sistema sanitario senta una tumoracin en cola de partida de 5 aos
en su conjunto, al identificar y suprimir de forma mas de evolucin y comportamiento asintomtico. La expe-
efectiva los cuidados ineficaces. riencia clnica tras la exploracin, puede orientar un
diagnstico de presuncin: tumor benigno de gln-
dula parotdea. Qu estudios complementarios me
Metodologa de la MBE pueden confirmar con mayor fiabilidad este diagns-
tico?
Frente al ejercicio mdico cimentado por la auto-
ridad de expertos, ms o menos prximos, y las obser- 2. Localizar las pruebas disponibles
vaciones clnicas no sistematizadas (experiencia per- en la literatura, siguiendo una estrategia
sonal), el nuevo paradigma de la MBE mantiene un
alto valor a la experiencia clnica, pero la vincula indi- La bsqueda de la literatura relevante a la pregun-
solublemente con la mejor evidencia cientfica publi- ta se realiza en bases de datos bibliogrficas, de las
cada sobre el problema concreto del paciente. En opi- cuales la ms utilizada y conocida es MEDLINE. Hoy
nin de Sackett y cols.,2 practicar la MBE significa inte- en da se puede acceder fcilmente a esta base de
grar la competencia clnica individual con la mejor evi- datos a travs de Internet (Pubmed). Con la ayuda de
dencia clnica externa disponible a partir de la inves- estrategias de bsqueda apropiadas se puede obtener
tigacin sistemtica. Por competencia o maestra cl- informacin (parcial o completa) de manera rpida y
nica individual se quiere significar la habilidad y el sencilla. Sin embargo, la estrategia de bsqueda emple-
buen juicio que el clnico adquiere a travs de la expe- ada (a veces se precisa de ms de una), y la seleccin
riencia y la prctica cotidiana. La mayor competencia de la informacin sobre el interrogante concreto que
se puede reflejar de muchas maneras, pero sobre todo nos ocupa, puede estar sujeta a error si el profesional
en la realizacin de diagnsticos ms efectivos y efi- de la salud no dispone de un sentido crtico sobre los
cientes (evitando la multiplicacin de estudios inne- contenidos publicados.
cesarios, que vemos tan habitualmente), y en un trato Otras fuentes como las revistas secundarias o de
humano que contemple los problemas, derechos y resmenes como el ACP Journal Club, Evidence Based
preferencias del paciente a la hora de tomar decisio- Medicine y Evidence-Based Practice que seleccio-
nes clnicas sobre su cuidado. La metodologa a utili- nan y resumen, con los criterios de la MBE, lo mejor
zar para el desarrollo de la MBE debe seguir al menos de lo publicado, pueden ayudar a minimizar este pro-
cuatro pasos:10-15 blema (Tabla 2). En este sentido, merece especial men-
cin la denominada Colaboracin Cochrane que tiene
1. Formular de manera precisa una pregunta por objetivo preparar, mantener y difundir revisiones
a partir del problema clnico del paciente sistemticas sobre los efectos de la atencin sanita-
ria,16 y que para ello publica una base de datos de
Consiste en convertir los interrogantes que surgen revisiones sistemticas sobre muchos aspectos de la
durante la historia clnica y la exploracin, y que per- prctica mdica. Actualmente, ms de 5.000 personas
cibimos como necesidades de informacin, en una de ms de 50 pases estn colaborando con esta
pregunta, simple y claramente definida. Lgicamente empresa (Figs. 1 y 2). De su importancia da una idea
estos interrogantes pueden afectar al diagnstico, tc- el hecho de que las principales revistas mdicas estn
nicas complementarias del mismo, tratamiento, pro- dispuestas a publicar versiones adaptadas de revisio-
268 Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 2003;25. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE). VENTAJAS

Figura 1. Centros Cochrane.

nes Cochrane. En la actualidad tambin podemos Evaluacin crtica de la evidencia


acceder a Cochrane Library plus en espaol, que coor- Tras la seleccin y lectura de un trabajo con el que
dinada por Infoglobal Suport es, por el momento, la se pretende dar respuesta al interrogante clnico plan-
nica base de datos Cochrane en un idioma distinto teado, deberemos plantearnos el grado de validez de
al ingls. Con estas revisiones sistemticas se pre- los resultados obtenidos.18 Por un lado, deberemos
tende minimizar los elementos de arbitrariedad pro- tener en cuenta la validez interna del trabajo, es decir
pios de las revisiones tradicionales, detallando minu- hasta qu punto los resultados del estudio reflejan
ciosamente el proceso de revisin aplicado para que la realidad de la poblacin estudiada; de otra parte
otra persona pueda realizarlo y comprobar la vera- deberemos tener en consideracin su validez exter-
cidad de las conclusiones. Sin embargo, se trata de na, es decir, la posibilidad de extrapolar los resulta-
una sistemtica de trabajo laboriosa y en expansin dos del estudio a poblaciones diferentes a la que se
por lo que se explica que muchos de los temas que realiz.19 Para el ejercicio de este anlisis crtico el
pueden interesar a una especialidad como la Ciruga profesional de la salud debe disponer, al menos de
Oral y Maxilofacial no estn, por el momento con- una manera bsica, de ciertos conocimientos sobre
templados. Entre los diferentes grupos colaboradores estadstica y diseo de investigacin. La informacin
de revisin Cochrane figura el Cochrane Oral Health proporcionada por los centros de MBE, permiten al
Group, donde se recogen diversas revisiones sobre profesional disponer de un conocimiento revisado y
implantologa, lquen plano, sndrome de boca ardien- confrontado que elimina sesgos y garantiza una mayor
te, etc. A pesar de todo, si pretendiramos dar res- fiabilidad, con menores conocimientos sobre disci-
puesta al interrogante clnico que nuestro enfermo plinas ajenas a su ejercicio clnico.20,21 El mejor cono-
con su tumor parotdeo nos haba planteado, obser- cimiento para el diagnstico provendr de los indi-
varemos que mediante la red Cochrane, no podra- cadores probabilsticos derivados de los estudios de
mos obtener una solucin. Asimismo, se han desa- pruebas diagnsticas para obtener su sensibilidad,
rrollando por parte de las diferentes sociedades y espe- especificidad, valores predictivos, cocientes de pro-
cialidades mdicas, guas y protocolos de prctica cl- babilidades, etc. Para efectuar un pronstico, el mejor
nica, algunos de ellos basados en pruebas, y de fcil conocimiento se obtendr de apropiados estudios de
acceso por Internet. Por otra parte, la introduccin en seguimiento (estudios de cohortes). Para las decisio-
la medicina de los denominados sistemas expertos, nes teraputicas, el conocimiento de mayor calidad
programas informticos dotados de conocimiento y proviene de los ensayos clnicos con distribucin ale-
comportamiento prximos a los de un experto huma- atoria, que aportan las probabilidades de obtener un
no,17 puede potenciar y facilitar la metodologa de resultado de inters en un grupo de pacientes trata-
la MBE, siempre que la incorporacin de conoci- dos con determinado procedimiento, intervencin o
mientos a la base de datos que maneje el programa sustancia, en relacin a un tratamiento alternativo o
(LogicTree, Resolver) siga los protocolos de revisin a un placebo (estudio clnico randomizado). El nivel
sistemtica postulados por la MBE. de evidencia sobre la cuestin planteada variar en
L.M. JUNQUERA Y COLS. Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 2003;25. 269

Figura 2. La colaboracin
Cochrane Iberoamericana.

funcin del diseo y metodologa de los estudios que Tabla 3. Niveles de evidencia
la establecen (Tabla 3).
1. Evidencia bien fundada, al menos en una revisin sistemti-
ca de varios estudios randomizados controlados correcta-
4. Aplicacin de las conclusiones mente diseados.
de esta evaluacin a la prctica 2. Evidencia bien fundada, al menos en un estudio randomi-
zado controlado correctamente diseado y del tamao ade-
La informacin obtenida tras la consulta de revi- cuado.
siones sistemticas, debe ser individualizada para el 3. Evidencia de estudios no randomizados, estudios de un
contexto personal del enfermo que gener el inte- nico grupo antes y despus de una intervencin, estudios
de cohortes, de series cronolgicas y de casos y controles.
rrogante. Por ejemplo, si la mejor prueba de diagns-
4. Evidencia de estudios no experimentales correctamente
tico de imagen para un tumor de partida es la reso- diseados con ms de un centro o grupo de investigadores.
nancia magntica, pero por nuestra historia clnica 5. Opiniones de autoridades respetadas o de comit de exper-
sabemos que el enfermo padece claustrofobia, la soli- tos, basadas en evidencias clnicas o estudios descriptivos.
citud por nuestra parte de este estudio complementa-
rio retardar un diagnstico de manera imprudente.
Vuelve a ponerse de manifiesto con este ejemplo, que
la MBE tambin depende de forma importante de la mayora sin aportaciones significativas para el cono-
experiencia y habilidad clnica del profesional que la cimiento.22 La tercera tiene que ver con la expansin
desarrolla. del acceso a la informacin mdica a travs de Inter-
net con ms de 500 millones de usuarios en todo el
mundo.23 Estas tres situaciones justificaron y/o poten-
Discusin ciaron el desarrollo del paradigma propio de la MBE
que tiene como centro de referencia la validacin de
La MBE es una nueva corriente para la prctica la informacin mdica mediante estudios sistemticos
mdica justificada por tres grandes realidades. La pri- de los contenidos bibliogrficos.24 Desde el punto de
mera de ellas se fundamenta en la imposibilidad de vista filosfico, esta nueva tendencia constituye una
conocer todo lo que hoy en da podramos conocer, buena aportacin al ejercicio prctico de la medicina,
situacin que no es nueva, ya que Leibnitz la descri- pero puede que realmente su objetivo princeps no sea
bi magistralmente hace casi 300 aos: ya nadie puede tan novedoso como propugnan sus defensores. Gra-
saber lo que hay que saber. La segunda tiene que ver hamme-Smith,25 se ha referido al disentimiento socr-
con la profusin de la informacin biomdica exis- tico sobre la Medicina Basada en la Evidencia en un
tente en la actualidad, recogida en ms de 25.000 revis- artculo muy comentado. En supuesto dilogo con
tas y ms de 1.600 artculos de medicina al da, la Scrates, el entusiasta de la medicina basada en la evi-
270 Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 2003;25. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE). VENTAJAS

dencia, Entusiasticus (meta-analiticus), seala que hoy casos, por los vaciamientos supraomohiodeos; pero
se desarrolla una nueva y muy efectiva forma de prc- las posibilidades de cambio por mejores evidencias
tica mdica, denominada Medicina Basada en la Evi- siguen abiertas. Por tanto, las mejores evidencias sobre
dencia. Responde Scrates: Crea que todos los mdi- un tema concreto del ao 2003, pueden ser diferentes
cos eran formados en la tradicin cientfica, uno de e incluso antagnicas a las que se obtengan en el ao
cuyos baluartes es el examen de la evidencia sobre la 2006. A largo plazo estaramos hablando de una nueva
cual fundamentan su prctica. En qu forma, enton- corriente dentro de la MBE, la MBE de la nueva evi-
ces, difiere esta nueva medicina basada en la eviden- dencia o contra-la evidencia.
cia de la medicina tradicional?. Responde Entusias- Se ha postulado por parte de algunos detractores,
ticus: Bueno, Scrates, un problema consiste en que que la MBE genera un mayor gasto sanitario. Es dif-
la mayora de los mdicos trabajan en una perspecti- cil mantener esta afirmacin hoy en da. La tecnolo-
va demasiado estrecha, confiando en su propia expe- ga necesaria para su uso est prcticamente genera-
riencia y en la de unos pocos colegas con quienes inter- lizada en los centros sanitarios (si bien con deficien-
cambian opiniones. Ello los conduce, en ocasiones, a cias y estrecheces, en muchos casos), y no cabe duda
conclusiones errneas. A la pregunta de Scrates sobre de que una mejor seleccin en los estudios comple-
si esto es una expresin del conflicto entre la ciencia mentarios y en la aplicacin de los tratamientos,
y el arte de la medicina, Entusiasticus responde que redundar en un mejor resultado para el paciente y
quizs es as, y que l mismo se halla tan obsesiona- para el sistema sanitario. Slo es un problema de for-
do con esta metodologa, que ya no tiene tiempo para macin y no de economa. Sin embargo, no podemos
versus pacientes. dejar de reconocer que, hoy por hoy, la MBE es una
En nuestra opinin, ha sido la revolucin en la tec- medicina para ricos, en la medida en la que slo un
nologa de acceso a la informacin la que ha permi- 10% de la poblacin mundial dispone de tecnologa
tido llevar hacia delante la implantacin de la meto- y medios econmicos (o sus pases) para una aten-
dologa de la MBE. Pongamos un ejemplo, si hace cin sanitaria digna. En este sentido, la MBE no es
menos de 14 aos nos propusiramos en nuestro pas ms que el reflejo en el mundo sanitario del movi-
una revisin bibliogrfica sobre el sndrome de boca miento de globalizacin de nuestro tiempo, y por ana-
ardiente, deberamos por empezar consultando loga a ste conlleva, al menos inicialmente, un ahon-
manualmente los listados bibliogrficos (Index Medi- damiento en las diferencias socio-sanitarias. En nues-
cus, Index Dental, Cumulated Index, Current Contents, tro mundo el ejercicio mdico segn las directrices
Core Journals, etc.) sobre el tema existentes en las postuladas por la MBE, no es una opcin si no una
bibliotecas de hospitales y/o universidades. A conti- obligacin, como ya no es una opcin, solicitar la rea-
nuacin, deberamos proceder a la obtencin de todos lizacin de una sialografa para el diagnstico de un
los trabajos y despus a la seleccin de aquellos que tumor parotdeo. Esta realidad ha sido contemplada
pudieran ser incluidos en el estudio. Esta labor nos por muchos profesionales, que rpidamente se han
podra ocupar fcilmente varios meses. En la actuali- apuntado a la moda de defender una MBE sin un ejer-
dad todo este proceso es susceptible de realizacin en cicio personal de la misma. Este tipo de posturas no
siete das, y la primera parte del mismo en segundos. favorecen la promocin ni los objetivos propuestos
Por tanto la MBE surgi y se desarroll en el momen- por la MBE. Tampoco favorecen su desarrollo las res-
to histrico en el que la tecnologa permiti su origen tricciones del lenguaje derivadas de la exclusiva ela-
y desarrollo. Por otra parte, no puede obviarse que boracin de preguntas que puedan ser verificadas
MBE contina manteniendo la necesaria existencia de (sustraccin metodolgica).26,27 Por otra parte, es sabi-
la una medicina terica basada en la experimentacin. do que los seres humanos tienen tendencia a creer
Por ejemplo, si Branemark no hubiera demostrado en los fenmenos sensoriales sobre cualquier otro tipo
experimentalmente la oseointegracin de los implan- de informacin (fenomenologa), lo que implica la
tes de titanio, todas las aportaciones ulteriores que la inexistencia de una conexin automtica entre verifi-
MBE desarroll a este respecto, no existiran. Por otra cacin (validacin) y voluntad de aplicacin. Final-
parte, desde esta perspectiva filosfica no podemos mente, la denominada disonancia cognitiva, tenden-
obviar que la clsica afirmacin de la medicina Aris- cia natural a aferrarse a una creencia a pesar de que
totlica sobre el saber particular (saber prctico: no la evidencia muestre su falsedad, es otro de los obs-
hay certeza, slo probabilidad) se mantiene de algn tculos que la metodologa de la MBE debe superar.
modo en la MBE. De lo contrario, carecera de senti- Desde el punto de vista tcnico y educativo, aunque
do la peridica actualizacin de resmenes que las el sistema de enseanza basado en problemas ha sido
diferentes organizaciones de MBE llevan a cabo. Por incorporado por diversas Universidades extranjeras,
ejemplo, la realizacin del vaciamiento cervical radi- en nuestro pas la reforma de los planes de estudio
cal segn la tcnica de Crile fue sustituido, para deter- de la Licenciatura de Medicina que se fueron suce-
minados casos, por el vaciamiento funcional de Su- diendo a lo largo de la dcada de los noventa, pre-
rez, y ste a su vez, y tambin para determinados tendieron una mayor interrelacin entre las ciencias
L.M. JUNQUERA Y COLS. Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 2003;25. 271

bsicas y clnicas, pero no han logrado ni aproximarse primando su divulgacin convencional frente a la onli-
a un tipo de enseanza afn con el paradigma de la ne, tampoco facilita la sistemtica de trabajo propuesto
MBE. Es por ello, que las fuentes de aprendizaje para por la MBE. Los cambios que nos esperan en este apar-
esta nueva metodologa del ejercicio mdico proce- tado sern imparables, a pesar de los intereses eco-
dan de cursos de post-grado o de la inquietud per- nmicos que los frenan.
sonal autodidacta del profesional. Tampoco las auto-
ridades sanitarias han promovido, en nuestro pas,
polticas de divulgacin e implementacin de la MBE, Conclusiones
quiz por la incertidumbre de rentabilidad econmi-
ca que les inspira. Contrasta esta postura con la man- En definitiva, el paciente que acude a nuestra con-
tenida por la Administracin frente a la denominada sulta busca en nosotros el calor humano inherente a
Ciruga Mayor Ambulatoria, y es un reflejo ms de que la profesin mdica, pero tambin una respuesta cien-
en poltica sanitaria priman ms los efectos de ges- tfica a sus problemas. La MBE es en la actualidad un
tin econmica que los de praxis mdica. A este res- instrumento apropiado para hacer frente a esta ltima
pecto, Anderson,28 denunciaba en Science la gran para- cuestin, y su implantacin es ya una obligacin para
doja que debe afrontar cualquier reforma del sistema el profesional de la salud, que terminar viendo su
sanitario: Los gestores de la sanidad que deseen alen- ejercicio como algo natural, consustancial a su pro-
tar a los mdicos a aplicar las prcticas clnicas con fesin. Las observaciones personales, tan frecuente-
un mejor balance entre coste y beneficio deben afron- mente expresadas en mi experiencia irn perdien-
tar un gran problema: los mismos mdicos, por no do peso por la informacin sistematizada obtenida de
mencionar a los tcnicos ministeriales, no saben fre- la comunidad cientfica.
cuentemente cules son, entre tantas, las prcticas
ms eficaces. Para seguir la metodologa propuesta
por la MBE, el profesional debe sustituir, en aras de Agradecimientos
una mayor pertinencia y validez, unas fuentes de infor-
macin fciles de obtener, por otras que implican bs- Al Dr. Martn-Granizo por su amable invitacin para
quedas bibliogrficas y valoracin crtica. Podra pare- la elaboracin del presente trabajo.
cer que este proceso es largo y costoso, pero Sha-
ron y Straus,29 demuestran que, en menos de 10 minu-
tos, se puede obtener informacin consistente sobre Bibliografa
interrogantes clnicos concretos (empleo de la espi-
rolactona en insuficiencia cardaca congestiva p. ej.), 1. Guyat G. Preface. En: Guyatt G, Rennie D (eds.) Users
accediendo a la informacin de tres fuentes biblio- Guide to the Medical Literature. Essentials of Evidenced
grficas solventes (New England Journal Medicine, Medicine Clinical Practice. AMA Press, EE.UU. 2002.
ACP Journal Club Online y Clinical Evidence). El prin- 2. Sackett DL, Rosenberg W, Muir JA, Haynes RB, Richard-
cipal obstculo que, a nuestro juicio, limita actual- son WS. Evidence based medicine: what it is and what
mente un rpido ejercicio de la MBE, es que no siem- it isn't. BMJ 1996;312:71-2.
pre, y especialmente en Ciruga Oral y Maxilofacial, 3. Ortiz Z, Garca Dieguez M, Laffaire M. Medicina Basada
la literatura mdica tiene las repuestas para las deci- en la Evidencia. Boletn de Academia de Medicina de
siones que se deben tomar en la prctica o stas no Buenos Aires. bvs.insp.mx/componen/mbevid/bibcoch/
estn disponibles tras revisiones sistemticas. Para ser doc/MBE.
francos, en nuestra Especialidad el cuerpo doctrinal 4. Gracia D. Medicina basada en la evidencia: aspectos ti-
que la MBE ha testado es mnimo, por lo que el cami- cos. Biotica 2000;8:1. www.cfm.org.br/revista/bio1v8/
no por recorrer es enorme. Lo mismo sucede con otras simpo3.htm
especialidades quirrgicas. El porcentaje de decisio- 5. Marshall T. Scientific knowledge: a new clinical episte-
nes fundamentadas en estudios clnicos randomiza- mology? J Eval Clin Pract 1997;3:133-5.
dos en la denominada Ciruga Basada en la Eviden- 6. Cohen L. McMasters pioneer in evidence-based medici-
cia (CBE), no supera el 20%, mientras que en la medi- ne now spreading his message in England. Can Med
cina interna no invasora este porcentaje alcanza el Assoc J 1996;154:388-90.
50%.30 7. Bonfill X, Gabriel R, Cabello J. La medicina basada en la
Los estudios clnicos randomizados tienen serias evidencia. Rev Esp Cardiol 1997;50:819-25.
limitaciones en el contexto de los tratatamientos qui- 8. Bonfill X. La Colaboracin Cochrane. Jano 1997;52:63-5.
rrgicos, estimndose que slo el 39% de stos pue- 9. Chalmers I, Dickersin K, Chalmers TC. Getting to grips
den ser evaluados mediante este tipo de estudios.31,32 with Archie Cochranes agenda. BMJ 1992;305:786-9.
Por otra parte, la necesidad de acceso mediante abono 10. Introduction to Evidence Based Medicine. EBM Tool Kit-
de suscripcin a las bases de datos MBE, as como el Introduction to Informatics. www.med.ualberta.ca/ebm/
hecho de que muchas revistas biomdicas continen ebmintro.htm.
272 Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 2003;25. MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA (MBE). VENTAJAS

11. Bravo Toledo R, Campos Asensio C. Medicina basada en 22. Jefferson TO, Alderson P, Davidoff F, Pager Editorial peer-
pruebas. Jano 1997;1218:71-2. review for improving the quality of reports of biomedi-
12. Rosenberg W, Donald A. Evidence based medicine: an cal studies. The Cochrane Library 2003;1. www.cochra-
approach to clinical problem-solving. BMJ 1995;310:1122- nelibrary.com.
6. 23. Martn-Granizo R. Revistas biomdicas virtuales: el final
13. Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence- de la era del papel?. Rev Esp Cirug Oral y Maxilofac 2002;
Based Medicine. A new approach to teaching the prac- 24:221.
tice of medicine. JAMA 1992;268:2420-5. 24. Guerra Romero L. La medicina basada en la evidencia:
14. Medicina Basada en la Evidencia. www.infodoctor.org/ un intento de acercar la ciencia al arte de la prctica cl-
rafabravo/mbe.htm nica. Med Clin (Barc) 1996;107:377-82.
15. Introduction to Evidence-Based Medicine. www.hsl.unc. 25. Grahamme-Smith D. Evidence based medicine: Socratic
edu/lm/ebm/ dissent. BMJ 310:1126,1995.
16. La red Cochrane Iberoamericana (Iberoamerican Coch- 26. Ortega M, Cayuela A. Medicina basada en la evidencia:
rane Network). www.cochrane.es/castellano/CC-Resu- una crtica filosfica sobre su aplicacin en atencin pri-
men maria. Rev Esp Salud Pblica 2002;76:115-20.
17. Baladrn Romero J. Sistemas Expertos en Ciruga del 27. Locutura J, Lorenzo JF. El lenguaje mdico espaol. La
Esqueleto Facial. Tesis Doctoral. Universidad de Oviedo realidad y el deseo. Med Clin 2003;120:424-5.
1999. 28. Anderson C. Measuring what works in health care. Scien-
18. Greenhalgh T. Cmo interpretar un artculo mdico. Fun- ce 1994;263:1.080-82.
damentos de la medicina basada en la evidencia. Medi- 29. Sharon E, Straus MD. Evidence-based medicine in prac-
cal Trenes, SL. Barcelona, 2000. tice. Evidence-Based Medicine 2002;7:68-9.
19. Dans AI, Dans LF. The need and means for evidence- 30. Kenny SE, Shankar KR, Rintala R, Lamond GL, Lloyd DA.
based medicine in developing countries. Evidence Based Evidence-based surgery: interventions in a regional pae-
Medicine 2000;5:100-1. diatric surgical unit. Arch Dis Child 1997;76:50-3.
20. Knottnerus J, Dinant G. Medicine based evidence, a pre- 31. Garca-Caballero M, Neugebauer E, Sauerland S, Lefering
requisite for evidence based medicine BJM 1997;315: 1- R. Ventajas e inconvenientes de la ciruga basada en la
3. evidencia. Cir Esp 2000;67:486-96.
21. Oxman AD, Sackett DL, Guyatt GH. Users' guides to the 32. Solomon MJ, McLeod RS. Should we be performing more
medical literature. I. How to get started. JAMA 1993;270: randomized controlled trials evaluating surgical opera-
2093-95. tions?. Surgery 1995;118:459-67.