Por qu las psicoterapias

inefectivas aparentan
funcionar?
Por
Paula Jos Quintero
-
06/09/2014

https://www.psyciencia.com/2014/06/por-que-las-psicoterapias-
inefectivas-aparentan-funcionar/

Resea del artculo Why Ineffective Psychotherapies Appear to

Work: A Taxonomy of Causes of Spurious Therapeutic Effectiveness
de Scott O. Lilienfeld et.al, 2014

Una persona con depresin comienza terapia; 2 meses despus sus

sntomas han disminuido considerablemente. Se debe su mejora al
tratamiento?

La respuesta correcta es no lo sabemos. Por un lado sabemos que

las psicoterapias basadas en la evidencia pueden aliviar muchos
problemas clnicos, de modo que la mejora puede deberse al menos
parcialmente a las intervenciones teraputicas. Por otro, sabemos
que no podemos sacar conclusiones vlidas respecto a la efectividad
del tratamiento en ausencia de las salvaguardas metodolgicas
respecto de los errores inferenciales, tales como contar con medidas
de resultados validadas, grupos control randomizados y mtodo de
doble ciego. Y sin embargo, clnicos e investigadores caen en el error
de afirmar que el tratamiento funcion cuando la evidencia para
realizar esa inferencia es insuficiente.
El error de afirmar que un tratamiento es efectivo teniendo evidencia
inadecuada es frecuente, entendible y a la vez problemtico.

Hay algunas razones por las cuales las personas pueden inferir que la
psicoterapia es efectiva aun cuando no lo es. Estas fuentes de error
inferencial son denominadas causas de efectividad teraputica
espuria (CSTEs: causes of spurious therapeutic effectiveness) y el
hecho de no conocerlas puede llevar a los clnicos a asumir que
pueden confiar en observaciones clnicas informales para decidir si
las intervenciones son efectivas.

La dificultad para reconocer la amenaza de las CSTEs es en parte un

producto de procesos cognitivos naturales que dificultan a los
clnicos, a los pacientes y a los investigadores una percepcin y
evaluacin adecuada del cambio teraputico.

Obstculos Cognitivos para evaluar el Cambio Teraputico

El obstculo ms general es el hecho de que el pensamiento cientfico

no se da de manera natural (McCauley, 2011; Wolpert, 1992). Es un
pensamiento que debe ser aprendido y practicado sistemticamente
porque requiere un cuestionamiento de las intuiciones del sentido
comn, como por ejemplo nuestra tendencia a percibir relaciones
causales donde no las hay (Bloom & Weisberg, 2007; Cromer, 1993).
La mayora de los errores del juicio que provienen de las CSTEs
reflejan probablemente las percepciones e interpretaciones rpidas e
intuitivas que dejan por fuera explicaciones alternativas del cambio
teraputico.
 CAEN EN EL ERROR DE AFIRMAR QUE EL
TRATAMIENTO FUNCION CUANDO LA
EVIDENCIA PARA REALIZAR ESA INFERENCIA
ES INSUFICIENTE
Cuatro obstculos cognitivos son la base de la mayora de las CSTEs -
las cuales son entendidas como instancias especficas de estos
obstculos en el contexto de la psicoterapia.

Realismo Ingenuo

Es un concepto que proviene de la filosofa y se refiere al supuesto de

que el mundo es exactamente como lo vemos (Ross & Ward, 1996;
Segall, Campbell, & Herskovits, 1966). Muchas expresiones de la
vida cotidiana demuestran el poder que tiene el realismo ingenuo
sobre nuestro pensamiento: ver para creer, lo v con mis propios
ojos, lo que ves es lo que hay. Esta heurstica (atajo mental) lleva a
focalizarnos en lo ms obvio de nuestro ambiente y a ignorar
informacin ms sutil. El realismo ingenuo es errneo por la simple
razn de que el mundo no es tal cual lo percibimos y, extremando las
cosas, podramos decir que en realidad se trata de creer para ver.

Este obstculo tiene implicancias importantes cuando evaluamos los

resultados de la psicoterapia: puede llevar al clnico a confiar en sus
propios juicios intuitivos y, como consecuencia, a 1) percibir
errneamente un cambio cuando no se produce, 2) interpretarlo
errneamente cuando s se produce o 3) ambos a la vez.
Esto nos recuerda, tambin, un principio que es en general olvidado:
el cambio que ocurre tras la terapia no es equivalente al cambio
debido a la terapia, un error lgico habitual conocido como post
hoc, ergo propter hoc (despus de esto, por lo tanto, a consecuencia
de esto).

Sesgo de Confirmacin

Se trata de la tendencia comn a buscar evidencia consistente con la

propia hiptesis y a negar, rechazar o distorsionar la que no lo es
(Lilienfeld, Ammirati, & Landfield, 2009; Nickerson, 1998). Aunque
se trata de un fenmeno cognitivo, ste puede ser alimentado por
emociones y deseos, conformando lo que se ha denominado
razonamiento motivado. Debido a que lo clnicos quieren que sus
pacientes mejoren, pueden ser llevados a percibir cambio cuando no
lo hay. Ms especficamente, el sesgo de confirmacin puede llevar a
los clnicos a prestar atencin a los aciertos e ignorar los errores
y, as, a sobreestimar el grado en que sus intervenciones se asocian
con la mejora subsiguiente.

Causalidad Ilusoria

El filsofo David Hume (1748) sostena que los humanos son

proclives a percibir relaciones causales entre los fenmenos aun
cuando no las hay. Las investigaciones sobre causalidad
ilusoria corroboran esta perspectiva. Hay dos posibles explicaciones
para el fenmeno de causalidad ilusoria que no se excluyen
mutuamente (McArthur, 1980). La primera es perceptual: los
individuos tienden a atribuir causalidad al estmulo ms vvido y
prominente de sus campos visuales y a otorgar menos importancia
causal a lo que se encuentra en segundo plano (Lassiter, Geers,
Munhall, Ploutz-Snyder, & Breitenbecher, 2002). La segunda es
cognitiva: los individuos recuerdan ms la informacin proveniente
de estmulos ms prominentes en su campo visual que los que estn
en el fondo o segundo plano (Taylor & Fiske, 1978). Con la ayuda de
la heurstica de disponibilidad, por medio de la cual medimos la
probabilidad de un evento considerando su accesibilidad en la
memoria, llegamos a ver a ese evento prominente como el que tiene
ms influencia.

CAMBIO QUE OCURRE TRAS LA TERAPIA NO

ES EQUIVALENTE AL CAMBIO DEBIDO A LA
TERAPIA

Debido a la causalidad ilusoria, clnicos, pacientes e investigadores

pueden llegar a la conclusin de que el tratamiento posee un efecto
causal sobre el paciente cuando no es as. La mejora del paciente en
las sesiones de terapia es claramente visible para el clnico mientras
que explicaciones rivales de esa mejora (cosas que le ocurren al
paciente fuera de las sesiones, efecto placebo, etc) rara vez son
consideradas. Y como consecuencia, a estas explicaciones se les
asigna menor peso causal.

Ilusin de Control

Es la tendencia a sobreestimar nuestra capacidad para influenciar

eventos (Langer, 1975). Por ejemplo, la mayora de las personas
prefieren elegir ellas mismas un ticket de lotera o tirar una moneda
para tomar una decisin antes de que otro lo haga por ellas, a pesar
de que eso no aumenta la probabilidad de mejores resultados. Esta
ilusin puede predisponer a los terapeutas a creer que tienen ms
influencia causal sobre sus pacientes de la que en realidad tienen.
Esta ilusin de control ocurre con ms frecuencia cuando la persona
en cuestin: a) est personalmente involucrada en los
comportamientos, b) est familiarizada con la situacin, c) conoce el
resultado deseable, d) tiene una historia de xitos en la tarea
(Thompson, 1999). Como habrn notado, casi todos (sino todos)
estos criterios los cumple la figura del terapeuta. De hecho, cuando
las intervenciones son seguidas por mejoras, los terapeutas suelen
concluir que ellos son los agentes causales activos aun cuando no lo
son (Matute, Yarritu, & Vadillo, 2011).

Estos cuatro obstculos cognitivos podran ayudarnos a comprender

por qu algunos terapeutas sobreestiman los resultados positivos de
sus pacientes. De una muestra de 129 terapeutas, el terapeuta medio
se calific a s mismo en el percentil 80 en trminos de efectividad y
habilidades. El 25 % de los participantes se calific en el percentil
90. Ninguno se calific por debajo de la media.

En suma, estos sesgos cognitivos contribuyen a la dificultad que

implica evaluar el cambio en psicoterapia as como una capacidad
disminuda para reconocer las dificultades inferenciales de las
CSTEs.

Causas de efectividad teraputica espuria

Describiremos a continuacin 26 CSTEs que pueden llevar a las

personas a concluir que psicoterapias inefectivas o incluso dainas
son efectivas. No se trata de una lista completa ni definitiva pero
provee un buen comienzo como punto de apoyo para conceptualizar
los desafos que afrontan los clnicos, investigadores y pacientes
cuando evalan la efectividad psicoteraputica.

Se han dividido las CSTEs en tres categoras. Estas categoras son

conceptuales, no empricas. Dentro de algunas CSTEs se incluyen las
salvaguardas metodolgicas para evitar sus efectos distorsivos.

Categora 1: Percepciones errneas de cambio teraputico

donde no lo hay

1. Efecto Placebo Ilusorio: se percibe una mejora cuando no la

hay.

2. Beneficios Paliativos: sentirse mejor respecto de los propios

sntomas sin que hayan mejorado de manera tangible.

3. Confundir el insight (comprensin) con la mejora:

confundir/ equiparar la comprensin de un problema con la
resolucin del mismo.

4. Reescritura Retrospectiva del funcionamiento pre-

tratamiento: creer que alguien ha mejorado como consecuencia de
la tendencia a recordar el funcionamiento previo al comienzo de la
terapia como siendo peor de lo que era (salvaguarda metodolgica:
tomar medidas de funcionamiento antes de comenzar el
tratamiento).
5. Sesgo de la Respuesta de Cambio: cambiar la norma de
evaluacin con respecto al resultado como consecuencia del
tratamiento.

6. Reducciones de los sesgos cognitivos: vincular las

reducciones de los sesgos cognitivos al reporte de sntomas pre-
tratamiento (salvaguarda metodolgica: medir los sesgos cognitivos
a lo largo de todo el tratamiento).

7. Caractersticas de la Demanda: es la tendencia de los

pacientes a reportar mejoras de acuerdo a las hiptesis que ellos
creen que tienen los terapeutas o investigadores (salvaguarda
metodolgica: utilizar medidas de resultados bajas en reactividad).

EL SESGO DE CONFIRMACIN PUEDE LLEVAR

A LOS CLNICOS A PRESTAR ATENCIN A LOS
ACIERTOS E IGNORAR LOS ERRORES
8. El error del consultorio: confundir las conductas del paciente
en sesin con mejoras en la vida del paciente (salvaguarda
metodolgica: reportes paralelos de mejora por fuera de sesin).

9. Artefactos test-retest: es la tendencia de las puntuaciones en

las medidas de psicopatologa a disminuir de manera espuria en la
segunda administracin (salvaguarda metodolgica: utilizar medidas
de resultado con buena confiabilidad test-retest/no utilizar medidas
que puedan tener una estructura de salida fcil, como responder
no a todas las preguntas para no tener que ampliar).
10. Desconocimiento de los resultados en condiciones de
control: se refiere a la falta de informacin que se tiene respecto a
lo que hubiera ocurrido si el tratamiento no se hubiera administrado
(salvaguarda metodolgica: comparacin con grupo control).

11. Desercin Selectiva: se refiere a la tendencia de los pacientes

que abandonan el tratamiento a mejorar menos que los que
continan en l (salvaguarda metodolgica: medidas en
pretratamiento y comparacin de diferencias entre los que
abandonaron y los que completaron tratamiento).

12. Sesgo de Cumplimiento: confundir la adherencia al

tratamiento con variables que predicen mejora (salvaguarda
metodolgica: medidas de adherencia al tratamiento/ comparacin
con la adherencia en los controles).

13. Atencin Selectiva hacia los resultados: se refiere a la

tendencia a elegir las variables de resultado en las que los pacientes
estn mejorando (salvaguarda metodolgica: estudio doble ciego;
explicitar predicciones respecto de las variables y los resultados).

14. Memoria Selectiva respecto de los resultados: es la

tendencia a recordar preferencialmente indicadores de mejora en
oposicin a los indicadores de empeoramiento (salvaguarda
metodolgica: estudio doble ciego).

15. Interpretacin Selectiva de los resultados: es la tendencia

a interpretar cambios ambiguos como indicadores de mejora
(salvaguarda metodolgica: estudio doble ciego).
Categora 2: Interpretaciones errneas de cambios en los
pacientes que derivan de factores extra-teraputicos

16. Remisin Espontnea: es la tendencia de ciertos problemas

psicolgicos a remitir por s mismos.

17. Historia: se refiere a la enorme cantidad de eventos que ocurren

en la vida de los pacientes por fuera del consultorio (salvaguarda
metodolgica: repetir medidas a lo largo del tratamiento; rastreo de
eventos vitales por fuera del tratamiento).

18. Naturaleza cclica de algunos trastornos: es la tendencia

de algunos trastornos a aumentar y descender (salvaguarda
metodolgica: seguimientos a largo plazo).

19. Naturaleza limitada de los episodios: es la tendencia de los

individuos con determinadas condiciones clnicas a mejorar una vez
que los episodios han seguido su curso y finalizado (salvaguarda
metodolgica: seguimientos a largo plazo).

20. Regresin a la Media: se refiere a la tendencia de las

puntuaciones extremas a volverse menos extremas en el retest
(salvaguarda metodolgica: usar medidas altamente confiables)

LOS TERAPEUTAS SUELEN CONCLUIR QUE

ELLOS SON LOS AGENTES CAUSALES
ACTIVOS AUN CUANDO NO LO SON
21. Maduracin: es la mejora que ocurre por el desarrollo
psicolgico natural.

22. Interferencia por tratamientos mltiples: se refiere a la

tendencia de las personas que comienzan un tratamiento a comenzar
otros al mismo tiempo (salvaguarda metodolgica: utilizar los
tratamientos complementarios como co-variables en los anlisis).

23. Error Diagnstico inicial: errores en el diagnstico inicial

pueden resultar en inferencias errneas de mejora (salvaguarda
metodolgica: utilizar medidas de diagnstico validadas y
diagnosticadores bien entrenados; descartar causas mdicas).

Categora 3: Interpretaciones errneas de cambios en los

pacientes que derivan de los factores no especficos del
tratamiento

24. Efecto Placebo: se refiere a la mejora que deriva de la

expectativa de mejora (salvaguarda metodolgica: inclusin de
medidas de los mediadores propuestos; medicin de expectativas).

25. Efectos de la Novedad: se refiere a la mejora debido al

entusiasmo con respecto a la perspectiva de recibir una nueva
intervencin (salvaguarda metodolgica: inclusin de medidas de los
mediadores propuestos; medicin de expectativas).

26. Justificacin del esfuerzo: los pacientes que invierten

mucho tiempo, energa y dinero en un tratamiento suelen sentir la
necesidad psicolgica de justificar ese compromiso (salvaguarda
metodolgica: inclusin de medidas de los mediadores propuestos).
Implicancias: Humildad ante todo

Las CSTEs son en general ignoradas porque son no intuitivas.

Adems, son menos evidentes a la percepcin que el fcilmente
observable impacto del cambio en el paciente y por esto mismo,
estn destinadas a quedar en segundo plano. Como consecuencia,
algunos clnicos pueden asumir errneamente que pueden prescindir
de la investigacin y reemplazarla por la observacin clnica
informal.

El rechazo a adoptar prcticas basadas en la evidencia rara vez

refleja un rechazo a la evidencia per se. Ms bien se trata de la
creencia equivocada de que las observaciones clnicas informales son
tan confiables como la evidencia aportada utilizando las
salvaguardas metodolgicas.

PUEDEN ASUMIR ERRNEAMENTE QUE

PUEDEN PRESCINDIR DE LA INVESTIGACIN Y
REEMPLAZARLA POR LA OBSERVACIN
CLNICA INFORMAL
Las intuiciones clnicas y las observaciones informales juegan un rol
muy importante en el campo de la psicoterapia, especialmente en
la generacin de hiptesis. Por lo tanto deberan ser consideradas
como falibles pero a la vez importantes para ser evaluadas mediante
evidencia sistemtica.

Las CSTEs ocultan la imperiosa necesidad que tenemos los clnicos,

investigadores y estudiantes de cultivar humildad. Todos estamos
expuestos a las limitaciones del procesamiento de la informacin.
Como consecuencia, todos los profesionales y los pacientes deberan
permanecer escpticos frente a las proclamas de tratamientos
confiables en ausencia de datos rigurosos. Las CSTEs nos
recuerdan que aunque nuestras intuiciones pueden parecer
adecuadas a veces, pueden estar equivocadas. Y as destacan los
lmites inherentes de nuestro conocimiento cuando lo aplicamos con
un paciente en un tratamiento particular. Deberan servir, de este
modo, para invitarnos a estar atentos a nuestra tendencia hacia la
sobre-confianza y no fiarnos de ella.

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Referencias

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