EDUCACION CONTINUA EN PEDIATRIA Dificultad para medrar Failure 10 thrive Dra. Ana Marfa Aguilar Liendo* LE crecimiento dptina de un nino debe encaberar cualquier ‘programa destinado al cwidadoy bienestarinfantiles ya gue tiene implicaciones de largo plazo para su desarrollo y conducta” Lancet 1992, 4082: 662 Definicién La denominacion original de este sindrome proviene de inglés Failure to thrive. EL éreino thrive no es comnmente usa en ‘medicina en su idioma original y st significado traducido al espaol incluye: prosperidad, Horecimiento, crecimiento vigoroso y/o plenitud, todo ello uilizado para indicar ta “Tata de crecimiento” expresada ya sea por una gananciainadecuada de peso otlla (0 ambos. Las acepeiones mis usudas en nuestro idioma son: Falla para rmedar, desmedro alla para progresar diliculiad para ganar pes. La defnicidn vara de acuerdo a los autores; as siguientes son las definiciones operativas mas uilizadas + Incremento de longitud 0 peso menor que el valor correspondiente amenos dos desviacionesestandar durante ‘un intervalo de por lo menos 56 dias para latantes menores de cinco meses y de tes meses para lctantes mayores. 2 ‘+ Crecimiento por debajo de los percentiles 36 5,3 + Crecimiento que se ha retardado hasta eruzar, en corto tiempo, dos percentiles principales, (ejm. De percent 75 25) (Bauchner H.) + Ladesviacin descendente y por mis de un mes de ln curva de peso del “percentil verdadero" del nifio (efinido como el maximo percent alcanzado entre las 4 8 semanas de ead). Causas Se considera -en la actualidad- que la base de este problema radicaen una alteracin del proceso de alimentacén cuyo oigen puede ser orgénico (metabslico, bioguimico, infeccioso, endocrinolégico, cardiaco, neuroldgico et) o no-orginico (alta de alimentos, social, alteracién en el vinculo familiar - infant te), 4 Bs freewente encontrar ambos componentes asociados La proporcin de niflos con -Gnicamente- patologia organica ‘identifiable es pequefa en un estudio realizado en Costa Rica Sobre etiologia de este sindrome no se encontré ningin caso con alteracion onginica aislada en 174 pacientes, en 55.2% la falla fue considerada no orgénica y en el resto orgi psicosocial; en este timo grupo el principal factor orgénico fue retardo en el erecimiento intrauterino. Los posibes factores de riesgo asociados a este sindrome son: Drematurez, bajo peso al nacer, malformaciones congénitas, pobreza, padres con poca experiencia en la crianza de mos. ete Evaluacién Diagnéstica “Todo niio desnutrido tiene falla para pragresar, pero no todo nifio con falla para progresar se encuentra en la categoria de desnutrido” Seria til encontrar en medicina un sfndrome que requiera de mayor ejereicioeliico y revisién cuidadosa de la anatomia Fisiologia que el de la “dificultad para medrar”, dado que el crecimiento y desarrollo dependen de procesos complejos précticamente cualquier problema que ocurra en edades fempranas -donde- estos procesos son mas acelerados puede ‘causa este sindeome. La biisqueda diagndstica debe comenzar por la aplicacisn sistemtica de una Historia Clinica completa que incluya la tvalvacién cuidadosa de los aspectos alimentaios, una guia ‘modelo se mesa en e}cuadro No | EExisten situacfones en las que es dificil determinar la cantidad neta de nutrientes ingeridos, en las mismas, se recomienda mantener al paciente en observacién ofreciendo dita adecuada 9 fcilmentedigerble, con una frecuencia apropida parala edad Y administrada por personal experimentado. En aquellos nifios en los que se verfica una diet apropiada- la anamnesis y el examen fisico deben revisar exhaustivamente posibles alteraciones en el proceso alimentario-nutricional (euadro No, Enel examen fsico toma relevanca la medicin de pardmetros ntropométricos como el peso y Ia talla, ya que en ellos se asa Ia definicién de este sindrome, Se debe disponer de tablas de ‘crecimiento apropiadas para la poblacia y realizar un ans‘Cuadro No 1. Alimentci its: Lactancia mate: exclusiva, feoenciay dua, (so de rua lctes: edad de inco, eae, tp, ee Alimentos slides: Edadde inicio frecuencia, volumea,composicin yconssteni bios quien ofrec os alimentos, cuanto emp emples dante aliments, tilza plato propio del ilo, et 3. Comportaniento dram ia limenacn dad de Uso de cuchar com apoyo Uso de cuchaa solo Uso de otros cabiertos Pasicn durante a alimenacige “Tiempo gue empea para ca comida Coopeaal comer Aero drat a comida Difcltads dara a alimenacide (se alr, tase, deght bien? Recorintori limentarin de 24 hrs 2: Lugar de comida, boraio de comida, desrpcin el alimesto 0 bebida (ies posible stot a maa), camidad. Cone apo de ‘ubls de composi de ratientscaealar macro y micronutrients ns importants. GUIA DE HISTORIA NUTRICIONAL 5. Recordtriosimentrio de in de semana {6 Suplementacin de vitamins, minerals y oigoelementas ‘ofeido farmaclogicamente, ‘Vitamina A forma, ecueni, dois Biro ine ‘as viamins 1. Problema Alerias Cos Diane Vorits 8. Otros aspecoselaconads al alimentcin: Apetio ‘Alimentos quel gustan Alimentos que I dipustan Chiterio de los padres sobre alimentacién adecuads” y habios oects Preocupaié de spades ste problemas fats reaconads con Ja aimentaié: no cree, esta ao, Cuadro No2 PROCESO DE ALIMENTARIO/NUTRICIONALI3 Tiempos Situaciones que pueden | interferir com el proceso Primer Tiempo | ligestion | anrena vis, deiciencia «de Selenio Degustacién} (gusto, caries deals, partis Masicacén | refujo asroesofigico, anemia Inslivacdn | megalblisica,deficienca de enzimas Deglucin | digs, incoordiacidn motorae a Digestn | depluciénete Sequndo Tempo | Absocin | atria de vellsdades ints, | Meubotsmo | Usliacién | itso comaminado,aeraién Intermed. dea bomba de Na, Glatsemia | dein de amin, ibe, ibe, te ToroerTiempo | Renal | insfcenia eal, isis Excrecin | Planar | quia, sentria, dares, ee Intestinal Désmica apropiado de los dats, en el caso de la estatura se recomiendaé: 1)Confiabilidad en la abtencign y graficado (paso que debe ser cenfatizado -repetidamente- por su importancia),2)Verificacién de la velocidad de erecimiento, 3) Relacionamiento de los parmetros peso y tala, 4) Evaluacin de proporciones corpe- rales El diagndstico de a causa especifica de este sindrome requiere de una revision muy detallada de cada sistema yelhallazgo in Pleac hanna Ludee dispensable de elementos positivos; ue orietarinel pedido de ‘eximenes de laboratrio pertinentes; los cuales a su vez pueden ‘estar alterados mis por el deteriora del estado nutricional que por Ia posible causa bisica je mencionan diferentes paula para considera un diagnostico causal CConsiderando peso, tllay circunferenciacraneal7: 1. Circunferencia craneal pequenia mis peso talla bajos (problemas intauterinos, infeccin fetal, defectos genético, etc), 2. Circunferencia eranel normal, tlladesproporcionada y peso «asi normal (endocrinopatias, alteaciones en el crecimiento de huesos y cartlagos), 3. Cireunferencia norm: (esnutsci6n) De acuerdo a In edad (3): antes de los tres meses infecciones B erores congénitos del metabolism f= talla normal y peso disminuido brosis quistica, De 3.a 6 meses: infeccién por VIH, refluo gastroesotigico, crores congénitos del metabolismo, infoleancia a las proteinas de la leche, fibrosis quistica, acidosis tubular renal, et. De 7a 12 meses: Psicosocial introduccin tarda de séidos, reflujo gastroesotégico, parisitos intestinales, acidosis tubular renal, ete Mayores de 12 meses: reflujo gastroesofigico, infeccién urinaria, mala absoreién, ee De acuerdo a signos y sintomas predominant ‘Vamitos: Infecciones del CNS, tumores, alteracién en el retabolisme de aminodcides, metabolismo ODMala absorcién: desnutricién, enfermedad celiaca, sprue top cal intestino contaminado,enteropatias pededoras de proteins, Parasitosis intestinal, intolerancia a protenas.etc Anorexia: patologia infecciosa erdnica y aguda, neoplasms, alteraciones del metabolismo, patologtas congénitas (Hicschprung), eroresalimentarios, Gasto metabstico elevade: Infecciones, neoplasmas, hipertiroidismo, cardiopatia, miopaias. ‘Como se mencioné en prrafo anterior la sospecha diagnéstica ‘obtenida por medio de's anamnesis y examea fsico puede ser ‘canfirmada por eximenes de laboratoro, algunos de ls cuales se ctan en los cuados No 3 y 4 Cadre No3 ‘BYALUACION DE UN NINO CON DIFICULTAD PARA MEDRAR Un porcentaje considerable de nifios con desmedro no presenta ninguna patologia orgénica, en los cuales las falencias de crecimiento se debena problemas psicosociales. Pocos estos se han dedicado a evaluar estas variables tanto como predictoras| del sindeome como indicadoras de Ia evolucin. En el euadko No 5 se musstra una eseala que permite orientar la tliferenciaién de los casos orginicos de los no-orgénicos. Hay {que considera, sin embargo, que los aspectos psicosociales influyen considerabiemente en el establecimisnte de fala para medrat, Durante la anamnesis es preciso indagar sobre la inmeraccn entre la madre (0 euidadors principal) ye nfo entre los factores asaciados a un vinoulo materno infantil débil se ‘consideran: Experiencias negaivas previas, emburazo presente, factres perinatales, problemas familiares actuales His Examen sco. Evaluacin neva Evauacn del desarrollo Evalaciin de nents ea dit emageama compte (Quimica sanguine: de: si, coro, potas, CO2,ritgeno uc, creatinine, fro fosfas alsin, ansaminass, bilirabina, gloss, puch de olen a glace) En osinu pl, grvodadesecfca, substan redutons, eons rots, sangre, reining, culvoy amino Sedo En hosts: pH, stan edactos, lace grsopaasitogins Sondae duodenal Rachlogts ra, trio gaswoinesina aio y bj, edad sa. Edoernos especialmente ess de func odea Prueba del sudo VDRLAIV. {Utstuio ecomosomas radro Not INVESTIGACIONES ESPECIFICAS RELACIONADAS A DIFERENTES ENTIDADES_ Tnvesiosonsptenciaimente es Teste ado (uimenrisin y rasa en ees Reset de culos nda Soaps Fibrosis usin Enfermedad Celica Biogsiayeyua tex de hiseo espa (D Nils acts. Grasen oes ara, Amicures angina, anierdomicio Hepat “Test de funcin hepa, bogs epaica, susan redone oa iit Seri GI. descr ieecions, sfagosopin RX decrinn, less sri, ers, | lomo en sangre. AA y amon en plasmnete Rethjo Ge Si Gl eolagoscopa pra descararemergi én maesotigc, pei cintloprlia Gato metasticelevado Evalucin clinic detallada, mei de sso metabo (alone) Biren Tee Cundro No S APPROACH WITHDRAWAL SCALE. Ppuntaye |” RESPUESTA EJEMPLOS DE CONDUCTA 1. | Erremadanente negative | Pa, rita, conduc uc adanere ates Moderadamestenegativo | Se voles, gia igier de erp, paired 3. | Lperamentenegatvo | Teasona fs miscues de fa fren, iad reel. Desserts, apa, inifereein 4. | Resp eal Contato visa sn placer 0 movimiento compra 5, | Lieraente postive | Orietado co el cuerpo des en jouer sin placer 6 | Modsradumestepositvo | Sone, vrai, mers on place, busca psoas 7. | Extemadsmene postive | Marcodoiners, rie. semueve aia gue einer, cis, ‘teat por Rosen al ura medrintraccion breve on ios osplialos (6 216 meses) para diferencia Ls casos Senos y no egos de Dia para Meda en os prineras cinco dias : ‘Tratamiento EI desmedro,indepencientemente de la causa que To provoca origina en el nifo afetado- deterioro de su estado nutricional {que puede levario ana desnutrieiGinprave,rotardo severo del crecimiento y desarrollo y marcado riesgo de muerte. El ‘especialista responsable de cada easo debe considerar que esta condicién requiere un manejo protongado y una visién ‘multdisciplinaria en la cud debe involucrarse-a profesionales| de enfermerta, trabajo social, nutrici6n,fsiowerapiay requeri a participacidn activa de los padres durante y después del En muchos casos el primer paso es el reconocimiento de este sindrome mediante la aplicacién correcta de evaluacién antropométrica, ello puede tomar mis de una visita de veriticacine interpretacion del crecimiento, [En un segundo paso - evaluar todos los aspectos relacionados con lalimentacin;atraves de seguimientoambulatoioy visitas ‘domicilarias 8 6 mediante observacign dtecta de a alimentacion ‘en un hospital" olEn ambos casos se obtienen todos los datos necesarios con relaci a habits alimentarios del nifio y de acuerdo a ellos se disefian recomendaciones especificas que incluyan | Consajos al cuidador del nito: de dar las comids en forma personal, toméndose el tiempo necesario y en un ambiente de tranquilidad. Explicar al cuidador de! nif la importancia dels alimentos cen general y el valor de cada uno de ellos en particular 3, Asegurar la cantidad de mutientesnecesarios para mejorar swestadonutrcional En nfs que no presenta desnuticién severa se sugire caleularel apore 1.5 a2 veces mayor las recomendaciones 9,10. En el caso de calorias se estima de acuerdo a la siguientes fermula de peso para Ja tall actual Peso actual 4, Proscrbie oligoclementos, vitaminas y minerales, cuyos requerimients no scan cubiertos porladietaofrecida Tomar nota especial de hiero, caleio, zine, vitamina A. 5. Seguimiento, control de peso y talla en forma continua, Reevaluar aportenutriional de acuerdo a inerementos en peso y tal 6, Se debe considerar hospitalizacién para todos los casos ‘mencionados en el cuadro No 6 y en aquellos con patologia onginica -adecuar la alimentaci6n a sus necesidades. Estudios de diferentes paises han demostrado que el retardo en cl crecimiento no-orgénico en mucho més frecuente que el relacionado a una patologta especifica En estas experiencias ‘también se ha visto que Ia rehabilitaci6n_ presenta dificultades ‘que rebasan las indicaciones y consejos nutrcionales y presentan ‘el méximo desatfo para un equipo multiisciplinario. En estos casos este sindcome debe ser enfocado como una patologiacrdnica que requiere seguimiento de largo plazo y que ten el tiempo presentardremisiones y exacerbaciones. Fl equipo ‘debe ascgurar que el nif tratado reciba, ademds del aporte lalimentari, estimulacién de desarrollo psicomotor y apoyo Psicosocial para su familia, En el cuadro N? 6 se observan las indicaciones para hosptalizar un nino con ificultad para medrat Cuadro No 6 ( INDICACIONES PARA HOSPITALIZAGION _) 1. Sospecha de etiologta orgénica, 2. Sipnos de abuso fisico. ‘Sospecha de cuidado familiar inadecuado: desaseo, poca preocupacin expresada por los padres, etc. 4, Historia de vomitos y diarea erica. [Nitto de dos meses o mayores con peso similaro por debajo del de su nacimiento 6, Niflos entre 3 4 6 meses con ganancias minimas de peso ‘durante os ultimos dos meses. 7. Desnuttcion grave 8. Made en estado de depresin o que muestrefrancossignos de rechazo al bebe 9, Historia de dietasaberrantes 10, Ganancia de peso insignificante después de un mes de ‘manejo en consultorio extetno EleacchnuLen-n Prevencién Siendo ée, un problema enteramente relacionado al euidado ~lobal del nfo, su prevencién depende en gran medida de la ‘eonducta adecuada de quienes se encargan del bienestar, en la sociedad actual el peiatra es un actor fundamental del entorno que vigila el crecimiento infantil FI pediatra puede educar a lo padces inclusive antes del nacimiento su actu, los mensajes, afiches, etc. que pueda tener en el ambiente de trabajo orientan subliminalmente a quienes aden para soliitar servicios; un buen ejemplo de ello se ve ‘cuando al promocionar teGricamente la préctica de latancia ma tema os padres pueden encantrarse en el consultorio con figuras, ete que promocionan determinada férmula para lctantes Por otro lado es imprescindible que este familiarizado con aspectos teéricos y précticas de la alimentacién infantil (ecesidades,requerimientos,actitudes normales del nino frente ‘laalimentacién en diferentes edades, ete) y saber cuando debe fequerir los servicios de otros expertos como nutricionista, psicdlogo, ete. 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