Documentos de Académico
Documentos de Profesional
Documentos de Cultura
A. PENGKAJIAN ANTENATAL
1. IDENTITAS/BIODATA
Nama : Ny. R
Umur : 15 Tahun
Suku/Bangsa : Indonesia
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Pekerjaan :-
Alamat : Jln. Mayorzen lorong Margoyas
Tanggal MRS : 19 Maret 2016
Tanggal Pengkajian : 20 Maret 2016
1. ANAMNESA
a. Kunjungan Ke : Pertama
b. Keluhan-keluhan : Os datang dengan keluhan 2 hari yang lalu
keluar darah hitam dari kemaluan, mules, keluar flek
perpaginam, dilakukan pemeriksaan USG di bidan Aprianti os
disarankan ke rumah sakit.
c. Riwayat Menstruasi :
1) Haid pertama : Umur 17 tahun
2) Teratur/ Tidak teratur : Teratur
3) Siklus : 28 hari
4) Lamanya : 7 hari
5) Banyaknya : 2 kali ganti pembalut
6) Sifat Darah : bergumpal
7) Dismenorrhoe :-
Riwayat Kehamilan, Persalinan dan Nifas yang lalu
N U Usia Jenis Tempat komplikasi Pe Bayi Nifas
o mu kehami Pers Persalinan Ibu Bayi nol BB/P Ke Lact Keada
r lan alina on B JK ada asi an
n g an
b. Palpasi Abdomen
Leopold I :-
Leopold II:-
Leopold III:-
Leopold IV:-
7) \Genetalia:
Vulva :
Varises : ( ) Ya () tidak
Oedeme : ( ) Ya () tidak
Keputihan : ( ) Ya () tidak
Kebersihan : ( ) Bersih ( ) kotor
Anus
Hemoroid : ( ) Ya () tidak
4. ANALISA DATA
No Data Etiologi Masalah
1. DS Keguguran pada janin Nyeri Akut
Klien mengatakan
5. MASALAH KEPERAWATAN
1) Nyeri akut
2) Ansietas
3) Intoleransi aktivitas
6. PRIORITAS MASALAH
1) Nyeri akut
2) Ansietas
3) Intoleransi aktivitas
7. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Nyeri akut b.d agen cedera biologi
2) Ansietas b.d kurangnya pengetahuan
3) Intoleransi aktivitas b/d kelemahan umum
8. INTERVENSI KEPERAWATAN
N Diagnosa Tujuan (NOC) Intervensi (NIC)
o Keperawatan
1. Nyeri akut b.d agen NOC : NIC :
a. Pain Level, a. Pain
cedera biologi
b. Pain control, Management
DS c. Comfort level
1. Anjurkan pasien
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Klien
untuk
selama x24 jam nyeri pasien dapat di
mengatakan 1 tingkatkan
kontrol dengan kriteria hasil:
hari yang lalu istirahat
keluar darah 2. Ajarkan tentang
9. IMPLEMENTASI
No Tanggal Tindakan Evaluasi Paraf
Diagnosa waktu keperawatan
Dx. 1 15-03-16 Mengkaji skala S: Klien mengatakan rasa nyeri
nyeri pada klien ( berkurang (skala 3) (1-10)
skala 6 (1-10) O: K.u baik, nyeri berkurang
menganjurkan - Mimik wajah tampak menahan
pasien untuk sakit
tingkatkan
istirahat A: - masalah belum teratasi
mengajarkan
tentang teknik
P : Intervensi dilanjutkan
non farmakologi
a) anjurkan kepda klien dan
seperti rileksasi,
keluarga untuk menggunkan
tarik nafas dalam.
Menganjurkan tehnik relksasi (tarik napas
mengunakan
teknik
komunikasi
terapeutik untuk
mengetahui
CATATAN PERKEMBANGAN
mengunakan teknik
komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri
pasien
mengkaji tipe dan sumber
nyeri untuk
menentukanintervensi
berkolaborasi dengan dokter
dalam pemberian analgetik
untuk mengurangi nyeri
P : Intervensi dilanjutkan
I:
a) menganjurkan kepda klien
dan keluarga untuk
menggunkan tehnik
O: KU Baik
P: intervebsi dilanjutkan..
a) memberikan penkes
kepada keluarga keamana
klien dari resiko jatuh
b) anjurkan kepda keluarga
agar ada menemani saat
dirumah
c) bantu klien untuk
a) memberikan penkes
kepada keluarga keamana
klien dari resiko jatuh
b) anjurkan kepda keluarga
agar ada menemani saat
dirumah
c) bantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
d) berikan alat bantu klien
untuk berjalan dan
melakukan aktivitas ringan
(jika dibutuhkan)
e) anjurkan klien untuk tidak
melakukan aktivitas yang
I:
a) memberikan penkes
kepada keluarga keamana
klien dari resiko jatuh
b) menganjurkan kepda
keluarga agar ada
menemani saat dirumah
c) membantu klien untuk
mengidentifikasi aktivitas
yang mampu dilakukan
d) memberikan alat bantu
klien untuk berjalan dan
melakukan aktivitas ringan
(jika dibutuhkan)
e) menganjurkan klien untuk
tidak melakukan aktivitas
yang berat-berat
E: Selesai