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KINESIOLOGA
VALDIVIA
I
CALIFICACIN DE TESIS
.........................................................
..........................................................
II
AGRADECIMIENTOS
Primero y antes que todo, dar gracias a Dios por direccionarnos en el camino de
la sabidura con el propsito de ayudar a aquellas personas que lo necesitan y
poner en nuestras vidas profesores, amigos y pacientes que han tenido la
disponibilidad para llevar a cabo nuestro proyecto.
III
NDICE GENERAL
CONTENIDO
PGINA
Calificacin de la tesis II
Agradecimientos III
Glosario y abreviaturas VII
Resumen VIII
Abstract IX
IV
2.2.1 Accidente cerebrovascular 8
2.2.2 Control motor 10
2.2.3 Marcha patolgica 16
2.2.4 Aprendizaje motor 18
2.2.5 Neuroplasticidad 19
2.2.6 Historia de la terapia acutica 22
2.2.7 Fundamentos de la terapia acutica 24
CAPTULO 3: METODOLOGA
CAPTULO 4: ANLISIS
V
CAPITULO 5: DISCUSIN
5 Discusin 59
CAPITULO 6: CONCLUSIN
6 Conclusin 65
CAPITULO 7: BIBLIOGRAFA
7 Bibliografa 66
CAPITULO 8: ANEXOS
8 Anexos 74
VI
GLOSARIO Y ABREVIATURAS
VII
RESUMEN
VIII
ABSTRACT
IX
1. ANTECEDENTES DEL PROBLEMA
1.1.IDEA DE INVESTIGACIN
1.3 JUSTIFICACIN
1
Las alteraciones funcionales generadas en periodos posteriores al ACV
provocan variaciones en las variables espacio-temporales de la marcha y
balance, limitando las actividades del paciente y su participacin en el mbito
social, es por esta razn que la terapia acutica pretende entregar una nueva
alternativa teraputica en neuro-rehabilitacin para mejorar estas condiciones.
Esta terapia posee una base terica que se sustenta en un gran nmero de
investigaciones y abre la posibilidad de un nuevo enfoque teraputico.
1.4 HIPTESIS
2
1.5 OBJETIVOS DE ESTUDIO
3
2. MARCO CONCEPTUAL Y TERICO
Otros autores lo definen como una alteracin de una o varias reas del
encfalo como consecuencia de un trastorno de la circulacin cerebral. El ACV
se clasifica, en ACV isqumico cerebral y los ACV hemorrgicos cerebrales,
clasificndose este ltimo en hemorragia intracerebral y hemorragia
(35)
subaracnodea.
4
agotamiento de la membrana (10ml/100 g/minuto), nivel para el cual las
neuronas son incapaces de mantener la integridad de la membrana, resultando
la muerte cerebral. (58)
El rea de penumbra tambin se puede definir como aquella zona del infarto
donde existe un flujo sanguneo residual suficiente para mantener la viabilidad
celular, aunque no su funcin normal durante un tiempo determinado, que
depender de la magnitud de dicha perfusin residual. Esta zona
transitoriamente viable es susceptible de recuperacin si la hipoperfusin y las
alteraciones que sta produce se corrigen. (15)
2.1.3 Marcha
La longitud del paso se define como la distancia entre ambos pies cuando se
encuentran en contacto con el suelo, su unidad de medida es en centmetros y
se considera que el promedio en un hombre de 170 cm de altura es de 80 cm,
5
este valor puede variar por influencia de diversos factores; edad, sexo, estatura,
patologas, fatiga, transporte de carga, dolor, etc.(14), (66)
El ancho del paso, se define como la separacin lateral entre los apoyos de
ambos pies, su unidad de medida es en centmetros y el valor promedio es de 5
a 6 cm, si el ancho del paso es mayor a 10 cm podra ser un indicador de la
presencia de alguna patologa que curse con alteracin del equilibrio. (14)
2.1.4 Balance
6
2.1.6 Calidad de Vida
7
2.2 MARCO TERICO
La zona central sin flujo, cuyas clulas morirn al instante luego del evento, est
rodeada de otra zona con disminucin de flujo denominada penumbra
isqumica, la cual se puede tornar viable por varias horas posterior al evento
debido a la perfusin marginal de dicho tejido, generando oportunidad para
poder recuperar de manera parcial la zona afectada por el ACV mediante
neuroplasticidad y aprendizaje motor.(1)
8
Los ACV se clasifican segn su naturaleza; Hemorrgicos e Isqumicos, con
una proporcin en torno al 15% y 85% respectivamente. El ACV isqumico se
produce principalmente por la disminucin del aporte de oxgeno al encfalo, ya
sea de forma total (isquemia global) o parcial (isquemia focal). Segn la
duracin del evento isqumico focal se presentar como accidente isqumico
transitorio (AIT) o como infarto cerebral, en funcin de que el dficit isqumico
se revierta o no antes de 24 horas. El ACV hemorrgico implica la presencia de
sangre en el tejido cerebral, ya sea en el parnquima, en el interior de los
ventrculos cerebrales (hemorragia cerebral), o en el espacio subaracnodeo
(hemorragia subaracnodea). (Figura 1) (18)
9
estilo de vida y hbitos, dentro de ellos los ms importantes son la hipertensin
arterial y el tabaquismo. Tambin existen aquellos no modificables, dentro de
los cuales se pueden mencionar: edad, gnero, etnia y factores hereditarios.(24)
El ACV genera diversas incapacidades tanto fsicas como cognitivas. La
American Heart Association-Stroke Out come Classification sistematiza los
dcit neurolgicos en reas motora, sensitiva, comunicacional, visual, cognitiva
y emocional. En el caso de este trabajo es importante destacar las alteraciones
motoras que se generan en el paciente luego de un accidente cerebro-vascular,
debido a que stas repercuten en el control motor.
El control motor est constituido por los sistemas del control postural, los cuales
son los responsables de mantener el control del cuerpo en el espacio. Dichos
sistemas son: los sistemas sensoriales, el sistema nervioso central y el sistema
motor.
10
Sistema vestibular, el cual responde a los movimientos rotacionales y verticales
de la cabeza, por lo cual es el responsable de mantener la posicin de la
cabeza en el espacio y adems de responder a los cambios de direccin
repentinos de la misma. Este sistema est compuesto por los canales
semicirculares, el utrculo y el sculo.
Finalmente est el sistema motor, el cual est compuesto por la unidad motora,
que corresponde a la alfa motoneurona y las respectivas fibras musculares
estimuladas por ella. Esta unidad motora se encarga de que la contraccin de
los diferentes msculos sea adecuada, tambin establece la direccin de la
contraccin muscular y adems de que la accin de la musculatura agonista-
(28)
antagonista sea correcta (adecuada inervacin recproca). Estos sistemas
se vern afectados luego de un ACV, presentndose las siguientes deficiencias:
Deficiencias Neuromusculares.
11
pacientes con hemiplejia demostr que poseen tasas de descarga de neuronas
(60)
motoras anormales y reducidas lo cual explicara la debilidad muscular.
Dicho lo anterior, un aumento del tono muscular puede provocar como resultado
una exagerada posicin esttica, lo cual produce una disminucin de la
variabilidad de estrategias motoras, limitacin de los rangos articulares de
12
movimiento, paresias, fatigabilidad, lo que lleva finalmente a alteraciones de la
funcionalidad de los individuos afectados.(27)
13
La alineacin de los segmentos corporales sobre la base de apoyo determina
en gran medida el esfuerzo necesario para sostener al cuerpo con relacin a la
gravedad y determina la organizacin de las estrategias motoras que sern
eficaces para controlar la postura, en los pacientes con ACV las anomalas
causadas por la lesin neurolgica reflejan cambios en la alineacin de una
parte del cuerpo con otra, adoptando posturas anormales y asimtricas, como
por ejemplo cuando el paciente se sienta o se pone de pie con la pelvis en
retroversin, con disminucin de la lordosis lumbar, excesiva cifosis de tronco y
anteposicin de cabeza, desplazando el centro de gravedad hacia el lado no
afectado y con una amplia base de sustentacin. Estos cambios en la
alineacin pueden ser causa de una deficiencia musculoesqueltica o una
estrategia compensatoria de las deficiencias ya descritas.(60)
Deficiencias Musculoesquelticas
14
paciente, las principales disfunciones ocurren por acortamiento y contracturas
musculares, las cuales pueden restringir las estrategias motoras utilizadas para
el equilibrio. Al perder la movilidad de una articulacin disminuye la flexibilidad
del tejido conectivo y aumenta su resistencia al estiramiento. Cuando ocurre la
parlisis de un segmento corporal y su desuso producir atrofia muscular,
afectando a los factores trficos del musculo, tales como reduccin del nmero
de sarcmeras, un aumento relativo del tejido conectivo y una disminucin en la
tasa de sntesis de protenas. Estos factores si bien no corresponden a una
alteracin primaria en los pacientes secuelados de ACV, contribuyen a la
incapacidad para sostener una alineacin ideal de los segmentos del cuerpo en
posicin vertical. (60)
Alteraciones Sensoriales.
Para que el SNC logre un control postural adecuado debe poseer una
perspectiva exacta de la ubicacin del cuerpo en el espacio y si ste se
encuentra mvil o no. Por lo tanto, se necesita de una adecuada organizacin
de la informacin sensorial proveniente de los sistemas, visual, somatosensorial
y vestibular, sobre la posicin y movimiento del cuerpo en relacin con el
ambiente, as como una adecuada coordinacin de esta informacin con las
acciones motoras. Es por esto que una alteracin a nivel sensorial pueden
afectar el control normal de la postura, evitando el desarrollo de modelos
internos precisos del cuerpo, afectando la capacidad del paciente para
determinar la orientacin exacta del cuerpo con respecto a la gravedad y al
ambiente, una perturbacin en los mecanismos sensoriales centrales que
perjudicar la capacidad del paciente para adaptar los impulsos sensoriales a
los cambios de las necesidades de la actividad y el entorno. Por ltimo, pueden
interrumpir el aprendizaje motor, afectando la capacidad de adaptacin al
cambio y para anticipar una inestabilidad y as producir una modificacin
compensatoria de las estrategias que un paciente requiere para percibir la
inestabilidad y moverse. (60)
15
En cuanto al progreso del paciente secuelado de ACV se describen diversos
procesos en la recuperacin motora del individuo, enfocndose principalmente
en las alteraciones y/o evoluciones que se generan a nivel del tono muscular,
en las cuales se detallan en una primera etapa una hipotona o flacidez, en
donde existe prdida del tono muscular que se desencadena inmediatamente
posterior al ACV, esta condicin genera una imposibilidad de movimientos
voluntarios en las extremidades afectadas. Luego es posible visualizar algunas
sinergias bsicas, en donde existen posibles respuestas mnimas en
movimientos voluntarios, es importante sealar que comienza una fase de
hipertona; Progresando en la enfermedad el paciente logra conseguir el control
voluntario y parcial de algunas sinergias, se observa un aumento importante de
la hipertona, y cabe mencionar que en los casos de hemiplejias ms severas
se genera una detencin de la recuperacin en esta fase de la enfermedad,
complicando la evolucin positiva del paciente; Ya en una cuarta instancia, la
mayora de los pacientes son capaces de realizar movimientos fuera de los
trayectos sinrgicos, observando una recuperacin de manera progresiva
consiguiendo cada vez mayor movilidad, comienza a disminuir la hipertona, lo
que favorece la capacidad del movimiento diferenciado por parte del paciente;
Luego se integran combinaciones de movimiento mucho ms finas,
aumentando as la capacidad de movimiento y la capacidad de utilizar la mano
afectada, realizando pinzas funcionales y favoreciendo la recuperacin de
manera importante; Finalmente desaparece la hipertona, aunque no
completamente, pero es importante destacar que el paciente puede realizar
movimientos articulares aislados obteniendo una coordinacin ptima. (37)
16
que caracterizan una marcha patolgica. La marcha caracterstica de pacientes
con lesin neurolgica, en este caso ACV, se denomina "marcha hemipljica".
(12)
Estos patrones posturales anmalos son los responsables de que no exista una
correcta alineacin entre los puntos claves central y plvico, produciendo como
consecuencia una alteracin en la correcta carga y transferencia de peso,
coordinacin y disociacin de movimientos, que producen una longitud del
paso, longitud de zancada y velocidad alterada, con una base de sustentacin
ms amplia y asimtrica de lo normal para compensar las numerosas
alteraciones del balance, las cuales aumentan el riesgo de cadas en pacientes
ACV.(56)
17
nmero de pasos por minuto que el paciente puede realizar durante la marcha.
(56)
Por otra parte, existen las formas asociativas de aprendizaje, en este caso los
individuos aprenden a relacionar tanto el vnculo de un estmulo con otro
(condicionamiento clsico) como la conexin de un comportamiento con un
resultado (condicionamiento operativo). (60), (52)
18
naturaleza de una accin y las estrategias adecuadas para poder desarrollarla.
En la segunda fase, denominada etapa asociativa, el individuo ya ha
seleccionado la mejor estrategia para una adecuada realizacin de una accin,
perfeccionndola, finalmente, en la tercera etapa llamada etapa autnoma, el
individuo logra desarrollar su atencin en otros aspectos en conjunto con la
realizacin de la accin, logrando as realizar una doble tarea. (60), (52)
2.2.5 NEUROPLASTICIDAD
La accin que realiza el ser humano tiene como base una conducta sensitivo-
motora, coordinada y controlada por el sistema nervioso central a travs de la
propiocepcin y exterocepcin. Una de las patologas ms frecuentes por lesin
del sistema nervioso central es el accidente cerebrovascular, provocando
alteraciones morfofuncionales muy variadas segn diversos factores como la
zona lesionada, expansin de la lesin y al tipo de ACV (isqumico,
hemorrgico, transitorio, etc.) Hoy en da la evolucin de la investigacin
cientfica y clnica en pacientes con dao cerebral ha permitido evidenciar la
19
posibilidad de recuperacin parcial o total de las funciones perdidas,
observndose alguna restauracin de la funcin de la zonas afectadas, y se
postula para explicar estos sucesos con diversos mecanismos tales como
crecimiento axonal y dendrtico, establecimiento de nuevas sinapsis, cambios
en el funcionamiento de las ya existentes y el incremento en actividad de vas
paralelas a las lesionadas, producto de la intervencin kinsica o teraputica y/o
de forma espontnea.(6),(13),(29),(36),(53)
Varios autores tales como Bailey et al, (2000) Hansel et al, (2001) Kandel,
(2001) Plow, et al, (2009) han demostrado que el sistema nervioso se remodela
continuamente a lo largo de la vida producto de la plasticidad neuronal y tras el
dao por ACV, por medio de las experiencias, el aprendizaje y la memoria en
respuesta a la actividad.(36)
20
pareados y la potenciacin postetnica, la potenciacin a largo plazo es un
mecanismo importante en la maduracin funcional de las sinapsis y los
procesos de remodelacin que conducen a la recuperacin de funciones
perdidas producto de lesiones o trastornos del SNC, a travs de creacin y
expansin de dendritas, reorganizacin funcional en la propia zona daada y la
participacin de zonas vecinas o colaterales para suplir la funcin por
reorganizacin funcional del crtex. Los mecanismos implicados en la
potenciacin a largo plazo estn relacionados con los cambios en el rea
funcional y termina con procesos de crecimiento tales como; cambios pre-
sinpticos producto de un aumento de la cantidad de neurotransmisor liberado
por la terminal pre-sinptica, incremento de la afinidad de los receptores post-
sinpticos por el neurotransmisor, y aumento de la densidad de los receptores
post-sinpticos. La Plasticidad Cortical se basa en tres procesos; plasticidad del
mapa cortical motor de las reas afectadas, el aumento de la actividad en la
rea suplementaria y en el crtex premotor del hemisferio lesionado, cambios
neuroplsticos del hemisferio ipsilateral a la parte corporal ms afectada.
21
modulador de la rehabilitacin fsica en la recuperacin de la funcin motora.
(17),(20),(25),(36),(53)
El uso del agua como un elemento teraputico, se remonta a 5.000 aos A.C
aproximadamente. Los Egipcios utilizaban baos de agua con fines curativos
desde pocas antiguas (2000 A.C), posteriormente los Griegos crean las
primeras pilas de aguas termales con el objetivo de aplacar las molestias fsicas
(500 A.C).
22
neurolgicas, ortopdicas y reumatolgicas, tales como el mtodo Halliwick el
cual otorga un nuevo enfoque en el rea de la neuro-rehabilitacin. (44)
El concepto Halliwick fue creado por James McMillan (1930 1994). En 1950 l
tiene la oportunidad de organizar un evento para alumnos del Halliwick School
en Southgate, Londres, en este tiempo James era un entrenador voluntario de
natacin, su idea bsica era integrar a nias con discapacidad del Halliwick
School con la comunidad local, las cuales rpidamente comienzan a lograr
independencia en la piscina y obtienen la habilidad de nadar. Este fue el paso
para crear el club de natacin Halliwick Penguin Swimming Club en 1951, y la
organizacin de estos clubes en Association of Swimming Therapy con el
objetivo de ofrecer la posibilidad de aprender a nadar a personas con
discapacidad. A travs del ensayo y error McMillan encontr una manera de
lograr movimientos independientes en el agua precedida por la adquisicin de
una postura estable, conocido como el programa de diez puntos.
23
2.2.7 FUNDAMENTOS DE LA TERAPIA ACUTICA
24
El cuerpo humano est compuesto principalmente por agua, (densidad
aproximada a 0.95), pero adems est compuesto por masa magra y grasa,
que incluye masa muscular, tejido conjuntivo y rganos, los cuales poseen una
densidad relativa de 0.9 aproximadamente, sin embargo el porcentaje
presentar una variacin dependiendo de cada individuo. Por lo tanto, la
relacin entre masa magra y grasa ser la responsable de determinar la
densidad relativa de cada individuo, y definir en qu medida es capaz de flotar o
hundirse. (19)
25
con un peso de 1,1 kg. en el tobillo, demostrando que se produce un aumento
en la longitud del paso (62)
Un meta- anlisis realizado por Kwakkel, Van Peppen, Wagennar y cols, (2004)
demostraron a travs de 21 estudios de los efectos del ejercicio acutico
despus del ACV, que se producen efectos clnicamente relevantes en la
velocidad de la marcha. (39)
26
Otro estudio realizado por Noh, Young, Shin y Palk (2008) estudiaron los
efectos de la terapia acutica en el balance en pacientes post ACV. Para ellos
utilizaron 2 grupos de sujetos; un grupo fue sometido a terapia acutica,
mientras que el otro grupo fue sometido a terapia terrestre. Luego de 8
semanas de intervencin determinaron que el grupo que fue sometido a terapia
(38)
acutica lograron mejoras significativas en la escala del equilibrio de Berg.
Otro sistema que se ve influenciado por las propiedades fsicas del agua es el
sistema cardiovascular. Como se mencion anteriormente, un cuerpo que se
halla sumergido se encuentra sujeto a diversos principios y propiedades fsicas,
siendo uno de ellos la presin hidrosttica. Esta propiedad se ve influenciado
por la profundidad de inmersin, la cual siendo relativamente pequea es capaz
de elevar la presin venosa provocando el desplazamiento de la sangre desde
caudal a craneal a travs del sistema venoso y linftico, generando de ese
modo el aumento del flujo sanguneo en los muslos, cavidad abdominal,
cavidad torcica y finalmente el corazn.
27
gasto cardaco, aunque este se ve influenciado por otros factores como la edad
del individuo (en lo jvenes se experimenta un mayor aumento) y la temperatura
del agua (mayor a mayores temperaturas). Por otra parte, se ha observado que
con una inmersin al mismo nivel se produce una disminucin de la
vasoconstriccin y la resistencia vascular sistmica en un 30%. (11)
Otro estudio realizado por Meredith Jones y Waters (2011) establecen que la
presin del agua reduce la presin parcial de oxgeno, lo cual contribuye al
aumento del trabajo respiratorio en el agua en un 60%, lo que desafa el trabajo
del sistema cardiovascular. Esto se atribuye a la presin hidrosttica del agua
que contrarresta la funcin de los msculos inspiratorios comprimiendo el
abdomen y elevando el diafragma a una posicin favorable para una mxima
espiracin. (45)
Futoshi, Masato, Ryoko e Hiroyuki (2007) estudiaron los efectos del ejercicio
acutico en individuos con hipoxia hipobrica en la funcin cardiovascular. Para
ello estudiaron a 22 sujetos dividindolos en 3 grupos; un grupo corresponda a
28
sujetos normobricos y los otros 2 grupos correspondan a sujetos con hipoxia
hipobrica, donde ambos grupos entrenaban a distintos niveles del mar. Luego
de 4 semanas de entrenamiento determinaron que en los sujetos con hipoxia
hipobrica se produjo un aumento significativo en el volumen sistlico y en el
gasto cardaco, mientras que se experiment una reduccin significativa de la
presin arterial diastlica, presin arterial sistlica y de la resistencia perifrica
total. (26)
Un estudio realizado por Driver, Rees, OConnor y Lox, (2006) para determinar
el efecto de un programa acutico en la promocin de salud de pacientes con
lesin cerebral, estudiaron a 18 sujetos; 9 en un grupo experimental y 9 en un
grupo control, encontrando diferencias significativas en el grupo experimental
(22)
con un aumento del autoconcepto fsico y autoestima.
29
mujeres, y un grupo de control formado por 25 mujeres. El grupo de
intervencin, fu sometido a ejercicios acuticos, basados en el entrenamiento
de la fuerza, capacidad fsica, propiocepcin y equilibrio, utilizando terapia Tai
Chi. Los resultados mostraron mejoras significativas en el grupo de intervencin
en los aspectos de actividad fsica, vitalidad, actividad social y salud mental del
cuestionario de salud SF-36, mientras que no mostraron diferencias
significativas en los aspectos relacionados con el dolor, salud general, rol
emocional y rol fsico. (16)
Baena, Arroyo, Robles y cols. (2013) Realizaron un estudio para determinar los
efectos de un programa de terapia acutica intensivo de 2 meses en individuos
sedentarios con dolor lumbar crnico, destinados a evaluar el dolor de espalda,
la discapacidad, calidad de vida, composicin corporal y la forma fsica.
Estudiaron 49 sujetos, de los cuales 24 fueron sometidos a terapia acutica,
durante 2 meses, 5 veces a la semana, y 25 individuos que constituan el grupo
de control. En cuanto a los resultados, el grupo sometido a terapia acutica
mostr cambios estadsticamente significativos en la reduccin del dolor y la
discapacidad, aumenta la calidad de vida y mejora la composicin corporal y la
(2)
salud relacionada con el acondicionamiento fsico.
30
Los resultados demuestran mejoras significativas en los resultados obtenidos
en el cuestionario de salud SF-36, sin embargo, los mejores resultados se
dieron en el grupo sometido a terapia acutica, mostrando una mejora en la
(23)
discapacidad y calidad de vida de los individuos.
31
3. METODOLOGA
- HTA controlada.
32
3.5 CRITERIOS DE EXCLUSIN
- Emesis.
- Trastornos convulsivos.
- Insuficiencia cardaca.
Para evaluar cada una de las variables, se realizaron dos evaluaciones en cada
uno de los individuos en estudio, una previa y otra posterior a la aplicacin de
terapia acutica.
33
Antes de la realizacin de las evaluaciones se procedi a reunir a los individuos
que participaron del proyecto para la lectura y autorizacin del consentimiento
informado. (ANEXO 1)
Definicin conceptual
34
de movimiento para la realizacin de actividades de la vida diaria, deportivas,
laborales, etc. (14), (66)
Definicin operacional
Definicin conceptual
35
Definicin operacional
36
3.6.3 VALORACIN DE LA CAPACIDAD FSICA
Definicin Conceptual
Definicin Operacional
Test de marcha de los 6 minutos (ANEXO 4) (ICC= 0,96), tiene como principal
objetivo evaluar de manera objetiva la capacidad funcional frente a la actividad
fsica. El examen consiste en medir la distancia que puede caminar un individuo
durante 6 minutos, solicitndole que recorra la mayor distancia posible en este
tiempo.(26) La prueba se debe realizar sobre una superficie uniforme, en el cual
se deben delimitar 20 metros, dividido cada 3 metros con un cono. Se debe
disponer de sillas durante el recorrido con el objetivo de ubicar a los pacientes
en el caso que no puedan continuar con la prueba.
37
saturacin de oxgeno y presin arterial, entregndole tambin las indicaciones
para la realizacin de la prueba. Durante la realizacin de la prueba se
acompa al individuo durante todo el proceso, mientras que al mismo tiempo
se registraba el tiempo en un cronmetro, y se iba informando al individuo el
tiempo restante para la finalizacin de la prueba. 15 segundos previo al trmino
de la prueba, se le indic al individuo que deba detenerse en el lugar donde el
evaluador le indicara, para el registro de los metros caminados.
Hombre : (7,57 x talla en cm) (5,02 x edad*) (1,76 x peso en kg) 309 m
Mujer : (2,11 x talla en cm) (5,78 x edad*) (2,29 x peso en kg) + 667 m
Definicin conceptual
38
Definicin operacional
Para la ejecucin del test, los individuos realizaron el cuestionario de salud SF-
36 de forma independiente, limitando al evaluador a solamente guiar en la
lectura del test.
a. Segn su tipo:
a.1. Cuantitativas: longitud de la zancada, longitud del paso, ancho del paso,
velocidad, ngulo del paso, cadencia.
b.1. De razn: longitud de la zancada, longitud del paso, ancho del paso,
velocidad, ngulo del paso, cadencia.
39
4. ANLISIS
Para este anlisis se utiliz la prueba del signo de Wilcoxon con los rangos con
signo de muestras relacionadas, en donde se estableci una relacin
comparativa pre y post intervencin en cada una de las variables estudiadas,
considerando un nivel de significancia con un p-valor de 0,05.
4.2 RESULTADOS
40
4.2.2 VARIABLES ESPACIO-TEMPORALES DE LA MARCHA
Tabla 2. Promedio de la longitud de zancada y longitud del paso de ambas extremidades pre y
post intervencin
Tabla 3. Promedio variables ancho del paso, velocidad y cadencia pre y post intervencin
41
Grfico 1. Promedio de la longitud de la zancada
hemicuerpo afectado y hemicuerpo sano pre y post
Intervencin
92
90
88
86
84
Centmetros
82
80
78
76
74
72
70
Longitud de la Longitud de la
Zancada Zancada
Hemicuerpo Hemicuerpo
Afectado Sano
Media
77,78 82
Preintervencin
Media
89,65 88
Postintervencin
42
Grfico 2. Promedio longitud del paso pre y post
intervencin
46
45
44
43
42
41
Centmetros
40
39
38
37
Longitud del Longitud del
Paso Hemicuerpo Paso Hemicuerpo
Afectado Sano
Media
40,1 41,12
Preintervencin
Media
44,53 45,4
Postintervencin
43
Grafico 3. Promedio del ancho del paso pre y postintervencin
18
16
14
12
Centmetros
10
0
Media Preintervencin 16,48
Media postintervencin 13,64
44
Grfico 4. Promedio de la velocidad pre y post intervencin
1
0,9
0,8
0,7
0,6
m/s
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
Media Preintervencin 0,67
Media
0,87
Postintervencin
45
Grfico 5. Promedio cadencia pre y post intervencin
100
98
96
pasos/min
94
92
90
88
86
Media Preintervencin 91
Media Postintervencin 99
46
4.2.3 VARIABLE BALANCE
Tabla 4. Promedios de puntajes finales Escala del Equilibrio de Berg pre y post Intervencin
51
50
Puntaje
49
48
47
46
Promedios
Preintervencin 47,75
Postintervencin 51
47
En la tabla nmero 5, se exponen los promedios de los cambios obtenidos en la
Escala de Equilibrio de Berg Pre y Post Intervencin, con especificacin en
cada uno de los tems que se evalan.
Tabla 5. Cambios segn tem de la Escala del Equilibrio de Berg Pre y Post Intervencin
48
4.2.4 VARIABLE CAPACIDAD FSICA
Tabla 6. Promedios de Resultados del Test de Marcha de los Seis Minutos pre y post
300
250
200
150
100
50
0
Preintervencin 256,5
Postintervencin 332,25
100
80
Porcentaje
60
40
20
0
Preintervencin 75,25
Postintervencin 100,68
50
En la tabla nmero 7 se exponen los promedios de signos vitales obtenidos en
el Test de Marcha de 6 minutos pre y post intervencin.
Tabla 7. Promedios signos vitales Test de Marcha de los Seis Minutos pre y post intervencin
51
Grfico 9. Promedios de la FC del Test de Marcha de los 6 Minutos pre y
post intervencin
Pulsos/min
52
Grfico 10. Promedios de la FR del Test de Marcha de los 6 Minutos pre y
pos intervencin
30
25
Respiraciones/min
20
15
10
0
Basal Final 5 minutos
Preintervencin 18 21,5 15,5
Postintervencin 23 24,5 20
53
Grfico 11. Promedios de la PAS del Test de Marcha de los 6 Minutos pre y
post intervencin
136
134
132
130
mmHg
128
126
124
122
120
118
Basal Final 5 minutos
Preintervencin 124 133,25 125
Postintervencin 125 134,5 132
Grfico 11. El grfico muestra los promedios de la PAS del Test de Marcha de
los 6 Minutos pre y post intervencin. Se observa un aumento de la PAS
postintervencin basal de 1 mmHg., de 1,25 mmHg., finalizada la prueba y de 7
mmHg a los 5 minutos ya finalizada la prueba.
54
Grfico 12. Promedios de la PAD del Test de Marcha de los 6 Minutos pre y
pos intervencin
120
100
mmHg 80
60
40
20
0
Basal Final 5 minutos
Preintervencin 82,75 83,25 85,75
Postintervencin 87,5 99,5 97
Grfico 12. El grfico muestra los promedios de la PAD del Test de Marcha de
los 6 Minutos pre y pos intervencin. Se observa un aumento de la PAD
postintervencin basal de 4,75 mmHg., de 16,25 mmHg. finalizada la prueba y
de 11,25 mmHg. a los 5 minutos finalizado el test.
55
En la tabla nmero 8 se exponen los promedios de valores obtenidos pre y post
intervencin en el Test Timed Up and Go.
Tabla 8. Promedios de valores obtenidos pre y post intervencin en el Test Timed Up and Go
11,5
11,4
Segundos
Preintervencin
11,3
Postintervencin
11,2
11,1
11
56
4.2.5 VARIABLE CALIDAD DE VIDA
Dimensin / Funcin Rol Dolor Salud Vitalidad Funcin Rol Salud Total
Intervencin Fsica Fsico General Social Emocional Mental
70
60
50
Puntaje
40
30
20
10
0
Total
Preintervencin 55,55
Postintervencin 66,99
57
Grfico 13. En ste grfico se exhiben los promedios totales obtenidos en el
cuestionario de salud SF-36 de nuestra poblacin en estudio, contrastando los
resultados pre y post intervencin es posible mencionar que se obtuvo un
incremento de 11,44 puntos.
60
50
40
30 Preintervencin
20
Postintervencin
10
0
Dimensiones
58
5. DISCUSIN
Por otra parte, la variable longitud del paso tambin evidencia cambios
positivos, ya que se produce un aumento de la misma en ambos hemicuerpos,
aumentando en promedio 4, 43 cm el pie derecho y 4,28 cm en el pie izquierdo.
59
relaciona tambin con la disminucin que se produce en el ancho del paso, ya
que se interpreta como una disminucin de la base de sustentacin y por ende
un mejor control del balance, siendo los individuos capaces de mantener y
trasladar el centro gravedad en una base ms estrecha sin perder el equilibrio,
tal como lo investigaron Berger, Martinie, Livain, Bergeau y Rougier, (2006),
demostrando que los ejercicios de los msculos de las extremidades inferiores
bajo el agua refuerza la informacin propioceptiva lo que resulta en un mejor
control de la postura. (9)
60
Como anteriormente se analiz, estos cambios se deben a mejoras en el
balance, esto se pudo demostrar en los resultados obtenidos mediante la escala
de Equilibrio de Berg, la cual aument en promedio 3,25 puntos. Esto se
relaciona con cambios positivos en el balance, ya que de 47.75 puntos aument
a 51 puntos en el valor total postintervencin, manteniendo la categora de leve
riesgo de cada.
61
En cuanto a la capacidad fsica de los individuos, se puede demostrar que en
promedio mejoraron los metros caminados en el Test de Marcha de 6 Minutos
recorriendo 75,75 metros ms de lo recorrido preintervencin, aumentando en
un 25.43 % el promedio de porcentajes de metros caminados en relacin al LIN
preintervencin. Estos resultados se condicen con un estudio realizado por
Tripp y Krakow (2013) que demuestran que los sujetos sometidos a terapia
(57)
acutica mejoran significativamente la capacidad funcional de la marcha. .
Esto se puede relacionar con los aumentos en la longitud de la zancada,
longitud del paso y velocidad obtenidos en los individuos de nuestra muestra de
estudio.
Al observar las variables biofisiolgicas, FC, FR, SpO2, Disnea de Borg, Fatiga
de Borg, PAS y PAD, se puede deducir lo siguiente; todas las variables excepto
la PAD postintervencin demuestran un proceso de adaptacin
cardiorrespiratoria al final y a los 5 minutos de realizado el Test de Marcha de 6
Minutos, lo cual no es estadsticamente significativo, sin embargo, los valores
iniciales se mantienen similares a los de preintervencin y no disminuyeron
como es de esperar en un proceso de adaptacin, esto se justifica por un
aumento de la liberacin de noradrenalina y disminucin del estmulo vagal
previo a la actividad, debido a que los sujetos tenan conocimiento de la
actividad fsica y como sta se llev a cabo en el Test de Marcha de 6 minutos.
(70)
Esto se demuestra por un estudio realizado por Wilmore y Costill (2004).
Otro test que se utiliz para medir la capacidad fsica de nuestra muestra de
estudio fu el test Timed Up and Go, en el cual se mantuvieron los valores
62
obtenidos en las evaluaciones previas a la intervencin. Esto se puede suponer
a que si bien se observa que los individuos mejoraron la capacidad de la
marcha, mostraban mayor dificultad para realizar las transiciones del sedente al
bpedo y del bpedo al sedente, debido a la alteracin en la inervacin recproca
y timming de activacin y coordinacin selectiva de la musculatura utilizada
para realizar dicha transicin.
63
En las dimensiones salud general y funcin social disminuyeron su puntaje.
sta disminucin pudo deberse a la complejidad del test y las respuestas
limitadas que presentan algunos tems, adems el sujeto debe realizar el test de
forma independiente, el evaluador slo debe leer el texto sin generar preguntas
simplificadas o acomodar palabras para la comprensin de los sujetos, lo cual
generaba duda en el paciente ante la respuesta correcta.
64
6. CONCLUSIN
65
7. BIBLIOGRAFA
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Oeste do Paran. Brasil.
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70. Wilmore, J., Costill, D. (2004) Fisiologa del esfuerzo y del deporte.
Editorial Paidotribo, Barcelona. Ed. 5, pg 276- 305.
73
8. ANEXOS
74
El balance, en donde se utilizar una escala de medida llamada Berg que
registra el balance (equilibrio) tanto esttico como dinmico del paciente,
sometindolo a pruebas como lo son sentarse y pararse de una silla,
permanecer de pie sin apoyo, pasar de estar parado a sentarse en una silla,
girar en 360, permanecer de pie con los ojos cerrados, etc.
YO__________________________________________________
CI ___________________________________________________
75
de la Marcha, Balance, Capacidad Fsica y Calidad de Vida en Pacientes
Secuelados de ACV, residentes en la Ciudad de Valdivia, Chile 2013".
Esta autorizacin incluye el uso de mis resultados obtenidos en los distintos test
para generar datos que aporten en la investigacin. Sealo adems que los
encargados del estudio estn dispuestos a contestar cualquier duda al respecto
y me ofrecen la posibilidad de retirarme del estudio a voluntad sin perjuicio
alguno.
Tutores:
Klga. Rommy Bartholommaus Rodrguez, Klgo. Mg. Ricardo Arteaga San
Martn.
Firma _____________________________________
76
ANEXO 2. FICHA DE EVALUACIN
DATOS PERSONALES
Fecha:
Nombre:
Edad:
Ocupacin:
Diagnstico Medico
Fecha de Lesin
ANAMNESIS
Remota
Actual
SIGNOS VITALES
FC ________________
FR ________________
PA ________________
SpO2 ________________
77
TEST
ITEM PUNTAJE
1.- Pasar del sedente al bpedo
2.- Permanecer de pie sin apoyo
3.- Sentado sin apoyar espalda
4.- Pasar del bpedo al sedente
5.- Transferencias
6.- Permanecer de pie con ojos
cerrados
7.- Permanecer de pie con pies
juntos
8.- Alcance funcional
9.- Recoger un objeto del suelo
10.- Girar a mirar hacia atrs
11.- Girar 360
12.- Pies en taburete sin apoyo
13.- Bipedestar con un pie delante
del otro
14.- Permanecer de pie sobre una
pierna
78
Espasticidad (Ashworth)
Timed Up and Go
- Tiempo en Segundos :
- Clasificacin :
SF-36
- Puntaje :
- Clasificacin :
79
ANEXO 3. ESCALA DE EQUILIBRIO DE BERG
INSTRUCCIONES: Por favor, ponte de pie. Intenta no usar tus manos para
apoyarte.
80
3. Sentado sin apoyar la espalda pero los pies apoyados en el suelo o en
un banco
2. Usa la parte de atrs de las piernas contra la silla para controlar el descenso
5. Transferencias
81
4. Capaz de transferirse sin peligro con uso menor de las manos
82
1. Necesita ayuda para alcanzar la posicin pero capaz de permanecer de pie
15 segundos con los pies juntos
8. Alcance funcional
INSTRUCCIONES: Eleva tu brazo 90. Estira tus dedos y alcanza hacia delante
lo ms lejos que puedas. Cuando sea posible, pedir que el sujeto utilice ambos
brazos para evitar la rotacin de tronco.
83
0. Incapaz de intentarlo/necesita asistencia para no perder el equilibrio o caer
10. Girar a mirar hacia atrs sobre el hombro izquierdo y derecho mientras
permanece de pie
84
12. Colocar alternadamente el pie en un taburete mientras permanece de
pie sin apoyo
85
14. Permanecer de pie sobre una pierna
86
ANEXO 4. TEST DE MARCHA DE LOS 6 MINUTOS
87
ANEXO 5. CUESTIONARIO DE SALUD S-F 36
88
89
90
91
ANEXO 6. VALORES DE INDIVIDUOS
DATOS PERSONALES
Nombre: Individuo 1
Edad: 50 aos
Ocupacin: Conductor de camioneta
Diagnstico Medico: Accidente cerebro vascular isqumico bitalmico
Fecha de la Lesin: 15/05/2012
SIGNOS VITALES
FC 72 pp/min
FR 16 resp/min
PA 166/107 mmHg
SpO2 98 %
PESO 69,5 Kgs
TALLA 1.57 mts
92
TEST
ITEM PUNTAJE
1.- Pasar del sedente al bpedo 4
2.- Permanecer de pie sin apoyo 4
3.- Sentado sin apoyar espalda 4
4.- Pasar del bpedo al sedente 4
5.- Transferencias 4
3
6.- Permanecer de pie con ojos
cerrados
7.- Permanecer de pie con pies juntos 4
8.- Alcance funcional 3
9.- Recoger un objeto del suelo 4
10.- Girar a mirar hacia atrs 3
11.- Girar 360 2
12.- Pies en taburete sin apoyo 2
0
13.- Bipedestar con un pie delante del
otro
1
14.- Permanecer de pie sobre una
pierna
TOTAL = 42 PUNTOS
RIESGO BAJO DE CAIDAS
93
Tiempo en Segundos: 15 segundos
Clasificacin: RIESGO LEVE DE CAIDA
ECUACIN DE ENRIGHT
HOMBRE
506,17 mts//
94
METROS CAMINADOS = 280 mts
SIGNOS VITALES
FC 73 pp/min
FR 24 resp/min
PA 130/100 mmHg
SpO2 98 %
PESO 69.5 Kgs
TALLA 1.57 mts
TEST
ITEM PUNTAJE
1.- Pasar del sedente al bpedo 4
2.- Permanecer de pie sin apoyo 4
3.- Sentado sin apoyar espalda 4
4.- Pasar del bpedo al sedente 4
5.- Transferencias 4
4
6.- Permanecer de pie con ojos
cerrados
7.- Permanecer de pie con pies juntos 4
8.- Alcance funcional 3
9.- Recoger un objeto del suelo 4
10.- Girar a mirar hacia atrs 4
11.- Girar 360 2
95
12.- Pies en taburete sin apoyo 4
0
13.- Bipedestar con un pie delante del
otro
2
14.- Permanecer de pie sobre una
pierna
TOTAL = 45 PUNTOS
RIESGO BAJO DE CAIDAS
ECUACIN DE ENRIGHT
96
HOMBRE
503,01 mts//
PORCENTAJE TERICO = 91 %
DATOS PERSONALES
Nombre: Individuo 2
Edad: 48 aos
Ocupacin: Panadero
Diagnstico Medico: Accidente cerebrovascular isqumico mltiple
Fecha de la Lesin: 15/07/2012
SIGNOS VITALES
FC 77 pp/min
FR 16 resp/min
PA 120/74 mmHg
SpO2 97 %
97
PESO 77 Kgs
TALLA 1.57 mt
TEST
ITEM PUNTAJE
1.- Pasar del sedente al bpedo 4
2.- Permanecer de pie sin apoyo 4
3.- Sentado sin apoyar espalda 4
4.- Pasar del bpedo al sedente 4
5.- Transferencias 4
4
6.- Permanecer de pie con ojos
cerrados
7.- Permanecer de pie con pies juntos 4
8.- Alcance funcional 3
9.- Recoger un objeto del suelo 4
10.- Girar a mirar hacia atrs 3
11.- Girar 360 2
12.- Pies en taburete sin apoyo 2
1
13.- Bipedestar con un pie delante del
otro
1
14.- Permanecer de pie sobre una
pierna
TOTAL = 45 PUNTOS
RIESGO BAJO DE CAIDAS
98
Clasificacin: Riesgo leve de cada
ECUACIN DE ENRIGHT
HOMBRE
503,01 mts//
99
METROS CAMINADOS = 263 mts
SIGNOS VITALES
FC 73 pp/min
FR 16 resp/min
PA 127/86 mmHg
SpO2 98 %
PESO 77 Kgs
TALLA 1.57 mts
TEST
100
4
13.- Bipedestar con un pie delante del
otro
2
14.- Permanecer de pie sobre una
pierna
TOTAL = 51 PUNTOS
RIESGO BAJO DE CAIDAS
101
TEST DE MARCHA DE LOS 6 MINUTOS
ECUACIN DE ENRIGHT
HOMBRE
503,01 mts//
DATOS PERSONALES
Nombre: Individuo 3
Edad: 68 aos
Ocupacin: Mecnico
Diagnstico Medico: ACV isqumico parietal izquierdo
Fecha de la Lesin: 12/11/2012
102
PRIMERA EVALUACIN (19/03/2013)
SIGNOS VITALES
FC 72 pp/min
FR 16 resp/min
PA 140/81 mmHg
SpO2 98 %
PESO 72 Kgs
TALLA 1.54 mts
TEST
ITEM PUNTAJE
1.- Pasar del sedente al bpedo 4
2.- Permanecer de pie sin apoyo 4
3.- Sentado sin apoyar espalda 4
4.- Pasar del bpedo al sedente 4
5.- Transferencias 4
4
6.- Permanecer de pie con ojos
cerrados
7.- Permanecer de pie con pies juntos 4
8.- Alcance funcional 2
9.- Recoger un objeto del suelo 3
10.- Girar a mirar hacia atrs 4
11.- Girar 360 3
103
12.- Pies en taburete sin apoyo 4
3
13.- Bipedestar con un pie delante del
otro
4
14.- Permanecer de pie sobre una
pierna
TOTAL = 51 PUNTOS
RIESGO BAJO DE CAIDAS
ECUACIN DE ENRIGHT
HOMBRE
104
(7,57 x talla cm) - (5,02 x edad) - (1,76 x peso kg) - 309
388,7 mts//
SIGNOS VITALES
FC 78 ppm
FR 24 resp/min
PA 140/80 mmHg
SpO2 99%
PESO 72 kgs
TALLA 1.54 mts
TEST
ITEM PUNTAJE
1.- Pasar del sedente al bpedo 4
2.- Permanecer de pie sin apoyo 4
105
3.- Sentado sin apoyar espalda 4
4.- Pasar del bpedo al sedente 4
5.- Transferencias 4
4
6.- Permanecer de pie con ojos
cerrados
7.- Permanecer de pie con pies juntos 4
8.- Alcance funcional 3
9.- Recoger un objeto del suelo 4
10.- Girar a mirar hacia atrs 4
11.- Girar 360 3
12.- Pies en taburete sin apoyo 4
4
13.- Bipedestar con un pie delante del
otro
4
14.- Permanecer de pie sobre una
pierna
TOTAL = 54 PUNTOS
RIESGO BAJO DE CAIDAS
106
Salud general 250 375
Vitalidad 150 225
Funcin social 75 75
Rol emocional 200 225
Salud mental 325 475
ECUACIN DE ENRIGHT
HOMBRE
387,7 mts//
DATOS PERSONALES
Nombre: Individuo 4
Edad: 39 aos
107
Ocupacin: Duea de casa
Diagnstico Medico: ACV isqumico
Fecha de la Lesin: 07/03/2010
SIGNOS VITALES
FC 78 pp/min
FR 18 resp/min
PA 100/60 mmHg
SpO2 98 %
PESO 56 Kgs
TALLA 1.57 mts
TEST
ITEM PUNTAJE
1.- Pasar del sedente al bpedo 4
2.- Permanecer de pie sin apoyo 4
3.- Sentado sin apoyar espalda 4
4.- Pasar del bpedo al sedente 4
5.- Transferencias 4
4
6.- Permanecer de pie con ojos
cerrados
7.- Permanecer de pie con pies juntos 4
8.- Alcance funcional 4
9.- Recoger un objeto del suelo 3
10.- Girar a mirar hacia atrs 3
11.- Girar 360 4
108
12.- Pies en taburete sin apoyo 4
3
13.- Bipedestar con un pie delante del
otro
4
14.- Permanecer de pie sobre una
pierna
TOTAL = 53 PUNTOS
RIESGO BAJO DE CAIDAS
109
TEST DE MARCHA DE LOS 6 MINUTOS
ECUACIN DE ENRIGHT
MUJER
644,61 mts//
PORCENTAJE TERICO = 50 %
SIGNOS VITALES
FC 73 pp/min
FR 24 resp/min
PA 110/8 mmHg
SpO2 99 %
PESO 56 Kgs
TALLA 1.57 mts
110
TEST
ITEM PUNTAJE
1.- Pasar del sedente al bpedo 4
2.- Permanecer de pie sin apoyo 4
3.- Sentado sin apoyar espalda 4
4.- Pasar del bpedo al sedente 4
5.- Transferencias 4
4
6.- Permanecer de pie con ojos
cerrados
4
7.- Permanecer de pie con pies
juntos
8.- Alcance funcional 3
9.- Recoger un objeto del suelo 4
10.- Girar a mirar hacia atrs 4
11.- Girar 360 4
12.- Pies en taburete sin apoyo 4
3
13.- Bipedestar con un pie delante
del otro
4
14.- Permanecer de pie sobre una
pierna
TOTAL = 54 PUNTOS
RIESGO BAJO DE CAIDAS
111
Tiempo en Segundos: 9 segundos
Clasificacin: Normal
ECUACIN DE ENRIGHT
MUJER
644,61 mts//
PORCENTAJE TERICO = 60 %
112
ANEXO 7. P-VALOR DE LAS VARIABLES
Cadencia 91 99 0,18
113
Salud general 65 50 0,144
FC basal 73 73,75 1
FR basal 18 23 0,059
114
Disnea de Borg 2,5 3,5 0,465
final
Disnea de Borg 5' 0,5 1,5 0,655
115
116