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Disfagia Orofaringea-9 PDF
Disfagia Orofaringea-9 PDF
DR. GONZALO NAZAR M. (1), DR. ANDRS ORTEGA T. (1), INS FUENTEALBA M.(2)
SEMIOLOGA DE LA DISFAGIA
C D
Tomando en cuenta la fisiologa de la deglucin, la disfagia corresponde
a un Trastorno para tragar alimentos slidos, semislidos y/o lquidos Figura 1. Etapas de la deglucin. A) Etapa de preparacin oral. B) Etapa oral.
por una deficiencia en cualquiera de las cuatro etapas de la deglucin y C) Etapa farngea. D) Etapa esofgica.
que puede desencadenar neumonia, desnutricin, deshidratacin y obs-
truccin de la va area (2).
La disfagia puede clasificarse desde un punto de vista topogrfico en regurgitacin y no hay relacin con la temperatura de los alimentos. En
disfagia orofarngea o esofgica. Son caractersticas de la disfagia oro- general, la anamnesis es crucial en orientar acerca del nivel en que se
farngea la salivacin excesiva, lentitud en iniciar la deglucin, regurgi- est produciendo la disfagia (orofarngea vs. esofgica) y sobre el meca-
tacin nasal, tos al deglutir (eventualmente con sensacin de ahogo), nismo subyacente (funcional vs. mecnica). En el presente artculo nos
degluciones repetidas, disfona y disartria, pudiendo asociarse a otros enfocaremos en la problemtica de la disfagia orofarngea, en especial
sntomas neurolgicos. La disfagia esofgica suele presentar sensacin aquella de tipo funcional secundaria a trastornos neuromusculares.
de obstruccin retroesternal o epigstrica, dolor torxico, regurgitacin
tarda y puede asociarse a otros sntomas reumatolgicos. Por otro lado,
la disfagia tambin puede clasificarse respecto de su fisiopatologa en FISIOPATOLOGA DE LA DISFAGIA OROFARNGEA
funcional (o motora) y mecnica (u obstructiva). La disfagia funcional La parte alta del tubo digestivo est constituida por msculo estriado
en general es variable, puede presentarse tanto con slidos como con (labios, lengua, orofaringe, EES y 5% superior de esfago), msculo liso
lquidos, el trnsito de la comida puede favorecerse mediante algunas (50-60% distal de esfago y EEI) y zonas de transicin con ambos tipos
maniobras (por ejemplo degluciones repetidas y/o elevar los brazos) y, de musculatura (35-40% de esfago superior). Por lo tanto, la disfagia
en algunos casos, existe una clara sensibilidad a alimentos fros y ca- orofarngea funcional se produce por una alteracin en la va que con-
lientes. La disfagia mecnica, en cambio, es persistente (y muchas veces trola la accin de la musculatura estriada a este nivel. As, patologas
progresiva), ms marcada con los slidos, la comida impactada lleva a del sistema nervioso central (Parkinson, accidente cerebrovascular, es-
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clerosis mltiple) pueden afectar, entre otras reas, al ncleo ambiguo, siendo el riesgo de desarrollar una neumona 6 veces mayor en pa-
mientras que las enfermedades de motoneurona (esclerosis lateral amio- cientes mayores de 75 aos que en menores de 60 aos (3). Esto es
trfica, poliomielitis bulbar, polineuropatas) pueden impedir el correcto especialmente relevante, si consideramos el proceso de envejecimiento
funcionamiento de los pares craneanos involucrados en la deglucin (V, poblacional que est experimentando nuestro pas: las personas ma-
VII, IX, X, XII). Tanto las alteraciones de la unin neuromuscular (miaste- yores de 65 aos representan al 7,9% de la poblacin en la actualidad
nia gravis), que bloquean la placa motora, como la patologa muscular y se proyecta que hacia el ao 2050 correspondern al 21,6% de la
propiamente tal (polimiositis, distrofia muscular), disminuyen la fuerza y poblacin total (4).
la coordinacin del msculo estriado y pueden provocar disfagia.
El accidente vascular enceflico (AVE) es una patologa neurolgica fre-
Tambin existe la disfagia por dficit sensitivos, en los que falla la va cuente que suele asociarse a trastornos de la deglucin. Su incidencia
aferente que incluye a los pares craneanos V, VII (por su rama sensitiva se ha estimado en 47 casos por cada 1.000 habitantes mayores de 55
cuerda del tmpano), IX y X. En este caso los ncleos centrales quedan aos y, dependiendo del mtodo de estudio utilizado, la prevalencia
sin la informacin que permita coordinar una respuesta deglutoria opor- de disfagia oscila entre el 43 y el 80% de los pacientes (5). La disfa-
tuna con adecuada proteccin de la va area (Figura 2). gia constituye un factor de mal pronstico en pacientes con AVE, al
aumentar el riesgo de infecciones respiratorias, desnutricin, estada
hospitalaria prolongada y mortalidad. Aproximadamente la mitad de los
CONDICIONES QUE SE ASOCIAN A DISFAGIA pacientes con AVE y disfagia aspiran, de los cuales un 37% desarrollara
Con el paso de los aos, se producen una serie de cambios fisiolgicos neumona (6). Los trastornos de la deglucin se recuperan en ms del
que pueden afectar la deglucin orofarngea, en especial a nivel de la 80% de los casos en las primeras 2 a 4 semanas post-accidente vascular
etapa oral como son la prdida de la denticin, el deterioro muscular (7). Sin embargo, cuando es el hemisferio derecho el afectado, la recu-
y la xerostoma. Adems, en los pacientes mayores existe una mayor peracin es ms lenta, habindose descrito que el 78-89% de pacientes
incidencia de patologas que pueden entorpecer la deglucin, como que aspiran a las 3-4 semanas tienen lesiones derechas (5).
son los accidentes vasculares enceflicos (AVE), la enfermedad de
Parkinson, enfermedades degenerativas y las neoplasias, entre otras. La instrumentacin de la va area tambin se asocia a trastornos de la
Lo anterior explica, al menos en parte, el aumento en la incidencia de deglucin. En pacientes sometidos a una intubacin orotraqueal por ms
aspiracin e infecciones respiratorias que se asocia al envejecimiento, de 48 horas, se ha reportado la presencia de disfagia post-extubacin en
aproximadamente la mitad de los casos. Sin embargo, en algunas series
con intubaciones prolongadas la incidencia de trastornos deglutorios
es de casi un 100%. La disfagia post-extubacin dura unas 96 horas,
asocindose a aspiracin silenciosa y a neumona en el 20% y 10% de
los pacientes, respectivamente. Desde un punto de vista fisiopatolgico,
la disfagia post-extubacin se debera a dos fenmenos que ocurren a
nivel faringo-larngeo durante la intubacin. Primero, existira un con-
gelamiento muscular por inactividad; en segundo lugar, se producira
una alteracin sensitiva por compresin de receptores, inflamacin y
aparicin de lesiones mucosas (8). Por otro lado, est ampliamente des-
V crito el efecto deletreo que tiene la traqueostoma sobre la fisiologa
SENSORY IX de la deglucin, al impedir una adecuada elevacin laringotraqueal y
X
MOTOR aumentar el riesgo de aspiracin (9).
V VII IX X XII
El reflujo gastro-esofgico (RGE) afecta negativamente la sensibilidad
faringolarngea, con lo cual podra producir trastornos en la deglucin.
Phua y colaboradores (10) demostraron que los pacientes con RGE y tos
crnica tienen un umbral sensitivo larngeo elevado, en comparacin
con los controles sanos.
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mente de la severidad del trastorno en la deglucin, pero tambin pue- a) Evaluacin clnica de la disfagia: Es una exploracin clnica de
de aumentar en la presencia de patrones respiratorios alterados, como las etapas pre-oral, oral y farngea de la deglucin. Relaciona el ries-
inspiracin rpida, ritmo respiratorio catico, entre otros (11). go de penetracin larngea y aspiracin con signos que se presentan
al deglutir lquidos en pequeos volmenes, como son la disfona, voz
La aspiracin silenciosa se define como una aspiracin que no gatilla hmeda, tos dbil o deglucin enlentecida (7). Habitualmente es rea-
tos ni dificultad respiratoria. Al ser asintomtica, este tipo de aspiracin lizada por un fonoaudilogo y su sensibilidad aumenta al asociarla a
no puede ser detectada clnicamente y su diagnstico se basa en la una saturometra continua de O2. Este examen es inaplicable en el 13-
evaluacin endoscpica o radiolgica de la deglucin. Su prevalencia 19% de los pacientes, principalmente por compromiso de conciencia,
es de un 20 a 30% en pacientes con disfagia, pudiendo elevarse hasta y no permite evaluar la presencia de aspiracin silenciosa, la que por
un 39% en los pacientes con trastornos de deglucin post-AVE. Este definicin es asintomtica. Es un examen muy operador dependiente,
fenmeno tiene gran relevancia clnica: Holas (12) estim que los pa- con gran variacin inter-observador y con sensibilidad y especificidad
cientes con AVE en los que se pesquisaba la presencia de aspiracin variable en distintas series (5).
silenciosa tenan un riesgo relativo de desarrollar una neumona 5,57
mayor que los sujetos no-aspiradores o que los pacientes aspiradores b) Videofluoroscopa (VFC): Es una exploracin radiolgica dinmica
que tosen. Se ha descrito la presencia de aspiracin silenciosa asociada de la deglucin de bario en distintas consistencias y volmenes. Permite
a diversos cuadros: TEC complicado, intubacin prolongada, traqueos- estudiar en tiempo real todas las estructuras que participan en las cua-
toma, ciruga cardiotorcica o abdominal, cncer de cabeza y cuello tro etapas de la deglucin, tanto desde el plano lateral como el plano
tratado, miastenia gravis, Enfermedad de Parkinson, Sindrome de Down, antero-posterior (Figura 3). Es un examen objetivo, altamente sensible
parlisis recurrencial y transplante pulmonar. No obstante lo anterior, la que ha sido considerado el gold standard en el estudio de la disfagia.
aspiracin silenciosa tambin estara presente, como evento fisiolgico Sin embargo, presenta una serie de limitaciones, como son la exposicin
durante el sueo, en casi la mitad de los sujetos sanos. Se plantea que a radiacin, la necesidad de desplazar al paciente a la unidad de radio-
este fenmeno estara causado por una incoordinacin de la muscula- loga, la capacidad del paciente de seguir rdenes simples y el tiempo
tura faringo-larngea, por una hipoestesia faringo-larngea y por una requerido en realizarse. La VFC no replica las condiciones fisiolgicas en
alteracin en el reflejo de la tos (13). que se encuentra rutinariamente el paciente, por lo cual se considera
que su representatividad es limitada.
No todo evento de aspiracin lleva a una neumona aspirativa; dicho
de otra forma, es una condicin necesaria, pero no suficiente. La aspi- c) Evaluacin endoscpica: Tambin llamada FEES por sus siglas
racin de contenido farngeo puede pasar inadvertida por una limpieza en ingls (Fiberoptic Endoscopic Evaluation of Swallowing), se realiza
traqueobronquial eficaz, pero en otros casos puede tener un importante
impacto respiratorio: laringoespasmo, neumonitis qumica o neumona
bacteriana (14). Se han descrito una serie de factores predisponentes
para el desarrollo de una neumonia aspirativa, que incluyen tanto ca-
ractersticas del material aspirado (volumen, pH, carga bacteriana) como
caractersticas del husped (eficacia de la tos, clearance mucociliar, esta-
do de inmunidad celular y humoral) (5).
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FEES VFC
Porttil S No
Exposicin a radiacin No S
Molestia Leve No
Costo implementacin ++ +++
Costo por examen ++ ++
Detalle anatmico Excelente Regular
Evaluacin secreciones Excelente Pobre C
Penetracin Excelente Regular
Aspiracin Bueno Excelente Figura 4. Evaluacin endoscpica de la deglucin. El alimento es teido con
un colorante azul vegetal para aumentar el contraste con la mucosa de faringe
Etapa farngea Bueno Excelente y laringe. Estas imgenes endoscpicas demuestran: A) Escasos residuos ali-
mentarios en vallcula y senos piriformes, B) Penetracin del bolo al vestbulo
Etapa oral / esofgica Pobre Excelente
larngeo y C) Aspiracin alimentaria.
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la faringe-laringe, lo que es muy relevante dado que las alteraciones Todas estas tcnicas de estudio estn disponibles en Clnica Las Condes,
sensoriales se asocian a disfagia y riesgo de aspirar. Jonathan Aviv (21) permitiendo evaluar en forma exhaustiva a los pacientes que presentan
desarroll un mtodo no invasivo para determinar la sensibilidad en la alguna alteracin en su deglucin orofarngea. Cuando se desea estu-
supraglotis e hipofaringe: a travs de un canal de trabajo de un nasofa- diar especficamente la fase esofgica de la deglucin, la evaluacin
ringolaringoscopio flexible se emiten pulsos de aire, controlados tanto puede complementarse con otros exmenes: endoscopa digestiva alta
en duracin como en presin, que evocan el reflejo aductor larngeo (una alternativa es la esofagoscopa trans-nasal), pHmetra de 24 horas,
(RAL). El RAL es una medializacin corta, rpida e involuntaria de la manometra esofgica e impedanciometra transnasal.
cuerda vocal ipsilateral al estmulo que permite determinar el umbral
sensitivo faringe-larngeo. Este examen, llamado FEESST (Fiberoptic En-
doscopic Evaluation of Swallowing with Sensory Testing), ha permitido TRATAMIENTO DE LA DISFAGIA OROFARNGEA
establecer rangos de sensibilidad normal, dficit moderado y dficit se- Como se seal anteriormente, uno de los principales objetivos del estu-
vero (22) y ha mostrado una efectividad similar a la VF en orientar el dio de los pacientes con disfagia es determinar la eficacia y seguridad de
manejo de la disfagia, aportar informacin pronstica y minimizar la la deglucin, evaluando el riesgo de presentar aspiracin alimentaria. En
incidencia de neumonias (23). pacientes aptos para alimentacin por va oral, sta puede ser total, par-
cial o teraputica, es decir con estricta supervisin y apoyo fonoaudio-
e) Laboratorio de seales de la deglucin: Es una combinacin lgico. Por el contrario, los pacientes con alto riesgo de aspiracin debe
de hardware y software especializados para mostrar seales fisiolgicas ser dejados en rgimen 0 por boca, satisfacindose sus necesidades
relacionadas con la deglucin en tiempo real y formato almacenable nutricionales a travs de alimentacin parenteral o, ms frecuentemen-
(Figura 5). Incluye mediciones de electromiografa de superficie (sEMG), te, alimentacin enteral. Existe una serie de alternativas de alimentacin
de control de ciclo respiratorio y de auscultacin cervical deglutoria. La enteral: sondas nasogstrica, sonda nasoyeyunal o gastrostoma. La tc-
sEMG de la musculatura submandibular suprahiodea (vientre anterior nica de gastrostoma percutnea o PEG (por Percutaneous Endoscopic
del digstrico, milohiodeo y geniohiodeo) permite estudiar la fase fa- Gastrostomy) es simple, rpida, de baja morbilidad y no requiere de un
rngea de la deglucin. El control del ciclo respiratorio se mide a travs pabelln quirrgico. Sin embargo, aunque el uso de tubos enterales de
de una cnula nasal, permitiendo graficar la presencia de la apnea fi- alimentacin est muy difundido, no hay datos claros que demuestren
siolgica que ocurre durante la deglucin farngea as como tambin que reducen el riesgo de neumonia aspirativa en pacientes con disfa-
detectar patrones respiratorios aberrantes asociados. La auscultacin gia; ms bien hay datos al contrario, que muestran que aumentan el
cervical mediante un micrfono permite detectar el momento preciso reflujo gastroesofgico y la aspiracin (24). Por lo tanto, la conducta
de la deglucin y determinar patrones de sonido normales y patol- ms adecuada en todo paciente disfgico es favorecer al mximo la ali-
gicos. El laboratorio de seales de la deglucin es especialmente til mentacin por va oral, ya sea en forma parcial o completa, reservando
en los procesos de rehabilitacin, al aportar al paciente una instancia la alimentacin enteral por sondas para pacientes con disfagia severa
de biofeedback (retroalimentacin) para evaluar las alteraciones y sus intratable y para pacientes comprometidos de conciencia.
progresos con la terapia.
Cuando se autoriza la alimentacin por va oral de un paciente con
disfagia, el equipo de manejo de disfagia debe establecer las medidas
terapeticas en forma personalizada con el fin de minimizar el riesgo de
aspiracin alimentaria:
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cin farngea. En Clnica Las Condes est establecida una amplia gama En esta circunstancia se indica una ingesta teraputica, que correspon-
de regmenes con un rango de consistencias que van desde la papilla de a la administracin de alimento asistida por el fonoaudilogo y con
espesa normal hasta el rgimen entero, pasando por diferentes tipos estricto control de saturacin de O2, aumento de secreciones y signo-
de papillas, rgimen tipo pur, molido y blando, entre otros. En caso de loga aspirativa. Segn la tolerancia del paciente y las dificultades que
existir disfagia para lquidos, existe la alternativa de administrarlos con se detecten, se podr aumentar progresivamente la ingesta oral o bien
espesantes, reducindose gradualmente su viscosidad en la medida que solicitar una reevaluacin endoscpica o videofluoroscpica. La meta
el paciente vaya mejorando la coordinacin de su deglucin. que se persigue en todo paciente con disfagia es lograr recuperar una
alimentacin exclusiva, o al menos parcial, por va oral. Si la respuesta
c) Cambios en los volmenes de los bolos: Pacientes con una a la rehabilitacin es satisfactoria, se evaluar un eventual retiro de las
disfagia significativa tolerarn en principio pequeas cantidades de ali- sondas de alimentacin.
mento por va oral, aumentndose los volmenes segn la rehabilita-
cin vaya progresando. En algunos casos puede ser necesaria la utilizacin de medicamentos
como terapia adyuvante. Los medicamentos sialogogos y anticolinrgi-
En los casos de disfagia de origen mecnico, los esfuerzos teraputicos cos permitirn regular el flujo salival. Para prevenir el reflujo gastroeso-
deben enfocarse en corregir la causa de la obstruccin farngea. De este fgico se utilizan inhibidores de la bomba de protones (omeprazol y
modo, si la disfagia se debe a un carcinoma de laringe o faringe, el derivados). Muchos de los pacientes con disfagia orofarngea tienen
tratamiento oncolgico ayudar a recuperar, al menos en parte, una indicacin de farmacoterapia neurolgica: anticonvulsivantes, antipar-
deglucin fisiolgica. Un divertculo de Zenker se manejar quirrgica- kinsonianos, activadores centrales, etc.
mente con una miotoma del cricofarngeo y diverticulectoma, pudiendo La terapia protsica puede ser de gran utilidad en pacientes con alte-
realizarse ambos procedimientos en forma endoscpica. Una tiroidecto- raciones anatmicas de la va digestiva superior. As, defectos dentales,
ma ser curativa en el caso de una disfagia secundaria a un gran bocio linguales, maxilares y palatinos pueden compensarse en forma eficaz sin
compresivo. necesidad de recurrir a complejas reconstrucciones quirrgicas.
Sin embargo, la gran mayora de los pacientes con disfagia orofarngea Es fundamental el entrenamiento de familiares y cuidadores sobre las
presentan alteraciones funcionales de origen neurolgico y/o muscular, tcnicas a incorporar durante la alimentacin del paciente, para as
las que requerirn una rehabilitacin adems de la terapia de la patolo- mantener controlado el riesgo de eventos aspirativos una vez que el
ga de base. La rehabilitacin de la disfagia es realizada principalmente paciente regrese a su hogar. Deben dejarse indicaciones generales por
por el equipo de fonoaudiologa, contando con el apoyo de fisiatras, escrito, que sean visibles para todo el equipo de salud durante la hospi-
nutricionistas, kinesilogos y terapeutas ocupacionales. talizacin. Al ser dado de alta, al paciente y su familia se le entregan por
escrito una serie de consejos de alimentacin: consistencia de slidos
La rehabilitacin fonoaudiolgica de la deglucin se divide en: y lquidos, posicin de la cabeza y del cuerpo, necesidad de ayuda y/o
a) Tratamiento indirecto: Se realiza sin alimentos y consiste en supervisin, etc.
ejercicios para mejorar motricidad oral, farngea y larngea. Se realiza
deglucin de saliva y estimulacin termal y con sabores. Se ensean
maniobras que previenen la aspiracin, como es la doble deglucin. ROL DE LA CIRUGA EN LA DISFAGIA OROFARNGEA
La gran mayora de los pacientes con trastornos de deglucin farngea
b) Tratamiento directo: Con alimento, incluye ejercicios motores puede ser manejados exitosamente con la rehabilitacin fonoaudiol-
orales, tcnicas posturales compensatorias, maniobras de deglucin y gica, siendo ms bien excepcionales los casos que requerirn de algn
modificacin de la dieta. En algunos casos puede ser necesario el uso tipo de procedimiento quirrgico.
de dispositivos que faciliten la alimentacin, como cucharas de goma, En casos severos de disfagia orofarngea, con aspiracin inmanejable y
pocillos hondos, vasos que prevengan el derrame de lquidos, etc. Las neumopatas a repeticin, puede ser necesario realizar cirugas palia-
maniobras de deglucin consisten en combinaciones de cambios postu- tivas de salvataje: traqueostoma asociada a una desfuncionalizacin
rales, ejercicios musculares y tcnicas respiratorias que permiten reali- larngea (sutura de cuerdas vocales) o a una separacin laringotraqueal.
zar una deglucin ms segura al compensar las alteraciones presentes Sin embargo, la mayora de las terapias quirrgicas en disfagia buscan
en el proceso. Un ejemplo es la deglucin supragltica, en la cual el apoyar el proceso de rehabilitacin, corrigiendo trastornos funcionales y
paciente deglute con una apnea forzada tras inspirar profundamente, favoreciendo el reestablecimiento de la ingesta oral. Estos procedimien-
manteniendo las cuerdas vocales cerradas durante el trnsito del bolo tos se clasifican en:
hacia el esfago.
a) Tcnicas que controlan la insuficiencia velo-farngea: La pa-
Cuando un paciente ha estado en rgimen 0 durante algn perodo, el latopexia est indicada para evitar el reflujo faringe-nasal en pacientes
reinicio de la alimentacin oral constituye un momento crtico para eva- con paladar partico o francamente paralizado y consiste en fijar la mi-
luar tanto la eficacia de la rehabilitacin como el riesgo de aspiracin. tad afectada del paladar blando a la pared posterior farngea.
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b) Tcnicas que previenen la aspiracin: En casos de parlisis la- aspiration risk in acute stroke patients. Stroke 2003; 34: 1252-1257.
rngea con cuerda vocal fija en abduccin, se puede cerrar el hiatus
gltico y prevenir la aspiracin mediante una inyeccin cordal (25) o una 8. Barquist E., Brown M., Cohn S., Lundy D., Jackowski J. Postextubation
tiroplasta de medializacin (26). La tiroplasta es una ciruga realizada fiberoptic endoscopic evaluation of swallowing after prolonged
sobre el esqueleto larngeo, en la cual la cuerda vocal paraltica es me- endotracheal intubation: A randomized, prospective trial. Crit Care Med
dializada mediante la colocacin de un injerto. La suspensin larngea 2001; 29: 1710-1713.
es otro procedimiento que reduce el riesgo de aspiracin, al elevar y
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derrame del bolo o por residuos hipofarngeos. 50(4): 538-541.
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cientes que sufren una hipertona persistente el EES, en forma similar a oesophageal reflux disease and cough have impaired laryngopharyngeal
una acalasia, ste puede ser permeabilizado mediante diferentes tcni- mechanosensitivity. Thorax 2005; 60:488-491.
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de toxina botulnica. La dilatacin mecnica es un procedimiento de 11. Morton R., Minford J., Ellis R., Pinnington L. Aspiration with
bajo riesgo, relativamente bien tolerado que puede realizarse en una dysphagia: the interaction between oropharyngeal and respiratory
sala de procedimientos, pero tiene una efectividad limitada al largo pla- impairments. Dysphagia 2002; 17: 192-196.
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logra una permeabilizacin ms persistente del EES, pudiendo ser rea- 12. Holas M.A., DePippo K.L., Reading M.J. Aspiration and relative risk of
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botulinum y provoca un bloqueo transitorio de la placa motora, al inhibir 13. Ramsey D., Smithard D., Kalra L. Silent aspiration: what do we
la liberacin de acetilcolina a este nivel. Su aplicacin puede efectuarse know? Dysphagia 2005; 20: 218-225.
con anestesia general o local y requiere de una gua electromiogrfica.
La inyeccin de Botox en el EES ha demostrado aliviar la calidad de vida 14. Finucane T.E., Bynum J.P.W. Use of tube feeding to prevent aspiration
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