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Seleccin de Prestaciones Valorizadas

Valorizadas al 1 de Mayo 2016

BC LINE DAVILA M 3116 (7182)

LIBRE ELECCIN CONVENIO (E)


PRESTACIONES
% BONIFIC. TOPE $ % BONIFIC. TOPE $ COPAGO $ N DEL CONV.

PARTO NORMAL
Derecho de Pabelln 6 22.5%(*) 39353
Honorarios Mdicos 20.0%(*) 126410
Honorarios Matrona 20.0%(*) 58140
Atencin Inmediata recin nacido 20.0%(*) 9537
Visita del Neonatlogo 20.0%(*) 5220
PARTO POR CESAREA
Derecho de Pabelln 7 22.5%(*) 47788
Honorarios Mdicos 20.0%(*) 169280
Honorarios Matrona 20.0%(*) 58140
H Atencin Inmediata recin nacido 20.0%(*) 9537
O Visita del Neonatlogo 20.0%(*) 5220
APENDICECTOMIA
S Derecho de Pabelln 7 (E) 90% 191153 90% SIN TOPE (1)
P Honorarios Mdicos (E) 80% 448580 80% SIN TOPE (2)
I COLECISTECTOMIA POR VIDEOLAPAROSCOPIA
Derecho de Pabelln 10 (E)
T Honorarios Mdicos (E)
90%
80%
314824
842710
90%
80%
SIN TOPE
SIN TOPE
(1)
(2)
A HISTERECTOMIA TOTAL
L Derecho de Pabelln 8 (E) 90% 241740 90% SIN TOPE (1)
Honorarios Mdicos (E)
A AMIGDALECTOMIA
80% 633897 80% SIN TOPE (2)

R Derecho de Pabelln 5 (E) 90% 103320 90% SIN TOPE (1)


I Honorarios Mdicos (E) 80% 230439 80% SIN TOPE (2)

A CIRUGIA CARDIACA DE COMPLEJIDAD MAYOR


Derecho de Pabelln 14 (E) 90% 590303 90% SIN TOPE (1)
S Honorarios Mdicos (E) 80% 2443485 80% SIN TOPE (2)
EXTIRPACION TUMOR Y/O QUISTE ENCEFALICO
Derecho de Pabelln 12 (E)
(C) Honorarios Mdicos (E)
90%
80%
438512
1182181
90%
80%
SIN TOPE
SIN TOPE
(1)
(2)
DIAS CAMA
Medicina y/o Ciruga (E) 90% 77720 90% SIN TOPE (1)
Sala cuna 90% 10362
U.T.I. Adulto (E) 90% 129534 90% SIN TOPE (1)
U.T.I. Pediatra (E) 90% 129534 90% SIN TOPE (1)
U.T.I. Neonatal 22.5%(*) 32383
MEDICAMENTOS Y MAT. CLINICOS: Para los siguientes eventos:
Apendicectoma (B)(E) 80% 647670 80 % SIN TOPE (1)
Hospitalizacin por Neumona (B) (E) 80% 647670 80 % SIN TOPE (1)

CONSULTAS
Consulta mdica electiva urgencia (E) 70% 9067 $6735 (**) (2)
Consulta Psiquitrica (A) 70% 10362
EXAMENES Y PROCEDIMIENTOS
A Hemograma 70% 2278
Estudio de lpidos sanguneos 70% 5006
M Perfil Bioqumico 70% 5412
B Urocultivo 70% 2506
Orina completa
U Densitometra osea (E)
70%
70%
1497
29387 70 % SIN TOPE (1)
L Citodiagnstico corriente (E) 70% 5631 70 % SIN TOPE (1)
Estudio histopatolgico corriente (E)
A Exploracin vitreorretinal (E)
70%
70%
8785
4154
70 %
70 %
SIN TOPE
SIN TOPE
(1)
(1)
T Electrocardiograma de reposo (E) 70% 4295 70 % SIN TOPE (1)

O Ecocardiograma Doppler (E)


Gastroduodenoscopa (E)
70%
70%
39761
65937
70 %
70 %
SIN TOPE
SIN TOPE
(1)
(1)
R Hemodilisis con insumos incluidos (E) 70% 37500 70 % SIN TOPE (1)

I Rodillera, bota larga corta de yeso (E) 70% 41824 70 % SIN TOPE (1)
IMAGENOLOGIA
A Radiografa de trax (E) 70% 17079 70 % SIN TOPE (1)
S Mamografa bilateral (E) 70% 14808 70 % SIN TOPE (1)
Radiografa de brazo, codo, mueca similares (E) 70% 5949 70 % SIN TOPE (1)
Tomografa axial computarizada de cerebro (E) 70% 48845 70 % SIN TOPE (1)
(C) Ecotomografa abdominal (E) 70% 17192 70 % SIN TOPE (1)
Ecotomografa ginecolgica (E) 70% 9086 70 % SIN TOPE (1)
MEDICINA FISICA
Ejercicios respiratorios (A) 70% 1688
Reeducacin motriz (A) 70% 991
A: Prestaciones sujetas al siguiente tope anual por beneficiario:
- Consulta psiquitrica y/o psicolgica: 2.40 UF - Medicina Fisica: 3.00 UF
B: El tope de medicamentos y materiales clnicos, se determina de acuerdo a la siguiente modalidad: POR EVENTO, de acuerdo al % bonif. de
hospitalizacin. Esta prestacin, considera, adicionalmente , el siguiente tope anual: 75.00 UF. Los materiales clnicos no han sido considerados en
el monto sealado, teniendo estos una cobertura adicional: 13.00 UF por evento con tope anual: 39.00 UF
C: Reajustabilidad: Los valores contemplados en esta cartilla fueron calculados al 1 de Mayo 2016 , por lo que podrn experimentar
variaciones de acuerdo al mecanismo de reajustabilidad sealado en su Contrato de Salud.
Fecha
E: Individualizacin del Prestador: La Cobertura Preferente indicada en la columna (E) es vlida slo en prestaciones mdicas realizadas en y a
travs de Ordenes emitidas a:
N prestador (1): Clnica Dvila
N prestador (2): con Mdicos staff en convenio en Clnica Dvila

(*) URGENCIA SIMPLE: copago 1.00 UF y URGENCIA COMPLEJA: copago 2.00 UF en Clnica Dvila, por atencin integral

(*) : 25% Cobertura General del Plan


Firma y RUT del Cotizante

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