Anexo I

FORMULARIO DE INSCRIPCIN: ESPECIALIZACIONES

Direccin
de FORMULARIO DE INSCRIPCIN: ESPECIALIZACIONES
Posgrados

IMPORTANTE:
Inscripcin No.
1. Diligenciar el siguiente formulario en medio digital y letra imprenta.
2. Cualquier informacin adicional que no disponga de suficiente espacio en este
formulario, puede anexarla en una hoja adicional debidamente firmada. AO MES DIA
3. Lea cuidadosamente el formulario antes de diligenciarlo. Fecha:

NOMBRE DEL PROGRAMA DE ESPECIALIZACIN AL QUE ASPIRA:

DATOS PERSONALES
Fotografa tipo documento
NOMBRES Y APELLIDOS: del aspirante

LUGAR DE NACIMIENTO FECHA DE NACIMIENTO

(Departamento - Municipio): (DD-MM-AAAA):

DOCUMENTO DE IDENTIDAD LUGAR DE EXPEDICIN:

[C.C. C.E.]:

LIBRETA MILITAR No. CLASE Y DISTRITO MILITAR: EXPEDIDA EN:

GRUPO SANGUNEO: EDAD: ESTADO CIVIL:

EMPRESA DONDE LABORA: DIRECCIN: CIUDAD:

SUPERIOR INMEDIATO: TELFONO OFICINA: FAX OFICINA:

DIRECCIN RESIDENCIA: CIUDAD: TELFONO RESIDENCIA:

TARJETA PROFESIONAL: CELULAR: CORREO ELECTRNICO:

INFORMACIN ACADMICA Y PROFESIONAL (Iniciar con la ms reciente)

AO DE PROMEDIO
INSTITUCIN TTULO ACADMICO OTORGADO
GRADUACIN ARITMTICO
 PREMIOS Y DISTINCIONES ACADMICAS O PROFESIONALES
NOMBRE DEL PREMIO O REGIONAL, NACIONAL O
INSTITUCIN QUE LA OTORG INTERNACIONAL AO
DISTINCIN

SEMINARIOS, CURSOS O DIPLOMADOS REALIZADOS

DURACIN
NOMBRE INSTITUCIN
[HORAS]

HERRAMIENTAS TIC QUE MANEJA EL ASPIRANTE

NIVEL DE DOMINIO [% Nivel MCER*] INSTITUCIN QUE

IDIOMAS
HABLA LEE ESCRIBE TOTAL CERTIFICA EL NIVEL

* Marco Comn Europeo de Referencia para las lenguas (A1, A2, B1, B2, C1, C2).

INFORMACIN LABORAL (Iniciar con su trabajo actual)

CONTACTO
FECHA FECHA
EMPRESA CARGO (Nombre y Cargo, Telfono o
INICIO FINALIZACIN
Correo-e)

ASPECTOS GENERALES

EXPONGA BREVEMENTE SU MOTIVACIN PARA PARTICIPAR EN LA ESPECIALIZACION:

QU OBJETIVOS PROFESIONALES INTENTA LOGRAR UNA VEZ CONCLUDA LA ESPECIALIZACIN?

INDIQUE EL GRADO DE COMPROMISO CON EL QUE ASUMIRA SUS ESTUDIOS DE ESPECIALIZACIN (%):

FACTORES QUE PODRAN INFLUIR NEGATIVAMENTE EN SU PERMANENCIA EN LA TOTALIDAD DEL PROGRAMA:

FORMA COMO TIENE PREVISTO CUBRIR LA INVERSIN ECONMICA REQUERIDA POR EL PROGRAMA:

HA SOLICITADO ADMISIN A PROGRAMAS DE POSGRADO ANTERIORMENTE: SI ( ) NO ( ) FECHA

INSTITUCIN: AO MES DIA

PROGRAMA:
EST CURSANDO UN PROGRAMA DE POSGRADO ACTUALMENTE: SI ( ) NO ( ) FECHA
INSTITUCIN: AO MES DIA
PROGRAMA:

El inters que tiene en este programa de especializacin de la UIS est basado fundamentalmente en (marque con
una X):
PLAN
PROFESORES UNIVERSIDAD PRECIO HORARIO OTRO (CUAL?)
DE ESTUDIOS

Se enter del programa por medio de (marque con una X):

VOLANTES O AVISO DE REFERENCIA
CORREO-E SITIO WEB OTRO (CUAL?)
AFICHES PRENSA PERSONAL

CERTIFICO QUE LA INFORMACIN SUMINISTRADA EN ESTE DOCUMENTO ES CIERTA Y AUTORIZO A LA

UNIVERSIDAD PARA VERIFICARLA Y CONSULTAR MI NOMBRE EN CENTRALES DE RIESGO CREDITICIO, AS
COMO REPORTARME ANTE LAS MISMAS EN CASO DE MOROSIDAD DE PAGO. LA COMPROBACIN DE FALSEDAD
O TERGIVERSACIN DE LOS DATOS SUMINISTRADOS INVALIDA LA PRESENTE SOLICITUD. EN CASO DE SER
ADMITIDO ME COMPROMETO A CUMPLIR CON TODAS LAS NORMAS Y REGLAMENTOS DE LA UIS, ACEPTANDO
LAS RESPONSABILIDADES PROPIAS DE LOS MIEMBROS DE LA COMUNIDAD UNIVERSITARIA, EL PROYECTO
EDUCATIVO DEL PROGRAMA Y ACATAR LAS DECISIONES DE LAS DIFERENTES AUTORIDADES UNIVERSITARIAS.
DECLARO QUE NO ME ENCUENTRO SUSPENDIDO DEL EJERCICIO DE MI PROFESIN Y BAJO LA GRAVEDAD DE
JURAMENTO INDICO QUE NO ME ENCUENTRO SUJETO A INHABILIDAD, INCOMPATIBILIDAD, IMPEDIMENTO,
CONFLICTO DE INTERS O PROHIBICIN ALGUNA PARA SER ADMITIDO COMO ESTUDIANTE DE POSGRADO DE
LA UIS.

FIRMA:

NOMBRE:
CDULA DE CIUDADANIA: