CONSENTIMIENTO INFORMADO EN CLNICA PARA

MENORES ADOLESCENTES

D/D.: _____________________________________ con DNI/Pasaporte n,______________

-en su nombre

- en representacin de D/D __________________________________________ en calidad

de ____________________________________________________

MANIFIESTA QUE:

Ha recibido toda la informacin necesaria de forma confidencial, clara,

comprensible y satisfactoria sobre la naturaleza y propsito de los objetivos,
procedimientos, temporalidad y honorarios que se seguirn a lo largo del proceso a
seguir, aplicndose los artculos referidos a las normas de confidencialidad
establecidas en el Cdigo Deontolgico de los/as Psiclogos/as.
Por otra parte y para un mejor resultado de la evaluacin/tratamiento psicolgico,
el/la psiclogo/a guardar confidencialidad de los datos obtenidos del menor,
salvo en el caso de existir un riesgo para su salud o la de terceros.

Por lo que AUTORIZO D/D ___________________________________________________ a

realizar la citada intervencin profesional

En ________________________ a ______ de _________________ de ________

Firma: Firma:

D/D__________________________ D/D__________________________

Psiclogo/a Col. N AO-___________

Nota: Este modelo de consentimiento informado es a ttulo orientativo.