UNIVERSIDAD JUAREZ AUTONOMA DE TABASCO

DIVISION ACADEMICA DE CIENCIAS DE LA SALUD

TALLER DE SIMULACION CLINICA

GUA DE LA PRCTICA

ATENCION DE TRABAJO DE PARTO

COORDINADOR DE LA CARRERA MC.

DR. ALEJANDRO JIMENEZ SASTRE

COORDINADOR DEL TALLER DE SIMULACION CLINICA.

DR ELIAS HERNANDEZ CORNELIO

INSTRUCTORES

DRA ISABEL CERINO MADRIGAL

DR LUIS ALEJANDRO RAMIREZ ELISEO

DRA RUTH MARIANA RIOS BURELO

DRA ANA JULIA RODRIGUEZ VAZQUEZ

1. PRESENTACIN.

Bienvenido a la gua de la prctica de atencin de trabajo de parto, es necesario

que leas con atencin este documento. Elabora tus apuntes para que memorices los
datos esenciales. Realiza resumen, acorden o mapa conceptual. Y si te da tiempo revisa
la bibliografa, misma que puedes consultar en la biblioteca de la divisin, esperamos que
desarrolles las habilidades propuestas en el objetivo de esta practica. Te esperamos.

2. OBJETIVO.

Aplicar la tcnica para la atencin del trabajo de parto.

3. INTRODUCCIN.

EI trabajo de parto corresponde al periodo desde el inicio de las contracciones uterinas

regulares dolorosas, hasta la expulsin de la placenta.

Al inicio del trabajo de parto es muy

importante identificar la posicin del feto
con respecto al conducto del nacimiento
para la va en que ocurrir este. La
situacin, presentacin, actitud y
variedad de posicin; es decir, la
orientacin fetal con respecto a la pelvis
materna.

Situacin. Es la relacin del eje

longitudinal del feto con el de la madre,
sea longitudinal(99%) o transversa. En
ocasiones, los ejes fetales y maternos se
cruzan en un ngulo de 45 y originan
una situacin oblicua, que es inestable y
siempre se transforma en longitudinal o
transversa durante el trabajo de parto.
(Factores predisponentes para situa-
ciones transversas: multiparidad,
placenta previa, polihidramnios y
anomalas uterinas)

Presentacin. La parte que se presenta es aquella porcin del cuerpo fetal que est ms
avanzada dentro el conducto del parto o en su mxima proximidad. En situaciones longitudinales
puede ser la cabeza o la pelvis, que originan las presentaciones ceflica y plvica,
respectivamente. Cuando la situacin es transversa, la parte que se presenta es el hombro y se
percibe a travs del cuello uterino en la exploracion vaginal.
 Actitud o postura fetal. En los ltimos meses
del embarazo, el feto asume una postura
caracterstica que se conoce como actitud o
habito. Como regla, el feto forma una masa
ovoide que se ajusta con la forma irregular de la
cavidad uterina, se pliega o dobla sobre s
mismo de suerte que el dorso se hace
notoriamente convexo; la cabeza est muy
flexionada de modo que el mentn entra casi en
contacto con el trax. Los muslos estn
flexionados sobre el abdomen; las piernas estn
dobladas en las rodillas y los arcos de los pies
descansan sobre las caras anteriores de las
piernas. En las presentaciones ceflicas, los
brazos suelen cruzarse sobre el trax o
ubicarse de manera paralela a los lados,
mientras el cordn umbilical yace en el espacio
entre ellos y las extremidades plvicas. Esa
postura caracterstica es producto de la forma
de crecimiento del feto y su acomodacin dentro
de la cavidad uterina.

Variedad de posicin fetal. Es la relacin de una porcin arbitrariamente elegida de la

presentacin con respecto al lado derecho o Izquierdo del conducto del parto. Casi 66% de las
presentaciones de vrtice se encuentran en a variedad occipital izquierda y 33% en la derecha.

DIAGNOSTICO DE LA PRESENTACION Y VARIEDAD DE POSICION FETALES.

Se pueden usar varios mtodos para el diagnostico de la presentacin y variedad de posicin

fetales, que incluyen palpacin abdominal, exploracin vaginal, auscultacin y, en ciertos casos
de duda, estudios de imagen como las obtenidas por ultrasonografia o resonancia magntica.
Palpacin abdominal: Se puede hacer exploracin abdominal sistemtica mediante las cuatro
maniobras descritas por Leopold y Sporlin en 1894. La madre debe estar en decbito supino y
cmodamente ubicado con el abdomen descubierto. Esas maniobras pueden ser difciles, si no
imposibles de realizar e interpretar, cuando la paciente presenta obesidad, cuando hay una
cantidad excesiva de lquido amnitico o la placenta tiene implantacin anterior.

PRIMERA MANIOBRA. Permite la identificacin de que polo fetal,

esto es pelvis o cabeza, ocupa el fondo uterino. La presentacin
plvica da la sensacion de una masa grande y nodular, en tanto que
la cabeza se percibe dura y redonda y es ms mvil y susceptible de
peloteo.

SEGUNDA MANIOBRA. Despus de determinar la situacin fetal se

colocan las palmas a cada lado del abdomen materno y se ejerce
una presin suave pero sostenida. Por un
lado, se percibe una resistencia dura, el
dorso, y en el otro, numerosas partes
pequeas, irregulares y mviles, las
extremidades fetales. Al precisar si el dorso
tiene direccin anterior, transversa o
posterior, se puede determinar la orientacin del feto.

TERCERA MANIOBRA. Utilizando el pulgar y los dems dedos de una

mano, se sujeta la porcin inferior del abdomen materno apenas por
arriba de la snfisis del pubis. Si la
presentacin no est encajada, se sentir una
masa mvil, por lo general correspondiente a la cabeza. La
diferenciacin entre cabeza y pelvis se hace como en la primera
maniobra. No obstante, si la presentacin est profundamente
encajada, los hallazgos de esta maniobra simplemente indican que el
polo fetal inferior est dentro de la pelvis y los detalles se definen
entonces por la ltima maniobra.

CUARTA MANIOBRA. EI medico observa el dorso de los pies de la

madre y con las puntas de los primeros tres dedos de cada mana
ejerce presin profunda en direccin del
eje de la entrada de la pelvis materna. En
muchos casos, cuando la cabeza ha
descendido, en la pelvis se puede
diferenciar fcilmente el hombro anterior mediante la tercera
maniobra.

Se puede hacer palpacin abdominal en los ltimos meses del

embarazo, durante y entre las contracciones del trabajo de parto.
Tacto vaginal. Antes del trabajo de parto, el diagnostico de la presentacin y variedad de
posicin fetales por tacto vaginal suele ser no concluyente, debido a que la presentacin debe
palparse a travs de un cuello cerrado y el segmento uterino inferior. Con el inicio del trabajo de
parto y despus de la dilatacin del cuello uterino, se identifican las variedades de posicin en
la presentacin de vrtice mediante la palpacin de las diversas suturas y fontanelas. Las
presentaciones de cara y plvicas se identifican por palpacin de las estructuras faciales y el
sacro, respectivamente.

En un intento por determinar la presentacin y variedad de posicin por tacto vaginal, es

aconsejable seguir un sistema definido que incluye cuatro movimientos:

1. Se introducen dos dedos en la vagina y se dirigen en forma ascendente hasta la

presentacin. Despus, se logra fcilmente la diferenciacin de las presentaciones de vrtice,
cara y plvica.

2. Si la presentacin es de vrtice, los dedos se dirigen a la cara posterior de la vagina.

Despus se deslizan hacia adelante sobre la cabeza fetaI, en direccin a la snfisis del pubis de
la madre. Durante ese movimiento, los dedos necesariamente se deslizan por la sutura sagital y
permiten delinear su trayectoria.

3. Se precisan despus las posiciones de las dos fontanelas. Los dedos se deslizan hacia el
extremo anterior de la sutura sagital y se encuentra e identifica la fontanela correspondiente;
despus, con un movimiento de deslizamiento se pasan los dedos a lo largo de la sutura hasta
el otro extremo de la cabeza, donde se localiza y diferencia la fontanela posterior.
4. La altura de la presentacin o el grado hasta el cual esta ha descendido en la pelvis puede
tambin establecerse en ese momento. Mediante esas maniobras se localizan fcilmente las
diversas suturas y fontanelas

La altura se identifica mediante los planos descritos por HODGE.

Auscultacin. Si bien la sola auscultacin con un estetoscopio de Pinard no provee

informacin confiable acerca de la presentacin y variedad de posicin fetales, los hallazgos de
auscultacin en ocasiones refuerzan los resultados obtenidos por palpacin. La regin del
abdomen materna donde se escuchan ms claramente los ruidos cardiacos fetales varia segn
la presentacin y el grado hasta el cual esta ha descendido.

La frecuencia cardiaca fetal puede encontrarse en un rango de 110 a 160 lpm, cuando esta por
arriba de estas cifras se considera taquicardia y debajo de esta bradicardia. Para realizar el
conteo se escuchan los latidos durante 6 segundos y se multiplican por 10, ya que 6 segundos
es la dcima parte de un minuto, y as obtenemos la frecuencia fetal de un minuto.

Ultrasonografia y radiografa. Las tcnicas ultrasonograficas pueden ayudar a la identificacin

de la variedad de posicin fetal, sobre todo en mujeres con obesidad y aquellas con paredes
abbdonlinales rgidas.

MECANISMOS DEL TRABAJO DE PARTO

Los cambios posicinales en la presentacin del feto que se requieren para su traslado dentro
del conducto plvico constituyen los mecanismos del trabajo de parto. Los movimientos
cardinales del trabajo de parto son encajamiento, descenso, flexin, rotacin interna, extensin,
rotacin externa y expulsin.

ENCAJAMIENTO. EI mecanismo por el cual el dimetro biparietal, que corresponde a la mayor

dimensin transversal de la cabeza fetal en las presentaciones de occipucio, pasa a travs del
plano de entrada de la pelvis, se conoce como encajamiento. La cabeza fetal puede encajarse
durante las ltimas semanas del embarazo o no hacerlo hasta el comienzo del trabajo de parto.
En muchas pacientes multparas y algunas nulparas, la cabeza fetal es libremente mvil por
arriba del plano de entrada de la pelvis al inicio del trabajo de parto. En esa circunstancia, se
dice a veces que la cabeza "flota". Una cabeza de tamao normal por lo general no se encaja
con su sutura sagital en direccin anteroposterior. De hecho, suele ingresar al plano de entrada
de la pelvis en una direccin transversal u oblicua

DESCENSO. Este movimiento es el primer requisito para el nacimiento del recin nacido. En
nulparas, el encajamiento puede

ocurrir antes del inicio del trabajo de parto y tal vez no haya descenso adicional hasta el inicio
del segundo periodo. En multparas, el descenso suele iniciarse con el encajamiento y es
secundario a una o ms de cuatro fuerzas: 1) presin de Liquido amnitico, 2) presin directa
del fondo sobre la pelvis durante las contracciones, 3) esfuerzos de pujo por accin de los
msculos abdominales matemos y 4) extensin y enderezamiento del cuerpo fetal.

FLEXIN. Tan pronto como la cabeza en descenso encuentra resistencia, sea del cuello
uterino, las paredes o piso plvicos, se Presenta normalmente una flexin de la cabeza. En ese
movimiento, se desplaza el mentn hasta alcanzar un contacto intimo con el trax fetal y as se
cambia al dimetro suboccipitobregmatico, ms corto, por el dimetro occipitofrontal, ms largo.
ROTACION INTERNA. Este movimiento consta de un giro de la cabeza, de suerte que el
occipucio se mueva de manera gradual hacia la sinfisis del pubis, desde su posicin original, 0
menos a menudo, en direccin posterior hacia la concavidad del sacro (figs. 17-15 a 17-17). La
rotacin interna es indispensable para que concluya el trabajo de parto, excepto cuando el feto
es extraordinariamente pequeo.

Calkins (1939) estudio a mas de 5 000 mujeres en trabajo de parto hasta el momento de la
rotacin interna y concluyo que en casi 66% la rotacin interna concluye en el momento en que
la cabeza alcanza el piso plvico; en casi 25%, la rotacin interna concluye muy poco despus
de que la cabeza alcanza el piso plvico, y en casi 5% no ocurre rotacin anterior. Cuando la
cabeza no ha rotado al alcanzar el piso plvico, suele hacerlo durante las siguientes una a dos
contracciones en multparas. En nulparas, la rotacin suele ocurrir durante las siguientes tres a
cinco contracciones.

EXTENSION: Despus de la rotacin interna, la cabeza fetal muy flexionada llega a la vulva y
presenta extensin. Si la cabeza as flexionada no se extiende al alcanzar el piso plvico sino
que se desliza ms hacia adelante, pudiese impactarse en la porcin posterior del perineo y en
un momento dado atravesar los tejidos del perineo mismo de manera forzada. Cuando la
cabeza hace presin sobre el piso plvico, entran en accin dos fuerzas. La primera, ejercida
por el tero, acta ms en direccin posterior, y la segunda, provista por el piso plvico
resistente y la snfisis del pubis, lo hace en una direccin ms anterior. EI vector resultante se
dirige a la abertura bulbar, que as produce extensin de la cabeza. Esto lleva a la base del
occipucio a hacer contacto directo con el borde inferior de la snfisis del pubis.

Con la distensin progresiva del perineo y la abertura vaginal, aparece de modo gradual un
porcentaje cada vez mayor del occcipucio. La cabeza nace conforme el occipucio, bregma,
frente, nariz, boca, y por ltimo el mentn pasan sucesivamente sobre el borde anterior del
perineo. Apenas despus de nacer, la cabeza se inclina hacia adelante de manera que el
mentn descansa sobre la regin anal materna.

ROTACION EXTERNA. Una vez que ha nacido la cabeza, presenta restitucin. Si el occipucio
originalmente se diriga a la izquierda, rota hacia la tuberosidad isquitica izquierda; si al
principio se diriga a la derecha, rota a la derecha. La restitucin de la cabeza fetal a la posicin
oblicua es seguida por la conclusin de la rotacin externa hasta la variedad de posicin
transversa, un movimiento que se corresponde con la rotacin del cuerpo y sirve para llevar su
dimetro biacromial en relacin con el dimetro anteroposterior del plano de salida de la pelvis.
As, un hombro es anterior, ubicado detrs de la snfisis del pubis, y el otro es posterior. Ese
movimiento al parecer se lleva a cabo por los mismos factores plvicos que produjeron la
rotacin interna de la cabeza.

EXPULSION. Casi inmediatamente despus de la rotacin externa, aparece el hombro anterior

bajo la snfisis del pubis, y el perineo pronto se distiende por la presencia e hombro posterior.
Despus del nacimiento de los hombros, el resto del cuerpo se desliza rpido hacia el exterior.
 1.Cabezaflotanteantesdelencajamiento 5.extensincompleta

2.Encajamiento,descenso,flexion 6.Restitucin(rotacinexterna)

3.Descensoadicional,rotacininterna

CARACTERISTICAS DEL TRABAJO DE PARTO NORMAL

El mayor impedimento para la comprensin del trabajo de parto normal es el conocer su inicio. La
definicin extricta del trabajo de parto, presencia de contracciones uterinas que producen
borramiento y dilacin demostrable del cuello uterino, no ayuda fcilmente al clnico a
determinar cuando en realidad se ha iniciado el trabajo de parto, por que ese diagnostico se
confirma solo en retrospectiva. Se pueden utilizar varios mtodos para definir su inicio. Se
cuantifica el principio como la hora a la que se hacen regulares las contracciones dolorosas.
Infortunadamente, la actividad uterina que causa molestias pero que no representa un trabajo de
parto normal pudiese presentarse en cualquier momento del embarazo. El falso trabajo de parto
suele detenerse de manera espontnea o pudiese avanzar rpido hasta la presencia de
contracciones eficaces. Un segundo mtodo define el inicio del trabajo de parto a partir del ingreso
a la unidad de atencin del trabajo de parto. Se han hecho esfuerzos para codificar los criterios de
admisin, que a trmino requieren la presencia de contracciones uterinas dolorosas acompaadas
con una de las siguientes circunstancias:

1.- Ruptura de membranas, 2.- Expulsin del tapn mucoso, 3.- borramiento completo del cuello
uterino.

Cuando una mujer acude con membranas integras, se supone que la dilatacin de 3 a 4
centmetros del cuello uterino o mayor constituye un umbral razonablemente confiable para el
diagnostico del trabajo de parto. En este caso, el principio del trabajo de parto corresponde al
momento del ingreso hospitalario.

PRIMER PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO.

Suponiendo que se ha confirmado el diagnostico, Cules son las expectativas de avance del
trabajo de parto normal? Friedman inicio un abordaje cientfico (1954) al describir un patrn
sigmoideo caracterstico del trabajo de parto mediante la graficacin de la dilatacin del cuello
uterino con respecto al tiempo. Ese abordaje grafico basado en observaciones estadsticas cambio
la atencin del trabajo de parto. Fiedman creo el concepto de tres divisiones funcionales del trabajo
de parto para describir los objetivos fisiolgicos de cada una. Aunque el cuello uterino se dilata
poco durante la divisin preparatoria, sus componentes de tejido conectivo cambian mucho. La
sedacin y la analgesia regional son capaces de detener esta parte del trabajo de parto. La divisin
de dilatacin, durante la cual la dilatacin avanza a su taza ms rpida, no es modificada por la
sedacion o analgesia regional. La divisin plvica se inicia con fase de desaceleracin de la
dilatacin del cuello uterino. Los mecanismos clsicos de trabajo de parto, que incluyen a los
movimientos cardinales fetales en presentacin ceflica, encajamiento, flexin, descenso, rotacin
interna, extensin y rotacin externa, ocurren sobre todo durante la divisin plvica del trabajo de
parto en la practica obstetricia actual, rara vez se identifica claramente el inicio de la divisin
plvica. El tipo de la dilatacin del cuello uterino durante las divisiones preparatoria y de dilatacin
del trabajo de parto normal corresponde a una curva sigmoidea. Se definen dos fases de la
dilatacin del cuello uterino. La fase latente corresponde a la divisin preparatoria y la fase activa,
a la de dilatacin. Friedman subdividi la fase activa en fase de aceleracin, de mxima pendiente,
y fase de desaceleracin.

FASE LATENTE.

El inicio de la fase latente del trabajo de parto definido por Friedman (1972), corresponde al
momento en que la madre percibe contracciones regulares. La fase latente de la mayor parte de
las mujeres termina entre los 3 y 5 centmetros de dilatacin, un umbral que puede ser
clnicamente til por que define los limites de la dilatacin, mas all de los cuales es de esperar un
trabajo de parto activo.

Friedman y sachtleven (1963) definieron como fase latente prolongada a aquella mayor de 20
horas en la nulpara y de 14 horas en la multpara. Los factores que alteran la duracin de la fase
latente incluyen sedacion excesiva o analgsica epidural; un estado desfavorable del cuello uterino
que es grueso, sin borramiento o dilatacin; y el falso trabajo de parto. Despus de una sedacion
intensa, 85% de las mujeres avanza hasta el trabajo de parto activo. Otro 15% presenta cese de
las contracciones y, por tanto, tenia un trabajo de parto falso. Finalmente, 5% experimenta
persistencia de una fase latente anormal, y requiere estimulacin con oxitocina. La amniotomia se
desalent por la incidencia de 10% de falso trabajo de parto. Sokol, informo de una incidencia de 3
a 4 % de prolongacin de la fase latente independiente de la paridad. Friedman (91972 inform
que la prolongacin de la fase latente es benigna.

Este concepto de una fase latente tiene gran importancia para comprensin del trabajo de parto
humano normal por que este es mucho mas prolongado cuando se incluye la fase latente. Para
ilustrar mejor esto se muestran 8 curvas de trabajo de parto de nulpara en quienes se diagnostico
el proceso a partir de su ingreso hospitalario, ms que desde el inicio de las contracciones
regulares. Cuando se define al trabajo de parto de manera similar, hay una notoria similitud de las
curvas individuales.

TRABAJO DE PARTO ACTIVO

El avance de trabajo de parto en nulpara tiene importancia particular por que esas curvas revelan
todo un cambio rpido en la velocidad de la pendiente de la dilatacin cervical entre los 3 y 5 CMS.
As, se puede considerar de manera confiable que la dilatacin del cuello uterino deb3 a 5 CMS o
ms, en presencia de contracciones uterinas, es representativa del umbral de trabajo de parto
activo. De modo similar, esas curvas proveen tiles guas para la atencin del trabajo de parto.

Volviendo de nuevo Friedman (1955), la duracin promedio de la fase activa del trabajo de parto en
nulpara era de 4.9 horas. La desviacin estndar de 3.4 horas es bastante grande. Por tanto, se
informo que la fase activa, tenia un mximo estadstico de 11.7 horas. De hecho, las velocidades
de dilatacin del cuello uterino variaron desde un mnimo de 1.2 hasta 6.8 centmetros por hora.
Friedman (1972) tambin observo que las multparas avanzaban algo mas rpido en la fase activa
del trabajo de parto, con una velocidad mnima de 1.5cms por hora. En su anlisis de la fase activa
del trabajo de parto, Friedman describe de manera concomitante las velocidades de descenso fetal
y dilatacin del cuello uterino. El descenso se inicia en la ltima etapa de la dilatacin activa, a
partir de 7 a 8 CMS en nulpara, y se hacen ms rpidas despus de los 8 CMS. Las anomalas de
la fase activa del trabajo de parto son bastante frecuentes. Sokol (1977) informo que 25% de los
trabajos de parto en nulpara se complicaban por anomalas de la fase activa, en tanto 15% de las
multparas representaba ese problema. Friedman subdividi los problemas de fase activa en
trastornos de retrazo y detencin. Defini al retrazo como una velocidad baja de dilatacin o
descenso, que para las nulpara era menor de 1.2 CMS de dilatacin o de 1 cm. de descenso por
hora. Para multparas, se defini al retrazo como la presencia de dilatacin menos de 1.5 CMS o
descenso menor de 2cms por hora. Defini la detencin coco un cese completo de la dilatacin o el
descenso. Se defini a la detencin de la dilatacin como el transcurrir de 2 horas sin haber
cambios cervicales y a la detencin del descenso. Se defini a loa detencin del descenso como
el trascurrir de una hora sin observar descenso fetal.
El pronostico de trastornos de prolongacin y detencin difiri de modo considerable. Friedman
encontr que casi 30% de las mujeres con trastorno de prolongacin tenia desproporcin cfalo
plvica, en comparacin con 45% de aquellas en las que se detecto un trastorno de detenci

Los factores que contribuyen a los trastornos de prolongacin y detencin fueron sedacion
excesiva, analgesia vaginal y posicin anmala fetal. Friedman recomend en ambos tipos de
trastornos una exploracin de feto y pelvis para diagnosticar una desproporcin cfalo plvica. El
tratamiento recomendado para los trastornos de prolongacin fue expectante, en tanto que se
recomend el uso de oxitocina, para los trastornos de detencin, en ausencia de desproporcin
cfalo plvico, es notorio que de las 500 mujeres estudiadas, solo 2% fue objeto de cesrea. Por
tanto los trastornos de la fase activa en general no son motivo de cesrea. Ese hecho debe tenerse
en mente cuando se considera la importancia de diversas anomalas del trabajo de parto descritas
por Friedman.

Endricks (1970) puso en duda las conclusiones de Friedman acerca de la evolucin del trabajo de
parto humano normal. Sus principales diferencias incluyeron: 1.- ausencia de una fase latente, 2.-
ninguna fase de desaceleracin, 3.- brevedad del trabajo de parto. 4.- dilatacin a velocidades
similares despus de 4 CMS para nulpara y multparas. Disputaron el concepto de una fase
latente por que observaron que el cuello uterino se dilataba y borraba lentamente durante las 4
semanas precedentes al trabajo de parto. Segn ellos la fase latente en realidad avanzaba
durante varias semanas. Esos investigadores observaron que el trabajo de parto era relativamente
rpido de manera especifica el tiempo promedio transcurrido desde el ingreso hasta la dilatacin
completa fue de 4.8 horas para nulpara y 3.2 horas para multparas

Ha habido varios informes donde los investigadores revaloraron las curvas de trabajo de parto en
Friedman. Zhang (2002) gratifico datos detallados de 1329 nulpara en trabajo de parto espontneo
a termino. La curva promedio de trabajo de parto difiri de manera notoria de la de Friedman. El
cuello se dilato con mas lentitud en la fase activa y requiri 5.5 gras para avanzar de 4 a 10 CMS,
en comparacin con las 2.5 gras en la curva de Friedman. Alexander en un estudio realizado en el
parklan hospital, encontraron que la analgesia epidural prolongaba la fase activa de la curva de
trabajo de parto de Friedman por 1 hora, incremento resultante de una velocidad ligeramente
menor, pero significativa de dilatacin del cuello uterino 1.4 cms en mujeres que recibieron
analgesia epidural a diferencia de 1.6 cms por hora en las que no la recibieron. Gurewictch (2002-
2003) estudiaron las curvas de trabajo de parto y descenso de mujeres con mayor o menor paridad
y concluyeron que el mal avanza de 4 a 6 cms no debe considerarse anormal y que no ha de
esperarse que las mujeres con alta paridad avanzaran mas rpido que aquellas con menor
paridad.

SEGUNDO PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO.

Se inicia cuando se completa la dilatacin del cuello uterino y termina con el nacimiento del feto. La
duracin promedio es de casi 50 minutos para nulpara y 20 minutos para multparas, pero puede
ser muy variable, en una mujer de mayor paridad con dilatacin previa de vagina y perineo pueden
ser suficientes dos o tres esfuerzos expulsivos despus de la dilatacin completa del cuello uterino
para concluir el nacimiento. Por el contrario, en una mujer con contraccin plvica o un feto grande,
o con esfuerzos de expulsin alterados por analgesia regional o sedacion previa, el segundo
periodo puede ser anormalmente prolongado.

TERCER PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO

DURACION DEL TRABAJO DE PARTO

El conocimiento de la duracin normal del trabajo de parto humano puede verse obstaculizado por
las muchas variables clnicas que modifican la conducta durante el trabajo de parto en unidades
modernas de obstetricia. Kilpatrick y laros (1989) comunicaron que la duracin promedio del
primero y segundo periodos del trabajo de parto era casi 9 horas en nulpara sin analgesia regional
y que el limite superior era de 18.5 horas correspondiente al percentil 95. Los tiempos
correspondientes para multparas fueron en promedio de casi 6 horas, con un mximo de 13,5
horas correspondiente al percentil 95.

RESUMEN DEL TRABAJO DE PARTO NORMAL

El trabajo de pato se caracteriza por su brevedad y variacin biolgica considerable. Se puede

diagnosticar de manera confiable el trabajo de parto activo cuando la dilatacin del cuello uterino
es de 3 cms o mas en presencia de contracciones uterinas una vez que se alcanza ese umbral de
dilatacin del cuello uterino, puede esperarse un avance normal hasta el parto, dependiendo de la
paridad, en las siguientes 4 a 6 horas se vigila el avance previsto durante un segundo periodo de 1
a 2 horas para favorecer la seguridad fetal. Por ultimo, casi todas las mujeres en trabajo de parto
espontneo, independientemente de su paridad y sin auxilio, darn a luz en casi 10 horas despus
del ingreso por trabajo de parto espontneo.

ATENCION DEL TRABAJO DE PARTO Y PARTOS NORMALES

La atencin ideal del trabajo de parto y parto implica dos puntos de vista potencialmente opuestos
de parte de los clnicos. En primer lugar, debe reconocerse al parto con un proceso fisiolgico
normal que casi todas las mujeres experimentan sin complicaciones. En segundo lugar, las
complicaciones intraparto surgen a menudo de manera rpida e inesperada, y deben preverse. Por
tanto, los clnicos deben hacer de manera simultanea que toda mujer y quienes la apoyan se
sientan cmodos y, no obstante, lograr la seguridad de madre y recin Nacido cuando aparecen
complicaciones sbitas.

A. PROCEDIMIENTOS DE ADMISION A SALA DE LABOR

Para decidir el ingreso para la atencin del parto de la paciente hay que seguir lo siguiente:

1. IDENTIFICACION DEL TRABAJO DE PARTO

Aunque el diagnostico diferencial entre trabajo de parto falso y verdadero en ocasiones es difcil,
suele poder hacerse como sigue con base en las contracciones:
Trabajo de partos verdadero:

Las contracciones se presentan a intervalos regulares.

Los intervalos se acortan de modo gradual.
La intensidad aumenta de manera gradual.
Hay molestias en el dorso y el abdomen.
El cuello uterino se dilata.
Las molestias no se detienen por la sedacion.

Falso trabajo de parto:

Ocurren contracciones a intervalos irregulares.

Los intervalos siguen siendo prolongados.
La intensidad se mantiene sin cambios.
Las molestias ocurren principalmente en la porcin inferior del abdomen.
El cuello uterino no se dilata.
Las molestias suelen aliviarse por sedacion.

En aquellos casos donde no puede establecerse con certeza un diagnostico de trabajo de parto
suele ser prudente observar a la mujer durante un periodo mas prolongado.

2. Determinar con precisin el estado general de madre y feto mediante el interrogatorio y la

exploracin fsica, que incluyen toma de presin arterial, temperatura y pulso. Identificar situacin,
presentacin, posicin. Frecuencia cardiaca fetal.

3. Exploracin vaginal.

Dilatacin mayor igual a 4 cm.

4. Deteccin de membranas rotas:

La ruptura de las membranas es significativa por 3 motivos. En primer lugar, si la presentacin no

esta fija en la pelvis, aumenta mucho la posibilidad de prolapso y compresin del cordn umbilical.
En segundo lugar, es posibles que el trabajo de parto empiece poco despus si el embarazo esta
cerca del termino o ya lo alcanz. En tercer lugar, si se retraza el parto durante 24 horas o mas
despus de la ruptura de membranas hay mayor probabilidad de infeccin intrauterina. Con el uso
de un espejo vaginal estril se hace el diagnostico concluyente de la ruptura de membranas
cuando se observa liquido amnitico que se acumula dentro de el saco posterior o la salida de
liquido claro a travs del conducto cervical.

Si la cabeza esta muy moldeada o si hay una formacin extensa de caput o ambas
circunstancias, tal vez no ha ocurrido el encajamiento, aunque la cabeza parezca estar en la
estacin 0.

5. Solicitar pruebas de laboratorio

B. ATENCION DEL PRIMER PERIODO DE TRABAJO DE PARTO.

Tan pronto como sea posible despus del ingreso, se concluye el resto de la exploracin fsica
general. Plan:

Vigilancia del bienestar fetal durante el trabajo de parto. Recomienda que durante el primer
periodo de trabajo del parto y en ausencia de anomalas, se revisa la frecuencia cardiaca fetal
inmediatamente despus de una contraccin almenas cada 30 min. Y despus cada 15 min. En el
segundo periodo de trabajo de parto utilizar vigilancia electrnica continua.

Contracciones uterinas.

Con la palma de la mano apoyada ligeramente sobre l tero, el explorador determinar el momento
de inicio de la contraccin se sospecha por el grado de firmeza que alcanza el tero. Durante el
tiempo de una contraccin eficaz, no se puede hundir la paread del tero con el pulgar u otro dedo,
se trata de una contraccin firme.

Signos vitales maternos.

Se valoran cada 4 hrs

Exploraciones vaginales subsiguientes

Cuando se rompen las membranas, ha de hacerse una exploracin rpida si la cabeza fetal no
estaba definitivamente encajada en la exploracin previa. Se revisar de inmediato y durante la
siguiente contraccin uterina la frecuencia cardiaca fetal para ayudar a detectar una compresin
oculta del cordn umbilical.

Alimentos por va oral

Evitarse la ingestin de alimentos durante la fase activa del trabajo de parto

Soluciones intravenosas.

Administracin de glucosa, sodio y agua, representa mujeres en ayuno a una velocidad de 60

a120ml por hora, previene la deshidratacion y acidosis.

Posicin materna durante el trabajo de parto.

En cama debe permitirse a la mujer en trabajo de parto adoptar la posicin que encuentre mas
cmoda, y que la mayor parte de los casos ser de decbito lateral.

Amniotoma

Es muy importante que la cabeza fetal este bien aplicada sobre el cuello y no se desaloje de la
pelvis, durante el procedimiento para evitar el prolapso del cordn umbilical.

Funcin de la vejiga.

La distensin vesical debe evitarse por que puede obstaculizar el descenso y llevar una hipotona
subsiguiente del organo e infeccin. Si la vejiga esta distendida y la paciente no puede orinar, esta
indicado el sondeo.

C. ATENCION DEL SEGUNDO PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO.

Con la dilatacin completa del cuello uterino, que indica en el inicio del segundo periodo del trabajo
de parto, una mujer suele empezar a pujar y con el descenso de la presentacin manifiesta
urgencia de defecar. Las contracciones uterinas y la fuerza de expulsin acompaante pueden
durar 1.5 min. Y recurrir a intervalos no mayores de 1 min. El segundo periodo de trabajo de parto
es 50 min en nulpara y 20 min en multparas, pero se trata en un intervalo muy variales.

FUERZA DE EXPULSIN MATERNOS.

En casi todos los caso, y pujo es el reflejo y espontneo durante el segundo periodo de trabajo de
parto, pero en ocasiones una mujer tal vez no utilices fuerza de expulsin con ventajas y es
deseable dirigirla. Sus piernas deberan estar flexionadas a la mitad, de manera que pueda
empujar con ellas contra el colchn. La instruccin debe ser hacer una inspiracin profunda tan
pronto como se inicie las siguientes contracciones uterinas y con la boca cerrada ejerce presin
desencadenante exactamente como si estuviera pujando en el escusado. No se les debe instruir a
empujar despus de concluir cada contraccin uterina. En su lugar el feto y ella deben quedar en
reposo para su recuperacin.

Durante este periodo de pujo activo, se ausculta la frecuencia cardiaca fetal de inmediato despus
de la contracciones y tal vez sea lenta, pero debe recuperarse hasta cifras normales antes del
siguiente esfuerzo expulsivo. Conforme la cabeza desciende a travs de la pelvis, con frecuencia
la mujer expulsa heces. Con un descenso adicional, el primero empieza a hacer profusin y la piel
suprayacente se distiende. Ahora se puede observar el cuero cabelludo del feto a travs de la
abertura vulvar. En ese momento, la mujer y el feto estn preparados para el nacimiento.

PREPARACIN PARA EL PARTO.

Colocar en posicin a la paciente, la ms ampliamente usada es la litotoma dorsal. Para una mejor
exposicin, se utiliza se utiliza sostenes de piernas o estribos. Al colocar las piernas en su
sostenes, se debe tener cuidado de no separarlas mucho o colocar una mas alta que la otra, ya
que eso ejercer fuerza de traccin sobre el perineo que fcilmente causan extensin o desgarros
espontneos de una episiotoma hasta convertirse en una laceracin grave. Las pacientes pueden
presentar calambres en las piernas durante el segundo periodo de trabajo de parto, en parte por
compresin de nervios en la pelvis por la cabeza fetal.,
La preparacin para el parto debe incluir la limpieza vulvar y perineal. Luego pueden colocarse
campos esteriles. De manera que se cubra toda la regin circundante inmediata a la vulva.

PARTO ESPONTANEO:

Nacimiento de la cabeza: con cada contraccin el

perineo hace protusin cada vez ms y la abertura
vulvovaginal, se ve mas dilatado por la cabeza fetal
formando de manera gradual un ovoide y por ultimo
una abertura casi circular.

A menos que se haya hecho una episiotoma, como se

describe mas adelante, El perineo se adelgaza y
especialmente en nulpara puede presentar laceracion
espontanea. El ano presenta cada vez mas distensin y
protuberancia y se puede observar con facilidad la
pared anterior del recto a travs de el.

MANIOBRAS DE RITGEN: cuando la cabeza distiende la vulva y el perineo para abrir el introito
vaginal hasta un dimetro de 5 cms o mas se puede usar una mano enguantada y cubierta por
alguna compresa para ejercer presin sobre el mentn fetal a travs del perineo apenas frente al
cccix. Concomitantemente, la otra mano ejerce presin
superior contrae el occipucio
NACIMIENTO DE LOS HOMBROS

Despus de su nacimiento la cabeza fetal cae hacia

atrs y lleva la cara casi en contacto en el ano
materno. El occipucio rpidamente se gira hacia unos
los muslos maternos y la cabeza adopta una posicin
transversal ese movimiento de restitucin indica que
el dimetro biacromial, a rotado as el dimetro
antero posterior de la pelvis.

Mas a menudos los hombros aparecen en la vulva

apenas despus de la rotacin externa y nace de
manera espontnea. Si se retraza, parece
aconsejable su extraccin inmediata. Se sujeta los
lados de la cabeza con las dos manos y se aplica
traccin descenderte suave hasta que aparece el
hombro anterior bajo el arco pbico. Algunos mdicos
prefieren extraer el hombro anterior antes de
succionar la nasofaringe o revisar la presencia de
circular de cordn en la nuca, para evitar la distocia de hombros.

El resto del cuerpo casi siempre sigue a los hombros sin dificultad pero si hay un retrazo
prolongado puede acelerarse su nacimiento por traccin moderada sobre la cabeza o compresin
moderada sobre el fondo uterino. Debe evitarse engancharse los dedos en las axilas porque ello
pueden lesionar los nervios de la extremidad torxico y producir una parlisis transitoria o tal ves
incluso la permanente. La traccin debe ejercerse solo en direccin del eje longitudinal del recin
nacido, ya que cuando se aplica de manera oblicua produce flexin del cuello y distensin excesiva
del plexo braquial inmediatamente despus del nacimiento del producto puede haber un borbotn
del liquido amnitico a menudo teido con sangre, pero no francamente heptico.

LIMPIEZA DE NASOFARINGE.

Para disminuir al mnimo la aspiracin del liquido

amnitico, partculas y sangre una ves que nace el
trax y el recin nacido puede inspirar se limpia
rpidamente la cara, se aspiran los orificio nasales y
boca.
CIRCULAR DE CORDN despus del nacimiento del
hombro anterior, debe deslizarse un dedo hacia el cuello
fetal para saber si es rodeado por uno o mas asas de
cordn umbilical; debe deslizarse sobre la cabeza si es lo
suficientemente laxa. Si esta fuertemente adosada se
puede cortar entre dos pinzas y hacer nacer
inmediatamente al producto.

PINZAMIENTO DE CORDN

Se corta el cordn umbilical entre dos pinzas colocadas a 4 o 5 cms de distancia del abdomen fetal
y despus se aplica una pinza alejada de 2 a 3 cms con respecto al abdomen fetal.

EL MOMENTO DE PINZAMIENTO DEL CORDN.

Si despus del nacimiento se coloca al recin nacido a nivel del introito vaginal o por debajo
durante 3 minutos no se ocluye de inmediato la circulacin feto placentaria por pinzamiento de
cordn, se puede derivar un promedio de 80 mililitros de sangre de la placenta al recin nacido, lo
que provee casi el 50 % grs. de hierro y disminuye la anemia por deficiencia de hierro, en etapas
posteriores de la lactancia.

La restriccin acelerada de eritrocitos ocurre en la alo inmunizacin materna, origina bilirrubina

adicional y contribuye ms al riesgo de hiperbilirubinemia por los eritrocitos agregados.

La poltica de los autores es pinzar el cordn despus de la limpieza exhaustiva de las vas
respiratorias, lo que suele requerir casi 30 segundos el recin nacido no se eleva con respecto al
introito en parto vaginal o mucho mas con respeto al abdomen materno en la cesrea.

D. ATENCION DEL TERCER PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO

Inmediatamente despus del nacimiento del producto se revisa el tamao de fondo uterino y su
consistencia. Si el rgano se mantiene firme y no hay hemorragia poco comn, la prctica usual es
una vigilancia cuidadosa hasta que se desprende la placenta. No se utiliza masaje pero se palpa el
fondo con frecuencia para asegurarse que el rgano no se torna atonico y lleno de sangre con el
desprendimiento placentario.

Signos de separacin placentaria.

Puesto que los intentos de expulsar la placenta por compresin antes de su despredimentos son
tiles o tal vez peligrosos, los clnicos deben de estar alerta de los siguientes signos de
desprendimiento placentario.

1.- El tero se hace globular y como regla ms firme,

2.- Suele haber un borbotn de sangre.

3.- El tero asciende en el abdomen porque la placenta, una vez separadas desciende hacia el
segmento uterino inferior y la vagina, donde su volumen pulsa al tero hacia arriba.

4.- El cordn umbilical sale un poco ms de la vagina, lo que indica que la placenta ha descendido.

Estos signos a veces aparecen en el minuto que sigue al nacimiento del recin nacido por
lo general en los 5 minutos posteriores cuando la placenta sea desprendido, hay que verificar que
el tero este firmemente contrado. Se puede pedir a la madre pujar y la presin intra abdominal
puede ser adecuada para expulsar la placenta. Si esos esfuerzo fracasa o sino es posible la
expulsin espontnea por la anestesia, despus de asegurar que el tero esta contrado
firmenemte, se hace presin con la mano sobre su fondo para expulsar la placenta desprendida en
direccin a la vagina. Ese mtodo se ha denominado atencin fisiolgica.

Expulsin de la placenta:

No debe forzarse la exclusin de la placenta por compresin antes de su separacin, pues de otra
manera el tero se pude invertir. No debe hacerse traccin sobre el cordn umbilical para extraer
la placenta del tero. La inversin del tero es una de las graves complicaciones vinculadas con el
nacimiento. Conforme se aplica presin descendente hacia la vagina sobre el cuerpo del tero, el
cordn umbilical se mantiene ligeramente tenso. Despus se eleva el tero en direccin ceflica
con la mano abdominal. Esa maniobra se repite hasta que la placenta alcanza el introito. Conforme
la placenta atraviesa el introito, se retira la compresin uterina. Despus se levanta ligeramente la
placenta alejndola del introito. Se tiene
cuidado de evitar que las membranas se
desgarren y se queden en la cavidad
uterina. Si las membranas empiezan a
desgarrarse, se sujeta con una pinza y se
extrae por traccin suave. Debe
realizarse con cuidado la cara materna
de la placenta para asegurar de que no
haya fragmentos residuales del tero.

Extraccin manual de la placenta.

En ocasiones, la placenta no se desprende de manera rpida, algo frecuente en especial en casos

de parto pretermino. Si hay hemorragia activa y la placenta no puede extraerse por la tcnica
antes descrita, esta indicado su retiro manual.

CUARTO PERIODO DEL TRABAJO DE PARTO.

Debe revisarse la placenta las membranas y el cordn umbilical en cuanto a su integridad y en

busca de anomalas. Es crtica la hora que sigue inmediatamente al parto y se ha designado por
algunos autores como cuarto periodo de trabajo de parto. Es mas probable la hemorragia posparto
por atonta uterina en ese periodo aunque se administren oxitcicos, debe valorarse de manera
frecuente, el tero y el perin.

Oxitcicos: Despus de que se ha vaciado el tero y nace la placenta, el principal mecanismo por
el cual se logra la hemostasia, en el sitio placentario, es la vasoconstriccin producida por un
miometrio bien contrado. Se usan en diversas formas la oxitocina, el maleato de metilergonovina, y
los anlogos de las prostaglandinas, sobre todo para disminuir la perdida sangunea mediante el
estimulo de las contracciones miometriales.
4. DESCRIPCIN PRCTICA.

A. Material:

Pinard
Cinta mtrica
Maniqu NOELLE simulacin de parto
Bulto de ropa para atencin de parto
Instrumental quirrgico para atencin de parto
Cada alumno debe traer mnimo: un par de guantes, gorro, estetoscopio, cubrebocas y
botas quirrgicas.

B. Organizacin:

Durante esta prctica se harn 2 equipos donde cada equipo con un instructor aplicar las
tcnicas y cada alumno atender el parto.

C. Pasos:

1. Saludos y registro de asistencia.

2. Explicacin acerca de los objetivos y desarrollo de la prctica.
3. Explicacin breve de los pasos para la atencin del parto.
4. Demostracin de la atencin de parto.
5. Practica del alumno:
a. El alumno se presenta con la paciente y le informa que realizar una valoracin
obsttrica
b. El alumno enuncia e identifica las caractersticas del verdadero trabajo de parto.
c. Realiza evaluacin del estado materno y fetal.
(Incluye: Exploracin de abdomen aplicando maniobras de Leopold identificando
situacin y presentacin, frecuencia cardiaca fetal, actividad uterina. Exploracin
de genitales con tacto vaginal e identificacin de dilatacin y borramiento cervical,
integridad de membranas amniticas, altura de presentacin, variedad de posicin
y pelvis)
d. Menciona los mecanismos de trabajo de parto en orden: encajamiento,
descenso, flexin, rotacin interna, extensin, rotacin externa, expulsin.
e. Menciona las fases del primer periodo de TDP propuestas por Friedman.
f. Menciona las acciones para atencin del primer periodo de trabajo de parto:
Decide el momento de ingreso de la paciente, indica vigilancia del bienestar fetal,
contracciones uterinas, signos vitales maternos, exploraciones vaginales
subsiguientes, alimentos por va oral, soluciones intravenosas (glucosa de 60
a120ml por hora), posicin materna durante el trabajo de parto, amniotoma,
funcin de la vejiga.
g. Menciona los pasos para atencin del segundo periodo de trabajo de parto:
posicin materna, aseo perineal y de la cara interna de los muslos, evacuacin de
la vejiga, colocacin de campos, anestesia local, episiotoma, maniobra de ritgen,
control de la expulsin de cabeza, limpieza de nasofaringe, atender nacimiento de
hombros, descartar circular de cordn, pinzamiento de cordn, entregar al
producto.
 h. Atiende el tercer periodo del trabajo de parto. Identifica los signos de separacin
placentaria.
i. Atiende el cuarto periodo del trabajo de parto. Indica la administracin oxitcicos,
verifica involucin uterina, verifica ausencia de laceraciones de canal vaginal.
j. Se despide e informa a la paciente.
6. Evaluacin.

5. BIBLIOGRAFIA

Surs Batll A. Semiologa Mdica Y Tcnica Exploratoria. 8 Edicin Masson. Barcelona.

2006.

Judge Richard D. y Colbs. Michigan Diagnstico Clnico. MARBA Edicin en espaol.

Madrid Espaa. 2000

NORMA Oficial Mexicana NOM-007-SSA2-1993, Atencin de la mujer durante el

embarazo, parto y puerperio y del recin nacido. Criterios y procedimientos para la
prestacin del servicio.

F. Gary Cunninghan- Norman F. Gant, Colbs. Obstetricia de Williams. Editorial Mc Graw

Hill. Edicin 2006.