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SIMPOSIO. PLURIPATOLOGA
a
Servicio de Medicina Interna, Hospital Ernest Lluch, Calatayud, Espana
b
Grupo de Investigacin en Comorbilidad y Pluripatologa de Aragn, Instituto Aragons de Ciencias de la Salud, Zaragoza, Espa
na
c
Departamento de Medicina, Dermatologa y Psiquiatra, Universidad de Zaragoza, Zaragoza, Espa na
d
Servicio de Medicina Interna, Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, Espa
na
PALABRAS CLAVE Resumen Los pacientes pluripatolgicos suelen ser ancianos y consumen muchos frmacos.
Pluripatologa; La polifarmacia afecta a un 85% de los mismos y no se asocia con mayor supervivencia. Al
Polifarmacia; contrario, los expone a ms efectos adversos, como prdida de peso, cadas, deterioro funcio-
Complejidad nal y cognitivo, y hospitalizaciones. La complejidad del rgimen medicamentoso incluye ms
teraputica; aspectos que el simple nmero de medicamentos consumidos. La forma galnica, la frecuen-
Prescripcin de cia de las dosis, o la forma de preparar la medicacin pueden complicar la comprensin y el
medicamentos seguimiento de las prescripciones. Tanto la polifarmacia como la complejidad teraputica se
asocian con una peor adherencia de los pacientes. Para evitar la polifarmacia, la complejidad
y mejorar la adherencia es necesario un uso adecuado de la medicacin. Prescribir bien con-
siste en seleccionar aquellos medicamentos de los que hay claras evidencias para su empleo
en la indicacin, que son adecuados a las circunstancias del paciente, bien tolerados, coste-
efectivos y en los que los benecios de su uso superan a los riesgos. Para mejorar la prescripcin
de medicamentos es necesario llevar a cabo de forma peridica revisiones de la medicacin,
especialmente cuando el paciente cambia de mdico y en las transiciones asistenciales. Los cri-
terios de Beers y los STOPP/START (Screening Tool of Older Persons potentially inappropriate
Prescriptions/Screening Tool to Alert doctors to the Right Treatment) son herramientas eca-
ces para ello. La desprescripcin en los pacientes pluripatolgicos polimedicados atendiendo a
sus circunstancias clnicas, pronstico y preferencias puede contribuir a un uso ms adecuado
de la medicacin.
2017 Elsevier Espa na, S.L.U. y Sociedad Espa nola de Medicina Interna (SEMI). Todos los
derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2016.12.013
0014-2565/ 2017 Elsevier Espa
na, S.L.U. y Sociedad Espa
nola de Medicina Interna (SEMI). Todos los derechos reservados.
Cmo citar este artculo: Gmez Aguirre N, et al. Pluripatologa, polifarmacia, complejidad teraputica y uso adecuado
de la medicacin. Rev Clin Esp. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2016.12.013
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Cmo citar este artculo: Gmez Aguirre N, et al. Pluripatologa, polifarmacia, complejidad teraputica y uso adecuado
de la medicacin. Rev Clin Esp. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.rce.2016.12.013
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Pluripatologa, polifarmacia, complejidad teraputica y uso adecuado de la medicacin 3
Complejidad teraputica
Figura 1 Ejemplo de cascada de la prescripcin.
Habitualmente la complejidad de un rgimen farmacol-
gico se valora cuanticando el nmero de medicamentos
que toma el paciente. Sin embargo, esta aproximacin es
La fragmentacin de la asistencia a los pacientes plu-
incompleta. La complejidad de un rgimen medicamentoso
ripatolgicos por varias especialidades y distintos niveles
abarca ms aspectos que el simple nmero de medicamentos
asistenciales incrementa el riesgo de polifarmacia y la super-
consumidos. La forma galnica, la frecuencia de las dosis,
posicin de frmacos, con sus potenciales complicaciones
o la forma de preparar la medicacin pueden complicar la
asociadas. Para garantizar la calidad de la atencin de estos
comprensin y el seguimiento de las prescripciones.
pacientes se debe asegurar la revisin peridica del tra-
Se ha demostrado peor adherencia en regmenes de 2 o
tamiento, ya que habitualmente hay un elevado grado de
3 dosis al da, que en los de una sola dosis diaria, siendo
discrepancia entre la medicacin registrada en la consulta y
el nmero de tomas olvidadas mucho mayor en el primer
lo que el paciente realmente toma12,13 . Los objetivos tera-
grupo25 . As mismo, se ha visto que la tasa de adherencia se
puticos son reducir la cantidad de frmacos, desarrollar
modica no solo por el nmero de medicamentos y de dosis,
pautas que permitan garantizar la adherencia y reducir los
sino tambin por las instrucciones y restricciones adicionales
efectos adversos14,15 .
de la forma de administracin, y por la forma galnica26 .
En los pacientes pluripatolgicos, la polifarmacia, aun-
El Medication Regimen Complexity Index es un instru-
que pueda justicarse por razones clnicas, no se asocia
mento desarrollado para cuanticar la complejidad de los
con una mayor supervivencia9 . Por el contrario, expone al
tratamientos con medicamentos27 . Est dividido en 3 sec-
paciente a complicaciones relacionadas con la medicacin,
ciones: la seccin A, referida a la forma galnica, da ms o
incrementa el riesgo de interacciones medicamentosas y se
menos puntuacin en funcin de la dicultad del uso o toma,
ha asociado con problemas de adherencia, prescripcin ina-
puntuando una sola vez por cada forma galnica; la seccin
decuada, deterioro funcional y hospitalizacin16,17 . Incluso
B se reere a la posologa, dando mayor puntuacin cuantas
se ha descrito un incremento del riesgo de fractura de
ms veces haya que tomar el medicamento al da y cuanto
cadera relacionada con cadas debidas a la toma de frma-
ms estricto sea el horario; y la seccin C hace referencia y
cos con efectos sobre el sistema nervioso central, como las
punta en funcin de las instrucciones adicionales asociadas
benzodiacepinas, fenotiazinas y antidepresivos18,19 .
a la toma del medicamento. La suma de las 3 categoras es
Los efectos adversos asociados a la polifarmacia, como
el valor nal del ndice e informa sobre la complejidad de
prdida de peso, cadas, deterioro funcional y cognitivo,
un rgimen teraputico.
afectan al 5-35% de las personas mayores que viven en la
La complejidad del rgimen medicamentoso se ha aso-
comunidad y al 66% de los pacientes hospitalizados12 . Se
ciado con la edad, la comorbilidad, el dolor, el mejor estado
estima que son responsables del 10% de los ingresos hospi-
cognitivo y el deterioro funcional28 . En los pacientes con
talarios en estos grupos de edad y se asocian con una mayor
tratamientos ms complicados se ha encontrado una mayor
mortalidad12,20 . En ocasiones, un efecto adverso puede ser
mortalidad, ms hospitalizaciones y ms problemas relacio-
interpretado como una complicacin o un nuevo proceso
nados con la medicacin29,30 . En un estudio con pacientes
mdico, prescribindose con ello otro frmaco adicional, lo
pluripatolgicos la complejidad teraputica medida con el
que se conoce como cascada de la prescripcin21 (g. 1).
Medication Regimen Complexity Index fue muy alta, y se
Las interacciones medicamentosas justican hasta un
asoci directamente con el sexo femenino y el nmero de
4,8% de los ingresos en mayores de 65 a nos y casi un 5%
categoras de pluripatologa, e inversamente con el dete-
de los efectos adversos registrados en Atencin Primaria22 .
rioro cognitivo31 . Adems, una mayor complejidad no se
En un estudio espa nol, se detect una interaccion medica-
asoci con una mayor supervivencia.
mentosa hasta en el 96,5% de los pacientes pluripatologicos
y fue, adems, relevante en el 45% de los casos23 .
Muchos de los pacientes con polifarmacia tienen mala Uso adecuado de la medicacin
adherencia al tratamiento y mayor nmero de errores en la
toma de frmacos, lo que contribuye a un peor control de La polifarmacia se asocia con la prescripcin inadecuada,
la enfermedad, con aumento de riesgo de morbimortalidad incrementando el riesgo de efectos adversos e interacciones
y mayor gasto sanitario16 . La adherencia suele ser ptima medicamentosas17 . El uso adecuado de los medicamentos
en tratamientos de corta duracin, empeorando cuanto ms consiste en seleccionar aquellos en los que existen evi-
prolongados son24 . El riesgo de sufrir errores en la medica- dencias para su uso en la indicacin concreta, que sean
cin se incrementa un 21% por cada frmaco que el paciente adecuados a las circunstancias del paciente, bien tolerados
toma de ms, y as, uno de cada 3 errores en la medicacin y coste-efectivos. Por el contrario, se habla de prescripcin
es debido a omisin en la toma o reduccin de la dosis, inapropiada o de medicacin potencialmente inapropiada
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cuando el riesgo de sufrir efectos adversos es superior y los explcitos, basados en criterios objetivos. Ambos pue-
al benecio clnico, especialmente si existen alternativas den complementarse entre s y ser tiles para mejorar la
teraputicas ms seguras y ecaces. Este concepto incluye calidad de la prescripcin.
adems el uso incorrecto de frmacos (dosis, duracin o Los mtodos implcitos son muy ables y evalan cada
duplicidad), el uso de medicamentos con bajo valor terapu- medicamento considerando las caractersticas del paciente
tico, las interacciones medicamentosas y la no utilizacin de y la indicacin de la prescripcin. El ms utilizado es el Medi-
frmacos beneciosos indicados clnicamente32,33 . cation Appropriateness Index40 , desarrollado en los Estados
Los factores determinantes de la prescripcin de medi- Unidos de Amrica (EE. UU.) y validado en ancianos, pacien-
camentos potencialmente inapropiados son mltiples y de tes pluripatolgicos y polimedicados de todos los niveles
carcter muy diverso: los hay asociados al paciente, a sus asistenciales. Evala la adecuacin de cada uno de los medi-
enfermedades, a los profesionales y al sistema sanitario34 . camentos del paciente a travs de una serie de tems en una
La polifarmacia es el factor ms frecuentemente involu- escala de 3 grados y detecta situaciones de frmacos inne-
crado, existiendo una relacin directa entre el nmero de cesarios y polifarmacia. Sus principales inconvenientes son
medicamentos consumidos, la prescripcin inapropiada y que es subjetivo, requiere formacin especca y tiempo
la omisin de prescripcin de medicamentos indicados33-37 . para su aplicacin (una media de unos 10 min por frmaco),
Otros factores asociados al uso inapropiado de medicacin y no recoge los efectos adversos, la infrautilizacin y el
en nuestro medio son la presencia de pluripatologa, la insti- incumplimiento34 .
tucionalizacin, la dependencia grave y la depresin36,38,39 . Los mtodos explcitos son ms sencillos, utilizan cri-
En nuestro entorno, hasta el 70% de los pacientes mayores terios consensuados por grupos de expertos y son los ms
polimedicados que ingresan en servicios de Medicina Interna empleados. Los criterios de Beers, publicados inicialmente
estn expuestos, al menos, a una medicacin potencial- en 1991 en EE. UU., cuentan con el auspicio de la Socie-
mente inapropiada. Existe una asociacin de los problemas dad Americana de Geriatra y, en su ltima versin del
relacionados con los medicamentos y la aparicin de nuevas 2015, aportan listados detallados de frmacos potencial-
comorbilidades, sndromes geritricos y deterioro funcional, mente inapropiados en 3 categoras: 1) medicamentos a
que conllevan una prdida de calidad de vida y un aumento evitar siempre en ancianos, 2) medicamentos a evitar en
de los ingresos hospitalarios, de institucionalizacin y pro- ancianos con ciertas enfermedades, y 3) medicamentos que
bablemente de mortalidad16,36 . se deben utilizar con mucha precaucin en los ancianos41,42 .
En las ltimas dcadas se han desarrollado diversas Estos criterios se pueden aplicar a pacientes mayores de 65
herramientas para evaluar el uso adecuado de la medica- anos, independientemente de si viven en la comunidad o
cin y mejorar la calidad de la prescripcin en ancianos estn ingresados o institucionalizados, y se han utilizado
polimedicados (tabla 1). Aunque todo paciente que toma tanto con nes clnicos como epidemiolgicos y econmi-
medicamentos puede beneciarse de algn tipo de interven- cos, pero no tienen en cuenta las posibles interacciones
cin, en la prctica quienes ms se pueden beneciar son los farmacolgicas, duplicidades ni la inframedicacin36 . Los
pacientes crnicos polimedicados y las personas con expec- criterios STOPP (Screening Tool of Older Persons potentia-
tativa de vida corta o con deterioro grave, en los que los lly inappropriate Prescriptions) y START (Screening Tool to
objetivos del tratamiento deben ser reevaluados. En la eva- Alert doctors to the Right Treatment) fueron elaborados en
luacin del uso de la medicacin pueden seguirse 2 mtodos 2008 en Irlanda, y agrupados por sistemas orgnicos43 . En la
distintos: los implcitos, fundamentados en el juicio clnico; ltima versin en castellano (octubre 2014) se aportan 81
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Pluripatologa, polifarmacia, complejidad teraputica y uso adecuado de la medicacin 5
Frmaco 1
criterios STOPP que incluyen interacciones medicamentosas consiste en obtener un listado completo de los medica-
y medicamento-situacin clnica, duplicidades teraputicas mentos previos que tomaba un paciente, compararlos con
e incremento del riesgo de deterioro cognitivo y cadas en los que toma actualmente, y analizar y resolver las discre-
ancianos. Por otra parte, los 34 criterios START identican pancias. Est indicado hacerla en el momento del ingreso
omisiones de prescripcin, como las vacunas, que podran hospitalario, en los traslados entre unidades, en los trasla-
beneciar ----en caso de administrarse---- a los pacientes dos entre hospitales y en el momento del alta hospitalaria;
mayores44 . No disponemos de evidencias sucientes de que es decir, siempre que exista una transicin asistencial. Este
la aplicacin rutinaria de los criterios STOPP/START mejore proceso permite detectar errores de medicacin, aunque
la calidad de vida o la mortalidad de los pacientes. Sin todava no hay evidencias denitivas de que disminuya la
embargo, s han demostrado una reduccin de las tasas de morbimortalidad de los pacientes47-49 . Por ltimo, la des-
prescripcin inapropiada, cadas y delirium, estancia hospi- prescripcin es el proceso de reduccin de dosis, sustitucin
talaria, frecuentacin de consultas mdicas y de Urgencias, o supresin de algunos de los medicamentos que toma
y costes farmacolgicos, por lo que se estn imponiendo un paciente (g. 2). Tiene fundamentos cientcos y ti-
como criterios de referencia en el mbito europeo45 . cos y est especialmente indicada en grupos poblacionales
como los ancianos polimedicados frgiles y los enfermos
terminales. La desprescripcin se debe realizar de forma sis-
Intervenciones y estrategias para promover el temtica y ordenada a partir de un anlisis individualizado
uso adecuado de la medicacin de cada situacin clnica, considerando las expectativas de
vida, el patrn de comorbilidad y los objetivos de la aten-
La optimizacin de la prescripcin farmacolgica, especial- cin. Debe contar siempre con la aceptacin del paciente
mente en pacientes mayores, pluripatolgicos y polimedi- o sus representantes legales, siendo tambin impor-
cados, constituye una prioridad para los sistemas de salud tante evaluar y seguir las consecuencias derivadas de la
de los pases occidentales y suscita un inters creciente suspensin50-53 .
entre los profesionales implicados. Estos pueden mejorar La prescripcin de un frmaco depende de 3 elementos:
el uso adecuado de la medicacin en la prctica clnica el paciente, el prescriptor y el entorno. A ellos deben diri-
mediante varios tipos de intervenciones: la prescripcin girse las estrategias poblacionales que pretendan ayudar a
adecuada y prudente, la revisin farmacolgica peridica, un uso adecuado de la medicacin. Dichas actuaciones pue-
y la desprescripcin. Respecto a la primera, la prevencin den agruparse en 3 bloques: las educativas o formativas, los
es siempre la mejor estrategia y, por ello, el uso ade- sistemas informticos de ayuda a la toma de decisiones, y la
cuado de la medicacin debe comenzar en el momento intervencin colaborativa de los farmacuticos clnicos54 .
de la prescripcin, incorporando a dicho proceso otros Son ejemplos de la implicacin institucional y de la socie-
factores clave como los objetivos teraputicos, las metas dad civil en nuestro medio la Estrategia para el Abordaje de
nales, las expectativas vitales del paciente y el tiempo la Cronicidad del Sistema Nacional de Salud, que recoge
estimado hasta la aparicin del benecio clnico33,34 . Recien- entre sus objetivos: Optimizar la terapia farmacolgica
temente, basndose en estudios que demuestran nuevos en los pacientes con tratamientos crnicos, con especial
problemas relacionados con frmacos ampliamente prescri- atencin a los pacientes polimedicados55 ; el proyecto
tos, se ha planteado ampliar los requisitos necesarios para Compromiso por la Calidad de las Sociedades Cientcas
conseguir una prescripcin adecuada ms segura y juiciosa en Espa na, promovido por la Sociedad Espa nola de Medi-
(prescripcin prudente), como son: reexionar sobre la cina Interna, y puesto en marcha en el a no 2013 por el
necesidad real del frmaco frente a posibles alternativas Ministerio de Sanidad56 , que recoge numerosas recomen-
no medicamentosas, prescribir estratgicamente, mantener daciones de no hacer basadas en la evidencia cientca,
un nivel elevado de vigilancia sobre sus posibles efectos muchas de las cuales hacen referencia a medicamentos
adversos, cuestionar la abilidad de la informacin dispo- potencialmente inapropiados; y los blogs de concienciacin
nible, valorar las implicaciones de su cumplimentacin y frmaco-teraputica como http://www.polimedicado.org/y
considerar sus efectos a largo plazo46 . En segundo lugar, http://polimedicados20.blogspot.com.es/.
revisar de forma sistemtica y estructurada la medicacin Las actuaciones sobre los pacientes deben ir dirigidas
que toma un paciente con periodicidad permite mejorar la de forma colectiva a realizar campa nas de concienciacin
calidad de la prescripcin y prevenir los problemas rela- ciudadana, y de forma individualizada a facilitar la infor-
cionados con los medicamentos. Un proceso especco de macin veraz, basada en la mejor evidencia, de todos los
revisin farmacolgica es la conciliacin teraputica, que aspectos de la prescripcin, de forma que se posibilite su
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