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Temas de Urgencias Epidemiolgicas y Desastres

Enfermedades Transmisibles

Las fiebres hemorrgicas virales del dengue al bola


Rev Asoc Med Int Mex No 3 Vol. 11, JUL-SEP 1995 PP. 115-119

Alberto Francisco Rubio Guerra, Jos Juan Lozano Nuevo, Elvia Jurez Flores, Germn Vargas Ayala

1. RESUMEN:

En este trabajo se comparan las fiebres hemorrgicas virales producidas por los virus dengue (la ms
frecuente en nuestro medio) con la producida por el virus bola (la ms grave), revisndose los aspectos
fisiopatolgicos, clnicos, de diagnstico, profilaxis y tratamiento. As mismo, se analiza el riesgo de una
potencial epidemia por estos virus en Mxico.

Tambin se consideran brevemente las razones por las cuales padecimientos no conocidos previamente
hacen su aparicin en determinadas zonas del planeta.

Palabras clave: Ebola, Dengue, Fiebre Hemorrgica.

2. SUMMARY:

In this paper we compared the hemorrhagic fevers produced by dengue (the most common in our country)
and ebola (the most serious) viruses, we assessed the clinical, physiopathologic, diagnostic prophylactic
and treatment aspects. At the same time we analyze the risk for a potential epidemic in Mexico.

Also we discussed why some diseases rise in some geographic zones.

Key words: Dengue, Ebola, Hemorrhagic Fever.

El patrn de comportamiento de las enfermedades infecciosas ha presentado modificaciones importantes


en los ltimos aos As, mientras que hemos logrado erradicar la viruela del planeta (el ltimo caso se
report en 1977), nos enfrentamos ahora a un nmero cada vez mayor de procesos de etiologa
infecciosa que hace 25 aos no se conocan, o por lo menos no se tenan como tales (Cuadro 1) (1). Las
causas de este proceso son varias, destacando los cambios en el estilo de vida (alimentacin,
comportamiento sexual, etc.), migracin, el progreso mismo de la medicina (trasplantes, drogas
inmunosupresoras, uso de implantes,

etc.)(2).

Cuadro 1

Tabla 1.Procesos infecciosos de reciente reconocimiento

Hepatitis C

Sida

Hepatitis delta

Chlamydia pneumonia

Hepatitis E

Helicobacter pylori
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Fiebre de Lassa

Legionelosis

Virus bola y Marburg

Criptosporidiosis

Enfermedades de Lyme

Babesiosis

Enteritis por Campylobacter

Hantavirus

Dentro de este patrn cambiante se encuentra la fiebre hemorrgica, un grupo de padecimientos de


etiologa viral conocido desde hace tiempo,en donde se han sumado agentes causales de reciente
descubrimiento, de tal forma que ahora se conocen 12 virus agrupados en cuatro familias responsables
de dicha entidad en humanos, los cuales se enlistan en el cuadro 2; con excepcin de los virus dengue,
las dems pueden considerarse zoonosis(3).

Tabla 2. Agentes virales causantes de fiebre hemorragica en humanos.

Arenavirus
Filovirus
Flavivirus
Bullyavirus
Lassa
Marburg
Dengue
Hantaan
Junin
Ebola
OMSK
Crimea-Congo
Machupo
Kyasanur
Valle
Rift
Fiebre amarilla

El factor ms importante para determinar al agente causal es indudablemente el aspecto geogrfico; as,
los hantavirus predominan en Asia (en Amrica los casos de infeccin por hantavirus reportados han
ocasionado cuadros respiratorios)(4), los filovirus son endmicos en Africa(5) (la cepa Reston del bola
infecta simios asiticos; produce cuadros menos severos que los africanos; no se han reportado casos en
humanos)(6). En nuestro medio los flavivirus son los principales causales del sndrome(7). Otros aspectos
que determinan el agente causal son el vector y su posibilidad de contacto con el humano(3). La fiebre
hemorrgica es, pues, un padecimiento conocido desde hace tiempo, al cual en la dcada de los setenta
se le identificaron al menos cuatro nuevos agentes causales (Hanta, Lassa, Marburg, Ebola), destacando
las epidemias desencadenadas en 1976 y 1979 por el virus bola en Zaire(8); posterior a ello no se haban
reportado brotes, aunque la frecuencia de anticuerpos contra el virus en habitantes de Africa ecuatorial
flucta entre el 6 y 17% de los grupos estudiados(9), lo que demuestra que el contacto de la poblacin
con el virus persisti a nivel subclnico hasta la epidemia que afect a Zaire en la primavera de 1995.

A continuacin haremos una revisin y comparacin entre la fiebre hemorrgica ocasionada por el virus
bola (la ms grave y de mayor mortalidad) y el menos severo pero potencialmente mortal dengue
hemorrgico que se presenta en nuestro pas (el flavivirus de la fiebre amarilla produce tambin casos de
fiebre hemorrgica detectados en nuestro pas, pero son pacientes que se contagian fuera del territorio
mexicano).
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3. ETIOLOGIA

El virus bola toma su nombre de un ro de Zaire; como se mencion,pertenece a la familia filoviridae,


virus en forma de filamento con RNA de una sola cadena, mide aproximadamente 80 a 100 nanmetros
de dimetro y es estructuralmente indistinguible al virus Marburg (aunque antignicamente distinto); en el
virin destacan cuatro protenas estructurales denominadas VP1, VP2, VP3 y VP4(10). Se conocen dos
subtipos del virus que infectan humanos, nombrados de acuerdo con el pas donde se aislaron (Sudn y
Zaire), y la principal diferencia entre ambos radica en las protenas VP1 y VP3(11). No se conoce
reservorio en la naturaleza ni vector.

El virus dengue es un togavirus B o flavivirus, virus RNA del que existen cuatro subtipos (Den 1, Den 2,
Den 3 y Den 4); anteriormente se limitaba a zonas tropicales, pero actualmente afecta tambin zonas
urbanas; su vector es el mosquito Aedes aegypti(12); usualmente produce una enfermedad benigna
(dengue), pero eventualmente puede desencadenarse el dengue hemorrgico, que en Mxico es
espordico, aunque en 1995 se est presentando en nuestro pas el brote ms importante de los ltimos
cinco aos(13).

4. FISIOPATOLOGIA

La patogenia de la fiebre hemorrgica no es clara, pero evidentemente difiere en ambas enfermedades;


analizaremos lo que se conoce en ambos casos.

El dengue hemorrgico por lo general es un proceso moderadamente grave, que se presenta en cerca del
12% de los sujetos con dengue(12). En este padecimiento se produce inmunidad especfica contra el
serotipo responsable, pero estos anticuerpos reaccionan con los dems serotipos sin neutralizarlos; ello
ocasiona que en caso de reinfeccin, tales anticuerpos faciliten al nuevo serotipo la afeccin de ms
monocitos, provocando liberacin rpida de citoquinas y otros mediadores, mientras que las clulas T
inducen lisis de estos monocitos infectados; ello favorece una mayor produccin de reactantes (en
especial interleucina 1 y factor de necrosis tumoral alfa), disparndose as el cuadro hemorrgico (se ha
descrito tambin un inhibidor de la interleucina 1 capaz de producir inmunodepresin e influenciar el
progreso de la infeccin)(14,15). As mismo se han descrito anticuerpos contra la protena E del virus que
tiene reaccin cruzada con el plasmingeno; estos anticuerpos son ms frecuentes en nios con
reinfeccin y se han involucrado en la fisiopatologa del cuadro hemorrgico(16).Todo ello indica que la
gnesis del sndrome es evidentemente inmunolgica.

En el caso de los filovirus, el proceso definitivamente es distinto: aunque los mecanismos no son del todo
claros, es evidente que no se trata de un proceso de fondo inmunitario, como se pens en un inicio, dada
la severidad y extensin del dao endotelial en este padecimiento. La evidencia disponible en la
actualidad proviene de estudios en animales (monos rhesus). Inicialmente no hay modificacin de la
cuenta plaquetaria (aunque s disminuye la agregacin), hay desgranulacin de las mismas, hay anemia
microangiop tica que precede a una coagulopata por consumo, y se sabe que la produccin de
prostaciclina por el endotelio vascular est abolida(17,18). Recientemente se demostr en forma
experimental que el virus Marburg se reproduce en el endotelio vascular humano destruyndolo, y existe
evidencia de que el bola es capaz de hacerlo(19), dado el papel tan importante del endotelio vascular en
la homeostasis del organismo y el control de los mecanismos pro y antiagregantes; este fenmeno
bastara para explicar el cuadro clnico y la alta mortalidad del sndrome.

La anatoma patolgica de los monos muertos de infeccin por el virus bola muestra necrosis coagulativa
de rganos como hgado, rin, bazo, pulmones y testculos, un dao vascular generalizado, destacando
la ausencia de reaccin inflamatoria, y llama la atencin la necrosis endotelial(20).

5. CUADRO CLINICO

La evolucin y el cuadro clnico de ambas enfermedades presentan diferencias notables que sern
comentadas a continuacin (Cuadro 3):

Cuadro 3. Diferencias entre dengue hemorragico y ebola

Dengue Ebola

Edad Nios Adultos jvenes


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Zona Amrica Africa

Gravedad Moderada Severa

Patogenia Inmunolgica Citoptica

Sitio de hemorragia Epistaxis Sistmica y gingivorragia

Sntomas generales al Ausentes Frecuentes


personal

Riesgo de contagio No hay Muy alto

Evolucin Autolimitacin Progresiva

Mortalidad 12% 85-90%

Riesgo de epidemia en Mxico Elevado Mnimo

El dengue hemorrgico es m s frecuente en nios; el periodo de incubacin vara entre dos y ocho das; el
sangrado aparece entre el tercer y el cuarto das del inicio de la fiebre; consiste fundamentalmente en
gingivorragia y epistaxis; los sntomas clsicos del dengue, como malgias, artralgias y dolor seo,
caractersticamente no existen en la variedad hemorrgica. El cuadro suele ser de gravedad moderada y
generalmente tiende a autolimitarse; la mortalidad se encuentra entre el 10% y el 15%(21).

En el caso del virus bola, el periodo de incubacin parece fluctuar entre 3 y 18 das; es un padecimiento
fundamentalmente de adultos jvenes; los sntomas, como mialgia y artralgia, son frecuentes, as como la
presencia de postracin; el sangrado aparece al quinto da de inicio de la fiebre, iniciando con una
erupcin exantemtica acompaada de lceras sangrantes en boca y labios, hay conjuntivitis
hemorrgica, hematemesis, melena, hematuria, otorragia y gingivorragia; la evolucin es progresiva; la
mortalidad se acerca al 90% y generalmente ocurre a la semana. En los casos no fatales las
complicaciones hemorrgicas no se presentan(22).

6. DIAGNOSTICO

El diagnstico de ambos padecimientos se basa en mtodos serolgicos; en el dengue en la inhibicin de


la hemaglutinacin y fijacin de complemento(21), mientras que el diagnstico de bola se hace por
inmunofluorescencia(23). Se ha utilizado tambin el mtodo de ELISA y cultivo en clulas Vero para
aislamiento y microscopia electrnica(24).

7. TRATAMIENTO

El tratamiento del dengue hemorrgico es a base de administracin de lquidos parenterales y


eventualmente transfusin sangunea(12); el padecimiento tiende a autolimitarse, no habindose
reportado brotes nintrahospitalarios, por lo que no es necesario tomar medidas de precaucin distintas de
las recomendadas por la OMS para todo paciente.

El tratamiento del bola es tambin de sostn; se basa en la administracin de lquidos parenterales y


transfusiones sanguneas. Los antivirales no han demostrado eficacia(25). Se ha reportado atenuacin del
cuadro en un tcnico de laboratorio que se autoinocul accidentalmente al procesar muestras y quien
recibi interfern y suero de convalecientes(26), pero no se tienen reportes de su utilidad en sujetos con
la enfermedad desarrollada, ni cul de las dos modalidades fue responsable del control del cuadro; el
pronstico es malo.

Durante el manejo de pacientes infectados por el virus bola se han reportado brotes intrahospitalarios y
transmisin al personal que atiende a estos sujetos (de hecho el brote que ocurri en Zaire en 1979 inici
intrahospitalariamente, pasando del nosocomio a la comunidad), por lo que el manejo de estos pacientes
constituye riesgo para el personal que los atiende; para reducirlo se han utilizado carpas plsticas de
presin negativa y/o ropa protectora en el personal que tiene contacto con el paciente(27). As mismo se
ha sugerido someter a radiacin gamma las muestras provenientes de estos pacientes para proteger al
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personal de laboratorio(28). Cabe resaltar que los mecanismos de transmisin humano-humano de este
virus no son bien conocidos, por lo que deber n usarse medidas para proteger al personal sin menoscabo
de la atencin al enfermo(1).

8. PROFILAXIS

En cuanto a la prevencin del dengue, no hay perspectivas de vacunacin y hay duda sobre si la
inmunizacin de la poblacin no favorecer la presencia del dengue hemorrgico aun con vacunas
polivalentes, dado el mecanismo inmunolgico que lo desencadena y que se coment ms arriba, por lo
que el medio ms eficaz para su prevencin es el combate al vector, el mosquito Aedes aegypti, para as
controlar la diseminacin de la enfermedad(29).

En el caso del bola no se conoce vector ni el mecanismo de transmisin de humano a humano, por lo
que actualmente no se dispone de profilaxis eficaz; se ha logrado obtener, del mono Papio hamadryas
inoculado con el virus, inmunoglobulinas especficas que protegen a otros animales, pero no se han
utilizado en humanos(30); actualmente no se cuenta con vacuna ni hay perspectivas de contar con ella
pronto.

Las probabilidades de adquirir una enfermedad dependen tanto del contacto con el patgeno como del
estado inmunolgico del sujeto, por lo que el crecimiento poblacional que oblig a colonizar bosques,
cambi las condiciones ecolgicas en regiones donde existe miseria, permitiendo el contacto con nuevos
vectores y/o reservorios a poblaciones con problemas de desnutricin y eventualmente promiscuidad;
todo ello finalmente condiciona mayor contacto de poblacin susceptible con patgenos potenciales; las
grandes epidemias de finales de este siglo han aparecido en regiones del planeta que renen estas
condiciones(31); aunado a ello, los movimientos migratorios permiten la diseminacin de las
enfermedades fuera de las zonas donde aparecen(32) (las epidemias, independientemente de la
enfermedad de que se trate, generalmente han seguido en su diseminacin rutas comerciales o militares),
y los cambios al estilo de vida comentados previamente las condiciones existentes en los destinos
potenciales, permiten su diseminacin y la proliferacin de los eventuales vectores en tales
sitios(2,29,37).

Estos padecimientos no escapan a lo comentado en el prrafo previo. Hoy el dengue avanza en nuestro
continente, siendo su presencia cada vez ms notoria; los serotipos causales se han ampliado (en Mxico
se han detectado casos por los virus den 1, 2 y 4), hecho que, como se comento previamente, favorece la
presencia de dengue hemorrgico; actualmente nuestro pas reporta el 22% de los casos de dengue en
Amrica, lo que le otorga el segundo lugar en ese aspecto (detrs de Cuba), por lo que de no controlar el
padecimiento y su vector, definitivamente se corre el riesgo de que se presente una epidemia de dengue
hemorrgico en nuestro pas en los prximos aos(29). (De hecho, se present un brote importante a
principios de 1995, reportndose defunciones durante el mismo.)(13)

En cuanto al bola, la reciente epidemia en Africa mostr que los mtodos ms eficaces para su control
son el aislamiento de los pacientes y sus contactos(33). Destaca el hecho de que se ha aislado al virus en

monos cynomolgus (Macaca fascicularis) importados a Europa y Estados Unidos. (El haberlo aislado de
primates no humanos infectados en forma natural y no experimentalmente en un laboratorio, permite
establecer la probabilidad de que este simio sea el reservorio natural del virus.)(34) Este medio de
transmisin ha ocasionado brotes en monos, y no en humanos, pero debe tenerse en mente para
mantener en cuarentena a estos animales, como medida de precaucin.

Se han encontrado anticuerpos contra filovirus (Marburg y Ebola) hasta en 43.3% de los simios en
Alemania, y en el 6.9% de humanos, sin que necesariamente tengan contacto con primates, lo que
sugiere que puede existir infeccin subclnica en humanos y que este hecho puede no estar restringido a
Africa(35).

9. CONCLUSIONES

Los procesos infecciosos en general y las fiebres hemorrgicas en particular han sufrido cambios con
respecto a lo que se conoca de ellos hace 25 aos.

Estos cambios se deben tanto a modificaciones en el estilo de vida como al avance en la medicina y a la
mayor esperanza de vida de sujetos con enfermedades crnicas.
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La fiebre hemorrgica es un grupo de padecimientos de etiologa viral y distribucin mundial; las


diferencias en cuanto al agente etiolgico dependen fundamentalmente de aspectos geogrficos, la
fisiopatologa del proceso es distinta y depende del virus responsable.

En Mxico existe fiebre hemorrgica por virus dengue; su frecuencia va en aumento y existe riesgo de
una extensin del brote en los prximos aos. Mientras que la posibilidad de un brote de bola en nuestro
pas es mnima, los casos en nuestro continente han sido consecuencia de la importacin de simios.

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