VI

ESFAGO
VI 1 Divertculos esofgicos
Dr. J. Defelitto

VI 2 Cuerpo extrao en el esfago

Dr. J. Defelitto

VI 3
A Trastornos de la motilidad esofgica
Dr. M. Canestri
B Acalasia
Dr. L. Tortosa

VI 4 Traumatismo esofgico
Dr. L. Tortosa

VI 5 Cncer del esfago

Dr. L. Tortosa
 DIVERTCULOS ESOFGICOS

Dr. J. Defelitto

Definicin
Es una hernia:
a) de la mucosa (falso divertculo);
b) de todas las capas con comunicacin con la luz esofgica a travs de un orificio
(cuello).

Clasificacin
Patogenia
A) Pulsin
Adquiridos: alteracin dinmica esofgica, por encima de un esfnter.
Faringo-esofgico, protruye la capa mucosa (falso).
Frecuencia 60%.
B) Traccin
Adquiridos (procesos inflamatorios), medio esofgico, protruyen todas las capas
(verdadero). Secundarios a adenopata inflamatoria traqueo bronquial, ms
frecuentemente TBC. Se complican produciendo perforacin bronquial y fstulas
esofagobronquiales.
En trastornos de la motilidad esofgica, pueden ser por vmitos, provocar ruptura
del esfago (sndrome de Boerhaave).
Frecuencia 60%.
Localizacin
- Faringoesofgicos (pulsin)
- Esofgicos medios (traccin)
- Epifrnicos (pulsin)

754
 DIVERTCULOS POR TRACCIN

Etiologa
- Congnitos (raros)
- Adquiridos (ms frecuente, sin capa muscular)

Divertculo de Zenker

Son por pulsin, adquiridos, mucosa y algunas fibras musculares.

Es el ms frecuente de todos los divertculos esofgicos.
Predomina en hombre/mujer: 3 a 1 y en ms de 50 aos (80%).

Fisiopatologa
Fuerza propulsora
25 cm H O
++++++++++ punto dbil

755
 ---> <--- esfnter esofgico superior
(cricofarngeo)
Se produce por una disquinesia del esfnter superior (cricofarngeo) con aumento
de la tensin endoluminal lo que provoca propulsin en zona dbil o tringulo de
Laimer, entre el constrictor inferior de la faringe y el cricofarngeo (figura 1).

Figura 1: 1) Constrictor de la faringe; 2) Cricofarngeo; 3) Tringulo de Laimer; 4) Esfago

Clnica
Sntomas: depende del momento evolutivo.
1) Sensacin de cuerpo extrao (precoz), figura 2 a.
2) Disfagia progresiva, figura 2 b.
3) Regurgitaciones, figuras 2 c, 2 d.
4) Manifestaciones respiratorias: tos irritativa, broncorrea crnica, bronquitis a
repeticin, disfagia, figura 2 e.
5) Halitosis: generalmente tarda, aunque puede ser precoz.
6) Ruido de gorgoteo en la deglucin.

756
 Fig. 2

Signos fsicos: masa palpable en cuello, figura 2 d-e.

Estudios complementarios
1- Radiologa (tener en cuenta imagen relacionada con tipo evolutivo), figura 2.

757
 2- Endoscopia (peligro de perforacin).
En toda disfagia alta sin diagnstico etiolgico siempre se debe comenzar con
radiologa de contraste.
Diagnstico diferencial
Con otras causas de disfagia orgnicas o funcionales.
Complicaciones
a- Bronconeumona de deglucin.
b- Fistula traqueo-bronqueal.
c- Absceso pulmonar.
d- Desarrollo de un tumor en la zona (raro).
e- Perforacin.
Tratamiento
1- En hallazgo y pequeo, sin tratamiento, observacin.
2- Moderado, sin estasis alimentario, tratamiento mdico-diettico.
3- Moderado, con estasis alimentario asociado a otra patologa, tratamiento
quirrgico.
Tratamiento quirrgico:
- Invaginacin simple y diverticulopexia (abandonados).
- De eleccin: diverticulectoma (va de abordaje cervical) y seccin del msculo
cricofarngeo para evitar las recidivas.
En general cuando dan sntomas, deben operarse por la evolutividad progresiva
del mismo.

758
 Fig. 3 D. Zenker. Reseccin

Fig. 4 D. Zenker. Reseccin y seccin cricofarngeo.

759
Bibliografa
1) Llobregat Poyn, N. y col. Orientaciones teraputicas en los divertculos esofgicos.
Gastroenterologa integrada 2001: 2 (4): 231-236.
2) Prez, T. E. et al. Diagnstico y tratamiento del divertculo de Zenker. Rev. Med. Hosp. Gen.
Mex. 2005: 66 (3): 155-159.

760
 CUERPO EXTRAO EN EL ESFAGO

Dr. J. Defelitto

El esfago es el sitio ms frecuente de obstruccin aguda por cuerpos extraos, y

la situacin es mucho ms seria cuando un hueso o un objeto agudo atraviesa el
esfago, pudiendo perforar el mismo con consecuencias spticas o hemorrgicas
fatales.
Generalmente son involuntarios, salvo suicidas, alienados o presidiarios.
Los factores principales que contribuyen a los accidentes que originan un cuerpo
extrao son:
1- Colocacin de objetos incomestibles en la boca (nios, tapiceros, modistas, etc.).
2- Disminucin de la capacidad para distinguir que un cuerpo extrao ha
penetrado en la boca (uso de prtesis dentarias).
3- Falta de cuidado en la preparacin de alimentos.
4- Comida ingerida sin atencin.
Entre los cuerpos extraos, los ms comunes son los huesos.
Los cuerpos extraos en el esfago enfrentan al profesional con el problema de
eximir una conducta expectante, solicitar endoscopa o indicar ciruga para lograr un
resultado ptimo (hay que tener en cuenta que un gran porcentaje de los objetos
extraos ingeridos son eliminados por va natural).
Los endoscopios flexibles permiten ahora recuperar objetos antes accesibles slo
mediante ciruga.
La anestesia general se recomienda en los nios o en los pacientes que no
cooperan.
Hay que descartar que el cuerpo extrao est en la hipofaringe, para evitar la
obstruccin de la va area superior.

761
 Clnicamente, pueden producir espasmo y dolor inmediato, herida esofgica y
ms tardamente la infeccin, que desde un simple edema y absceso submucoso,
puede evolucionar a una peri esofagitis flemonosa y hasta celulitis gangrenosas
cervicales o mediastinales.
Cuando hay obstruccin pueden tener una dificultad severa, todos se acompaan
de disfagia ms o menos intensa, ahogo al comer, dolor retroesternal (puede simular
un IAM). Pueden referir antecedentes de disfagia.
Un signo til es el dolor en cada deglucin si se le hace beber un vaso de agua.
El interrogante es si an el objeto permanece en el esfago o en la hipofaringe,
pues la ulceracin de la mucosa puede provocar sntomas idnticos. Siempre se
deben buscar signos de crepitacin.

Diagnstico
Es importante el antecedente de haber deglutido un cuerpo extrao. El aumento
de la disfagia en un paciente con estenosis previa constituye un sntoma de
posibilidad de cuerpo extrao.
Examen directo y por laringoscopia de la faringe e hipofaringe.
Examen radiolgico de placas simples para partes blandas de cuello en posicin
lateral, y de trax frente, perfil y ambas oblicuas. La falta de visualizacin (objetos
radiolcidos) no descartan su presencia y queda justificado un perodo de
expectacin (si el objeto pasa al estomago los sntomas generalmente desaparecen a
las 24 hs).
Si persisten, sobre todo el dolor, se aconseja examen directo por endoscopia.
En los nios, los cuerpos extraos pueden no alojarse en el esfago, sino en la va
area (radiolgicamente los CE esofgicos se alinean en el plano frontal, y los
traqueales se alinean sagitalmente).
La mayora quedan enclavados en el esfago cervical. Cuando se observa en la
porcin torcica o abdominal del esfago, debe tenerse en cuenta la posibilidad de un
proceso estentico preexistente.

762
Tratamiento
La inmensa mayora puede extraerse mediante esofagoscopia. La detencin de un
cuerpo extrao (sobre todo en adulto) constituye a veces un signo de enfermedad
esofgica, y en ningn caso debe considerarse resuelto el problema hasta no haber
determinado el estado exacto del esfago.
El tratamiento a posterior de la evaluacin, consiste en extraer el CE en primer
lugar por endoscopia, o por ciruga.
Tambin puede empujarse hacia el estmago (por ejemplo, cuando se trata de un
bolo alimenticio).
Si bien la endoscopa extrae la mayora de los cuerpos extraos, su empleo se
dificulta con la forma de enclavamiento de ciertos cuerpos extraos.
En ocasiones es menos riesgosa la extraccin por gastrostoma a travs del cardias,
evitando la ruptura esofgica al intentar la extraccin endoscpica.
Tampoco la endoscopa sera la mejor solucin en los casos de penetracin
esofgica y signos de infeccin periesofgica.
Las complicaciones ms importantes son: la perforacin y la hemorragia.
La perforacin del esfago cervical produce dolor continuo, casi inmediatamente
despus del trauma, despus dolor en el cuello, que puede acompaarse de enfisema
subcutneo perceptible, leucocitosis, hipertermia, dolor que se irradia hacia la regin
superior del mediastino y dorso.
Si hay absceso en el cuello, cervicotoma, extraccin del cuerpo extrao y esperar
la posible fstula salival que cierra espontneamente en das.
La perforacin del esfago torcico, generalmente en el tercio medio, o inferior, es
mucho ms grave, y de un curso ms rpido. Cursa con intenso dolor, disnea y shock.
Se deben buscar signos clnicos de sepsis y radiolgicos de enfisema mediastnico,
hidrotrax o hidro neumotrax.
En todos los casos se debe realizar antibiticoterapia.
El tratamiento quirrgico, dentro de las 24 hs. de evolucin, es el cierre primario
por toracotoma con toilette de la lesin. Puede protegerse con parches pediculados
pleuropericrdicos.
En casos ms evolucionados es necesario realizar una exclusin esofgica

763
mediante esofagostoma y gastrostoma con drenaje torcico. En esfagos patolgicos
solo cabe la esofagectoma con esofagostoma y yeyunostoma de alimentacin y
reconstruccin esofgica en un segundo tiempo.

Perforacin por hueso de pollo en anciana. Extraccin por cervicotoma.

764
Bibliografa
1) Gonzalez, M.; Gomez, M. y Otero, W. Cuerpos extraos en esfago. Rev. Colombiana
Gastroenterol, 21 (3), 2006.
2) Marchese, L. T. y col. Extraccin de cuerpos extraos del esfago con sonda de Foley. Rev. de
Cir. Infantil 6 (4) 1996.

765
 TRASTORNOS DE LA MOTILIDAD ESOFGICA

Dr. M. Canestri

Mecnica de la deglucin
Estadio 1: alimento empujado por la lengua hacia el paladar y la faringe.
Estadio 2: contraccin de la faringe y propulsin del bolo en sentido distal.
Relajacin del esfnter esofgico superior paladar que ocluye la nasofarinx, la
epiglotis ocluye la laringe, proteccin de la proteccin de los alimentos.
Estadio 3: contraccin de la musculatura longitudinal del esfago y acortamiento,
contraccin secuencial de la musculatura circular que distalmente relaja el esfnter
esofgico inferior (peristalsis esofgica).

Sintomatologa
1- Disfagia intermitente para lquidos o slidos (falta de coordinacin entre los tres
estados de la deglucin).
2- Dolor torcico atpico, contracciones vigorosas durante el tercer estadio de la
deglucin o sensibilidad excesiva del rgano o isquemia del mismo.
3- Regurgitacin: el esfnter esofgico inferior impide el pasaje al estmago del
bolo alimentario o el esfago se dilata como bolsa no propulsiva, incapaz de vaciarse.
4- Disglucia: la faringe no propulsa el bolo hacia el esfago por alteracin
funcional de esfnter esofgico superior. Se produce reflujo faringo-repiratorio.

Conducta diagnstica
a- Descartar patologa obstructiva orgnica mediante: radiologa, endoscopa,
biopsia, citologa exfoliativa, esofagogstrica fundico-cardial.
b- Interrogatorio, patografa.

766
 Descartada la patologa orgnica la conducta diagnstica ser la siguiente:
1- Manometra esofgica:
Zona de alta presin: 12,9 mmHg + - 5,6
Duracin de la onda peristltica: 4,5 seg
Presin de la onda peristltica: 34 mmgh
Velocidad: 3,8 cm/seg
2- Duda diagnstica: conducta:
Acalasia: urecoline
Provocacin de dolor: Bernstein test. Cloruro de edronofio. Test de distensin con
balones. Ingesta de alimentos fros.
3- Manometra - Phmetra de 24 hs.
4- Trnsito esofgico radioisotpico.

Diagnsticos:

Trastornos primarios de la motilidad esofgica

1) Sndromes hipotensivos
Acalasia (sndrome hipotensivo del cuerpo esofgico)
Reflujo gastroesofgico (sndrome hipotensivo del esfnter esofgico inferior)
2) Sndromes hipertensivos
Espasmo difuso del esfago (corkscrew)
Peristalsis dolorosa (nutcracker)
Esfnter esofgico inferior hipertenso.
Esfnter esofgico superior hipertenso.

Trastornos secundarios de la motilidad esofgica

1) Colagenopatas: esclerodermia, lupus, polimiositis, dermatomiositis, fenmeno
de Reynaud, esclerosis sistmica progresiva.
2) Enfermedades neuromusculares: distrofia miotnica, miastenia gravis,
Parkinson, esclerosis lateral amiotrfica, neuropatas diabticas y alcohlicas,
accidente cerebrovascular, distrofia muscular oculofaringea, tirotoxicosis,

767
amiloidosis, seudoobstruccin intestinal idioptica, anorexia nerviosa.

Sndrome hipotensivo del cuerpo esofgico: acalasia

Sndromes hipotensivos del cuerpo esofgico con contracciones de alta presin:
acalasia vigorosa (Olsen). La acalasia es un trastorno motor neurognico
caracterizado por prdida de la actividad peristltica y prdida de la relajacin del
esfnter esofgico inferior como consecuencia de la ausencia de onda peristltica.
Tipos: idioptica chagsica.
Sntomas: disfagia regurgitaciones dolor tos.
Complicaciones: infecciones respiratorias, prdida ponderal. Alteraciones
estaturales (nios), carcinoma del esfago.
Estadio 1: esfago no peristltico que mantiene actividad motora proximal. El EEI
tiene presin basal elevada (45 mm hg), existe aire en el estomago. Cuando el esfago
se dilata ms aparece nivel liquido en el esfago y desaparicin de la cmara gstrica.
Sntomas: dolor espontneo y disfagia aguda con regurgitacin.
Estadio 2: cuando el esfago se dilata el dolor se asocia con la obstruccin
alimentaria. Regurgitacin postural con el reposo nocturno. Aspiracin nocturna en
el 30 % de los pacientes con infeccin respiratoria. Desnutricin, amiloidosis.
Estadios 3-4: desaparecen las manifestaciones dolorosas se agravan las producidas
por la regurgitacin respiratoria y la disfagia.
Criterios radiolgicos:
Estadio 1 dilatacin hasta 4 cm.
Estadio 2 dilatacin hasta 7 cm.
Estadio 3 dilatacin hasta 10 cm.
Estadio 4 dilatacin > de 10 cm (sigmoidea).
Incidencia de carcinoma 2,8% en 4087 casos en Brasil.
Criterios manomtricos:
Permite el diagnstico de certeza y diferencial con el espasmo difuso y la
esclerodermia.
Existe aperistalsis, contracciones simultaneas > de mmHg en general.
Consecuencias en la faringe: hipertrofia del esfnter esofgico superior.

768
 Regurgitaciones. Divertculo de Zenker, bolsas farngeas.
Consecuencias en el EEI: hipertona de reposo. Relajacin incompleta o no
relajacin.
Criterio endoscpico:
Descartar carcinoma de esfago o adenocarcinoma cardial-fndico, biopsia y
citologa.

Tratamiento:
1) mdico: elevacin de la cama para reducir aspiracin. Bloqueantes clcicos:
nifedipina 30-40 mg/da, reduce la presin del EEI y la presin del cuerpo esofgico.
Se indica en a) ancianos, b) post dilatacin neumtica o miotoma, c) preoperatorio de
procedimientos definitivos, d) rechazo a la ciruga.
2) dilatacin: con bujas de mercurio de French da resultados transitorios. Con
dilatacin neumtica o hidrulica Rusell-Plummer produce 60 % de mejoras y 80%
en la segunda dilatacin. Desventajas: hematomas, hemorragias, perforacin.
Contraindicaciones: a) reflujo, b) estenosis, c) hernia hiatal, d) proc. antirreflujo
previos, e) divertculos epifrnicos.
3) tratamiento quirrgico: operacin de Heller con tcnica antirreflujo estadios 1-
2-3. Esofagectoma total sin toracotoma estadio 4 (reemplazo esofgico con ascenso
gstrico). Anastomosis gastroesofgica en regin cervical.

Sndrome hipotensivo del esfnter esofgico inferior

Esofagitis por reflujo
La esofagitis por reflujo representa con sus complicaciones el 80% de la patologa
esofgica. Reflujo y pirosis no significa la presencia de esofagitis o sus
complicaciones. Las lesiones anatmicas del esfago, como estenosis, lceras, epitelio
de Barret no son predecibles frente al reflujo gastro-esofgico.
El reflujo es patolgico
1- cuando los episodios de reflujo persisten ms de 9 minutos;
2- cuando en 24 horas hay ms de 3 episodios de 5 minutos;
3- cuando el total de los episodios con pH menor de 4 en 24 horas suman el 4% del

769
total de los episodios producidos.
La especificidad de los parmetros es del 99%. La sensibilidad 85%.
Mecanismos defensivos del esfago
1- Actividad motriz: el peristaltismo reduce el contenido esofgico a expresiones
mnimas pero no produce descenso del pH.
2- Secrecin salival: se produce 1 ml-0.5 ml por minuto de saliva es buffer por la
presencia de bicarbonato. Las esofagitis grado 1 y 2 no muestran alteraciones de estos
mecanismos. Las esofagitis severas muestran a nivel de sector inferior del esfago
grados de aperistalsis variables en el 20% de los casos.
3- Mecanismos epiteliales
3.1 pre-epiteliales: capa de mucus, capa acuosa no turbulenta, bicarbonato de
superficie, bases, detritos celulares, gel visco-elstico con barrera de grandes
molculas.
3.2 epiteliales: epitelio pavimentoso cerrado con fuertes uniones intercelulares.
3.3 post-epiteliales: estado nutritivo, vascular remocin de catabolitos equilibrio
cido-base, aporte buffer.
Factores agresivos
Las concentraciones fisiolgicas de acido clorhdrico con pH 2 hasta 7 no son
agresivas. Las enzimas proteolticas pepsingeno-pepsina con pH menor de 4
producen erosin y hemorragias.
Las sales biliares deoxicolato de sodio y colato de sodio son agresivas a pH 7,
no a pH 2.
El taurocolato y tauro deoxicolato es agresivo a cualquier pH entre 2 y 7,
igualmente el tauro queno deoxicolato y tauro urso deoxicolato.
La tripsina a pH 7 + taurodeoxicolato produce intensas lesiones.
El efecto agresivo del reflujo es complejo y regulado por sus componentes, lo que
explica la discordancia entre reflujo, sntomas y grado de esofagitis.
Criterios diagnsticos
1 Anatomopatolgicos
1.1 hiperplasia celular basal del epitelio escamoso + del 15% del espesor total.
1.2 elongacin de las papilas en ms del 50% de la distancia de la superficie

770
epitelial a las clulas basales.
1.3 existencia de leucocitos polimorfonucleares, eosinfilos y aumento de
vascularizacin de la lmina propia.
2 Endoscpicos (Savary-Miller)
2.1 Estadio 1 eritematoso: red macular o lineal solitaria o mltiple pero no
confluente.
2.2 Estadio 2 exudativo: erosiones superficiales no confluentes blanquecinas (falsas
membranas) no envuelven la circunferencia.
2.3 Estadio 3 exudativo: erosiones confluentes con o sin exudado fibrinoso.
2.4 Estadio 4 exudativo: con ulceracin y/o estricturas y/o esfago de Barret.

Criterios diagnsticos
Radiologa: sensibilidad 40% - especificidad 85%
Endoscopa: sensibilidad 68% - especificidad 94%
Biopsia: sensibilidad 77% - especificidad 90%
Istopos: sensibilidad 61% - especificidad 95%
Manometra: sensibilidad 58% - especificidad 84%
24 hs pH: sensibilidad 88% - especificidad 98%
Bernstein: sensibilidad 70% - especificidad 82%

Tratamiento
El tratamiento logra la curacin de lceras, erosiones y estenosis; la histologa en
general no se modifica en forma significativa.
Primera etapa: diettico, supresin de drogas agresivas, alginatos sucralfatos,
anticidos, descenso ponderal.
Segunda etapa: no remisin sintomatologa, anti H2, bismutato, sucralfatos,
betanechol.
Tercera etapa: dilataciones, ciruga antirreflujo.
5% de los casos no responden al tratamiento mdico etapas 1 y 2.
La esofagitis por reflujo es una enfermedad benigna de tipo multifactorial en su
fisiopatologa. Presenta remisiones prolongadas por lo cual la evaluacin de los

771
resultados teraputicos resulta difcil de realizar. Cuando cursa con esfnter esofgico
inferior hipotensivo, presin menor de 7 mm de hg predice curso evolutivo ms
grave con mala respuesta al tratamiento mdico y necesidad de tratamiento
quirrgico en dos tercios de los pacientes.
Es necesario el diagnstico precoz de la enfermedad para realizar tratamiento
correspondiente y evitar las secuelas esofgicas graves que requieren procedimientos
de tratamiento quirrgico complejo o dilataciones prolongadas, as como la
posibilidad de desarrollo de un carcinoma en reas de displasia o esfago de Barrett.

Sndromes hipertensivos
Espasmo difuso del esfago (corkscrew)
Peristalsis dolorosa (nutcraker)
Dolor intermitente.
Disfagia.
Preservacin del peristaltismo y relajacin del esfnter esofgico inferior.
Peristalsis normal intermitente.
Contracciones simultneas > 10%.
Contracciones repetitivas.
Prolongadas > de 6 segundos.
Alta amplitud > de 180 mm hg.
Alteraciones del esfnter esofgico inferior: 1) alta presin de reposo, 2)
relajacin incompleta < del 75%.
Anatoma patolgica
Alteraciones menores en: 1) plexos submucosos y mientricos; 2) alteraciones
mayores en nervios intramurales. Hipertrofia de las capas circulares.
Sintomatologa
1) Disfagia 96.9 % localizacin distal o medio esofgica. 30% disfagia cricofarngea
intermitente para lquidos o slidos. Regurgitaciones alimentarias o muco-salivales.
2) Dolor no especfico precipitado por alimentos o espontneo retroesternal
cervical, dorsal, braquial. 3- 40% hernia hiatal asociada con signos de reflujo.
Criterios radiolgicos

772
 Aumento de espesor de la pared sensibilidad 40%. Se asocia a divertculos y
reflujos.
Criterios manomtricos
Peristalsis normal intermitente, contracciones repetitivas simultneas, ondas de
alta presin de 180 mm hg, relajacin del EEI con aumento de tono o relajacin
incompleta.
Criterios endoscpicos
Inespecficos, necesaria para descartar neoplasias esofagogstricas que generan
trastornos de motilidad y esofagitis de reflujo.

Tratamiento
Mdico:
Inhibidores clcicos
Anticolinrgicos pirazepina
Nitritos
Antagonistas de la dopamina.
Dilatacin: para el dolor, mal resultado para disfagia, buenos.
Ciruga: miotomias extendidas con procedimiento antirreflujo.
El tratamiento quirrgico se reserva frente al fracaso de los anteriores, dolor,
disfagia, prdida de peso manifiesta genera un trastorno motor por si mismo
produciendo un esfago de tipo acalsico por lo cual es necesario construir un
procedimiento antirreflujo para evitar esofagitis graves.
La peristalsis dolorosa (nutcraker) presenta contracciones simultneas
repetitivas de gran amplitud (pero < que el EDS) a veces asintomticos asociado con
divertculos desarrollan espasmos segmentarios.
Tratamiento mdico < del 5%.
Refractarios requieren ciruga, miotomas.

773
 ALGORITMO DIAGNSTICO TRASTORNOS MOTORES

SINTOMAS DE TME

SEGD-FL-EGDC-B-CIT-ME-pH

Patologa orgnica obstructiva Trastorno motor TME

Tratamiento
TER

Normal observacin Patolgico

Manometra

Normal Patolgica

Prueba de provocacin

Positiva Negativa TM primario

TM secundario
TM intermedio
Tratamiento pHmetra de 24 hs.

Positiva Negativa
Observacin Tratamiento

TME= trastorno motor esofgico

ME = manometra esofgica
SEGD= seriada esogastroduodenal
FL = faringolaringoscopa
B = biopsia
C = citologa exfoliativa
EGDC= esofagogastroscopa
TER= transito esofgico radio isotpico
pH= pHmetra

774
Bibliografa
1. Traube, M.; Aaronson, R. M.; McCallum, R. W. Transition from peristaltic esophageal
contractions to diffuse esophageal spasm. Arch Intern Med 1986; 146: 1844-6.
2. Kramer, P.; Harris, L. D.; Donaldson, R. M. Jr. Transition from
symptomatic diffuse spasm to cardiospasm. Gut 1967; 8: 115-9.
3. Bassotti, G.; Alunni, G.; Cocchieri, M.; Pelli, M. A.; Morelli, A. Isolated hypertensive lower
esophageal sphincter. Clinical and manometric aspects of an uncommon esophageal motor
abnormality. J Clin Gastroenterol 1992; 14: 285-7.
4. Garriges, V.; Ponce, J. Trastornos motores del esfago. En: Motilidad Digestiva. Patologa.
Diagnstico y tratamiento. De: Ponce J. Barcelona: J R Prous, 1996; 213-38.
5. Ruiz de Len, A.; Sevilla-Mantilla, C.; Prez de la Serna, J. Trastornos motores esofgicos
primarios. En: Trastornos motores del Aparato Digestivo. De: Daz-Rubio, M. Madrid: Mdica
Panamerican, 1996; 69-79.
6. Ott, D. J.; Richter, J. E.; Wu, W. C.; Chen, Y. M.; Gelfand, D. W.; Castell, D. O. Radiologic and
manometric correlation in nutcracker esophagus. AJR Am J Roentgenol 1986; 147: 692-5.
7. Patti, M. G.; Pellegrini, C. A.; Arcerito, M.; Tong, J.; Mulvihill, S. J.; Way, L. W. Comparison of
medical and minimally invasive surgical therapy for primary esophageal motility disorders.
Arch Surg 1995; 130: 609-15.

775
 ACALASIA

Dr. L. Tortosa

Introduccin
La acalasia es un desorden primario de la motilidad esofgica caracterizada por un
fallo del esfnter esofgico inferior (EEI) que no puede relajarse, acompaado de una
ausencia del peristaltismo esofgico.

Etiopatogenia
La alteracin motora del EEI se debe a una destruccin progresiva de los plexos
nerviosos mientricos del tercio inferior del esfago. En la fase inicial se aprecia
infiltrado inflamatorio a predominio de linfocitos T, observndose despus
disminucin o ausencia de neuronas ganglionares y fibrosis neural progresiva.
Tambin anomalas degenerativas en el nervio vago y en ncleo motor dorsal del
vago.
Existe una destruccin selectiva de neuronas inhibitorias no colinrgicas no
adrenrgicas del plexo esofgico, estando conservadas las neuronas excitatorias
colinrgicas. Estas ltimas median la contraccin del EEI, mientras que las primeras
median la relajacin.
Existe una disminucin de los neurotransmisores de las neuronas inhibitorias,
cido ntrico y pptido intestinal vasoactivo, as como una hipersensibilidad del EEI
al estimulo colinrgico, mientras que los niveles de sustancia P, otro neurotransmisor
de las neuronas excitatorias son normales. La lesin de las neuronas inhibitorias, al
impedir la relajacin del EEI, produce la acalasia.

776
Epidemiologa
En los Estados Unidos la incidencia anual es de 0.3 a 1.1 por 100.000 casos/ao,
mientras que en nuestro medio es de 0.007 por 100.000 casos por/ao. Ms frecuente
entre los 25 y 65 aos de edad, sin distincin de sexo.

Sntomas
- Disfagia (95% de los casos): es larga de evolucin, para lquidos y slidos, suele
ser retroesternal o subxifoidea.
- Regurgitacin (75% casos): durante el sueo, causante de complicaciones
respiratorias.
- Dolor torxico, ms frecuente en las fases iniciales, mejora con la evolucin de la
enfermedad.
- Pirosis, por fermentacin bacteriana de comida con formacin de cido lctico,
no por ERGE.
- Prdida de peso (60%).
- Tos nocturna (30%).

Historia natural

Estadio inicial 2 etapa (compensacin) 3 etapa

Disfagia Dilatacin esofgica Gran dilatacin

Dolor retroesternal (3-4 aos) Aumenta sntomas
Regurgitacin Prdida de peso
Complicaciones pulmonares

Diagnstico
El diagnstico se realiza con la clnica, trnsito esfago-gstrico con doble
contraste, manometra y endoscopa. A continuacin, se describen las principales
caractersticas de estos:

Seriada esfago-gastro-duodenal (SEGD):

- Puede ser diagnstico en el 95% de los casos.

777
 - Prdida de contracciones esofgicas.
- Presencia de contracciones terciarias.
- Restos de alimentos, con vaivn del bario.
- Terminacin en pico de ave a la altura del EEI.
- Distintos grados de dilatacin esofgica.
- Ausencia de cmara gstrica.

Existen diferentes clasificaciones radiolgicas:

Clasificacin Resano y Malenchini:

Grado I: Esfago normal con retardo del vaciamiento. Puede haber ondas
terciarias.
Grado II: Esfago dilatado con retencin, pero contornos regulares. Puede estar
ausente cmara gstrica.
Grado III: Dilatacin que sobrepasa el mediastino a la derecha. Una o ms
rodillas.
Grado IV: Dlico-mega-esfago con varias rodillas y atona completa.

Clasificacin de Stewart (toma el dimetro del esfago como parmetro):

Estadio I (< 3 cm)
Estadio II (3-5 cm)
Estadio III (5-7 cm)
Estadio IV (> 7 cm)

778
 Imgenes de SEGD, con diferentes grados de acalasia.

Endoscopia digestiva alta:

Los objetivos son evaluar la mucosa esofgica buscando candidiasis antes de
instaurar un tratamiento, descartar otras causas de estenosis, fundamentalmente
patologa atpica de esfago o unin esfago-gstrica, que es la causa ms frecuente
de pseudoacalasia, y descartar hernia de hiato de gran tamao que descarta la
dilatacin neumtica.
Las imgenes caractersticas son: esfnter cerrado, que se atraviesa ejerciendo
presin, dilatacin y atona del cuerpo, restos alimentarios, y es frecuente observar
candidiasis.

779
 Imgenes endoscpicas en la acalasia.

Manometra esofgica:
Presenta dos variedades de anomalas:
1) Cuerpo esofgico:
- Prdida de peristaltismo.
- Acumulacin de alimentos, lquidos y secreciones.
2) Esfnter esofgico inferior (EEI):
- Relajacin ausente o incompleta.
Criterios mayores:
- Prdida completa del peristaltismo en los inferiores del cuerpo esofgico.
- Relajacin anormal (disminuida en amplitud o en duracin) o ausente del
EEI.
Criterio accesorio:
- Aumento de la presin en reposo del EEI (> 45 mmHg).

El Dr. Pinotti, en Brasil, propuso una clasificacin fundamentada en parmetros

morfolgicos y funcionales, avalados radiolgicamente y por manometra esofgica.
Forma incipiente:
Esfago no dilatado, con cierta ectasia de sustancia de contraste y/o evidencias
sugerentes de alteraciones motoras en examen radiolgico, y alguna evidencia
manomtrica de mega-esfago.
Forma intermedia:
Dilatacin esofgica menor a 7 cm, que mantiene la orientacin rectilnea de
esfago en el estudio radiolgico. Aperistalsis esofgica con complejos de deglucin
de amplitud superior a 10 cm de agua en el examen manomtrico.

780
 Forma avanzada:
Dilatacin esofgica mayor de 7 cm y/o prdida de orientacin rectilnea del
esfago, en estudio radiolgico.
La prevalencia de cncer de esfago en la acalasia es del 10%, la mayora en
estadios III-IV, y el 95 % con ms de 20 aos de evolucin. Por esto, las endoscopias
con tincin con lugol permiten diagnosticar cnceres tempranos en estos pacientes.

Tratamiento
La lesin neural degenerativa no tiene tratamiento; la teraputica est dirigida a
paliar los sntomas y prevenir complicaciones pulmonares y neoplsicas.
Estrategia teraputica:
- Frmacos.
- Toxina botulnica.
- Dilatacin con baln.
- Miotoma.
- Esofagectoma.

Frmacos
Se utiliza dinitrato de isosorbida 5-10 mg sublingual 10 minutos antes de las
comidas o nifedipina 10-20 mg sublingual. La indicacin de stos son acalasia
temprana con mnima disfagia, mejorar el estado nutricional antes de la ciruga,
cuando la respuesta es parcial luego de las dilataciones o ciruga, o cuando existe
contraindicacin de tratamiento quirrgico o dilatacin neumtica y no
respondedores a inyeccin de toxina botulnica. Son eficaces en un 70 % y los efectos
adversos frecuentes y taquifilaxia.

Toxina botulnica
De las 7 toxinas producidas por la cepa toxignica de Clostridium Botulinum
(serotipos A, B, C, D, E, F y G) la que se utiliza es el serotipo A. Tiene afinidad
selectiva por terminaciones presinpticas perifricas. Ejerce una accin enzimtica
sobre una protena de membrana (SNAP-25), y bloquea su funcionamiento, impide el

781
paso de acetilcolina al citosol; esto bloquea la salida de acetilcolina produciendo
parlisis flcida de la placa neuromuscular. Se utiliza una inyeccin de 80-100 UI de
Botox, con una eficacia del 60 al 85%. Accin eficaz y potente, pero reversible, en 3-
6 meses la placa es reinervada. Reservada a pacientes en los que no se puede realizar
dilatacin neumtica o con elevado riesgo quirrgico. Efectos secundarios: molestia o
dolor torxico, reflujo gastroesofgico en < 5 %.

Dilatacin neumtica
El objetivo es la ruptura de fibras musculares lisas del EEI, tiene una eficacia del
60-95 %, y sta disminuye a la mitad en las dilataciones siguientes. Se realiza
dilatacin con 300 mmHg por 30 segundos.
Contraindicaciones: hernia hiatal grande, divertculo epifrnico, dilatacin > 7 cm.
Complicaciones: perforacin 3-5%, con mortalidad 0,3-1 %; dolor torxico y
enfermedad por reflujo gastro-esofgico.
Con una estimacin de mantenerse en remisin de 59% al ao, 26% a los 5 aos.
Las dilataciones sucesivas son menos eficaces y tras tres dilataciones sin xito se
recomienda la ciruga (esofagectoma).

Esquema de dilatacin con baln

Imagen de perforacin esofgica post-dilacin

Ciruga
Miotoma de Heller: consiste en seccionar las fibras musculares lisas del esfago
distal y unin esfago-gstrica hasta la mucosa. Como una de las complicaciones de
esta tcnica es el reflujo gastroesofgico, se asoci una funduplicatura parcial anterior

782
(Door) o posterior (Toupet). Los resultados con estas tcnicas son efectivos en 80-90%
a 5 aos.
Indicaciones: fracaso de dilatacin neumtica, se toma como lmite el fracaso de la
tercera dilatacin, perforacin durante dilatacin.
Contraindicada en hernia hiatal o divertculo epifrnico.
Complicaciones: perforacin, reflujo gastro-esofgico (funduplicatura) y disfagia
(funduplicaturas muy tensas).
La mortalidad es del 2%.

Acalasia Op. Heller y funduplicatura

783
 Op. Heller y funduplicatura Control postoperatorio
La paciente se recuper y corrigi la disfagia (Imgenes: atencin del Dr. J. Defelitto)

Esofagectoma: tiene indicacin en estadios IV, donde fracasaron los mtodos

menos cruentos, o como solucin de complicaciones de stos, como por ejemplo
perforacin post-dilatacin.

Esfago resecado en paciente con acalasia

784
Bibliografa
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myotomy for esophageal achalasia. Ann Surg. 2004; 239: 364-70.
2-Dang, Y. Tratamiento de la acalasia esofgica con la miotoma de Heller. Can J Surg., 2006; 49
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Cln. v.52 n.2 La Paz jul. 2007.
5-Giovanni, R. Heller Myotomy Versus Heller Myotomy With Dor Fundoplication for Achalasia.
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9-Chan, W. Value of preoperative esophageal function studies before laparoscopic antireflux
surgery. Surg Endosc. 2011 Mar 18.

785
 TRAUMATISMO ESOFGICO

Dr. L. Tortosa

La gravedad de los traumatismos esofgicos est marcada por la posibilidad de

perforacin del rgano y la salida hacia los tejidos peri-esofgicos (cuello,
mediastino, abdomen) de la saliva deglutida con las bacterias orales y el reflujo del
contenido gstrico, con la consiguiente infeccin bacteriana y sepsis, con alto ndice
de mortalidad.
Las tasas de mortalidad en las perforaciones esofgicas oscilan entre el 15 y 35 %
en diferentes series que utilizaron distintos esquemas teraputicos.
Las tasas de morbilidad y mortalidad slo se pueden reducir con el diagnstico y
tratamiento precoz. As, la tasa de mortalidad de aquellas lesiones tratadas dentro de
las 6 primeras horas tienen el mismo ndice que las que resultan de la ciruga
esofgica programada. La mortalidad de las perforaciones diagnosticadas antes de
las 24 hs es del 5 % y las diagnosticadas despus de las 24 hs del 14%. Por este motivo
en una lesin esofgica que se sospeche perforacin se la debe buscar y el primer
estudio a realizar es un esofagograma de frente y perfil en busca de fuga del material
de contraste.

Etiologa
Las causas de lesin esofgica pueden ser divididas en instrumentales,
principalmente iatrognica o no instrumentales.

786
 -A- -B-
Instrumentales No instrumentales
- endoscopa - deglucin de cuerpo extrao
- dilatacin - trauma penetrante
- intubacin - trauma barognico
- escleroterapia - lesin custica
-A- Instrumentales
- laserterapia - trauma quirrgico

A (instrumentales)
Las instrumentales representan el 45% de los casos. Se pueden producir con
cualquier variedad de tubos utilizados, como endoscopios, sondas naso-yeyunales,
tubos endo-traqueales, stent esofgicos, etc. Tambin son causas de perforacin
iatrognica la terapia con lser utilizada para permeacin de tumores, y la
escleroterpia de vrices sangrantes.
La endoscopa tiene una tasa de perforacin del 0.03 % a 0.35%, y esto es ms
frecuente cuando se realiza en esfagos enfermos.
Las dilataciones de las estenosis tienen una tasa de perforacin del 0.25% al 0.40 %,
llegando al 4% cuando se realizan en pacientes con acalasia.
Los sitios de perforacin en el esfago son, segn orden descendente de la
frecuencia, en msculo cricofarngeo, que es la zona ms estrecha de la luz esofgica,
por encima del hiato diafragmtico, a nivel del arco artico y por ltimo a nivel del
bronquio fuente izquierdo.

B (no instrumentales)
- Ingestin de cuerpos extraos:
En los nios la ingesta de monedas representa un 60 % y en los adultos los huesos,
dentaduras y botones son los ms frecuentes.
La sintomatologa puede ser de dos tipos: obstructiva, como disfagia u odinofagia,
o de perforacin (dolor, fiebre, crepitacin cervical).
Diagnstico: se comienza con radiologa simple que puede mostrar los objetos
radiopacos, o un estudio baritado los pone de manifiesto. Si no, se recurre a la
endoscopa que es diagnstica y teraputica. La endoscopa rgida bajo anestesia
general se prefiere sobre la endoscopa flexible porque tiene mayor porcentaje de

787
xitos para la extraccin. Luego de la extraccin del cuerpo extrao se debe realizar
un trnsito esofgico para descartar la perforacin.
Los objetos que no pueden ser removidos requieren ciruga.

- Traumatismos externos:
La signo-sintomatologa y radiologa suelen estar enmascaradas por lesiones de
otros rganos. El manejo de esta patologa la podemos dividir en dos grupos:
1) aquellos pacientes que deben ser operados por la gravedad de las lesiones
asociadas: debe realizarse un minucioso examen intra-operatorio e inclusive realizar
endoscopas intra-operatorias que tienen una sensibilidad del 100% y especificidad
del 80 %;
2) pacientes que no requieren ciruga: se realizar esofagograma con contraste;
como este estudio tiene un 10-20 % de falsos negativos, en estos casos se efectuar
endoscopa o tomografa computada.
Las rupturas por contusiones se producen ms frecuencia en esfago cervical y
suelen acompaarse con lesin traqueal.

- Trauma barognico (sndrome de Boerhaave):

Ruptura esofgica como causa de aumento brusco e intenso de la presin intra-
esofgica, siendo el principal factor desencadenante el vmito, pero tambin otras
situaciones como el esfuerzo defecatorio, el parto, traumatismo cerrado, etc.
El 90% de los casos se localiza sobre el lado izquierdo del tercio inferior del
esfago existiendo una contaminacin importante debido a la gran fuerza con que es
propulsado el contenido intraluminal.
La caracterstica clnica de este tipo de lesin es que se da en hombres de 35-55
aos alcoholistas, que comienza con dolor intenso precordial o epigstrico post-
vmito.
La reparacin primaria obtiene buenos resultados en el 80% de los casos con
mortalidad del 14 %.

- Lesiones custicas:

788
 Existen dos grupos de pacientes: los menores de cinco aos que ingieren de forma
accidental y los adultos que intentan el suicidio.
Los principales agentes son:
lcalis
cidos
Lejas
Detergentes
La presentacin clnica vara segn el agente y la cantidad ingerida, pero las
perforaciones se acompaan de shock sptico progresivo. Cuando no existe
perforacin la signo-sintomatologa suele pasar en das, seguido por una mejora
clnica, pero en un porcentaje alto de casos aparece una estenosis del esfago y/o
estmago.
La endoscopa est indicada para evaluar existencia y extensin de la lesin. Debe
realizarse con anestesia general y endoscopio peditrico para disminuir la
posibilidad de perforacin.
Luego de lesiones custicas, el riesgo de padecer un carcinoma esofgico es 1000
veces superior despus de un periodo de latencia de 20-40 aos.

Clnica
sta depende de la altura de la lesin y tiempo transcurrido de la misma.
Los sntomas ms frecuentes son:
- Dolor, fiebre y leucocitosis.
- Crepitaciones cervicales palpables.
- Disfagia-odinofagia.
- Enfisema subcutneo.
- Distress respiratorio.
- Ronquera.
- Disfona.
- Shock.

Diagnstico

789
 - Esofagograma baritado es el primer estudio a realizar luego de tener la sospecha
de perforacin esofgica.
- Rx simple de trax: los posibles hallazgos son: enfisema cervical y/o
mediastnico, derrame pleural uni o bilateral; el edema retro-farngeo en la radiologa
de perfil de cuello es caracterstico de lesin de esfago cervical.
- Endoscopa digestiva alta. Permite identificar el lugar de perforacin o
constatarla al ser producida, ya que es una de las principales causas de perforacin.
- Tomografa computada: indicada cuando existe fuerte sospecha de perforacin y
los estudios anteriores no lo confirman, o en el contexto de un paciente con lesiones
de rganos concomitante.

Tratamiento. Pautas teraputicas

Estos pacientes deben ser internados, con colocacin de hidratacin parenteral,
suspensin de la ingesta, antibiticos a fin de disminuir el riesgo de infeccin
pulmonar por aspiracin y la invasin bacteriana a travs de la perforacin esofgica.
El uso de corticoides est discutido segn la etiologa de la lesin, al igual que la
colocacin de sonda naso-gstrica.
- Perforaciones del esfago cervical:
Se realiza una incisin pre-esternocleidomastoideo y drenaje del espacio retro-
farngeo y luego de unos das se produce el cierre espontneo de la fstula. Tambin
se puede realizar rafia primaria de la lesin y drenaje; para ambos tratamientos la
tasa de mortalidad es del 6%.
- Perforaciones intratorcicas:
Si bien como concepto general se las clasifica como perforaciones tempranas a las
que se producen dentro de las primeras 24 hs de producida la perforacin y tardas a
las diagnosticadas despus de 24 hs, no debe olvidarse que la perforacin esofgica
es una patologa compleja y hay que aplicar el tratamiento segn el caso; se ha
publicado que en aquellas lesiones consideradas tardas tratadas como tempranas fue
mejor el resultado obtenido.
En las perforaciones diagnosticadas dentro de las primeras 24 hs estn indicados
la rafia primaria y el drenaje amplio del mediastino y cavidades pleurales, colocacin

790
de una sonda naso-gstrica para descompresin gstrica e instauracin de
alimentacin enteral.
En las que se producen despus de las 24 hs se puede realizar drenaje amplio peri-
esofgico mediastnico y pleural, con yeyunostoma para alimentacin, o segn el
caso exclusin esofgica con esofagostoma cervical, drenaje mediastinito y pleural, y
yeyunostoma.
En aquellas perforaciones sobre esfagos patolgicos la mejor opcin teraputica
es la esofagectoma; seguida o no de la reconstruccin segn gravedad del paciente y
estado del rgano a utilizar (estmago, colon).

791
Bibliografa
1-Pomi, J. Traumatismos y perforaciones de esfago: diez aos de experiencia. Rev Med Uruguay
2005; 21: 308-313.
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report. World J Gastroenterol 2008. March 7, 14 (9): 1450-1452.
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Rev Argent Cirug 2009; 96 (1-2): 12-16.
6-Fernndez Marty, A. Traumatismos del esfago-perforaciones esofgicas. Ciruga Digestiva, F.
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792
 CNCER DE ESFAGO

Dr. L. Tortosa

Introduccin
A pesar del avance en el tratamiento de estos tumores, el pronstico de vida sigue
siendo desfavorable, debido al estadio avanzado en el momento del diagnstico.
La incidencia y prevalencia del cncer de esfago ha aumentado en Occidente,
debido principalmente al adenocarcinoma del tercio distal.
La incidencia en Oriente (China, Irn) es de 150 casos/habitante/ao; en Estados
Unidos es de 6 por 100000/hombres y 1.5 por 100000/mujeres.
Representa el 1.8 % de las muertes por cncer en general y 7,7% por las del tubo
digestivo. En Argentina hay 15 casos/100000 habitantes/ao, con una relacin
hombre/mujer de 7:1, predomina en mayores de 50 aos de bajo nivel socio-
econmico.

Etiologa
Factores relacionados con cncer de esfago:
- Alcohol.
- Tabaco.
- Nitrosaminas, hidrocarburos aromticos policclicos (alimentos).
- T caliente (taninos y fenoles).
- Deficiencias nutricionales (molibdeno, hierro, silicio, titanio, magnesio,
riboflavina, vitamina A y C).
- Tilosis: sndrome con gen autosmico dominante (hiperqueratosis de palmas y
plantas, papilomas del esfago). Riesgo de cncer espinocelular alrededor del 70%.
- Acalasia: 5 al 10 %.

793
 - Estrechez esofgica por leja.
- Esofagitis crnicas.
- Esfago de Barrett: riesgo 50 veces > que la poblacin normal.
- Esofagitis custica.
- Sndrome de Plummer-Vinson (anemia ferropnica, glositis y membranas
esofgicas; el 10 % desarrolla cncer epidermoide).

Histologa

-A- -B-
EPITELIALES NO EPITELIALES

- Carcinoma espinocelular - Leiomisarcoma

(multicntrico, 25% tumor sincrnico) - Melanoma maligno
carcinoma de clulas fusiforme - Rabdomiosarcoma
carcinosarcoma - Mioblastoma
seudosarcoma - Linfoma maligno
- Adenocarcinoma
adenoacantoma
- Carcinoma adenoescamoso
- Carcinoma mucoepidermoide
- Carcinoma adenoide qustico
- Carcinoide
- Clnica.
Carcinoma indiferenciado

Clnica
Roce o ardor durante la deglucin.
Deglucin lenta.
Disfagia progresiva (85,4 %).
Prdida de peso.
Regurgitaciones y vmitos.
Sndrome anmico por prdidas crnicas (hemoptisis y hematemesis son
raras).
Fetidez del aliento.
Sialorrea.
Dolor retro-esternal.
Tos, por neumonitis por aspiracin.

794
 Voz bitonal, por afectacin de nervio recurrente.
Disnea e hipo, por afectacin de nervio frnico.
Sndrome de Bernard Horner, por afectacin de nervio simptico.
Fstulas esfago-traqueales.
Fstulas articas.
Perforacin mediastnica.
Adenopatas supraclaviculares o cervicales.
Hepatomegalia.

Diagnstico
A continuacin se detallan los estudios que se realizan para el diagnstico,
principalmente la endoscopa digestiva alta con biopsia, y los que se utilizan para la
estadificacin oncolgica con las caractersticas principales de cada uno de ellos.

Seriada esfago-gastro-duodenal con doble contraste:

Sensibilidad 80%.
Determina altura y extensin aproximada del tumor.
Estenosis y falta de relleno de la luz, desfiladero (imgenes caractersticas).
Demuestra irregularidades y rigideces de la pared.
No demuestra lesiones tempranas.
Lesiones fungoides o ulcerosas.

795
 Fstula esfago traqueal (Imgenes atencin del Dr. Defelitto).

Endoscopa:
Observa directamente la lesin, combinada con citologa dirigida y biopsias
mltiples, ofrece una especificidad cercana al 100%.

Ecoendoscopia:
Los tumores se ven como masas hipodensas con bordes irregulares. Precisin
global de profundidad del 70 al 85 % y de ganglios metastsicos periesofgicos
cercana al 85 %. Detecta ganglios de 3 a 5 mm; los delimitados con hipoecogenicidad
interna y con 6 a 8 mm de eje mayor son signos de infiltracin neoplsica.

Tomografa axial computada:

Dificultades para determinar tumores T1 y tendencias a sobre-estadificar tumores
T3 y T4.
Infiltracin mediastnica.
Metstasis torcicas y abdominales (incluidos ganglios celacos).
Incapacidad de deteccin de ganglios peri-esofgicos.

796
 Ca. esfago.

Mts. heptica.

Broncoscopa:
Investiga infiltracin traqueobronquial. Hallazgos tempranos de invasin: edema
y sobre-elevacin de la mucosa con sangrado por contacto.
Permite la puncin y aspiracin con aguja va transcarinal de adenopatas
mediastnicas.

Ecografa:
Metstasis hepticas.
Adenopatas supraclaviculares y cervicales (permite puncin y citologa).

Metstasis
hepticas.

Tomografa por emisin de positrones (PET scan):

Detecta la captacin focal de 18F-fluorodesoxiglucosa por tejido neoplsico.

797
 Precisin de la estadificacin locoregional similar a la TAC. La tasa de precisin
global para deteccin de metstasis alejadas es del 90%.

La utilidad de la laparoscopa es para detectar metstasis que contraindican la

reseccin en un 10 a 20 % de los casos. La toracoscopa ayuda a una estadificacin
ms precisa poco agresiva para aplicar neo-adyuvancia.

Progresin tumoral:
- Contigidad: trquea, bronquios, pulmones, conducto torcico, aorta, nervios
larngeos recurrentes, diafragma y vasos cervicales.
-Va linftica: ms frecuente en adenocarcinomas. En el 70% de los casos, un
territorio afectado al momento del diagnstico; 45%, dos territorios; y 7%, tres
territorios.
- Ganglios torcicos (inter-trqueo-bronquiales y mediastnicos anteriores y
posteriores).
- Ganglios abdominales (celacos).
- Ganglios cervicales (yugulares y traqueales).
-Va hemtica: ms tarda y menos frecuente.
- Hgado, pulmn, hueso (costillas y vrtebras), glndulas adrenales.

Estadificacin TNM
(American Joint Committee on Cancer. Esophagus, 1997)

798
 T: tumor primario.
TX: imposibilidad de evaluar tumor primario.
T0: ausencia de evidencia de tumor primario.
Tis: carcinoma in situ.
T1: tumor que invade la lamina propia o la submucosa.
T2: tumor que invade la muscular de la mucosa.
T3: tumor que invade la adventicia.
T4: tumor que invade las estructuras circundantes (pericardio, rbol
traqueobronquial, aorta, cuerpos vertebrales).

N: ganglios linfticos.
NX: imposibilidad de evaluar los ganglios linfticos regionales.
N0: ausencia de metstasis en los ganglios linfticos regionales.
N1: metstasis en los ganglios linfticos regionales.

Ganglios linfticos regionales:

- del esfago cervical: todos los ganglios cervicales incluyendo los ganglios
supraclaviculares.
- del esfago intratorcico: ganglios linfticos mediastinales y perigstricos
(curvatura menor, techo gstrico y arteria gstrica izquierda). No incluye ganglios
del tronco celaco.

M: metstasis
MX: imposibilidad de evaluar las metstasis alejadas.
M0: ausencia de metstasis alejadas.
M1: metstasis alejadas (ganglios linfticos no regionales, hgado, pulmones,
peritoneo, glndulas suprarenales).

Tumores del esfago torcico superior

M1a: metstasis en los ganglios linfticos cervicales.
M1b: metstasis en ganglios linfticos no regionales u otros sitios alejados

799
Tumores del esfago torcico medio
M1a: no corresponde.
M1b: metstasis en ganglios linfticos no regionales u otros sitios alejados
Tumores del esfago torcico inferior
M1a: metstasis en los ganglios linfticos celacos.
M1b: otras metstasis alejadas.

800
 Incidencia de compromiso de los ganglios linfticos (N) segn el tipo de tumor primario

Cervicales Torcicos Torcicos Torcicos

superiores (%) medios (%) inferiores y cardias
(%)
(%)

Cervicales 14 8 7 5

Mediastnicos 11 29 11 11
superiores

Mediastnicos medios 0 27 21 16

Mediastnicos 0 29 18 28
inferiores

Abdominales 3

-gstricos superiores - 32 33 35

- tronco celaco - 0 4 21

-art. heptica comn - 0 2 10

-art. esplnica - 0 6 17

Diseminacin metastsica (M) en cncer de esfago y cardias

Sitio Incidencia (%)

Ganglios linfticos 72,3

Hgado 31,8

Pulmn 25,5

Peritoneo 12,1

Glndulas suprarrenales 10,4

Huesos 9,1

Rin 8,8

Diafragma 7

Pncreas 4,9

Tiroides 4.7

801
 Bazo 4,7

Corazn 3,8

Estadios

Estadio 0 Tis N0 M0

Estadio I T1 N0 M0

Estadio IIA T2 N0 M0

T3 N0 M0

Estadio IIB T1 N1 M0

T2 N1 M0

Estadio III T3 N1 M0

T4 Cualquier N M0

Estadio IV Cualquier T Cualquier N M1

Cualquier T Cualquier N M1a

Cualquier T Cualquier N M1b

Estadificacin biolgica
Tiene mayor valor predictivo que el grado histolgico o el estadio histopatolgico.

Contenido de ADN y grado de dispersin = 1

Supervivencia a 5 aos

Oncogen ras p21 (Ca. espinocelular) = 1

supervivencia

Sobre expresin de erb-B2 = supervivencia

Otros oncogenes pronsticos: ciclina D1

MDM2 (murina doble minuto)

802
Tratamiento
Prioritaria la evaluacin en cada caso, ya que dos pacientes con un mismo tumor
en la misma regin y con la misma estadificacin pueden recibir distintos
tratamientos.
Evaluar:
- Estadificacin oncolgica.
- Edad del paciente.
- Estado nutricional.
- Estado pulmonar.
- Estado cardiovascular, heptico y renal.
- Medio social del enfermo.
El tratamiento quirrgico es el principal tratamiento:
- Mayor probabilidad de curacin en pacientes con enfermedad limitada.
- Grado significativo de paliacin en pacientes con enfermedad ms avanzada.
- 70 a 80 % pacientes sometidos a exploracin quirrgica.
- 70 a ms del 95 % es la tasa de operabilidad.
Indicaciones segn estadio:
Estadio I y IIa: reseccin con fines curativos.
Estadio IIb y III: reseccin con fines curativos? resecciones paliativas?
Estadio IV: disfagia o sangrado significativo: resecciones paliativas.
Seleccin de la operacin: se debe tener en consideracin:
- Evaluacin general del paciente.
- Localizacin.
- Estadio clnico del tumor.
- Estadio intraoperatorio.
- Experiencia del equipo quirrgico.
La indicacin quirrgica es la esofagectoma junto a la linfadenectoma regional.
Las tcticas quirrgicas que se indican para este procedimiento son
principalmente:

803
 - Operacin de Lewis, que utiliza una va torcica (toracotoma derecha) y una
abdominal (laparotoma mediana), con la reseccin del esfago y anastomosis
intratorcica.
- La va transhiatal difundida por Orringer, que utiliza la va abdominal y cervical,
con anastomosis cervical.
- La triple va, utilizada en Oriente (Akiyama), que utiliza va cervical, torcica y
abdominal, con anastomosis cervical.
La principal controversia con respecto a estas tcticas es la ubicacin de la
anastomosis, intratorcica o cervical; con esta ltima, si se produce una filtracin de
la anastomosis disminuye el riesgo de mediastinitos, y el manejo de la fstula es ms
sencillo ya que drena por el cuello hacia el exterior, y por lo general resuelven con
tratamiento mdico.
La segunda controversia existente es la magnitud de la reseccin ganglionar con
una u otra tctica; existen numerosos trabajos en defensa de una u otra tcnica.
Una vez efectuada la esofagectoma, la reconstruccin del trnsito se realiza, salvo
raras excepciones, en un mismo tiempo operatorio. Los rganos utilizados segn el
orden de frecuencia son: estmago, colon, yeyuno.

804
ORGANO VENTAJAS DESVENTAJAS

Estmago anastomosis nica lneas de sutura largas

irrigacin confiable produccin de cido
localizacin conveniente prdida de la funcin de reservorio gstrico
longitud adecuada falta de peristaltismo
dimetro incompatible

Colon ausencia de produccin de cido anastomosis mltiples

izquierdo
preservacin del reservorio irrigacin sangunea menos confiable
gstrico
dimetro compatible
longitud adecuada
peristaltismo?

Yeyuno dimetro ideal anastomosis mltiples

peristaltismo irrigacin sangunea menos confiable
ausencia de produccin de cido longitud inadecuada
preservacin del reservorio
gstrico

Tubo gstrico.

Confeccin de tubo gstrico con sutura

mecnica.

805
 Pieza de reseccin: esfago y estmago (curva menor).

Reemplazo con colon (Imgenes atencin del Dr. Defelitto).

Trasplante de asa delgada con anastomosis vascular con microciruga (atencin del Dr. Defelitto).

806
 Complicaciones
Las dos causas ms frecuentes de complicaciones son la insuficiencia respiratoria y
la filtracin de la anastomosis.
La tasa de mortalidad operatoria, medida como la muerte hospitalaria en el curso
de los 30 das posteriores a la intervencin es del 0 a 20 % segn las series publicadas.

COMPLICACIONES INCIDENCIA
(%)

Muerte 5-20

Pulmonares

neumona 20

SDRA 14

Cardiovasculares

IAM 2

arritmias 30

Gastrointestinales

- filtracin anastomtica 9

- stasis gstrica u obstruccin 4

tracto de salida

Infecciosas

empiemas 5

abscesos subfrnico 5

Otras

parlisis cuerdas vocales 4

quilotrax 2

Resultados del tratamiento quirrgico:

- Evaluados desde la paliacin de sntomas y supervivencia.

807
 - Todas las tcnicas dieta libre.
- Estenosis de la anastomosis que requiere dilatacin 5 al 10 %.
- Paliacin de la disfagia hasta muerte por recidiva y/o a 5 aos despus de la
ciruga (80-90 %).
- Al ao posterior de la ciruga recupera peso.
- Reseccin (curativa o paliativa) reduce dolor crnico, hemorragias, fstulas
traqueo o bronquio-esofgicas y recurrencia local.
- Supervivencia post-operatoria: depende del estadio tumoral, ms que de la
ubicacin.
- Carcinoma del esfago cervical supervivencia a los 5 aos: 20%.
- Carcinoma del esfago torcico supervivencia a 5 aos: 19%.
-Adenocarcinoma del esofgo distal o cardias supervivencia a 5 aos: 23%.

Quimioterapia, radioterapia, quimioradioterapia

Existen un sinnmero de trabajos para evaluar la eficacia de tratamientos con
quimioterapia, radioterapia, o quimioradioterapia, ya sean como neo-adyuvancia,
adyuvancia o tratamiento primario del cncer de esfago. La mayora de estos
trabajos comparan los resultados con el tratamiento quirrgico como nico
tratamiento.
El problema de esta comparacin es la seleccin de los pacientes, ya que los
seleccionados para neo-adyuvancia, adyuvancia o terapia primaria tienen por lo
general factores pronsticos desfavorables (inoperables por motivos mdicos o
quirrgicos). As tambin, a estos pacientes no operados, no se los evala con
estadificacin histolgica, pudiendo tener enfermedad avanzada.
Como concepto general tanto la radioterapia como la quimioterapia como nico
tratamiento no tiene beneficios comparados con la ciruga. Si bien contina
existiendo controversias, algunos trabajos demuestran buenos resultados utilizando
terapia trimodal, o sea combinando ciruga y quimio-radioterapia.
La radioterapia sola tiene una tasa de sobrevida a cinco aos de 0 a 10%. La
radioterapia postoperatoria no tiene beneficios en la supervivencia. Lo positivo sera

808
disminuir la incidencia de recurrencia local en enfermedad residual conocida, T3
trans-mural y ganglios regionales positivos.
Otro punto de discusin es si a aquellos pacientes que se indic
quimioradioterapia primaria, o sea como respondieron, deben o no operarse, la
respuesta a este interrogante hay trabajos que lo avalan y otros que no.
El Grupo Alemn de Estudio del Cncer Esofgico compar quimioradioterapia
seguida de ciruga versus quimioradioterapia sin ciruga. Este ensayo incluy 177
pacientes con cncer epidermoide esofgico, evaluados con eco-endoscopa (T3-4,
N0-1). Se los asign aleatoriamente. La tasa de control local fue superior con ciruga
(81 % versus 64 %), pero no hubo diferencia significativa en la tasa de sobrevida a 3
aos, 28% versus 20%.
Tratamientos paliativos: stos se utilizan con el fin de aliviar la disfagia,
ofreciendo mejor calidad de vida a estos enfermos.
Los ms utilizados son las prtesis endo-esofgicas (stent), ablacin tumoral con
lser, alcohol o crioterapia.

Bi

Stent esofgico

809
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