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Utilizao da crochetagem no tratamento fisioteraputico da tendinite

do supra espinhal provocado por sndrome do impacto.
Rvian melo mendonca
rivian_melo@hotmail.com
Dayana Priscila Maia Mejia
Ps-graduao em Reabilitao em ortopedia e traumatologia com nfase em terapia manual Faculdade
vila

Resumo
A tendinite do supraespinhal, causada por impactao subacromial, uma queixa comum em
clnicas de fisioterapia, sendo que a limitao funcional e a dor, dependendo da gravidade da
leso, podem gerar incapacitao do indivduo para as atividades da vida diria. A
necessidade de proporcionar um breve retorno, principalmente s atividades laborais, tem
despertado o interesse de acadmicos e profissionais sobre novas abordagens. Dentre os
diversos recursos teraputicos indicados para o tratamento de disfunes do sistema msculo
esqueltico, a diafibrlise percutnea, como tambm chamada a crochetagem, um dos que
mais se propagam nas clnicas de fisioterapia do Rio de Janeiro. Este trabalho tem como
objetivo descrever a sndrome do impacto como causa da tendinite do supraespinhal e a
crochetagem como tratamento para esta leso e justificado pelo grande nmero de
indivduos acometidos pela disfuno e pelo crescente interesse deste tratamento em
tendinites. O mtodo utilizado foi a reviso bibliogrfica, que levantou as origens da
crochetagem, suas influncias e as bases fisiolgicas que inspiraram a criao e a evoluo
da tcnica. Ao fim do estudo pde-se verificar uma coerncia entre os efeitos fisiolgicos
descritos e a forma pela qual se prope alcan-los. Concluiu-se que a crochetagem uma
abordagem adequada principalmente para o ganho de arco de movimento nos casos crnicos
e pode ser associada a outros recursos teraputicos. Ficou evidente, entretanto, que faltam
estudos controlados capazes de demonstrar, na prtica, a eficincia do tratamento da
tendinite do supraespinhal utilizando a diafibrlise percutnea.

Palavras-chave: Crochetagem; Tendinite; Supraespinhal

1 Introduo
A tendinite do supraespinhal causada por sndrome do impacto pode acometer indivduos de
ambos os sexos e de todas as idades, sejam eles atletas ou no, sendo que o estgio de
evoluo clnica, com exceo do sexo, ser determinado pelos fatores acima citados.
Movimentos repetitivos do brao acima da cabea no gestual desportivo ou laboral podem
gerar a impactao da tuberosidade maior do mero nas estruturas presentes no espao
subacromial. Dentre estas estruturas, encontra-se o tendo do msculo supraespinhal, que tem
como funo garantir a estabilizao do ombro e evitar a impactao na abduo. Este
mecanismo de leso caracteriza-se por um ciclo vicioso que compromete a mobilidade e a
funcionalidade do membro superior que pode evoluir com inflamao e posterior ruptura do
tendo.
Diversas abordagens teraputicas so indicadas para a reabilitao desta doena como, por
exemplo, os recursos da eletrotermoterapia. Dentre os recursos de terapia manual empregados
no tratamento da tendinite do supraespinhal causada por sndrome do impacto, a crochetagem,
ou diafibrlise percutnea se destaca pelo crescente interesse despertado em profissionais e
pela difuso da sua teraputica em diversas clnicas de fisioterapia no tratamento de
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disfunes do aparelho locomotor. Os efeitos fisiolgicos proporcionados pelo uso da

crochetagem so benficos, pois contribuem para recuperar o arco de movimento, aliviar a dor
e restaurar a funcionalidade do membro superior. Por ter a capacidade de quebrar aderncias e
corpsculos fibrosos, gerar reao histamnica pela hiperemia profunda e orientar a deposio
de fibras colgenas, acredita-se que a crochetagem um recurso indicado, sendo que outros
podem ser associados na otimizao do tratamento.
A diafibrlise percutnea foi desenvolvida pelo fisioterapeuta sueco Kurt Ekman aps anos de
trabalho com o Dr. James Cyriax, foram criados ganchos, que permitiam um maior alcance
palpatrio, e elaborada uma tcnica chamada de crochetagem. Posteriormente foram
incorporados conceitos da osteopatia e cadeias musculares, tornando o tratamento menos
sintomtico e mais abrangente.
Este trabalho tem o objetivo de descrever a sndrome do impacto como causa da tendinite do
supraespinhal, e o tratamento desta disfuno pelo uso da crochetagem. Para isto foi utilizado
um trabalho de reviso de literatura que abrangeu alm das caractersticas clnicas da leso, a
histria, as bases fisiolgicas e a aplicao da crochetagem na tendinite do supraespinhal
causada por sndrome do impacto.

2 Anatomia do ombro
2.1 Osteologia
Os ossos que formam a estrutura do complexo do ombro so: o esterno, a clavcula, a
escpula e o mero (GARDNER, GRAY e O`RAHILLY, 1988), formam um conjunto
funcional que permite unir o membro superior ao trax (CALAIS-GERMAIN,1992).
O esterno uma longa e estreita placa ssea mediana na parte anterior do trax. Possui duas
incisuras claviculares, uma de cada lado da incisura jugular, escavada para receber a
extremidade superior da clavcula (DNGELO e FATTINI, 2000).
A clavcula um osso curto e cilndrico que se estende entre o esterno e a escpula, cuja face
superior lisa e suas extremidades diferem-se: a medial, que se articula com o esterno,
globosa, enquanto a lateral achatada, e se articula com a escpula. Os dois teros mediais
mostram convexidade anterior, pois a clavcula deve adaptar-se curvatura anterior da caixa
torcica, ao passo que o tero lateral de convexidade posterior (GARDNER, GRAY e
O`RAHILLY, 1988).
A escpula um osso laminar que apresenta um corpo triangular com duas formaes bem
salientes, a espinha e o processo coracide. A face anterior do corpo adapta-se curvatura
posterior da caixa torcica e por esta razo cncava e denominada face costal. O acrmio se
articula com a clavcula e as bordas medial, lateral e superior delimitam as margens da
escpula formando os ngulos superior lateral e medial. O ngulo lateral corresponde juno
das bordas lateral e superior. Neste ponto ele se espessa para formar a cabea da escpula
onde se forma a cavidade glenide, cncava, rasa e que recebe a cabea do mero. A espinha
da escpula divide a face posterior em duas partes desiguais. A parte superior, menor,
juntamente com a face superior da espinha forma a fossa do supraespinhal. A parte inferior,
maior, juntamente com a face inferior da espinha constitui a fossa infraespinhal. As duas
fossas se comunicam lateralmente, por meio da incisura espinoglenoidal. A espinha da
escpula se expande lateralmente para formar o acrmio e na verdade uma lmina que
apresenta lbios superior e inferior bem proeminentes para fixao de msculos (GARDNER,
GRAY e O`RAHILLY, 1988, DANGELO E FATTINI,2000 e DALLEY e MOORE, 2001).
O mero um osso longo que se articula superiormente com a cavidade glenide da escpula
e inferiormente com os ossos do antebrao, rdio e ulna. Na extremidade proximal do mero
identifica-se a cabea do mero, superfcie articular lisa e arredondada que se articula com a
cavidade glenide da escpula. A cabea est voltada superior, medial e posteriormente e se
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separa do restante da extremidade proximal por um sulco anular, o colo anatmico e em vista
anterior, duas projees podem ser identificadas, o tubrculo maior e o tubrculo menor, este
ltimo antero medial. Estas duas massas sseas, destinadas fixao dos msculos, esto
separadas pelo sulco intertubercular (DNGELO e FATTINI, 2000).

2.2 Artrologia
A regio do ombro formada por trs articulaes sinoviais- esternoclavicular,
acromioclavicular e glenoumeral- e uma articulao fisiolgica, a escapulotorcica. O espao
subacromial tambm foi considerado como articulao fisiolgica por alguns autores como
Neer (1995).
Conforme Andrews, essas articulaes, juntamente com os ligamentos, o manguito rotador e
os motores primrios da extremidade superior devem trabalhar em unssono para produzir as
vrias amplitudes de movimento possveis na articulao do ombro.. A disfuno de uma
dessas articulaes ou estruturas pode resultar em funo limitada ou leso do complexo do
ombro (ANDREWS, HARRELSON e WILK, 2000).
A articulao esternoclavicular do tipo sinovial, em sela (Calais-German, 1992 e Andrews,
Harrelson e Wilk, 2000). A extremidade medial da clavcula adapta- se incisura clavicular
do manbrio esterno, esta adaptao no perfeita, pois a extremidade medial da clavcula
globosa e a incisura do manbrio relativamente rasa e estreita. Para corrigir esta m
adaptao a cpsula articular que envolve a juntura reforada por ligamentos capsulares.
Estes ligamentos e o disco articular, fixado por um lado a clavcula e por outro na primeira
cartilagem costal, impedem um deslocamento medial da clavcula. Funcionalmente a nica
articulao que conecta o ombro ao trax (GOULD, 1993, DNGELO E FATTINI, 2000 e
DALLEY e MOORE, 2001).
A articulao acromioclavicular formada pela extremidade lateral da clavcula e pelo
acrmio sendo classificada por Andrews, Harrelson e Wilk, (2000) como uma articulao
sinovial plana.
Segundo Dngelo e Fattini (2000), sua cpsula articular no robusta e, alm disto, o plano
da juntura oblquo de modo que a clavcula tende a sobrepor-se ao acrmio. Para garantir
estabilidade e evitar a sobreposio, o ligamento craco clavicular estende-se entre a clavcula
e o processo coracide. Este ligamento est constitudo de duas partes, o ligamento conide e
o trapezide.
Conforme afirma Dngelo e Fattini (2000), a articulao escapuloumeral do tipo sinovial,
esferide e triaxial, sendo formada pela cabea do mero e cavidade glenide.
Segundo Andrews, Harrelson e Wilk (2000), a mais mvel e menos estvel de todas as
articulaes do corpo humano. A cpsula articular relativamente fina e bastante frouxa,
contribuindo para a mobilidade e a falta de estabilidade articular (GARDNER, GRAY e
O`RAHILLY , 1988, DANGLO e FATTINI, 2000 e DALLEY e MOORE, 2001). O
labrum, ou lbio glenoidal, uma orla fibrocartilaginosa, que circunda e aprofunda a cavidade
glenide, serve como fixao entre a cpsula articular e a reborda glenide e funciona como
superfcie articular para a cabea do mero durante o movimento do ombro (NEER,1995,
2000, HAMMER 2000 e Hebert 2003). A estabilidade da articulao garantida
essencialmente pelos ligamentos e msculos do manguito rotador (NEER,1995). Segundo
Andrews, Harrelson e Wilk (2000), a cpsula apresenta espessamentos anteriores que so
identificados como ligamentos escapuloumerais superior, mdio e inferior, esses ligamentos
formam um Z sobre a cpsula articular. Cada poro fica tensa e constitui um freio para certos
movimentos do mero, com todas as pores ficando tensas na rotao externa.
A cpsula articular escapuloumeral estende-se superiormente para incluir o tubrculo
supraglenoidal e a fixao do tendo da poro longa do bceps braquial. Este tendo
mantido em sua posio no sulco intertubercular pelo ligamento transverso. Os ligamentos
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coracoumeral e coracoacromial participam diretamente, junto dos msculos do manguito

rotador, da estabilizao da articulao. O ligamento coracoumeral estende-se entre o
processo coracide e o tubrculo maior do mero. Por sua vez o ligamento coracoacromial
forma um arco sobre a articulao do ombro, juntamente com a parte horizontal do processo
coracide e o acrmio. Este arco coracoacromial est separado da articulao do ombro
pelo tendo do msculo supraespinhal e para permitir o livre movimento deste tendo, uma
bolsa sinovial subacromial situa-se entre o arco e o tendo do msculo supraespinhal. Alm
de fazer com que os tendes do supraespinhal e da poro longa do bceps braquial deslizem
suavemente por debaixo do acrmio, esta bolsa proporciona nutrientes para os msculos do
manguito (NEER,1995, KAPANDJI, 2000 e SIZNIO, 2003).
A articulao escapulotorcica no uma articulao anatmica verdadeira, trata-se de uma
articulao fisiolgica que flutua livremente sem contenes ligamentares, exceto onde gira
ao redor da articulao acrmioclavicular (HEBERT,2003). A funo essencial do movimento
escapular consiste em orientar a fossa glenide para um contato ideal com o brao e
proporcionar uma base estvel de apoio para o deslizamento e o rolamento controlado da
superfcie da cabea do mero. Cinco msculos controlam diretamente a escpula: o trapzio
os rombides, os levantadores da escpula, o serrtil anterior e, em menor grau, o peitoral
menor. Esses msculos agem sincronicamente, proporcionando mobilidade e estabilidade
articulao escapulotorcica (HAMMER, 1999).
O arco coracoacromial tambm considerado uma articulao fisiolgica por proporcionar
proteo contra o traumatismo direto das estruturas subacromiais e prevenir a luxao
superior da cabea do mero. Esta estrutura limitada pelo acrmio e pela articulao
acromioclavicular superiormente, pelo processo coracide anteriormente e pelo manguito
rotador e a grande tuberosidade da cabea do mero inferiormente. As estruturas de tecidos
moles, como os tendes do supraespinhal e do infraespinhal, localizadas entre as duas bordas
articulares, correm o risco de sofrer leses por impacto quando h mecnica anormal ou
traumatismo da articulao glenoumeral. O espao entre a cabea do mero e a face inferior
depende da posio do brao, sendo que diminui quando o brao alcana 90 de abduo
(GARDNER E GRAY, 1998, KAPANDJI, 2000, e HEBERT, 2003).

2.3 Manguito rotador

Os msculos supraespinhal, infraespinhal, redondo menor e subescapular formam o manguito
rotador. Seus tendes se fundem cpsula articular glenoumeral reforando e contribuindo
significativamente para a estabilidade dinmica da articulao glenoumeral.. Os msculos do
manguito rotador tm duas funes; rotao e estabilizao articular. A funo primria dos
msculos estabilizadores consiste em comprimir a cabea do mero dentro da cavidade
glenide e neutralizar as grandes foras de cisalhamento geradas pelos motores primrios
(grande dorsal, redondo maior, deltide e peitoral). Alguns autores tambm consideram que a
poro longa da cabea do bceps atua, tambm, como estabilizador da cabea do mero na
cavidade glenide, porm este msculo no faz parte do manguito rotador, que se
caracterizam pela pequena distncia entre as origem e inseres (NEER, 1995, HAMMER,
2000, GREENMAN 2001).
O msculo supraespinhal se origina na fossa supraespinhal da escpula, passa pelo arco
coracoacromial e se insere no tubrculo maior do mero, sendo suprido pelo nervo
supraescapular do tronco superior do plexo braquial. Trata-se de um abdutor primrio do
ombro, que evita a impactao do mero no espao subacromial causada pelo deltide. O
infraespinhal se origina na fossa infraespinhal da escpula e se insere no tubrculo maior do
mero. inervado pelo supraescapular do tronco superior do plexo braquial e a sua ao a
rotao lateral do mero. O redondo menor se origina na borda lateral da escpula (2/3
superiores) e se insere no tubrculo maior do mero. O nervo axilar, fascculo posterior do
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plexo braquial responsvel por este rotador lateral do mero. O msculo redondo maior, se
origina na face costal da escpula (1/3 inferior) e se insere na crista do tubrculo menor do
mero, inervado pelos nervos subescapulares do fascculo posterior do plexo braquial e a
sua ao a rotao medial. A origem da poro longa do bceps braquial o tubrculo
supraglenoidal e a insero a tuberosidade do rdio e, atravs da aponeurose do bceps na
fscia do antebrao, sendo inervado pelo nervo musculocutneo do fascculo lateral do plexo
braquial. (GOULD, 1993, DNGELO E FATTINI, 2000, KAPANDJI, 2000 e SIZNIO,
2003).

2.4 Vascularizao do supraespinhal.

No mbito geral existe grande diversidade de opinies sobre a vascularizao de tendes.
Estudos histolgicos do tendo do supraespinhal no demonstraram qualquer evidncia de
alguma avascularidade desta estrutura. A zona crtica do manguito rotador corresponde
zona de anastomose entre os vasos sseos e tendneos e a idade, parece no representar
influncia decisiva na morfologia vascular da estrutura (GOLDIE e MOSELEY, 1963).
Andrews, 2000, relacionou alguns autores que realizaram pesquisas sobre a vascularizao do
tendo supraespinhal: Lindblom em 1939 defendeu a avascularidade na insero do
supraespinhal no tubrculo maior. Rathbun, Macnab (1970) e Sigholm (1998) propuseram
dois mecanismos que podem comprometer o fluxo sanguneo para o supraespinhal, a abduo
e a flexo. Matzen e Arntz, (1990), interpretaram estes achados como insuficientes para
comprovar a zona crtica do ombro. Brewer (1979) relatou que o suprimento sanguneo no
tendo diminui com a idade.
O msculo supraespinhal recebe a sua irrigao sangunea da massa muscular e a rea crtica
de Codman, localizada ligeiramente prxima insero do msculo supraespinhal, o local
onde a patologia degenerativa do manguito se inicia (HEBERT, 2003). Essa rea
hipovascularizada conforme diversos estudos, especialmente de Mc Nab,(1994), j que ela se
encontra continuamente comprimida entre o acrmio e a tuberosidade maior do mero.

3 Biomecanica do ombro
3.1 Ritmo Escapuloumeral.
Em 1934, Codman inicialmente referiu que a abduo do mero a 180 necessita que a
clavcula, a escpula e o mero atuem em um padro de interao ao longo de toda a
amplitude do movimento. Ele descreveu o seguinte ritmo que existe ao longo da abduo, 10
de abduo acontecem na articulao glenoumeral e 5 de abduo acontecem como
conseqncia do movimento escapular, lateral, anterior e superiormente.
A importncia da rotao escapular superior para a fossa glenide torna-se bvia quando est
sendo investigado o ritmo escapuloumeral. Durante os primeiros 30 a 50 de abduo do
mero ou flexo, a escpula est em fase de estabelecimento, mas move-se lateralmente. O
movimento localizado na glenoumeral, mas aps 50 de abduo a escpula rola em relao
a um eixo fixo atravs de um arco de aproximadamente 65, conforme o ombro alcana
elevao completa. Na maioria dos atletas de lanamento este movimento est numa razo de
2:1 entre abduo glenoumeral e uma rotao escapulotorcica (GOULD,1993). No plano
escapular o movimento escapuloumeral totaliza 3:2 com uma razo de 4:1 durante os
primeiros 30 de abduo do mero e de 5:4 durante a abduo restante (JOBE et AL, 1983 e
HAMMER,2000).
Mcquade e Smidt (1998) consideraram o clculo dos coeficientes de ritmo quando o brao
estava carregado, afirmando que: Cargas leves no ombro causaram um aumento do ritmo
escapolumeral (movimento escapular reduzido) de 3,1:1 para 4,3:1 conforme o brao foi
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elevado. Cargas pesadas no ombro resultaram num ritmo escapuloumeral aumentado de 1,9:1
para 4,5:1 conforme o brao foi elevado.
A articulao glenoumeral contribui com 60 a 120 para a abduo do ombro, dependendo da
rotao do mero. Os 60 restantes so proporcionados pela elevao escapular. Ainda
Andrews (2000), sustenta que durante os primeiros 30 de abduo glenoumeral, irrelevante
a contribuio da elevao escapular, alm de no ser coordenada com o movimento do
mero. conhecida como fase de acomodao, durante a qual a escpula procura uma
posio de estabilidade sobre a parede torcica em relao ao mero (ANDREWS,
HARRELSON e WILK, 2000).
Foram descritas trs fases de abduo, Na primeira o supraespinhal e o deltide agem em
sinergismo, vai at os 90, quando a tuberosidade maior do mero impacta contra a margem
superior da glenide. A segunda fase exige um movimento pendular da escpula, que dirige a
glenoide diretamente mais para cima, a amplitude deste movimento de 60. Nesta fase h
rotao longitudinal, do ponto de vista mecnico, das articulaes esternoclavicular e
acromioclavicular, cuja amplitude de movimento de 30 cada uma. A terceira fase vai de
150 a 180, e necessrio que a coluna vertebral participe deste movimento para chegar
vertical (KAPANDJI,2000).

4 Sndrome do impacto
4.1 Definio
A sndrome do impacto foi descrita por Neer em 1972 e se caracteriza por estenose do espao
subacromial. Esta leso ocorre na face inferior do acrmio, no tero anterior e na superfcie
inferior da articulao acrmioclavicular. Tanto a insero do supraespinhal no tubrculo
maior quanto o sulco bicipital esto localizados adiante do arco coracoacromial com o ombro
na posio neutra, porm, com a flexo antergrada do ombro, essas estruturas podem passar
por debaixo do arco coracoacromial e sofrer impactao (NEER, 1995 e ANDREWS,
HARRELSON e WILK, 2000).
Matzen e Arntz (1990), definiram a compresso como a coliso do acrmio, do ligamento
coracoacromial, do processo coracide ou da articulao acrmio clavicular sobre o
mecanismo do manguito rotador que passa abaixo dessas estruturas quando a articulao
glenoumeral movimentada, particularmente em extenso e rotao interna.
Sobre a sndrome do impacto Gould (1993) afirma que entre 70 e 120 de elevao
glenoumeral a tuberosidade maior avana sobre o teto formado pelo acrmio e ligamento
coracoacromial. Microtraumas de repetio causam a inflamao com edema das estruturas
subacromiais tornando o espao cada vez mais restrito.
Andrews (2000) afirma que a sndrome do impacto perpetuada pelo efeito cumulativo de
muitas passagens do manguito rotador por debaixo do arco coracoacromial. Isso resulta em
irritao do tendo supraespinhal. Outras estruturas podem ser acometidas como a bursa
subacromial.

4.2 Etiologia
No seu estudo sobre a etiologia das laceraes do manguito, Neer,1995, relaciona a opinio de
diversos autores: Smith (1834) sups que: algum trauma seria a causa de uma lacerao no
supra espinhal.Codman (1931 e 1934) tambm constatou o trauma como causa principal de
uma leso no manguito rotador. Porm, Meyer (1931 e 1937) acreditava que a ruptura do
tendo do supraespinhoso e da poro longa do bceps se devia ao atrito e ao uso excessivo
(over use). Keyes (1935), relacionou a idade e o over use como causas principais deste tipo de
leso. Olsson (1953) , Rathbun e MacNab (1970), acreditavam em uma vascularizao
inadequada do supraespinhoso e da poro longa da cabea do bceps. Esta rea isqumica,
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segundo os autores, localizada logo acima da cabea do mero onde os dois tendes se
cruzam e seria a principal causa de leses do manguito. Goldie e Moseley (1963), entretanto,
contrariaram a teoria da vascularizao crtica do tendo do supraespinhoso. Para Andrews
(2000), a etiologia da sndrome de compresso , em geral, multifocal e o tendo do
supraespinhal a estrutura com maior probabilidade de ser acometida.
A estenose do portal do supraespinhal a mais freqente causa da sndrome do impacto. Pode
ser causado, tambm, por diversos fatores menos comuns: o esporo acromial anterior
decorrente da trao na insero acromial do ligamento coracoacromial podem avanar at o
trajeto do supra espinhal, causando impingi mento, estas leses so mais freqentes aps os
40 anos de idade. Um acrmio protuberante, curvo ou alongado pode causar impactao sub
acromial. O ngulo plano do acrmio tambm pode causar impacto. Protuberncias da
articulao acrmio clavicular podem estenosar o portal do supraespinhoso. As leses dos
msculos estabilizadores do ombro como o supra espinhal e a poro longa do bceps podem
comprometer a depresso do mero na abduo gerando ciclo vicioso. Afrouxamento
ligamentar e destruio das superfcies articulares da glenoumeral podem ser a causa do
impigimento. A paralisia do trapzio e luxaes acromioclaviculares antigas podem estar
associadas impactao, assim como leses do acrmio, consolidaes viciosas e
pseudoartrose do acrmio. Espessamento da bolsa subacromial em casos de bursites crnicas
ou de parte do manguito rotador devido a grande depsito crnico de clcio podem tambm
estar relacionados ao impingimento. O uso prolongado de muletas nas paraplegias,
amputaes e artrites crnicas pode levar a tuberosidade maior de encontro ao acrmio e desta
forma causar a impactao (NEER, 1995, ANDREWS,HARRELSON e WILK, 2000 e
SIZNIO, 2003).
Neer (1995), afirma que a impactao presente por debaixo do acrmio anterior e da
articulao acromiaoclavicular a causa mais freqente das leses no manguito rotador. A
sndrome do impacto, ou impingimento, descrita por diversos autores como a principal
causa de leses no tendo do supraespinhoso
Atletas cujo gestual desportivo exija movimentos repetitivos do brao acima da cabea esto
propensos a sofrer impactao subacromial. A fraqueza dos msculos estabilizadores da
escpula, movimento escapulotorcico no sincrnico, msculos peitorais desenvolvidos
demais em relao aos rotadores laterais, desequilbrio de fora, entre os rotadores mediais e
laterais, fadiga do manguito, over use e o uso de uma tcnica precria de natao so alguns
dos principais fatores para a instalao da leso. As fases crticas so a propulso, quando o
nadador pode aduzir e rodar medialmente em excesso causando impactao, e a recuperao
na qual o ombro no abduz e no roda lateralmente o suficiente para livrar o tubrculo maior
do mero da impactao subacromial. A tcnica precria de natao inclui a entrada na gua
dos dedos indicador e polegar antes do dedo mdio, rotao diminuda do tronco, aduo
prolongada e padro cruzando a linha mdia excessivamente na propulso e cotovelos cados
(HAMMER,2000).

4.3 Estgios de Evoluo.

A observao das caractersticas clnicas da sndrome do impacto, suas manifestaes e
evoluo foram determinantes para a constatao de que este tipo de leso apresenta estgios
definidos. Neer (1995) introduziu o conceito de um continuum na sndrome do impacto, ao
descrever as leses por ruptura do manguito rotador. Relatou trs estgios progressivos da
sndrome do impacto (Andrews,2000).
O estgio I caracteriza- se por edema, hemorragia e subluxao decorrente de uso excessivo
com o brao acima da horizontal. uma leso reversvel com o repouso e pode ocorrer em
indivduos de qualquer idade, principalmente abaixo dos 25 anos de idade. A impactao do
mero contra o acrmio tambm produz edema e hemorragia na bolsa, este tipo de leso
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chamada de bursite subacromial traumtica aguda. Pode ser facilmente confundida com uma
lacerao do manguito rotador pois possui os mesmos sinais e sintomas.
O estgio II tpico em atletas sniors entre 25 e 40 anos de idade. Caracterizado por
tendinite, fibrose e espessamento da bolsa subacromial causando insultos mecnicos
repetidos. Neste estgio o ombro fica dolorido diante do uso vigoroso acima da horizontal. As
reas mais comuns de envolvimento em tendinites esto um pouco antes da insero no
tubrculo maior e na juno msculo tendnea.
No estgio III, o paciente, geralmente com mais de 40 anos, apresenta laceraes parciais ou
completas por impactao do manguito rotador, rupturas do bceps e as alteraes sseas
decorrentes da impactao.

5 Avaliao Fisioteraputica
Segundo Gould (1993), a chave para a reabilitao repousa em uma eficiente e contnua
avaliao da leso, da pessoa e das atividades exercidas.
A dor a mais freqente queixa relatada pelos pacientes com doenas no ombro. Deve-se
investig-la quanto: Ao incio (insidioso, repentino ou quadro doloroso crnico), ao tipo (dor
surda, contnua ou no, aguda, latejante ou em agulhada) e a sede (localizada ou
difusa,irradiada). Na histria clnica deve- se avaliar se h relao da dor com movimento ou
com a posio do membro superior nas atividades dirias habituais. Deve-se tambm
relacionar micro-traumas de repetio e esforos mais intensos feitos no trabalho, lazer e no
esporte (HEBERT, 2003).
Exames clnicos, atravs dos testes especficos, palpao e exames complementares de 76
ombros com suspeita de sndrome do impacto com resultado positivo foram comparados ao
achados de artroscopia destes mesmos ombros. O resultado foi a confirmao do diagnstico,
demonstrando que o exame clnico um mtodo avaliativo no invasivo eficaz para a
sndrome do impacto (MALKI e KHAN, 2005).
A palpao do msculo supraespinhal, seu tendo e insero foram descritas por Tixa (2000),
podendo ser dolorosa dependendo da gravidade da leso. O msculo supraespinhal palpvel
acima da espinha da escpula, atravs do msculo trapzio. Hammer, 2000, sugere a flexo
lateral e a rotao conta lateral da cabea a fim de reduzir a atividade do trapzio e facilitar a
palpao do supraespinhal. A abduo do brao permite perceb-lo melhor sob os dedos. A
insero umeral do supraespinhal pode ser palpada com o ombro em rotao medial e
retropulso (a face dorsal da mo e a face posterior do antebrao so colocados nas costas). A
faceta superior do tubrculo maior do mero, sobre a qual se insere a estrutura tendinosa
pesquisada, palpvel na frente do acrmio. A fossa supraespinhal da escpula, situada na
face posterior da escpula d insero ao msculo supra espinhal e deve ser palpada tambm
(TIXA,2000).
Por muitos anos, Dr. Cyriax se deparou com imagens radiogrficas que no condiziam com a
queixa e a sintomatologia do paciente, nesses casos reinava uma incerteza em relao ao
distrbio. Este fato despertou no mdico a conscincia de que nenhum mtodo satisfatrio
parecia existir para testar a funo dos tecidos mveis radiotranslucentes, tais como a cpsula
articular, ligamentos, fscias, msculos, tendes, bursas, discos, a bainha dural, razes
nervosas e etc. Devido a esses fatores, Dr. Cyriax desenvolveu uma metodologia que consiste
da avaliao em torno da funo de cada tecido mvel, obtendo respostas positivas e
negativas para selecionar a tenso, formando um dado padro cuja anlise tem como base a
anatomia aplicada.Em 1942, aps 12 anos de estudo e prtica da medicina ortopdica Dr.
Cyriax concluiu que movimentos ativos testam articulaes e msculos; movimentos passivos
testam apenas as articulaes; movimentos resistidos testam somente os msculos.
 9

Atualmente seus ensinamentos ainda so aplicados e aperfeioados, e podemos fazer sentir a

sua influncia nos testes para sndrome do impacto e para a tendinite do supraespinhal.
Os testes especficos para a sndrome do impacto foram citados por Hammer (1999). O teste
de impactao de Neer, tem o paciente sentado enquanto o examinador fica de p, atrs do
paciente, com uma mo na escpula, com presso descendente para prevenir a rotao da
mesma. O ombro levado abduo mxima, provocando dor anterior j que a presso do
tubrculo maior est sendo forada contra o acrmio anterior ou o arco coracoacromial. Este
teste agrava a irritao da bolsa ou tendo supraespinhal, sendo considerado positivo se
houver dor nos ltimos 10 a 15 de abduo. No teste de Hawkins o ombro e o cotovelo do
paciente so fletidos em 90. O examinador roda o brao medialmente ao mximo enquanto
estabiliza a escpula. Este teste faz o ligamento coracoacromial impactar a insero do
supraespinhal e o tubrculo maior.
O teste para tendinite do supraespinhal consiste na isometria do brao em 90 graus no plano
escapular com os polegares virados para cima, diminuindo a atividade do infraespinhal e
evitando-se a impactao subacromial, que poderia reduzir a segurana do teste (HAMMER,
1999).
Os exames complementares indicados para o diagnstico de sndrome do impacto so a
ultrasonografia e a radiografia, esta deve revelar artrose acromioclavicular e reduo de
espao subacromial. A ultrasonografia apresenta uma imagem hipoecognica no tendo e
perda de padro fibrilar, acompanhado de calcificaes intratendneas hiperecognicas,
podendo aparecer calcificaes nas enteses. Uma rea anecica significa ruptura do tendo
(CERRI e SERNIK, 1999).

6 Crochetagem
O fisioterapeuta sueco Kurt Ekman trabalhou com o mdico ingls James Cyriax, na
Inglaterra, nos anos ps segunda guerra mundial. Durante este perodo observou que os
recursos teraputicos utilizados no tratamento de diversas desordens do sistema
msculoesqueltico apresentavam limites palpatrios, inclusive a massagem de frico
utilizada por Cyriax. A partir da, Ekman criou uma srie de 10 instrumentos denominados
crochets, em forma de ganchos, que poderiam mobilizar estruturas anatmicas com maior
eficincia, e uma tcnica de trabalho especfica, a qual foi ensinada para alguns colegas entre
eles os Drs. Burnotte e Duby. Os conceitos de osteopatia e cadeias musculares foram ento
aplicados crochetagem, contribuindo para uma abordagem da leso mais suave e menos
sintomatolgica de tendinites, epicondilites, fascites nevralgias e outras disfunes de tecidos
moles (BURNOTTE e DUBY, 1988)
A influncia de Cyriax em Ekman na elaborao da tcnica de crochetagem evidente
quando se observa os efeitos fisiolgicos da massagem de frico transversa e longitudinal
utilizada por Cyriax. Seus fundamentos orientaram Ekman, motivando-o a criar um
instrumento que mobilizasse com maior eficincia as estruturas a serem tratadas, inclusive as
inacessveis aos dedos. (COLOMBO e EKMAN, 1968 e HAMMER,2000).
Observa-se que os efeitos fisiolgicos da crochetagem so semelhantes, aos da massagem de
frico: as fibras colgenas se orientam paralelamente no processo de cicatrizao, resultando
em reparo, formao de tecido fibrtico diminuda, aumento da fora do tendo acometido e
aprimoramento da sua extensibilidade permitindo-lhe suportar maiores nveis de estresse
longitudinal, destruio das aderncias que fixam o tecido-alvo s estruturas ao seu redor e as
existentes entre as fibras do prprio tecido alvo, destruio dos corpsculos irritativos inter-
aponeurticos ou mio-aponeurticos , hiperemia profunda liberando bradicinina e histamina,
resultando em vasodilatao e reduo de edemas, aumento de fibroblastos e promoo de
realinhamento de fibras do colgeno, ocorre tambm a estimulao de mecanorreceptores de
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fibras grandes que causar a inibiao pr-sinptica na medula espinhal, evitando a percepo
da sensao transmitida pelas fibras de pequeno dimetro, o chamado efeito comporta no
se observa, porm, em tecidos inflamados moderada a gravemente e efeito reflexo ao nvel
dos trigger points. Os efeitos fisiolgicos descritos oferecem melhores condies para o incio
da cinesioterapia ou retorno s atividades dirias, pois a formao de aderncias e o aumento
do tecido fibrtico limitam o movimento nos planos de deslizamento tissular, comprometendo
a extensibilidade e a funcionalidade do tecido lesado, a perda de funo resulta em
reagravamento da leso com micro laceraes, infamao e cicatrizao. A crochetagem tem
como importante objetivo interromper este ciclo vicioso (CYRIAX, 1985, BURNOTTE e
DUBBY, 1988, ANDREWS, HARRELSON e WILK, 2000, HAMMER, 2000).
Os ganchos criados por Ekman apresentam curvaturas diferentes permitindo o contato com os
mltiplos acidentes anatmicos que se interpem entre a pele e as estruturas a serem tratadas.
Cada curvatura se acaba em uma esptula que permite reduzir a irritao cutnea provocada
pelo instrumento. Alm disso, cada esptula apresenta uma superfcie externa convexa, uma
superfcie interna plana e entre as duas superfcies um bordo bisot e desgastado, melhorando
a interposio da esptula entre os planos tissulares profundos e permitindo a crochetagem das
fibras conjuntivas delgadas ou dos corpsculos fibrosos em vista de uma mobilizao eletiva
(COLOMBO e GAMBA, 1975).
O tratamento atravs da crochetagem se baseia numa abordagem do tipo centrpeta,
abordando as cadeias musculares e fscias lesionadas que esto em relao anatmica
(mecnica, circulatria, neurolgica) com a leso, evitando-se o efeito rebote, ou seja, o
aumento da dor como conseqncia de um tratamento puramente sintomtico. A palpao
digital das estruturas a serem tratadas o passo inicial da crochetagem, em seguida realiza-se
a palpao instrumental com o gancho escolhido em funo do volume da estrutura a tratar,
momento em que se localiza com preciso as fibras conjuntivas aderentes e os corpsculos
fibrosos. A terceira fase, a fibrlise, corresponde ao tempo teraputico, na qual feita uma
trao complementar atravs do gancho para alongar ou romper fibras conjuntivas que
formam as aderncias ou para deslocar o corpsculo fibroso. H tambm a tcnica peristea,
que consiste em uma frico superficial das inseres ligamentares ou tendinosa. O
deslizamento profundo tambm um recurso teraputico da crochetagem, assemelhando-se ao
movimento homnimo da massoterapia, porm realizado com o gancho apropriado (EKMAN,
1972 e BURNOTTE e DUBBY, 1988).

7 A aplicao da crochetagem na tendinite do supraespinhal

Segundo a viso de Burnotte e Duby (1988), para que o tratamento no seja
puramente sintomatolgico, deve-se tambm abordar estruturas anatmicas
relacionadas leso. Todas as inseres palpveis dos msculos primrios e
estabilizadores da escpula e dos msculos do manguito rotador devem ser tocadas,
tratadas com o uso da frico, com a esptula menor e suas fibras submetidas
fibrlise e ao deslizamento profundo no sentido distal para proximal.
Este procedimento visa restabelecer a funcionalidade do movimento escapuloumeral,
garantindo melhor mobilidade da articulao e evitando-se o efeito rebote. O tendo do
supraespinhal ser submetido a uma frico em suas inseres escapular e umeral atravs da
esptula menor. Alm da tcnica peristea, ser realizada a fibrlise e o deslizamento
profundo no ventre muscular do supraespinhal; sentido distal-proximal. O tempo de
tratamento varia conforme a habilidade do terapeuta, pois as inseres citadas devem ser
friccionadas em toda a sua extenso.
Por ter um alcance anatmico diferenciado ao das mos, o gancho no solicita tanto tempo de
frico quanto a massagem de frico, portanto cada parte palpada da estrutura a ser tratada
deve ser friccionada com a esptula pelo menos trs vezes. A fibrlise dos msculos do
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manguito rotador deve ser tambm realizada em toda a sua extenso palpvel, sendo que trs
traes em cada parte do msculo devem ser o suficiente para romper parcialmente as
aderncias. O tempo e intensidade da frico no tendo devem ser proporcionais gravidade
da leso, habilidade do terapeuta e ao cuidado para no exarcebar o quadro clnico.
Qualquer desconforto, dor ou incmodo relatado ser interpretado como sinal de que a tcnica
no est sendo bem executada ou contra-indicada. Terapeutas agressivos, ulceraes,
dermatoses, peles hipertrficas e maus estados cutneos em geral so contra-indicaes ao
mtodo (BURNOTTE e DUBY, 1988).
A crochetagem indicada para o tratamento da tendinite do supraespinhal causada por
sndrome do impacto nas fases I e II, momento em que se observam as formaes de tecido
fibrtico e aderncias. Outros mtodos podem ser associados crochetagem. A quebra de
aderncias e de tecidos fibrticos, a orientao das fibras de colgeno no processo de reparo e
a reao histamnica proporcionados pela crochetagem beneficiam a recuperao e aceleram o
retorno s atividades da vida diria. A abordagem no manguito e nos msculos motores
primrios da escpula garante a extensibilidade do tecido e facilita a mobilidade
escapuloumeral, contribuindo no tratamento da impactao subacromial (COLOMBO e
GAMBA, 1975 e BURNOTTE e DUBY, 1998).

8 Metodologia
Foi realizada uma reviso de literatura, sobre a eficincia do mtodo de crochetagem como
parte integrante do tratamento fisioteraputico de pacientes com tendinite do supra espinhal
provocado por sindrome do imopacto, onde foram consultadas diversas fontes cientficas,
conforme referencias bibliograficas ao final deste estudo sobre o tema em questo.

9 Resultados e Discurso
A crochetagem causa resultado mecanicos nas aderncias fibrosas, causadoras da limitao de
movimento entre os planos de deslizamento tissulares; na cicatriz e hematomas onde ocorre a
progresso de aderncias entre os planos de deslizamento; nos corpsculos fibrosos
localizados quase sempre em lugares de estases circulatrios e bem perto das articulaes; nas
proeminencias ou deslocamentos peristeos (AMORIM, 2005).
Os efeitos fisiolgicos proporcionados pelo uso da crochetagem so benficos, pois
contribuem para recuperar o arco de movimento, aliviar a dor e restaurar a fucionalidade do
membro superior. Por ter a capacidade de quebrar aderncias e corpsculos fibrosos, gerar
reao histamnica pela hiperemia profunda e orientar a deposio de fibras colgenas,
acredita-se que a crochetagem um recursso indicado, sendo que outros podem ser associados
na otimizao do tratamento (AMORIM, 2005).
Ficou evidente, entretanto, que faltam estudos controlados capazes de demonstrar, na prtica,
a eficincia do tratamento da tendinite do supraespinhal utilizando a diafibrlise percutnea.
A literatura sobre crochetagem escassa, no foi encontrado nenhum artigo cientfico em
sites especializados como PubMed ou MedLine.

10 Concluso
A sndrome do impacto uma leso que pode acometer indivduos de todas as faixas etrias,
independente do sexo, atletas ou no, cujo gestual da vida diria exija movimentos repetitivos
do brao acima da cabea. Verifica-se uma perda do espao subacromial na qual, estruturas
moles, como o tendo do supraespinhal, sofrem atrito.
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A tendinite do supraespinhal pode gerar a sndrome do impacto ao interferir no sistema

estabilizador do ombro na abduo, como tambm pode ser uma conseqncia da impactao
subacromial.
A massagem de frico, utilizada pelo Dr. James Cyriax, e o seu estudo sobre reparo de
tecidos moles e colgeno influenciaram a criao da crochetagem, que indicada nos estgios
I e II da sndrome do impacto.
Aps o reparo tecidual e a quebra de aderncias e corpsculos fibrosos, recomendado a
cinesioterapia, a hidrocinesioterapia, o fortalecimento e a recuperao de um gestual
funcional.

Referncias
AMORIM, P. C. A tcnica da diafibrlise percutanea no tratamento das aderencias e cicatrizes. Vassouras,
2005. Disponvel em: www.crochetagem.com. Acessado em 15 agos 2012, as 15:00h.
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