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BLOQUEO RADICULAR SELECTIVO / TRANSFORAM INAL


Jos Mara Hernndez Garca - Unidad del Dolor, Hospital Madrid Monteprncipe.

introduccin INTRODUCCIN
tcnica
contraindicaciones Los bloqueos radiculares se realizan desde hace unos 40 aos con fines diagnsticos y teraputicos en
a. foraminal lumbar pacientes con dolor radicular.
complicaciones La intencin es depositar la medicacin, generalmente anestsico local con o sin corticoide, junto al
bibliografa lugar donde est la inflamacin de la raz nerviosa, guiados por la fluoroscopia y el uso de soluciones de
contraste.
Aunque los trminos bloqueo radicular selectivo y bloqueo epidural transforaminal se utilizan
frecuentemente con el mismo fin, ambos son procedimientos con diferente indicacin.
El bloqueo epidural transforaminal se utiliza para tratar el dolor radicular. La solucin se inyecta a nivel
foraminal perirradicular y se distribuye al espacio epidural, pudiendo extenderse al espacio adyacente
al nivel realizado. La imagen radiolgica que aparece al administrar una solucin de contraste muestra
el contorno de la raz nerviosa y a veces distribucin hacia el espacio epidural. En este bloqueo, la
informacin diagnstica es limitada por la falta de especificidad, al poder distribuirse la medicacin por
varios niveles vertebrales.

Fig. 1

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Fig. 2

Por otro lado, el bloqueo radicular selectivo se puede realizar con fines diagnsticos, sobre una raz
determinada, como paso previo a la ciruga descompresiva, pudiendo al mismo tiempo tener una
funcin teraputica, al mejorar el dolor radicular. En este caso la figura 1 y 2 muestra una distribucin del
contraste perirradicular, sin entrar el contraste en el espacio epidural, o en caso de hacerlo, sin afectar a
otros niveles vertebrales.
Es til sobre todo en casos de discopatas en varios niveles vertebrales, en los que la electromiografa
muestra lesiones que afectan a varias races nerviosas, con la intencin de localizar cual es la raz
causante del dolor.
La reproduccin del dolor y alivio temporal nos ofrece informacin diagnstica til, adems de confirmar
los hallazgos clnicos y radiolgicos.

TCNICA
Se suele realizar en quirfano, por la disponibilidad del arco de radiologa y por ser el medio que ofrece
las condiciones adecuadas de esterilidad.
El tipo de aguja ms frecuentemente utilizado es la aguja de 22 G con punta biselada (tipo Quincke) o
con punta roma (Epimed).
El paciente se coloca en posicin prono y el arco de Rx inicialmente en posicin antero-posterior (AP)
(figura 3), para posteriormente inclinarlo entre 15-30 hacia el lado afectado, para obtener una visin
oblicua del foramen intervertebral por donde sale la raz nerviosa (figura 4).

Fig. 3

Fig. 4

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A nivel lumbar las races nerviosas salen en un plano lateral, por debajo del pedculo y con un ngulo de
40-50 en direccin caudal, ocupando la zona superior del foramen.
Se ha descrito un tringulo de seguridad, donde la base corresponde al pedculo, y un lado al borde de
la raz (diagonal), y el otro lado (vertical) al plano del foramen. (figura 5 y 6).

Fig.
5

Fig. 6

Una vez que dirigimos la aguja hacia foramen intervertebral avanzamos lentamente hasta estar cerca
de la raz nerviosa, o producirse parestesias (figura 7).

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Fig. 7

En ese momento cambiamos la posicin del arco, para obtener una visin lateral de la columna (figura 8
y 9).

Fig. 8

Fig. 9

Se inyecta contraste no inico (0,5-1 ml) con la intencin de delimitar el contorno de la raz nerviosa y
asegurar que no se hace una administracin intravascular o subaracnoidea. Para esto es necesaria la
visin con fluoroscopia al mismo tiempo que se administra la solucin con contraste (figura 10).
A continuacin se administra la medicacin (anestsico local / corticoide). (Figura 10)

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Fig. 10

En la imagen lateral aparecera la distribucin del contraste en el espacio epidural anterior (figura 11).

Fig. 11

El volumen administrado debe estar localizado junto a la raz nerviosa. Puede ocurrir que tras administrar
volmenes de 1-2 ml de la medicacin, esta se pueda distribuir hacia zonas vertebrales o estructuras
adyacentes (ramo dorsal, raz espinal, nervio sinovertebral), dndonos una imagen que sera un falso
positivo.
En caso de obtener una imagen intravascular habra que corregir la posicin de la aguja (figura 12 y 13).

Fig. 12 y 13

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En el caso de buscar el foramen de L5, puede haber dificultad en su localizacin, porque al obtener el
ngulo oblicuo, la cresta ilaca podra ocultar el trayecto de la aguja (figura 14).
El foramen de S1 tambin puede presentar dificultad para su localizacin. En tal caso, puede ser
necesaria la colocacin de la fluoroscopia en sentido cfalo-caudal para poder alinear el foramen
anterior y posterior (figura 15).

Fig. 14

Fig. 15

La neuroestimulacin es una opcin que tambin puede utilizarse para localizar la raz nerviosa, aunque
esta tcnica no es tan fiable como la confirmacin con el uso de solucin de contraste. Se puede
producir estimulacin al contacto con el disco, la cpsula facetaria o el periostio, que puede reproducir
el dolor en la extremidad afectada, similar al dolor del paciente.
A nivel cervical, el uso de esta tcnica est muy discutida, sobre todo por la gran cantidad de
complicaciones descritas, que incluyen tetraplegias, paraplegias, paresias o incluso casos de muerte, por
infarto cerebelar o medular (1).
Para realizar la tcnica en la regin cervical es recomendable posicionar la aguja en la parte posterior
del foramen intervertebral, puesto que la arteria vertebral asciende por la parte anterior. En la

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reconstruccin completa y en el corte de la reconstruccin obtenida a partir de imgenes de TAC se
observa el trayecto que ser ocupado por la arteria vertebral y el foramen por detrs (figura 16 y 17).

Fig. 16

Fig. 17

La administracin de solucin de contraste se debe hacer previa aspiracin para evitar su


administracin intravascular (figura 18 y 19).

Fig. 18

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Fig. 19

La prueba se considera positiva si el contacto de la aguja con la raz produce un dolor similar al que el
paciente refiere normalmente, y si adems tiene mejora del dolor con la administracin de anestsico
local, sobre todo con maniobras que reproducen el dolor.
Hay que considerar tambin el efecto placebo de la inyeccin, que puede ocurrir hasta en el 30-50% de
los casos. Por ello es recomendable reproducir los resultados del bloqueo en dos o ms ocasiones, para
disminuir este efecto placebo.
Para valorar la calidad del bloqueo diagnstico, el bloqueo motor temporal y la hipoestesia o
parestesias obtenidas con el bloqueo, se utiliza el mapa clsico de dermatomas del cuerpo humano
(figura 20). En este mapa el artista Buckhj trabaj a partir de diferentes estudios realizados a principio
del siglo XX, como el obtenido a partir de las erupciones que aparecan en el herpes zoster (2), por
experimentos realizados en monos (3) o por bloqueos anestsicos del ganglio de la raz dorsal en personas
sanas (4).
A pesar que en este mapa aparecen lneas delimitando los diferentes dermatomas, en realidad estos
lmites no son tan definidos, y hay dermatomas con reas superpuestas, que suelen estar inervados por
dos o tres races nerviosas. Por este motivo, en el segundo diagrama se muestran dermatomas ms
amplios, tomando en cuenta esta sobreposicin (figura 21).

Fig. 20

Mapa de dermatomas clsico

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Fig. 21

Mapa de dermatomas modificado

CONTRAINDICACIONES

Coagulopata.
Infeccin local o sistmica.
Alergia a la medicacin usada.
Falta de cooperacin del paciente.

ANATOMA FORAMINAL LUMBAR


El espacio foraminal mide una media de 8-9 cm en el plano axial 14-20 mm en el plano cefalo-caudal.
Estas medidas pueden variar dependiendo del nivel, siendo valores mayores en L5-S1 y menor en L3-4.
El tamao medio de la raz nerviosa incluido el manguito dural es de 5-6 mm en dimetro, aunque
puede aumentar hasta 10-12 mm a nivel del ganglio sensitivo espinal.
La raz nerviosa est formada por fibras sensoriales, motoras, neurovegetativas y otros elementos como
grasa, vasos sanguneos y membranas durales.
En el espacio foraminal tambin encontramos pequeos ligamentos, que pueden ofrecer sensacin de
resistencia al avanzar la aguja cerca de la raz nerviosa: un ligamento superior, desde el disco
intervertebral hasta la articulacin facetaria y otro inferior que acompaa la raz nerviosa a nivel ventral
y lateral, que sirven como sujecin dentro del foramen intervertebral.
Alrededor de la raz nerviosa existe grasa que es parte de la grasa epidural, pero adems encontramos
grasa entre los cordones sensoriales y motores en el espesor del manguito dural.
Conocer la distribucin de la vascularizacin es importante para evitar complicaciones: la arteria
radicular magna o arteria de Adamckievich que entra por el foramen intervertebral izquierdo entre las
vrtebras D9 y L1 en el 75% de los pacientes, entre las vrtebras D7-D9 en el 15%, y en el 10% restante,
entre L1-L4.
Existen tambin arterias lumbares bilaterales, que se originan en la aorta, entre las vrtebras L1-L4. A nivel
de la vrtebra L5, generalmente tiene origen la arteria iliolumbar o la arteria sacra media. Llegan al

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forman interlaminar entre dos vrtebras y se dividen en varias ramas: ascendente, descendente y
transversa, distribuyendo ramas a estructuras posteriores como son msculos y articulaciones facetarias.

COMPLICACIONES
Se pueden dividir en menores y mayores.
Dentro de las complicaciones menos graves podemos encontrar:
1. Respuestas vasovagales.

2. Puncin del saco dural, que suele pasar inadvertida si no se usa control radiolgico. La
administracin de solucin de contraste, permite observar una distribucin difuminada del
contraste, al diluirse con el lquido cefalorraqudeo. La cefalea postpuncin dural en estos casos es
difcil de valorar porque no hay estudio de incidencias de esta complicacin.

3. Un aumento del dolor radicular, puede ocurrir despus de una inyeccin intraneural, hasta en el
4% de los casos, siendo ms frecuente con el uso de agujas tipo Quincke con las agujas de punta
roma.

4. Debilidad de la extremidad afecta, que suele ser transitoria y en relacin con el uso de soluciones
de anestsico local. Al ser realizado este procedimiento,en la mayora de casos de forma
ambulante, es recomendable utilizar soluciones de lidocana 1%, para evitar estancias hospitalarias
prolongadas. El uso de soluciones de lidocana 2% o bupivacana 0.25% (incluso con volmenes de
1 ml), pueden aumentar el grado de bloqueo motor.

5. Hiperglucemia, episodios de hipertensin arterial, derivados del uso de corticoides y menos


frecuentemente otras complicaciones como retencin de lquidos, molestias gstricas, dismenorrea.
Existe descrito un caso de Sndrome de Cushing por el uso de metilprednisolona 80 mg, uso que fue
repetido una semana despus.

6. Pueden ocurrir reacciones alrgicas por uso de soluciones de contraste, corticoides o soluciones de
anestsico local. Se recomienda el uso de contraste no inico, al causar menos reacciones que el
contraste inico.
Pueden aparecer episodios de erupcin o enrojecimiento facial o pectoral, que suelen
desaparecer en unas horas y son relacionados con el corticoide usado.
En relacin al anestsico local, las reacciones son muy infrecuentes y suelen estar relacionadas con
el uso de anestsicos locales de la familia de los steres o por el uso de excipiente como el
metilparaben.

7. Meningitis o absceso epidural o hematoma epidural, tambin son infrecuentes.

Dentro de las complicaciones neurolgicas ms severas podemos encontrar:


1. Infarto de mdula espinal (figura 22), infarto cerebelar (figura 23), herniacin cerebelar, ceguera,
edema cerebral, convulsiones e incluso fueron descritos varios casos de muerte.

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Fig.
22
Imgenes de un caso de infarto medular en el da
del bloqueo y posteriormente a los 3 y 6 das.

Fig. 23

Infarto cerebelar derecho

La causa de estas complicaciones no est clara, aunque la hiptesis ms extendida es la administracin


intravascular, de forma inadvertida, de corticoides particulados, como metilprednisolona, triamcinolona
o betametasona, que podran dar origen a mbolos en arterias distales donde se desarrollaran los
infartos. En bloqueos transforaminales cervicales en un estudio sobre 504 pacientes se ha descrito hasta
un 19% de casos donde se produjo administracin intravascular, a pesar de una aspiracin negativa. (5)
Existen tambin casos descritos de lesiones de la arteria vertebral, vasoespasmo o administracin de
contraste intravascular que dieron por resultado lesiones medulares.
El estudio de Scanlon et al. (1), recoge un nmero importante de complicaciones neurolgicas, a travs
de un cuestionario enviado a 1340 especialistas, en el cual el 21,4% respondieron. Se incluyen 78
complicaciones, de las cuales, en 54 casos se acompaan de datos que ayudan a interpretar sus
causas.
Se incluyen 30 casos de infarto medular o cerebral de los cuales diecisis son infartos cerebrobasilares,
doce infartos medulares y dos casos con infartos cerebral y medular.
De los 24 casos restantes, cinco son de muerte de causa no especificada, tres de anestesia raqudea
total, tres de accidentes cerebrovascular transitorios, dos convulsiones, dos de cefalea severa, dos de
edema medular (figura 24), uno de edema de tronco enceflico con herniacin, uno de edema

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cerebral con cambios neurolgicos reversibles, uno de prdida de visin por embolia gaseosa, uno de
hematoma epidural cervica, uno de hematoma paraespinal, un episodio vagal, una neuroapraxia
perifrica.
De estos, trece casos terminaron con resultado de muerte.

Fig. 24

Paciente con edema medular, 24 horas despus del


bloqueo

BIBLIOGRAFA
1. Scanlon et al. Cervical transforaminal steroid inyections. More dangerous than we think? Spine,
2007, vol32, no 11: 1249-1256

2. Head H, Campbell AW. The pathology of herpes zoster and its bearing on sensory localization. Brain
1900;23:353523.

3. Sherrington CS. Experiments in examination of the peripheral distribution of the fibers of the posterior
roots of some spinal nerves: Part I. Phil Trans Roy Soc London, Ser B 1893;184:641763.

4. Keegan JJ, Garrett FD. The segmental distribution of the cutaneous nerves in the limbs of man. Anat
Rec 1948;102:40937.

5. Furman MB, Giovanniello MT, OBrien EM. Incidence of intravascular penetration in transforaminal
cervical epidural steroids injections. Spine 2003:28:21-5.

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dems circunstancias clnicas. El material tcnico que aparece en la pgina es mostrado exclusivamente con fines
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