GUIA PRCTICA LOXOCELISMO CHILE 2016

INTRODUCCIN
Las mordeduras por arcnidos en Chile constituyen un problema de salud pblica, por su
magnitud, prevalencia e impacto social (1). Si bien todas las araas en Chile son ponzoosas, es
decir, producen sustancias txicas que pueden daar los tejidos, sern consideradas peligrosas
para el ser humano aquellas que adems de poseer veneno con actividad patgena, vivan
dnde el ser humano habita y posean la capacidad de perforar la piel para inyectar su veneno (2).

El loxoscelismo es un cuadro txico producido por el veneno que inyectan las araas del
gnero Loxosceles en el momento de la mordedura. En Chile es provocado por
Loxosceles laeta, comn- mente conocida como araa de los rincones. El cuadro clnico se
caracteriza por necrosis cutnea que en un bajo porcentaje se acompaa de manifestaciones
sistmicas graves que pueden conducir a la muerte. No existen exmenes especficos que
certifiquen su diagnstico por lo que ste se basa en el antecedente del episodio de
mordedura, la presentacin clnica sugerente y el anlisis de los ejemplares o parte de
ellos. Su diagnstico puede ser difcil cuando la mordedura de la araa pasa inadvertida y
no hay una adecuada sospecha del clnico frente a la aparicin de sntomas sistmicos.

El presente documento constituye una gua para el manejo de la mordedura por la araa de
rincn que est dirigida a los mdicos y resto del equipo de salud que se vean enfrentados
a esta situacin clnica.

EPIDEMIOLOGA DEL LOXOSCELISMO

El loxoscelismo es el cuadro clnico generado por araas del gnero Loxosceles, y se ha
registrado en todos los continentes. La distribucin de las distintas especies de araas es
bastante amplia, describindose 13 especies en Norte Amrica y siendo Loxosceles
reclusa la mejor conocida y res- ponsable de la mayora de los envenenamientos en esta
zona. En Centroamrica se describen 38 especies, mientras que en Sudamrica se describen
34 especies de este gnero, la mayora de ellas endmicas de esta zona. Tres especies
sudamericanas, Loxosceles laeta (ampliamente distribuida en esta parte del continente),
Loxosceles intermedia (Brasil y Argentina) y Loxosceles gaucho (Brasil), son las especies
ms frecuentemente reportadas como causantes del loxoscelismo, posiblemente por la mayor
peligrosidad de su veneno (especialmente L. laeta) comparado con las especies norte y
centroamericanas. En el resto del mundo el gnero Loxosceles no est tan bien estudiado,
pero se sabe que estos arcnidos fueron introducidos a Europa desde Amrica, encontrndose
L. rufescens en regiones mediterrneas, mientras que en frica existen 12 especies
conocidas. En China se han reportado dos especies y en zonas especficas de Australia se
han encontrado poblaciones de L. rufescens (3), (4).

El loxoscelismo es un importante problema de salud pblica en Amrica, especialmente en el

cono sur y en Chile, para el que no existe un tratamiento estndar (5). As por ejemplo, en
2005 el Centro de Atencin Toxicolgica de la Pontificia Universidad Catlica de Chile
atendi 2.831 llamados te- lefnicos sobre pacientes con sospecha de loxoscelismo,
confirmndose 287 de ellos (6; 7). Slo en el Hospital Clnico de la Universidad de Chile se
siguieron y confirmaron 250 casos hospitalizados entre 1955 y 2000, con 56 casos peditricos
(8), (9)
. En atencin primaria y servicios de urgencia es una causa frecuente de consulta, aunque
el nmero exacto de las mordeduras no se conoce (10).
Gua para el Manejo de Mordedura de Araa de los Rinco

En Chile, L. laeta se ubica principalmente desde la primera a la octava regin, pero se han
comuni- cado casos de loxoscelismo en todo el pas (11). Por otra parte, ya desde el ao
2004 surge la duda si en Chile Loxosceles laeta es la nica causante del cuadro clnico o
se desconocen las especies que realmente hay en el pas, ya sea porque la aracnofauna est
pobremente estudiada o porque existe una disociacin entre los estudios zoolgicos y la
Medicina (12). Parece prudente no atribuir los cua- dros mdicos a especies particulares, sino a
gnero, mientras no se determinen adecuadamente las especies de araas.

Finalmente, en nuestro pas la mordedura por arcnido ponzooso es reconocida como un

accidente laboral y todo trabajador que es mordido en su puesto de trabajo tiene derecho a
recibir atencin mdica, hospitalizacin y medicamentos (13).

BIOLOGA DE LOXOSCELES LAETA

Las araas del gnero Loxosceles pertenecen al orden Araneida y al suborden Labidogntha,
que se caracteriza por la ubicacin horizontal de los quilceros, que al morder se entrecruzan
como una pinza para cerrar. La araa Loxosceles laeta o araa de los rincones, es la
especie de Loxosceles de mayor distribucin en Sudamrica, y la ms importante de su
gnero en Chile.

Desde el punto de vista morfolgico, la araa adulta es de color caf parduzco, con
abundante pilosidad, mide aproximadamente 1 centmetro de largo y sus patas de 8 a 45
mm. Posee dos segmentos corporales: el cefalotrax y el abdomen. El cefalotrax tiene
aspecto piriforme (forma de violn) y 3 pares de ojos dispuestos en tringulo, con un par
anterior y dos laterales, caracterstica fundamental para el diagnstico, y que le permite una
visin en 300. El abdomen es algo ms oscuro que el cefalotrax (10) (11).

Este arcnido tiene dimorfismo sexual, se reproducen por huevos, y en estado adulto las
hembras son de mayor tamao. Durante su crecimiento desarrollan mudas o eccidis, y la
presencia de estos exoesqueletos detrs de cuadros o cornisas permite detectar su
presencia. Se desarrolla a travs de metamorfosis incompleta, es decir, despus de una
reproduccin sexuada de un macho y una hembra, la hembra coloca los huevos en ootecas
que contienen entre 80 y 200 huevos blanquecinos amarillentos de pocos mm. De estos huevos
emergen ninfas pequeas, canbales, sobreviviendo las ms fuertes. En un plazo de un ao
llegan a ser adultas y viven alrededor de tres aos (10).

Habita en el interior de las casas, tanto urbanas como rurales, en lugares secos y oscuros, y
en ge- neral no son agresivas, mordiendo al ser humano en defensa propia (14). Como todas
las araas es solitaria, territorial, cazadora, de hbitos nocturnos, ms activa durante el
verano. Es muy veloz y asustadiza, pudiendo correr a una velocidad de hasta 15 Km/hora. Se
esconde al ser expuesta a la luz en lugares como closets, detrs de la ropa colgada en la pared,
zapatos, rincones, etc. Le gusta vivir detrs de los mueles, cuadros, libreros, entre otros.

No es agresiva para el ser humano y solo muerde si se siente atacada o al comprimirla

contra la piel durante la noche cuando la persona duerme (38%) o al vestirse (32%) con
ropa colgada por largo tiempo en la muralla o en armarios. En su aparato bucal posee veneno
(ponzoa) que inocula a travs de sus quelceros para matar presas vivas como polillas,
artrpodos pequeos y otros.
La gran mayora de los pacientes con mordedura por esta araa consultan en servicios de
atencin primaria y de urgencia. Es relevante conocer su morfologa para identificarla en
for- ma precoz y tener una conducta mdica adecuada a seguir.

Su depredador natural es la Araa Tigre o Scytodes globula, araa de actividad nocturna

distribuida en Sudamrica en Chile, Brasil, Bolivia, Argentina y Uruguay, y que tambin
habita en rincones de las viviendas y los jardines, aunque no est claro el resultado de los
encuentros depredatorios y el impacto de ellos en la mortalidad de Loxosceles laeta.

FISIOPATOLOGA
El veneno de esta araa est constituido por protenas y sus principales componentes son dos
poli- pptidos de 29.000 y 35.000 daltons de peso molecular. Su efecto es cutneo-necrosante,
hemolti- co, vascultico y coagulante. El cuadro clnico estara determinado por la extensin y la
profundidad de la lesin cutnea, la cantidad de veneno inyectado por kilo de peso corporal,
la susceptibilidad individual y la eventual difusin al sistema circulatorio con dao sistmico.
El levarterenol, la esfin- gomielinasa D y la hialuronidasa presentes en la ponzoa favorecen
su rpida diseminacin, lo que explicara el corto tiempo que media entre la inoculacin del
veneno y el inicio de cuadro clnico. Los sntomas seran manifestaciones del dao inmediato
producto de la accin citotxica y proteoltica que alterarn los endotelios vasculares (14).

En la zona de la piel accidentada, la mordedura provoca severo dao vascular con reas de
vasocons- triccin y otras de hemorragia, y ampollas que producen a la brevedad a una
isquemia local y a la constitucin de la placa gangrenosa.

Una vez que el veneno se difunde a distancia, o por inoculacin directa en los vasos
sanguneos, se producen lesiones vasculares hemorrgicas y edematosas, con coagulacin
intravascular disemina- da (CID) en rin, hgado, cerebro y tubo digestivo. Por el poder
hemoltico del veneno y la participa- cin de mecanismos de autoinmunidad se produce
destruccin de glbulos rojos. Se cree que esta accin ocurre por sustancias txicas derivadas
de la alteracin celular o tisular, fenmenos anafilac- todeos, formacin de inmunocomplejos,
activacin de la va clsica del complemento, interleuquina 8 y citoquinas. Es posible que exista
en algunas personas una predisposicin para desarrollar hem- lisis por deficiencia de la
enzima glucosa 6 fosfato deshidrogenasa (G6PD) del glbulo rojo.
 Veneno de loxosceles (esfingomielinasa, proteasas, peptidasas, factores difusores, etc)

Antiveneno

Agregacin plaquetaria, alteracin de la cascada de coagulacin

Liberacin de citoquinas y quimiquinas
Activacin del sistema complemento
Aumento de selectinas Nefrotoxicidad

Rabdomiolisis

Corticoides

Microtrombo Hemlisis

CID Hidratacin

Isquemia Insuficiencia renal

Inflamacin

Neutrfilos pasan a
Lesin
los tejidos
dermonecrtica, inflamacin local, dao Plasmafresis

Recambio

CUADRO CLNICO
El espectro clnico del loxoscelismo es variable, siendo reconocidos dos cuadros asociados a la
mor- dedura: el loxoscelismo cutneo, que puede ser necrtico o edematoso, y el loxoscelismo
cutneo visceraL.

La mordedura es frecuente en cara y extremidades y la araa es vista en un 60% de los

casos e iden- tificada en un 13% (6).

Loxoscelismo cutneo necrtico

El compromiso cutneo necrtico es el ms frecuente (ms del 80% de los casos) y

corresponde a un cuadro circunscrito que puede ir desde una zona eritematosa pequea hasta
una extensa rea de necrosis drmica con ulceracin posterior. El dolor es inmediato y
progresivo y existe una marcada hiperestesia peri-lesional, edema y eritema de la zona y un
halo vasoconstrictivo azul grisceo alre- dedor del sitio de la mordedura (5), (11).

El eritema es reemplazado por una decoloracin violcea caracterstica de la piel llamada placa
li- vedoide (foto 5), que progresa a una lesin necrtica que se va circunscribiendo y cuyos
bordes se van delimitando (11).El centro de la lesin usualmente est retrado bajo la
superficie de la piel, lo que junto con los antecedentes anteriores ayuda al diagnstico
diferencial de esta mordedura de las de otros artrpodos. La lesin est rodeada de un halo
eritematoso y edematoso y pueden observarse vesculas, flictenas o bulas serosas o
hemorrgicas. Raramente se acompaa de adenopata regional.

La lesin isqumica puede evolucionar a necrosis en 3 a 4 das y formar la escara en 4 a 7

das con disminucin del dolor. La costra se desprende dando origen a una lcera, que
terminar de cicatri- zar por segunda intencin con o sin secuelas, dependiendo del dao
inicial, en plazos variables (4 a 6 semanas). La lcera, segn su extensin y profundidad puede
requerir de ciruga reconstructiva (injerto).

Loxoscelismo cutneo edematoso

Es una variante poco comn (menos del 5% de los casos) en el cual no est presente la
lesin ne- crtica, o sta es muy pequea. Lo que predomina es el edema, especialmente
cuando la mordedura ha sido faciaL. La necrosis no se produce ya que el veneno es diluido
por la acumulacin del lquido en los tejidos. Es de buen pronstico, recuperndose
espontneamente en 7 a 10 das y raramente produce compromiso sistmico (1).

Loxoscelismo cutneo - visceral

Es un cuadro clnico menos frecuente (10-15% de los casos) pero grave y que puede
provocar la muerte si no es tratado oportunamente. Se produce cuando el veneno alcanza
la circulacin sist- mica, ejerciendo un gran poder hemoltico. La letalidad es de 1- 3% del
total de loxoscelismo y de 20-25% entre los cuadros cutneo viscerales (11).

El tamao y caractersticas de la lesin cutnea, no guarda ninguna relacin con la

aparicin o severidad del compromiso sistmico.

El cuadro clnico se inicia de manera similar al loxoscelismo cutneo puro, pero alrededor de
las 12- 24 hrs (hasta 48 horas como mximo) posterior a la mordedura, se inician sntomas,
signos y compli- caciones derivadas principalmente de una hemlisis intravascular masiva:
fiebre alta, palpitaciones, nuseas, vmitos, dolores articulares y musculares, anemia, ictericia,
hemoglobinuria y hematuria (5), (11). En algunos casos puede evolucionar a falla renal, coma,
hipotensin y convulsiones. La anemia hemoltica puede aparecer rpidamente; la
hemoglobinuria y hematuria estn presentes en 100% de los casos (11).

A nivel de laboratorio, el hemograma y sedimento de orina evidenciarn la presencia de

hemlisis y hemoglobinuria, adems de otras alteraciones segn la gravedad del cuadro clnico.
En el hemogra- ma aparece una anemia de tipo hemoltica con leucocitosis importante y
trombocitopenia. Puede haber hiperbilirrubinemia de predominio indirecto elevacin de las
pruebas hepticas y alteracin de las pruebas de coagulacin, incluso con CID. El examen de
orina puede mostrar hematuria, he- moglobinuria y proteinuria, con desarrollo de necrosis
tubular aguda e insuficiencia renal aguda.

El pronstico est dado por la gravedad del compromiso sistmico, la edad (ms grave en
nios), la localizacin (ms grave si la mordedura es en la cabeza) y la precocidad del manejo.

La letalidad del loxoscelismo cutneo visceral depende en gran parte de la precocidad

de su diagnstico y manejo oportuno. Se debe controlar cualquier tipo de
loxoscelismo durante las primeras 24 a 48 horas y estar atentos a la aparicin de
sntomas y signos sugerentes del cuadro visceral.
DIAGNSTICO
El diagnstico del loxoscelismo en cualquiera de sus formas es esencialmente clnico. Se basa en el antecedente
epidemiolgico de la mordedura y su circunstancia, el examen de la araa en los casos que es posible, y las
caractersticas de las lesiones y en su progresin. El predominio de la signologa local con escasa repercusin
general puede orientar a cuadros cutneos puros, en tanto que la exis- tencia precoz de un sndrome hemoltico
evidencia el cuadro visceraL.
No existen exmenes de laboratorio que confirmen el diagnstico. Los exmenes de laboratorio solo se alteran
de modo marcado en los casos viscerales, indicando la existencia de anemia hemoltica y dao renal
secundario. Por ello, es importante determinar y monitorizar si existe hemlisis y si hay presencia de
hemoglobinuria o hematuria. Es recomendable realizar una hemoglobinuria cualitativa en los casos de
loxocelismo cutneo en forma seriada cada 2 a 6 horas para poder evidenciar rpi- damente el compromiso
visceral.

En caso de compromiso sistmico se requerirn de ms exmenes para evidenciar la hemlisis (he- mograma
con recuento de reticulocitos, bilirrubinemia), alteraciones de la coagulacin (tiempo de protrombina, tiempo de
tromboplastina) y alteraciones de la funcin renal (orina completa, nitrge- no ureico y creatininemia).

Es muy relevante no subvalorar la mordedura de una araa, la mayora de los casos letales ha sido por
falta de sospecha, falta de monitoreo o manejo clnico tardo.

En Estados Unidos, Brasil, Argentina, Per y Chile se han comunicado reportes muy prometedores con el
empleo de diferentes mtodos de laboratorio basados en la deteccin de la enzima esfingo- mielinasa D a
30 minutos de producido el accidente y pudiendo detectar la presencia de ponzoa hasta cinco das despus
de su inoculacin en animales de laboratorio (ELISA, radioinmunoensayo, inmunocromatografa y PCR). Con
estas nuevas tecnologas sera posible certificar el diagnstico y sera especialmente til en casos dudosos, pero
an est en fase de investigacin y no disponible en el mercado (16), (17), (18).

El diagnstico diferencial debe establecerse con otros cuadros inflamatorios o necrticos de la piel, como
erisipela necrtica, enfermedad de Lyme, carbunclo, infecciones por Staphylococcus aureus, Streptococcus
pyogenes, Pseudomona aeruginosa, infecciones herpticas, necrosis qumica provo- cada por cidos, lcalis o
por la extravasacin de sustancias lesionantes de los tejidos (gluconato de sodio y calcio). Especficamente, el
compromiso visceral debe diferenciarse de otras etiologas que producen sndromes hemolticos sistmicos.

TRATAMIENTO
El manejo y terapia del paciente dependern de si tiene o no compromiso sistmico y del nivel de
complicacin de la lesin cutnea. Se ha descrito una gran variedad de tratamientos para el manejo del
loxoscelismo cutneo y visceral, pero no existe actualmente consenso sobre el mejor esquema de tratamiento a
nivel internacionaL. Adems, las publicaciones sobre el tema son escasas por lo que las recomendaciones que a
continuacin se dan estn basadas en criterio de expertos (5).

El uso de antihistamnicos en los casos cutneos puros es eficaz. Es conveniente iniciar la terapia en forma
precoz con preparados inyectables, por su absorcin rpida y segura, cambindolos a la va oral tan pronto
disminuya el edema y el dolor. Un buen control se consigue con el siguiente esquema: clorfenamina maleato
(0,4mg/Kg/da) o desclorfeniramina (0,15mg/Kg/da) por va parenteral (Intra- muscular o endovenosa) durante
dos a tres das, continuando luego por va oral en dosis decrecien- tes hasta la delimitacin de la necrosis y la
desaparicin del dolor y edema.

El tratamiento de la lesin cutnea es con hielo local, elevacin de la extremidad

comprometida aseo de las lesiones y extraccin de los fragmentos necrticos (cuando la
lesin necrtica est ya absolutamente bien delimitada y no antes) como cualquier lcera
cutnea. En el caso de sospecha de infeccin bacteriana agregada se indica tratamiento
antimicrobiano por va oral con cobertura a Staphylococcus aureus, Streptococcus
pyogenes y eventualmente agentes anaerobios. No se reco- mienda dejar profilaxis en
heridas no infectadas (1). Si la lesin es profunda o extensa (mayor a 2,5 cm de dimetro)
debe contemplarse la posibilidad de injerto con el objeto de obtener una cicatriza- cin
adecuada. El uso de corticoides se ha asociado a retardo en la cicatrizacin de la herida, por lo
que no se recomienda su uso en esta forma de presentacin (5) (1).

Tambin se ha aplicado oxgeno hiperbrico directamente en la lesin, procedimiento

aparentemen- te inocuo pero an no completamente evaluado (1).

En los casos de compromiso cutneo-visceral, el tratamiento implica la hospitalizacin del

paciente y el tratamiento de urgencia, que incluye el manejo adecuado de la hidratacin,
correccin de las alteraciones hidroelectrolticas, oxigenoterapia y manejo de la falla renaL.
Adems de antihistam- nicos, el tratamiento se complementa con el uso de corticoides
sistmicos de accin rpida, como la hidrocortisona 5mg/Kg/dosis, cada 6 horas con dosis
mxima de 600mg o metilprednisolona 1-2 mg/Kg/dosis, para luego disminuir la dosificacin y
pasar a terapia oraL. A modo de ejemplo, se pue- de iniciar el tratamiento va parenteral por
dos a tres das o hasta la correccin de la hematuria y hemoglobinuria, y luego continuar con
prednisona disminuyendo las dosis paulatinamente cada dos das hasta completar 7 a 10 das
de tratamiento (1).

El empleo inicial de corticoides y antihistamnicos por va parenteral es fundamental, no solo

por la urgencia y gravedad de la situacin, sino porque la administracin oral es poco efectiva.
Estudios en autopsias de pacientes fallecidos por esta causa han demostrado severa inflamacin
y edema de la mucosa intestinal, lo que afecta la ptima absorcin del frmaco ingerido (19).

En pacientes con falla renal e hiperkalemia se ha indicado la hemodilisis o peritoneodilisis

con buenos resultados (19). En tanto que aquellos pacientes en coma profundo, CID, con signos
de hem- lisis intensa y refractaria, se han comunicado resultados satisfactorios con el uso de la
exsanguneo- transfusin y la plasmafresis. La exanguineotransfusin y plamafresis eliminan
restos celulares, productos txicos provocados por la hemlisis, inmunocomplejos y otros
componentes derivados de la inmunidad o el veneno que mantienen esta reaccin en cadena. De
esta manera se logra detener el mecanismo fisiopatolgico precursor de todo el proceso cutneo-
visceraL.
Nuevos estudios empleando el uso de anticuerpos monoclonales humanizados obtenidos
mediante una exhaustiva depuracin del veneno antiveneno parecen ser promisorios, pero
estos productos no se encuentran disponibles en el mercado (20).

La dapsona (4-4 diaminodifenil sulfona) acta inhibiendo la migracin de los neutrfilos al

sitio de la mordedura mediante mecanismos an no aclarados. Se ha utilizado en pacientes
adultos con ex- tensas lesiones de la piel, en dosis de 50 a 200mg/da durante 10 a 25 das,
logrando revertir el com- promiso cutneo. Sin embargo, presenta potenciales efectos adversos
y puede exacerbar la anemia hemoltica, por lo que su uso debe ser reservado para casos
graves de loxoscelismo cutneo (5).

Finalmente, el suero antiLoxosceles estandarizado es una solucin inyectable de

inmunoglobulinas especficas, purificadas y concentradas, obtenidas de suero de equinos o
conejos hiperinmunizados. Ningn estudio cientfico ha demostrado utilidad clnica de este
producto para el tratamiento de loxoscelismo en ninguna de sus etapas, y adems su uso
conlleva elevados riesgos de reacciones adversas de gravedad. Por lo tanto, el uso de este
producto no est recomendado.
 8

Consulta Acciden
Clnica, araa
Serv. te
Urgencia o confirma

Observacin u hospitalizacin, aseo, fro local, elevacin de la extremidad. Hemoglobinuria seriada Antiinflamatorios, anti

6-8 horas

Hemoglobinuria negativa: seguimiento por 48 horas, curacin, ciruga, antibiticos

Hemoglobinuria
si sobreinfeccin
positiva:
hospitalizar en UCI

Antihistamnicos y corticoides parenterales, exmenes, curacin, antibiticos si

Insuficiencia renal
Dilisis

Hemlisis refractaria, sopor, coma, leucocitosis extrema

Plasmafresis o recambio sang