Está en la página 1de 2

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Lengkap : Deriven Samurai Teweng


Nomor Registrasi
: 028409/010495/1/PKJ/BI/17
Lengkap
No. KTP : 6271010104950002
Tempat/Tanggal
: Palangka Raya / 01 April 1995
Lahir
Alamat Tempat :
Tinggal (sesuai KTP) Jl. Hendrik Timang No.10A

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Saya :


1. Adalah benar Warga Negara Indonesia.
2. Bersedia mengikuti seluruh prosedur dan tahapan seleksi.
3. Tidak pernah diberhentikan secara tidak hormat sebagai pegawai pada
perusahaan/instansi manapun.
4. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan
pengadilan yang telah berkekuatan hukum tetap.
5. Bersedia mematuhi semua ketentuan yang berlaku di Bank Indonesia.
6. Tidak sedang dalam ikatan dinas pada Instansi lain, apabila telah
diterima menjadi Calon Pegawai Bank Indonesia.
7. Bersedia menyerahkan Ijazah Asli dan Transkrip Nilai Asli yang diakui
Bank Indonesia, apabila Saya dinyatakan diterima sebagai Calon
Pegawai di Bank Indonesia.
8. Tidak memiliki orang tua/saudara (kandung/tiri/angkat) atau suami/istri
yang bekerja di Bank Indonesia, apabila Saya dinyatakan diterima
sebagai Calon Pegawai di Bank Indonesia.
9. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah kerja Bank Indonesia.
10. Bersedia menanggung segala biaya transportasi dan akomodasi
selama proses seleksi dari tempat tinggal Saya (domisili) ke lokasi
seleksi.
11. Dokumen yang Saya serahkan untuk keperluan seleksi penerimaan
Calon Pegawai Bank Indonesia adalah sah dan dibuat dengan sebenar-
benarnya.
12. Seluruh keterangan dari pernyataan dan/atau informasi yang Saya
berikan kepada Bank Indonesia adalah benar.
13. Apabila dikemudian hari ternyata terdapat atau ditemukan hal-hal
yang tidak benar mengenai keterangan Saya, maka Saya bersedia
dikenakan sanksi.

Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya, dalam keadaan


sadar tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Palangka Raya, 18 Mei 2017

METERAI
6000

(Deriven Samurai Teweng)

Keterangan:
- Surat Pernyataan ini agar dipelajari dan diisi sesuai petunjuk.
- Setelah diisi lengkap Surat Pernyataan ini agar ditandatangani di atas
meterai Rp6.000,-