201759 Derramepleural:fondo,anatoma,etiologa

Estesitioestdirigidoaprofesionalesdelasalud

derramepleural
Actualizadoel30marzo,2017
Autor:JeffreyRubins,MDEditorJefe:IndividuoWSooHoo,MD,MPHms...

VISINDECONJUNTO

Fondo
Underramepleuralesunaacumulacinanormaldelquidoenelespaciopleuralresultantedela
produccindeexcesodelquidoodisminucindelaabsorcinoambos.[1]Eslamanifestacin
mscomndeenfermedadpleural,conetiologasquevandesdetrastornoscardiopulmonaresa
enfermedadesinflamatoriasomalignassintomticosquerequierenevaluacinytratamiento
urgente.Aproximadamente1,5millonesdederramespleuralessondiagnosticadosenlosEstados
Unidoscadaao(verlasimgenesacontinuacin).

Grande,malignas,derramepleuralderecho.
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radiografadetraxquemuestraderramepleuralizquierdo.
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Anatoma
Elespaciopleuralestbordeadoporelpleurasparietalyvisceral.Elpleuraparietalcubrela
superficieinternadelacavidadtorcica,incluyendoelmediastino,eldiafragma,ylascostillas.El
pleuravisceralenvuelvetodaslassuperficiespulmonares,incluyendolasfisurasinterlobulares.
Losespaciospleuralesderechaeizquierdaestnseparadasporelmediastino.

Elespaciopleuraljuegaunpapelimportanteenlarespiracinmedianteelacoplamientodel
movimientodelaparedtorcicaconeldelospulmonesde2formas.Primero,unvacorelativoen
elespaciomantieneelpleurasvisceralyparietalenlasproximidades.Ensegundolugar,el
pequeovolumendefluidopleural,quehasidocalculadaen0,13ml/kgdepesocorporalen
circunstanciasnormales,sirvecomolubricanteparafacilitarelmovimientodelassuperficies
pleuralesunocontraelotroenelcursodelasrespiraciones.[2]Estepequeovolumendefluido
semantieneatravsdelequilibriodelapresinhidrostticayoncticayeldrenajelinftico,una
perturbacindeloscualespuedenconduciralapatologa.[3]

Etiologa
Elespaciopleuralnormalcontieneaproximadamente10mldelquido,loquerepresentael
equilibrioentre(1)lasfuerzashidrostticasyoncticaenlosvasospleuralesvisceralyparietaly
(2)extensadrenajelinftico.Losderramespleuralessonelresultadodelaalteracindeeste
equilibrio.

Elderramepleuralesunindicadordeunprocesodelaenfermedadsubyacentequepuedeser
pulmonaronopulmonarenorigenypuedeseragudaocrnica.[4,5]Aunqueelespectro
etiolgicodelderramepleuralesextensa,efusionespleuralesmssoncausadasporinsuficiencia
cardacacongestiva,neumona,malignidad,oemboliapulmonar.Lossiguientesmecanismos
jueganunpapelenlaformacindelderramepleural:

Permeabilidadalteradadelasmembranaspleurales(porejemplo,inflamacin,cncer,
emboliapulmonar)

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Reduccindelapresinoncticaintravascular(porejemplo,hipoalbuminemiadebidoal
sndromenefrticoocirrosis)
Elaumentodelapermeabilidadcapilarolainterrupcinvascular(porejemplo,trauma,tumor
maligno,inflamacin,infeccin,infartopulmonar,hipersensibilidadafrmacos,uremia,
pancreatitis)
Elaumentodelapresinhidrostticacapilarenlacirculacinsistmicay/opulmonar(por
ejemplo,insuficienciacardacacongestiva,sndromedevenacavasuperiorcava)
Reduccindelapresinenelespaciopleural,debidoalaincapacidaddelpulmnpara
expandirtotalmentedurantelainspiracin,conocidocomo"pulmnatrapado"(porejemplo,
extensaatelectasiadebidoabronquioocontraccindefibrosisobstruido)
Disminucindedrenajelinfticoobloqueocompleto,incluyendolaobstruccindelconducto
torcicooruptura(porejemplo,malignidad,trauma)
Aumentodelquidoperitoneal,conlamigracinatravsdeldiafragmaatravsdelosvasos
linfticosodefectoestructural(porejemplo,lacirrosis,ladilisisperitoneal)
Elmovimientodelfluidodeedemapulmonaratravsdelapleuravisceral
aumentopersistenteenlapresinoncticadefluidopleuraldeunderramepleuralexistente,
causandolaacumulacindefluidoadicional

Elresultadonetodelaformacindederrameesunaplanamientooinversindelamembrana,la
disociacinmecnicadelapleuravisceralyparietal,yundefectoventilatoriorestrictivotalcomo
semidemediantepruebasdefuncinpulmonar.[6]

Lasefusionespleuralesseclasificangeneralmentecomotrasudadosoexudados,basadoenel
mecanismodelaformacindelquidoylaqumicalquidopleural.Transudadoselresultadodeun
desequilibrioenlapresinoncticaehidrosttica,mientrasquelosexudadossonelresultadode
lainflamacindelapleuraodisminucindedrenajelinftico.Enalgunoscasos,elfluidopleural
puedetenerunacombinacindecaractersticastrasudadoyexudativas.

Transudados
Trasudadossonelresultadodeundesequilibrioenlapresinoncticaehidrosttica.Trasudados
songeneralmenteultrafiltradosdeplasmaenlapleuradebidoaldesequilibrioenlasfuerzas
hidrostticasyoncticaenelpecho.Sinembargo,tambinpuedensercausadosporel
movimientodelfluidodesdelosespaciosperitonealesoporinfusiniatrognicaenelespacio
pleuraldecatteresvenososcentralesfueradelugaromigradootubosdealimentacin
nasogstrica.Transudadossoncausadasporungrupopequeo,definidodeetiologas,
incluyendolassiguientes:

Insuficienciacardacacongestiva
Cirrosis(hidrotraxheptico)
Atelectasiaquepuedeserdebidoalamalignidadoemboliapulmonar
hipoalbuminemia
Sndromenefrtico
Dilisisperitoneal
mixedema
Lapericarditisconstrictiva
UrinotraxPorlogeneral,debidoauropataobstructiva
Ellquidocefalorraqudeo(LCR)sefiltraalapleuraEngeneral,enelajustedela
derivacinventriculopleuralodetraumaocirugaparalacolumnatorcica
Duropleuralfstularara,peropuedeserunacomplicacindelacirugadelamdulaespinal
Migracinextravasculardecattervenosocentral[7]
GlycinothoraxUnacomplicacinraradelairrigacindelavejigaconunasolucinde
glicina1,5%despusdelacirugaurolgica

exudados

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Losexudadossonelresultadodelainflamacindelapleuraodisminucindeldrenajelinftico.
Losexudadossonproducidosporunavariedaddecondicionesinflamatoriasyconfrecuencia
requierenmsextensaevaluacinyeltratamientodetrasudados.Losexudadossurgendepleural
oinflamacinpulmonar,eldeteriorodedrenajelinfticodelespaciopleural,elmovimiento
transdiafragmticadefluidoinflamatoriodelespacioperitoneal,alteracionesdelapermeabilidad
delasmembranaspleurales,yaumentodelapermeabilidaddelaparedcapilarolainterrupcin
vascular.membranaspleuralesestninvolucradosenlapatognesisdelaformacindefluido.La
permeabilidaddeloscapilarespleuralesalasprotenasseincrementaenestadosdeenfermedad
queresultaenuncontenidodeprotenaelevada.

Lascausasmscomunesdeexudadosincluyenlossiguientes:

Causasparaneumnicos[8]
Malignidad(mscomnmentedepulmnocncerdemama,linfomayleucemiacarcinoma
menoscomnmentedeovario,cncerdeestmago,sarcomas,melanoma)[9]
Emboliapulmonar
Condicionesvascularesdelcolgeno(artritisreumatoide,lupuseritematososistmico[10])
Latuberculosis(TB)
pancreatitis
Trauma
sndromedelesinPostcardiac
Laperforacinesofgica
pleuritisradiacin
sarcoidosis
Infeccinmictica
seudoquistespancreticos
abscesointraabdominal
arteriacoronariacirugadeinjertodederivacindeestadopost
enfermedadpericrdica
sndromedeMeigs(neoplasiaplvicabenignaconascitisasociadayderramepleural)
sndromedehiperestimulacinovrica
Inducidapormedicamentosenfermedadpleural(verPneumotoxOnLineparaunalista
extensadefrmacosquepuedencausarderramepleural)
enfermedadpleuralrelacionadaconelamianto
Elsndromedelasuasamarillas(uasamarillas,linfedema,derramepleural)
Uremia
pulmnTrapped(localizadacicatrizacinpleuralconlaformacindeunacscaradefibrina
impidelaexpansinpulmonarincompleta,avecesconducenaderramepleural)
Quilotrax(enfermedadagudaconniveleselevadosdetriglicridosenellquidopleural)
Seudo(condicincrnicaconniveleselevadosdecolesterolenellquidopleural)
Fstula(ventriculopleural,biliopleural,gastropleural)

Epidemiologa
PresentacinenlosEstadosUnidos
Debidoderramepleuralesunamanifestacindelaenfermedadsubyacente,suincidenciaexacta
esdifcildedeterminar.Sinembargo,laincidenciaenlosEstadosUnidosseestimaquealmenos
1,5millonesdecasosalao.[11]Lainsuficienciacardacacongestiva,neumonabacteriana,
enfermedadmaligna,ylaemboliapulmonarsonresponsablesdelamayoradeestoscasos.

ocurrenciaInternacional

Laprevalenciaestimadadelderramepleuralesde320casosporcada100.000personasenlos
pasesindustrializados,conunadistribucindeetiologasrelacionadasconlaprevalenciadelas

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enfermedadessubyacentes.[4]

datosdemogrficosrelacionadosconelsexo
Engeneral,laincidenciadederramepleuralesigualentrelossexos.Sinembargo,algunas
causastienenpredileccindegnero.Alrededordedosterciosdelosderramespleurales
malignosseproducenenlasmujeres,enlosqueseasociancontumoresmalignosdemamay
ginecolgicos.

Elderramepleuralasociadoconellupuseritematososistmicoestambinmscomnen
mujeresqueenhombres.EnlosEstadosUnidos,laincidenciadederramepleuralenelmarcode
mesoteliomamalignoesmayorenloshombres,probablementedebidoasumayorexposicin
ocupacionalalasbesto.

Losderramespleuralesasociadosconpancreatitiscrnicasonmscomunesenloshombres,con
lamayoradeloscasosenhombresquetienenelalcoholismocomolaetiologa.efusiones
reumatoidetambinseproducenconmsfrecuenciaenhombresqueenlasmujeres.

Razaylosdatosdemogrficosrelacionadosconlaedad

Debidoaqueelderramepleuralesunamanifestacindelaenfermedadsubyacente,las
diferenciasracialesmsprobableesquereflejanlavariacinracialenlaincidenciadela
enfermedadcausal.

Losderramespleuralessuelenocurrirenadultos.Sinembargo,parecenestaraumentandoenlos
nios,amenudoenelmarcodeunaneumonasubyacente.[12]derramespleuralesfetales
tambinsehanreportadoybajociertascircunstanciaspuedensertratadosantesdelaentrega.[
13]

Pronstico
Elpronsticoenderramepleuralvaradeacuerdoconlaetiologasubyacentedelaafeccin.Sin
embargo,lospacientesquebuscanatencinmdicaantesenelcursodesuenfermedady
aquellosqueobtieneneldiagnsticoytratamientorpidotienenunatasasustancialmentemenor
decomplicacionesquelospacientesquenolohacen.

Morbilidadymortalidad
Lamorbilidadymortalidaddelosderramespleuralesestndirectamenterelacionadosconla
causayelestadiodelaenfermedadsubyacenteenelmomentodelapresentacin,ylos
hallazgosbioqumicosenellquidopleural.

Lastasasdemorbilidadymortalidadenlospacientesconneumonayefusionespleuralesson
msaltosquelosdelospacientesconneumonasolo.DPPN,cuandosereconoceysetratacon
prontitud,porlogeneralseresuelvensinsecuelassignificativas.Sinembargo,DPPNnotratados
oinapropiadamentetratadospuedenconduciraempiema,fibrosisconstrictiva,ysepsis.

Desarrollodeunderramepleuralmalignoseasociaconunpronsticomuypobre,conuna
supervivenciamediadecuatromesesylasupervivenciamediademenosdeunao.[14].La
malignidadasociadamscomnenloshombreseselcncerdepulmn.Lamalignidadasociada
mscomnenlasmujereseselcncerdemama.Lamedianadesupervivenciaoscilaentre312
meses,dependiendodelamalignidad.Losderramesdecnceresquesonmssensiblesala
quimioterapia,comoellinfomaocncerdemama,sonmspropensosaserasociadoconuna
supervivenciaprolongada,encomparacinconlosdecncerdepulmnomesotelioma.[15,16]

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Hallazgoscelularesybioqumicosenellquidotambinpuedenserindicadoresdepronstico.Por
ejemplo,unpHdefluidopleuralinferiorseasociaamenudoconunamayorcargatumoralyun
peorpronstico.[17]

Presentacinclnica

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