Está en la página 1de 7

Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 15/05/2017. This copy is for personal use.

Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.

EL MDICO EN LAS SITUACIONES URGENTES

Dolor abdominal en urgencias

El dolor abdominal es uno de los La enfermedad abdominal es un motivo de consulta fre-


motivos ms frecuentes de demanda de cuente en los servicios de urgencias hospitalarias y am-
asistencia a los servicios de urgencias. bulatorias. La etiologa del dolor abdominal es mltiple
Este sntoma puede ser la manifestacin y variada, y bajo este sntoma pueden subyacer enfer-
medades de distinto grado de malignidad.
de muchas entidades de distinta En el presente artculo se pretende llevar a cabo una re-
gravedad y tratamiento. Por ello, es muy visin de los procesos abdominales que con mayor asi-
importante que los profesionales que duidad se detectan en los servicios de urgencias.
trabajan en los servicios de urgencias
hospitalarias y extrahospitalarias se
familiaricen con los distintos cuadros Gastritis aguda
que pueden esconderse tras este Es un proceso inflamatorio agudo que afecta a las pare-
sntoma y sepan cul es el tratamiento des del estmago, en especial a la mucosa. En ocasio-
ms adecuado a seguir en cada caso. nes, se asocia con la afeccin de otros tramos del tubo
digestivo, es decir, lo que se engloba bajo el concepto
de gastroenteritis.
Para llegar al diagnstico es importante hacer un estu-
M.I. Ostbal Artigas
Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. dio detallado sobre las causas que pueden desencade-
Hospital de la Lnea de la Concepcin. Cdiz. narla: factores alimentarios, como la susceptibilidad a
las especias, el caf, el t; sobredosis o hipersensibili-
dad a determinados frmacos, como el cido acetilsali-
clico, los antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y
los citostticos; infecciones alimentarias; cetoacidosis
diabtica; alteraciones renales que produzcan uremia;
ingestin de agentes casticos y lceras de estrs se-
cundarias a quemaduras (lceras de Curling), lesiones
del sistema nervioso central (lceras de Cushing) y po-
litraumatismos.
Las manifestaciones clnicas de la gastritis aguda con-
sisten en dolor una hora despus de las comidas; es ca-
racterstico que los vmitos mejoren la sintomatologa,
que cursa, adems, con anorexia y eructos frecuentes.
El diagnstico es fundamentalmente clnico, y el diag-
nstico diferencial se establece con otros procesos ab-
dominales, como la pancreatitis aguda (para lo que se
valorarn amilasemia y amilasuria alipasas), y el infarto
agudo de miocardio. El tratamiento depende de la in-
tensidad de la gastritis. En los casos leves estn indica-
dos: suspensin del factor determinante; dieta inicial-
mente con lquidos y luego blanda, y tratamiento con
alcalinos y metoclopramida para tratar los vmitos.
En los casos graves, con vmitos importantes, puede
ser necesario el ingreso del paciente en el hospital, don-
de se le administrar: sueroterapia con el fin de atajar

11 Med Integral 2002;40(9):379-85 379


Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 15/05/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.

Ostbal Artigas MI. Dolor abdominal en urgencias

las alteraciones hidroelectrolticas; dieta absoluta; son- A veces se puede irradiar a la fosa ilaca derecha por
da nasogstrica, y antagonistas H2. Los casos en que la irritacin del contenido gstrico a travs del espacio pa-
gastritis tenga como causa un agente txico o bacteria- rietoclico derecho, causando confusin con la apendi-
no tienen tratamiento especfico. citis aguda perforada o sndrome de Rodolfo Valentino.
En la exploracin fsica pueden aparecer rigidez abdo-
minal y abolicin del peristaltismo.
Brote ulceroso gastrointestinal El diagnstico se efectuar detectando la presencia de
Con la manifestacin de brote ulceroso acuden muchos neumoperitoneo y lquido libre en la cavidad abdomi-
pacientes al hospital reclamando asistencia sanitaria por nal mediante ecografa. El tratamiento es quirrgico.
dolor epigstrico. La historia clnica suele orientar el
diagnstico, al relatar episodios dolorosos con ritmo es-
tacional que mejoran con la ingestin y los alcalinos. El
Apendicitis aguda
dolor suele localizarse en la parte media del epigastrio, Es una infeccin bacteriana inespecfica del apndice
y en la lcera gstrica es posprandial con una duracin vermiforme; normalmente la procedencia de los grme-
de 30 min a 2 h; en el caso de la lcera duodenal el nes es la propia flora intestinal. Es la causa ms fre-
dolor aparece tardamente y mejora con la ingesta si- cuente de abdomen agudo quirrgico y afecta sobre
guiente. todo a grupos etarios comprendidos entre los 20 y los
El dolor que aparece de forma sbita localizado en el 30 aos, sobre todo a los varones. La inflamacin del
epigastrio y generalizado despus al resto del abdomen apndice tiene diferentes fases:
en un paciente con historia ulcerosa debe alertar sobre
la posibilidad de perforacin. Si se irradia al dorso hay Fase catarral-flemonosa: el apndice est hipermico,
que tener presente la posibilidad de penetracin en el edematoso y hay exudado peritoneal.
pncreas. Fase supurada: aparecen placas de fibrina y puede ha-
El diagnstico diferencial debe establecerse con la ber pus intraluminal. En el peritoneo aparece un exuda-
pancreatitis, para lo que se llevarn a cabo determina- do peritoneal seropurulento.
ciones de amilasemia y amilasuria, y con la perfora- Fase gangrenosa: hay placas de necrosis en el apndi-
cin; que se debe excluir cuando se detecta irritacin ce, y el exudado peritoneal es purulento; con frecuencia
peritoneal. Se practicarn radiografas de trax y abdo- se asocia con perforacin.
men en bipedestacin buscando la existencia de neu-
moperitoneo. Las manifestaciones clnicas de la apendicitis consisten
El tratamiento consiste en la administracin de alcali- en: dolor abdominal clico leve y mal localizado en la
nos: una y tres horas despus de la comida, antes de zona epigstrica o periumbilical que, en el transcurso
dormir y siempre que haya dolor. de 4 a 6 h desde su inicio, se desplaza a cuadrante infe-
Si adems existen nuseas y vmitos se administrar rior derecho, se hace constante y ms intenso, y aumen-
metoclopramida o cleboprida. En casos en que el dolor ta de intensidad con los movimientos; suele acompa-
no haya cedido con anticidos el tratamiento consistir arse de nuseas y vmitos.
en reposo, sueroterapia, sonda nasogstrica, alcalinos Analticamente existe leucocitosis con desviacin a la
cada 3 h y ranitidina, 150 mg cada 12 h por va oral o izquierda, as como alteracin en los reactivos de fase
50 mg cada 6 h por va intravenosa. aguda, como la velocidad de sedimentacin glomerular
En cuanto a las recomendaciones dietticas se aconseja y la protena C reactiva. Segn la edad, la clnica puede
evitar los alimentos condimentados, el t, el caf y el diferir de este modo:
tabaco. Durante la fase aguda puede ser til la dieta l-
quida. En los nios la evolucin del proceso es muy rpida y
a menudo cursa con distensin abdominal y deposicio-
nes diarreicas.
Perforacin gastroduodenal En el anciano los sntomas son poco manifiestos y
Es la complicacin ms grave de la lcera gastroduode- con frecuencia se llega a un diagnstico tardo; en ellos
nal, ya que es motivo de peritonitis generalizada. La la morbimortalidad es muy elevada.
perforacin es ms frecuente en las lceras duodenales
que en las gstricas, y ms del 75% de los pacientes tie- Segn la localizacin del apndice tambin pueden di-
ne antecedentes previos de lcera pptica. ferir las manifestaciones clnicas:
El dolor de la perforacin es epigstrico, con inicio s-
bito de gran intensidad, irradiado al resto del abdomen; En la apendicitis pelviana puede haber sntomas uri-
por irritacin del nervio frnico los pacientes manifies- narios como polaquiuria y disuria, y sntomas rectales,
tan dolor en el hombro. como tenesmo.

380 Med Integral 2002;40(9):379-85 12


Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 15/05/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.

Ostbal Artigas MI. Dolor abdominal en urgencias

En la apendicitis retrocecal los sntomas son muy so- drome diarreico crnico, y se requiere un estudio ms
lapados y el dolor se localiza por encima de la espina meticuloso.
ilaca superior y en la fosa lumbar. Puede aparecer he- Las etiologas de la gastroenteritis agudas pueden ser:
maturia.
1. Infecciosas:
La apendicitis tratada a tiempo se convierte, en la ma- Infecciosas inflamatorias por invasin de la mucosa,
yora de los casos, en una enfermedad banal y de fcil cuyos agentes ms frecuentes se exponen en la tabla 1.
solucin mediante ciruga; por ello son importantes la No inflamatorias o enterotxicas que a su vez se divi-
historia clnica y la exploracin abdominal. den en: cepas adheridas a la mucosa que produce una
En la exploracin se observa a un paciente quieto y en enterotoxina invasiva (tabla 2); e ingestin de enteroto-
ocasiones en posicin fetal antilgica. Puede haber xinas preformadas en los alimentos (tabla 3).
elevacin de la temperatura que no suele superar los 2. No infecciosas: Las principales son: enfermedad in-
38,5 oC. flamatoria intestinal, valvulopatas, endocrinopatas (dia-
La palpacin abdominal es la medida diagnstica ms betes, hipertiroidismo, enfermedad de Addison, hipopa-
importante y debe realizarse con la palma de la mano, ratiroidismo), ciruga digestiva (vagotoma, gastrecto-
con lo que se detectan hiperestesias en el cuadrante ma, reseccin intestinal), enteritis radigena, neoplasias
inferior derecho y dolor de forma especfica en el (adenoma velloso, carcinoma carcinoide), txicos (cafe-
punto de McBurney, que corresponde a la unin de na, alcohol, setas, arsnico, pesticidas organofosfora-
los dos tercios internos con el tercio externo de la l- dos), frmacos (antibiticos, laxantes, anticidos, AINE,
nea que une el ombligo con la espina ilaca anterosu- bloqueadores beta, inhibidores de la angiotensina, anti-
perior. A veces el dolor se desencadena con la palpa- conceptivos orales, etc.).
cin en la fosa ilaca izquierda: signo de Rovsing. El
dolor a la descompresin de la fosa ilaca derecha se Las intoxicaciones alimentarias debern ser considera-
denomina signo de Blumberg y es muy especfico. dos ante la ingestin de productos sospechosos; el pe-
Tambin puede observarse el dolor a la descompresin rodo de incubacin en caso de que el germen sea un
de la fosa ilaca izquierda y se denomina signo de
Jacobs.
Si se deja progresar la clnica el paciente termina en un TABLA 1
abdomen agudo con contractura muscular. Etiologas de la gastroenteritis aguda infecciosa
por invasin de la mucosa
El tacto rectal ser doloroso en la apendicitis plvi-
ca y de haber absceso o plastrn apendicular. Las Escherichia coli enteroinvasiva
pruebas complementarias suelen poner de manifies- Shiguella
Salmonella enteritidis
to leucocitosis con desviacin a la izquierda. Para Yersinia
descartar enfermedades concomitantes o realizar el Clostridium difficile
diagnstico diferencial se debe realizar sedimento de Vibrio para Haemophylus
orina. Entamoeba histolytica
Campylobacter
En la radiografa simple de abdomen puede encontrarse
con frecuencia un fecalito, el ciego distendido, una
masa o gas intraapendicular. La ecografa es importante TABLA 2
para establecer el diagnstico diferencial entre apendi- Gastroenteritis aguda por produccin de endotoxinas
citis retrocecal y otras entidades urolgicas. in vitro
El tratamiento es quirrgico, ya sea por ciruga abierta Escherichia coli enterotoxgena
o laparoscopia y consiste en la apendicectoma. Clostridium perfringers
En el caso de plastrn apendicular existen dos opcio- Clostridium difficile
nes: tratamiento antibitico y apendicectoma diferida a Shigella dysenteriae
Salmonella tyhimurium
los 4 o 6 meses o bien realizar apendicectoma de entra- Kebsiella
da. Los abscesos deben drenarse y es necesario admi- Bacilus aereus
nistrar antibiticos. Vibrio cholerae
Vibrio parahemophylicus
Citrobacter
Gastroenteritis aguda Aeromona
Enterobacter
Consiste en un desequilibrio brusco del hbito deposi- Rotavirus
cional con aumento de la frecuencia, la fluidez y el vo- Virus Norwalk
lumen de las deposiciones durante un perodo inferior a Giardia lamblia
Cryptosporidium
4 semanas, ya que pasado este tiempo se considera sn-

13 Med Integral 2002;40(9):379-85 381


Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 15/05/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.

Ostbal Artigas MI. Dolor abdominal en urgencias

TABLA 3 TABLA 4
Grmenes que producen toxinas en los alimentos Criterios de gravedad de la gastroenteritis
Stafilococcus aureus (enterotoxinas A, B, C, D y E) Casos leves
Bacillus cereus Jvenes
Clostridium botulium Ausencia de enfermedad de base
Menos de tres deposiciones al da
Deshidratacin leve
Buena tolerancia a lquidos por la boca
estafilococo que suele darse con los productos de re- Casos graves
postera, sobre todo con la nata, es muy corto (aproxi- Edad avanzada
madamente 4 h). En el caso de Salmonella la clnica Enfermedad crnica grave subyacente
Mas de seis deposiciones al da
tarda ms tiempo en aparecer. Fiebre alta
Para el diagnstico es importante llevar a cabo una de- Intolerancia por la boca
tallada historia clnica, que valorar enfermedades sub- Productos patolgicos en heces
yacentes, frmacos, txicos, viajes, factores de riesgo Hipopotasemia grave
Deshidratacin grave con hipotensin
sexuales, etctera. Shock sptico
En la exploracin clnica es importante valorar los sig-
nos de deshidratacin (piel y mucosas secas, oliguria e
hipotensin). El estado general, el nivel de conciencia,
la prdida de peso, etc. Se realizar una exploracin cl- En la mayora de las gastroenteritis no son necesarios
nica en busca de signos de peritonitis. los antibiticos, sino que basta con hidratacin y dieta
Otro aspecto que es necesario tener en cuenta es si el absoluta. No obstante, en caso de necesidad y segn el
cuadro de gastroenteritis cursa con manifestaciones ex- germen aislado estn indicados los siguientes: en caso
traintestinales: as, por ejemplo, la asociacin de icteri- de Salmonella typhi se puede administrar ampicilina,
cia y hepatosplenomegalia apunta a una infeccin por 1 g i.v./6 h; ciprofloxacino, 500 mg/12 h v.o. u ofloxa-
Salmonella; la afeccin pulmonar har pensar en el vi- cino 200 mg/12 h; otra alternativa es el cotrimoxazol
rus Shigella; el sndrome de Reiter en Yersinia o en una v.o./6 h. Sin se trata de una Shigella, ampicilina, cotri-
gonococia; la dermatitis herpetiforme, en un esprue; el moxazol o quinolonas. Para Escherichia coli es reco-
eritema nudoso, el pioderma gangrenoso y las aftas ora- mendable administrar cotrimoxazol, doxicilina o quino-
les, en enfermedad inflamatoria; el flush, en carcinoma lonas. Para Campylobacter, eritromicina o quinolonas.
carcinoide, y la tiroiditis, la pericarditis y la glomerulo- En caso de Yersinia, cotrimoxazol o doxicilina. En el
nefritis, en Yersinia. caso Vibrio cholerae, doxicilina o cotrimoxazol. Por
En este tipo de pacientes es necesario solicitar analti- ltimo, en caso de Clostridium difficile, vancomicina,
cas para valorar hemoglobina, el recuento y la frmula 1 g/12 h, o metronidazol, 500 mg/8 h.
leucocitaria, as como ionograma, funcin renal y, en El tratamiento emprico antibitico est indicado en
casos graves, equilibrio acidobsico. pacientes con evidencia de sepsis grave (fiebre eleva-
Se realizar una radiografa de abdomen en bipedesta- da, escalofros, hipotensin, deshidratacin), diarreas
cin. Asimismo son necesarios los hemocultivos, si hay inflamatorias, manifestaciones extraintestinales, curso
fiebre. El examen de las heces puede proporcionar da- prolongado, enfermedad grave concomitante (enfer-
tos sobre las caractersticas del germen. Los criterios de medad linfoproliferativa, sida, inmunodeficiencia con-
gravedad de las gastroenteritis se reflejan en la tabla 4. gnita, trasplante de rganos, tratamiento con citost-
El tratamiento consiste en reposicin del volumen me- ticos o corticoides y enfermedad cardiovascular).
diante suero oral, para lo cual se diluye el sobre en un
litro de agua y se administra aproximadamente 1,5 l por
cada deposicin. Cada sobre contiene 20 g de glucosa,
Clico biliar
1,5 g de ClK, 3,5 g de ClNa y 2,5 g de CO3HNa. En el Se define como un dolor intenso en el epigastrio y el
caso de deshidratacin grave o vmitos intensos se re- hipocondrio derecho que con frecuencia irradia a la es-
currir a la sueroterapia con suero fisiolgico, 500 ml/ palda. El clico biliar se debe a la contraccin espas-
8 h, y suero glucosado al 5-10%, 500 ml/8 h, a los que moltica de la vescular biliar o del esfnter de Oddi, a
se aadirn 10 mEq de CIK. su vez producida por la obstruccin del conducto csti-
No se administrarn antidiarreicos en caso de fiebre o co o del coldoco.
sospecha de germen enteroinvasivo, aunque se podr Estos pacientes, cuando acuden a urgencias, suelen re-
utilizar en caso de necesidad salicilato de bismuto, dos ferir antecedentes personales de episodios parecidos.
comprimidos/6 h o loperamida, 4 mg inicialmente y En la exploracin destacan dolor en el epigastrio y el
luego 2 mg despus de cada deposicin, hasta un mxi- lecho vesicular y el signo de Murphy (dolor en la des-
mo de 16 mg al da. comprensin).

382 Med Integral 2002;40(9):379-85 14


Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 15/05/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.

Ostbal Artigas MI. Dolor abdominal en urgencias

En estos enfermos se debe establecer el diagnstico di- paciente en el servicio de urgencias, se proceder a res-
ferencial con la gastritis aguda, la colecistitis aguda o la tablecer el equilibrio hidroelectroltico, tratamiento del
pancreatitis aguda. Las pruebas consisten en una radio- dolor con dipirona y profilaxis antibitica, antes de
grafa de abdomen simple, que en el 10% pondr en conducir al paciente al quirfano, con 1 g de cefonicid,
evidencia la existencia de clculos en el rea vesicular; y uno de cefoxitina o tazobactam-piperacilina.
una analtica con recuento y frmula leucocitaria y una
ecografa abdominal que confirmar la presencia de li-
tiasis.
Colangitis
El tratamiento consiste en la administracin de calman- Se produce por la obstruccin biliar y la dilatacin de
tes y espasmolticos como dipirona magnsica, a dosis las vas biliares intra y extrahepticas a causa de la pre-
de 2 g diluidos en 100 ml de suero fisiolgico a pasar sencia de clculos en el coldoco. La bilis retenida por
en 15 min. Si el dolor no cede se realizar ecografa ab- dicha obstruccin se infecta, lo que se denomina colan-
dominal y se ingresar al paciente. En caso de que el gitis aguda.
dolor ceda, el paciente puede ser derivado a su domici- Las manifestaciones clnicas de la colangitis son dolor
lio con dipirona magnsica, 1 comprimido/6 u 8 h, die- clico en el cuadrante superior derecho, que se irradia al
ta sin grasa, estudio y seguimiento. hombro derecho, e ictericia intermitente que se acompa-
a de acolia y coluria.
El diagnstico de certeza se apoya en la ecografa que
Colecistitis aguda detecta la dilatacin de la va biliar intra o extrahepti-
Se define como la inflamacin aguda de la vescula bi- ca, un clculo o tumor en el coldoco, la existencia o
liar, generalmente debido a la obstruccin de la salida no de colecistitis aguda y el hallazgo en ocasiones de
de bilis hacia el conducto cstico por un clculo; menos un pncreas aumentado de tamao.
frecuente es la existencia de infeccin sin presencia de Ante un enfermo con colangitis hay dos formas de ac-
clculo. tuar: tratamiento quirrgico y endoscpico con colan-
La colecistitis aguda se debe casi siempre a la obstruc- giopantografa retrgrada.
cin del conducto cstico; la localizacin de un clculo Siempre es necesario un tratamiento antibitico, de pre-
en esta zona y el consiguiente cierre de la cavidad ve- ferencia: cefoxitina 1 g i.v./6 h; tazobactam-piperacilina
sicular producen distensin de la va vesicular por la i.v./8 h; imipenem, 1 g i.v./6 h, y meropenem, 1 g i.v./8 h.
persistencia de la secreccin biliar, que aqu almacena-
da produce una reaccin qumica inflamatoria; poste-
riormente la retencin biliar en la vescula es un caldo
Pancreatitis aguda
de cultivo ideal para la infeccin. A partir del tercer Se define por dolor abdominal agudo, acompaado de en-
da de evolucin la bilis est infectada. La clnica con- zimas pancreticas elevadas en sangre, orina o en ambas.
siste en dolor persistente en hipocondrio derecho acom- Las etiologas son diversas. En un 50% se deben a causa
paado de vmitos. biliar y el 36% de los casos tiene una etiologa alcohlica.
Para llegar al diagnstico es necesario realizar una bue- Otras etiologas menos frecuentes se reflejan en la tabla 6.
na historia clnica, una detallada exploracin abdomi- La clnica consiste en dolor intenso de inicio sbito, lo-
nal, analtica y, quiz la prueba que ms datos aporte, la calizado en el epigastrio e irradiado al hipocondrio de-
ecografa abdominal. En la tabla 5 se reflejan los ha- recho, izquierdo o ambos (es decir dolor en cinturn),
llazgos ecogrficos en caso de colecistitis. que suele acompaarse de vmitos. El peristaltismo
El tratamiento puede ser quirrgico o mdico; no obs-
tante debe elegirse el momento de la intervencin se-
gn la reaccin inflamatoria local. La colecistectoma TABLA 6
es el tratamiento de eleccin y mientras se prepara al Etiologa de la pancreatitis aguda
Clculos biliares
TABLA 5 Alcohol
Criterios ecogrficos para el diagnstico ecogrfico Hipercalcemia
de colecistitis aguda Hiperlipemia
Pncreas divisum
Distensin transversal anteroposterior de la vescula igual Posquirrgica
o mayor a 5 cm Posterior a la colangiopantografa endoscpica
Edema de pared vesicular retrgrada
Colelitiasis Divertculos duodenales
Halo sonolucente de pared vesicular Frmacos
Masa ecognica heterognica intravesicular sin Posparto
sombra acstica Postrasplante

15 Med Integral 2002;40(9):379-85 383


Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 15/05/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.

Ostbal Artigas MI. Dolor abdominal en urgencias

suele ser escaso o nulo, y hay signos tpicos de pancrea- TABLA 8


titis, como los de Cullen y de Turner. Escala de Ranson
El diagnstico se realiza por la clnica, los valores de En las primeras 24 h:
amilasa en sangre y orina, la ecografa abdominal y to- Edad > 55 aos
mografa computarizada (TC). Leucocitosis > 16.000/l
Glucemia > 200 mg/dl
El tratamiento de la pancreatitis depende de la etiologa
LDH > 350 U/l
y de la gravedad. En la pancreatitis biliar se ingresar al AST > 250 U/l
paciente en ciruga y se prescribir dieta abdsoluta has- A las 48 h:
ta que se normalicen las enzimas. La ciruga biliar elec- PaO2 < 60 mmHg
tiva, preferentemente en el mismo ingreso cuando la Hematocrito: descenso en ms del 10%
Calcemia < 8 mEq/l
pancreatitis ha cedido clnica y analticamente, es la ac- Urea plasmtica > 100 mg/dl
titud teraputica ms adecuada. En la pancreatitis enli- Exceso de base
ca se ingresar al paciente en el servicio de digestivo y Balance hdrico de lquidos positivo de ms de 6 l
se investigar y tratar la causa. En la pancreatitis agu- en 24 h
da grave se ingresar al paciente en la UCI, se realizar
una TC urgente en las primeras 24-48 h y seguimientos
por TC cada 8 o 10 das. Se realizar apoyo respirato- La clnica consiste en dolor al principio insidioso para
rio, hemodinmico y metablico. hacerse luego ms intenso, vmitos, ausencia de heces
Los antibiticos en la pancreatitis nunca se darn profi- y gases por el recto, distensin abdominal, fiebre, per-
lcticamente. Estn indicados en caso de colangitis o ne- foracin de vsceras huecas.
crosis pancretica. Las pautas a seguir consisten en cefo- El diagnstico se establece por: la exploracin clnica;
taxima, 1-2 g i.v./6 h y gentamicina, 80 mg/8 h; o bien analticas seriadas para comprobar cmo, cuando va
cefotaxima, 1-2 g i.v./6 h y ornidazol 500 mg/12 h. progresando la oclusin, comienza a aparecer hemo-
Otro punto que se debe tener en cuenta es la nutricin concentracin por la deshidratacin y alteraciones elec-
parenteral total. La ciruga con drenaje quirrgico est trolticas; y un recuento leucocitario aumentado, que
indicada en presencia de infeccin y tambin si se pre- sugiere perforacin.
sentan complicaciones hemorrgicas. La colangiopan- En los cuadros oclusivos altos suele aparecer alcalosis
tografa retrgrada endoscpica est indicada para hipoclormica; la oclusin baja cursa con acidosis me-
esfinterotoma endoscpica, habitualmente para la ex- tablica.
traccin no quirrgica de clculos situados en conducto La radiografa de abdomen debe realizarse en decbito
comn. y en bipedestacin: en decbito puede indicar el lugar
Los grados de gravedad de la pancreatitis, segn los ha- de la oclusin y en bipedestacin, la presencia de nive-
llazgos tomogrficos se reflejan en la tabla 7, y los cri- les hidroareos (fig. 1).
terios clnicos de gravedad segn la escala de Ranson, El tratamiento consiste en la colocacin de una sonda
en la tabla 8. nasogstrica para eliminar el lquido y el gas del tubo
digestivo e intentar evitar la progresin de la sintomato-
loga; la correccin hidroelectroltica; la administracin
Oclusin intestinal de antibiticos si se sospecha estrangulacin (siempre
Se define como la ausencia de heces y gases a travs de debern cubrirse los anaerobios), y la eliminacin de la
algn segmento intestinal debido a una obstruccin en oclusin en caso de que se trate de un fecaloma, un tu-
el intestino delgado o en el intestino grueso, que puede mor, etctera.
ser mecnica o neurognica.
Isquemia mesentrica aguda
TABLA 7 Es la interrupcin del flujo sanguneo mesentrico arte-
Grados de gravedad de la pancreatitis segn hallazgos rial o venoso, que de no ser restaurado conlleva necro-
tomogrficos
sis intestinal que se inicia en la mucosa y acaba afec-
Grado A: pncreas normal tando a toda la pared.
Grado B: aumento del tamao del pncreas y La isquemia mesentrica puede producirse por afeccin
alteraciones del entorno o colecciones lquidas arterial (embolia o trombosis) o por trombosis venosa.
intraparenquimatosas
Grado C: extensin peripancretica sin colecciones. La etiologa es diversa y depende de si se trata de una
Cambios inflamatorios isquemia arterial o una trombosis venosa. La isquemia
Grado D: coleccin nica mal definida arterial suele deberse a un shock de cualquier etiolo-
Grado E: dos o ms colecciones mal definidas ga, infarto agudo de miocardio, valvulopatas, arrt-
Grado F: absceso pancretico
mias cardacas, arterioesclerosis, diabetes, consumo de

384 Med Integral 2002;40(9):379-85 16


Document downloaded from http://www.elsevier.es, day 15/05/2017. This copy is for personal use. Any transmission of this document by any media or format is strictly prohibited.

Ostbal Artigas MI. Dolor abdominal en urgencias

El diagnstico diferencial se establecer con la colitis


isqumica, la enfermedad inflamatoria intestinal, la di-
verticulitis aguda y la colitis seudomembranosa. ste
se llevar a cabo por la clnica, la analtica y la radiolo-
ga, en la que se incluye la arteriografa.
El tratamiento consiste en remontar el shock, la correc-
cin de las alteraciones electrolticas y la monitoriza-
cin de las constantes.

Dolor abdominal de etiologa


extraabdominal
Existen otros motivos de dolor abdominal de causa ex-
traabdominal y que hay que tener en cuenta para llegar a
un diagnstico certero, ya que todas ellas pueden cursar
con abdomen agudo, como son: causas endocrinometa-
blicas (cetoacidosis diabtica, porfiria o edema angio-
neurtico hereditario); pulmonares (neumona, empiema
y neumotrax); cardacas (infartos y pericarditis); urina-
rias (clico renal, pielonefritis e infecciones urinarias);
hematolgicas (crisis hemolticas, alteraciones de la coa-
gulacin y porfiria); txicas (saturnismo, intoxicacin
por amanitas y botulismo), frmacos (anticoagulantes,
opiceos y cocana); enfermedades sistmicas (vasculi-
Fig. 1. Radiografa abdominal en bipedestacin de paciente con tis); infecciones (fiebre tifoidea, mononucleosis) y neu-
oclusin intestinal, donde se detectan niveles hidroareos. rolgicas (tabes, herpes zoster y causalgia).

tabaco, insuficiencia renal o embolia arterial posfibri-


Bibliografa general
noltica.
La trombosis venosa se debe a estados de hipercoagula- Martin FR, Rossi R. The acute abdomen, an overview and algo-
rithms. Surg Clin North Am 1997;77:1227-43.
bilidad, trombosis venosa profunda, neoplasias, dficit Nieto Silva JA. Dolor abdominal agudo. En: Malogn Londoo G,
de antitrombina III y protena C y S, uso de anticoncep- editor. Manejo integral de urgencias. Bogot: Editorial Mdica Pa-
namericana, 1992.
tivos, hipertensin portal, pancreatitis, peritonitis y en- Tintinalli J. Abdominal pain. Emergency medicine. A comprehesive
fermedad inflamatoria intestinal. study guide. American College of Emergency Physicians, 1985.

17 Med Integral 2002;40(9):379-85 385