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Revista de Enfermeria [4]

Ictericia en el recin nacido


Lic. Guillermina Chatts

Resmen: de estas ltimas fuentes est aumentada, ya que el tejido eri-


La ictericia es frecuente en los recin nacidos. En la mayora tropoytico fetal se destruye luego del nacimiento.
de los casos es una entidad benigna, pero por el riesgo poten-
cial de la toxicidad de la bilirrubina los recin nacidos deben El incremento de bilirrubina en el recin nacido tambin es
ser monitorizados para identificar quienes pueden desarrollar causado por alteraciones en la conjugacin o excrecin, la
una hiperbilirrubinemia aguda o menos frecuente, una ence- alimentacin inadecuada, el incremento del circuito entero-
falopata bilirrubinica o kernicterus. Cuando la concentracin heptico, deficiencias hormonales y desrdenes en el metabo-
de bilirrubina en sangre se eleva, se deposita en la piel y lismo de la bilirrubina.
en el tejido subcutneo de los recin nacidos produciendo
como manifestacin clnica la coloracin amarilla de la piel o - Eliminacin de la bilirrubina
ictericia. Este es el sndrome ms frecuente, que sucede en el Para comprender el ciclo de eliminacin de la bilirrubina re-
periodo neonatal. Entre el 50 y 60% de los recin nacidos de sulta necesario definir algunos trminos:
trmino, y ms del 80% de los recin nacidos pretrmino lo
presentan en los primeros das de vida. Se manifiesta cuando Bilirrubina total: es el resultado de la bilirrubina indirecta
los niveles de bilirrubina son superiores a 5-7 mg/dl. Ms del ms la bilirrubina directa.
90% de los recin nacidos presentan niveles superiores a 2
mg /dl en la primera semana de vida. La ictericia neonatal Bilirrubina indirecta: Es la bilirrubina que circula libre en
es responsable del 75% de las reinternaciones de los recin el plasma. Tiene la caracterstica de ser liposoluble. Tam-
nacidos durante la primera semana de vida. bin se denomina no conjugada y el organismo no la
puede excretar.
El conocimiento de los mecanismos de produccin de la bili-
rrubina, la identificacin de los pacientes de riesgo y la pre- La toxicidad cerebral es producida por la bilirrubina indirecta,
vencin primaria de la ictericia traen implicancias en el cui- insoluble en agua y con gran afinidad por los lpidos de las
dado de enfermera. membranas celulares, que alteran la permeabilidad celular.

Comentario: Las manifestaciones clnicas de la encefalopata bilirrubnica se


La ictericia es una entidad frecuente en los recin nacidos. dividen en dos fases:
En la mayora de los casos es una entidad benigna pero, por
el riesgo potencial de la toxicidad de la bilirrubina, los re- Una fase inicial caracterizada por vmitos, letargia, hipo-
cin nacidos deben ser monitorizados para identificar quines tona, rechazo al alimento, succin dbil y llanto agudo.
pueden desarrollar una hiperbilirrubinemia aguda o menos
frecuente una encefalopata bilirrubnica o kernicterus. Una segunda fase que se caracteriza por irritabilidad, hi-
pertona, opiststonos,
- Produccin de la bilirrubina
La fuente principal de produccin de bilirrubina es el grupo La fase crnica presenta una triada caracterstica, hiper-
hem de la hemoglobina circulante, procedente de la hemlisis tona, atetosis y otros movimientos extrapiramidales, y re-
o ruptura de los glbulos rojos. Hay una pequea proporcin tardo psicomotor. Se pueden observar otras secuelas como
que proviene de la eritropoyesis ineficaz y de la destruccin de sordera, crisis convulsivas, alteraciones visuales y altera-
precursores eritrocitarios inmaduros de la mdula sea. ciones del lenguaje.

Esta biomolcula se forma cuando el glbulo rojo finaliza su La toxicidad no se limita al sistema nervioso central, sino que
vida til. Su membrana celular se rompe y la hemoglobina se pueden observar sus efectos a nivel renal, a nivel digestivo
liberada es fagocitada por los macrfagos tisulares del orga- y del pncreas. La lesin cerebral es la que conlleva mayores
nismo, sobre todo los macrfagos del bazo, hgado y mdula secuelas y mortalidad. Se denomina kernicterus a la coloracin
sea. En esta degradacin de la hemoglobina se separa: por amarilla en los ganglios basales producida por impregnacin
un lado la molcula de globina y por otro, el grupo hemo. de la bilirrubina. Actualmente el trmino ms usado es Ence-
falopata bilirrubnica.
El recin nacido produce entre 8 a 10 mg/kg/da de bilirrubina,
dos a tres veces ms que el adulto. La bilirrubina es la que ya ha sido conjugada, es decir, que ha
pasado por el hgado donde se ha convertido en una molcula
El incremento de la produccin de bilirrubina est dado por un hidrosoluble, conjugada, no txica y con posibilidades de ser
mayor volumen de glbulos rojos circulantes por kilogramo, la eliminada por el organismo.
disminucin de la vida media del los glbulos rojos (80 a 100 Bilirrubina indirecta Bilirrubina directa
das en el recin nacido de trmino, 60 a 80 en el recin nacido Tambin llamada no Tambin llamada conjugada.
de pretrmino, y 35 a 50 das en el recin nacido de extremado conjugada. No es txica. No atraviesa la
bajo peso, contra 120 das en el adulto), el incremento de las Es txica para los tejidos. barrera hematoenceflica.
Atraviesa la barrera Es hidrosoluble.
formas inmaduras y el aumento de la bilirrubina temprana. hematoenceflica. Puede ser eliminada a travs
Es liposoluble. de heces y orina.
En el recin nacido, la proporcin de bilirrubina proveniente No es posible su eliminacin.
Cuadro 1: Bilirrubina indirecta y directa
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Conjugacin de la bilirrubina sanguneo heptico como resultado de la circulacin fetal, la


El proceso de transformacin de la bilirrubina indirecta en bili- presencia del ductus venoso, y el incremento del circuito en-
rrubina directa se denomina conjugacin de la bilirrubina. Este teroheptico.
proceso sucede en el hepatocito, en el sistema reticuloendo-
plasmtico liso. El nivel de bilirrubina en sangre de cordn es menor a 2 mg/
dl. Con el clampeo del cordn umbilical, el flujo y la presin
All la bilirrubina indirecta se conjuga con el cido glucurnico. en la circulacin venosa disminuye, el ductus venoso se cie-
La enzima ms importante que interviene en este proceso se rra, y sangre desoxigenada comienza a ingresar al hgado. La
denomina glucuronil-transferasa. La bilirrubina conjugada es persistencia o la fluctuacin en la permeabilidad del ductus
hidrosoluble, puede ser excretada por la bilis y no atraviesa la venoso que ocurre en nios enfermos o inmaduros resulta en
barrera hematoenceflica, no resultando txica para el cerebro alteracin en la circulacin portal, reduciendo la perfusin del
ni otros tejidos del recin nacido. hgado, e interfiriendo en el clearance de la bilirrubina desde
el plasma.
La conjugacin de la bilirrubina depende de varios factores: de
la maduracin de las enzimas, de la disponibilidad de glucosa Al nacimiento, el meconio presenta 100 a 200 mg de bilirrubi-
o glucgeno en el recin nacido. As, los procesos que pro- na. La eliminacin de meconio ocurre entre las 6 y 12 horas,
ducen hipoglucemia, como los ayunos prolongados o la con- en el 70% de los recin nacidos, y en las primeras 24 horas en
dicin de los recin nacidos hijos de madre diabtica, pueden el 94% de ellos. Cualquier demora en el pasaje por el tracto
producir indirectamente hiperbilirrubinemia. intestinal aumenta la absorcin de aqulla como bilirrubina no
conjugada, retornndola a la circulacin general.
Excrecin de la bilirrubina
La bilirrubina conjugada pasa al intestino a travs de la bilis y El nivel de bilirrubina indirecta es ms alto en el recin nacido
en el colon, por accin de las bacterias intestinales, se reduce porque las concentraciones de albmina son ms bajas, pre-
a estercobilingeno y urobilingeno. El estercobilingeno es senta una disminucin en la capacidad de fijacin con la bili-
oxidado, se transforma en estercobilina y es eliminado con rrubina, y una disminucin de la afinidad de la albmina por la
las heces. bilirrubina. La razn de estas alteraciones no es clara.

En el recin nacido, y debido a la escasa flora intestinal, parte Luego del parto, el recin nacido es capaz de metabolizarla
de la bilirrubina directa es hidrolizada por betaglucuronidasa, aunque algunas enzimas que intervienen en la conjugacin es-
que la desconjuga a cido glucurnico y bilirrubina indirecta, tn inmaduras, en especial en los recin nacidos pretermino.
la cual es reabsorbida por va enteroheptica. Es decir, parte
de la bilirrubina directa que se absorbe en el circuito entero- Ictericia fisiolgica, mal llamada fisiolgica
heptico pasa a ser indirecta, txica y no excretable por el or- El trmino ictericia fisiolgica tiene un efecto tranquilizador
ganismo. Este circuito se denomina circuito enteroheptico. sobre padres y profesionales. Durante la primera semana de
El urobilingeno se transforma en urobilina, y es eliminado vida luego del nacimiento, los recin nacidos tienen valores de
con la orina. bilirrubina total mayores a 1mg/dl, el lmite superior del valor
normal permitido en pacientes adultos. Cuando los valores no
exceden de cierto valor, se dice que presenta una ictericia fi-
siolgica. Sin embargo, segn Maisels (2006), es un trmino
que no debera ser utilizado debido a que no tiene utilidad
clnica y, adems, se hace difcil definir cul es el rango normal
de bilirrubina, teniendo en cuenta que hay muchos factores
(tales como la raza, la alimentacin, y la gentica) que pueden
modificar estos valores.

Cuadro 2: Metabolismo de la bilirrubina


Cuadro 3: Zonas de Riesgo
Eventos en la transicin
Durante la etapa fetal, la placenta trasfiere nicamente bili- En medicina se define un evento como normal, cuando la
rrubina no conjugada o indirecta. Por eso, la bilirrubina debe media no es mayor a 2 desvos estndar. El nomograma de-
ser removida en ese estado. Esto est facilitado por la in- sarrollado por el Dr. Bhutani es una herramienta til para iden-
madurez del hgado y el intestino, la disminucin del flujo tificar a los recin nacidos que necesitan de una evaluacin y
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seguimiento ms cuidadoso respecto del riesgo de presentar referencia y el peso actual, la edad gestacional, y los antece-
hiperbilirrubinemia. dentes de sangre extravasada, ya sea en un cefalohematoma,
o deglutida durante el parto. El hematocrito es un valor cuya
La concentracin de bilirrubina total es un valor que se modi- determinacin tambin es importante, ya que es conocida la
fica constantemente y debe ser evaluado tendiendo en cuenta asociacin de policitemia (hematocrito mayor a 65%) e hi-
las horas y no los das de vida del recin nacido. perbilirrubinemia. La ictericia tiene prevalencia en los recin
nacidos de sexo masculino.
Todos los niveles de bilirrubina deben ser interpretados de
acuerdo a la edad del recin nacido, medida en horas. Valoracin clnica de la ictericia
La valoracin clnica de la ictericia permite estimar el grado de
Sin embargo an existen ciertos criterios compartidos por al- severidad de la hiperbilirrubinemia.
gunos autores para definir cundo la ictericia es fisiolgica:
En los recin nacidos, la ictericia puede ser valorada mediante
>> Nunca aparece en las primeras 24 horas de vida; el examen de la piel con presin digital. La valoracin debe ser
>> el aumento de la bilirrubina total es menor 5 mg/dl, realizada en un ambiente luminoso, preferentemente con luz
por da; natural, cerca de una ventana. La bilirrubina frecuentemente se
>> la bilirrubina directa es menor a 2mg/dl; observa primero en la cara, y progresa en sentido cefalocaudal
>> en nios amamantados exclusivamente no supera los hacia el tronco y las extremidades.
16 mg/dl; y
>> no tiene una duracin mayor de 10 das. La estimacin visual del nivel de bilirrubina puede provocar
errores, ya sea por dificultades en el operador como en la
Deteccin y valoracin de la ictericia visualizacin de la ictericia en las distintas pigmentaciones de
- Recoleccin de datos de la historia clnica la piel de los recin nacidos.
La deteccin de la ictericia comienza antes de realizar el exa-
men fsico del recin nacido. Es esencial realizar una correcta La estimacin visual de la bilirrubina debe ser considerada
recoleccin de datos de la Historia Clnica materna y del recin como una aproximacin, pero no debera drsele categora
nacido. En la historia clnica materna los factores de riesgo de definitiva.
ms importantes son grupo materno O, factor Rh negativo,
historia de ictericia temprana en otros hijos anteriores, incom- Hiperbilirrubinemia y alimentacin especifica
patibilidad de grupo 0 Rh en otros hijos, historia de anemia La ictericia neonatal es mayor en los recin nacidos amaman-
familiar y test de Coombs positivo. La presencia de diabetes tados. Se describen dos fases de la ictericia en relacin con la
tipo I o diabetes gestacional tambin debe ser valorada. lactancia materna:

El test de Coombs directo se utiliza para medir la presencia a) Fase temprana de la ictericia: Ocurre en la primera semana
de anticuerpos en la superficie de los glbulos rojos. Muchas de vida y est relacionada con recin nacidos alimentados a pe-
enfermedades y algunos medicamentos pueden llevar a la cho con una mala tcnica. Si no hay buena ingesta, disminuye
produccin de estos anticuerpos que, en algunos casos, des- el trnsito intestinal y aumenta la reabsorcin de bilirrubina a
truyen los glbulos rojos y, como consecuencia, se produce travs del circuito entero-heptico. La ingesta inadecuada de
ictericia. caloras o la deshidratacin asociada a la lactancia inadecuada
pueden contribuir al desarrollo de hiperbilirrubinemia.
Los hemates del recin nacido se encuentran recubiertos de
anticuerpos (Ig humana antihemates) En el laboratorio se Por lo tanto es esencial estimular, luego del parto, el contacto
aade un anticuerpo anti Ig humana. precoz y piel a piel del recin nacido con su madre, a fin de
favorecer el vnculo y la lactancia.
El anticuerpo anti Ig humana reconoce como extraos los an-
ticuerpos antihemates y se fija a ellos. A consecuencia de ello, Brindar soporte apropiado para las madres acerca de la lactan-
se produce la aglutinacin de los hemates. Esto significa test cia durante los primeros das de vida del recin nacido per-
de Coombs directo positivo mite instalar la lactancia y disminuir la ictericia al disminuir el
circuito enteroheptico. Promover la lactancia frecuente, de 8
En el test de Coombs indirecto, los anticuerpos se hallan libres a 12 veces en el da.
en el suero. Se aaden al suero hemates de caractersticas
antignicas conocidas frente a las cuales, se supone, tienen Durante las primeras 24 a 72 horas, reforzar las respuestas a
especificidad los anticuerpos. las siguientes preguntas:

Si es as, los anticuerpos reconocen los determinantes an- Tiene su beb una succin fuerte?
tignicos de los hemates y se fijan a ellos. Se aade un an- Establece un buen sello entre boca y pecho?
ticuerpo anti-Ig humana. Ve a su nio capaz de mantener la lactancia?
Qu cantidad de micciones y deposiciones diarias tiene?
El anticuerpo anti-Ig humana reconoce como extraos los an- (Se esperan entre 6 y 8 deposiciones a partir del cuarto da
ticuerpos antihemates y se fija a ellos. Esto significa test de de vida.)
Coombs indirecto positivo.
El control de peso es un signo indirecto del progreso de la
En la Historia Clnica del recin nacido, los datos que no alimentacin especfica. Un descenso mayor al 3% en el primer
pueden ser omitidos son grupo sanguneo y factor, das de da o del 7% al tercer da se considera una prdida de peso
vida (siempre la ictericia en el primer da de vida es un sig- excesiva.
no de alarma), test de Coombs, el peso de nacimiento como
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Cmo calcular la prdida de peso? Aplicando la siguiente formula: tan con la posibilidad de medir la bilirrubina en forma tran-
cutnea esto es, sin invadir al recin nacido y minimizando
Diferencia entre peso actual y peso de nacimiento x 100 = % de prdida de peso
las extracciones de sangre resulta beneficioso saber que hay
Peso de nacimiento
una buena correlacin entre la bilirrubina transcutnea y la
Si un recin nacido pes al nacer 3500 g; al momento de la bilirrubina total dosada en sangre. Puede ser una herramienta
evaluacin pesa 3100 g y es su segundo da de vida, ha per- til para evaluar el riesgo de ictericia.
dido peso considerablemente.
Informacin a los padres
400 g x 100 = 11,4 % Todos los recin nacidos deben ser evaluados antes del alta
3500g para determinar los factores de riesgo; y los padres deben
saber que las modificaciones en el color de la piel del recin
Entre los cuidados de enfermera se incluye la valoracin de nacido siempre deben ser motivo de consulta. Las modifica-
los estados de sueo y vigilia, sobre todo en los recin naci- ciones en el sueo y en el patrn de alimentacin tambin
dos cercanos al trmino, que tienden a tener perodos muy deben ser reportadas en las primeras consultas.
prolongados de sueo, sin alimentarse.
Las diez recomendaciones de la Academia Americana de Pedia-
Tambin hay que considerar el estado emocional de la madre, tra orientadas a la prevencin y el cuidado de los recin naci-
especialmente el grado de cansancio, que puede ir en detri- dos con ictericia resumen las modificaciones a realizar en la
mento de la produccin de leche. prctica clnica:
1. Promover y apoyar la lactancia materna.
Sostener a al madre con palabras de aliento, destacando los 2. Establecer protocolos para el manejo de los recin naci-
logros obtenidos en cuanto al crecimiento del recin nacido, dos ictricos y permitir a las enfermeras la toma de muestras
favorece el mantenimiento de la lactancia. de bilirrubina sin orden mdica.
3. Medir la concentracin de bilirrubina srica total en todos
Es importante identificar a los recin nacidos con problemas los recin nacidos que presenten ictericia antes de las 24
en la lactancia y corregirlos. Especialmente en el caso de los horas de vida.
recin nacidos casi a termino, ya que previene la ictericia tem- 4. Reconocer que la valoracin clnica visual de la ictericia
prana. es imprecisa y subjetiva.
5. Interpretar los valores de bilirrubina teniendo en cuenta
b) Fase tarda de la ictericia: Tiene lugar a partir de la segunda la edad en horas y no en das.
semana de vida. Los nios alimentados a pecho presentan 6. No tratar a los nios cercanos al trmino como recin
hiperbilirrubinemias indirectas ms prolongadas, pero no ms nacidos de trmino, el primer grupo tiene mucho ms ries-
elevadas que aquellos que son alimentados con leche de fr- go de hiperbilirrubinemia.
mula. Probablemente existe un factor no definido de la leche 7. Evaluar el riesgo de desarrollar hiperbilirrubinemia se-
humana que desconjuga la bilirrubina intestinal y que, por vera en todos los recin nacidos, antes del alta.
lo tanto, favorece la reabsorcin de la bilirrubina indirecta. 8. Brindar a los padres informacin clara acerca de la icteri-
No obstante, las recomendaciones actuales desaconsejan inte- cia neonatal.
rrumpir la lactancia durante 12-24 horas para comprobar si la 9. Brindar seguimiento a los recin nacidos ictricos, tenien-
ictericia es debida a la leche materna. do en cuenta los factores de riesgo que presentan.
10. Cuando est indicado, brindar cuidados de enfermera al
La administracin de suplementos de agua o Dextrosa al 5% recin nacido, por medio de luminoterapia o exanguinotrans-
no previene ni disminuye el ascenso de los niveles de bili- fusin. (En el prximo nmero de la revista se desarrollarn
rrubina total. los cuidados del recin nacido en luminoterapia.)

Extraccin de sangre para dosaje de bilirrubina Qu debemos cambiar en la atencin del recin nacido ictri-
Existen varias publicaciones con respecto a la diferencia entre co? La tendencia a minimizar y simplificar el cuidado cuando
el nivel de bilirrubina en sangre capilar y sangre venosa. Algu- valoramos un nio con ictericia, y el uso de nuestra expe-
nos encuentran la bilirrubina total ms alta en sangre perifri- riencia sin tener en cuenta la evidencia disponible.
ca; para otros la bilirrubina es ms alta en la sangre venosa.
No se recomienda la toma de una muestra venosa para la Qu prcticas son recomendables? Realizar intervenciones
confirmacin del valor de bilirrubina en sangre perifrica. por las dudas, prevenir la ictericia, promover la lactancia,
detectar factores de riesgo en los recin nacidos que cuidamos
Control de bilirrubina trascutnea todos los das.
Si bien en nuestro pas son pocas las instituciones que cuen-

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