Fuente: Ministerio de trabajo Documento confidencial uso exclusivo de paciente y medico tratante

NOMBRE DE LA EMPRESA

ENCUESTA DE PERFIL Cdigo: Fecha de Aprobacin: Versin: 0

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SOCIODEMOGRFICO DD/MM/AA

Gua para la elaboracin del SG-SST, desarrollada para empresas cliente por POSITIVA COMPAA SEGUROS 2015, la cual debe ser personalizada segn el contexto de la empresa y sus requerimientos

Esta encuesta hace parte de la estructura del Sistema de Gestion en Seguridad y Salud en el Trabajo y el contenido de la misma es informacin
clasificada.

Nombre
Cargo
Secretara
Dependencia / Grupo

FECHA
Encierre en un circulo:

1. EDAD 2. ESTADO CIVIL

a. Menor de 18 aos a. Soltero (a)
b. 18 - 27 aos b. Casado (a)/union libre
c. 28 - 37 aos c. Separado (a)/Divorciado
d. 38 - 47 aos d. Viudo (a)
e. 48 aos o mas

3. GNERO 4. NMERO DE PERSONAS A CARGO

a. Masculino a. Ninguna
b. Femenino b. 1 - 3 personas
c. 4 - 6 personas
d. Ms de 6 personas

5. NIVEL DE ESCOLARIDAD 6. TENENCIA DE VIVIENDA

a. Primaria a. Propia
b. Secundaria b. Arrendada
c. Tcnico / Tecnlogo c. Familiar
d. Universitario d. Compartida con otra(s) familia(s)
e. Especialista / Maestro

7. USO DEL TIEMPO LIBRE 8. PROMEDIO DE INGRESOS (S.M.L.)

a. Otro trabajo a. Mnimo Legal (S.M.L.)
b. Labores domsticas b. Entre 1 a 3 S.M.L.
c. Recreacion y deporte c. Entre 4 a 5 S.M.L.
d. Estudio d. Entre 5 y 6 S.M.L.
e. Ninguno e. Mas de 7 S.M.L.

9. ANTIGEDAD EN LA EMPRESA 10. ANTIGEDAD EN EL CARGO ACTUAL

a. Menos de 1 ao a. Menos de 1 ao
b. De 1 a 5 aos b. De 1 a 5 aos
c. De 5 a 10 aos c. De 5 a 10 aos
d. De 10 a 15 aos d. De 10 a 15 aos
e. Ms de 15 aos e. Ms de 15 aos

11. TIPO DE CONTRATACIN 12. HA PARTICIPADO EN ACTIVIDADES DE SALUD

REALIZADAS POR
a. Carrera Administrativa LA EMPRESA
b. Provisionalidad a. Vacunacin
c. Libre nombramiento y remocin b. Salud oral
d. Contrato de Prestacin de Servicios c. Exmenes de laboratorio/otros
e. Honorarios/servicios profesionales d. Exmenes peridicos
e. Spa (Relajacin)
f. Capacitaciones en Salud Ocupacional
g. Ninguna

13. LE HAN DIAGNOSTICADO ALGUNA 14. FUMA

ENFERMEDAD a. Si
a. Si b. No
b. No Promedio diario __________________
CAL: ____________________________

15. CONSUME BEBIDAS ALCOHOLICAS 16. PRACTICA ALGUN DEPORTE

a. No a. No
b. SI Semanal b. SI Diario
Mensual Semanal
Quincenal Quincenal
Ocasional Mensual
Ocasional

17-CONSENTIMIENTO INFORMADO Ley 1581 de 2012: de proteccin de datos personales, es una ley que complementa la regulacin vigente para la proteccin del derecho
a. No fundamental que tienen todas las personas naturales a autorizar la informacin personal que es almacenada en bases de datos o archivos, as
como su posterior actualizacin y rectificacin.
b. SI