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Actualmente, numerosos estudios centrados en focalizar y Tabla I. Criterios diagnsticos para el TOD (DSM-IV TR).
comprender los dficit cognitivos concretos que subyacen en el
TDAH hacen especial nfasis en las funciones ejecutivas [11-14]. A. Un patrn de comportamiento negativista, hostil y desafiante que
dura por lo menos seis meses y en el que estn presentes cuatro
Se ha visto que las funciones ejecutivas tambin estn implica- o ms de los siguientes comportamientos:
das en el desarrollo de las conductas disruptivas [15]. Entre ellas
se incluye la memoria de trabajo, la autorregulacin, la flexibi- 1. Se encoleriza e irrumpe en pataletas
lidad cognitiva o capacidad de cambio y la habilidad para resol- 2. Discute con adultos
ver problemas gracias a la planificacin y organizacin. La me-
moria de trabajo, que ocupa un papel nuclear en las funciones 3. Desafa activamente a los adultos o rehsa cumplir sus demandas
ejecutivas, pues posiblemente todas ellas estn vinculadas a esta 4. Molesta deliberadamente a otras personas
habilidad, se define como la capacidad del individuo para mante-
ner en la mente eventos o informacin y operar con ellos [16]. 5. Acusa a otros de sus errores o mal comportamiento
Estos dficit en las funciones ejecutivas afectan a la capacidad 6. Es susceptible o fcilmente molestado por otros
del nio a responder de forma adaptativa al entorno o a las direc-
trices del adulto. El nio con dificultades en la memoria de tra- 7. Colrico y resentido
bajo tiene dificultades para discernir las consecuencias de un 8. Rencoroso o vengativo
determinado comportamiento basndose en la experiencia pre-
via. Por la misma razn, no puede anticipar las consecuencias B. Deterioro clnicamente significativo en la actividad social,
acadmica o laboral
potenciales de sus actos. Estas dificultades cognitivas del nio
pueden contribuir a la aparicin de una gran variedad de com- C. Los comportamientos no aparecen exclusivamente en el transcurso
portamientos que son considerados oposicionistas. de un trastorno psictico o de un trastorno del estado del nimo
Tabla IV. Caractersticas del nio inflexible-explosivo. Tabla V. Trastornos que se suelen asociar con problemas de conducta.
Tendencia a pensar de forma muy radical: slo blanco o negro Sndrome de Tourette
cesariamente hayan mejorado las habilidades cognitivas subya- Este acercamiento es un modelo psicosocial de tratamiento po-
centes al problema. Difcilmente es soportable en un entorno lifactico en el que se intenta ensear las habilidades cognitivas
familiar una lucha diaria para conseguir que el nio controle per- deficitarias que tienen estos nios, para lo cual se parte de la
manentemente situaciones que le son muy difciles a causa de idea de que muchos TOD tienen su origen en una disfuncin
sus pocas habilidades para regular la conducta (flexibilidad, ejecutiva. El objetivo principal de este programa es ayudar a los
impulsividad, baja tolerancia a la frustracin, etc.). Lo adecua- adultos a colaborar de forma efectiva con el nio para resolver
do en las situaciones C es por ahora no intervenir. No prohibir, aquellos problemas o situaciones que precipitan la conducta ex-
sin que ello signifique aceptar que tal conducta es adecuada. De plosiva, y a ofrecer un espacio en el que, a travs de la empata,
este modo, la autoridad o influencia paterna no se resiente, la negociacin y el lenguaje, se favorezca la resolucin conjun-
puesto que no hay ninguna contravencin de las reglas. ta de la situacin problemtica.
Las conductas del cesto B son las ms importantes para in- Finalmente, hay que tener en cuenta, como afirma Greene
cidir en la mejora de las habilidades bsicas. A partir de tales [19], que la mayor premisa de esta aproximacin es conside-
situaciones se intenta que el nio sea capaz de modular su con- rar que el nio no escoge ser explosivo o ir en contra de las
ducta basndose en la reflexin, flexibilidad y autocontrol. Pero normas de la misma manera que un nio no escoge tener difi-
para ello ser necesario seguir determinados pasos que permitan cultades en la lectoescritura, sino que presenta un retraso en
alcanzar estos objetivos. estas habilidades que son cruciales para ser flexible y tolerar
Los pasos iniciales consisten en mostrarse emptico, definir la frustracin.
el problema e invitar al nio a encontrar una solucin aceptable
para l y para el adulto, en la cual ambos debern ceder. La empa-
ta facilita que el nio y el adulto conserven la calma. La defini- INTERVENCIN CON FRMACOS
cin del problema asegura que la preocupacin del nio est Los frmacos pueden ser de gran ayuda, puesto que inciden so-
sobre la mesa (si no conocemos cul es la preocupacin, debere- bre el funcionalismo alterado del sistema nervioso relacionado
mos averiguarlo). Algunas veces es necesaria la reafirmacin co- con la conducta disruptiva. Los frmacos ms usados son:
mo elemento adicional para mantener la calma. Se permite que el Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ser-
nio detecte que estamos haciendo algo con l ms que a l. tralina, fluoxetina, paroxetina). Indicados cuando existe un
Vamos a ver cmo podemos resolver este problema. Se debe componente importante de ansiedad o conducta obsesiva.
ofrecer al nio la primera oportunidad para generar soluciones. Estimulantes, inhibidores selectivos de la recaptacin de do-
En realidad no existen soluciones malas, slo soluciones no rea- pamina (metilfenidato). Indicados cuando existe comorbili-
listas o no satisfactorias mutuamente. Por tanto, se debe alcanzar dad con el TDAH y el problema conductual est relacionado
una solucin ingeniosa, entendiendo como tal cualquier solucin con la impulsividad, el autocontrol o la dificultad para pro-
en la que padres e hijo estn de acuerdo, adems de ser una alter- cesar la informacin del entorno. Es necesario usar el metil-
nativa realista y mutuamente satisfactoria. En realidad, lo impor- fenidato de accin sostenida con el fin de obviar el efecto
tante no es quin gana, sino el proceso en s mismo. rebote que por s mismo puede empeorar la conducta en el
La tabla VII resume todo el proceso. entorno familiar. Tambin es preciso no hacer descansos de
El CPS pretende: fin de semana o vacaciones teraputicas.
Entender los dficit ejecutivos o emocionales que estn de- Inhibidores selectivos de la recaptacin de noradrenalina
bajo de cada uno de los comportamientos oposicionistas. El (atomoxetina). Tambin indicado para el TDAH, es indica-
adulto, orientado por el terapeuta, debe conocer cules son do cuando exista un componente de ansiedad.
los mecanismos cognitivos que hacen que el nio reaccione Antipsicticos atpicos (risperidona, aripiprazol). nicamen-
de una determinada forma. te el primero est autorizado para su utilizacin en nios y
Ayudar al adulto a identificar y usar las tres estrategias bsi- tiene como indicacin en su ficha tcnica los problemas de
cas para mejorar las habilidades que requiere el nio para conducta en nios con trastorno de espectro autista. Pueden
aprender las conductas correctas. ser usados en casos de conducta agresiva de carcter grave.
Ayudar al adulto a reconocer el impacto de cada una de las Asimismo, la risperidona es un frmaco excelente para el
tres estrategias en sus interacciones con el nio. control de los tics.
Ayudar al nio y al adulto a convertirse en expertos en el
CPS como una manera de resolver las discrepancias y redu- El enfoque ptimo ser el que de forma razonable y sensata
cir las situaciones potencialmente conflictivas, de forma que aporten, de forma aislada o conjunta, las tcnicas conductuales
se mejore la compatibilidad entre ambos. y la prescripcin del frmaco o frmacos adecuados.
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