8 A ECV Isquémica 2017

UNIVERSIDAD NACIONAL DE
CAJAMARCA
FACULTAD DE MEDICINA
8.a.ENFERMEDAD CEREBRO
VASCULAR ISQUEMICA
Dr. Juan C. Salazar Pajares

DEPARTAMENTO DE MEDICINA
HOSPITAL II ESSALUD CAJAMARCA
I. DEFINICIONES
II. EPIDEMIOLOGA
III. FUNDAMENTOS ANATOMO FISIOLGICOS
IV. FISIOPATOLOGA
V. ANATOMA PATOLGICA
VI. CLASIFICACIONES

VII. APROXIMACIN CLNICA
VIII. DIAGNSTICO
IX. TRATAMIENTO
2
I- ENFERMEDAD CEREBRO VASCULAR
ISQUEMICA-Definiciones
El cardilogo ve al ser humano

con una cabecita muy chica, con
un corazn enorme y dos riones
moderados.
El neurlogo por el contrario se
concentra en el cerebro y le
parece el corazn muy chico

Dr. Tony Gruert
3
I.ECV DEFINICIONES
Apopleja (lat.: apoplexia):abolicin brusca de las
funciones cerebrales debido a una hemorragia,
obstruccin o compresin de una arteria cerebral.
Ictus
(lat.: golpe) cuadro morboso sbito y violento,
como producido por un golpe. Paroxismo, pulsacin.
Accidente : suceso eventual que altera el orden de
las cosas / cualidad que aparece en algo sin ser
parte de su naturaleza o esencia.

Stroke (anglosajon): golpe, ataque de parlisis,
apopleja.
Solo etiquetas descriptivas, genricas
NO SON DIAGNOSTICOS
4
I.ECV DEFINICIONES
Se reconocen con este nombre a un
grupo heterogneo de afecciones que
resultan de la prdida funcional
transitoria o permanente de una parte
cualquiera del SNC , generalmente de
instalacin sbita, causada por la
oclusin trombtica o emblica, o por la
ruptura de una artera del encfalo( en

ocasiones de una vena), que provocan
sntomas y signos resultantes de
isquemia o hemorragia dentro del SNC.
5
I.ECV DEFINICIONES
1. Comienzo brusco ictus
2. Psicopleja y neuropleja
3. Conservacin relativa la funcin
autonmica.
4. Causado por trastornos vasculares
enceflicos: hemorragias, infartos ,
tromboflebitis.

5. No inmediatamente reversible
Apopleja
6
II.ECV Epidemiologa
- 2da causa de mortalidad, 1ra causa de invalidez permanente .
- El 10- 12% de mortalidad en pases desarrollados.
- El 88% de caso en mayores de 65 aos.
- En promedio :1 persona sufre ECV c/ 40 , y 1 muere c/ 4
- Incidencia 1,5 - 2,9 / 1 000 habitantes.
- Gran impacto econmico social.
- Enfermedad que ms requiere hospitalizacin.
- Mayor incidencia en poblacin afro-americana.

- El factor de riesgo de mayor importancia es la HTA
- Pacientes que sobrevivieron a un TIA o ACV isqumico tiene
mayor probabilidad ECV recurrentes y menor esperanza de vida.
7
En esta hoja descriptiva se han empleado las
categoras de pases de bajos, medianos y altos
ingresos definidas por el Banco Mundial. Los pases
se agrupan en funcin de su ingreso nacional bruto
correspondiente a 2004. Para ms informacin
puede consultar el informe The global burden of
disease: 2004 update

8
9
10
II. ECV ISQEMICA . Epidemiologa
1-ECV- ISQUMICA 80 %
2-ECV - HIP 15 %
a.
3-ECV - HSA 5% b.
c.
d.
c d

1
b
2
a
3
11
III. ECV Anatoma-Irrigacin
I. SISTEMA ANTERIOR O CAROTDEO: irriga la mayor

parte del cerebro. Estructuras Supratentorial
II. SISTEMA POSTERIOR O VERTEBROBASILAR:

tronco cerebral, cerebelo, lbulo occipital, ciertas
partes del tlamo. Preferentemente estructuras
Infratentoriales.

III. POLIGONO ARTERIAL DE WILLIS : interconectan los
dos sistemas arteriales, por intermedio de arterias
comunicantes.
12
III. ECV Anatoma -fisiologa
ACA
ACM
AB

ACP
AV
A. Cartida A. Cartida
Primitiva Interna
A. vertebrales 13
ACA
ACM

14
ACM

ACA
ACP
15
Anastomosis de las arterias del
Cerebro, comunicantes de vasos
Extracraneales e intracraneales:
1. A. C.E. -arterias Faciales

A. Angular- A. Oftlmica - ACI.
2. A.C.E. A. Temporal superficial -

A. Angular- A. Oftlmica A.C.I.
3. ACE - arteria Occipital Colaterales

de la circulacin externa al Sistema
V-B - A. Vertebral
4. Crculo de Willis:
ACA ACM - ACP

5. Colaterales leptomenngeas :
entre las ACA ACM - ACP.
ACI: arteria cartida interna

ACE: arteria cartida externa
SVB: sistema vrtebro - basilar
Poeck Ky Hacke W: Neurologie, 11 edicin, Springer, Berlin / Heidelberg, 2001

16
17
18
III. ECV Anatoma fisiologa
Arterias intracraneales arterias perifricas

Capa Intima: membrana elstica interna desarrollada
Capa media ( muscular, elstica): poco desarrollada
Capa Adventicia: fina, sin tejido de sostn para
vascular, ni lmina elstica externa , ni vasa vasorum
Venas intracraneales son finas ,de colgeno y de
poco tejido elstico, poco msculo y sin vlvulas.

Vasos extra cerebrales intracraneanos estn
contenidos en espacio subaracnoideo: ESPACIO DE
VIRCHOW- ROBIN , puede ser llenado por sangre o
pus, llegando al tejido cerebral mismo.
19
microcirculacin microcirculacin
arterial venosa

MICROCIRCULACIN CEREBRAL.(A) Microcirculacin arterial. 1. A. corticales; 2.A. pial;
2.1. ramas cortas ;3. A. subependimarias; 4. A. perforantes subependimales; 5.A. tlamo perforantes y
A. lenticuloestriadas; 6.A. transcerebral.
(B) Microcirculacin venosa. 1. venas corticales; 2 vnulas medulares superficiales; 3: vnulas
subependimales;4. Vnulas cerebrales medulares.
20
ESPACIO PERIVASCULAR. (A) Espacio periarteriolar de las arteriolas piales estn rodeados por una capa
leptomenngea que la separa del Espacio sub-pial (flecha).
Espacio periarteriolar de las arteriolas Lenticulo -estriadas rodeado por dos capas leptomenngeas que lo separan
del espacio subpial (puntas de flecha en el cuadro superior y asteriscos en el cuadro inferior);
(B) Espacio perivenular que se comunica con el espacio sub-pial (flecha);
(C) Microfotografa: Espacio perivascular de Virchow - Robin (flechas). 21
La neurona dependen de metabolismo aerbico
Inconsciencia : privacin de O2 por 20
Muerte enceflica : privacin de circulacin por 5
Encfalo :
- Peso: 2% peso corporal. ( 1.5 Kg )
- Usa : 15% de gasto cardiaco total ( 5 l / min )
- Consume : 20 % del O2 total ( 50 ml / min )
Flujo Sanguneo Cerebral: 750 ml / min ,

50 ml/100 g cerebro/min

Dos sistemas : 1. Carotideo 500 ml / min
2. Vrtebro - Basilar 250 ml / min
Volumen sanguneo intracraneal total : 100- 150 ml

En cada minuto se recambia 5 - 7 veces la reserva circulante
22
IV. ECV Fisiopatologa
Sistema vascular cerebral - auto regulable para

mantener estable FSC , a pesar de variaciones PA
Influencias simpticas y parasimpticas son limitadas
Metabolismo local , O2, CO2 regulan FSC
Hipoxia, hipercapnia vasodilatacin FSC
Hipocapnia vasoconstriccin FSC
Aplicacin: HIC se trata con hiperventilacin

HVT-pCO2 y pO2 vasoconstriccin-FSC, PIC
23
Isquemia y vasodilatacin: la de SABP - de la CPP,
conlleva a de isquemia, vasodilatacin ICP ; y < de
CPP, un ciclo que conlleva a mayor dao neurolgico.
SABP : presin sangunea arterial sistlica , CPP : presin de perfusin cerebral
CBV: volumen sanguneo cerebral , ICP: presin intracraneal ,
CMR: tasa metablica cerebral , CFS: fluido cerebroespinal,

24
FSC medio :
50-55 ml / 100 g / min - NORMAL
< 30 ml /100 g / min - ISQUEMIA
< 20 ml /100 g / min - INFARTO
< 15 ml /100 g / min - INFARTO MASIVO
Las reas del encfalo reciben diferentes cantidades de
sangre por su metabolismo diferente.

Sust. Gris /sust. Blanca : 75 ml /25 ml x 100 g x min
Clulas :hipocampo, cortezas cerebelosa y cerebral son
ms susceptibles a la HIPOXIA AGUDA.
25
26
27
ECV ISQEMICA.Criterio Mecanismo

28
IV. ECV- Fisiopatologa de la Injuria Isqumica:
Duracin y grado de disminucin de FSC
Funcin Neuronal Normal

30
Injuria Reversible
CBF 25
(penumbra)
ml /100g /min
20

15
Infarto
10
Tiempo (hrs)1 2 29
30

31
IV. ECV Fisiopatologa.
Eventos histopatologicos
1. Necrosis tisular:
a) -Neuronas, clulas gliales 1h
b) - Axones de mielina 3 - 4 das
2. Edema:
a) -Citotoxico 3 horas.
b) - Vasognico 72 horas.
3. Inflamacin: Leucocitos PMN 24 - 72 horas

4. Activacin de macrfagos: 48 - 72 horas
5. Proliferacin capilar: 48 horas
6. Astrocitosis marginal : 48 horas - das
32
Mecanismo patognico

33
34
FISIOPATOGENIA DE LOS SUBTIPOS DE
EVC ISQUMICA
o ATEROESCLEROSIS
o LIPOHIALINOSIS
o CARDIOEMBOLISMO

35
36
37
Mecanismo patognico

38
V. ECV Anatomopatologa

La aterosclerosis de las arterias cerebrales.
A. Ateromatosis severa de arterias basales.
B. La arteria basilar ateromatosa muestra dilatacin focal y estrechamiento de la luz.
C. Placa de ateroma en la pared de la arteria basilar muestra acmulo de colesterol focal en la subintima
, interrupcin de la lmina elstica, y marcada proliferacin ntima reduciendo severamente el lumen.
39

40
(A). FISIOPATOLOGA DEL PATRN VASCULAR. La imagen muestra lesin microvascular
en la pared y / o Intraluminal que induce la lesin isqumica del parnquima. Se nota la
hialinizacin mural causada por Arteriopata hipertensiva (flecha) y la vacuolizacin
isqumica adyacente (*);
(B) FISIOPATOLOGA DEL PATRN PERIVASCULAR. La imagen muestra una proceso
patolgico perivascular y la lesin del parnquima adyacente. Capa desmielinizante
causada por la inflamacin perivenular en un paciente esclerosis mltiple.
41

42
Zonas de Infartos.
A. Infarto cortical en la
zona fronteriza entre
ACA y ACM muestra.
B. Pan necrosis Laminar
cortical (las capas
corticales externas
estn a salvo (HE).
C. Infarto cortical -
subcortical bilateral
en zonas limtrofes
entre ACA y ACM.
D. Infarto cortical
subcortical, en la
zona limtrofe entre

ACM y ACP.
43
44
V. ECV
Anatomopatologa-Histopatologa

Evolucin histolgica de infartos. La necrosis isqumica. A. Tejidos isqumicos son dbilmente teidos con
con eosina, es vacuolado y esponjoso. B. Neuronas isqumicas (rojo) se tien intensamente eosinoflicas ,el
pericarin se encoge y el ncleo es basfilo oscuro homogneo (HE). C. La mielina se desintegra en pequeos
glbulos de lpidos (LFB-CV) y (D) Los axones en pequeos fragmentos ( Coloracin Holmes ).
E. Capilares son prominentes ( Coloracin reticulina ). 45
1
VI. ECV Clasificacin

Fisiopatolgica
1). ECV ISQUMICA:
a. Ataque isqumico transitorio
(TIA): dficit neurolgico se
resuelve en <24 horas. Seal
de alarma de enfermedad
b. Infarto cerebral: dficit
neurolgico persisten ms de
24hs.

2).ECV HEMORRGICA:
a. Intraparenquimal
b. Menngea : HSA , ruptura de
aneurisma
c. Cerebro-menngea ,ruptura de
MAV 46
VI. ECV ISQEMICA-
Clasificacin por
Mecanismo Produccin
1. Infarto Cerebral Trombtico: estenosis u
oclusin por alteracin primaria de
pared arterial . La necrosis del tejido
neuronal global o focal , que
generalmente corresponde al territorio
distal o del ltimo prado.
2.Infarto Cerebral Emblico
a. Arterio arterial
b. Cardio -arterial

c. Hemodinmico
3.Infarto Cerebral hemodinmico:
isquemia producida en territorio de
arteria ocluida o estentica en su parte
proximal ; desencadenado por
hipotensin arterial, disminucin de GC
. 47
Evolucin morfolgica de infartos en el ACM. A. Necrosis isqumica. Ntese la
48
hinchazn de territorio isqumico y la compresin del ventrculo adyacente. B. Licuefac
de tejido isqumico. C. La cavitacin sigue a la remocin de restos de tejido. Tenga en
VI. ECV Clasificacin
Mecanismo Produccin
Normal

Infarto de territorios limtrofes
Infarto ACM
49
VI.ECV ISQEMICA Clasificacin
Criterio de neuroimagen - patolgico
1.Infarto cerebral Isqumico ( blanco ,

anmico, plido ): lesin es de necrosis
2.Infarto cerebral Hemorrgico ( rojo ):
adems de rea de infarto presenta sangre
extravasada: lisis de mbolo , anastomosis,
revascularizacin, iatrognico. Casi
exclusivo de ACV emblico.
3.Infarto cerebral Silente: asintomtico, se

demuestra por TAC( 24%) y RMN (46% ).
4.Leucoaraiosis: silente, por RMN :bandas
periventriculares, casquetes en astas
frontales y occipitales, envoltura
periventricular, zonas irregulares en centro
oval y corona radiada.
50
VI.ECV ISQEMICA- Clasificacin
Criterio evolutivo
1.Infarto cerebral Estacionario: inalterable despus
de las 24 h. ( T. Carotideo) y ms de 72 h.( T.
vertebrobasilar ).
2. Infarto cerebral en evolucin o progresivo:
empeora o se agregan manifestaciones clnicas
3. Dficit neurolgico isqumico reversible:
desaparecen totalmente manifestaciones en un periodo

de 3 semanas desde el inicio de enfermedad.
4. Infarto cerebral establecido: manifestaciones no
cambian despus de 3 semanas de inicio de
enfermedad.
51
VII. ECV ISQEMICA .
Enfoque clnico
-Despus de realizar la anamnesis y examen fsico de urgencia , se debe
definir :
1. Identificar problemas de salud o sndromes neurolgicos ( Dx.
Sindrmico)
a. Sndrome motor ,
b. Sndrome sensitivo,
c. Sndrome de funciones superiores
d. Sndromes de cefalea ,
e. Sndrome convulsivo

f. Sndromes cerebeloso
g. Sndromes de tronco cerebral
h. Sndrome extrapiramidal
i. Sndrome de hipertensin endocraneana
j. Sndrome menngeo ,
k. Sndrome Demencial.
52
VII. ECV ISQEMICA .
Enfoque clnico
-2. Qu localizacin tiene ? ( Dx. Topogrfico)
3. Es de etiologa vascular ?: ( Dx. Etiolgico)

- La presentacin caracterstica de ictus: forma de
inicio .
- El perfil evolutivo temporal: Trombosis - Emblico -

Hemodinmico - Hemorrgico.
- Es de causa isqumica o hemorrgica ?
- Es de causa aterotrombtico o emblico ?
53
VII. ECV ISQEMICA .
Enfoque clnico
4 .Dx. Nosogrfico en razn a:
a. Primer sntoma , forma de inicio
b. Instauracin y progresin:
1. Sbito EMBOLIA
2. Rpidamente progresivo, minutos HEMORRAGIA
3. Insidioso, escalonada , en horas TROMBOSIS

c. Alteracin de conciencia
1. brusca : Embolia,
2. Rpida -progresiva : Hemorragias ,
3. Insidiosa: Trombosis
54
VII. ECV ISQEMICA .
Enfoque clnico
d) Sntomas asociados: fiebre, cefalea,

palpitaciones, movimientos anormales,
sangrado , etc.
e) Circunstancias de comienzo:
Maniobra de valsalva ( HEMORRAGIA)
Cambios posturales (TROMBOSIS)

Traumatismo cervical (DISECCIN VASCULAR)
f) Factores de riesgo de HEMORRAGIA: HTA,
anticogulantes, trastornos de la hemostasia .
55
VII. ECV ISQEMICA .
Enfoque clnico
g. Factores de riesgo de TROMBOSIS: HTA,

D.Mellitus, mayor de 65a.,obesidad, TIA previos,
tabaquismo, txicos, drogas .
h. Factores de riesgo de EMBOLIA: cardiopata
valvular, fibrilacin auricular .
5. Diagnstico diferencial: convulsiones, estados
confusionales, txicos, metablicos, traumatismos,

sndromes conversivos, sncopes, vrtigo, tumores,
migraa, EM , hematomas.
56
VII. ECV ISQEMICA .
Enfoque y Perfil clnico
6.- Orienta a ECV isqumico: 7.- Orienta a ECV hemorrgico:
-Dficit progresa en horas. -Cefalea intensa , brusca
-Deterioro de conciencia progresiva o
-Aparece durante la noche o
estacionario
levantarse -Vmitos
-Datos de TIA previos, -Signos menngeos
claudicacin intermitente, -Antecedente de HTA, anticoagulantes,
cardiopata isqumica. coagulopatas.

-Datos de Factores de riesgo -Desencadenado por maniobra de
valsalva.
vascular.
TAC es positiva en el 100% - inicio
TAC es negativa en 40% ,en PL: slo si hay sospecha de HSA
primeras 48 hrs.
57
58
VII.ECV ISQEMICA .
Enfoque clnico

59
VII. ECV ISQEMICO. Cuadro clnico ,
Infarto completo de Arteria Cartida
Interna

60
VII. ECV ISQEMICA . Enfoque clnico
Sndrome de la Arteria Cerebral Anterior
1. Hemiparesia/ hemihipoestesia
contralateral a predominio crural.
2. Paraplejia por compromiso de arterias o
ramas bilaterales
3. Afasia motora transcortical (HI)
4. Signo de Prehensin ,succin , gabelar
inagotable, palmomentoniano, paratona
Incontinencia urinaria

5.
6. Moria , mutismo, abulia, depresin,
7. Compromiso frontal bilateral: Apraxia
para la marcha de Bruns , mutismo
aquintico .
61
Infarto ACA
ACA

62
Sndrome de la Arteria Cerebral Media
1. Hemiparesia y/o hemianestesia contralateral a
predomino Facio braquial (2), Hemiparesia/
hemanestesias puras (4)
2. Afasia expresiva ( HI-2), comprensin (HI-3),
global (HI-1)
3. Alexia, agrafia, Sndrome de Gerstmann:
agrafia, acalculia, agnosia digital , indistincin
derecha izquierda (HI- 2)
4. Hemiasomatognosia (HD-2), apraxia

constructiva , apraxia de vestir ( HD- 3)
5. Trastorno en la orientacin espacial(3)
6. Desviacin conjugada de la mirada hacia el lado
de la lesin ( 2)
7. Hemianopsia homnima , cuadrantanopsia,
amaurosis (3)
8. Alteracin de conciencia , agitacin, delirio ( 3) 63
Infarto ACM
ACM

64
65
VII.ECV ISQEMICA . Enfoque clnico
Sndrome de la Arteria Coroidea Anterior
1. Hemiparesia/
hemihipoestesia contralateral
2. Hemianopsia o
cuadrantanopsia homnima
contralateral.

INFARTO DE LA ARTERIA OFTLMICA :
-amaurosis fugaz
-ceguera total o parcial
66
Infarto Lacunar

67
Infarto del territorio vertebro-basilar

68
Sndrome de la Arteria Cerebral Posterior
SINDROME OCCIPITO -TEMPORAL

ARTERIAOCCIPITOTEMPORAL BASAL (1)
1.-Hemianopsia / cuadrantanopsia homnima
2.-Agnosia visual , incapacidad para reconocer objetos,
colores , caras (prosopognosia) (HI)
3.-Alexia sin agrafia (HI)
4.-Desorientacin espacial (HD)

5.Alucinaciones visuales
ARTERIA CALCARINA (2):
1.Unilateral : hemianopsia homnima
2.Bilateral : ceguera cortical, con conservacin de
reflejo fotomotor.
69
Sndrome de la Arteria Cerebral Posterior
SINDROME TALAMICO:
ARTERIA TLAMO GENICULADA(3)
1. Prdida de todas sensibilidades, Hipoestesia pura ,
con hiperpata posterior , Disistesia , dolor espontneo
2. Trastornos extra piramidales , hemicorea,
hemibalismo, temblor intencional , mano talmica, etc.
3. Hemianopsia homnima
ARTERIA TLAMO PERFORANTE (4)

1. Unilateral: hemiataxia, temblor, coreoatetosis.
2. Bilateral : hipersomnia , Sndrome de Korsacoff,
demencia subcortical , anormalidades de la mirada
vertical (parlisis del III n.c.)
70
Infarto ACP
ACP

71
72
Sndrome de la Arteria Vertebro-basilar
1. Hemianopsia / cuadrantanopsia homnima
2. Alucinaciones visuales, alexia , agnosia, anosmia.
3. Hipostesia pura , con hiperpata posterior
4. Parlisis del III NC (H), hemiparesia (C )
5. Trastornos extra piramidales , hemicorea,
hemibalismo, temblor, etc.

6. Parlisis del VII, VI , IX, X, XI y XII NC ms
hemiparesia contralateral
7. Ataxia troncal
73
74
VII.ECV ISQEMICA . Enfoque
clnico Sndrome de la Arteria
Vertebro-basilar
SNDROMES MESENCEFLICOS:
a. Sndrome de Weber
Lesin : pie del pednculo a
C : Hemiplejia comn c / PFC
I : Parlisis del III NC
b. Sndrome de Benedikt
Lesin : parte posterior pednculo , ncleo rojo y radiacin

dentado-rubro- talmica
C: Hemiplejia leve , Hemianestesia
Hemiataxia , Hemiasinergia, Hemitemblor
I: Parlisis del III NC
Manifestaciones extrapiramidales, nios
c. Sndrome de Claude = Sind. de Benedikt
.Manifestaciones cerebelosas , adultos
b,c 75
SINDROMES PROTUBERANCIALES
Sndrome de Millard Gluber:
Lesin de la porcin basilar de la
protuberancia
C : hemipleja contra lateral ,
I : parlisis del VI y VII ( PFP )
Sndrome de locked ing

( enclaustramiento)
Lesin: lesin de vas crtico -espinal y crtico -
bulbar - mielinolisis
- Cuadripleja
- Paciente despierto, no habla,
comunicacin con movimientos
palpebrales y oculares
76
Sndrome de Wallenberg o Lateral del bulbo
Lesin : obliteracin de la arteria de la fosita lateral
del bulbo, irriga la regin dorso lateral del bulbo
C : Hemianestesia , disociacin siringomilica
b
I : - Hemisindrome cerebeloso , ataxia
segmentaria;
-Parlisis del velo palatino, faringe y cuerda
vocal ; hemianestesia de cara , con anestesia

de cornea.
-Sndrome de Claude Bernard Horner : miosis,
enoftalmia, ptosis palpebral, anhidrosis y
trastornos vasomotores en cara
- Nistagmos.
c
77

c
78
VII.ECV- Enfoque clnico
Infarto aterotrombotico
Postivos Negativos
Edad mayor de 60 aos. Edad menor de 40 aos.
Presencia de TIA previos en el mismo territorio
vascular. Presencia de fuente cardiaca de mbolos-
Curso progresivo o escalonado.
Presencia de otro mecanismo alternativo para
Aparicin durante el sueo o en situaciones de
el infarto cerebral aterotrombtico.
hipotensin arterial.
Existencia de 2 o ms factores de riesgo No evidencia de enfermedad arteriosclertica
vascular. en otra localizacin.

Presencia de soplos cervicales, ausencia o
asimetra de pulsos en miembros. No estenosis / oclusin (angiografa /
Evidencia de enfermedad arteriosclerrica en ultrasonografa / angioresonancia) de arteria
otra localizacin. sintomtica.
Presencia de TAC/RM de infartos en territorio
frontera.
Estenosis / oclusin (angiografa /
ultrasonografa) de arteria sintomtica. 79
VIII. ECV-DIAGNSTICO-
Topografa de lesin

PATRN VASCULAR . La distribucin es principalmente supratentorial ,con tpica prevalencia
frontoparietal . El compromiso infratentorial con distribucin central sugiere un patrn vascular.
El compromiso infratentorial con la distribucin perifrica sugiere un patrn perivascular EM.
80
VIII. ECV-DIAGNSTICO
Topografa de lesin
1.Infarto Arterial:
De territorio vascular
a. Sistema Anterior o Carotideo
b. Sistema Posterior o Vertebro-
basilar

81
Topografa de lesin
2.Infarto de Territorio Frontera
( ictus hemodinmicos ):
Lesin en territorio correspondiente a 2 arterias
cerebrales principales.
En Hipotensin Arterial, Estenosis de troncos arteriales
.
10% de Infartos cerebrales

82
VIII. ECV-
DIAGNSTICO-
topografa de lesin
3.Infarto Venoso : lesin en territorio

venoso, es frecuentemente hemorrgico. A. Trombosis de seno longitudinal B. Seno Recto

Trombosis de seno longitudinal 83
Trombosis de seno longitudinal superior- signo Cuerda
topografa de lesin
4.Infarto Lacunar :
De 15 a 20 mm , por oclusin de ramas
perforantes de las arterias secundarias:
Arterias lentculo -estriadas,
Arterias tlamo-perforantes , o
Arterias paramedianas del tronco cerebral.

Se produce degeneracin hialina de la pared
vascular, generalmente en hipertensos.
84
ESCALA ARWMC (cambios de la sustancia blanca relacionada con la edad) : evala
lesiones puntiformes en el sustancia blanca mediante tomografa computarizada y
resonancia magntica.
85
VII.ECV ISQEMICO-DIAGNSTICO
Criterio Tamao lesional
Medido por TAC o RMN CONTROL realizada

despus de 72 h. de iniciado el cuadro:
1. Infarto cerebral pequeo : < 1cm

2. Infarto cerebral mediano : 1 3 cm

3. Infarto cerebral grande : > 3 cm
86
VIII. ECV-DIAGNSTICO-Signos
Tomogrficos de la isquemia temprana de
la ACM

ACM hiperdensa Insula Ncleo Lentiforme
87
88
89
VIII. ECV-DIAGNSTICO-Signos Tomogrficos
de la isquemia temprana de la ACM

90
91

92
93
94

95
96
VIII. ECV-
DIAGNSTICO-
Signos
Tomogrficos de

la isquemia ACA
y ACP
97
VIII. ECV-DIAGNSTICO-Signos
Tomogrficos de la isquemia de :
1.6: ACA +ACM , 1.7: ACA+ACM+ACP

98
99
VIII. ECV-DIAGNSTICO
ECV de vasos pequeos

100
101
de la isquemia del Sistema Vertebro Basilar

102
103
SIGNOS TEMPRANOS:
-Borramiento de la silueta
de ncleos grises,
-borramiento de la nsula y
-borramiento de los surcos
Corticales.
104
105
106
IX.ECV TRATAMIENTO

107
IX.ECV -TRATAMIENTO
A. Defender zona de penumbra
B. Manejo integral y multidisciplinario
C. Manejo de coma : ABC
Uso de O2 :slo si hay hipoxemia
Normo volemia: solucin salina isotnica al 0.9%
Tratar HTA si niveles > 220/120 mmHg, PAM>130
PAM: ( GC X RVS) + PVC PAM: PAD + (PAS-PAD)/3
PAM: 2/3 PAD + 1/3 PAS PAM: 2 PAD + PAS /3

Labetalol 10-20mg c/20 min.
Nitroprusiato 0.5ug/Kg/min
Excepto: diseccin artica, infarto de miocardio, falla
cardiaca, falla renal aguda, encefalopata hipertensiva, o en
el que esta en ventana teraputica para iniciar trombolisis.
108
IX.ECV -TRATAMIENTO
Tratar HIC:
Restriccin de lquidos
Elevacin de cabeza 20-30
Intubacin ET, hiperventilacin , PaCO2 a 5-10mmHg
Manitol 20% 0.25-0.5 mg/kg en bolos c/6 h
Furosemida 40 mg EV
Hemicraneotoma descompresora
Antiagregantes:
Aspirina 160-325 mg SD en las primeras 48 hs

Clopidogrel 75 mg BID
Ticlopidina 200 mg
Dipiridamol 75 mg
109
IX.ECV -TRATAMIENTO
Trombolisis Intravenosa con rTPA
Vlido en las 3 primeras horas
Angioplasta percutnea y STENT
Manipulacin endovascular - buenos resultados

Anticoagulantes: Heparina , isqumicos

emblico
Tratar la fiebre
Tratar la hiperglicemia
110
IX.ECV- Criterios para tto con r-TPA
- Edad : > 18 aos.
Criterios de - Diagnstico clnico de ictus isqumico con sintomatologa clara e
Inclusin inicio dentro de las 3 horas.
- Tomografa sin contraste sin evidencia de hemorragia.
Historia mdica:
- Hemorragia intracraneal .
- Historia de neoplasia intracraneal, aneurisma o MAV.
- Ictus o trauma craneano en los 3 meses previos.
- Ciruga mayor o biopsia de rgano en los 14 das previos.

Criterios de - Sangrado gastrointestinal o urinario en los 21 das previos.
Exclusin - Infarto del miocardio reciente.
- Convulsin al inicio del ictus.
- Antecedente familiares anormalidades de la hemostasia.
- Uso de anticoagulantes orales , TP > 15 segundos.
- Uso de heparina en las 48 horas previas con tiempo parcial de
tromboplastina prolongado.
111
IX.ECV- Criterios para tto con r-TPA
Examen Clnico:
- Signos neurolgicos que estn mejorando rpidamente.
- Dficits neurolgicos aislados leves, tales como ataxia,
disartria o prdida sensitiva sola.
Criterios - Presin sistlica > 185 mm Hg o presin diastlica >
de 110 mm Hg o uso agresivo de terapia para controlar la
Exclusin presin sangunea.

Hallazgos Tomogrficos o de Laboratorio:
- Evidencia de la TAC de hipodensidad mayor o
reforzamiento de surcos (>1/3 del territorio de la ACM).
- Recuento de plaquetas < 100,000/mm3.
- Glucosa sangunea < 50 mg/dl o > 400 mg/dl.
112
IX. ECV-Protocolo para la
administracin de r-TPA
1. Aplicar "Protocolo de Emergencia para Ictus agudo"
se ha iniciado.
2. Confirmar la fecha y la hora del inicio del ictus .
3. Evaluacin inicial breve. Determinar : - Sospecha de
ictus isqumico, TE: menor 3 h. Proceda con la
evaluacin rt-PA potencial en ictus.
4. TAC cerebral urgente, prioridad

5. Radilogo: posibilidad de trombolisis e
interpretacin de TAC de emergencia.
6. Complete la historia y el examen fsico.
7. Complete la escala INH para ictus.
113
IX. ECV-Protocolo para la
administracin de r-TPA
8. Reconfirmar criterios de inclusin cumplidos(si) y sin
ningn criterio de exclusin(no) Proceda al tratamiento.
9. Consentimiento informado del paciente o la familia
(institucin).
10. Dosis total de rt -PA a razn de 0.9 mg/kg , 10% en bolo en
1, 90% en 60
11. Mantenga presin sistlica < 185 mm Hg y la diastlica <
110 mm Hg.

12. Coordine la admisin a UCI para el paciente post
tromblisis.
13. Posibilidad de hemorragia intracerebral : aumento de PA,
deterioro del sensorio o funcin neurolgica, cefalea
severa, obtenga TAC cerebral repetida STAT
114
IX.
ECV-Protocolo
para la
administracin
de r-TPA
Figura 7.
A. Resonancia magntica (RM) de
difusin en ictus isqumico muy
precoz (< 1 h de evolucin).
A: esquema de las reas tisulares en

el ictus isqumico. B:
B. RM de difusin en ictus isqumico
de 45 min de evolucin; se aprecia
un rea de hiperseal en difusin
correspondiente al ncleo del infarto.
C. RM de difusin tras tratamiento
tromboltico; se ha reducido el
tamao de la alteracin de difusin,
apareciendo otras reas de hiperseal
a nivel parietal superficial que
115
corresponden a infarto establecido.
116
117
118
MEJOR QUE CUIDARSE
CON MEDICINAS ES
CUIDARSE CON LA
COMIDA

DICHO POPULAR CHINO (YAN YU)
119
paz en nuestro
mundo y buena
salud para sus
habitantes .Que las
enfermedades
cerebrales no sean
un obstculo
para lograrlo .

JAMES TOOLE
muchas gracias por
escucharme
120

8 A ECV Isquémica 2017

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I. SISTEMA ANTERIOR O CAROTDEO: irriga la mayor

II. SISTEMA POSTERIOR O VERTEBROBASILAR:

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1. A. C.E. -arterias Faciales

2. A.C.E. A. Temporal superficial -

3. ACE - arteria Occipital Colaterales

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ACI: arteria cartida interna

Poeck Ky Hacke W: Neurologie, 11 edicin, Springer, Berlin / Heidelberg, 2001

Arterias intracraneales arterias perifricas

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Flujo Sanguneo Cerebral: 750 ml / min ,

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Volumen sanguneo intracraneal total : 100- 150 ml

Sistema vascular cerebral - auto regulable para

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Aplicacin: HIC se trata con hiperventilacin

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Funcin Neuronal Normal

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VI. ECV Clasificacin

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d) Sntomas asociados: fiebre, cefalea,

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g. Factores de riesgo de TROMBOSIS: HTA,

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