NEUMOCISTOSIS

M. C. Evelyn Zorrilla Salazar, Dra. en C. Laura Rosio Castan Olivares, lrcastao@unam.mx

Dra. en C. Biomed. Francisca Hernndez Hernndez frank-hh@comunidad.unam.mx
Unidad de Micologa, Departamento de Microbiologa y Parasitologa Facultad de Medicina, UNAM

Introduccin.
La neumocistosis es una infeccin causada por el hongo oportunista Pneumocystis jirovecii. Es una enfermedad
cosmopolita y afecta principalmente a pacientes inmunocomprometidos, sobre todo a aquellos infectados por el virus de
la inmunodeficiencia humana (VIH). Aunque usualmente el hongo se encuentra restringido a los pulmones, se ha
demostrado su presencia en rganos como ganglios linfticos, bazo, hgado, mdula sea y corazn.

Agente etiolgico.
Pneumocystis jirovecii es un hongo ubicuo, unicelular, extracelular, que difcilmente se desarrolla en cultivos celulares y
no es cultivable en medios sintticos. Muestra marcado estenoxenismo, es decir, existe una alta afinidad entre
elhospedero y el microorganismo parsito. Una caracterstica estructural de inters y que lo diferencia del resto de los
hongos, es la presencia de colesterol en la membrana celular. La ausencia de ergosterol explica su resistencia natural a
la anfotericina B y a los azlicos.

Morfologa - En P. jirovecii se distinguen principalmente dos morfologas: formas qusticas (quiste/asca) redondeadas de
4 - 6 m de dimetro, de pared gruesa rica en beta-1,3 D glucano, que contienen hasta ocho formas trficas
(trofozoto/ascospora) ameboides, mononucleadas, de 2 - 8 m de dimetro, con filpodos - prolongaciones finas de su
citoplasma, pero ssiles (Fig. 1).

Figura 1. Esquema de una forma qustica

de Pneumocystis jirovecii sobre la superficie
alveolar. Imagen: Diana Campos Hernndez.

Aunque el proceso de transicin entre ambos estados incluye otras formas, stas son consideradas secundarias. La
microscopia electrnica de transmisin ha permitido distinguir tres tipos sucesivos de formas qusticas: precoz,
intermediaria y tarda, las que pueden ser reconocidas segn el nmero de ncleos, de 1 a 8 y la estructura de su pared
celular. Se ha observado la formacin del complejo sinaptonmico en el ncleo de las formas qusticas precoces,
caracterstica que apoya la existencia de un ciclo sexual.

- Ciclo de vida de P. jirovecii, as como las formas infectantes para la transmisin de la enfermedad, no han sido
totalmente comprobadas. El cultivo en medios axnicos, ha demostrado que las formas qusticas se diferencian en
formas trficas las cuales son incapaces de revertir a quistes; sin embargo, cuando animales de experimentacin son
inoculados con formas trficas puras, estas son capaces de producir quistes y viceversa. Con ese tipo de estudios, se
cree que el ciclo de vida de P. jirovecii puede iniciar cuando las formas trficas, de pared delgada y ameboides, se
adosan a la superficie celular de los alvelos (Fig. 2). Las formas trficas se nutren y desarrollan a expensas de la clula
hospedera, y se cree que algunas de ellas se diferencian en gametos y se aparean, resultando un cigoto diploide que a
travs de meiosis I y II, engrosa la pared y se convierte en una forma qustica de origen sexual o asca. Despues de
mltiples etapas de maduracin, se forman ocho ascosporas, las cuales salen del asca por un orificio preformado,
constituyendo una nueva generacin de formas trficas que nuevamente se unen al epitelio alveolar. En esta etapa, las
formas trficas quiz podran alternar tres opciones de desarrollo y reproduccin: 1) repetir el ciclo sexual, 2) dividirse por
fisin binaria dando lugar a formas trficas libres, y 3) endoesporular, produciendo quistes de origen asexual que a su
vez dan origen a nuevas formas trficas.

Figura 2. Propuesta de ciclo de vida

de Pneumocystis jirovecii. Alternancia entre la
reproduccin sexual y asexual. Imagen: M.C.
Evelyn Zorrilla Salazar.

Por lo anterior, las formas qusticas podran tener dos orgenes: Sexual, si se forman por la unin de dos gametos
(formas trficas diferenciadas) y a las cuales se les denomina ascas; o asexual, (quistes), originados por el desarrollo y
maduracin endgena de una forma trfica. De igual manera, las formas trficas pueden tener ambos orgenes, sexual
(ascosporas) si son el resultado de la divisin mittica posterior a la meiosis del asca diploide; o asexual (trofozotos), si
son la consecuencia de la divisin mittica de un individuo o de la maduracin de un quiste.

- Hbitat. El ADN de Pneumocystis spp. ha sido detectado en muestras ambientales, pero su hallazgo no ha sido
consistente. Hasta ahora, no ha sido definido ningn reservorio natural para este hongo, pues nunca se ha visualizado la
presencia de los organismos con tcnicas microscpicas.

- Taxonoma.
Reino: Fungi
Filo: Ascomycota
Subfilo: Taphrinomycotina (Archiascomycotina)
Clase: Pneumocystidomycetes
Orden: Pneumocystidales
Familia: Pneumocystidaceae
Gnero: Pneumocystis
Especies: jirovecii, carinii, wakefieldiae murina y oryctolagi

Epidemiologa.
Se han registrado casos de neumona por P. jirovecii (PCP) en todos los continentes, excepto en la Antrtica. Es un
hecho la alta frecuencia de la PCP en personas inmunodeprimidas cuyo recuento celular de CD4 es menor a 200
clulas/mm3.
Durante los primeros aos de la epidemia de SIDA se estima que existan 20 casos de PCP por 100 personas/ao; sin
embargo, durante la ltima dcada, con la introduccin de la terapia antirretroviral, la incidencia de la neumocistosis ha
disminuido y ahora se estima en 10 casos por 100 personas/ao, 50 % de los cuales se encuentran infectados por VIH.
Se reporta que hasta un 75% de los pacientes con SIDA desarrollan un evento de PJP durante su vida, debido a lo cual
esta micosis se mantiene como la infeccin oportunista que define al SIDA, principalmente en pases en desarrollo, sin
acceso al tratamiento anti-retroviral de alta eficacia y en donde la neumocistosis subsiste como una causa elevada de
morbilidad y mortalidad. Otras causas frecuentemente relacionadas con la infeccin por P. jirovecii son pacientes con
enfermedades hematolgicas o con presencia de tumores slidos y transplantados.

- Transmisin. La identificacin del ADN de P. jirovecii mediante reaccin en cadena de la polimerasa, en muestras de
personas sin manifestaciones clnicas ni radiolgicas de neumona, ha permitido concluir que P. jirovecii es un organismo
que puede colonizar las vas respiratorias altas, sin producir patologa. Epidemiolgicamente ese hecho es importante
porque esas personas pueden actuar como fuente de contagio y transmitir P. jirovecii a individuos susceptibles, en
quienes la enfermedad puede ser progresiva y mortal. Las formas trficas o qusticas del organismo en esas personas
portadoras, no han podido ser visualizadas con tcnicas microscpicas.
El modo exacto de transmisin de P. jirovecii no ha sido esclarecido. Si la infeccin es endgena (foco latente del
microorganismo en el cuerpo humano), puede explicarse mediante dos hiptesis: 1) los individuos que estn colonizados
tendran mayor riesgo de desarrollar la enfermedad ante un estado de inmunosupresin y 2) la simple presencia de este
hongo atpico en el pulmn, puede estimular la respuesta inflamatoria del husped y de esa manera ocasionar daos
pulmonares.
Por otra parte, el hallazgo de diferentes genotipos de P. jirovecii en pacientes con SIDA que han sufrido episodios
recurrentes de la enfermedad y la presencia de cepas mutantes, resistentes a las sulfonamidas en pacientes que nunca
haban estado expuestos a ese frmaco, son evidencias que sugieren una infeccin exgena (adquisicin reciente) ms
que por la reactivacin de una infeccin latente. En ratas desnudas, est bien documentada la transmisin area con P.
carinii; se ha comprobado que son suficientes 12 h de contacto entre animales sanos e infectados para que los animales
sanos se contagien, lo que implica que las formas infectantes son transmitidas por aire. La transmisin interindividual
de P. jirovecii en pacientes hospitalizados con PJP se ha demostrado en diferentes estudios en unidades peditricas,
salas de enfermedades infecciosas, unidades de cuidados intensivos, unidades de trasplantes y salas de oncologa.
Para inferir si las formas trficas o qusticas son importantes para la transmisin de P. jirovecii, tambin se han inoculado
formas trficas puras en ratas desnudas, formas qusticas puras y poblaciones combinadas de P. carinii y para medir su
colonizacin en el tejido, por PCR anidada. Los resultados han mostrado que slo en aquellas ratas infectadas con
quistes, se ha podido demostrar las presencia de ADN de P. carinii.
Por todo lo anterior, como consenso general se considera que la forma de transmisin ms importante de P. jirovecii es
directa entre individuos y por va area. Se ha propuesto un modelo de transmisin similar al de Mycobacterium
tuberculosis: la va area como vehculo considerando que las ascosporas (formas trficas) del parsito, pueden ser
expulsadas mediante gotitas de Flgge por el paciente infectado. La transicin de la forma trfica a qustica es un paso
clave en la proliferacin de este hongo, ya que son las formas qusticas las que han demostrado ser los propgulos
infecciosos y transmisores de la enfermedad, por va area.
La transmisin vertical transplacentaria de P. oryctolagi ha sido demostrada en conejos y recientemente se ha publicado,
mediante evidencia exclusivamente molecular, la existencia de transmisin transplacentaria en humanos.

Patogenia.
Pneumocystis jirovecii infecta y reside casi exclusivamente en la superficie de los alveolos pulmonares en donde las
formas trficas, a travs de sus filpodos e integrinas (glicoprotenas) del hospedero, se adhieren especficamente a los
neumocitos tipo I y se nutren del lquido alveolar y otras clulas. A partir de lquido bronquioalveolar, P. jirovecii ha podido
ser cultivado en la lnea celular epitelial CuFi-8 en las que se han podido demostrar un marcado adelgazamiento de las
capas celulares.
El beta-1-3 D-glucano, principal componente de la pared celular de P. jirovecii, es el responsable de la respuesta
inflamatoria pulmonar en el husped infectado. Al desarrollarse el proceso infeccioso, la adherencia del trofozoito al
epitelio alveolar se facilita con la presencia de fibronectina, vitronectina y receptores de manosa, desencadenando una
serie de vas inflamatorias selectivas de cinasas que resultan en la quimiotaxis de neutrfilos, macrfagos alveolares y
linfocitos T CD4 para contrarrestar la agresin. Debido al bajo conteo celular de linfocitos T CD4 se genera una respuesta
inflamatoria no controlada que culmina en la gnesis de dao alveolar difuso con alteraciones en el intercambio gaseoso
y en casos graves, desarrollo de insuficiencia respiratoria aguda. La principal citocina involucrada en el desarrollo del
proceso inflamatorio es el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa), la cual estimula la produccin de otras citocinas y
quimiocinas incluyendo IL-8 e interfern gamma (IFN-gamma) y de reclutar clulas para fortalecer la respuesta
inflamatoria.

Manifestaciones clnicas.
El cuadro clnico suele ser de evolucin subaguda e insidiosa (3 a 4 semanas). Se caracteriza por tos no productiva
gradualmente progresiva, fiebre y disnea. La fatiga es uno de los principales sntomas del paciente, mientas que el dolor
torcico, los escalofros y la sudoracin nocturna son menos frecuentes. En el examen fsico se identifica taquipnea,
taquicardia, cianosis y a la auscultacin, crepitaciones finas. La presencia de disnea con inicio sbito y dolor torcico de
tipo pleurtico, obliga a descartar la presencia de neumotrax, aspecto clnico que ha sido reportado como manifestacin
inicial. Los casos graves se asocian con insuficiencia respiratoria rpidamente progresiva.
La presentacin clnica de la PCP difiere en sus caractersticas entre individuos con infeccin VIH de aquellos
inmucomprometidos por otras razones. De manera general los pacientes con infeccin por VIH presentan un desarrollo
subagudo con sntomas de infeccin ms prolongados; tpicamente incluyen el establecimiento de tos seca y disnea con
fiebre o sin esta de 1 a 2 semanas de evolucin. En el examen fsico puede apreciarse taquipnea, taquicardia y en
ocasiones cianosis; pero la auscultacin torcica en general es normal, presentndose a veces algunas sibilancias. La
presencia de hipoxemia desencadenada por el ejercicio es otro elemento presente en este tipo de personas. Hasta 27%
de los individuos con infeccin por VIH que desarrollan PJP pueden presentar una insuficiencia respiratoria que requiera
ventilacin mecnica.
En pacientes sin infeccin por VIH, la enfermedad tiene un comienzo ms rpido con pocos das de desarrollo clnico y
mayor gravedad, caracterizada frecuentemente por una marcada hipoxemia. Ejemplo: individuos con trasplantes, en los
cuales la infeccin se presenta a menudo un cuadro clnico fulminante consistente en fiebre, tos, disnea e insuficiencia
respiratoria.
De forma poco comn, Pneumocystis jirovecii puede diseminarse desde pulmones a otros rganos e inducir lesiones
secundarias viscerales. Se afectan con mayor frecuencia: ganglios linfticos, bazo, hgado, corazn y mdula sea,
aunque este patgeno se ha encontrado tambin en cerebro, pncreas, timo, tiroides, retina, coroides, odo externo y
medio, apndice y piel. Las lesiones extrapulmonares son en general nodulares, que evolucionan hacia la necrosis y
calcificacin, que pueden evidenciarse en algunos casos, mediante tomagrafa axial computada. Entre 2 y 3 % de los
pacientes con infeccin por VIH y PJP pueden desarrollar neumocistosis extra-pulmonar que, por otra parte, resulta
excepcional en individuos seronegativos al VIH.

Cuadro 1. Formas clnicas de la neumocistosis

Forma clnico-epidemiollogica
Asintomtica
Neomocistosis infantil epidmica o
neumona intersticial plasmocitaria
Neumocistocisis espordica del
paciente inmunodeprimido
Neumocistosis extra-pulmonar
Caractersticas
- Primoinfeccin por Pneumocystis que induce formacin de
anticuerpos sricos.
- Se presenta colonizacin subclnica (asintomtica).
- Se ha relacionado con la muerte sbita y apena del lactante.
- Descrita en Europa durante la II Guerra Mundial, afecta a nios
prematuros o con malnutricin proteico-energtica.
- Principales manifestaciones: taquipnea, disnea progresiva, cianosis
periorbital y perioral; se asocia con diarrea y alteracin del estado
general, con anorexia y prdida de peso.
- La ms frecuente, actualmente.
- Afecta a pacientes con VIH y cuenta de CD4 <200 cel/mm3.
- Principales manifestaciones: disnea progresiva, cianosis, fiebre y tos.
- Imagen radiolgica de infiltrados intersticiales difusos y bilaterales.
- Se presenta en el 3 % de pacientes con VIH.
- Afecta ganglios linfticos, bazo, hgado, corazn, mdula sea, con
lesiones nodulares que evolucionan a necrosis y calcificacin.

Diagnstico.
- Pruebas de laboratorio clnico.
La determinacin de LDH srica es un examen sencillo, de bajo costo y rpida ejecucin, que puede emplearse como
indicador en el diagnstico de neumocistosis aunque el resultado no es especfico.

Diagnstico microbiolgico:
P. jirovecii no es cultivable in vitro. La base para el diagnstico de la neumocistosis es la visualizacin de las formas
trficas y qusticas de este patgeno en las muestras obtenidas de los pacientes. Los productos tiles son lquido de
lavado broncoalveolar (LBA), esputo espontneo o inducido y la biopsia pulmonar o de otro tejido en caso de sospecha
de una infeccin extra-pulmonar. Para las pruebas serolgicas, es necesario solicitar una muestra srica del paciente.
- Examen directo
La muestra se deposita sobre un portaobjetos con una gota de blanco de calcoflor (solucin del fluorocromo) y una gota
de KOH 10%; se mezcla y se coloca el cubreojetos. La preparacin debe ser observada en un microscopio de
fluorescencia. Esta tcnica contrasta los elementos micticos con gran claridad, debido a la unin del fluorocromo con la
quitina de la pared fngica de P. jirovecii.
- Frotis e histopatologa
Las preparaciones fijas de extendidos (frotes), las citologas o los cortes histolgicos, deben ser teidos con tinciones
como azul de toluidina (muestra afinidad por los componentes de la pared de las formas qusticas, colorendolas de
violeta rojizo), Giemsa (identifica tanto formas trficas como qusticas, coloreando los ncleos de rosado los ncleos
contrastando con el azul que adquiere el citoplasma) o Gomori-Grocott (que tie de color marrn oscuro la pared de
ambas morfologas) (Fig. 3) y es una tcnica considerada de referencia para la identificacin de P. jirovecii en los lquidos
broncoalveolares.

Figura 3. Tincin de Grocott plata metenamina en citologa de lquido broncoalveolar. Se

observa la presencia de formas trficas, redondeadas y uninucleadas de Pneumocystis
jirovecii. Imagen: Dra. Francisca Hernndez Hernndez.

En los cortes histopatolgicos la localizacin de P. jirovecii est asociado a la observacin de exudados espumosos
provenientes del alvolo pulmonar, que muestran una morfologa microscpica de tipo panal de abejas, caracterstica
no patognomnica de la enfermedad.
- Serologa
Inmunoflorescencia directa en busca de antgeno. Para sta tcnica se utilizan anticuerpos monoclonales especficos
unidos qumicamente a una sustancia fluorescente (marcador), creados contra determinantes antignicos de la pared de
ambas formas deP. jirovecii. Cuando los anticuerpos marcados se unen a los parsitos, la reaccin antgeno-anticuerpo
fluoresce (color verde-manzana) y consecuentemente se considera positiva. Tiene una sensibilidad cercana a 100% y
una especificidad alrededor del 96% pues pueden existir reacciones cruzadas con antgenos de Aspergillus spp.
y Paracoccidioides brasiliensis.
Determinacin de bsqueda de 1-3 glucanos en suero. Es un anlisis enzimtico en busca de anticuerpos vs. beta-1-3-D
glucano. Esta tcnica proporciona el apoyo para identificar un proceso neumnico relacionado con P. jirovecii, sobre todo
en casos graves con alta sospecha clnica. Los puntos de corte sugeridos, es la concentracin srica de anticuerpos
entre 30 y 60 pg/mL; sin embargo, aunque es una tcnica rpida y altamente sensible no es discriminativa entre Candida
spp., Aspergillus spp., Fusariumspp., Trichosporon spp., Saccharomyces cerevisiae, Acremonium, Coccidioides immitis,
Histoplasma capsulatum y Sporothrix schenckii, todos ellos hongos productores de anticuerpos vs. beta-1-3-D glucano,
por lo que se ha considerado un prueba que ayuda a los clnicos a diagnosticar de manera general una enfermedad
fngica invasiva.
- Reaccin en cadena de la polimerasa (PCR).
Es la tcnica ms sensible y especfica. El gen mtLSU rRNA es uno de los ms usados como diana atractiva para fines
diagnsticos, de epidemiologa molecular y seguimiento de la terapia aplicada a los pacientes. Recientemente la
utilizacin de la reaccin en cadena de la polimerasa en tiempo real de muestras clnicas y tejidos, facilita la obtencin de
un resultado en menos de 3 h, reduce la posibilidad de contaminacin en las muestras y el mtodo posibilita cuantificar la
carga del patgeno, lo que facilita la identificacin del estado de colonizacin/infeccin en los pacientes.
Comercialmente se encuentra disponible la prueba de PCR en tiempo real que amplifica el gen de la subunidad
ribosomal mayor del RNA mitocondrial (mtLSU) de Pneumocysistis en muestras pulmonares (mnimo 3.5 copias/l),
teniendo una sensibilidad y especificidad del 100%.

Estudios de gabinete.
- Radiologa. En la radiografa de trax se observa un patrn retculo-intersticial bilateral difuso que inicia con opacidades
centrales o perihiliares, con predominio en lbulo medio o inferior; suelen ser simtricas. Entre 5 y 35 % de los casos
pueden tener quistes con paredes finas o neumatoceles, pueden ser mltiples y se localizan en los lbulos superiores. Es
posible que estos quistes se desarrollen durante el tratamiento y logran persistir a pesar de la curacin, adems pueden
predisponer a que aparezca un neumotrax.
Se pueden observar imgenes atpicas como infiltrados unilaterales o localizados, lesiones nodulares o cavitarias. Entre
10 y 39 % de los casos, la radiografa de trax puede no mostrar alteraciones; esta caracterstica se asocia con un mejor
pronstico de la enfermedad.
- Tomografa Axial Computarizada de alta resolucin (TAC). Es ms sensible que la radiografa de trax para el
diagnstico de la enfermedad, con el hallazgo tpico de opacidades en vidrio deslustrado, bilaterales, que suelen
aparecer acompaadas de mltiples neumatoceles.

Diagnstico diferencial.
Infecciones respiratorias por citomegalovirus, tuberculosis, micobacterias atpicas, coccidiodomicosis, criptococosis e
histoplasmosis.

Tratamiento.
El esquema primario de eleccin para el tratamiento de la PCP, independientemente de la gravedad, es el trimetoprim/
sulfametoxazol (TMP/SMX). Es el frmaco ms efectivo, barato y disponible para el tratamiento, tanto en presentacin
oral como intravenosa. La dosis recomendada es 20/100 mg/kg/da (va oral) o 15/75 mg/kg/da (va intravenosa), por 21
das, seguido de profilaxis secundaria. La administracin de corticosteroides al inicio del tratamiento, disminuye la
probabilidad de insuficiencia respiratoria, deterioro en el estado de oxigenacin y fallecimiento en pacientes con
neumona moderada o grave. El esquema se basa en el sumistro de prednisona, 40 mg dos veces por da durante 5
das, luego 40 mg por da en los das 6 a 11, finalmente 20 mg por da en los das 12 a 21 y suspender.
Los pacientes que no toleran el trimetoprim-sulfametoxazol o que no responden satisfactoriamente al medicamento en la
primera semana, pueden tratarse con pentamidina a dosis de 3 a 4 mg/kg al da por 21 das, va intravenosa. En un 50 a
80% de los pacientes presentan efectos adversos como leucopenia, trombocitopenia, nefrotoxicidad, hipoglucemia e
hipotensin.

Prevencin.
Todos los pacientes con VIH incluyendo mujeres embarazadas que presenten un recuento celular de CD4 menor a 200
clulas/mm3, deben recibir profilaxis para P. jirovecii. El frmaco de eleccin es TMP/SMX; la tasa de proteccin est
entre 89-100%. Este medicamento tiene efecto dual, ya que es til en la prevencin de otras infecciones en pacientes
con VIH, como la toxoplasmosis cerebral.
El esquema profilctico de primera lnea es: TMP-SMX 160/800 mg 3 veces por semana; otra alternativa es la dapsona,
100 mg/da.
La profilaxis puede ser suspendida de manera segura, siempre y cuando, se mantengan niveles de CD4 mayores a 200
clulas/mm3 durante tres meses consecutivos.