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6. NÒDUL I CÀNCER DE TIROIDES

6.1. NÒDUL DE TIROIDES

Epidemiologia

- Problema clı́nico común

- La alteración tiroidea más frecuente

- Incidencia que aumenta con la edad

- La prevalencia de nódulos tiroideos palpables en adultos 4-7%2 (USA)

- La mitad son nódulos solitarios

- Distribución por sexos: 5-6:1 M/H

- Aparecen nuevos nódulos a un ritmo de 0,1% al año, multiplicándose por 20 en casos de irradiación de cabeza, cuello o tórax

La verdadera prevalencia de nódulos tiroideos se ha demostrado muy superior en

- Autopsias (la gente no sabe que los tiene)

- 50% de los adultos (la mayorı́a impalpables)

- Ultrasonografı́a de alta resolución

- el 50% de los pacientes tienen nódulos tiroideos a los 50 años

Trascendencia

Tienen una alta transcendencia, ya que puede tratarse de cáncer aunque la mayoría sean benignos.

- 5-11% malignidad

- Nódulos frı́os: 17%

- Muy variables según las series: 0-1,5 a 30%

- Cáncer de tiroides

- Raro: 4 casos/100.000 individuos/año

- 1% de todos los procesos malignos

- 0,5% de las muertes relacionadas con cáncer

- Autopsias: cáncer oculto prevalencia del 6-28%

Etiopatogenia

- La TSH controla el crecimiento y la función del tiroides

- Concentraciones elevadas de HCG son capaces de activar el tiroides

- El déficit de yodo, aun en ausencia de TSH, es capaz de provocar una oleada de divisiones celulares

- Las hormonas tiroideas controlan el crecimiento de la glándula

- La hormona del crecimiento (GH), quizás a través de los factores de crecimiento insulı́nico (IGF) y el péptido intestinal vasoactivo (VIP), inducen crecimiento pero no aumento de la función del tiroides

- La somatostatina inhibe el crecimiento glandular

- La HCG, la GH y la TSH comparten una misma subunidadà receptor TSH

- Inmunoglobulinas dirigidas contra el receptor tiroideo de TSH (TSab), que pueden influir en el crecimiento y función, además de que existen otros autoanticuerpos que sólo estimulan el crecimiento

Factores de crecimiento

• Factor de crecimiento epidérmico (EGF)

Factor transformador 2 (TGF 2)

• Factor de crecimiento del fibroblasto (FGF)

• Factor de crecimiento insulı́nico (IGF II)

• Factor de crecimiento derivado de plaqueta (PDGF)

• Interleukina 1

• Gamma interferón

• Tranferrina

• Prostaglandina (E)

• Estrógenos

• Oncogenes

Factores inhibidores

• Factor beta transformador del crecimiento (TGF 2) mediante regulación de la producción de IGF I

Oncogenes

• Receptor de membrana TSHr

• Proteı́nas G (ras H-ras, K-ras y N-ras y gsp)

• Tirosincinasas (ret-PTC, trk y erb-B receptor de EGF, con c-erbB2/neu y c- erbB)

• Proteı́na nuclear myc (c-myc y n-myc)

• Genes supresores • P53

• RB (retinoblastoma)

 Patología que se puede presentar como un nódulo tiroideo solitario (modificada de

From y Lawson)

Frecuente:

- Nódulo coloide

- Adenoma

- Quiste

- Carcinoma (diferenciado fundamentalmente)

- Tiroiditis

- Hiperplasia asimétrica del tiroides

Menos frecuente:

- Linfoma tiroideo

- Patologı́a paratiroidea

- Infecciones y abscesos

- Tumores benignos y malignos menos frecuentes (neurofibroma, mieloma

- Amiloidosis

- Metástasis

)

Factores clínicos de riesgo de malignidad

- Nódulo solitario o dominante* en un bocio multinodular

- Edad menor de 20 (<14: 40-50%) y mayor de 60

- Irradiación previa del cuello, cabeza o tórax (riesgo de malignidad del 20-50%)

- Sexo (masculino)

- Datos geográficos

o Papilar: A�reas ricas en Iodo

o Folicular: A�reas de bocio endémico por déficit de Iodo

- Historia familiar: Ca medular (7%, 20% en MEN IIA); Ca papilar

- Caracterı́sticas del nódulo: Tamaño, consistencia, fijación

- Nódulo frı́o sobre enfermedad de Graves

- Agrandamiento de ganglios linfáticos

- Paresia del nervio recurrente

- Sı́ntomas de compresión

- Crecimiento en tto con l-tiroxina a dosis supresoras: que el tiroides crezca a pesar de estar en tratamiento supresor.

Si va asociado a una adenopatía: de normal, los ganglios inflados aparecen una infección pero atención si va acompañado de un nódulo tiroideo porque puede ser la consecuencia de una neoplasia.

Clínica

• Asintomático: lo más frecuente (90%), el tiroides no duele (mas probable faringitis si te duele el cuello) a no ser que comprima alguna estructura.

• Dolor

• Crecimiento rápido

• Función tiroidea

Diagnóstico

Primera lı́nea:

o

o

o

TSH

ECO

PAAF

Segunda lı́nea

o RX tórax

o Gammagrafı́a

o TAC

o RMN

Analítica

Lo principal será analizar la función tiroidea: TSH orienta sobre la función

• Otras:

T4 y T3

AntiTG y AntiTPO

Calcitonina

Ecografía cervical

No informa de la naturaleza sino de la morfología

• Puede identificar nódulos de hasta 0,3 mm

• Nódulo único o múltiple

• Diferencia entre estructuras quı́sticas y sólidas

• Sospecha de malignidad

• Lesiones hipoecoicas

• Lesiones mixtas

• Adenopatı́as patológicas

• Mejoras

Eco doppler

Ecografı́a con contraste

Elastografı́a

PAAF (FNAB)

• La prueba de mayor rentabilidad diagnóstica

• Sensibilidad: 55-95%

• Especificidad: 75-99%

• Guiada por ECO

• Prácticamente inócuo

• Técnica: Hospital Karolinska (Estocolmo)

• Al menos 6 punciones en cada caso (deberían hacerse 6 pero solo se hace una)

• Tinción May Grümwald Giemsa o Papanicolau

• Patólogo-dependiente (400 + 100/año)

• Limitación: nódulo folicular

La PAAF puede utilizarse:

• Como técnica de screening:

• Lesiones foliculares y oncocı́ticas incluido bocio multinodular,

• Adenomas foliculares, carcinomas foliculares y oncocı́ticos

• Diagnostico:

• Hashimoto y lesiones malignas como carcinoma papilar, ca anaplásico, ca medular, linfoma y metástasis

PAAF: Problemática

• Patólogo dependiente

• Informes poco sistematizados

• Informes descriptivos

• Informes no comparables

• Nomenclatura histopatológica

• Rara vez indicaban manejo o riesgo de malignidad

Categorias citodiagnosticas

• Benigna (Negativa)

• Adenoma coloide(macrofolicular): abundante coloide y células foliculares tı́picas

• Tiroiditis

• Maligna (Positiva)

• Carcinoma Papilar (70%)

• Carcinoma Folicular (15%)

• Carcinoma Medular (5-10%)

• Carcinoma Anaplásico (3%)

• Linfoma (3%)

• Metástasis (raro)

• Indeterminada

• Neoplasia folicular, de células de Hürthle o embrionaria

• Inadecuada (No diagnóstica)

Consenso Bethesda 2007

Agrupa

la

citología

cervical

para

que

la

descripción

 

del

anatomopatólogo

 

se

asocie

a

un

criteiro

quirúrgico.

En los grados 3/4 no queda tan claro el criterio quirúrgico, igual una lobectomía no es eficaz si hay hasta un 30% de peligro de malignidad

no es eficaz si hay hasta un 30% de peligro de malignidad 1) Benigno 2) Atı́pico

1)

Benigno

2)

Atı́pico / Indeterminado

3)

Atipia indeterminada (AUS) o lesión folicular de significado incierto (FLUS) Patrón folicular (Neoplasia/Lesión)

a.

a.

+ Oncocı́tica

4)

Sospechoso de malignidad

a. Sospechoso de carcinoma papilar (75% son variantes foliculares del ca papilar)

b. Sospechoso de carcinoma medular si no se confirma con calcitonina (medir en sangre)

5)

Maligno

6)

Insatisfactoria o no diagnóstica

Otras pruebas diagnósticas

RX tórax, TAC, RMN. El TC es útil para evaluar la extensión endotorácica

Estudio de extensión

Desviación tráquea, calcificaciones

Gammagrafı́a: Su papel en la actualidad está limitado a la identificación de tejido tiroideo con funcionamiento autónomo (adenoma tóxico vs Enf. de Graves)

Indicaciones quirúrgicas

• Malignidad o sospecha

• Hiperfunción

• Compresión

• Tamaño > 3 cm

• Alto riesgo

• Cancerofobia

• Estética

Técnica quirúrgica

• Lobectomı́a + istmo y pirámide: extraer al menos 2/3 de la glándula

• Exploración supramuscular del otro lado

• Biopsia intraoperatoria

• Poco valor en HF y TF (menos del 4% de Ca)

• Reintervenciones

• Malignidad confirmada

• Ideal < 1 semana

Requerirá una reintervención si descubres que era maligno y no lo has quitado todo (25% de los canceres con multifocales). Reoperar en menos de una semana o esperar hasta más de tres meses porque el proceso inflamatorio post-quirúrgico no permitiría la operación.

CUESTIONES IMPORTANTES

¿Cuál es la primera maniobra a realizar en un paciente con una sospecha de nódulo tiroideo?

• ECOGRAFIA CERVICAL

• ECOGRAFIA CON CONTRASTE

• PALPACIÓN CERVICAL

• PAAF

• NINGUNA DE LAS ANTERIORES

PALPACIÓN CERVICAL • PAAF • NINGUNA DE LAS ANTERIORES El nódulo tiroideo es decubierto casualmente por

El nódulo tiroideo es decubierto casualmente por el propio paciente o un familiar en

• 10% DE LOS CASOS

• 20% DE LOS CASOS

• 30% DE LOS CASOS

• 50% DE LOS CASOS

• 90% DE LOS CASOS

La prueba de elección para valorar la naturaleza de un nódulo tiroideo es:

• ECOGRAFIA CERVICAL

• ECOGRAFIA CON CONTRASTE

• PALPACIO�N CERVICAL

• PAAF

• NINGUNA DE LAS ANTERIORES

6.2. CÀNCER DE TIROIDES

Cáncer de tiroides en España : Contexto y prevalencia

Incidencia anual en España:

Hombres 22/106h/año

Mujeres 57/106h/año

Mortalidad anual en España (2004):

Hombres 3.3/106h/año (tendencia al alza) = 18% a 5 años

57/106h/año Mortalidad anual en España (2004): – Hombres 3.3/106h/año (tendencia al alza) = 18% a 5

Mujeres 4.9/106h/año (tendencia a la baja) = 14% a 5 años

12,000 casos nuevos diagnosticados anualmente en la Unión Europea (España en posición media). 250 pacientes mueren anualmente de CT en España (isciii). Su incidencia está creciendo, se convertirá en la tercera neoplasia mas frecuente en al mujer. También crece la incidencia porque se opera más ahora.

Es muy poco mortal pero no se cura nunca: no puedes decir a un paciente con carcinoma de tiroides que está curado porque puede dar metástasis en cualquier momento, aunque no morirá. Según estudios, esto supone una peor calidad de vida que un paciente con otro tipo de cáncer mortal por la infravaloración de su enfermedad.

La ECOGRAFIA consigue un 91% diagnostico.

Con una eco, 9 de cada 10, se diagnostican. Además, puede decirte si hay ganglios afectados pero solo si son grandes (>3mm)

Respecto al Tamaño (T):

83% correcta estimación

14.9% sobrestimado

2,1% infraestimado

•Estadificación T GLOBAL 67%

“ECO mide con precisión el tamaño de los tumores tiroideos”

Respecto a la Estadificación (N):

•Criterios: pérdida del hilio graso, cambio hipercoico, forma redondeada, calcificación, cambios quı́sticos y patrón doppler anómalo. • C. CENTRAL: 22.6% • C. LATEROCERVICAL: 76.2%

“Los criterios Ecográficos son más fiables que el Tamaño de los ganglios”

PAAF: método diagnóstico más exacto y coste- eficaz en el estudio del NT. Discrimina las lesiones que son candidatas a cirugı́a

Tipos de cáncer de tiroides

A) Differentiated thyroid cancer. El más frecuente, el tejido se parece la tiroides normal

Papillary Carcinoma 85%

Follicular Carcinoma 15%

B) Poorly differentiated thyroid Medullary thyroid cancer Anaplastic Thyroid Cancer

Tratamiento

El tratamiento de elección del CDT es la cirugı́a. 99% se operan con el cuello en hiperextensión haciendo un corte transversal (cuidado con las paratiroides y el nervio recurrente). Debe ser realizada por cirujanos expertos • integrados en equipos multidisciplinarios (importante) • formados especı́ficamente en este tipo de procesos

Tiroidectomı́a total o casi total (TT): decimos casi total porque el cirujano extrae todo lo macroscópico pero puede ser que quede tejido microscópico.

* Excepto en tumores bien diferenciados T1a (<1 cm)

* Si T1b (>1 y <2 cm) Consenso entre el equipo médico-Paciente

Completar Tiroidectomı́a (CT) en caso de:

• Tumores grandes

• Multifocalidad

• Extensión extratiroidea y/o invasión vascular

• Afectación tumoral familiar

• Metástasis locales o a distancia

• Historia previa de radiación o histologı́a desfavorable

Cirugı́a adecuada TT o Casi Total ± Vaciamiento Ganglionar Compartimento Central (VGCC).

• Tto. Ablativo con 131I

•TSH <0.05mU/L en “riesgo intermedio/alto” •Radioterapia externa en histologı́as agressives

Pronóstico

• Crecimiento lento y Buen Pronóstico • Sobreviven 90% a 10 años

Recidiva

DESPUE�S DE TIROIDECTOMI�A TOTAL debemos tener en cuenta Persistencia/Recurrencia palpable: 5-20% a 10 a.:

60-75% en ganglios cervicales (C Central)

Mayor mortalidad en pacientes seleccionados

Grupo de alto Riesgo

• >50 a.

• Tumor > 3cm

Diseminación ganglionar

Vaciamiento central (VGCC)

El vaciamiento central consiste en extraer los ganglios cervicales centrales homolaterales ya que son los primeros en verse afectados y así evitas la diseminación. SI son negativos, los del otro lado también lo serán.

VGCC PROFILA�CTICO vs TERAPEU�TICO

VCP: Metástasis ganglionares no detectables clı́nica o radiológicamente VCT: Metástasis ganglionares aparentes intra o preoperatoriamente

o radiológicamente VCT: Metástasis ganglionares aparentes intra o preoperatoriamente VGCC UNILATERAL vs BILATERAL

VGCC UNILATERAL vs BILATERAL

VCU: Preları́ngeos, pretraqueales y un grupo paratraqueal VCB: Preları́ngeos, pretraqueales y ambos grupos paratraqueales

Terapéutico Afectación clı́nica/radiológica de ganglios centrales (ATA 2009 / Eur Consensus 2006)

Profiláctico (en controversia)

• no hay pruebas de mejora en recurrencia/mortalidad

• permite conocer exactamente el estadio de la enfermedad

• permite definir la estrategia de tratamiento y seguimiento • T3-T4 • T1-T2

¿Por qué hacer VGCC?

• TT+VGCC

- menor morbilidad en 1a cirugı́a

- VGCC de rutina: 9 TG

Vaciamiento Funcional (VGF)

Indicado si hay:

Afectación Clı́nica y/o sospecha (ECO).

Mx en CC : 1 5 ?

Mx contralaterales: 3 compartimentos

CC : 1 – 5 ? – Mx contralaterales: 3 compartimentos SIEMPRE TERAPE�UTICO, nunca vaciamiento (linfadenectomia)

SIEMPRE TERAPE�UTICO, nunca vaciamiento (linfadenectomia) laterocervical profiláctico.

TRATAMIENTO

Microdisección ganglionar orientada por compartimentos

NO “Berry picking”: sacar todo el territorio, no solo lo afectado.

CUESTIONES IMPORTANTES

¿ Que prueba de imagen hay que realizar en primer lugar ante la sospecha deun cáncer de tiroides?

ECOGRAFIA ABDOMINAL TAC CERVICAL GAMMAGRAFIA TIROIDEA TODAS LAS ANTERIORES NINGUNA DE LAS ANTERIORES

¿Cuál es el tipo de cáncer de tiroides más frecuente en el mundo occidental?

LINFOMA METASTASIS CARCINOMA EPIDERMOIDE CARCINOMA ANAPLASICO CARCINOMA DIFERENCIADO

¿Cuál es el tipo de cáncer diferenciado de tiroides más frecuente en el mundo occidental?

LINFOMA META�STASIS CARCINOMA ANAPLASICO CARCINOMA MEDULAR NINGUNO DE LOS ANTERIORES

¿En qué porcentaje de casos la primera manifestación de un carcinoma papilar de tiroides son las adenopatı́as metastásicas cervicales?

NUNCA SIEMPRE 10-20% DE LOS CASOS 70% DE LOS CASOS 90% DE LOS CASOS

¿Por qué hay que extirpar la glándula tiroides integra cuando sospechamos un posible carcinoma?

PARA PODER DISTINGUIR ENTRE ADENOMA Y CARCINOMA FOLICULAR PARA PODER DISTINGUIR ENTRE ADENOMA Y CARCINOMA PAPILAR PARA PODER DISTINGUIR ENTRE ADENOMA Y CARCINOMA MEDULAR NO ES NECESARIO NO SE DEBE HACER NUNCA

En el caso de Carcinoma diferenciado de tiroides puede ser necesaria una terapia ablativa con I131.

NUNCA SIEMPRE EN LOS CARCINOMAS DE MENOS DE 1 cm ALEATORIAMENTE EN LOS CASOS QUE HAYAN APARECIDO METASTASIS