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El estudio social del proceso

salud-enfermedad en Amrica Latina *

Asa Cristina Laurell **

I. LA REALIDAD SANITARIA LATINOAMERICANA conformacin de una problemtica de salud colectiva


Y EL SURGIMIENTO DE LA MEDICINA SOCIAL que abarcaba lo peor de dos mundos con una mez-
Durante los ltimos quince aos ha surgido en cla de la patologa de la pobreza y de la riqueza.
Amrica Latina una corriente de pensamiento en el Simultneamente resultaba cada da ms visible la
campo sanitario, conocida bajo el nombre de gran desigualdad social ante la enfermedad y la
Medicina Social o Sade Colectiva, que estudia la muerte, que haca imposible soslayar el carcter de
salud-enfermedad de la colectividad como una expre- clase de la problemtica de salud.
sin de los procesos sociales. Es decir, postula la El gasto en salud, adems, haba crecido, aun-
necesidad de analizar los fenmenos de salud y que todava era insuficiente, de manera que no era
enfermedad en el contexto del acontecer econmico, posible explicar el deterioro de las condiciones de
poltico e ideolgico de la sociedad y no slo como salud como el resultado de un empeoramiento en los
fenmenos biolgicos que ataen a los individuos. servicios mdicos.
Conviene resear brevemente algunos ele- Sin embargo, este mismo hecho actualizaba la
mentos que dieron origen a la Medicina Social discusin respecto al peso de los servicios mdicos en
Latinoamericana, ya que permite ubicarla en su con- el mejoramiento de la salud y al contenido del modelo
texto histrico y resaltar sus preocupaciones y races. mdico imperante. Asimismo, resaltaba la creciente
Hacia finales de los aos 60 empezaba a entrar en estratificacin del sistema de salud, que expresaba
crisis lo que se puede llamar la Salud Pblica des- ntidamente su carcter clasista. Con la creciente
arrollista, que postulaba que uno de los efectos del sofisticacin de la medicina privada, la expansin de
crecimiento econmico seria el mejoramiento de las los sistemas de seguridad social y la precariedad de
condiciones de salud. Sin embargo, contrario a este los servicios estatales se dibujaba claramente una
planteamiento se observaba, para estas fechas, un estructuracin del sistema de salud con servicios dife-
deterioro creciente de la salud colectiva a pesar de renciales para cada una de las clases sociales.
los milagros econmicos latinoamericanos. Se puede discernir que lo que se evidenciaba
As la mortalidad infantil en pases como Brasil, en Amrica Latina no era sino una forma particular de
Mxico y Venezuela lejos de bajar empezaba a subir expresin de la crisis de la medicina, en cuanto cri-
dentro de un lento decremento durante cuarenta sis de generacin de conocimiento y crisis de una
aos1. Asimismo, nada mostraba que problemas determinada prctica. Es decir, se planteaba, por una
como la desnutricin estuviera por resolverse e, inclu- parte, la insuficiencia del paradigma cientfico de la
so, varios estudios2 encontraban, que cierto tipo de medicina dominante como modelo explicativo de la
transformaciones de la estructura econmica tendan salud-enfermedad colectiva y, por la otra, la incapaci-
a profundizar esta problemtica. Por otra parte, apa- dad de la prctica mdica de transformar sensible-
recan en el horizonte problemas que anteriormente mente las condiciones de salud de la poblacin.
no haba sido importantes como, por ejemplo, los Sin embargo, vale la pena detenerse a pregun-
accidentes de trabajo3 y la patologa crnico-degene- tar por qu la problemtica sealada adquiri visibili-
rativa4. De esta manera efectivamente haba cambios dad social en aquellos aos, a pesar de que muchos
en el perfil de morbi-mortalidad, pero no en el sentido de sus elementos, en rigor, no eran nuevos. Lo que la
esperado de un mejoramiento sensible sino con la puso en el horizonte de visibilidad despus de tantos

* Ponencia presentada en el coloquio La Sant en Amrique Latine ralit socio politique et projets des soins primaires organizado
por AMALC (Montreal, Canad).
** Profesora de la Maestra de Medicina Social de la Universidad Autnoma Metropolitana. Xochimilco (Mxico).
2 CUADERNOS MDICO SOCIALES N 37 - SEPTIEMBRE DE 1986

aos de ceguera social indudablemente fue el movi- dio, la concepcin de la causalidad o la determina-
miento popular en sus diversas expresiones, que iba cin, la eleccin de las categoras analticas centrales
desde el movimiento obrero hasta el movimiento uni- y la relacin entre el sujeto y el objeto en el proceso
versitario. Es decir, la revisin crtica de la medicina de generacin de conocimientos.
no surge slo desde el mbito cientfico sino recibe La necesidad de construir un nuevo objeto cien-
un impulso decisivo de los cuestionamientos y tfico se deriva del hecho de que la medicina define el
demandas de los movimientos sociales. Este hecho problema de la salud en trminos de la enfermedad
resulta de suma importancia, ya que resalta a la biolgica del individuo lo que conlleva dos tipos de
Medicina Social Latinoamericana como una corriente limitaciones respecto al proceso de generacin de
de pensamiento con races sociales profundas y con conocimientos sobre la salud-enfermedad colectiva.
un compromiso con la resolucin de los problemas de Por una parte, le da una especificidad que en el terre-
las clases populares. no metodolgico corresponde a las ciencias naturales
y, por la otra, lo desarticula de la totalidad social. Un
II. HACIA UNA NUEVA COMPRENSIN objeto as definido orienta la generacin del conoci-
DEL PROCESO SALUD-ENFERMEDAD miento hacia explicaciones parciales en el campo bio-
Los grupos de investigadores, que se venan confor- lgico e individual e imposibilita descubrir sus caracte-
mando en la corriente de Medicina Social, observa- rsticas y determinantes sociales. Impide, as, enten-
ban la realidad sanitaria y la nica manera de desci- der a la salud-enfermedad como proceso social. El
frarla era a travs de la postulacin del carcter social reto, entonces, consiste en construir un objeto cientfi-
del proceso salud-enfermedad. Este reconocimiento, co que efectivamente permita dilucidar su articulacin
sin embargo, obligaba a una reformulacin terica y en los procesos sociales sin que pierda su especifici-
metodolgica, ya que el paradigma mdico dominan- dad propia. El objeto cientfico proceso de salud-
te no permita dar cuenta de la salud y enfermedad en enfermedad colectiva, planteado por la Medicina
estos trminos. Una teorizacin, que plantea la cues- Social, cumpliendo con los criterios de especificidad y
tin de la salud-enfermedad como un fenmeno bio- de la unidad de lo social y lo biolgico, sera entonces
lgico del individuo, no contiene los elementos sufi- la forma histrica especfica del proceso biolgico
cientes para explicar la produccin social del proceso humano tal como se da en los grupos sociales en un
salud-enfermedad colectiva. Es decir, hay una dife- momento dado. Como tal es un proceso que simult-
rencia esencial entre plantear el proceso biolgico neamente tiene carcter social y biolgico.
humano como un fenmeno natural y postular que, El carcter histrico y social de proceso biolgi-
an siendo un proceso biolgico, asume forma hist- co humano se expresa en una serie de fenmenos que
ricas especficas. podemos constatar empricamente. Lo ms evidente
Una implicacin inmediata de proponerse ana- es la existencia de distintos perfiles de morbi-mortali-
lizar la salud-enfermedad como proceso social y por dad en los diferentes grupos humanos, que podemos
tanto su articulacin en los procesos econmicos, descubrir en el tipo de patologa y por la frecuencia con
polticos e ideolgicos de la sociedad es el papel cen- la cual se presenta. Estos perfiles se distinguen de una
tral que las ciencias sociales tienen que desempear sociedad a otra y de una clase social y otra.
en este anlisis. Es decir, se necesita disponer de Otro hecho que muestra la historicidad del pro-
una teora de lo social, que proporciona los elemen- ceso biolgico humano es la esperanza de vida, ya
tos tericos y metodolgicos necesarios para la que varia en las distintas pocas histricas y entre las
exploracin que se propone. Este sealamiento clases sociales. As, no es posible establecer la dura-
puede parecer obvio, pero la revisin de la literatura cin normal de la vida al margen del momento his-
mdica existente muestra que cuando se quiere estu- trico. Otra evidencia del carcter social del proceso
diar lo social en el proceso salud-enfermedad pare- biolgico humano la constatamos cotidianamente en
ciera que los investigadores consideraran que para algo que podemos llamar la fisonoma de clase, ya
esto basta con el sentido comn. Se encuentra con que distinguimos, aun sin instrumentos cientficos, en
frecuencia, pues, que los aspectos bio-mdicos de nuestros pases quin es campesino, quin obrero,
una determinada problemtica se tratan con rigor quin burcrata y quin burgus. Uno de los elemen-
cientfico mientras que sus aspectos sociales apenas tos que sustenta esta fisonoma de clase es la cons-
se exploran en base a lo evidente. La corriente de la titucin somtica, pero influyen tambin ritmos y
Medicina Social latinoamericana asumi desde un modos distintos de darse el proceso de crecimiento y
principio el papel central de las ciencias sociales en el envejecimiento, cuyas bases biolgicas son poco
anlisis de la salud-enfermedad colectiva y una parte conocidas. Dilucidarlas nos lleva precisamente a inte-
importante de su esfuerzo est encaminado a des- rrogar respecto a las formas histricas que asume el
arrollar los planteamientos terico-metodolgicos proceso biolgico en los distintos grupos humanos.
especficos que se requieren para ste. El estudio del proceso salud-enfermedad
Sin embargo, el problema no consiste en yux- colectiva requiere asimismo plantear la cuestin de la
taponer las ciencias biomdicas y las ciencias socia- causalidad de una manera distinta, ya que al ocupar-
les sino en repensar el conjunto del problema. se de la produccin social del proceso biolgico
Aparecen como centrales cuatro cuestiones que son humano necesariamente tiene que recuperar la uni-
las caractersticas y especificidad del objeto de estu- dad entre la enfermedad y la salud. Ocurre as por-
El estudio social del proceso salud-enfermedad en Amrica Latina 3

que visto como un proceso de la colectividad lo gene- se articula con ste. Una primera seria postular que
ral es este modo biolgico de vivir en sociedad, que los procesos sociales originan una determinada cons-
determina los trastornos biolgicos particulares lla- telacin de factores de riesgo, que a su vez explica la
mados enfermedad. Esta, entonces, no aparece conformacin de un determinado perfil de morbi-mor-
divorciada de la salud sino que ambos son momen- talidad tanto de los grupos como de las sociedades.
tos de un mismo proceso. Esta concepcin ubica lo social como un determinan-
Esta interpretacin de la enfermedad, que la te de alta jerarqua respecto a lo biolgico pero lo deja
recupera como momento del proceso biolgico glo- como algo externo que solamente establece un deter-
bal, hace resaltar las limitaciones de los modelos de minado juego de probabilidades. Tiene indudables
causalidad que subyacen en el pensamiento mdico ventajas frente a una multicausalidad que reduce lo
dominante. Resulta insostenible explicar a la enfer- social a unos factores ms en la red causal, pero no
medad como el simple efecto de la actuacin de un logra dar cuenta del carcter social del propio proceso
agente como se pretende hacer en el modelo mono- biolgico. Es decir, ubica a los procesos sociales
causal, pero tambin el modelo multicausal, tal como como una articulacin externa del proceso salud-
ha sido formulado por MacMahon5 y aun Cassel6, enfermedad mientras que su articulacin interna sigue
resulta limitado para explicar la enfermedad en los pensada en trminos biolgicos naturales. Esto obvia-
trminos aqu planteados. mente da pie a no problematizar el concepto de fac-
La insuficiencia del modelo monocausal para tores de riesgo y usarlo de manera tradicional.
dar cuenta del porqu de la presentacin de la enfer- Algunos de los integrantes de la corriente de la
medad, an definida de manera tradicional, es de Medicina Social Latinoamericana10 han intentado una
sobra conocida. Sin embargo, el modelo multicausal segunda va de teorizar las articulaciones internas y
tampoco logra dar una respuesta a los problemas aqu externas del proceso salud-enfermedad enfatizando
planteados. Las razones de esta insuficiencia son de que no slo est socialmente determinado sino que
distinto orden. La ms profunda, quiz, est dada por tiene carcter social en s mismo. Es decir, no se res-
su conceptualizacin declaradamente agnstica7, que tringen a enunciar que los procesos sociales determi-
plantea la paradoja de proponerse explicar partiendo nan una constelacin de factores de riesgo sino que
de la suposicin de la imposibilidad de conocer la intentan comprender la interrelacin dinmica entre lo
esencia de las cosas. La limitacin ms inmediata del social y lo biolgico postulando, sin embargo, la sub-
modelo multicausal, sin embargo, reside en su reduc- suncin de ste en aqul. Lo que plantean, pues, es
cin de la realidad compleja a una serie de factores, que esta interrelacin no puede ser reducida a cons-
que no se distinguen en calidad y cuyo peso en la telaciones particulares de factores de riesgo sino
generacin de la enfermedad est dada por su dis- que tiene que ser pensada en funcin del contenido
tancia de ella. As conceptuada la causalidad, lo de los procesos sociales que transforma los procesos
social y lo biolgico no se plantean como instancias biolgicos de un modo ms complejo que el simple
distintas, ya que ambos son reducidos a factores de cambio en las probabilidades de estar expuesto a tal
riesgo que actan de una manera igual. o cual factor de riesgo. Esta manera de ver la deter-
La corriente norteamericana de la epidemiolo- minacin del proceso salud-enfermedad colectiva
ga social se ha planteado, de modo ms acabado en guarda una relacin estrecha con la concepcin te-
Cassel8, la integracin de lo social en el complejo cau- rica de lo social, que se expresa en las categoras
sal adscribindole especificidad propia. Este autor analticas empleadas en las investigaciones concre-
ubica dos problemas fundamentales al establecer que tas. Para ilustrar mejor esta cuestin se analizarn
lo social no acta como un agente bio-qumico-fsico algunos estudios basados en las dos categoras bsi-
en la generacin de la enfermedad y, por tanto, no cas usadas en el anlisis de la Medicina Social, o
tiene especificidad etiolgica ni obedece a la dinmica sea, clase social y proceso de trabajo en su acepcin
de dosis-respuesta. De all desprende Cassel la nece- materialista histrica.
sidad de investigar los aspectos sociales del complejo
casual en funcin de un conjunto de patologas y no III. LOS CAMINOS DE LA INVESTIGACIN
una enfermedad particular, ya que la expresin espe- El reconocimiento del carcter social del proceso
cfica de ellos puede asumir varias distintas formas. salud-enfermedad plantea, como ya se vio, el papel
En realidad el hecho de no asumir que lo social se arti- central de las ciencias sociales para su anlisis. Sin
cula distinto con el proceso salud-enfermedad que lo embargo, no es ms que una primera constatacin,
bioqumico-fsico explica en parte los resultados con- que abre una serie de interrogantes a resolver. As,
tradictorios de la investigacin sobre la patogenecidad hay que optar por una teora de lo social y determinar
de los factores sociales9. Sin embargo, la otra razn cules son la categoras analticas bsicas que pue-
hace relacin con la teora de lo social que se emplea, den dar cuenta de las articulaciones internas y exter-
ya que la corriente estructural funcionalista tiende a nas del objeto de estudio especfico.
moverse con conceptos fenomnicos que no captan la Respecto a la primera cuestin hubo una toma
esencia de los procesos sociales. de posicin uniforme, y que caracteriza a la Medicina
Asumiendo la no especificidad etiolgica de lo Social Latinoamericana que se fundamenta en el mate-
social en s mismo respecto al proceso salud-enferme- rialismo histrico; hecho que refleja que ste es sin
dad se puede dar dos distintas explicaciones a cmo duda la corriente hegemnica en las ciencias sociales
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del subcontinente a partir de los setenta. La segunda modo y la proporcin en que perciben una parte de
cuestin, o sea, cules son las categoras analticas la riqueza social (...)12.
ms adecuadas para explorar la salud-enfermedad El estudio de las clases sociales permite anali-
colectiva, despert una polmica que se resolvi a zar tanto sus diferenciales de morbi-mortalidad en un
favor de clase social, reproduccin social y proce- momento histrico como desentraar el impacto des-
so de trabajo en su connotacin ms general. De esta igual de determinados procesos de cambio sobre
manera disponemos hoy de una serie de investigacio- ellas. En ambos casos se busca descubrir que est
nes, que se sustentan sobre ella. Significan tanto un detrs de los promedios, precisar las diferencias cua-
acervo terico-metodolgico rico como un conocimien- litativas y cuantificarlas y explicarlas en funcin de los
to nuevo sobre la salud colectiva en nuestros pases, procesos sociales involucrados.
que muestra su vnculo indisoluble con los procesos Destaca por su rigor terico-metodolgico entre
econmicos, polticos e ideolgicos. el primer tipo de estudios el realizado por Bronfman y
Tuirn13 sobre la mortalidad infantil y la esperanza de
a) Los estudios de clase social vida en Mxico. Construyen las clases sociales en fun-
La sola observacin emprica mostraba, como ya se cin de la definicin arriba sealada y basan el clcu-
ha mencionado, una desigualdad grande ante la lo de la mortalidad infantil en el mtodo Brass. Los
enfermedad y la muerte. Pareca totalmente insufi- resultados se pueden leer en el Cuadro N 1.
ciente tratar de explicar estas diferenciales como el Resalta en el cuadro, aparte de la complejidad
resultado de factores aislados como el nivel educati- de clases que caracteriza a las sociedades latinoa-
vo de la madre, las condiciones sanitarias de la mericanas, las grandes diferencias en la probabilidad
vivienda, lo rural vs. lo urbano, etc., como suele de muerte y la esperanza de vida. As, la estimacin
hacerlo la Salud Pblica tradicional. As, la Medicina de la mortalidad infantil de los asalariados agrcolas
Social propone que en el fondo de esta desigualdad es tres veces mayor que la de la nueva pequea bur-
estn las formas de reproduccin social, que resultan guesa y hay una diferencia en su esperanza de vida
de la manera especfica como los grupos sociales se de 14 aos.
insertan en la economa capitalista y de las formas A fin de probar la hiptesis de que el anlisis de
de dominacin que se ejercen sobre ellos. De all la clase permite captar con ms precisin el tamao real
necesidad de analizar la distribucin diferencial del de la desigualdad ante la muerte que los indicadores
proceso salud-enfermedad en relacin a las clases explicativos usualmente empleados, se calcularon
sociales, ya que stas encarnan las distintas formas los mismos indicadores de salud segn el tamao de
de reproduccin social presentes en una sociedad la localidad de residencia, el nivel de escolaridad de
concreta11. Es as, ya que son grandes grupos de la madre y los ndices de servicios y sanitario de la
hombres, que se diferencian entre s por el lugar que vivienda. La diferencia ms grande que se encontr
ocupan en un sistema de produccin (...), por las entre uno y otro grupo fue respecto a la probabilidad
relaciones en que se encuentran respecto a los de morir durante el primer ao de vida de 74,4 a 34,5,
medios de produccin (...), por el papel que desem- o sea 2,1 veces en comparacin con 3 veces entre
pean en la organizacin del trabajo y (...) por el las clases.

CUADRO N 1: Probabilidad de muerte durante el primer ao


y esperanza de vida por clase social, Mxico 1977

Clase social

Clases no agrcolas
Nueva pequea burguesa 33,0 68,8
Burguesa 36,3 67,9
Pequea burguesa tradicional 46,3 65,7
Proletariado 61,9 62,3
no tpico 58,6 63,1
tpico 64,5 61,6
Fuerza de trabajo libre no asalariada 78,0 58,3
Clases agrcolas
Campesinos acomodados y medios 71,3 60,0
Campesinos pobres y semiproletarios 85,0 56,9
Asalariados agrcolas 98,4 54,2

TOTAL 61,4 62,4

Fuente: Bronfman y Tuirn14.


El estudio social del proceso salud-enfermedad en Amrica Latina 5

Respecto a la esperanza de vida la mxima diciones de salud de las transformaciones en la


diferencia, tambin en relacin al nivel educativo de estructura econmica. Ocurre as porque stas impli-
la madre, fue de 59,1 a 68,4, o sea 9 aos contra 14 can con frecuencia cambios en la estructura de cla-
en la comparacin entre las clases sociales. ses y en la relacin entre ellas. El anlisis de clase
Uno de los problemas prcticos del anlisis de permite, entonces, captar los efectos diferenciales de
las condiciones de salud de las clases sociales es estas transformaciones en trminos del proceso
que los sistemas de informacin sanitaria rutinarios salud-enfermedad de los distintos grupos sociales. A
no recogen datos, que permiten realizar este tipo de nadie le debe escapar la importancia de este tipo de
anlisis directamente. Sin embargo, por medio de la investigacin en tiempos de crisis como los que vivi-
seleccin cuidadosa de ciertos indicadores es posible mos, ya que su acontecer sordo es justamente una
usar las fuentes de datos existentes y el enlace de gigantesca transformacin econmica que hace des-
registros aun en las condiciones precarias de Amrica aparecer fracciones enteras de las clases y cambia
Latina. El estudio realizado por el CEAS sobre la mor- profundamente la vida social y poltica. Sin embargo,
talidad infantil en Quito14 es un buen ejemplo de esto. este gnero de investigacin se ha realizado en
As se basa, por una parte, en la segregacin clasis- Amrica Latina desde hace tiempo, ya que, como se
ta del espacio urbano y, por la otra, en la construccin apunt al inicio de este ensayo, ni las transformacio-
de conglomerados sociales en base a la ocupacin nes del auge de postguerra ni las de la crisis actual
y el nivel de escolaridad de los padres. Cada una de han tenido efectos iguales sobre el conjunto de la
las defunciones infantiles pudieron, de esta manera, poblacin.
ser referidas tanto a una zona socio-geogrfica de la Uno de los procesos de indudable impacto
ciudad y a un conglomerado social. Los hallazgos sobre la estructura de clases en Amrica Latina es la
principales del estudio se resumen en el Cuadro N 2. transformacin capitalista del campo, que a travs de
Los resultados son tan contundentes como en la pauperizacin y despojo del campesinado ha dado
el estudio de Bronfman y Tuirn, ya que la mortalidad origen al numeroso proletariado agrcola, al subprole-
infantil es cinco veces ms alta en la zona IV que en tariado urbano y a una parte de la clase obrera indus-
la I y tres veces ms alta entre los hijos de los traba- trial15. Uno de los estudios ejemplares, que se ocupa
jadores que entre los de las capas medias. Resulta de esta problemtica, fue realizado en el Serto en
significativo que no se encontr ninguna defuncin Brasil por Gross y Underwood16. Analizan el impacto
correspondiente a los empresarios e industriales, y de la introduccin de una cosecha comercial el
los clculos hechos llegan a la conclusin que su tasa sisal en esta zona en la nutricin de la poblacin.
de mortalidad infantil no est por arriba del 5 por Muestran que el resultado ms importante del cambio
1.000. Asimismo, hay una tendencia clara de incre- en el tipo de cultivo fue justamente la transformacin
mento de la mortalidad en cuanto empeora la zona y en la estructura de clases en el rea, ya que, por un
baja el conglomerado social. Finalmente el estudio lado, implic la proletarizacin de una parte importan-
muestra que el acceso a los servicios mdicos pbli- te de la poblacin, y por el otro, el surgimiento de un
cos no modifica sustancialmente estas tendencias. grupo pequeo de dueos de maquinaria desfibrado-
El segundo gran grupo de estudios donde el ra y comerciantes acaparadores. Al analizar por sepa-
anlisis de clase tiene utilidad son, como ya se men- rado estos dos grupos en cuanto a manifestaciones
cion, los dedicados a conocer el impacto en las con- de la desnutricin actual o pasada, no se encontr

CUADRO N 2: Mortalidad infantil segn conglomerado social y tipo de zona. Quito urbano, 1977

Conglomerado
social Tipo de zona **

I II III IV Total

N Tasa * N Tasa * N Tasa * N Tasa * N Tasa *

Empresarios
e Industriales - 0,0 - 0,0 - 0,0 - 0,0 - 0,0
Capas
Medias 15 35,2 62 24,1 60 26,1 13 17,4 161 26,1
Trabajadores
Manuales 40 23,3 324 55,9 234 74,1 407 128,5 1.064 76,9

Fuente: Breilh y Granda (15 p. 97)


* Tasas por 1.000 N.V.
** Zonas: I residencial suntuaria, II residencial media, III popular, IV asentamiento espontneo.
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ninguna diferencia entre los mayores de 18 aos, tales, que obligan a los asalariados a vivir bajo condi-
mientras que entre los menores de 18 aos los que ciones que originan un proceso salud-enfermedad
haban crecido despus de la reestructuracin de cla- todava ms precario que el del campesinado.
ses se registr una diferencia considerable. De Para terminar la exposicin de los estudios
esta manera un 45 % del proletariado tena una des- sobre las transformaciones agrcolas basados en el
nutricin del 2 o 3 grado en comparacin con el 23 uso de la categora clase social analizaremos la
% de la incipiente burguesa rural. investigacin de Casas18 realizada en Costa Rica, ya
Otro estudio respecto al impacto sobre la mor- que permite introducir el acceso a los servicios mdi-
bilidad del desarrollo capitalista en el campo fue rea- cos como elemento problematizador. El estudio se
lizado en Mxico comparando dos pueblos donde ese basa en el anlisis de la evolucin de la mortalidad
proceso se haba dado de distinta intensidad17; cues- infantil en 28 cantones rurales clasificados en tres
tin que se expresaba en el hecho de que en el pue- grupos campesinos, semiproletarizados y proletariza-
blo A el 66,3 % trabajaba como asalariados contra el dos segn su estructura clasista dominante. Durante
24,4 en el pueblo T. Asimismo, en A slo el 35,1 % el perodo 1963 a 1968 muestran el comportamiento
tena acceso a la tierra en comparacin con el 75,8 % esperado, ya que los campesinos tienen la tasa de
en T; el destino principal de la produccin era el con- mortalidad infantil ms baja. No obstante, a partir de
sumo familiar en 24,4 % de los grupos domsticos en 1973 se empareja la mortalidad infantil entre los tres
A y el 51,6 % en T y, finalmente, tanto la emigracin y para 1976 los cantones campesinos llegan a tener
como la inmigracin era mucho ms comn en A. la tasa ms alta, 45,3 por mil nacidos vivos. Estos
Cabe sealar que el proceso de proletarizacin era resultados parecen contradecir los hallazgos del resto
reciente en A, ya que el porcentaje de asalariados en de los estudios latinoamericanos sobre el problema.
la generacin paterna en A era el mismo que el de T Sin embargo, al analizar la mortalidad infantil
en el momento del estudio. O sea, no habla una esca- estratificando por cobertura de servicios al momen-
sez histrica de tierra en A sino ms bien fue absorbi- to del parto resulta que la tendencia original se rees-
do en el proceso de capitalizacin por su ubicacin tablece, excepcin hecha del grupo de cobertura
geogrfica y por la calidad de sus tierras, que permi- ms baja. Es decir, con igual cobertura de atencin
tan una renta diferencial de la tierra ms alta. al parto los cantones proletarizados muestran la
El primer hallazgo respecto a la morbilidad fue, tasa de mortalidad infantil ms alta, segn los semi-
que era significativamente ms alta en A, con una proletarizados y el ltimo, con la tasa ms baja, los
tasa de 15,3 por 100, que en T, con 11,0. Analizada campesinos.
esta diferencia en funcin de las clases result que Como se puede apreciar los estudios de las
en ambos pueblos los campesinos con acceso a la clases sociales y de sus transformaciones no slo
tierra mostraban la tasa de morbilidad ms baja, que permiten captar con ms precisin las diferenciales
adems era prcticamente la misma, 11,0 y 10,7, de morbi-mortalidad en la sociedad sino que tambin
mientras que los asalariados y particularmente los jor- las ubican ms claramente en su dinmica histrica.
naleros exhiban tasas ms altas, entre 15,1 y 19,1. Sin embargo, con menos de que se vaya ms all del
Resulta significativo que en A, donde el proceso de mero anlisis del comportamiento del proceso salud-
proletarizacin era ms intenso, los asalariados de enfermedad en su relacin con la clase social y se
segunda generacin presentaban una tasa de morbi- profundice en las caractersticas de la reproduccin
lidad de 21,9. Los otros indicadores socioeconmicos social de cada una de las clases, este tipo de estu-
que, tomados por separado, distinguan grupos de dios no ofrece elementos explicativos especficos
alta y baja morbilidad, eran desempleo, estado migra- para entender cmo se generan los distintos perfiles
torio y alfabetizacin, que todos, sin embargo, mos- de morbi-mortalidad. O sea, permiten captar la esen-
traban una asociacin importante con la pertenencia cia de la desigualdad ante la enfermedad y la muerte,
de clase. Por ejemplo, ser inmigrante significaba no pero no aclara cul es la dinmica concreta que lleva
tener acceso a la tierra y ser jornalero; el desempleo a ella. Es justamente en este contexto que se ubica la
slo concerna a los asalariados, etc. Finalmente se investigacin que usa el proceso de trabajo o de pro-
mostr que la relacin entre la morbilidad y las condi- duccin como categora analtica central.
ciones ambientales (calidad de la vivienda, del agua,
mtodo de eliminacin de excretas y basura) estaba b) Los estudios de proceso de produccin
sobredeterminada por la pertenencia de clase. Es El fundamento terico para usar como categora cen-
decir, dentro de los grupos de asalariados y propieta- tral, el proceso de trabajo en el anlisis de la produc-
rios estas condiciones afectaban la morbilidad, pero cin social del proceso biolgico humano es que per-
los asalariados con buenas condiciones nunca tenan mite dar cuenta de las formas sociales especficas
tasas de morbilidad ms bajas que los propietarios bajo las cuales se da la relacin entre el hombre y la
con malas condiciones ambientales. Cabe aqu una naturaleza. Es decir, ubica la clave del entendimiento
aclaracin para evitar cualquier interpretacin bucli- del carcter social del proceso biolgico humano en el
ca de los resultados expuestos. Lo que muestra que proceso a travs del cual el hombre entra en contacto
no es la superioridad de la vida campesina sino que con la naturaleza transformndola y transformndose
las caractersticas del proceso de proletarizacin a s mismo, o sea, en el proceso de trabajo19. Postula,
tanto en el campo brasileo como el mexicano son pues, que la subsuncin de lo biolgico humano en lo
El estudio social del proceso salud-enfermedad en Amrica Latina 7

social ocurre en el metabolismo entre el hombre y la experimentado formas de co-investigacin en las


naturaleza; entre lo social y lo biolgico20. cuales los trabajadores desempean un papel central
Cabe sealar que, a este nivel de generalidad, en el proceso de generacin de conocimientos24.
resultan equivalentes los dos conceptos marxistas de El tipo de problemtica abordada en los estu-
proceso de trabajo y reproduccin social. Sin dios que se sustentan sobre la categora proceso de
embargo, en la literatura de la Medicina Social produccin va, como en el caso de la clase social,
Latinoamericana tienden a tener acepciones distin- por dos vertientes. Por un lado, estn los estudios
tas, ya que al usar proceso de trabajo generalmen- dedicados al anlisis de las caractersticas del patrn
te se pone un nfasis mayor en la produccin de la de desgaste en un momento dado y, por el otro, los
vida material y las relaciones que se establecen en que pretenden captar el impacto de determinado tipo
ella, mientras que el uso de reproduccin social rele- de transformaciones sobre los patrones de desgaste.
va el ciclo global de produccin-reproduccin21. No Cabe sealar que ambos pueden incluir elementos
se trata de una discrepancia terica de fondo, pero histricos importantes, ya que en el mismo concepto
tiene cierta importancia para fijar una u otra estrate- de proceso est implcito la comprensin de la reali-
gia de investigacin. De esta manera los que se incli- dad como devenir y no como algo dado una vez para
nan por reproduccin social tienden a realizar estu- siempre. Finalmente a diferencia de los estudios sobre
dios sobre las clases sociales, mientras que los que la salud-enfermedad de las clases sociales, que casi
se inclinan por proceso de trabajo tienden a investi- por definicin se ocupan de grandes grupos humanos,
gar el impacto del proceso de produccin capitalista y los de proceso de produccin y salud con frecuencia
sus transformaciones en la salud colectiva22. se refieren a grupos especficos de trabajadores.
Asimismo, en este ltimo tipo de estudios parece Como uno de los ejemplos de estudios, que
haber una problematizacin ms consciente respecto proponen penetrar en las caractersticas de los proce-
a la cuestin de la relacin entre el sujeto y el objeto sos de desgaste en un momento dado, se puede men-
en el proceso de generacin de conocimientos. O cionar El desgaste obrero en Mxico25. Se puede
sea, no se plantea slo generar un conocimiento que caracterizar como un estudio exploratorio, ya que
corresponde a las necesidades de las clases trabaja- plantea conocer la conformacin de la industria mexi-
doras, sino que participan en el proceso investigativo. cana en trminos de los procesos laborales presentes
El anlisis del proceso de trabajo en los pases en ella y sus impactos en el proceso de desgaste de
capitalistas se plantea como el estudio del proceso de la clase obrera. Para esto establece una tipologa de
produccin, o sea, de la unidad entre el proceso de los procesos laborales basada en las caractersticas
valorizacin del capital y el proceso laboral. Es nece- de la base tcnica y la divisin y organizacin del tra-
sario tomar en cuenta en este su doble carcter, ya bajo. El primer hallazgo es la presencia de una impor-
que, en cuanto la finalidad de la produccin capitalis- tante heterogeneidad de la industria en trminos de
ta es la generacin de plusvalor y capital acumulable, los procesos laborales; heterogeneidad que, adems,
las necesidades del proceso de valorizacin determi- atraviesa prcticamente todas las ramas. As el 12 %
nan la conformacin especfica del proceso laboral, o de los obreros se encuentran en proceso de manufac-
sea, la forma concreta que asume el trabajo. La tura, el 17 % en los de maquinismo simple, el 19 % en
importancia de esto para la salud-enfermedad colec- los de taylorismo-fordismo, el 26 % en los automticos
tiva reside en que las formas concretas de consumir discretos y el 21 % en los automticos de flujo conti-
la fuerza de trabajo en el proceso laboral originan nuo. La implicacin de este hecho es que, dado que
patrones de desgaste de los trabajadores que junto cada uno de estos procesos laborales generan distin-
con sus patrones de reproduccin determinan las tos tipos de desgaste, no hay un patrn nico de des-
caractersticas histricas bsicas del proceso salud- gaste de la clase obrera mexicana.
enfermedad de una colectividad23. Es decir, la cate- Surge el interrogante de cmo explicarse esta
gora proceso de produccin permite estudiar en heterogeneidad industrial. El estudio responde mos-
una realidad concreta la lgica de acumulacin (pro- trando que esencialmente se deriva de la viabilidad
ceso de valorizacin) y su medio el proceso labo- poltica y social de generar ganancias empleando dis-
ral como un modo especfico de trabajar-desgastar- tintos tipos de estrategias de valorizacin del capital,
se y como enfrentamiento de clase, que a su vez que conllevan procesos laborales distintos. La prueba
determinan patrones particulares de reproduccin. est en que la tasa de ganancia es la misma para
Estos al combinarse de manera especfica con el cada uno de los procesos, mientras que el capital
desgaste devienen en el nexo biolgico humano his- invertido, el plusvalor generado y el nivel salarial son
tricamente especfico. distintos. A groso modo se puede decir que una de las
Con el fin de poder estudiar la relacin salud- estrategias descansa sobre la depresin salarial y la
trabajo bajo esta perspectiva terica ha sido necesa- prolongacin de la jornada y la otra sobre el incre-
rio desarrollar un instrumental de investigacin trans- mento de la productividad del trabajo a travs de la
disciplinario. Recoge, as, tcnicas de investigacin tecnologa y la intensificacin del trabajo. En trminos
de las ciencias sociales, las mdicas, la qumica y la del desgaste-reproduccin la primera se asocia con
ingeniera para poder explorar las caractersticas del un patrn de sobretrabajo-subconsumo y la segunda
proceso de produccin y del desgaste. Por otra parte, con uno de stress-fatiga y exposicin a qumicos. Se
cabe resaltar que en el plano metodolgico se han va perfilando, pues, la base social-biolgica del perfil
8 CUADERNOS MDICO SOCIALES N 37 - SEPTIEMBRE DE 1986

de mortalidad mixto que caracteriza a Mxico. Cabe das, pero tiene en su interior una articulacin comple-
retener, tambin, que mientras el primer patrn de ja entre tipos de trabajo que van desde la vigilancia
desgaste tiende a tener su mayor impacto sobre los de tableros hasta el trabajo manual con herramientas
hijos de los trabajadores, el segundo atae especial- de mano; cuestin que se expresa en riesgos labora-
mente a la poblacin en edades productivas; cuestin les diferenciales entre uno y otro tipo de obreros y la
que debe llevar a una reflexin respecto a la utilidad generacin de problemas derivados directamente de
de la mortalidad infantil como indicador general de las la articulacin entre los segmentos tecnolgicamente
condiciones de salud de una poblacin. desfasados.
Los hallazgos generales de este estudio han La distribucin de los obreros entre los diferen-
sido verificados en otras investigaciones sobre cen- tes tipos de actividades, que se encontr, fue el 29 %
tros de trabajo especficos, que representan los dis- en operacin, el 50 % en mantenimiento y el 21 % en
tintos tipos de procesos laborales. Sirven de ejemplo apoyos como transporte y servicios. O sea, la gran
dos investigaciones de trabajo y salud realizadas en mayora realiza tareas de mantenimiento o de apoyo
Mxico; una en la industria maquiladora de ensamble mientras que apenas una tercera parte opera y vigila
de equipo electro-electrnico26 y otra en la siderrgi- la maquinaria; situacin que tambin repercute en el
ca27. Aparte de ejemplificar dos procesos laborales tipo de desgaste y de morbilidad. Esto se muestra
tipo, el taylorizado y el automtico de flujo continuo, con claridad en la accidentabilidad ya que la tasa de
resultan de inters, ya que representan el tipo de accidentes con incapacidad fue de 16,5 por 100 obre-
industria que se est estableciendo dentro del nuevo ros en operacin, de 20,0 en mantenimiento y de 5,9
patrn de acumulacin impulsado a raz de la crisis28. en actividades de apoyo.
En la industria maquiladora se encontr un pro- La prevalencia de enfermedad registrada era
ceso laboral caracterizado por una extrema divisin de 1,1 por obrero, lo que es llamativo en una pobla-
del trabajo, que redunda en tareas extremadamente cin joven. En el perfil patolgico encontrado domina-
simples y montonas realizadas con altos ritmos. As, ban las enfermedades de las vas respiratorias, las de
las tareas implican un mximo de 10 movimientos y su la espalda y las articulaciones, la neurosis, las sicoso-
realizacin toma entre 1,6 y 12 segundos, lo que impli- mticas y las irritativas de ojos y piel, que juntos cons-
ca que se repiten de 17.760 a 2.400 veces en una jor- tituan el 66 % de la patologa. Todas ellas se relacio-
nada. A esta subcarga cualitativa y sobrecarga cuanti- naban directamente con elementos nocivos del pro-
tativa se aaden las posiciones incmodas, el esfuer- ceso laboral registrados en la encuesta colectiva
zo visual intenso y la exposicin a una variedad de levantada con grupos homogneos de obreros en los
qumicos. En trminos del perfil de morbilidad esto se departamentos de la fbrica.
expres en una tasa anual de 90 episodios mrbidos Tambin resulta importante sealar, que los
directamente relacionados con el trabajo de 100 obre- resultados de la encuesta colectiva con los obreros
ras, destacando la patologa sicosomtica, las enfer- respecto a los daos a su salud causados por el tra-
medades debidas al esfuerzo y posicin y enfermeda- bajo coinciden con aquellos registrados en los ex-
des irritativas de la piel y los ojos. Se encontr, ade- menes mdicos. O sea, se verific que la experiencia
ms, una clara tendencia de expulsin de las obreras obrera sistematizada es una fuente importante de
a causa de problemas de salud a partir de 6 a 8 aos conocimiento. Finalmente, haba una relacin directa
de antigedad en la industria. O sea, despus de este entre las tasas de morbilidad por enfermedades rela-
tiempo haban sufrido un desgaste que las incapacita- cionadas con el trabajo y la antigedad en la siderr-
ba para seguir realizando este trabajo. Estos hallaz- gica, que era independiente de la edad.
gos verifican, pues, los rasgos generales del patrn de La profundidad y la gravedad de la crisis eco-
desgaste de los procesos laborales taylorista-fordis- nmica, que vive Amrica Latina desde hace una
tas, pero resaltan tambin la necesidad de tomar en dcada, tiene serios efectos sobre las condiciones de
cuenta los elementos particulares, en este caso los vida de las grandes mayoras. Sin embargo, a largo
qumicos, de cada proceso laboral concreto. plazo su principal significado consiste en que est
La investigacin de la siderrgica se realiz impulsando una reestructuracin productiva encami-
juntamente con el sindicato y se bas, por una parte, nada a convertir los pases latinoamericanos en pla-
en el llamado Modelo Obrero29 para conocer las taformas de exportacin. Esto en trminos de los
caractersticas del proceso laboral y la experiencia procesos laborales implica, entre otras cosas, el
obrera respecto a los riesgos y daos de su trabajo, incremento en la productividad y la intensidad del tra-
y, por la otra, en el anlisis de la informacin existen- bajo y el traslado selectivo del manejo de las sustan-
te de la morbilidad y los accidentes sufridos por los cias ms nocivas a nuestros pases. Las repercusio-
obreros. Los hallazgos ms sobresalientes respecto nes de esta reestructuracin en la salud colectiva
al proceso laboral con implicaciones directas en el obviamente no son inmediatas pero no cabe duda
patrn de desgaste se refieren al desfasaje tecnolgi- que contribuir a cambios importantes, tanto para
co en su interior y la distribucin de los obreros entre aquellos que se queden trabajando como para aque-
las tareas de operacin, mantenimiento y de apoyo. llos que sobran en este patrn de acumulacin.
As resulta que este proceso laboral, basado en la La investigacin realizada por Echeverra en
tecnologa siderrgica ms moderna, est globalmen- Chile30 para el perodo de 1970-1980 tiene justamente
te regido por las fases automatizadas y computariza- por objeto estudiar las implicaciones en la salud obre-
El estudio social del proceso salud-enfermedad en Amrica Latina 9

ra de las transformaciones causadas por la crisis y la para abordarla y de un conocimiento ms profundo


imposicin del nuevo patrn de acumulacin. As, a respecto a cmo se articulan los procesos sociales y
partir del seguimiento de los cambios en los perfiles biolgicos. Y una vez ms habra que insistir en que
patolgicos de tres grupos de trabajadores uno de la la crisis debe ser entendida ante todo como un pero-
industria favorecida por la crisis, otro de la industria do de transformaciones globales. Si es as, no se
deprimida por la crisis y un tercero de obreros expulsa- puede pretender comprender la dinmica de la salud
dos de su trabajo llega a algunas conclusiones signi- colectiva como la simple extrapolacin de las tenden-
ficativas. En trminos generales el impacto de la crisis cias del pasado sino que resulta necesario analizarla
agrava las condiciones de salud de todos, ya que las a partir de los cambios que se estn verificando.
tasas de morbilidad suben en cuanto avanzan los aos
de crisis, de 171 a 239 a 297 por 100 obreros. REFERENCIAS
Sin embargo, la insercin especfica de cada 1. Heredia Duarte A. El incremento de la mortalidad infantil
grupo en el proceso productivo origina un empeora- en Mxico, Gaceta Mdica Mexicana, 103(6): 475-93.
Behm H. La Mortalidad Infantil y Nivel de Vida, Universidad
miento diferencial en cuanto al tipo de patologa. De de Chile, Santiago, 1962.
esta manera se puede distinguir patrones distintos Arrofo R. La miseria del milagro brasileo. Cuadernos
entre los grupos expulsados de la produccin, los Polticos, N 9: 31-48, 1976.
involucrados en las empresas deprimidas y los que 2. Escudero JC. Desnutricin en Amrica Latina, su magni-
tud. Revista Mexicana de Ciencias Polticas y Sociales, 22
laboran en las empresas favorecidas. Entre los dos (84): 83-130, 1976.
primeros grupos la patologa sicolgica y sicosomti- Hernndez M et al. Effects of economic grouth on nutrition
ca tiene un peso muy importante, mientras que los in a tropical community. Ecology of Food and Nutrition, 3
accidentes de trabajo y las enfermedades por posi- (2): 283-91, 1974.
3. Laurell AC. El carcter social del proceso salud-enferme-
cin y esfuerzo adquieren gran relevancia entre los dad y su relacin con el proceso de trabajo; en: Vida y
trabajadores de la industria favorecida. La problem- Muerte del Mexicano, Folios, Mxico 1981.
tica de los dos primeros grupos est directamente IBASE. Sade e Trabalho no Brasil. Vozes, Petrpolis,
relacionada con la amenaza o la real prdida del 1982.
4. Breilh J; Granda E. Enfermedad y muerte en la era del
empleo, mientras que la patologa del ltimo se rela- petrleo. Salud y Trabajo 1 (2): 2-29, 1982.
ciona con la intensificacin del trabajo a raz de los Laurell AC. Work process and process health in Mxico.
cambios en la organizacin del trabajo. International Journal Health Services 9 (4): 543-68, 1979.
En este contexto resulta, tambin, relevante 5. Macmahon B; Pugh TF. Principios y mtodos de epidemio-
loga. La Prensa Mdica Mexicana, Mxico, 1975, pp. 15-
una investigacin realizada en la industria automotriz 21.
mexicana31, referida al impacto de la primera ola de 6. Cassel J. Psychosocial processes and stress: a theoretical
racionalizacin en 1977, que conllev el despido formulation. International Journal Health Services, 4 (3):
masivo y un incremento importante en la intensidad 471-82, 1974.
7. Macmahon, op. cit.
del trabajo. Muestra una asociacin directa entre los 8. Cassel, op. cit.
incrementos en la productividad y la patologa por 9. Cassel, op. cit.
stress y fatiga, que, sin embargo, llega a su punto 10. Tambellini Arouca A. Contribuio a analise epidemiolgico
ms alto en el momento cuando se estn dando los dos acidentes de transito. Tesis de Doctorado, Campinas,
1975, pp. 49-61.
despidos. Finalmente, an cuando haya algunos Breilh J. Epidemiologa: medicina y poltica. Universidad
estudios32, que documentan la exportacin de ries- Central, Quito, 1979.
gos a los pases latinoamericanos todava falta Laurell AC. La salud-enfermedad como proceso social.
mucho por hacer para mostrar sus efectos sobre la Revista Latinoamericana de Salud, 1 (2): 7-25, 1981.
11. Breilh J; Granda E. Investigacin de la Salud en la
salud colectiva. Sociedad. CEAS, Quito, 1980.
Han transcurrido unos quince aos desde que 12. Cueva A. La teora marxista de las clases sociales. FCPS,
los grupos de la corriente de la Medicina Social Universidad Nacional Autnoma de Mxico, Mxico, 1975.
Latinoamericana empezaron a plantearse el estudio 13. Bronfman M; Tuirn R. La desigualdad Social ante la
Muerte. El Colegio de Mxico, Mxico 1983.
de la salud colectiva en la perspectiva de los proce- 14. Breilh J, Granda E, Campala A, Betancourt O. Ciudad y
sos sociales, econmicos, polticos e ideolgicos de Muerte Infantil. CEAS, Quito, 1983.
nuestros pases. Si en aquel entonces la realidad 15. CEPAL: El Desarrollo Social en las Areas Rurales de
misma impuso este enfoque, hoy la situacin de cri- Amrica Latina. Servicios de Informacin N 276, 1978.
Astorga E. Mercado de Trabajo Rural en Mxico.
sis profunda y empobrecimiento acelerado lo ratifica. Dierchxsens W. Capitalismo y Poblacin. EDUCA, San
Sin embargo habra que reconocer que algunas de Jos, 1979.
las cuestiones que llamaban la atencin a finales de Quijano A; Weffort F. Populismo, Marginalizacin y
los 60, como el incremento en la mortalidad infantil, Dependencia. EDUCA, San Jos, 1976.
16. Gross DR; Underwood BA. Technological change and
hoy parecen haberse revertido, sin que ello signifique caloric cost. American Anthropologist, 73 (3): 725-36,
que las grandes mayoras gozan de mejor salud. Sin 1971.
embargo, no hay nada que haga suponer que la 17. Laurell AC, Blanco J. Disease and development.
cuestin central de la desigualdad ante la enferme- International Journal Health Services, 7 (3): 401-23, 1977.
18. Casas A. Evolucin de la Mortalidad Infantil en 52 cantones
dad y la muerte se haya modificado. rurales de Costa Rica 1962-1977. Tesis de Maestra,
La realidad sanitaria se plantea, pues, como Universidad Autnoma Metropolitana, Mxico 1981.
ms compleja, pero tambin se dispone hoy de un 19. Marx K. El Capital, libro primero. Siglo XXI, Mxico, 1975.
instrumental terico y metodolgico ms refinado 20. Para una explicacin ms desarrollada de estos conceptos
10 CUADERNOS MDICO SOCIALES N 37 - SEPTIEMBRE DE 1986

vase: Laurell AC, Mrquez M, El desgaste obrero en 27. Laurell AC; Noriega M. La salud obrera en SICARTSA.
Mxico. ERA, Mxico, 1983 (captulo 2). Universidad Autnoma Metropolitana-X, Mxico (en pren-
21. Possas C. Sade e Trabalho. Graal, Rio de Janeiro, 1981. sa).
Ainda sobre proceso de trabalho e sade. Sade em 28. Valenzuela J. El capitalismo mexicano en los ochenta.
Debate N 11, 1981. ERA, Mxico, 1986.
Breilh J, Granda E, op. cit. 29. Oddone I. Ambiente di Lavoro, la fabbrica nel Territorio. Ed.
22. Laurell AC. Tendencias de la investigacin cientfico social Sindicale Italiana, Roma, 1977.
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23. Laurell AC, Mrquez M, op. cit. 31. Echeverra M; Franco S et al. La salud en DINA.
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25. Laurell AC, Mrquez M, op. cit. ping nations. International Journal Health Services, 9 (4):
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