A mis amores,

mi mujer, Beln y mi hija, Cora

2
 Agradecimientos

- En primer lugar agradecer a mis pacientes. Ellos y ellas son, sin duda, la fuente y la
motivacin para seguir aprendiendo. En particular agradecer la colaboracin de las
pacientes del Hospital Universitario de Getafe sin la cual hubiera sido imposible este
trabajo.
- Al profesor Miguel Marinas, mi director. Muchas gracias por siempre estar disponible
cuando lo necesit, por su confianza en que este trabajo poda llevarse adelante. Qu
importante fue eso para m!
- Al profesor Florentino Blanco, el tutor de esta tesis. Gracias por su disponibilidad y por
su amabilidad.
- A la Direccin del Hospital Universitario de Getafe por el apoyo prestado. En particular
al Dr. Moreno, de la Unidad de Mama, su participacin fue fundamental.
- A mis profesores del doctorado, de todos aprend algo valioso que intent aplicar en este
trabajo.
- Al profesor Jos Miguel Cardenas por la ayuda y supervisin en los clculos estadsticos.
- A Cristina Rolla, mi profesora de psicosomtica. Gracias por todas las enseanzas,
consejos, cario y, los sndwich que nos proporcionaba y que nos daban la fuerza para
seguir trabajando.
- A Manuel de Miguel y Silvia Prez-Galds. Estoy seguro que no saben lo importante que
fue para m la ayuda que me han dado en su momento.
- A mis compaeros de seminario por su compaa y su constante estimulo a pensar esta
disciplina que tanto nos gusta.
- A Cora, Ins, Mario, Ana, Isabel, Alvaro, Nuno, Rita, Pedro, Cristina, Juan, Luca, Maria
Rita y Nina. Sois mi gente, en esto, como en todo, solo tiene sentido con vosotros.
- A mi Madre ya a mi hermana. Fuentes inagotables de apoyo, cario y confianza. Gracias.
- A Beln, mi mujer, por todo su apoyo, paciencia, constante estimulo y todas las
correcciones y sugerencias que me ha aportado.
- A la Fundao para a Cincia e a Tecnologia por el soporte econmico que me han
proporcionado.

3
4
 Ol, guardador de rebanhos,
A beira da estrada,
Que te diz o vento que passa ?

Que , vento, e que passa,

E que j passou antes,
E que passar depois.
E a ti o que te diz ?

Muita cousa mais do que isso.

Fala-me de muitas outras cousas.
De memrias e de saudades
E de cousas que nunca foram.

en O guardador de Rebanhos (1911-1912)

Alberto Caeiro (Fernando Pessoa)

5
6
 ndice General

Pgina
Introduccin 11
Captulo 1. Contextualizacin
1.1 Psicosomtica, contextualizacin histrica de la disciplina 25
1.2 Psicosomtica, contextualizacin terica 30
1.2.1 Groddeck 30
1.2.2 Luis Chiozza 33
1.2.3 Escuela Psicosomtica de Chicago 39
1.2.3.1 Alexander 39
1.2.3.2 Dunbar 42
1.2.4 Joyce McDougall 43
1.2.5 La psicosomtica de sami-Ali: imaginario, impasse y proyeccin 51
1.2.5.1 Subjetividad e Imaginario 55
1.2.5.2 Teraputica 59
1.2.5.3 Discusin 63

Captulo 2. La Escuela de Psicosomtica de Pars

2.1 Introduccin 71
2.2 La Mentalizacin 85
2.3 Trauma 87
2.4 Regresin 89
2.5 Depresin esencial 90
2.6 Pensamiento operatorio 92
2.7 Nosologa Psicosomtica 93
2.7.1 Neurosis de comportamiento 93
2.7.2 Neurosis de carcter 95
2.8 La supresin 97
2.9 La vida onrica 100
2.9.1 La ausencia de sueos 100
2.9.2 Los sueos operatorios 101
2.9.3 Los sueos repetitivos 102
2.9.4 Los sueos crudos 102
2.10 La relacin de objeto alrgica 104

Captulo 3. Antnio Damsio y la Hiptesis del Marcador Somtico

3.1 Introduccin 111
3.2 Emociones y sentimientos 113
3.2.1 Emociones primarias 114

7
 3.2.2 Emociones secundarias 115
3.2.3 Sentimientos 117
3.2.4 Sentimientos de fondo 118
3.3 Hiptesis del marcador somtico 120
3.4 Los marcadores sociales, una propuesta con base en los marcadores somticos 123

Captulo 4. Enfermedad y sociedad, la eterna ilusin del todo

4.1 Introduccin 137
4.2 Subjetividad y narcisismo de comportamiento 138
4.3 Enfermedad, instancia moral y representantes sociales 142
4.4 Capitalismo y las mil posibilidades sin alternativa (exigencia) 148
4.5 Conclusin 156

Captulo 5: Investigacin psicosomtica

5.1 Introduccin 161
5.2 Desarrollo de los conceptos y propuestas 163
5.2.1 El yo de maduracin precoz y la sobreadaptacin 163
5.2.1.1 Madres que estn en otra parte y autonoma precoz 164
5.2.1.2 La sobreadaptacin y los caminos recorridos por la sugestin 169
5.2.2 Yo ideal 177
5.2.2.1 El lugar del yo 180
5.2.2.2 El lugar del objeto 184
5.2.2.3 La negacin del contexto y de la temporalidad 187
5.2.3 Los procedimientos autocalmantes 191
5.2.4 La capacidad depresora 201
5.2.5 Narcisismo positivo, narcisismo negativo 211
5.2.6 Vergenza y culpa 217
5.2.7 Continuidad Psicosomtica 221
5.2.8 La temporalidad 233
5.2.8.1 Temporalidad cosmolgica, temporalidad subjetiva 233
5.2.8.2 La temporalidad y la construccin del sujeto 236
5.2.8.3 Regresin y temporalidad 239
5.2.8.4 Funcin materna y temporalidad 247
5.2.8.5 Temporalidad operatoria 252
5.2.9 Categoras parentales 255
5.2.9.1 Tipos de madres 255
5.2.9.2 Tipos de Padres 258
5.2.10 Asociaciones con el sntoma 261
5.2.11 Asociaciones preconscientes 265
5.2.12 Vida onrica 265

8
 5.2.13 Estudio sobre la alexitimia 267
5.2.13.1 Introduccin al concepto 267
5.2.13.2 Las tres vas de elaboracin emocional 271
5.2.13.3 Hiptesis etiolgicas 274
5.2.13.3.1 Neuroanatmicas 274
5.2.13.3.2 Psicodinmicas 276
5.2.13.4 Trabajos de investigacin 279
5.2.13.4.1 Trabajos con pacientes oncolgicos 282
5.3 Metodologa 287
5.3.1 Presentacin del trabajo 287
5.3.2 Seleccin de los sujetos 288
5.3.2.1 Criterios de inclusin 288
5.3.2.2 Criterios de exclusin 288
5.3.3 Procedimiento 289
5.3.3.1 Seleccin e informacin a las pacientes 289
5.3.3.2 Caracterizacin de la muestra 292
5.3.3.3 Desarrollo de la investigacin 293
5.3.4 Objetivos 294
5.3.5 Metodologa para el anlisis de los resultados 295
5.3.6 Los instrumentos 296
5.3.6.1 La Escala de Alexitimia de Toronto (TAS-20) 296
5.4 Resultados y discusin de los resultados 299
5.4.1 Condicin diagnostico cncer vs benigno 299
5.4.2 Condicin Ganglios axilares positivos vs negativos 310

Conclusiones 321
Desde la investigacin psicosomtica 321
Desde la reflexin terica 325
Conclusiones finales 326

Anexos:
Hoja de informacin a los pacientes 330
Hoja de informacin a los mdicos 331
Consentimiento informado 332
TAS 20 333
Hoja de anlisis de las entrevistas 336
Hoja de puntuaciones del anlisis 337

Bibliografa 339

9
10
 Introduccin

Justificacin del trabajo

Esta tesis pretende ser el resultado de los ltimos 12 aos de mi trabajo como psiclogo, en

particular, dentro del marco de la clnica psicosomtica. Primero como terapeuta, todava en

Portugal, en una Unidad de Intervencin Precoz de una maternidad con embarazadas de

riesgo y, en los ltimos 5 aos, como psicoonclogo en un centro de tratamiento oncolgico.

Es una condensacin personal de los aprendizajes que a lo largo de los aos he tenido la

suerte de ir recibiendo de profesores, colegas y, muy en especial, de mis pacientes.

Segn la OMS el cncer es, despus de las enfermedades cardiovasculares, la segunda causa

de muerte en los pases occidentales. Solo este dato ya sera suficiente para justificar un

trabajo sobre esta enfermedad, pero el contacto cercano y diario con estos pacientes en una

consulta de psicooncologa nos lleva a aadir otro ms. El sufrimiento que conlleva esta

enfermedad, en primer lugar para los pacientes, pero tambin para familiares, amigos y,

porque no decirlo, para los profesionales, es tambin una importante justificacin para las

investigaciones en este campo. Es una enfermedad que aflige al sujeto en toda la extensin de

su existencia. Afecta al cuerpo, no solo la parte enferma, amenaza a la totalidad; afecta a sus

relaciones sociales y familiares; afecta a su actividad profesional; afecta al presente pero ms

importante an, afecta al futuro; afecta a las creencias, transcendentales, personales,

histricas y relacionales. De alguna forma podemos decir que es una enfermedad de una

dureza extrema, porque nada queda al margen, y esto, mientras se hace uno de los

tratamientos ms severos de la medicina.

Precisamente porque lo vemos as, el marco terico de este trabajo es la psicosomtica

psicoanaltica. La psicosomtica es la bsqueda de la comprensin de la relacin entre cuerpo

11
y mente que, conforman en una unidad a todo sujeto. Es un intento de mirar hacia ese mismo

sujeto en su globalidad.

Los aspectos a nivel econmico tambin son importantes, en el ao 2009, en Europa el gasto

solo con tratamientos oncolgicos fue de cerca de 51.000 millones de euros. Si adems

contabilizamos tambin la prdida de productividad por muertes prematuras, las bajas

mdicas y otros cuidados informales la cifra asciende a cerca 126.000 millones de euros. En

Espaa, y teniendo en cuenta todos los aspectos antes referidos, el gasto total con la

enfermedad es de 8.735 millones de euros (Luengo-Fernndez, Leal, Grey, y Sullivan, 2013).

Planteamiento del problema

Clsicamente se habla de tres vas de elaboracin emocional o, en un lenguaje psicoanaltico,

de elaboracin pulsional. La primera y ms desarrollada es a travs del psiquismo, siendo la

ltima adquisicin evolutiva de la especie es la que ms flexibilidad y variabilidad de

mecanismos tiene. Un ejemplo de esto es la diversidad de funcionamientos psquicos, desde

el ms saludable que podamos imaginar hasta el ms desadaptativo y enfermo. Desde aqu ya

se podr inferir la concepcin de sntoma psquico que manejamos: una solucin de

compromiso que visa mantener la integridad del sujeto, an cuando esa coherencia se

consigue a base de sntomas ms radicales como el clivaje o las alucinaciones.

La segunda va es la motricidad. Cuando falla la va mental el sistema que se har cargo de la

angustia son los sistemas motores. Todos en algn momento hemos podido experimentar

como el deporte o el simple deambular por el saln puede llegar a tener un efecto calmante.

Como siempre, si esto no es la nica manera que tenemos de tranquilizarnos esto no es un

problema. S puede llegar a serlo si hay una cristalizacin de esta va motora. Como ejemplo

12
de esto podemos pensar en individuos que tienen que ir obligatoriamente al gimnasio 6 veces

a la semana, y cuando esto no es posible entran en un estado de angustia del cual tienen

muchas dificultades para hacerse cargo.

Por fin la tercera va de elaboracin emocional es el propio cuerpo: origen de las emociones

que, puede llegar tambin, a ser su destino final. Es la va ms arcaica en trminos evolutivos

y por eso tambin con menos capacidad de flexibilidad. El cuerpo poco ms puede ofrecer

que un desequilibrio de una funcin somtica o una desorganizacin y lesin orgnica. Aqu

es donde se ubica la psicosomtica. Ahora, es importante no caer en explicaciones simplistas

o de causalidad directa. El fracaso de las dos primeras vas no hace con que uno desarrolle

una enfermedad, solo lo hace ms probable.

Esta es la idea base de la principal influencia terica y clnica de este trabajo. La Escuela

Psicosomtica de Paris plantea que la fragilidad o incapacidad de la funcin de

representacin psquica de los sujetos conlleva un riesgo acrecido de que las situaciones

traumticas deriven en desorganizaciones progresivas o en regresiones dentro de la esfera

somtica. Con el riego de simplificar demasiado, podemos decir que la desorganizacin del

sistema psquico conlleva a la supresin de las representaciones palabra del sistema

preconsciente coartando las posibilidades de mentalizacin (volver mental lo somtico) del

sujeto. La instauracin del pensamiento operatorio y de la depresin esencial dejan al sujeto

bajo lo que se llama la vida operatoria. Aqu todas las manifestaciones de la subjetividad

estn reprimidas y la relacin sujeto mundo est mediada por un lenguaje alexitmico.

Todos estos conceptos los desarrollamos en el captulo 2, as como, la nosologa

psicosomtica y la vida onrica del funcionamiento operatorio.

13
No estaremos lejos de la verdad si decimos que todas las enfermedades (al igual que la salud)

son multifactoriales. Pero tambin es cierto que el estudio de ciertas enfermedades, como el

cncer o las auto-inmunes, nos parecen contar que es todava ms necesario la comunicacin

entre distintas reas del saber para llegar a tener una comprensin mnima de ellas. La

gentica y las distintas especialidades de la medicina son fundamentales para ir desvelando

los aspectos constitucionales de un cncer. La epidemiologia, la nutricin o mismamente la

geografa pueden llegar a explicar la prevalencia un nmero importante de cnceres por

variables ambientales. Y la psicologa, en particular la psicosomtica, creemos que pueden

tambin arrojar algo de luz sobre las variables psicolgicas que pueden llegar a fragilizar, o

fortalecer el cuerpo. Ahora, hay un aspecto importante sobre los factores psicolgicos que

pueden llegar a contribuir para el desarrollo de una enfermedad que hay que referir. Hoy por

hoy la psicologa no tiene ni los conocimientos ni las tecnologas tericas o prcticas para

hablar sobre lo que desde hace aos se denomina eleccin de rgano. O sea, la gentica es

capaz de ensear la relacin de un gen especfico con un cncer particular (por ejemplo los

genes BRCA1 y BRCA2 con el cncer de mama). La epidemiologia puede afirmar que un

fumador tiene una mayor probabilidad de padecer de un cncer de pulmn. La psicosomtica

solo puede hablar de fragilidad, es incapaz de afirmar que, por ejemplo, un yo-ideal

predominante aumenta la probabilidad de un cncer de pulmn ms que un cncer gstrico,

es ms, tampoco puede afirmar con seguridad que determinado funcionamiento psquico lleva

a un cncer y otro a una enfermedad auto-inmune. Por esto, y aunque muchos trabajos, como

el nuestro, se centren en una sola enfermedad, esto no hace, a da de hoy, que los aspectos

analizados sean especficos de esa enfermedad. Hemos querido aclarar esta cuestin porque

tiene repercusiones metodolgicas importantes a la hora de plantear el diseo de nuestra

investigacin.

14
Son cada vez ms las investigaciones que prueban la relacin entre el desarrollo de una

enfermedad y determinadas caractersticas psicolgicas. Especficamente sobre el cncer

podemos encontrar varios trabajos con distinta metodologa que se han centrado en esta

cuestin. Solo para citar algunos de los ms importantes tenemos el de Nakaya y al (2003),

un estudio observacional con una secuencia temporal transversal; el de Lemogne y al (2013),

utilizando un mtodo longitudinal con un seguimiento de 16 aos; el de De Vries, Forni,

Voellinger y Stiefel (2012), una meta-anlisis retrospectivo de las publicaciones a lo largo de

38 aos sobre alexitimia y cncer; o el de Andersen y al (2008) sobre la mayor supervivencia

de pacientes sometidas a terapia psicolgica. Despus tenemos las investigaciones

prospectivas que se inscriben dentro de la lnea de pensamiento de la psicosomtica

psicoanaltica como los clsicos de la Escuela de Pars (Marty, 1988 y Jasmin, L, Marty,

Herzberg, y Psycho-Oncologic Group, 1989) o, ya aqu en Espaa, los trabajos que salieron

del Instituto Pierre Marty de Medicina Psicosomtica de Bilbao como el de Gaztaaga

(2002), Shellick (2002) y el de Ruiz (2007).

Es en estos trabajos, en especial los de la Escuela de Pars, que podemos encontrar el

contexto y la base para la investigacin que nos proponemos realizar en esta tesis. Y el

objetivo general que gua todo el trabajo es el de llegar a poder contribuir un poco ms hacia

la comprensin del papel que juegan los factores psicolgicos para el desarrollo de una

enfermedad somtica grave.

Desarrollo del trabajo

El primer captulo est dedicado a la contextualizacin del campo de la psicosomtica

psicoanaltica.

15
La primera parte del captulo hace una breve introduccin sobre concepto y el surgimiento de

la disciplina. Desde la doble visin planteada por las escuelas de Cnide y Cs de la antigua

Grecia, hasta la propuesta sobre las neurosis actuales, la semilla desde donde partieron las

ideas que hoy conforman la psicosomtica moderna, pasando por los trabajos de Cannon y

Selye.

La segunda parte es dedicada a las ideas de algunos de los autores ms importantes para

pensar el problema mente-cuerpo. Los dos primeros son representantes destacados de la lnea

terica que ampla a todas las afecciones corporales el mecanismo de la conversin.

Groddeck y Chiozza no encuentran sentido en la separacin entre un cuerpo ertico

(simblico) y cuerpo biolgico. Sostienen que todos los rganos y funciones pueden ser

alterados por representaciones inconscientes y, en este sentido, el cuerpo biolgico est al

servicio de la comunicacin sintomtica. Esta concepcin del sntoma somtico, en cuanto

defensa, es discutida a lo largo de este trabajo en diversos momentos, contraponindola con la

concepcin del sntoma somtico como consecuencia indirecta de un dficit de elaboracin

psquica.

A continuacin presentamos y discutimos los trabajos de Franz Alexander y de Helen

Dunbar, los dos pertenecientes a La Escuela de Chicago. Esta escuela va a utilizar como

metodologa principal para el estudio de los fenmenos psicosomticos la bsqueda de

correlaciones entre caractersticas psicolgicas (conflictos, inhibicin de expresiones

emocionales o, estructuras de personalidad) con enfermedades somticas especficas.

Para seguir con la contextualizacin terica las aportaciones de Joyce McDougall y Sami-Ali

son fundamentales. Tanto la autora de Neo Zelandia como el autor egipcio, los dos radicados

16
en Francia, han desarrollado sus trabajos de forma independiente. Sin embargo, sus

propuestas originales as como, sus relecturas de los conceptos de la Escuela Psicosomtica

de Pars, han contribuido enormemente al avance de la disciplina. Histeria arcaica e histeria

de retencin, simbolizaciones pre-verbales o, la matriz del psicosoma son algunos de los

conceptos de McDougall que presentamos y utilizamos a lo largo de todo el trabajo. Sobre

Sami-Ali intentamos poner de manifiesto el gran valor que tiene su pensamiento, en

particular, por su concepcin del fenmeno psicosomtico como algo esencialmente

intersubjetivo. Sus teoras alrededor de la funcin del imaginario, de la proyeccin y del

impase relacional y temporal crean todo un cuerpo terico coherente que ayuda enormemente

a la hora de plantear las relaciones entre enfermedad somtica y funcionamiento psquico.

Creemos que estos dos autores son la prueba de cun enriquecedor puede llegar a ser para el

avance de una escuela de pensamiento, en este caso la Escuela de Paris, que otros autores,

desde fuera, la puedan pensar, criticar y proponer alternativas.

El segundo captulo, como hemos dicho anteriormente, est dedicado a la presentacin y

discusin de las principales propuestas de la Escuela Psicosomtica de Pars. Son ya ms de

60 aos de una escuela que empez como una innovadora tcnica de entrevistar pacientes

hospitalizados y que hoy cuenta con un instituto de psicosomtica (IPSO) con sedes en varias

ciudades europeas, un hospital con el nombre del principal impulsor de la escuela, Pierre

Marty, y centenas de libros y artculos publicados. Intentamos a lo largo de este captulo

presentar y discutir las ideas de algunos de los principales autores de la IPSO: Pierre Marty,

Michel De MUzan, Christian David, Michel Fain, Franois Moreau o Gerard Szwec. Pero si

es verdad que en el segundo captulo se intenta condensar lo que es el ncleo terico de la

Escuela de Pars, tambin hay que reconocer que ste es un proceso que se prolonga a lo

largo de toda la tesis en un perpetuo movimiento de ida y vuelta, de lectura y relectura.

17
El tercer captulo es una aproximacin a la problemtica psicosomtica teniendo como punto

de partida las neurociencias. En los ltimos aos la neurobiologa se ha empezado a acercar al

estudio de funciones mentales complejas que, hasta hace poco estaban reservadas a la

psicologa. Histricamente, el psicoanlisis y la neurobiologa siempre han abordado el

funcionamiento psquico desde perspectivas muy diferentes. No compartan tcnicas,

lenguaje y, en muchos casos, ni siquiera el objeto de estudio. En los ltimos 15 aos ya no es

extrao en las publicaciones de fundamento neurobiolgico hablar de sentimientos,

emociones, cognicin, procesos inconscientes o, lo que podramos decir que es la ltima gran

frontera, el surgimiento de la consciencia en el del ser humano. En este tercero captulo

buscamos contribuir para el dilogo necesario (imperativo) entre el psicoanlisis y las

neurociencias. Pensamos que demasiadas veces el psicoanlisis se ha cerrado a aportaciones

de otras reas de saber. Probablemente este habr sido tambin un movimiento necesario para

el desarrollo de un campo original pero, a da de hoy, la interdisciplinariedad es ya inevitable.

Nuestra principal fuente neurobiolgica son los trabajos de Antnio Damsio, sus

planteamientos sobre las emociones y sus correlatos psquicos, los sentimientos. Pero lo que

verdaderamente inspira nuestra reflexin es su hiptesis sobre los marcadores somticos. Una

explicacin sobre el papel del cuerpo y de la emociones en el pensamiento racional y en el

sentimiento de S mismo. Las hiptesis de Damsio nos llevan a proponer el concepto de

marcadores sociales como una subversin de los originales somticos. Queremos con este

nuevo concepto contribuir a la comprensin de la vida operatoria, ms concretamente, las

dimensiones de la sobreadaptacin, la baja reactividad afectiva y la ausencia de subjetividad.

18
De las tomografas computarizadas de las neurociencia, en el captulo cuarto, damos un salto

partiendo del anlisis social y el lugar que la sociedad puede llegar a ocupar en la

estructuracin del psiquismo. Freud, en Psicologa de las masas y anlisis del yo de 1921,

propone pensar el comportamiento de los individuos integrado en una multitud desde el

presupuesto de que esos mismos individuos han puesto en el lugar de su ideal del yo un

mismo objeto, un lder, que permite que todos se identifiquen entre s mismos.

Salvaguardando las diferencias, nosotros proponemos pensar las interdependencias de la vida

operatoria con la sociedad occidental capitalista. Para esto empezaremos por poner de relieve

dos aspectos centrales de lo operatorio: por un lado un funcionamiento psquico volcado

hacia la realidad exterior, en detrimento de los aspectos subjetivos del sujeto, y por otro, la

predominancia del yo-ideal como instancia moral, dimensin reiteradamente sealada en las

investigaciones psicosomticas. El primer aspecto que acabamos de referir, as como un

narcisismo de comportamiento, en trminos de Michel Fain o, un narcisismo negativo, si

tomamos la nocin de Andr Green, hace con que el paciente operatorio est mucho ms

fragilizado frente a las presiones y cambios de su contexto. Pensamos por esto que el anlisis

de nuestra sociedad es un paso necesario para poder llegar a profundizar un poco ms sobre

esta organizacin psicolgica. Los cambios histricos, polticos y econmicos del ltimo

siglo, las demandas, ms o menos manifiestas, que recaen sobre los individuos, el concepto

de familia en el siglo XXI, los representantes sociales actuales, as como, la vivencia del

tiempo o las particularidades de una sociedad globalizada, son algunos de los caminos

recorridos en este captulo. En definitiva, lo que queremos aqu es buscar posibles respuestas

a la pregunta hay algo en las caractersticas de nuestra sociedad que contribuya o maximice

aspectos patolgicos de la vida operatoria?

19
Con el quinto captulo empieza lo que podramos considerar la segunda parte de esta tesis

doctoral. Si bien que da continuidad al estudio y desarrollo terico de las dimensiones del

funcionamiento operatorio y de la problemtica mente-cuerpo, ahora el objetivo es

claramente la preparacin de una investigacin psicosomtica.

Empezaremos por presentar los conceptos que vamos analizar en el trabajo e intentaremos

desarrollarlo s tericamente, con distintas lecturas de diferentes autores as como propuestas

propias. Las variables que vamos a analizar en nuestro estudio sern las siguientes:

- El yo de maduracin precoz: bajo determinadas presiones ambientales como, la ausencia

de los progenitores, el yo del nio puede desarrollar precozmente su yo como forma de

hacerse cargo de sus necesidades propias como las ajenas. Es una forma de autonoma

precoz que termina teniendo como consecuencia la aniquilacin de la afectividad.

- La sobreadaptacin: un sobreinvestimento en la realidad externa en detrimento de la

realidad interna.

- La estructura moral: supery (fuente de prohibiciones); ideal del yo (fuente de

obligaciones); o el yo-ideal (fuente de exigencias sin matices, el heredero la

omnipotencia infantil no elaborada).

- Estilo de afrontamiento de las prdidas al cual llamamos capacidad depresora. Los duelos

y, en un extremo, la depresin clnica con sntomas protectores del cuerpo, y la

depresin esencial y la ausencia de elaboracin como factores de riesgo.

- El tipo de narcisismo de los pacientes: narcisismo positivo (capacidad de investir al yo, y

al mundo, como objetos de amor y como medios de sublimacin) o narcisismo negativo

(marca de la funcin desobjetalizante donde el yo se empobrece y pierde su capacidad de

investidura sobre S mismo y sobre el mundo).

20
- El afecto predominante: culpa (afecto de carcter ms neurtico y edpico y con amplitud

ms restringida) o vergenza (afecto de carcter ms narcisista, que afecta a todo el yo y

con menos posibilidades de reparacin).

- La continuidad psicosomtica, nocin que proponemos como un continuo que mide el

grado de presencia e interdependencia del psiquismo con el cuerpo (afectos, dolor,

cansancio, sexualidad, etc.) en la vida del individuo. Su conceptualizacin tiene tres

grandes fuentes de inspiracin, la de realidad psquica y verdad, la del marcador

somtico de Damsio y las nociones de creatividad, estado de unidad, y continuidad

del ser de Winnicott.

- La temporalidad que se desprende de la narracin del paciente (tiempo vivo o tiempo

operatorio).

- Los procedimientos autocalmantes. Una sobreinvestidura en las vas perceptivas y

motoras que visa la descarga de la afectividad sin la mediacin del sistema psquico y

paralela a la funcin simblica y de representacin.

- El estilo materno y paterno de los progenitores de los pacientes (madre normal, dbil,

fra, atrapante destructiva, psiquitrica y sobreadaptada; padre normal, autoritario,

dbil, psiquitrico, ausente y simbitico).

- La presencia, o no, de asociaciones con el sntoma. Una variable ms que busca

averiguar el reflejo que las manifestaciones del cuerpo tienen en el psiquismo del sujeto.

- El grado de asociaciones preconscientes como forma de evaluar la mentalizacin de los

pacientes.

- La vida onrica de los pacientes. Queremos comprender la presencia, o no, de sueos y

su calidad de representacin (sueos simblicos, crudos, operatorios o repetitivos) en la

vida del sujeto.

21
- La puntuacin total, que es un intento de traducir en un resultado cuantitativo las

evaluaciones de las variables cualitativas del estudio. Para esto hemos atribuido valores

ponderados a cada una de las variables cualitativas y al final hemos realizado el

sumatorio de todas ellas.

- El nivel de alexitimia (ausencia de palabras para los afectos). Para esto utilizamos la

Escala de Alexitimia de Toronto (TAS-20) un instrumento de auto-respuesta que nos

permite saber sobre la presencia o no del rasgo alexitmico en los sujetos, as como: la

indiscriminacin entre sentimientos y sensaciones fsicas (cluster 1); la dificultad de

comunicar sentimientos (cluster 2) y la presencia de un pensamiento volcado hacia el

exterior (cluster 3).

Para finalizar esta introduccin al trabajo queremos destacar los aspectos metodolgicos de la

investigacin. En primer lugar, porque fue una de las partes ms trabajosas y largas. Fueron

necesarios 11 meses de presencia diaria en las consultas de la Unidad de Mama del Hospital

Universitario de Getafe para, a partir de la evaluacin de 653 mujeres, conseguir 102 casos

que cumplieran los criterios del estudio. En segundo lugar, porque creemos que es uno de los

valores ms importantes de la investigacin y, por lo tanto de la tesis.

Es un estudio a doble ciego con mtodo observacional donde se han entrevistado a pacientes

que acudan por primera vez a la consulta de la Unidad de Mama y que cumplan los criterios

propuestos. El principal de estos criterios era que ni la paciente, ni el mdico, ni el

investigador supieran el diagnstico. Tampoco podan tener antecedentes genticos de cncer,

otra enfermedad somtica importante o, pruebas radiolgicas o citolgicas que indicaran el

diagnstico. Esto nos ha permitido hacer una evaluacin psicosomtica de pacientes en

igualdad de circunstancias y, a posteriori con el diagnstico, tener un grupo experimental

22
(cncer de mama) comparable con el grupo de control (diagnstico benigno). Adems

procuramos diferencias estadsticamente significativas entre dos subgrupos ms, las pacientes

con cncer de mama pero sin afectacin por metstasis en la cadena ganglionar axilar, y las

pacientes con cncer de mama y con afectacin ganglionar.

Creemos que la posibilidad de comparar pacientes sanas con pacientes con cncer es un valor

aadido para la validez del trabajo, por un lado, por las razones expuestas arriba sobre la

especificidad de la psicosomtica, y por otro, porque, hasta donde conocemos, las

investigaciones dentro de la psicosomtica psicoanaltica realizadas en Espaa siempre

comparaban pacientes con cncer con pacientes con otras enfermedades.

23
24
 Captulo 1: La Psicosomtica, Contextualizacin Histrica

1.1 La psicosomtica, contextualizacin histrica de la disciplina

La utilizacin por primera vez del concepto de psicosomtica se encuadra dentro de la

tendencia alemana del siglo XIX de la utilizacin de palabras combinadas y es atribuido al

psiquiatra J.C. Heinroth. Este autor, que usaba la psicosomtica para explicar la influencia de

los impulsos sexuales en la tuberculosis, el cncer, la epilepsia y el insomnio, introdujo

adems el concepto somato-psquico para designar las situaciones en que las enfermedades

somticas influenciaban el estado de espritu del enfermo (Alarco, 1986). Sin embargo, la

divulgacin del concepto se debe ms a M. Jacobi, otro psiquiatra alemn, y a F. Deutsch que

en 1927 lo llev para los Estados Unidos (Cardoso, 1995), generalizndose finalmente

gracias a los trabajos de la Escuela Psicosomtica de Chicago en la literatura mdica y

psicolgica.

Sobre la utilizacin de este trmino, Pierre Marty (2003) considera que puede dar pie a

alguna confusin. El hombre es un ser psicosomtico por excelencia, por lo que denominar

psicosomticas a algunas enfermedades somticas sera una redundancia. El adjetivo

psicosomtico slo cobra valor cuando se aplica a nociones generales para precisar el sector

de las ciencias humanas considerado: la ciencia psicosomtica, la medicina psicosomtica,

por ejemplo (pp. 17-18). Como sustantivo tendra sentido utilizarlo se quisiramos hablar de

una psicosomtica del nio o de una psicosomtica del adulto.

En su revisin de la literatura, Alarco (1986) llega a la conclusin de que existe una doble

indexacin al concepto psicosomtica: por un lado es la medicina psicosomtica la que se

expresa, por otro es un tipo particular de patologa, funcional y patologa con lesin la que

25
se atiende (p. 15)1. Extrae de las definiciones de psicosomtica tres connotaciones: la

psicosomtica es identificada como el estudio de las relaciones soma-psiquismo; es

habitualmente indicador de una naturaleza psicgena de las patologas; y es sinnimo de un

tipo particular de actitud teraputica que visa encarar al paciente como un todo.

Tambin Barcia (1998) destaca esta visin global del enfermo a lo largo de la historia de la

medicina, especialmente en cuatro periodos, aunque los considera como momentos fallidos

por no haber prevalecido sobre otras ideas con las que entraban en conflicto.

El primero en la antigua Grecia, en la creacin de la Medicina Fisiolgica, en la cual dos

escuelas, la de Cnide y la de Cs, se enfrentaban. La primera planteaba la enfermedad como

resultado de un mal funcionamiento de los rganos; la segunda defenda que el organismo

reaccionaba como un todo. Mientras que esta ltima slo tuvo continuacin en la medicina

popular, la de Cnide, en gran parte por influencia de Galeno, prosper en los medios mdicos

(Pereira, 1998).

El segundo momento del que nos habla Barcia llega con el cristianismo, cuando la fe y la

devocin hacia el cuerpo de Cristo contribuyen a elevar el cuerpo hasta un alto grado de

dignidad, convirtindolo en sujeto de la historia (Glis, 2005, p.27). Sin embargo la

tradicin griega, muy enraizada en la enseanza de la medicina, hizo que se mantuviese la

cultura organicista. La llegada de la Nueva Ciencia en el siglo XVII marca sobre todo un

cambio de actitud y de mtodo. La ciencia busca ahora el porqu de los fenmenos, una

teora que pueda justificar la praxis. La medicina empieza de forma sistemtica a buscar la

causa de las enfermedades, a buscar todos los signos posibles. Para eso, a partir del siglo

1 Traduccin propia.

26
XVII, se va ampliando la historia clnica reservando un lugar para la biografa del individuo.

El ingls Thomas Sydenham es tal vez el representante ms destacado de este cambio y un

ejemplo paradigmtico de lo que ocurri. En un primer momento por la relevancia que

reconoca a los caracteres de personalidad para la determinacin de las enfermedades, y en un

segundo por el poco peso que atribua a los factores psicolgicos a la hora de explicar esas

enfermedades (Barcia, 1998; Glis, 2005).

Finalmente el cuarto momento frustrado de la implantacin de una teraputica psicosomtica

pudo estar en los planteamientos antropolgicos de autores inspirados en la

Naturphilosophie, que tomando ideas especulativas, intentaron transformarlas en

planteamientos cientficos, movimiento que se conoci como Naturwiessenschaft

(Rodrguez, 2004, p. 2).

En el camino de la psicosomtica hacia el punto actual hay todava algunos trabajos

importantes que provienen mayoritariamente de la medicina y la fisiologa, que segn

Kamieniecki (1990) influenciaron sobre todas las propuestas posteriores. Claude Bernard al

tiempo que intentaba comprender las funciones gstricas, descubre en 1850 la capacidad del

ser vivo para mantener y restablecer en caso de desequilibrio una constancia del medio

interno. Deduce entonces que la enfermedad, en este caso la diabetes, pueden ser el resultado

de una desviacin en la cualidad o la cantidad del trabajo fisiolgico normal.

El ruso Ivan Pavlov descubre en 1876 el reflejo condicionado, situando sus mecanismos en la

corteza cerebral. La teora del reflejo condicionado ha sido el punto de partida para mltiples

experiencias y desarrollos posteriores como por ejemplo la base de la psicologa conductual

iniciada por Watson, que probablemente es la corriente psicolgica que mayor expresin

27
tiene en el mundo. Algunos aos despus Cannon demuestra que los efectos fisiolgicos de

las emociones tienen expresin a todos los niveles del organismo utilizando las mismas vas

que los procesos homeostticos. Por ltimo, y en esta la misma lnea, Selye propone un

concepto que se volvi extremamente popular: el sndrome general de adaptacin o stress, en

el que una respuesta desadaptada del individuo a un determinado estmulo podra originar

enfermedades como la lcera del duodeno y la hipertensin arterial.

A pesar de todas estas aproximaciones al problema mente-cuerpo, es a partir de los trabajos

de Freud sobre la histeria y, ms tarde, sobre las neurosis actuales, cuando podemos

considerar que se empieza a construir un campo con la extensin y la coherencia necesaria

para que se produzcan resultados significativos, con la posibilidad de que posteriormente

sean continuados y desarrollados por otros investigadores.

Cuando Freud lleg al psicoanlisis ya haba recorrido un largo trayecto en las ciencias

neurolgicas y haba trabajado en algunos de los laboratorios ms punteros de finales del

siglo XIX. El estudio de las afasias en 1891, su contacto con Charcot y Breuer y el mtodo

hipntico hacen que redireccione su atencin para el estudio de la vida mental subjetiva, ms

concretamente de la realidad dinmica inconsciente. Como refiere Kamieniecki (1990) el

psicoanlisis va a permitir establecer las bases econmicas, dinmicas y genticas que

organizan y gobiernan la unidad psicosomtica.

El espritu de gran descubridor, como al propio Freud le gustaba considerarse, llev a que

sus escritos se encaminasen en varias direcciones, crendose y recrendose constantemente

sus conceptos. Este incesante trabajo condujo a que todava hoy, ms de cien aos despus de

28
sus primeros escritos, se sigan estudiando y debatiendo las distintas lecturas posibles de sus

textos como se hace con pocos autores.

As como en psicoanlisis las distintas lecturas se fueran organizando por influencia y

proximidades conceptuales en diferentes escuelas, tambin en la psicosomtica podemos

organizar los planteamientos frente a las enfermedades somticas en algunas posiciones

dispares. Podemos decir que son la continuacin y, en el caso de algunos autores, la

radicalizacin de las ideas que Freud resume en el siguiente prrafo:

Y si se considera el mecanismo de las dos neurosis, tal como hasta ahora hemos

podido penetrarlo, se dilucidan unos puntos de vista que hacen aparecer a la

neurosis de angustia directamente como el correspondiente somtico de la histeria.

Aqu como all, acumulacin de excitacin (en lo cual quiz tenga su fundamento la

ya descrita semejanza entre los sntomas); aqu como all, una insuficiencia

psquica, a consecuencia de la cual se producen unos procesos somticos

anormales. Aqu como all, en vez de un procesamiento psquico interviene una

desviacin de la excitacin hacia lo somtico; la diferencia reside meramente en

que la excitacin en cuyo desplazamiento {descentramiento} se exterioriza la

neurosis es puramente somtica en la neurosis de angustia (la excitacin sexual

somtica), mientras que en la histeria es psquica (provocada por un conflicto).

(Freud, 1895a; p. 114).

Las hiptesis que Freud levanta en estas lneas sern los pilares de las neurosis actuales y

que aos ms tarde sern la influencia primera de lo que ser el funcionamiento operatorio

y todas las conceptualizaciones psicosomticas modernas.

29
1.2 La Psicosomtica: Contextualizacin Terica

1.2.1 Groddeck.

De los autores que extienden a las enfermedades somticas el modelo de la conversin

histrica, o sea, que entienden el sntoma orgnico como formacin de compromiso

organizado dentro del sistema simblico del sujeto, Groddeck merece una referencia especial.

Por un lado por haber sido de los primeros en defender que toda la afeccin somtica es

psquica al mismo tiempo y principalmente determinada por mecanismos inconscientes. Por

otro, porque sus trabajos, en especial su concepcin sobre el inconsciente, tuvieron una gran

influencia sobre Freud. Los cambios introducidos por Freud al pasaje de la primera a la

segunda tpica repercuten de forma muy significativa en las teoras psicosomticas,

principalmente en las que tienen la histeria como paradigma y eso no es independiente de la

adopcin del concepto de Ello2 de Groddeck como instancia psquica.

Sin embargo, ni el inconsciente freudiano de la primera tpica, ni el ello de la segunda, se

identifican en la totalidad con el Ello de Groddeck. Para Freud la vida inconsciente abarca

casi toda la vida psquica; para Groddeck el Ello es toda la vida (vila, 1999), y esto es una

diferencia fundamental.

El punto sobre el cual giran todas las ideas de Groddeck es el Ello. No obstante su

conceptualizacin no es fcil pues, como dice este autor, no se puede hablar sobre el Ello,

solo balbucear (Groddeck, 1997, p. 40) as como tampoco se puede pretender penetrar en

las razones y objetivos de la vida inconsciente pues toda la observacin es parcial y

haremos bien limitndonos a veces a sabiendas a un solo aspecto, como he hecho al hablar de

2 Al contraro de Freud, el concepto de Ello de Groddeck siempre utiliza mayscula, como tal mantendremos
esa forma siempre que nos referirnos a los planteamientos de este autor.

30
la finalidad de las acciones del Ello (p. 33). Es entonces a partir del anlisis de las

enfermedades fsicas que va tirando sus ilaciones sobre el Ello.

Groddeck considera que todo hombre tiene la capacidad de enfermar con un propsito

definido. La diferencia que encuentra en las personalidades histricas es que fuerzan ms a

menudo que otras al observador externo a pensar que su enfermedad tiene relaciones con

conflictos inconscientes.

La eleccin de una enfermedad se encuentra bajo una disposicin temporal, una disposicin

personal y una disposicin local, que responden siempre a los objetivos del Ello.

Disposicin Temporal:

La angustia resultante de la emergencia de conflictos inconscientes depende de varios

factores o disposiciones, entre las cuales estn el momento de vida del sujeto y la

concomitancia de fantasas angustiosas. Al ser reanimado un sentimiento de inferioridad que

se encontraba reprimido en las capas ms profundas del inconsciente puede liberar

ambiciones de superar las capacidades deficientes pero si se le asocia la duda, o incluso la

desesperanza, entonces la plenitud vital declina (Groddeck, 1997, p. 19). Es as que

Groddeck hace la comprensin de las condiciones que pueden llevar a la depresin, una

conjugacin de conflictos que si hubieran emergido por separado o en otra fase de vida del

sujeto, probablemente se hubieran manifestado con caractersticas distintas a la depresin.

Disposicin Personal:

El inconsciente humano est dotado de una verdadera inteligencia, similar a la inteligencia

consciente pero con capacidades muy superiores. Dirige los rganos sensoriales, el caminar,

31
el respirar, los latidos cardiacos y todas las dems posibles manifestaciones. No tiene en la

salud un valor supremo, pues delante de cualquier riesgo que considere vital puede forzar al

hombre a todo el tipo de actividades. As le puede obligar a reposar a travs de una

tuberculosis, a cegarlo para que mire hacia dentro, a acortar los pasos al anciano para que el

camino hacia la muerte sea ms largo, o acortar el sueo para aumentar la duracin de la

vida. Es el Ello el que nos crea y el que nos construye.

Disposicin Local:

Es en el estudio de los sucesos de vida, concretamente en las expresiones del Ello donde se

puede comprender como el inconsciente elige una parte del cuerpo que servir en el futuro

como punto de ataque privilegiado de sus actividades patognicas. Groddeck utiliza un

ejemplo que considera frecuente en los adultos: la inflamacin de la mucosa de las vas

nasales, que por su comodidad puede tomar el papel de puesto de vigilancia de las

impresiones psquicas. El Ello utilizar cotidianamente esta disposicin local para eliminar

las emociones intolerables. No las distingue de los intrusos fsicos, luego las trata de la

misma manera escupiendo o tosiendo. Por eso, aade Groddeck, mucha gente empieza el da

con catarro, expulsando de esta forma las impresiones del sueo, las pequeas o grandes

fantasas angustiosas y las dificultades del da que empieza.

La propuesta de Groddeck (1997) es la ms radical en lo que respecta a la problemtica de la

psicognesis de las enfermedades somticas. Segn este autor esta cuestin es un absurdo,

pues cuerpo y alma son una misma cara del Ello luego no hay una que determine la otra. Sin

embargo encuentra en todas las enfermedades un simbolismo irreduciblemente psquico.

Afirmaciones como La enfermedad no proviene de fuera, no es un enemigo, sino una

creacin del organismo, del Ello (p. 65) son slo un ejemplo de los poderes que atribuye a

32
esta entidad casi mstica que es el Ello. No hay nada que l no pueda crear, destruir o

modificar y aunque no lo diga, el Ello de Groddeck es omnipotente. Como Yo soy vivido

por Ello (p. 39) tambin el individuo es por inherencia omnipotente Si es verdad que desde

este punto de vista la esperanza y la accin teraputicas son ilimitadas, tambin es verdad que

la sistematizacin de esa accin es imposible o est rodeada por un urea casi religiosa.

El cuerpo y la psique son lo mismo, son los dos el Ello sin distincin, son un uno. Este

camino hacia el monismo es desde hace mucho recorrido por filsofos como Spinoza, Hume

o Hegel y continuado hasta los das de hoy por investigadores de las ms diversas reas. Es

tambin el campo ideal para que todo se vuelva incomprensible, es la negacin del principio

de Symplok. La ciencia y en especial los mtodos de pensamiento cientfico no estn

habituados o preparados para estudiar realidades de infinitas relaciones, en que todo tiene

relacin con todo.

El planteamiento monista no tiene que ser necesariamente propuesto desde la lgica de la

continuidad. La discontinuidad y la causalidad (aunque multideterminada) incluyen la

posibilidad de la relacin y de la retroaccin abriendo el abanico de soluciones para pensar el

hombre, en su cuerpo y en su psique, no perdiendo con esto la complejidad que le

reconocemos. Talvez por eso y, pese a los riesgos, casi todos los autores en psicosomtica,

por una razn u otra, declaran sus teoras dentro de la corriente monista.

1.2.2 Luis Chiozza

Luis Chiozza contesta la idea de un paralelismo psicofsico que se encuentra subyacente en

gran parte das teoras psicosomticas. El postulado de que existen procesos somticos y

procesos psquicos en paralelo y de que se influencian mutuamente es tan errada como la idea

33
de que el sueo es el resultado del funcionamiento desorganizado de las neuronas en tiempo

de reposo, idea que Freud refut en 1899 con el descubrimiento del sentido simblico de las

producciones onricas (Dias, 2005). De esta forma pretende oponerse a la idea clsica de la

existencia de dos realidades coexistentes en el ser humano, la psquica y la fsica. Sostiene

que un cuerpo dotado de vida se diferencia de cualquier cuerpo fsico porque contrariamente

a stos, tiene la capacidad de representar, de simbolizar (Chiozza y Green, 1998).

De qu forma esta concepcin del cuerpo biolgico va a determinar la concepcin

psicosomtica de este autor?

Una de las bases del pensamiento de Chiozza es el concepto de las series psquicas que fue

utilizado por Freud para explicar el sentido o no de un producto del psiquismo.

Pongmonos de acuerdo otra vez sobre lo que entendemos por el sentido de un

proceso psquico. No es otra cosa que el propsito a que sirve, y su ubicacin

dentro de una serie psquica. Para la mayor parte de nuestras investigaciones

podemos sustituir sentido tambin por propsito, tendencia (Freud, 1916-

1917; p. 36)

El sentido de los actos slo se puede determinar dentro de la serie psquica a la que pertenece.

Los actos que asoman a la conciencia con un carcter absurdo (los actos fallidos, por

ejemplo) tomaran esa cualidad en virtud de ser elementos de una serie psquica que se

mantiene inconsciente. Podemos comprender su significado si conocemos el vector de la

serie psquica en que ha sido creado, o sea, si volvemos consciente el conjunto de

representaciones en que se insiere el acto absurdo, ste ganar coherencia.

34
En la sntesis que hace de su teora en Esquema del psicoanlisis, Freud (1940) supone que la

vida anmica es el resultado de un aparato psquico concebido como extenso y compuesto por

varias piezas. Con esta premisa, la cual considera como el primer supuesto fundamental del

psicoanlisis, crea la idea de un espacio mental que le posibilita desarrollar sus ideas de

metabolizacin pulsional por distintos mecanismos y diversos objetivos dependiendo del

local (o pieza) donde se desarrolla.

Sobre la segunda hiptesis fundamental declara que esos procesos concomitantes

presuntamente somticos son lo psquico genuino, y para hacerlo prescinde al comienzo de la

cualidad de la conciencia. (Freud, 1940, p.156). Lo que Freud nos dice en estas lneas es por

un lado, que la conciencia es una cualidad derivada del inconsciente, ms frecuentemente

ausente que presente, y por otro que el psquico genuino, el psquico autentico, es

inconsciente y adems que corresponde a procesos somticos.

Chiozza (1998, 2001) aade a estas conclusiones dos inferencias ms: la primera es que el

psquico genuino tiene dos formas de presentarse a la conciencia, como psicolgico

consciente y como proceso somtico. La segunda es que esta segunda forma de presentacin

slo es designada como somtica (y como tal asimblica) porque llega al consciente dentro

de una serie psquica incompleta, encontrndose en realidad llena de significado en el

inconsciente.

Recurriendo a la definicin que Chiozza hace de psquico, comprendemos la forma en que

este autor plantea el problema mente-cuerpo: el concepto de significado, irreductible a los

trminos de cualquiera de las ciencias que derivan de la fsica, es la propiedad esencial que

35
utilizamos para delimitar el territorio de lo que llamamos psquico (Chiozza, 1998, pa 18).

Considerando los presupuestos arriba descritos y la importancia de la significacin para la

delimitacin del psquico comprendemos que este concepto est inflado hasta el punto de

abarcar el cuerpo y todas sus manifestaciones. No existe dualidad pues el cuerpo es la base y

la esencia del psiquismo. Las funciones fisiolgicas forman series completas que en el caso

de mantenerse inconscientes, se presentan a la percepcin sobre la forma de cuerpo.

Sin ser los planteamientos ms consensuales ni con los que ms se trabaja hoy en da, las

ideas de los dos autores que estuvimos repasando hasta aqu tuvieron y siguen teniendo una

gran influencia dentro de los psicomatlogos de todo el mundo. Dentro de las crticas de las

que fueron objetivo, destacaremos en este momento las que provienen de los autores de la

Escuela Psicosomtica de Pars en sentido lato. Hablamos en sentido lato porque ms tarde,

en el captulo que reservaremos para discutir las ideas de esta escuela, comprenderemos que,

a pesar de prximas, no todos dentro de la tradicin de esta escuela siguen la misma lnea de

pensamiento.

Michel Fain y Pierre Marty (1964) exponen sus crticas a estos planteamientos de las

afecciones somticas en un artculo sobre la funcin de las fantasas. Segn estos autores la

complejidad y la relacin psicosomtica se vuelve incomprensible por la extensin de un

aparato mental a todo el cuerpo que se torna objeto de fantasas inconscientes. El paralelismo

entre la energa de catexis de una representacin que la empuja a volverse consciente con la

energa de enervacin de un rgano o de un integrante del sistema vegetativo no est

explicado. O sea, las energas dinmicas de dos sistemas que conocemos por distintas

epistemologas, metapsicolgica y fsica, son equiparadas sin una reflexin sobre esta

transformacin.

36
Al principio del desarrollo psquico las excitaciones internas como el hambre o la sed se

deben presentar al bebe como un displacer relativamente inespecfico. No pudiendo huir de

ellas impulsarn al nio a manifestar la angustia en el sentido de buscar en el exterior una

respuesta calmante. La funcin materna conlleva no slo una solucin pragmtica como es la

alimentacin o la proteccin, sino tambin la implantacin de una explicacin para la

excitacin (Kreisler; Fain; y Soul, 1999). Estamos hablando de los principios de la

representacin, y en ltima instancia, de la implementacin de la pulsin por parte del otro en

el nio. Ahora estas primeras representaciones, segn Spitz (1999), se deben organizar como

un todo, una gestalt que condensar sensaciones bucales, impresiones sensorio-motoras,

impresiones perceptivas (visuales, olfativas, etc) y sensaciones gastrointestinales. Lo que

estas representaciones condensan es todo un mapeamiento del estado del cuerpo y del medio

exterior sin procesos concomitantes de discriminacin.

Planteado de esta forma el desarrollo, la represin de una representacin pregenital con el

desplazamiento del quantum de afecto a otra representacin levanta un problema de base que

es la indistincin entre las dos componentes de la pulsin. Como dice Fain y Marty (1964):

De hecho, slo puede tratarse de fenmenos posteriores a esta poca primitiva en que

las primeras representaciones no estaban diferenciadas de un cierto dinamismo

fisiolgico. Estas condiciones se dan solamente en la histeria de conversin. () La

indistincin consiguiente de esta organizacin es el resultado de una condensacin y

de un desplazamiento de estados que antes eran distintos, es decir, proviene de una

actividad del proceso primario. La conversin histrica se califica por este hecho

dentro de los mecanismos mentales (pp. 70-71).

37
Otra de las objeciones planteadas por estos autores a la actualizacin de vas de enervacin

somticas consecuentes de una regresin al pregenital est basada en la integracin que

supuestamente se da en las funciones fisiolgicas despus de una maduracin. A pesar de que

una regresin pueda utilizar tendencias afectivas primitivas, esto no significara que

reprodujese de forma fiel el pasado. La funcin fisiolgica evolucion de manera que fue

integrando las necesidades de la historia individual del sujeto y de sus presiones madurativas,

siendo imposible volver a pautas de accin somticas que solamente existieron en un

principio. Los autores ilustran esta idea con el ejemplo de la adquisicin de la

termorregulacin as como la regulacin del metabolismo de la glucosa que despus de

adquiridas, aunque susceptible de desregulaciones temporarias, no se puede perder ms.

Sami-Ali, a quien volveremos ms tarde, procura proponer una alternativa a estas dos formas

de pensar la enfermedad somtica. La distincin entre psiconeurosis y neurosis actual

desarrollada por los autores arriba referidos, le parece insuficiente exactamente por

mantenerse presos a la psicopatologa freudiana. La articulacin gentica que Freud hace

entre estas dos organizaciones coloca la neurosis actual como ncleo y precursora de las

psiconeurosis (Freud, 1916-17), algo que Sami-Ali considera que levanta un problema que

pone en causa la coherencia del modelo.

Seala sobre esto que el genital en las neurosis actuales, la sexualidad, es pregenital en las

psiconeurosis, de forma que situar las neurosis actuales antes de las psiconeurosis es colocar

el genital antes del pregenital, el adulto antes del infantil!3 (Sami-Ali, 1987, p.11). Esta

3 Traduccin propia.

38
incoherencia, a pesar de identificada, no es, en su opinin, resuelta por ninguno de los

trabajos que se hicieron sobre ella.

Para Sami-Ali, Groddeck propone un modelo unidimensional por la reduccin del actual al

neurtico con la sintomatologa somtica regida por las mismas leyes que la transformacin

del contenido latente en manifiesto de un sueo. Las propuestas de Marty a pesar de

conservar la complejidad que es la enfermedad somtica, no superan la contradiccin referida

por seguir inspiradas en la distincin entre psiconeurosis y neurosis actual.

El autor Egipcio formula as un modelo que considera multidimensional y que contempla un

conjunto de doce categoras opuestas que intentan abarcar los aspectos fundamentales de la

somatizacin y en el que el concepto de proyeccin (Sami-Ali, 2011) es el punto de partida

para la suya comprensin.

1.2.3 Escuela Psicosomtica de Chicago.

Dentro un marco terico distinto al que estuvimos viendo hasta aqu encontramos la Escuela

Psicosomtica de Chicago, representada por Fenichel, Dunbar, Franz Alexander, Cobb y

Weiss. Inicialmente muy influenciados por el fenmeno de la conversin, estos autores van

rechazando progresivamente esta idea a favor de las propuestas de Dunbar y Alexander.

1.2.3.1 Alexander.

Este ltimo distingue los sntomas conversivos de las neurosis vegetativas y de rgano. Para

Alexander las primeras son la expresin simblica de un estado psicolgico que tiene como

finalidad la descarga de tensin emocional, mientras que las segundas no son una expresin

39
psquica sino una respuesta fisiolgica de las vsceras a estados emocionales constantes y

reiterativos que no cumplen funcin de descarga (Alexander, 1954).

Existe en Alexander (1954) una continuidad entre estas dos etiologas pues, considerando

improbable que los rganos internos como el hgado o los riones puedan expresar

simblicamente ideas, reconoce que pueden estar afectados (no slo funcionalmente sino

tambin morfolgicamente) por estados de tensiones emocionales crnicas a travs de las

vas crtico-talmicas y de las autnomas (p. 25).

Sus propuestas estn reunidas en la teora de la especificidad que postula que las respuestas

fisiolgicas de los estmulos emocionales vara dependiendo del estmulo emocional

precipitante y de su calidad. Justamente en el llanto y en las manifestaciones que lo suelen

acompaar podemos confirmar el correspondiente vegetativo de la pena. El bloqueo de estas

expresiones impide la liberacin de la tensin especfica de ese estado emocional alterando

las funciones vegetativas usualmente utilizadas en la expresin de esa emocin.

Alexander (1954, 1958) pretende de esta forma estudiar la correlacin entre la naturaleza de

la tensin emocional y las secuelas fsicas que puede provocar, resaltando sin embargo que la

historia y la constitucin del sistema orgnico involucrado, as como las distintas formas en

que las fuerzas psicolgicas se pueden expresar, son importantes factores a tener en cuenta.

Leyendo los trabajo de Alexander es fcil uno encontrar una estrecha relacin e influencia de

las propuestas de Walter Cannon sobre la biopsicologa de las emociones. Alexander va a

distinguir las afecciones que tienen por base la hiperactividad del sistema nervoso autnomo

simptico y las que ocurren por hiperactividad del sistema nervioso autnomo parasimptico.

40
Al contrario de la histeria, que no altera el equilibrio entre estos dos sistemas de adaptacin y

manutencin de la homeostasis, las afecciones psicosomticas s que alteran esta divisin de

trabajo del sistema nervoso. Esta alteracin se relaciona con dos grandes categoras de

conflicto: la tendencia hostil y agresiva, que predispondra a las migraas, hipertensin,

hipertiroidismo, neurosis cardiaca y artritis; y la bsqueda de dependencia, que predispondra

a la colitis, fatiga, asma, diarrea, lcera gastroduodenal.

Figura 1 (Alexander, 1954)

Ilustracin esquemtica del concepto de la especificidad etiolgica en los trastornos de

las funciones vegetativas.

Este esquema nos ofrece las dos clases de respuestas vegetativas a los estados emocionales. A la derecha

del esquema se muestran aquellas situaciones que pueden desarrollarse cuando la expresin de los

impulsos agresivos (lucha o huida) son bloqueados y por tanto se encuentran ausentes de la conducta

explcita; a la izquierda aquellas situaciones en las que las tendencias de necesidad y apoyo se encuentran

bloqueadas.

Con gran notabilidad y difusin desde los aos 50, la teora de Alexander, ha ido perdiendo

relevancia a partir de los aos 70 bajo crticas de la extrema linealidad y sobrevaloracin que

41
atribuye a los factores psicgenos (Alarco, 1986) as como a la inadecuacin para explicar el

carcter mixto e intercambiable de los trastornos psicosomticos. Pudiendo mantener su

validez para casos particulares de un sndrome determinado, no lo hace para el sndrome en

s, visto que un sujeto puede adoptar canales de expresin distintos ante un conflicto parecido

(Otero y Rodado, 2004).

1.2.3.2 Dunbar.

Mientras Alexander investigaba sobre los conflictos especficos, Flanders Dunbar, incide en

sus trabajos en la conceptualizacin de organizaciones de personalidad relacionadas con las

enfermedades orgnicas.

Segn esta autora las diferencias en las somatizaciones de las emociones son encuentran

explicacin en 4 causas generales:

a) Diferencias individuales respecto a la gravedad de la situacin causante de la

ansiedad productora de sntomas somticos molestos.

b) Diferencias en la duracin de los sntomas originados en situaciones de ansiedad.

c) Diferencias en la facilidad con que se producen verdaderas lesiones orgnicas a

consecuencia de disfunciones orgnicas

d) Diferencias en los sistemas orgnicos a travs de los cuales se expresan de manera

preponderante los trastornos emocionales (Dunbar, 1950 p. 25-26).

Ante un estmulo externo sentido como agresivo los sujetos tendran una probabilidad

diferencial de somatizar. Esa posibilidad, as como los sistemas afectados, dependeran de la

naturaleza del estimulo, pero principalmente de la estructura de su personalidad. Ms tarde,

42
considerando que el trmino estructura de personalidad estaba siendo mal interpretado lo

cambia por constelacin.

Partiendo tanto de datos clnicos como de datos cuantitativos de cuestionarios y testes,

Dunbar (1950) describe las constelaciones diabtica, coronaria, reumtica y de las vctimas

de accidentes frecuentes. Aunque a lo largo de sus publicaciones posteriores Dunbar (1949,

1955) haya cambiado muchas de estas ideas, siempre mantuvo la misma explicacin para las

personas que sufran accidentes frecuentemente como resultado de una culpabilidad

inconsciente y una bsqueda de la auto-punicin.

A pesar de no tener hoy en da una gran aceptacin, sus propuestas fueron la inspiracin para

trabajos posteriores como los de Friedman y Rosenman, que definiran las personalidades

tipo A propensas a enfermedades coronarias, y los de Temoshok, autor que sugiere la

existencia de sujetos con un padrn C propensos a enfermedades oncolgicas (Cardoso,

1995). Igualmente la forma minuciosa como intent conceptualizar las distintas estructuras de

personalidad, entre ellas las que presentaban importantes limitaciones a la hora de la

expresin y reconocimiento afectivo, fueron trabajos precursores de lo que en 1973 sera el

concepto de la alexitimia o los desarrollos en los aos 60 sobre el pensamiento operatorio.

1.2.4 Joyce McDougall

La originalidad de las aportaciones de la autora neozelandesa Joyce McDougall, as como su

posicionamiento ms o menos intermedio entre las posiciones que estuvimos viendo hasta

aqu, la convierten en una importante referencia para la psicosomtica.

43
El desarrollo de sus ideas est teido por influencias de los mayores psicoanalistas de su

tiempo: Freud, Melanie Klein, Bion, Piera Aulagnier o Marty. Pero su gran fuente de

inspiracin son sus experiencias clnicas que habitualmente ilustran sus publicaciones. A lo

largo de los aos va haciendo varias aproximaciones al problema de la somatizacin, pero es

en la obra Theaters of the Body de 1989 donde rene todas sus ideas sobre este tema.

Empieza a interesarse por el discurso de sus pacientes sobre el cuerpo y sus molestias cuando

lo relaciona con los pases al acto (acting out). La accin puede funcionar como la descarga

del afecto que no puede ser llevada a cabo en los procesos psquicos. La quiebra de las

defensas por sobrecarga emocional conlleva a que el dolor mental, a fin de ser neutralizado,

sea actuado en la realidad exterior o en el cuerpo.

El problema de estas expresiones no-verbales es que demasiadas veces se mantienen al

margen del trabajo de anlisis: comer de ms, beber de ms, hacer demasiado deporte,

destruir el coche todo ocurre fuera del consulta o, mejor dicho, todo ocurre fuera del

espacio de elaboracin psquica que representa la consulta. De igual forma un dolor de

espalda, coger una gripe o la aparicin de un herpes es algo del plano no-psquico que no

siempre es objeto del trabajo analtico.

La dificultad de distinguir la significacin del discurso de un paciente sobre imagen corporal

y funcionamiento somtico hace que McDougall vuelva al concepto de histeria. La

constatacin de que las perturbaciones fsicas de sus pacientes no siempre se podan remitir al

cuerpo fantasmtico puesto que el sntoma raras veces se poda comprender como soporte de

las fantasas inconscientes, lleva a McDougall a rescatar de los primeros escritos de Freud el

concepto de histeria de retencin (McDougall, 1991).

44
Breuer y Freud (1893-1895) en los Estudios sobre la histeria proponen la histeria de

retencin derivada de una incapacidad de descarga por abreaccin debida a la naturaleza del

trauma. En Sobre el mecanismo psquico de los fenmenos histricos de 1893 dicen sobre la

retencin que, tanto las condiciones sociales como las propias defensas del sujeto pueden

llevar a la imposibilidad de la abreaccin y del trabajo asociativo del pensar. Este mecanismo

seria la base de las histerias de retencin puras4.

As las cosas, si la reaccin frente al trauma psquico tuvo que ser interrumpida por

alguna razn, aquel conserva su afecto originario, y toda vez que el ser humano no

puede aligerarse del aumento de estmulo mediante abreaccin est dada la

posibilidad de que el suceso en cuestin se convierta en un trauma psquico (p.38).

Un ao ms tarde, Freud en Las neuropsicosis de defensa, aadir esta forma de histeria

separndola de la histeria hipnoide y de la histeria de defensa. Aqu la escisin del psiquismo

desempea un papel muy reducido, si no nulo, pudindose slo en estos sujetos constatar una

reaccin frente al estimulo traumtico. La nocin de histeria de retencin, as como la de

histeria de hipnoide van a desaparecer ms tarde pues cuando quiere explicar el fenmeno

de la retencin, Freud encuentra la defensa (Laplanche y Pontalis, 1996, p. 175).

4
Como ejemplo de una situacin en que se pueden crear las condiciones para que la retencin del afecto origine
un trauma a posteriori, Freud presenta la situacin siguiente : Quien tiene la mente ocupada por la infinidad de
tareas que supone el cuidado de un enfermo, tareas que se suceden en interminable secuencia a lo largo de
semanas y de meses, por una parte se habita a sofocar todos los signos de su propia emocin y, por la otra,
distrae pronto la atencin de sus propias impresiones porque le faltan el tiempo y las fuerzas para hacerles
justicia. As, el cuidador de un enfermo almacena en su interior una pltora de impresiones susceptibles de
afecto; apenas si se las ha percibido con claridad, y menos todava pudieron ser debilitadas por abreaccin. As
se crea el material para una histeria de retencin (Estudios sobre la histeria. 1893-95. pp. 175).

45
Como apuntamos arriba, McDougall aprovecha este concepto considerando que Freud

recurra a l para describir los disturbios en los que la conversin simblica no era pura,

siendo para esta autora expresiones ms psicosomticas que conversivas por utilizar el cuerpo

para traducir las inhibiciones del las pulsiones del ello, todas ligadas a las funciones

somticas (McDougall, 1974).

Hace una arriesgada pero interesante analoga entre la neurosis actual y las psicosis

actuales. Utiliza esta comparacin porque a pesar de reconocer que entre el pensamiento de

un psictico y de un individuo que somatiza existen muchas diferencias, sus fantasas son del

mismo orden: la fusin corporal con el otro, el riesgo de aniquilamiento, la prdida de

identidad. Las quejas de los pacientes aquejados por afecciones psicosomticas no presentan

los conflictos tpicos de la neurosis o psicosis, siendo el sentido de la enfermedad del plano

del presimblico y provocando un cortocircuito en la representacin palabra5 (McDougall,

1991). Sobre el manejo del lenguaje en los psicticos y los psicosomticos aade:

El pensamiento psictico puede ser concebido como una inflacin delirante del uso

de la palabra con la finalidad de rellenar los espacios de vaco aterrorizante,

mientras que los pensamientos de los somatizantes pretenden vaciar la palabra de su

significacin afectiva. En los estados psicosomticos, es el cuerpo el que se comporta

de forma delirante; l hiperfunciona o inhibe funciones somticas normales y lo

hace de manera insensata en el plano fisiolgico. El cuerpo enloquece (McDougall,

1991, p. 22)6.

6
Traduccin propia

46
Ante un conflicto el individuo va a movilizar las defensas que posee para anular la angustia.

McDougall (1991, 1993) propone cuatro soluciones posibles: una produccin neurtica (por

ejemplo una eyaculacin precoz o un ritual compulsivo como lavar las manos); una

perversin sexual, donde se preserva la sexualidad asocindola a una conducta fetichista o

sadomasoquista; una produccin psictica o, por ltimo, desarrollando un trastorno

psicosomtico. La cuestin es que slo se tiene acceso a estas elecciones de sntomas a

posteriori. Reflexionando sobre la difcil cuestin de la causalidad psquica, esta autora

postula la existencia de una sexualidad primitiva, naturalmente pre-edipiana, que dotada de

aspectos sdicos y fusinales, sera la base de las regresiones psicosomticas, que a su vez no

seran ms que defensas contra las angustias mortferas. Estas fantasas de aniquilamiento que

confunden los lmites entre el yo y el otro, crean un cuerpo para dos cristalizndose

alrededor de una defensa histrica, que en vez de visar preservar la sexualidad (como la

histeria neurtica), busca preservar el cuerpo entero y sus lmites. Por construirse a partir de

lazos somatopsquicos pre-verbales (McDougall, 1991, p. 24).

Esto la llevar a proponer la nocin de histeria arcaica (McDougall, 1986) por un lado por

los deseos y fantasas arcaicas de fusin con la madre-universo y por otro por el carcter

particular de su sexualidad.

Dice hablando de su paciente Georgette:

Las fantasas enterradas en el alimento, impregnadas para ella de la sexualidad

arcaica de un lactante, al no ser simbolizables, mantenan un estatus originario tal

vez de pictograma y cada transgresin oral del amor implicaba una explosin

somtica y sdica contra su propio cuerpo a fin de mantener fuera de circuito

toda esta red preconsciente de deseos infantiles sexuales y destructivos. () (En la

47
 neurosis arcaica) los gritos de afliccin buscan ms llamar la atencin sobre el

peligro de la muerte psquica que sobre el peligro de la castracin flico-edpica7

(1986, pp.71 y 94).

Los aos que McDougall lleva viviendo en Francia facilitaron el contacto con los trabajos de

la escuela de Pierre Marty as como con otros trabajos inspirados en estos, como los de los

psicomatlogos de Boston. El pensamiento operatorio y la alexitimia, a pesar de parecerle

correctos, cumplen para ella una funcin defensiva, que lleva a sus pacientes a una regresin

a un tiempo en el que la distincin entre sujeto y objeto no est establecida. El punto central

que McDougall pretende destacar aqu es el retorno a un estado de desarrollo donde la

representacin palabra todava no cumple funcin, siendo por eso substituida por la realidad

material: el cuerpo. Metapsicolgicamente, el afecto es congelado y la representacin

palabra pulverizada de la conciencia, como si nunca hubiera existido (afecto forcluido).

Las experiencias con sus pacientes la llevan a discordar con los conceptos de causalidad de

desorganizacin progresiva y de defecto neuroanatmico, encaminndose ms en el

sentido de las pesquisas de Brazelton (1989) que enfatiza sobre la importancia de las primeras

experiencias entre madre y beb. Estas interacciones precoces son el contenido del matriz

del psicosoma que podramos definir como la fantasa de fusin total (tanto cuerpo como

mente) con la madre, que para el beb no es nada menos que el universo y que vendra dada

por el prototipo de la fantasa de la vida intrauterina.

Para McDougall es a partir del matriz del psicosoma cuando la mente se empieza a

diferenciar y a constituir. Es en un movimiento de desomatizacin (Krystal, 1997) mediado

7
El parntesis es nuestro y la traduccin propia.

48
por la palabra materna, donde se funda el psiquismo. Un proceso que podemos considerar

relativamente paralelo al propuesto por Freud en el Proyecto de Psicologa en relacin a la

formacin de los primeros conceptos por representaciones cosa y representaciones palabra.

Se inauguran dos movimientos a los cuales se volver a lo largo de toda la vida y que

dependern en gran parte de la capacidad materna de atender esa doble demanda: la bsqueda

por fusionarse y la bsqueda por separarse de ella. Para que el beb pueda formar un imago

materno protector es necesario que:

() los deseos inconscientes de la madre no la lleven a contrariar esa tendencia

universal a la fusin y a la diferenciacin, cada beb, utilizando los diversos procesos

psicolgicos de internalizacin de que dispone el psiquismo (incorporacin,

introyeccin y identificacin), construye inicialmente una imagen del ambiente

maternal; despus, una representacin mental de la propia madre como figura

tranquilizadora y benevolente, capaz de calmar las tempestades afectivas de su beb y

de modificar su sufrimiento sin oponerse al deseo constante de alcanzar autonoma

somtica y psquica8 (McDougall, 1991, p. 35).

En esto se asentar la capacidad futura del nio en investir en su mundo interno as como en

los objetos futuros que lo habitarn.

El desarrollo psicosomtico conlleva en s una problemtica paradoxal que tendr que ser

superada por el sujeto. La fantasa fundamental de fusin total con la madre despierta al

mismo tiempo angustias de muerte de tal orden que slo la ausencia total de libido puede

proteger y garantizar la sobrevivencia psquica del sujeto. Se genera as un espacio psquico

8
Traduccin propia.

49
desafectado que permite garantizar la independencia frente al objeto. Entre objeto y sujeto

existe ahora una barrera desvitalizada, necesaria como proteccin para la inversin

narcisista del propio cuerpo y de la psique. Es una zona muerta que infiltrndose

demasiado en la realidad psquica, pasa a ser el espacio paradigmtico del metabolismo frente

al trauma y a situaciones estresantes. Para McDougall (1982, 1991) este es el campo donde se

encuentra el pensamiento operatorio y la alexitimia, en el cual la insensibilidad al sufrimiento

y la ausencia de emociones aumentan la vulnerabilidad psicosomtica y crean el riesgo de

una resomatizacin regresiva de la experiencia afectiva rechazada.

Si el beb no puede introyectar un imago materno protector tendr dificultad en liberarse a la

vivencia de sus propios ritmos biolgicos. El insomnio o la prdida de cualidades de la

funcin onrica impedir la descarga pulsional por la va de la satisfaccin alucinatoria, o

como dice Sami Ali, a travs del delirio saludable. Estos procesos tienen un carcter

protector que impiden que sea el psicosoma el que vaya a reaccionar de forma delirante sin

tener en cuenta razones fisiolgicas.

A modo de resumen podemos decir que la utilizacin de la accin como forma de defensa

contra la emocin, aumenta la vulnerabilidad somtica. La palabra es el dique ms eficaz en

contener la energa de las pulsiones, as como de las fantasas que estas han creado.

Eyectando la representacin psquica de la emocin se sobrecarga el componente fisiolgico

llevando a resomatizacin de la emocin.

Como seala Roberto Fernndez (2002) en la bsqueda de un perfil especifico de la

personalidad psicosomtica, McDougall propone considerarlos normpatas, personas con

50
baja reactividad afectiva, en las que los mensajes primitivos de la psique (pre-verbales) son

interpretados e investidos somticamente.

Sobre los normpatas, McDougall refiere todava que comparten todas las caractersticas del

falso self de Winnicott, que parecen no presentar sufrimiento neurtico y que exhiben una

apariencia de total normalidad. Aadiremos que este concepto mantiene una relacin muy

prxima con las aportaciones de otros autores, como la neurosis de comportamiento de

Marty, con la patologa de adaptacin de Sami Ali y con los sobreadaptados de Liberman

(Fernndez, 2002).

1.2.5 La Psicosomtica de Sami-Ali: imaginario, impasse y proyeccin.

Apartndose del modelo psicoanaltico clsico (principalmente su extrapolacin terica y

especulativa a fenmenos tan diversos como los orgnicos, los sociales, los biolgicos, los

histricos, etc...) Sami-Ali formula una teora psicosomtica organizada alrededor de la

funcin del imaginario y de su represin. Distingue tres formas de patologa relacionadas con

el fracaso de la represin, el xito de la represin o la oscilacin peridica entre uno y otro

(Sami-Ali, 1987, p. 136)9. Sin embargo, para la comprensin del fenmeno somtico, ser

necesario tener en cuenta el espacio relacional del sujeto, su estructura y dinmicas, as como

sus conflictos. Cuando estos se presentan de forma irresoluble, o sea, como impasse (o

atolladero, como tambin lo designa el autor) el sujeto se cierra en un funcionamiento que

busca su eliminacin. Este impasse ser precisamente el punto nodal de la organizacin

psicosomtica, en la que cualquier somatizacin depende tanto de la situacin que la crea

como de la organizacin psquica del individuo que la posibilita.

9
Traduccin propia.

51
Distinto del conflicto neurtico que se presenta con opuestos igualmente investidos (a o no

a), el impasse de la enfermedad verdaderamente psicosomtica de la que nos habla Sami-

Ali se aproxima ms al conflicto psictico, en el que se enfrenta una contradiccin

impensable (ni a ni no a) (Fernndez, 2002). Sin ser asimilable a la neurosis o a la psicosis,

la enfermedad orgnica como valor sintomtico surge en lugar de una formacin neurtica o

psictica (Sami-Ali, 1987).

El proceso de imaginacin, que el autor entiende como biolgico y psicolgico

simultneamente, ser una secuencia ininterrumpida de fenmenos, en la que el paradigma es

el sueo y sus equivalentes (ensoacin, fantasmas, delirio, alucinacin o el juego). stos

equivalentes que, son tambin sinnimo de proyeccin (Sami-Ali, 1992) puesto que

representa el propio modo de pensar del sueo, se contraponen a lo real10 y fundan el mundo

psquico y permite la subjetividad.

La represin del sueo y la exclusin o no de la contradiccin del conflicto se combinarn,

pudiendo el sntoma remitir para el cuerpo imaginario o para el cuerpo real, que no son dos

entidades corporales distintas, si no dos funciones dialcticas que oscilan conforme son

inscritas o no en la proyeccin (Sami-Ali, 1987; Alarco, 1986).

El autor egipcio distingue tres niveles de somatizacin, grados entre lo imaginario y lo real,

conforme sta va de lo visible a lo invisible, de lo localizable a lo no localizable y de la

superficie a las profundidades. Estos tres grados son lo Figurado, lo Literal y lo Neutro

(Sami-Ali, 1987). Sami-Ali presenta una definicin de real en dialctica con el sujeto. As lo

real no sera ms que una imagen de lo real en un determinado contexto histrico social y

52
cultural, sus estereotipos y sensibilidades que moldean la forma de pensar y promueven la

pertenencia annima a lo social, igualando norma y normalidad (Alarco, 1986; Fernndez,

2002; Sami-Ali, 1992, 1997).

Si la represin de la funcin del imaginario falla, estaremos dentro de la patologa freudiana y

de su modelo de somatizacin. Entre vigilia y vida onrica no existe escisin, siguiendo la

relacin entre sujeto y mundo a ser mediada por fantasas inconscientes y proyeccin. En la

psicosis existe la posibilidad de integrar la contradiccin conflictiva, siendo anulada la

angustia sentida por esa situacin de atolladero. En esta estructura el conflicto no existe, no

por su eliminacin sino por la transformacin del pensamiento. Se puede pasar a integrar el

conflicto en forma de delirio englobando en una realidad nica sujeto y objeto (hipomana) o

por una posicin autista, negando la relacin y consecuentemente el conflicto (Cardoso,

1995). En caso de que la dinmica psquica del sujeto excluya la contradiccin del impasse,

el sntoma ser del orden de la conversin histrica.

En estos dos cuadros, psicosis e histeria, el campo de elaboracin es el cuerpo imaginario. En

la psicosis, por la alteracin de la economa psicosomtica que substituye el cuerpo real por el

cuerpo imaginario; en la histeria, por la simbolizacin del conflicto en el cuerpo imaginario,

al margen del cuerpo real y su fisiologa, siendo la somatizacin del orden de lo figurado.

Para este autor no toda formacin de sntomas puede ser explicada por los fallos de la

represin y del retorno de lo reprimido. Pretende alejarse de las conceptualizaciones de la

escuela de Pars, principalmente del concepto de vida operatoria, por basarse en el modelo

de neurosis actual y en un funcionamiento en dficit, a la vez que de la histeria como

paradigma para toda somatizacin, segn la propuesta de autores como Groddeck, Chiozza o

53
Mellita Sperling la cual extiende a lo pre-genital la conversin (Sami-Ali, 1987). Es necesario

percibir el sntoma no solo por este funcionamiento en negativo, en fallo, sino tambin

como resultado de lo positivo.

Del xito de la represin del imaginario resulta la patologa de adaptacin, donde el aspecto

distintivo es la inaccesibilidad al sueo. En esta patologa, la modificacin radical de la

economa psicosomtica lleva a que toda proyeccin sea retenida, o sea, se reprime una

funcin para impedir el acceso a lo consciente de un contenido. Alimentado por la

imaginacin, el conflicto desaparece y con l el sueo y sus equivalentes. La represin del

imaginario deja al nivel del inconsciente un funcionamiento ligado a lo real, listo para tratar

de los problemas externos y neutralizar las repercusiones internas (Alarco, 1986). El sntoma

opera sobre el cuerpo real en forma de somatizaciones no conversivas con lesin orgnica,

sin simbolismo o relacin directamente imputable al conflicto, de la modalidad de lo literal

o de lo neutro.

En la tercera forma de patologa que propone, la represin del imaginario es oscilante entre

momentos de xito y momentos de fracaso. Sami-Ali advierte que, lejos de ser una simple

mezcla de las dos formas anteriores, la Patologa Mixta se presenta como entidad y realidad

original, donde las somatizaciones son del orden de lo Literal, Figurado y

Neutro(Fernndez, 2002).

Como resumen de su modelo y de las diferencias con respecto a otras propuestas para la

psicosomtica, Sami- Ali presenta por un lado la somatizacin conversiva como funcin de la

correlacin positiva entre proyeccin y somatizacin (psicopatologa por exceso de

54
imaginario); y por otro, la patologa somtica no conversiva como correlacin negativa entre

proyeccin y somatizacin (psicopatologa por defecto de imaginario).

1.2.5.1 Subjetividad e imaginario.

Como referimos anteriormente, la represin del imaginario pretende neutralizar el conflicto

en el que se encuentra el sujeto. Sin embrago sus efectos transcienden lo actual y lo

transitorio. Generalizndolo a todo el funcionamiento, a todas las relaciones, se impone como

una represin de tipo caracterial.

Con Ferdinand de Saussure la lingstica nos ense que slo conocemos la diferencia; lo

igual, lo similar, no tiene existencia propia. Eliminar la subjetividad es substraer a la matriz

relacional, por medio de su negacin, la posibilidad de discordia. Actuando sin fallos, la

represin del imaginario integra un funcionamiento caracterial que se extiende a lo largo de la

vida y que hace que el sujeto desaparezca en su especificidad por la adaptacin a lo social. Lo

real substituye a lo fantasmtico, asimilando las exigencias externas como propias. Es un

nivel en el que no hay nada ms all de lo uniforme, del conformismo. Limitado a la

percepcin, todo es reconocido e integrado como debe ser, la sensibilidad del sujeto se

adhiere a padrones rgidos que definen el ser y el no ser (Sami-Ali, 1987). La

subyugacin no existe pues el otro, en cuanto ser diferente y objeto para la posible

proyeccin, no aparece como tal, quedando de l slo un cuerpo annimo, un poder

despersonalizado que dicta lo que debe ser y que dota al cuerpo de dos de sus coordenadas

espacio-temporales (Sami-Ali, 1987, p. 23)11. Una cronobiologa que no es impuesta, pero s

adoptada.

11
Traduccin propia.

55
Esta forma de ser se corresponde con un estado depresivo en el que, a travs de lo que el

autor llama supery corporal, lo exterior coexiste con el interior, lo subjetivo con lo

objetivo. Esta instancia impersonal que define las reglas precisas de la existencia del sujeto,

es una mirada omnipresente del otro que vuelve el sujeto exterior a s mismo y donde el

cuerpo es la realidad para un tiempo y un espacio. El supery corporal como concepto se

aproxima mucho al de un supery cultural y a pesar de ser distinto del yo-ideal, tambin se

presenta como aspiracin y exigencia (Sami-Ali, 1992).

En su libro El sueo y el afecto de 1997, SamiAli establece las relaciones entre la depresin

y la enfermedad orgnica. Sin embargo, conceptualiza la depresin como una forma de

impasse en el que el sujeto se encuentra sin salida posible y dependiente de la figura materna,

que modela su contexto pragmtico interpersonal (Sutil, 2005, p. 7). Entre angustia y

depresin encuentra una raz comn, que se define en la relacin entre el sujeto y el objeto.

La que la primera es una proyeccin de la posibilidad de prdida del objeto, en cuanto que la

segunda es la vivencia de la prdida del objeto como una realidad. Comienza as a aproximar

la patologa de adaptacin y la represin del sueo a la depresin caracterial que, fundada en

una proyeccin negativa, retiene, una vez constituida, la proyeccin positiva. Es caracterial

porque se transforma en una forma de vida estable, duradera y egosintnica sin que sin

embargo se inscriba en los polos de la patologa o de la salud. Una definicin que concuerda

mucho con las ideas de Reich sobre el concepto de carcter (Sutil, 2005).

La depresin se desarrolla al retirar las cualidades de los objetos, presentndose estos como

prdida. sta, expandiese por todo el campo perceptivo del sujeto solo quedando la vivencia

de lo real como prdida. Sujeto y objeto se unen en el supery corporal, siendo que la

existencia del Ser se presenta bajo la forma de negacin de ese mismo Ser y de su

56
individualidad. O sea, la depresin es la conciliacin de un s en ausencia de s mismo,

ocupando el impasse la falta de esta dualidad (Sami-Ali, 1997).

Remitindose a la ausencia, la depresin puede presentarse en dos modalidades distintas. En

la primera el objeto es tomado como ausente-presente. Su desaparicin no modifica la

forma en como es vivida la relacin, ni su ausencia es pensada como definitiva. En la

segunda el objeto est presente-ausente, o sea, presente pero indisponible. Un ejemplo de

esto son las situaciones de carencia maternal precoz, que pueden, en una situacin lmite,

llevar a la muerte o a graves deficiencias en la vinculacin, como demostraron Spitz y

Bowlby en sus estudios sobre el desarrollo infantil y el apego. Desde un punto de vista

clnico, esta forma de depresin se manifiesta frecuentemente en un aburrimiento12, en un

completo desinters por el mundo, en una espera del nada. El poeta Mario de S Carneiro

encuentra en el aburrimiento un artefacto para engaar al tiempo, para hacerlo ms lento.

Podra tener aqu un valor similar, una temporalidad circular que volviendo siempre al

pasado, permite al sujeto la reunin con el objeto ausente. Esta clausura del pensamiento

revela la falta de un dilogo verdadero entre los objetos internos del sujeto que, en una

lgica de la identidad, hace los objetos incomparables, pues todos representan una

singularidad que es la rplica del mismo objeto indisponible.

La subjetividad y el cuerpo trazan aqu una interesante relacin, ya que al mantener un

vnculo precoz con la madre deprimida que da el ser y lo retira (concepto similar a lo de la

madre muerta de Andr Green), el deprimido caracterial encuentra en la somatizacin un

mediador y un espacio representacional para la ausencia, haciendo del tiempo imaginario un

tiempo real adaptado a un deseo imposible.

12
Para el desarrollo de este concepto: Fromm, E. (1971) Psicoanlisis de la sociedad contempornea. Mxico:
Fondo de Cultura Econmica; Fromm, E. (1973) tica y Psicoanlisis. Mxico: Fondo de Cultura Econmica;
Sandoval, J. (2004) Depresin y aburrimiento. Intersubjetivo, 6 (2), 229-239.

57
Vemos aqu los reflejos de una desincronizacin que mucho tiempo antes, en la relacin

precoz, desencontr al sujeto de s mismo, y que por ser una relacin incapaz de contener y

promover el desarrollo del individuo, desarregl toda la evolucin hacia una subjetividad sin

sujeto.

El infortunio de una relacin precoz insatisfactoria caracterizada por el fallo de la funcin

maternal imposibilita la constitucin de un ritmo subjetivo fundador del sueo y del

imaginario. Lo interpersonal comienza y se mantiene as por automatismos que, paralelos a

una relacin, se adhieren a cuadros de referencias exteriores y sin la elaboracin del otro

crean un espacio y un tiempo al margen del cuerpo pero, a travs del cuerpo.

Una vez ms la fsica es particularmente esclarecedora en sus ejemplos. Cuando lanzamos un

reloj al espacio, al regresar estar fuera de hora, retrasado. La relacin que mantiene con el

campo gravitacional de la tierra le permite la sincronizacin y adecuacin con esa misma

tierra, pues al estar alejado de ella, se rige por otras coordenadas. Desde nuestro punto de

vista, podemos pensar de la misma forma en la relacin precoz, donde la ausencia materna, a

pesar de que est fsicamente presente (una madre funcional o operatoria), puede llevar a la

descoordinacin de los tiempos del nio, de su pensar y de su sentir, del metabolismo

esencial que es el sentido de las excitaciones, la relacin entre representacin y afecto13.

Ahora bien, no podemos dejarnos llevar demasiado por este ejemplo, pues un Ser Humano no

es un reloj, una mquina. Estar bajo la influencia del campo gravitacional materno no es

suficiente para garantizar un desarrollo saludable no hay ms que pensar en madres

atrapantes o que promueven relaciones simbiticas. Siguiendo en el contexto del ejemplo

13
Una perspectiva procedente de la neurobiologa sobre la importancia de la correlacin entre emocin y
representantes psquicos para la constitucin del sujeto se puede encontrar en Damsio, A. (2000).

58
anterior podramos decir que un beb tambin tiene un radio de influencia que tiene que ser

respetado y tenido en cuenta tal cual un planeta y su luna, que nunca chocan, porque ambos

existen uno para el otro.

1.2.5.2 Teraputica.

De qu forma este modelo presentado por Sami-Ali repercute en la prctica clnica?

Su libro El impasse relacional (2000) es particularmente explcito en lo que se refiere a esta

cuestin. A partir de una serie de entrevistas para una investigacin sobre el cncer de mama

va reflexionando sobre algunos de los aspectos que considera ms importantes en el proceso

teraputico de este tipo de pacientes.

Aunque el impasse relacional sea el punto central de todo el trabajo teraputico, y su

eliminacin el objetivo principal, la primera tarea pasa por abordar y deshacer la represin

caracterial. Busca liberar el sueo y el afecto, abrir espacios de proyeccin que posibiliten

que los acontecimientos puedan ser integrados en un tiempo a la vez que ganan una

historicidad (Sami-Ali, 2000). No estando ausente, pero si alejada de la consciencia, la vida

onrica esta en potencia en cada relacin, siendo en ese espacio en el que debe aparecer

primero para despus reencontrarse en el sujeto.

Se proporciona aqu la alternativa: el terapeuta como nuevo objeto (vila-Espada, 2002)

puede significar la esperanza a la relacin generadora del impasse que, constantemente

reproducida, es el sujeto. Sera un nuevo objeto subjetivante. La solucin no pasa tanto por

superar el impasse, imposible por definicin, sino ms bien por una toma de conciencia

progresiva de la situacin de atolladero en la que se encuentra, siendo esto posible slo por

59
la reposicin de la comunicacin entre vida de vigila y la vida onrica (Rotbard, 2000). Dicho

de otra forma, el sueo permite una elaboracin del impasse que no consiste en el exorcismo

de los objetos traumticos, ni tampoco del espacio intersubjetivo en el que habitan, sino,

como dice Loewald (1960, 2000) y Mitchell (1988), en su transformacin.

El impasse definido por una temporalidad, como explicaremos ms tarde, obliga a que

cualquier trabajo teraputico desarrollado a partir de la teora relacional debe tener esto muy

en cuenta (Sami-Ali, 2000, p. 22). Este planteamiento que integra los vectores temporales

abre la posibilidad de que terapeuta y paciente se encuentren, adems de en la misma sala, en

el mismo ritmo.

Una vez repuesto el sueo para la vida de vigilia, ser necesario que los vnculos entre esa

produccin y los acontecimientos de vida sean propuestos continuamente, restablecindose

as la integracin entre pasado y presente. Slo de esta forma la experiencia puede tener

significado al estar integrada en una historia individual.

En esta fase ser pertinente hacer una reflexin sobre el papel del terapeuta que se desprende

de la teora de Sami-Ali. Al pensar en lo psquico como relacional y somtico, el trabajo

psicolgico debe pasar por lo vivido, por una abertura al otro que ms que fomentar la

reflexin subjetiva, permita un sentir en el encuentro. Las consideraciones rgidas a priori

como, por ejemplo, la creencia literal en la ausencia del sueo, slo llevarn a la

confirmacin de la represin, haciendo ms intensa la cerrazn. Igualmente es necesaria una

disponibilidad del terapeuta para acceder a la vida afectiva y onrica, tanto a la suya como a la

del otro, para poder abrir las puertas a un proceso que, en transferencia y contra-transferencia,

permita tratar la representacin y el afecto como dos caras de un mismo fenmeno.

60
El discurso objetivo y ligado a lo real que estos sujetos presentan puede llevar al equvoco de

la inexistencia de transferencia. Lo literal y toda la complejidad interior a la que permite

acceder, se presenta por la represin caracterial sobre la forma de papel social aceptado y

conforme, poniendo entre el sujeto y el terapeuta una relacin despersonalizada que

reproduce su mundo interpersonal desprovisto de imaginario (Sami-Ali, 2000, 2011).

El sentido del sntoma es otro de los aspectos a tener en cuenta a la hora de auxiliar a un

paciente con enfermedad psicosomtica. Un punto de controversia entre las diferentes teoras

es habitualmente el aspecto central en el diagnstico diferencial entre sntoma histrico y

somtico, de manera que el primero sera portador de significado en cuanto que el segundo no

(Manuel de Miguel, 2005). Para Franois Moreau (2003) el sntoma somtico manifiesta un

conflicto pero no lo simboliza, puesto que hay una prdida del vnculo entre la situacin

traumtica y la somatizacin. Al mismo tiempo, la somatizacin implicara una lesin fsica y

la disfuncin de sistemas neuronales centrales tradicionalmente englobados en el cerebro

reptil, al contrario que los sntomas conversivos histricos, que son atribuidos a disfunciones

de ncleos cerebrales superiores, asociadas al homnculo (de Penfield) y que no presentan

lesin orgnica identificable.

Dentro de esta lnea de pensamiento, Sami-Ali tambin contesta el sentido primario de la

enfermedad orgnica (Cardoso, 1995). Continuando su crtica sistemtica a la generalizacin

del modelo de la histeria, afirma que slo en el plano del cuerpo imaginario encontramos, en

la gnesis del sntoma, la presencia de un significado. El retorno de lo reprimido ejerce su

influencia, no impide la permutacin entre el cuerpo real y el cuerpo imaginario, y el sntoma

surge como un compromiso posible tal como propuso Freud. La proyeccin viabiliza la

61
entrada en juego del imaginario que, apoyndose en la palabra, llega hasta el cuerpo real

(somatizacin de la orden de lo figurado).

En la patologa de adaptacin la problemtica de la somatizacin es de otro orden. Tiene un

sentido literal y un calificativo neutro. La represin caracterial impide la proyeccin y no

deja a la vida onrica acceder a la conciencia (Sami-Ali, 1987). Surge en un espacio de

actuacin que es el cuerpo real; los sntomas no simbolizan nada ms de lo que son; la

elaboracin fantasmtica y los mecanismos de desplazamiento y condensacin no intervienen

en la gentica de este tipo de somatizaciones.

El sentido llega a posteriori. Cuando la somatizacin ya es reconocida no hay un

descubrimiento del sentido, sino una creacin del mismo. Lo que Manuel de Miguel llama

Histerificacin secundaria del sntoma somtico o Resignificacin secundaria del sntoma

somtico que no es ms que ...la posibilidad de dotar de sentido a un sntoma que haba

nacido sin l. (2005, p. 4). La posibilidad de construir y atribuir un significado simblico al

sntoma somtico puede ser fundamental para la reactivacin psquica del paciente. El

smbolo puede funcionar como puente entre lo literal y lo figurado, entre lo real y el

sueo, abriendo as las puertas al proceso de cura. De igual forma Moreau (2003) considera

que a pesar de que la interpretacin del sntoma somtico sea impensable e ineficaz, el

sentido que el sujeto da a su enfermedad puede ser importante al demostrar un inters en su

funcionamiento que antes no exista. El terapeuta tiene la posibilidad de acompaarlo en esta

nueva libertad interior que se aleja de la relacin omnipotente que experimenta desde la

infancia con su adulto cuidador.

62
 1.2.5.3 Discusin.

Dentro del cuerpo conceptual que Sami-Ali presenta encontramos la terminologa carcter

asociada principalmente a la represin de la funcin onrica. Como bien apunta Sutil (2005),

es un trmino poco desarrollado en la literatura psicoanaltica a pesar de ir teniendo una

relevancia cada vez ms considerable. Merece, por esto, la pena asomarnos un poco ms

sobre l.

Si la patologa Freudiana gira alrededor de dos ejes, que son la represin y la ausencia de la

represin, faltara reflexionar sobre otro posible eje que es la represin sin fallos. Sin que

presente sntomas, esta ltima opcin no es por lo general tenida en cuenta considerando,

Sami-Ali (1997), que precisamente por esa ausencia no se puede encuadrar ni en las

psiconeurosis ni en las neurosis actuales. Estaramos ante un cuadro distinto, ms prximo a

las formaciones caracteriales. Es una organizacin estable que, determinada por el xito de la

represin, la determina. Dicho de otro modo, que imponindose gradualmente, la represin

har que se instituya una rigidez defensiva caracterial, reforzando a su vez el mecanismo que

le dio origen. Los efectos que va produciendo oscilarn con la irrupcin de sueos

(normalmente sobre la forma de pesadillas, principalmente en la pubertad) que sealizarn

una vida nocturna siempre presente pero, que evolucionar hacia un funcionamiento duradero

que elimina todo recuerdo del sueo en la consciencia. Lo que tenemos es una

contrainvestidura inconsciente del imaginario y una sobreinvestidura en lo real que toma el

lugar que ha quedado vaco. As la formacin caracterial es un compromiso posible entre la

necesidad bsica de dormir y el miedo de soar, substituyendo de esta forma al insomnio

(Sami-Ali, 1997).

63
Aunque el autor egipcio no termina de integrar la patologa de adaptacin en una estructura

Borderline, afirma que no es reducible a la neurosis ni a la psicosis, encontrndose en el

lmite. Mantiene, sin embargo, una estrecha conexin con la psicosis, de la cual la

somatizacin surge como su negativo, lo que le coloca prximo a la conceptualizacin que

Winnicott (1975) hace del caso fronterizo.

Sami-Ali mantiene bastantes divergencias con la escuela psicosomtica de Pars y con las

teoras de Pierre Marty, principalmente por su excesiva ubicacin en la patologa freudiana.

El funcionamiento en dficit y el papel secundario atribuido al conflicto interpsicolgico que

se encuentran subyacentes en toda la obra de Marty, son las claves para comprender las

diferencias entre los dos ya que en el restante cuerpo terico se pueden encontrar

paralelismos entre las dos obras. Sami-Ali concuerda con la existencia de un

empobrecimiento representacional en los pacientes somticos, pero defiende que ste no se

debe a una mentalizacin pobre por desorganizaciones progresivas o regresiones sino a la

represin del sueo y sus equivalentes. Desde este punto de vista podemos comprender que

no slo hay un empobrecimiento representacional sino tambin afectivo y que, lejos de ser la

falta de algo, presenta el xito extremo de una defensa. En la disyuntiva entre dficit o

defensa Sami-Ali claramente se posiciona a favor de la segunda.

Entre depresin caracterial y depresin esencial la distancia es la misma. La carencia

fantasmtica no es real y, menos an, existe una desaparicin efectiva de funciones psquicas

como afirma el autor francs. El deprimido caracterial se mantiene con puntos de fijacin

de la relacin edpica, pudiendo encontrar similitudes en las ideas de Andr Green sobre la

organizacin borderline y el complejo de la madre muerta (Fernndez, 2002; Fine y

Schaeffer, 1998).

64
Continuando, Sami-Ali no est de acuerdo con que el concepto de bloqueo del sueo sea

tomado a pe de letra como la ausencia efectiva de ste. Ms bien prefiere hablar de un olvido

onrico. El sueo tiene sus races en la biologa cerebral ms profunda y es caracterstico de la

especie humana y, por esto, considera por eso que su desaparicin es prcticamente

imposible. No obstante notamos que esta importante crtica carece de precisin, pues si

buscamos en los textos de Marty lo que encontramos es una falta terica de sueos (Marty,

1984b, p.84), ya sea por el individuo haber reprimido la existencia o el contenido (dem) de

sus sueos, o bien porque no recuerda por falta de esfuerzo, inters o por alguna

prohibicin (dem). Tambin la crtica a las influencia evolucionistas de esta escuela, as

como la contradiccin existente en las fases de desarrollo psicosexual donde Freud abre la

hiptesis de que la neurosis actual sea el ncleo y la precursora del sntoma psiconeurtico

(Freud, 1916-1917) colocando as lo genital antes de lo pregenital, podra perder su

pertinencia si se integrase el concepto Kleiniano de posiciones (Cardoso, 1995; Sutil,

2005).

Entre las caractersticas asociadas a los enfermos psicosomticos, la extrema adaptacin a lo

real, est casi siempre presente, ya sea a travs de conceptos especficos: patologa de la

adaptacin (Sami-Ali), sobreadaptacin (David Liberman), vida operatoria (Pierre

Marty y col); normopatas (Joyce McDougall) o simplemente integrada dentro de una teora

para la somatizacin. Sera interesante citar aqu un estudio llevado a cabo con enfermos con

colitis ulcerosa en el que, una vez pasado el test de Rorschach, un 68,3% presentaban

resultados de contenidos banales por encima de la media y un 97,6% de valores de actividad

imaginativa por debajo de la media. Este estudio, a pesar de ser una muestra relativamente

pequea (41 sujetos), va en la misma direccin que algunos de los principios antes

presentados relativos a la pobreza imaginativa y al alto grado de conformismo de los sujetos

65
psicosomticos, as como la relacin de proporcionalidad inversa entre estos dos factores.

(Porcelli; Zaka; Tarantino; y Sisto, 1992).

Por la originalidad de las aportaciones de Pichn Revire y por algunas interesantes

convergencias con la teora aqu descrita, nos detendremos brevemente sobre algunos puntos.

La gran penetracin que tuvieron en Argentina las teoras psicosomticas en general y en

particular los trabajos de Alexander14 fueron seguramente influencias importantes para el

autor suizo-argentino. En sus trabajos sobre la epilepsia y sobre las jaquecas es fcil

comprender que siempre se ha sentido ms prximo del modelo de conversin somtica de

Freud as como de la escuela de Chicago sobre la descarga de tensiones emocionales.

Encuentra, por ejemplo, que tanto las jaquecas como la epilepsia responderan a un

mecanismo comn de descarga masoquista hacia el objeto introyectado por el sujeto y en el

cual el supery actuara como instancia sdica (Pichn Rivire, 1977a, 1977b). De esta forma

cuando el afecto es reprimido, encontrara vas menos habituales de descarga a travs del

sistema sensorial motor, del sistema neurovegetativo o a travs del sntoma somtico

(Fernndez, 2002).

Si analizamos el concepto de sper-yo corporal de Sami-Ali con los de esquema corporal

y reas fenomenolgicas de expresin de Pichn Revire, podemos encontrar en ellos dos

pilares fundamentales: el primero es lo social como espacio Intersubjetivo y estructura

protomental; el segundo, el tiempo, o temporalidad como le gusta llamarlo al autor egipcio.

Sami-Ali distingue cuatro formas de temporalidad en dialctica con el impasse (y que en

determinados casos pueden caracterizarlo): una temporalidad circular, en la que el punto de

partida y de llegada son el mismo punto, un crculo vicioso; una temporalidad lineal, que

14
Desde el primero nmero de la Revista de Psicoanlisis de la APA apareca un artculo del autor
norteamericano y en los nmeros subsecuentes la psicosomtica siempre estuve presente.

66
relega para un segundo plano la subjetividad y llegando a un agotamiento predispone la

somatizacin (esta forma la encuentra ms caracterstica de culturas como la egipcia); una

temporalidad repetitiva, en la que se vuelve siempre a la misma situacin, negndose el

cambio (similar a la mudanza de tipo 1 o de primer orden de las teoras sistmicas); y

finalmente una temporalidad discordante entre subjetivo y objetivo, que se anulan sin

alcanzar nunca la armona, mientras que el esfuerzo adaptativo es continuo. De esta forma

ambos autores apuntan para una imagen tetradimensional que cada persona construye sobre

S mismo (Fernndez, 2002).

P. Revire hace alusin a que la neurosis, la psicosis y la enfermedades somticas reflejan el

compromiso en diferentes reas de expresin, ya sea el rea 1 (mente), el rea 2 (cuerpo) o el

rea 3 (mundo), que a pesar de ser interdependientes y estar unificadas en el sujeto se pueden

trazar puentes entre ellas (Fernndez, 2002). Tal como Freud (1911) en el anlisis del caso

Schreber traza una lnea continua entre hipocondra y paranoia, Sami-Ali (2000) y P. Reviere

(1977b) lo hacen para enfermedad somtica y psicosis, pudiendo la primera sustituir o eludir

la segunda. El fondo comn de las dos patologas puede originar oscilaciones entre un cuadro

y el otro, existiendo la posibilidad de que ocurra, como refiere el autor egipcio, que despus

de la cura orgnica surja el episodio psictico.

Una ltima reflexin sobre las propuestas de estos dos autores pasa por el concepto de

adaptacin, el cual me parece ser abordado desde perspectivas diferentes. Para Pichn

Reviere salud y enfermedad se juegan en la interrelacin permanente entre mundo interno y

medio exterior, en el que en la enfermedad existira un fallo en la adaptacin del sujeto por la

rigidificacin de mecanismos defensivos que impiden un papel activo en ese proceso

67
adaptativo (vila-Espada, 2002). Sami-Ali presenta la adaptacin en una vertiente excesiva,

como potenciadora de la patologa.

A primera vista pueden parecer perspectivas contradictorias; sin embargo, en una lectura ms

cuidada, nos damos cuenta de que tal vez estn hablando de la misma dificultad: el papel del

individuo dentro de su contexto. Efectivamente en la patologa de adaptacin el sujeto

interioriza las pautas de conducta social sin integrarlas de forma dinmica en su estructura e,

imposibilitado por una defensa estereotipada, hace que el proceso creador sea postergado a

favor de lo banal. La estructura vincular est abalada por el papel no activo que el sujeto tiene

en su medio y en s mismo y, siguiendo las ideas de Vygotsky (2001), la individualizacin no

es posible, restando apenas la socializacin (pasiva, por antecedente), o dicho de otra forma,

es una individualizacin donde no se vislumbra el individuo. Percibimos as que el adjetivo

activo no implica tanto una accin, sino ms bien el contexto de vida histrico del sujeto.

Es notoria en todo el trabajo de Sami-Ali la bsqueda por crear un espacio para una teora del

cuerpo dentro de una perspectiva que l propio llama antropologa psicoanaltica.

Colocando nfasis en los conflictos que los sujetos mantienen en su vida y en su resolucin,

su obra permite interesantes desarrollos de las teoras de relacin del objeto para el campo

psicosomtico. De la misma forma este autor aporta una perspectiva cultural (principalmente

de las diferencias apuntadas entre la sociedad occidental y rabe) del funcionamiento

psquico. Abre puertas a una conceptualizacin del individuo y de su enfermedad como

multideterminados y con necesidades que sobrepasan la aplicacin de una teora psicolgica

universal. No obstante algunos de los conceptos que presenta, como patologa mixta,

sper-yo corporal, literal, figurado y neutro tienen repetitivas explicaciones y

68
carecen de profundizaciones que permitan integrarlos mejor en un sistema dinmico y

econmico.

Los efectos de una represin del imaginario caracterial tambin levanta dudas a estos

niveles, mas principalmente a nivel tpico, por vaciar el sistema preconsciente de

representaciones, afectos y prcticamente de actividad, sin permitir de esa forma la

comprensin de somatizaciones de sujetos que presentan una buena elaboracin mental en

muchas otras reas de funcionamiento.

69
70
 Captulo 2: La Escuela de Psicosomtica de Pars

2.1 Introduccin

Este captulo estar dedicado en exclusividad a la comprensin de la Escuela Psicosomtica

de Pars fundada por Pierre Marty y sus colaboradores en 1947. Esta escuela va a tomar de la

teora de la evolucin de Darwin y de los trabajos psicoanalticos freudianos sus primeras

bases.

Estudiaremos el concepto de Vida Operatoria que engloba algunos de los ms importantes

descubrimientos de esta escuela. Definida como un conjunto de signos clnicos, trataremos de

repasar las etapas ms importantes de su descubrimiento. La primera en 1962 con la

descripcin de Pensamiento Operatorio; la segunda en 1966 con la Depresin Esencial; y por

fin, en 1967 la creacin de la nocin de proceso de somatizacin que se consolidar en sus

dos formas: la regresin somtica y las desorganizaciones progresivas.

Probablemente por influencia de los trabajos que se desarrollaban en Estados Unidos, se

intentaban descubrir verdaderas organizaciones psquicas que tuvieran correspondencia con

las distintas afecciones somticas. A pesar de haber fallado en este intento, en 1957 Marty

presenta un trabajo sobre el cual nos detendremos, pues es el que todava se aproxima ms a

este objetivo y que describe las relaciones de objeto caractersticas de los alrgicos.

La nocin de mentalizacin, que es prcticamente exclusiva del vocabulario de la

psicosomtica, ser tambin detalladamente trabajada. Este concepto se caracteriza por la

capacidad del psiquismo de responder por ligacin a las excitaciones. Desde un punto de

vista tpico las representaciones, asociaciones de ideas y fantasmas constituyen el contenido

71
del preconsciente, siendo por tanto las caractersticas de ste, como su espesor y su

fluidez, las que determinarn la capacidad de mentalizacin. Analizaremos las condiciones

y consecuencias de un funcionamiento con pobre mentalizacin y mala mentalizacin.

Los trastornos de la vida onrica son uno de los signos ms referidos en la literatura. A pesar

de algunas discordancias en cuanto a ciertas cuestiones (suean o no suean; suean pero no

se acuerdan; los sueos ocurren pero el consciente no tiene acceso a ellos por accin de la

represin, etc.) casi todos los autores estn de acuerdo con la escasez del recuerdo de sueos.

Trataremos de describir las caractersticas ms comunes de los sueos de estos tipos de

pacientes as como de encuadrar en esta teora tanto la ausencia, como las especificidades de

esta expresin del inconsciente.

Como referimos, todos los trabajos de los autores de la Escuela de Paris, desde La

Investigacin Psicosomtica (1963) hasta sus ltimos desarrollos, estn profundamente

influenciados por el principio evolucionista y posteriormente por el psicoanlisis. El estudio

de una organizacin compleja implica, segn el evolucionismo, un anlisis de la jerarqua

funcional subyacente entre las distintas funciones que la constituyen. Son las mltiples

combinaciones de las partculas elementales, as como su dinamismo aleatorio las que

permiten la formacin de nuevas estructuras complejas que responden y substituyen a una

finalidad cualitativamente distinta de la de sus componentes. Como dice Marty (1995) es el

espectculo de la repeticin de los ms simples. Este es el lugar del psiquismo humano en la

escala de evolucin natural, el principal salto cualitativo de la especie, que la separa

irremediablemente de su organizacin antecesora.

72
El principio evolutivo lleva, segn Marty (1984a), a un hecho metodolgico que adoptar la

psicosomtica: la investigacin biolgica humana se realiza ms provechosamente cuando

se efecta en un sentido contra-evolutivo (p. 4). O sea, partiendo del final para llegar al

principio, desde la cima para estudiar las bases. Esta es la puerta de entrada del psicoanlisis,

como instrumento de estudio del vrtice de la jerarqua evolutiva, el psiquismo humano.

Como veremos, el marco terico psicoanaltico ampliar su importancia en la Escuela

Psicosomtica de Pars.

Para comprender el papel central que posteriormente el psicoanlisis va a tener en los

desarrollos de la psicosomtica tendremos que detenernos en dos puntos:

El primero es el calificativo jerrquico. La concepcin evolucionista postula que las

estructuras transfieren su valor organizacional, y en algunos casos su funcin, para las nuevas

adquisiciones sin que sin embargo se llegue nunca a sustituir totalmente las primeras. El

psiquismo, como ltima adquisicin de la especie contiene en s el germen de todo el

desarrollo posterior (filognesis) y el psicoanlisis la posibilidad de comprenderlo y de

integrarlo en las vicisitudes de la vida individual (ontognesis). As la propuesta de Marty

contempla una jerarquizacin progresiva de las funciones mentales y biolgicas.

El segundo punto esencial es el concepto de pulsin, que por su localizacin lmite entre

cuerpo y mente deja a la psicosomtica como una herramienta (posiblemente la nica en la

ciencia) verdaderamente monista que le permite desarrollarse tanto en la esfera terica como

prctica. Marty (1984a) distingue dos impulsos dinmicos con una misma fuente somtica:

las pulsiones y los instintos. Entre los dos establece una diferencia clara: mientras los

instintos forman parte de la programacin gentica de la especie y por eso tienen un objeto

73
predefinido, las pulsiones son de origen interpersonal, o sea, implantadas en el beb a partir

de la situacin primaria de seduccin que le deja con un exceso de sexualidad de la que se

har cargo represin primaria. Adems, la pulsin, no tiene un fin fijo y el principio del

placer se puede dar a travs de mltiplos objetos. Esta distincin hace que discorde con Freud

en cuanto a la utilizacin de la nocin de Pulsin de Muerte pues ya asigna un fin

determinado a las pulsiones. Para Marty la definicin de instintos y pulsin de vida e instintos

y pulsin de muerte est ntimamente relacionada con la cantidad de excitaciones. Si es una

cantidad limitada que permite a los impulsos dinmicos en juego integrar la excitacin

estaramos en el polo de la pulsin de vida: si la capacidad de los sistemas funcionales es

superada por la excitacin se desorganizar y se colocar en el polo de la pulsin de muerte.

Aade tambin que los movimientos individuales de vida y muerte estn sometidos a una

misma cualidad que es su naturaleza sexual aunque tambin a variaciones cuantitativas segn

cada nivel evolutivo (Marty, 1984a, 1995; Smadja, 1991).

Creemos importante hacer una aclaracin importante sobre las ideas de Marty sobre pulsin

de vida y pulsin de muerte. En nuestro entender estas, son muy prximas a las defendidas

por Laplanche (1996, 2001). Segn este ltimo autor la pulsin de muerte surge en un

contexto en que exista la necesidad de reafirmar algo sobre la sexualidad que se haba

perdido, el carcter demonaco gobernado por el proceso primario y la compulsin de

repeticin. La sexualidad no-ligada, la sexualidad que slo busca la satisfaccin ms rpida y

por las vas ms cortas. Es a partir de esto que Freud va a reagrupar la sexualidad bajo los

trminos de pulsin de muerte y pulsin de vida reservando para esta ltima los aspectos de

la sexualidad destinados a la conservacin del objeto y del yo.

74
En forma de resumen:

Las pulsiones sexuales de vida funcionan segn el principio de la energa ligada

(principio de constancia); su meta es la sntesis, la conservacin o la constitucin de

unidades y de enlaces; ellas son conformes al Yo; su objeto-fuente es un objeto

total, regulador. Las pulsiones sexuales de muerte funcionan segn el principio de

la energa libre (principio del cero); su meta es la descarga pulsional total, al precio

de la aniquilacin del objeto; ellas son hostiles al Yo, y tienden a desestabilizarlo; su

objeto-fuente es un aspecto clivado, unilateral, un indicio de objeto (Laplanche, 1986,

p. 31).

El marco conceptual con que entenderemos las nociones de pulsin de vida y pulsin de

muerte para todo nuestro trabajo ser ste que estuvimos revisando. Consideraremos esta

dualidad pulsional partiendo de una evaluacin a posteriori de los efectos que la sexualidad

tiene sobre determinada organizacin psquica. Creemos que esta es la nica manera de poder

distinguir dos energas que, en nuestra opinin, son dos caras de una misma fuente que es la

sexualidad.

Para Smadja (2009) uno de los aspectos que distingui la escuela de Pars fue su fundamento

eminentemente clnico. Se aleja de las anteriores aproximaciones al problema mente-cuerpo

de inspiracin psicoanaltica exactamente por esta fuente clnica. Como pudimos confirmar

en la revisin de los trabajos de la Escuela de Chicago, entre otros, la metodologa principal

fueron los estudios correlativos, o sea, la bsqueda de relaciones significativas entre

caractersticas psicolgicas (conflictos o estructuras de personalidad) con enfermedades

somticas especificas. Para este autor, esta perspectiva mantiene en su seno la dualidad

cuerpo-mente. Sin embargo, reconoce que trabajos como los de Alexander o Dunbar son de

75
innegable inters y ante todo prometan resultados muy significativos. Su crtica va ms en el

sentido de que el manejo de la teora psicoanaltica era meramente como instrumento y,

muchas veces, utilizada fuera de su planteamiento original (la concepcin de pulsin como

energa inespecfica sin carcter sexual es uno de los ejemplos posibles).

Marty se cuestiona sobre qu significan las ideas de enfermo psicosomtico y enfermedad

psicosomtica. Con una metodologa distinta de la de las investigaciones correlativas

realizan investigaciones como las ejecutadas en el Instituto de Psicosomtica de Pars (IPSO).

Aqu queda patente un esfuerzo conceptual de integracin de los dos planos clsicos de las

investigaciones (mental y somtico) proponiendo una metodologa con una nueva referencia

verdaderamente psicoanaltica. As describe Claude Smadja (2005a):

Para ellos (Marty y M. Fain) se trata de definir, por un lado, el conflicto en su

relacin con los enfermos y, por otro, en su relacin con la enfermedad. De esta

manera discriminan tres series de relaciones, integradas las unas con las otras: una

relacin contingente, reflejo de la incidencia de la condicin conflictiva del psiquismo

sobre toda la enfermedad; una relacin esencial y especfica, reflejo de un vinculo

preciso entre la situacin conflictiva del enfermo y su enfermedad; una relacin

esencial y especifica, reflejo de un vinculo entre la naturaleza de la situacin

conflictiva y la forma misma de la enfermedad (p.141).

El desafo que esta perspectiva presenta es el de situar el fenmeno psicosomtico en el plano

relacional, integrando dos planos que son distintos y que por eso deben de ser respetados, as

como las leyes propias de cada uno. Es en base a esto que se oponen a autores que extienden

el aparato mental y sus dinamismos propios a todo el cuerpo. En ltimo anlisis el objetivo de

76
los autores de La investigacin psicosomtica es la comprensin del funcionamiento

psicosomtico del individuo. Este slo es inteligible en el contexto de una relacin

significativa que abra el espacio teraputico a la emersin en los nudos psicosomticos15

del sujeto que enlazan su funcionamiento.

No es estar muy lejos de la verdad afirmar que Marty y colaboradores han revolucionado el

pensamiento psicosomtico pero creemos que, ms que por una rotura de metodolgica o por

originales diseos de investigacin, su gran aportacin fue crear un marco terico, clnico y

de investigacin donde el psicoanlisis pudiera ser aplicado en su verdadero campo: El ser

humano en su globalidad. Decimos verdadero campo porque creemos que el psicoanlisis

es psicosomtico desde los primeros escritos de Freud que siempre tuvo un pie en el cuerpo y

el otro en el psiquismo.

Estamos aqu viendo la importancia del psicoanlisis en el desarrollo metodolgico de esta

propuesta. En la ciencia, o ms concretamente, con el mtodo cientfico que Francis Bacon

sistematiz, el investigador y el objeto deben de mantener una distancia de seguridad de

forma que el primero no condicione o influya en el segundo. Esto se intenta mantener en

todas las ciencias para que los pilares de reproductividad y falsedad que sustentan la

credibilidad del conocimiento producido no sean abalados. Sin embargo s levanta problemas

en las ciencias puras, principalmente despus del principio de incertidumbre de

Heisenberg, en las ciencias humanas mucho ms. Es desde los trabajos de Wundt, con la

introspeccin controlada, que la cuestin metodolgica en el estudio de la psicologa humana

comienza a ser debatida. La incapacidad de resolver la dificultad de que el objeto y el

investigador compartan igual condicin ha encaminado la investigacin psicolgica a una

15 Concepto de M`Uzan y Ch. David que representa la esencia de lo que es el hecho psicosomtico.

77
solucin radical que an hoy se siente: la desubjetivacin del sujeto. A diferencia el

psicoanlisis enfrent el problema de manera distinta, procurando el encuentro con el sujeto

en la clnica, el sujeto psicoanaltico, el sujeto inconsciente con manifestaciones conscientes.

Reconoci la individualidad y la perturbacin que el otro crea, reconoci que la relacin

puede ser un poderoso instrumento para conocer mejor a ese otro.

Por todo esto tenemos que reconocer que el conocimiento adquirido de esta forma no es, ni

nunca podr ser, la imagen de un objeto asptico. Las propuestas de la Escuela de Pars, por

el planteamiento psicoanaltico que hace del sujeto, son una construccin a dos entre el

investigador/clnico y el enfermo. Con todas las desventajas y crticas que se pueden hacer,

no se puede esperar que puedan ser fielmente reproducidas porque nacen de la relacin; a lo

que s se debe aspirar a bien de su validez es a que sean reconocidas en el seno de otros

encuentros clnicos.

En palabras de Marty (1984a) en Los movimientos individuales de vida y muerte es la

economa psquica que inspira a la economa psicosomtica (p. 76). O sea, el desarrollo de la

economa psicosomtica va a buscar su fuente y sus bases esenciales a la economa psquica,

adensando todava ms el papel del psicoanlisis para la comprensin del hecho

psicosomtico.

No obstante, Marty (2003) defiende que la psicosomtica no se reduce al psicoanlisis, pues

se separa de esta cuanto a:

- los pacientes que trata (pacientes somticos);

- los fines que persigue (restablecer las defensas psquicas y la organizacin de la

sexualidad del sujeto, aunque sea neurtica);

78
 - las tcnicas que emplea (tratamientos compartidos con otros tcnicos de salud; uso de

las transferencia laterales; adaptacin de la duracin y ritmo de las sesiones a la

enfermedad del paciente; predominio de la posicin cara a cara).

La vida mental nace en estrecha relacin con el aparato somtico y va a coronar al final el

desarrollo individual como ltima adquisicin de la especie. As podramos pensar que la

resolucin de cualquier problema debera estar al cargo, en primer lugar, por la estructura

ms desarrollada. Sin embargo, y por lo que podemos constatar, esto no es as. Si excluimos

las medidas que nos dota nuestra cultura, como por ejemplo la medicina, nada nos indica que

el neocerebro sea llamado a intervenir en las acciones del sistema inmunitario para el

combate a una infeccin. Esto ocurre porque, a pesar de que el proceso evolutivo est

marcado por reorganizaciones que conducen a nuevas posiciones jerrquicas, las funciones

ms antiguas mantienen un cierto grado de autonoma.

Por lo menos al principio de la vida todo el psiquismo debe de estar impregnado con efectos

del trabajo del sistema vegetativo. Las primeras representaciones debern de ser un conjunto

indiferenciado de imgenes de la realidad; sensaciones sensorio-motoras y estados viscerales

y slo a posteriori se irn separando, lo que Marty (1984a) llama mosaico primitivo. Este

es un proceso complejo que se va desarrollando simultneamente por el nacimiento del yo

por escisin con el ello y por la creacin de los lmites entre dentro y fuera. El pensamiento

se tiene que hacer autnomo de la realidad y al mismo tiempo de una realidad interior que es

el cuerpo en un movimiento que podemos llamar de desomatizacin. Movimiento ste

saludable en el desarrollo pero potencialmente patolgico cuando ocurre en el adulto. En los

individuos afectados somticamente la perspectiva econmica es la ms privilegiada para

entender lo que est pasando psquicamente. Esto es as porque, como iremos viendo con la

79
depresin esencial, todos los movimientos de desorganizacin estn acompaados de un

silencio en la vida psquica que es la expresin del negativo en su funcionamiento.

La madre cumple aqu un importante papel, al ser ella, como primero objeto de

identificacin, quien funcionar como estructura paraexcitatoria. Dicho de otro modo, va a

posibilitar que su vida pulsional e instintiva encuentre su destino, su ligacin.

Detengmonos un poco sobre una expresin muy comn y que nos parece muy significativa:

tener sentido. Habitualmente la utilizamos en frases del tipo eso que dices tiene sentido

para m. Qu significa esto? Podemos encontrar dos explicaciones que se complementan:

algo que para nosotros tiene sentido es algo que podemos integrar, encontrar su espacio en

nuestros esquemas de pensamiento. Un dato suelto en s mismo no nos dice nada;

consideramos que una informacin es coherente cuando podemos encontrar una lgica entre

los distintos elementos con que se relaciona esa informacin. De este modo algo slo puede

tener sentido si est en sintona con la nica lgica a la que tenemos acceso, el

procesamiento secundario. Una interpretacin puede llegar a dar sentido a un elemento, que

un primero momento no lo tena, porque levanta la represin y hace consciente la serie

psquica a la cual pertenece ese elemento. Sabiendo que una serie psquica incompleta es un

conjunto de representaciones inconscientes que podrn acceder a lo consciente si se

establecen relaciones con otros elementos que la hagan coherente, concluimos que todo lo

que para nosotros tiene sentido es lo que tiene lugar en la conciencia en un determinado

momento. Puede que algo logre ser integrado sin que para eso respete las normas del

funcionamiento consciente, o sea que encuentre su lugar dentro del procesamiento primario,

pero cuando esto ocurre no podemos afirmar que tiene sentido porque no tenemos acceso a

ello. Esta deduccin puede sin embargo ser criticada por la inteleccin de que somos

80
conscientes del sin sentido, de lo que es incoherente, pero lo que aqu estaramos resaltando

es la falta de relacin lgica del nuevo elemento con los anteriores. Esto puede ocurrir o bien

porque no puede cerrar ninguna serie psquica, o sea, que no encuentra su contexto, o bien

porque siendo encuadrable en alguna serie consciente no respetara la ley de no

contradiccin. En este ltimo caso, adems de ser conscientes del sin sentido, lograramos

comprender el porqu de esa situacin, la contradiccin.

Cuando en el desarrollo de un anlisis se produce una interpretacin acertada lo que estamos

haciendo es facilitar los eslabones perdidos de una serie psquica inconsciente permitiendo as

su acceso al sistema consciente.

Podemos extender esta reflexin a los elementos que tienen varios sentidos, significando

esto que pueden ser comprendidos de muchas maneras. Talvez lo que confiere a estos

elementos la capacidad de encuadrarse en distintos contextos aunque sean contradictorios, es

su capacidad de amoldarse a la forma necesaria. Al estar desprovistos de una identidad

unvoca contienen en s el germen de la abstraccin, lo que facilita encontrar una serie

psquica en que tengan sentido.

La segunda explicacin para el significado del tener sentido viene dada por la propia

palabra sentido que es sustantivo del verbo sentir. Lo que esta expresin nos dice es que

algo nos provoc un sentimiento, una alteracin de la que tenemos noticia. Sabemos que la

respuesta emocional es un proceso global en el ser humano, un proceso que envuelve todo el

cuerpo desde los lbulos pre-frontales hasta los distintos rganos del cuerpo pasando por todo

lo que es el cerebro reptil. De esta forma podemos imputar tambin al cuerpo un papel en la

tomada de conciencia de una representacin, ya sea como integrante del proceso, ya como

81
anunciante de su resultado. Lo que hay tambin que destacar es que cuando hablamos de

series psquicas no hablamos solamente de representaciones palabra pero tambin de

representaciones cosa. El hecho de tener sentido es eminentemente psicosomtico pues

integra cuerpo (emociones y afectos) y representaciones psquicas.

Nos detuvimos en esta expresin porque creemos que condensa especialmente bien lo que es

la madre para su hijo. Decir que la madre tiene que dar sentido a la vida de su beb es

incluir a la madre en un proceso global que establece una continuidad entre realidad-psique-

cuerpo, una continuidad psicosomtica. Es a travs de ella que el beb va a poder organizar

sus primeras series psquicas coherentes que se separaran del anarquismo inicial que es su

vida psquica, permitiendo que se separe en algo distinto que ser el lugar del consciente.

Pero tambin es ella quien, por la palabra, va apuntando las correspondencias entre las

excitaciones somticas y la realidad creando lazos, que podremos calificar de psicosomticos,

y que fundarn la subjetividad.

Tal vez ahora comprendamos su importancia con mayor profundidad. Es la madre quien va a

interpretar la angustia de su bebe atribuyndole una explicacin, promoviendo su sentido para

que poco a poco l pueda conocer lo que es el hambre o la sed, lo que es su hambre y su sed,

y en ltimo anlisis lo que es l mismo. Es a partir de ella que todas las diferenciaciones de

las que hablamos arriba se procesan, es ella quien afianza el desarrollo del nio, primero casi

exclusivamente en el plano sensorio-motor, despus tambin con la palabra.

Sobre este asunto, Marty (1991b; 2003) y Fain y Marty (1964) destacan adems un punto

clave que es el instinto maternal. Es la manifestacin individual de las huellas mnsicas,

filogenticas y hereditarias, as como de inscripciones inconscientes de la vida temprana de la

82
madre. Engloba en este trmino no slo lo que supone el instinto en s sino tambin lo que

constituye el sentimiento maternal organizado de afectos y representaciones. No podemos

considerar las virtudes maternales solamente desde el punto de vista filogentico pues adems

del instinto, hay toda una construccin social y privada sobre lo que es una madre para la

sociedad, y lo que ha sido su propia madre para la mujer. Sobrepasa la predeterminacin del

objeto fijado en la evolucin pudiendo su campo de accin ertico estar extendido hacia otros

objetos mucho ms all de la dada madre-lactante.

Imaginamos que la vida del beb estar inauguralmente empujada por las necesidades

fisiolgicas, por eso nos referimos, tal como Freud, al hambre o a la sed como primeras

representaciones. Sin embargo la subversin de lo biolgico por la implantacin, por parte

del adulto, de la sexualidad infantil se va a desarrollar en paralelo con las pulsiones de

autoconservacin que indican a la libido el camino hacia el objeto.

Desde los Trabajos sobre metapsicologa de 1915a, Freud va a descomponer la

representacin objeto en representacin cosa y representacin palabra 16. La primera,

que consiste en la investidura, si no de la imagen mnmica directa de la cosa, al menos de

huellas mnmicas ms distanciadas, derivadas de ella (pp. 197-198), al ser sobreinvestida

por la representacin palabra que le corresponde va a formar el sistema preconsciente. Freud

atribuye adems un valor tpico relevante a estos dos conceptos, pues la representacin

objeto consciente incluye la representacin cosa ms su representacin palabra, mientras que

la representacin inconsciente contara solamente con la representacin cosa, cabiendo al

preconsciente el enlace entre las dos representaciones.

16
Esta distincin se encontraba ya en trabajos anteriores; podemos encontrarla desde los estudios sobre las
afasias pero no siempre con la misma terminologa.

83
Volviendo a Marty (1988, 1991b) y a la importancia de la funcin materna vamos ahora a

analizar las posibles insuficiencias o indisponibilidades de las representaciones. En las causas

para las faltas o insuficiencias fundamentales en la adquisicin de representaciones palabra,

el autor encuentra tres orgenes posibles: el primero derivado de insuficiencias congnitas o

accidentales que puede sufrir el sistema sensorio-motor del nio; el segundo resultante de

deficiencias funcionales de la madre, como por ejemplo la ceguera, que pueden interferir en

la comunicacin con su bebe; por fin, y como caso ms frecuente, las insuficiencias

originadas por el exceso, la carencia o la desarmona de los acompaamientos afectivos de la

madre para con su nio. Aqu estamos en un plano que tanto nos puede remitir para

situaciones de psicopatologa materna como puede ser la depresin, como para situaciones

del orden social como los casos de familias numerosas incapaces de satisfacer las necesidades

de atencin y cuidado a todos los hijos.

Con unas condiciones de desarrollo satisfactorias expresadas por una organizacin psquica

rica puede ocurrir que surjan dificultades por la indisponibilidad de las representaciones, sea

por evitacin, sea por supresin. Al evitar una representacin el psiquismo est precavindose

contra las cargas emocionales especialmente violentas y desagradables que estn ligadas a l.

stas pueden ser consecuencia de percepciones de la infancia o niez que afectan a esa

representacin, evitndola a ella y a todas las que estn afectivamente relacionadas con ella

para, al fin, no sufrir la angustia insoportable que despiertan. Hay que sealar que no son los

mecanismos de represin los que actan, visto que la red de representaciones implicadas no

da lugar a retoos del inconsciente.

La supresin es un mecanismo que habiendo sido ya referido por Freud, aqu se maneja bajo

las condiciones descritas por Catherine Parat en las que profundizaremos ms tarde. Por

84
ahora nos limitaremos a decir que la supresin puede incidir sobre representaciones tambin

con fuertes cargas pulsionales o instintivas que se contraponen a formaciones psquicas

precoces, como los ideales, que son incapaces de contenerlas. Es un movimiento a dos

tiempos: en el primero las representaciones son aisladas de sus afectos y suprimidas; el

segundo es la reaparicin de tales representaciones en su forma ms elemental y desprovistas

de su valor emocional lo que impide que participen en las asociaciones de ideas.

Tambin las desorganizaciones mentales pueden ser la causa de la indisponibilidad de las

representaciones. Siempre que el aparato mental no sea capaz de hacerse cargo de una

excitacin ser afectado por esta. Si las condiciones de desarrollo fueran adecuadas, los

efectos del exceso de excitacin sern contenidos por la regresin a una organizacin mental

anterior y la consecuente aparicin de sntomas. Sin embargo si en el curso del desarrollo

individual no se pueden hallar puntos de fijacin que posibiliten las formaciones de

compromiso e impidan el curso de una desorganizacin mayor, el funcionamiento psquico

ser afectado en su totalidad. Se instala una sintomatologa que al contrario que la clsica

sintomatologa neurtica, est marcada por el negativo, o sea, la ausencia de la expresin de

sntomas. Comprometido en su funcin, el aparato mental dejar de tener la capacidad de

poner a disposicin representaciones para el trabajo psquico, siendo esto de capital

importancia para la sexualidad y para la economa psicosomtica (Marty, 1995).

2.2 La mentalizacin

El concepto de mentalizacin se refiere a la cantidad y calidad de las representaciones en un

determinado momento de vida de un sujeto. Es una nocin fundamental dentro de la

propuesta de la Escuela de Pars pues es la capacidad de mentalizacin la que va situar al

individuo en una posicin ms o menos propensa para somatizar. Es una medida de la

85
capacidad de elaboracin psquica de las excitaciones pulsionales e instintivas y por eso

tambin, en nuestra opinin, una medida de la continuidad mente-cuerpo. Como podemos

confirmar en la definicin anterior, la mentalizacin depende de las representaciones, que

para Marty (1991b) son la base de la vida mental pues intervienen en las asociaciones de

ideas, pensamientos, reflexiones interiores y son utilizadas en las relaciones directas que

establecemos con los otros. Transcribimos un ejemplo extrado del mismo texto y que es

ilustrativo de lo que es la calidad de las representaciones y la relacin que la percepcin

actual puede tener con las asociaciones de ideas y la afectividad:

Tengo un pauelo en la mano. Recuerdo que me lo regal un primo, fallecido. Pienso

as en la muerte de ese primo, atendido por unos colegas. Recuerdo con gratitud la

ayuda que ellos le prestaron cuando estaba enfermo. Pienso tambin en mi familia, a

la que acabo de ver en mi provincia y siento cierta culpabilidad por no haber visitado

especialmente a la viuda de ese primo. No he tenido tiempo de hacerlo. Ir, pues, a

verla el verano prximo (p. 111).

Al contrario de lo que pudimos ver en este ejemplo, el sistema preconsciente del individuo

acaecido por la vida operatoria no le permite este tipo de asociaciones dejndole solo una

relacin de base factual. Por eso para l un pauelo es slo un pauelo y nada ms que eso.

Las palabras parecen reducidas al estado de cosas y las representaciones son limitadas y

superficiales. Sujetos as, limitados, no tienen ms recursos que o bien recurrir a la accin en

los comportamientos para expresar sus excitaciones endgenas y exgenas, o bien compensar

las incapacidades temporales de mentalizacin con respuestas cristalizadas en trazos de

carcter (Marty, 2003, 1991b).

86
Para comprender las ausencias permanentes o temporales de representaciones en las neurosis

de comportamiento y de carcter, que van ms all de la represin y de las consecuencias de

los conflictos abordaremos, desde una perspectiva cronologa, el desarrollo del preconsciente.

Existen dos procesos de formacin y ligacin de las representaciones que son esenciales. El

primero se refiere a las inscripciones mnsicas de las percepciones, y sus representaciones, de

una misma poca. La acumulacin sincrnica de capas de representaciones con ligaciones

transversales define el espesor del preconsciente. El segundo proceso se refiere a la

posibilidad de relaciones longitudinales que se establecen entre las distintas representaciones

pertenecientes a capas de distintas pocas. La disponibilidad de representaciones y

permeabilidad de las capas condesciende un grado de circulacin y ligacin para relaciones

transversales y longitudinales que toma el nombre de fluidez de preconsciente (Marty, 2003).

La hiptesis de trabajo que los autores de la escuela de Pars extraen de este anlisis es que

cuanto ms ricas son las posibilidades de relaciones entre las representaciones que

constituyen el sistema preconsciente, mayor es la probabilidad de que las patologas se siten

en el plano mental. Dicho de otro modo, cuanto mejor sea la calidad y la cantidad de

asociaciones preconscientes mejor ser el grado de mentalizacin del sujeto.

2.3 Trauma

Cualquier situacin que provoque al individuo un impacto afectivo puede evolucionar hacia

una situacin traumtica. Esto est obviamente dependiente de la propia situacin, de su

duracin y cuan esperable o no era la situacin (carcter sorpresivo del trauma). Pero sin

duda, y lo podramos confirmar con los estudios de sujetos resilientes, lo que determinar o

no si un evento adquiere la cualidad de trauma es la capacidad de integracin del

acontecimiento por parte de la estructura psquica del sujeto. En Freud (1895b) encontramos

87
la nocin de trauma por primera vez en el Proyecto de Psicologa (1895) reformulndola

despus varias veces hasta llegar a una formulacin ms o menos final en Inhibicin, Sntoma

y Angustia de 1926. Aqu el trauma sera una reaccin especfica ante una prdida actual de

un objeto sin la posibilidad de elaboracin de esa prdida. Vemos pues cmo la definicin de

trauma tendr que pasar por la relacin dialctica entre sujeto y su situacin, pudiendo

nosotros decir que de una forma general parte de una excitacin (que puede tener su origen

tanto en el exterior como en el interior del sujeto) que sobrepasa o desborda las capacidades

defensivas.

En casos de buena mentalizacin como son los psiconeurticos la ineficacia de las defensas,

en particular de la represin, lleva a una regresin a estados de desarrollo psquico anteriores.

Las regresiones recorren los puntos de fijacin que son constituidos a lo largo del desarrollo

del sujeto y que permiten la elaboracin de la excitacin a travs de sistemas ms arcaicos

que son reactivados. La expresin de esto son los sntomas que representan una solucin de

compromiso entre la necesidad de elaboracin y la desorganizacin impuesta por la

regresin. Todo este proceso, muy simplificado aqu en estas lneas, ha sido descubierto por

el psicoanlisis con el estudio de los sntomas mentales. La psicosomtica se ocupa de los

casos en que a pesar del sistema psquico del individuo estar tambin afectado, la inexistencia

de puntos de fijacin y la mala calidad general de la organizacin psquica impiden que la

contencin de los efectos del exceso de excitacin se de en el plano mental.

Los seres vivos se fueron desarrollando por una progresiva diferenciacin y complejidad.

Esto slo fue posible por una capacidad que para Schrodinger distingue los seres vivos de los

inertes: la posibilidad de evitar la degradacin material y utilizar la energa del medio para

integrarla en su estructura biolgica hacindola ms compleja. Todos los seres vivos buscan

88
el equilibrio para su medio interno, pudiendo nosotros constatarlo en las variaciones

corporales (por ejemplo la temperatura) que se presentan con valores casi siempre regulares y

que precisamente por esto decidimos designar como constantes. En realidad, las constantes

fisiolgicas no son realmente valores fijos, ms bien son intervalos de valores cuyas

fluctuaciones a pesar de admitir excepciones a la norma (desde que sea dentro de un lmite

relativamente corto) tienden siempre a un valor medio y cuando se alejan de l despliegan un

conjunto de mecanismos que visan restablecerlo. Se llama homeostasis a esta tendencia de

equilibrio y al conjunto de fenmenos que visan restablecer las constantes.

En el ser humano existen tres modalidades principales para la adaptacin a las variaciones del

medio. La primera es el aparato mental, el ltimo en trminos evolutivos y el que ms tiempo

necesita para definirse, aunque el que en teora permite ms organizaciones viables. La

segunda son los comportamientos, siempre presentes durante el desarrollo, que se van ms o

menos uniendo hasta que se quedan sometidos al orden mental. Por fin, la tercera modalidad

es el aparato somtico, de esencia arcaica con capacidades adaptativas aunque poco dispuesto

a tolerar desviaciones importantes de su sistemtica.

2.4 Regresin

Como estbamos viendo, ante un traumatismo el aparato psquico va a sufrir una regresin

hasta un punto en el que consiga contener el exceso de excitacin. Marty (1995), en su teora

psicosomtica, va a extender esta idea a todo el cuerpo desarrollando los conceptos de

regresin psicosomtica, puntos de fijacin psicosomticos y desorganizaciones progresivas.

Las regresiones psicosomticas son, en principio, las situaciones ms benignas y siguen la

misma pauta de actuacin que las regresiones psquicas, sin embargo son la expresin de la

desaparicin de la jerarqua funcional. El traumatismo del que no se pudo hacer cargo el

89
psiquismo va a desencadenar un conjunto de desorganizaciones (en sentido contra-evolutivo)

que slo puede parar si encuentra un nivel anterior fijado con una coyuntura pulsional que

permita integrar la excitacin. En este primer sentido la regresin es positiva, pues es a partir

de ella que se puede iniciar una reorganizacin de los sistemas arrasados por la

desorganizacin. En otro sentido las regresiones psicosomticas son la expresin de la

pulsin de muerte. Este aspecto negativo da cuenta de posibles lagunas de la organizacin

preconsciente que no permite la integracin de la sexualidad. Las enfermedades ligadas a

regresiones no suelen ser demasiado graves y normalmente se presentan de forma aguda y en

forma de crisis recurrentes. La razn para esto se halla en los puntos de fijacin a los cuales

el funcionamiento psicosomtico del sujeto vuelve una y otra vez para detener una

desorganizacin ms amplia.

2.5 Depresin esencial

Una de las seales ms importantes de la instauracin de la vida operatoria consecuencia de

la desestructuracin del sistema mental es lo que Marty llam depresin esencial y que

constituye la esencia misma de la depresin, a saber, la disminucin de nivel de tono

libidinal sin contrapartida econmica positiva alguna (Marty 2003, p. 39). Es inicialmente

presentada bajo la designacin de depresin sin objeto y se justifica por la ausencia de

objetos internos y de posibilidades relacionales con los objetos exteriores; ms tarde el

cambio de terminologa se explica por su especificacin demasiado precisa y por no ser las

vertientes objetales las causas exclusivas de esta depresin. En la depresin neurtica o en la

melancola uno puede reconocer una prdida objetal en su origen y un conjunto de sntomas

como consecuencia para sostener la ausencia del obeto. Aqu, en la depresin esencial nos

encontramos con el vaco objetal o, la supresin de las relaciones originales consigo mismo y

con los otros. Esta concepcin lleva incluso a Marty a colocar la hiptesis de que la depresin

90
esencial sea una regresin a un punto de fijacin instalado al nivel de la depresin anacltica

descrita por Spitz.

En trminos clnicos esta depresin es la expresin clara del funcionamiento en negativo pues

no se pueden encontrar las habituales manifestaciones de un aferramiento libidinal regresivo

y ruidoso (Marty, 2003, p.40) de las otras depresiones, que tiene su mayor exponente en la

melancola. No hay signos positivos como el humor depresivo, la desesperanza en el futuro o

los auto-reproches. Por el contrario, en la depresin esencial no suele haber culpabilidad

inconsciente, inters por los dems, por el pasado o por el futuro. La ruptura con su pasado

por desgaste del anclaje simblico de las representaciones y el aislamiento del inconsciente

deja al sujeto en lo fctico y en lo actual. Lo que s se encuentra es la ausencia de toda la

dinmica mental como los desplazamientos, las condensaciones, las introyecciones, las

proyecciones, las identificaciones y la vida fantasmtica y onrica. En suma: es como si el

psiquismo estuviera vaco de libido. Suele ser precedida de angustias difusas, pero que en ese

caso dejaron de funcionar como seal para los mecanismos de defensa, dejando al sujeto en

un punto que parece reproducir un estado arcaico de desamparo (Marty, 1991a, 1995;

Smadja, 2005b; Perez-Galdos, 1993).

Smadja (2005a), en un largo estudio que hace de la depresin esencial, refiere una

esclarecedora diferencia entre lo que se experimenta frente al paciente con depresin objetal

y frente al deprimido esencial: lo que le falta al primero da que pensar, mientras lo que le

falta al segundo no da que pensar. En otras palabras, en un caso, hay pero falta, mientras

que en el otro, falta pero no hay (p. 63).

91
2.6 Pensamiento operatorio

Un ao antes de la depresin esencial, en 1962, Pierre Marty y M de M`Uzan (1994) han

propuesto una organizacin original a la que llamarn pensamiento operatorio. Aunque, por

razones obvias, no fuera todava una entidad clnica muy consistente, podra hallarse ya en

ella los pilares esenciales de lo que hoy es el funcionamiento operatorio. La idea que preside

el descubrimiento del pensamiento operatorio es relativamente simple: las actividades

fantasmticas y onricas permiten integrar las exigencias pulsionales protegiendo de esta

manera la salud fsica. La perturbacin de estas actividades de las que el pensamiento

operatorio es la expresin, coloca el cuerpo (y su salud) tambin en juego para la elaboracin

pulsional.

El pensamiento operatorio est en cualidad consciente, no conserva ligaciones con la vida

fantasmtica pues su inconsciente se encuentra aislado, por eso se caracteriza por un estilo de

pensamiento que duplica la accin y mantiene relaciones con los dems, que se traducen en

una relacin blanca. Se le puede considerar como una modalidad del proceso secundario en

virtud de su orientacin hacia la realidad sensorial y su aferro a la lgica y a la causalidad.

Adems parece que se encuentra desprovisto de valor libidinal en su organizacin psquica lo

que suele originar discursos sobre su historia, su enfermedad o su entorno con una forma

impersonal y sin asociaciones, recuerdos, actos fallidos y prcticamente sin emociones o

sentimientos (Marty, 1984, 2003; Smadja, 2005a).

A partir del Orden Psicosomtico (Marty, 1995) prcticamente remplaza el trmino de

pensamiento operatorio por el de vida operatoria con el propsito de dar cuenta de la

disminucin del pensamiento frente a la importancia que adquieren los comportamientos. La

depresin esencial cuando viene acompaada por la vida operatoria (lo que suele ocurrir con

92
frecuencia, principalmente en las neurosis de comportamiento y neurosis mal mentalizadas)

constituye una organizacin psicosomtica de relativa cronicidad y fragilidad, creando las

condiciones para el desencadenamiento de una desorganizacin progresiva. Cuando la

marcha progresiva de las desorganizaciones no puede ser detenida por sistemas solidos de

fijacin-regresin, las funciones afectadas sern cada vez ms arcaicas en la escala evolutiva

del sujeto. Este contexto es propicio a que se produzcan enfermedades somticas, que en

estos casos suele ser grave y de difcil remisin (Marty, 1991a).

2.7 Nosologa psicosomtica

2.7.1 Neurosis de comportamiento.

Las neurosis de comportamiento son el producto de fijaciones poco slidas o demasiado

arcaicas en que son todava escasas las organizaciones mentales. En especial se nota el

fracaso de la organizacin gentica anal de la que los autores de la escuela de Pars han

sealado es una etapa crucial en el desarrollo mental (retencin, eleccin, manipulacin de

objetos internos, nociones de dentro-fuera y sujeto-objeto) con importancia funcional para los

recursos utilizados contra la prdida objetal, muy frecuentes en el origen de las enfermedades

somticas. Dice Marty (1984a):

La segunda fase del estadio anal ha sido descrita por K. Abraham. Est marcada por

el placer ligado a la retencin. Modifica, de alguna forma, el principio de placer

hacindolo pasar al nivel de restriccin de su primera tendencia de descarga. () El

preconsciente, estableciendo una jerarqua de los procesos perceptivos, mediatiza el

impacto de la excitacin, ya provenga del interior o del exterior. La unin de las

representaciones palabra y de las representaciones de las cosas es una de la formas

93
 esenciales de control, que nos hace insistir en la importancia de la segunda fase del

estadio anal en el desarrollo mental (pp. 80-81).

No obstante la importancia atribuida al estadio anal por Marty (1984a) surge del seguimiento

de un planteamiento bastante discutible que es la continuidad madurativa entre primera y

segunda tpicas. En nuestra opinin, esto es contrario a la propuesta original de Freud, y con

la cual nos sentimos tericamente ms identificados, que los considera dos modelos de

lectura del aparato psquico. Sin embargo tambin consideramos que el valor simblico de

esta etapa mantiene su pertinencia principalmente para la coherencia terica a la hora de

conceptuar el conflicto entre dos funciones evolutivamente distintas.

Como Marty considera que la segunda fase del estadio anal sella la maduracin de la primera

tpica abriendo el camino al desarrollo de la organizacin edipiana. La falta de fijaciones en

este nivel es un importante factor para el diagnstico de lagunas evolutivas en las neurosis de

comportamiento. El nombre de estas neurosis proviene de los comportamientos que es el

recurso al que estos sujetos habitualmente recurren como su mecanismo de descarga. Estos

comportamientos parecen surgir directamente de los instintos por los intermediarios sensorio

motores, sin representaciones accesibles a la consciencia (Marty, 1984a). Al contrario de los

acting-out, son comportamientos que no emergen de lo reprimido, no estando por esto

ninguna fantasa subyacente a su conducta (Marty y Fain, 1954).

Las neurosis de comportamiento presentan una mala organizacin general. El tono libidinal

se mantiene gracias a sus objetos externos; es notoria su incapacidad de mantener relaciones

con los objetos internos, lo que les torna especialmente frgiles y expuestos a traumas por

94
abandono, corriendo por eso el riesgo de originar desorganizaciones progresivas con

proporciones peligrosas para el sujeto.

Perez-Galdos (1995) describe las causas y las consecuencias de la pobre organizacin

psquica en las neurosis de comportamiento con los siguientes aspectos:

a) ausencia de un haz central comn de fijaciones que impida las desorganizaciones y

pueda dar lugar a reorganizaciones regresivas;

b) puede haber fragmentos de lneas de fijacin laterales y de dinamismos paralelos

que dan lugar a aspectos sublimatorios, perversos o de comportamiento;

c) pobreza del preconsciente dejando aislado el inconsciente;

d) supery poco desarrollado siendo substituido por el yo-ideal;

e) un narcisismo negativo;

f) retraimiento de la proyeccin dejando una vida mental adherida a lo factual y lo

actual;

g) la va preferida de expresin del inconsciente son las funciones sensoriomotoras.

A diferencia de las neurosis de carcter que veremos a continuacin, las neurosis de

comportamiento no se deben a una desorganizacin del funcionamiento psquico pero ms

bien a una falla originaria en la constitucin del aparato psquico.

2.7.2 Neurosis de carcter.

Las neurosis de carcter toman su nombre de los rasgos de carcter que constituyen una de

sus manifestaciones sintomticas, y que son expresiones reaccinales de defensa contra la

angustia pulsional y conflictiva. Segn Marty afectan a la mayor parte de la poblacin de

nuestro tiempo y por eso la mayora de los casos presentan aspectos sintomatolgicos

95
polimorfos, lo que hace de las neurosis de carcter un cajn de sastre nosogrfico (Marty,

1995).

A partir de la revisin de abril de 1989 de la Clasificacin de Marty-IPSO la denominacin

de neurosis de carcter fue remplazada por las neurosis bien mentalizadas; neurosis mal

mentalizadas y neurosis de mentalizacin incierta y reunidas bajo la designacin de

neurosis polimorfas. El principal criterio para esta separacin es la calidad de la

mentalizacin. La comunicacin entre inconsciente y consciente medido por la fluidez y

espesor del sistema preconsciente.

Las neurosis polimorfas un lugar intermedio entre las neurosis de comportamiento y las

neurosis mentales (o psiconeurosis). Se acercan a estas ltimas en razn de un equilibrio

aceptable del juego entre las pulsiones y la elaboracin psquica as como por la presencia de

fijaciones tardas. Pero incluso en el caso de las fijaciones de orden anal se distinguen de las

neurosis mentales por la multiplicidad y por el engranaje gentico de las fijaciones, as como

por su relativa fragilidad. A veces pueden presentar un funcionamiento similar a las neurosis

mentales pero, la propensin a desorganizaciones de la primera tpica, una calidad de

funcionamiento irregular en el tiempo y un supery inmaduro ayuda a discriminarlas (Marty,

1988).

Destacan dos aspectos en particular en las neurosis polimorfas: el primero es la irregularidad

del funcionamiento mental testimonio de la incapacidad, por momentos ms o menos

duraderos, del preconsciente en movilizar representaciones que permitan la ligadura

pulsional; el segundo es la dificultad para la interiorizacin y retencin de objetos que, no

siendo tan grave como en las neurosis de comportamiento y pudiendo en ciertos casos los

96
objetos ser interiorizados y utilizados con xito en la dinmica psquica, no ofrecen la

garanta de proteccin contra desorganizaciones como en las psiconeurosis.

2.8 La supresin

No se puede hablar de mecanismos de defensa centrales para la economa psicosomtica,

pero dentro de los varios distinguidos por Freud la supresin merece una referencia especial.

El descubrimiento de la supresin est ligado a la historia de las neurosis de angustia y de las

neurosis actuales, pero debido al relativo abandono en que Freud dej a estas ltimas

organizaciones, en detrimento del estudio de las psiconeurosis, la supresin qued tambin en

un lugar marginal en las discusiones psicoanalticas. Introduce esta nocin en 1895 y remite

para la supresin del impulso sexual por razones conscientes derivadas de la sociedad, como

lo son las normas religiosas o morales. Como lo que est suprimido es el estimulo psquico, o

sea las representaciones, se produce un corte en la continuidad soma-psique y la

metabolizacin de la excitacin sexual somtica sufre una desviacin hacia otras formas para

su utilizacin, en las que se incluye la elaboracin por sntomas somticos. El resultado para

el sujeto es la desaparicin del deseo restando solo la angustia que se pude manifestar en

crisis o en una propensin ms crnica a un estado de angustia. Sera interesante destacar

aqu el papel que Freud reserva para la angustia en esta primera elaboracin de la teora de la

angustia. Es el producto psquico del desamparo fsico en que el sujeto se encuentra, en otras

palabras, la representacin psquica de algo que no est representado, de la excitacin sexual

somtica no elaborada, de la pulsin libre.

97
A pesar de ser una nocin Freudiana, la explicacin que aqu haremos de la supresin deriva

de los planteamientos de Catherine Parat (1991; 2001) pues es a partir de ellos que se puede

situar definitivamente el lugar de este concepto en la psicosomtica.

La represin es un mecanismo que tiene como funcin impedir el conocimiento de los deseos

y de los conflictos por ellos originados rechazando las representaciones hacia el inconsciente.

Mientras el representante psquico de la pulsin es separado y reprimido, el quantum de

afecto es desplazado a otras representaciones no conflictivas. Todo este proceso es en

cualidad inconsciente. La supresin se desarrolla al nivel del yo y, en este caso, con cualidad

consciente. Es un esfuerzo voluntario para mantener alejados ciertos deseos. Para esto hay, en

primer lugar, una desarticulacin entre representacin y afecto para que despus las

representaciones sean acomodadas al nivel preconsciente. El afecto, que segn Freud no se

puede volver inconsciente, o se transforma en otro afecto o es inhibido. El aumento de la

tensin de excitacin que no puede descargarse de otra forma, encuentra su salida o bien en

los ataques de angustia o bien por las vas somticas. Esto no impide que las representaciones

vuelvan a entrar en el consciente ahora con un valor neutro pudiendo ser tratadas con

indiferencia (Parat, 1991). Es un mecanismo que no est dependiente del supery pudiendo

su accin tambin el testimonio de una regresin psquica que debilit la represin no

pudiendo las pulsiones seguir las vas de sublimacin.

Clnicamente la cualidad de la angustia es un aspecto que puede ayudar a diferenciar estos

dos mecanismos pues cada uno de ellos est relacionado con dos tipos diferentes. La

represin funciona como protectora ante una angustia neurtica ligada a un conflicto objetal,

mientras que la supresin se puede decir que es productora de angustia. Al ser una angustia

privada de sus representantes representacionales, la angustia resultante de la supresin, es un

98
afecto inespecfico y que se suele designar como angustias difusas. Es la excitacin somtica

desproveda de objeto La supresin del deseo deja al sujeto en un estado de desamparo que

debe de ser muy similar a las primeras experiencias de desplacer, cuando la funcin del yo

todava no tiene la capacidad de ligacin.

Si por la angustia encontramos un factor de discriminacin entre represin y supresin, por

ella podemos tambin encontrar un hilo conductor entre los dos mecanismos de defensa. Dice

Freud (1916-1917) en Conferencias de introduccin al psicoanlisis:

Un notable nexo existente entre los sntomas de las neurosis actuales y de las

psiconeurosis nos brinda todava una importante contribucin al conocimiento de la

formacin de sntoma en estas ltimas, a saber: el sntoma de la neurosis actual suele

ser el ncleo y la etapa previa del sntoma psiconeurtico (p. 355).

Esta discutida afirmacin de Freud halla aqu todo el sentido con la posibilidad del pasaje de

la supresin a la represin. Existen dos tipos de represin: la primaria, que resulta de una

contrainvestidura, defensa arcaica contra la intensidad de la excitacin y la efraccin del

sistema paraexcitatrio (Parat, 1991, p.139), que es la funcin materna; y la secundaria

(clsica), corolario de la accin conjunta de atraccin de los contenidos de la represin

primaria y de la censura de las superestructuras neurtica. Segn A. Green entre supresin y

represin no hay ms que una diferencia de grado, surgiendo la represin como

contrainvestidura a la angustia de desamparo consecuente de la supresin. Qu tipo de

represin podemos encontrar en estos casos? Dos tipos: o con la represin secundaria, segn

los mecanismos habituales, que dan retoos (no exitosa) o con la represin exitosa. En este

ltimo caso estaramos cerca de una de las propuestas de Sami-Ali (1987) que habla de una

99
represin exitosa pero no para un contenido, sino de toda una funcin como es la imaginacin

(Parat, 1991).

2.9 La vida onrica

Los trastornos de la vida onrica son talvez una de las primeras manifestaciones sintomticas

de una desorganizacin psquica y por eso un buen indicador en cualquier momento de la

salud mental de un individuo. Nos detendremos por eso ahora en los trabajos de Pierre Marty

y Rosine Debray (Marty, 1984b) sobre el sueo dentro de los grupos de las neurosis de

comportamiento y de carcter, sus particularidades individuales y las modificaciones en el

funcionamiento psquico que las preceden y acompaan.

Los mecanismos onricos estn en gran parte condicionados por el preconsciente, pues l es

responsable de la produccin y elaboracin de las imgenes y pensamientos del sueo. Ser

pues de esperar que los sueos que a continuacin describiremos guardan estrecha relacin

con las caractersticas que referimos en la nosologa psicosomtica. A grandes rasgos

podemos decir que los sueos de las neurosis de comportamiento y de carcter destacan por:

o bien por su ausencia; o bien por su pobreza; o bien por su aspecto relativamente raro. En

todos estos casos vienen acompaados por falta de asociaciones.

2.9.1 La ausencia de sueos.

Calificar de inexistente la funcin onrica es una decisin difcil por las innumerables causas

que puede provocar la ausencia de sueos. Los pacientes pueden no acordarse de sus sueos,

no interesarse por ellos, presentar una prohibicin que dificulta la manifestacin de aquellos,

manifestar una resistencia a revelar sus contenidos o, como propone Sami-Ali, que la funcin

onrica est bajo el efecto de una represin masiva sin fallos. En ltimo anlisis nunca

100
podemos tener acceso directo al sueo, solamente al relato de ese sueo que es en s una

construccin subjetiva. Por eso slo se puede afirmar que es muy infrecuente la presencia de

relatos de sueos tanto en neurticos de comportamiento como en neurticos de carcter mal

mentalizados. Sin embargo la ausencia terica de sueos nos permite plantearnos que existe

un aislamiento del inconsciente que dificulta la elaboracin onrica de las excitaciones

pulsionales.

2.9.2 Los sueos operatorios.

Siendo su nombre una derivacin de la nocin de pensamiento operatorio, los sueos

operatorios van igualmente a adherir su realidad a la realidad exterior. Son sueos que

reproducen hechos la cotidianeidad del sujeto; pueden por eso ser la narracin de lo que haba

hecho en el da anterior, o lo que programaba hacer al da siguiente; todo es de la orden del

manifiesto, del factual. Son normalmente objetivos y banales, no siendo notorios los

mecanismos del funcionamiento primarios como la condensacin o el desplazamiento.

Parecen as traducir la ausencia de penetracin de las excitaciones inconscientes en la va de

las representaciones elementales. Sin embargo, Marty (1984b) llama la atencin de que

conviene al terapeuta considerar estos sueos dentro de una perspectiva econmica amplia. Si

por un lado el observador solamente se interesa por el aspecto programado de los sueos y su

carcter actual y factual corre el riesgo de descuidar aspectos reveladores en la narracin que

pueden demostrar todava conexiones entre un inconsciente no aislado de un preconsciente

que funciona. Por otro lado, si el observador centra toda su atencin en los detalles

reveladores puede no dar la debida importancia y el enorme peso de la trivialidad de estos

sueos. Adems la interpretacin de los elementos particulares de los sueos pueden, en

estructuras poco organizadas, tener un efecto traumtico por reactivacin de relaciones

101
inconscientes mal mentalizadas. Esto podra poner en marcha movimientos mortferos como

son las desorganizaciones psicosomticas.

2.9.3 Los sueos repetitivos.

Segn Marty (1984b) comparten el mismo principio repetitivo de los sueos operatorios pero

por razones distintas. Habitualmente el fracaso de un programa evolutivo, como es la funcin

onrica, se puede deber a dos causas: la primera es la escasez de excitacin, como referimos

para los sueos operatorios, en los que la manifestacin inconsciente es insuficiente, no

dejando en el contenido de estos sueos huellas ni en sus formas originarias ni en forma de

retoos. La segunda es el exceso de excitacin, que es el caso de los sueos repetidos. El

inconsciente se expresa de forma excesivamente ruidosa sin que el preconsciente, afectado

por una incapacidad temporal o permanente, tenga capacidad para contener y elaborar ese

exceso. La solucin de compromiso es una fijacin en un trauma reciente que se presenta

bajo la forma de pesadillas recurrentes que impiden al sujeto dormir. Estos sueos estn

normalmente integrados en las neurosis traumticas. No obstante, al ser la expresin de un

pensamiento fijo por falta de fluidez del preconsciente y, frecuentemente sobrevenir despus

de accidentes corporales ms o menos graves, hace con que sean tambin objeto de inters

para la psicosomtica.

2.9.4 Los sueos crudos.

La ultima clase de sueos que describiremos sale de los trabajos de Rosine Debray que llamo

la atencin sobre la brutalidad y la violencia de sus contenidos, resultado de una expresin

pulsional directa. Sobre los sueos crudos, dice Marty:

102
 Representan escenas directas la realizacin de objetivos pulsionales: dominio,

potencia agresiva oral o anal, potencia genital. Su deformacin es a veces tan poco

sensible que podra pensarse que el sueo ofrece cierta fotografa del inconsciente, a

la vez originario y rechazado del durmiente (1984b, p.88).

La ausencia de ordenacin del preconsciente y de defensas en la toma de consciencia o la

falta de resistencias a la hora de relatar los contenidos de los sueos hace que Marty se

pregunte sobre el problema de la ausencia de censuras. Los sueos crudos son el testimonio

de la desaparicin de la funcin de censura que un estado ms evolucionado tiene sobre su

antecesor. Son por lo tanto consecuencia de una regresin que es a la vez una seal de

desorganizacin mental aunque, en sujetos bien mentalizados, consigue tambin ser un

indicio menos malo pues puede ser el punto de partida para una reorganizacin

psicosomtica.

Para finalizar podemos hay que referir que las modalidades de sueos que estuvimos viendo,

aunque se puedan encontrar espordicamente en todo tipo de sujetos, son la expresin de un

deterioro (parcial o crnico) del funcionamiento mental. Es especialmente importante en el

caso de enfermos somticos, no slo por su mayor frecuencia, sino tambin porque la

desorganizacin psicosomtica que acompaa la desaparicin de la plena funcin onrica deja

al paciente desprovisto de una va de elaboracin privilegiada. La posicin de fragilidad en

que ya se encuentra por su modo de vida operatoria lo deja todava ms expuesto a

excitaciones traumticas. As, la reanudacin de los sueos es un importante objetivo para la

psicoterapia y uno de los aspectos con mejor pronstico para los casos de los que nos estamos

ocupando (Marty, 1984b).

103
2.10 La relacin de objeto alrgica:

En el ao 1958 Marty presenta a la Sociedad Psicoanaltica de Pars un trabajo sobre las

alergias que se convertira en un referente en el estudio de las enfermedades somticas. Sus

conclusiones devinieron de la constancia que encontr en las relaciones de objeto

especialmente de asmticos y eczecamatosos, pero tambin en enfermos que padecan fiebre

del heno, coriza espasmdica, edema de Quinke y urticaria. A continuacin presentaremos

los puntos ms importantes de este trabajo, no solo para la comprensin de los pacientes

alrgicos, que tambin, pero para la historia de la psicosomtica en general.

Mientras el funcionamiento histrico mantiene su relacin con el objeto a distancia

esencialmente por el mecanismo de evitacin y el obsesivo por la neutralizacin, la

originalidad del alrgico es que tiene un slo deseo, nico y primordial, de acercarse lo ms

posible al objeto hasta confundirse con l (p. 38). Esta relacin de objeto se puede

esquematizar en dos movimientos que se suceden en el tiempo. El primero es la captacin del

objeto que se da de forma inmediata y total, presentando las caractersticas de una

manifestacin de las ms arcaica (dem). La identificacin con el objeto es de tal manera

profunda que se pierden los lmites que lo separan del sujeto y de forma tan amplia que va

ms all de la proyeccin que se encuentra en las neurosis o las psicosis. Busca la absorcin

total del objeto para a la vez ser vivido por l y poder vivir en l. Sin embargo la velocidad de

captacin es paralela a la de desinvestimento y abandono del objeto que tiene que ser

compensado con un nuevo objeto. El segundo movimiento del que nos habla Marty es el

acondicionamiento, un proceso ms matizado que la captacin y que por eso no suele ser tan

inmediato e instantneo como la captacin. Implica un doble trabajo que visa la

interpenetracin progresiva con la identificacin y eliminacin de las diferencias entre el

sujeto y el objeto. Dice Marty (1958):

104
 El sujeto hace un doble trabajo que tiene por fin borrar los lmites entre su objeto y

l: por una parte, un trabajo proyectivo, mediante el cual el sujeto tiende a

adornar al objeto con sus propias cualidades; por otra parte, un trabajo

identificatorio, mediante el cual el sujeto se adorna con las cualidades del objeto

(p.41).

Dos movimientos que a partir de ahora los seguiremos utilizando en nuestro trabajo bajo la

denominacin de: reduplicacin proyectiva e identificacin adhesiva, respectivamente. La

denominacin de reduplicacin proyectiva es de Marty (2003) y la de identificacin adhesiva

es de Meltzer (Meltzer, Bremner, Hoxter, Weddell, y Wittenberf, 1984).

Se suele reservar el trmino identificacin para la apropiacin de un objeto bueno, o mejor,

un objeto cuyas malas cualidades han sido desechadas o, en el mejor de los casos, integradas

con las buenas. En el caso de la relacin de objeto alrgica eso no es el caso en absoluto. No

es lo bueno o lo malo lo que determina la identificacin y la eleccin del objeto; no tiene tan

claras esas diferencias. Lo que es fundamental es que las caractersticas esenciales del objeto

no se alejen demasiado de las de su propio ideal. Es a partir del ideal que se establecen las

fronteras y los presupuestos para la fusin con el objeto.

Decimos que los objetos pueden ser rpidamente substituidos por otros, sin embargo no

podemos hablar de instabilidad en esta relacin de objeto pues al alrgico le interesa menos el

objeto que el movimiento identificatorio, y este mantiene su constancia. El persistente cambio

de objeto es la expresin de la bsqueda de fusin con la madre, una madre que no es tanto la

verdadera pues sta tambin estuvo sometida al proceso de idealizacin que acabamos de

105
describir; es una madre que es la representacin de la fusin. La madre que realmente busca

est en el proceso, en la primera relacin y no en el primero objeto, por eso el Yo del alrgico

es un yo dbil que tiene su dinmica contrada a una actividad principal que es el

acondicionamiento.

Se podra pensar que la rpida substitucin de los objetos invertidos dejara al alrgico menos

dependiente de fenmenos de regresin. No obstante, la prdida sbita de un objeto puede

producir, al menos con tanta facilidad como en las estructuras neurticas bien mentalizadas,

un mecanismo regresivo aunque bajo circunstancias especificas. La primera de estas

circunstancias viene del hecho de que un objeto investido revele una caracterstica que supera

las capacidades de identificacin del sujeto. La regresin puede se puede detener con la

investidura de un nuevo objeto pero no sin antes el objeto incompatible ser abandonado para

proteccin de la identificacin. Marty refuerza que el abandono se da frecuentemente por el

alejamiento fsico efectivo del objeto y que ste es un mecanismo de defensa frecuente en los

alrgicos. La segunda circunstancia que puede desencadenar la regresin guarda una estrecha

relacin con la primera, pero aqu la incompatibilidad est entre dos objetos igualmente

investidos o que dejan al sujeto con menos soluciones defensivas. La doble identificacin

lleva al desgarramiento interior del sujeto y frecuentemente la regresin es ms acentuada al

reproducir la situacin edpica para la cual l no tiene solucin.

La regresin de los alrgicos puede ser interrumpida principalmente por dos vas: o mediante

la substitucin de un nuevo objeto particularmente atrayente, como puede ser el

psicoterapeuta; o, por el desencadenamiento de sntomas somticos. Estos ltimos integran

los puntos de fijacin y son fundamentales para permitir un momento de reorganizacin que

impida el curso de la desintegracin de la personalidad, que como veremos en seguida puede

106
llegar a niveles particularmente peligrosos. Si la regresin del alrgico no encuentra puntos a

partir de los cuales logre reorganizarse, como la captacin del objeto, pueden empezar a

esbozarse movimientos de despersonalizacin hasta estados pseudo-psicticos. Esto nos

llama la atencin para los efectos que puede llegar a tener el tratamiento exclusivamente

sintomtico de estos pacientes. Ellos retiran la primera defensa psicosomtica desarrollada

por el sujeto, pudiendo recolocarlo en el camino regresivo.

Nos detendremos ahora en el diagnstico de las relaciones de objeto alrgicas para que

despus podamos ver el pronstico y las teraputicas de estos casos.

El principal instrumento del que un terapeuta dispone para el diagnstico es el anlisis de la

transferencia y de la contra-transferencia, que en estos casos estn impregnadas del deseo de

fusin. De una necesidad inmediata de identificacin; de una bsqueda eterna de objetos

disponibles; de una innumerable variedad de objetos y abandonos, que slo en apariencia son

brutales pues alejan objetos que eran todo el mundo del sujeto. Es importante notar que entre

objeto-abandono-objeto hay una ausencia de procesos de duelo. En trminos de diagnstico

diferencial, la histeria es la que pode suponer mayores dificultades al terapeuta pues la

discriminacin entre estas dos organizaciones puede ser muy sutil. Talvez el aspecto ms

claro sea la reaccin del paciente a las aproximaciones del terapeuta, que el alrgico parece

recibir a placer mientras en la histeria es probable que vengan acompaadas de un

movimiento de huida debido a sus propias proyecciones de objeto malo. Sin embargo una

demostracin de independencia por parte del terapeuta puede llevar al alrgico a una huida

muy similar.

107
Marty (1958) resalta tres aspectos a tener en cuenta en el pronstico de enfermos con relacin

de objeto alrgica, a saber: las posibilidades objtales; las posibilidades relacionales y el valor

del recurso somtico. Los dos primeros mantienen una relacin prxima uno con el otro pero

abordan con perspectivas propias. El estado de las relaciones objtales depende de la

facilidad con que el sujeto dispone de objetos. O sea, la capacidad y frecuencia con que

establece nuevas relaciones y abandona otras. Las posibilidades relacionales tienen que ver

con las distintas calidades y niveles de relacin de objeto que el alrgico pueda tener.

Relaciones superficiales o profundas, relaciones ancladas en lo intelectual, en lo sensorial, en

lo motor o en lo afectivo. Cuanto ms variadas fueren las opciones disponibles para la vida

relacional del alrgico mejor ser el pronstico. El tercero punto destacado por Marty para el

pronstico es el sntoma somtico son las posibilidades de que el sntoma somtico absorba

(contenga) la energa liberada por la prdida objetal.

Despus de la apreciacin de estos condicionantes podemos afirmar que, para Marty, el

pronstico ser tanto ms favorable cuanto ms avanzada est la evolucin del aparato

psquico del sujeto.

La revisin de este trabajo djanos, adems de un valor especfico en la comprensin de la

economa y dinmica del funcionamiento psicosomtico del alrgico, un valor histrico en el

estudio de esta lnea de pensamiento. Ideas como la presencia de un yo dbil, la fusin del

sujeto con el objeto, la ausencia de alteridad o la funcin del sntoma somtico fueran a lo

largo de los aos retomadas y reestructuradas pero conocer sus puntos de partida se revel

esencial para la comprensin global de esta teora. Propuestas de 1958 para los pacientes

alrgicos que fueron despus generalizndose para todas las enfermedades somticas. Por

108
todo esto es un texto de capital importancia para la comprensin de las propuestas de la

escuela de Pars.

109
110
 Captulo 3: Antnio Damsio y la Hiptesis del Marcador Somtico

3.1 Introduccin

Cuando Freud descubre el psicoanlisis tiene ya 32 aos. Medico de formacin, trabaj hasta

1884 casi siempre como neurocientfico. En 1877 publica un trabajo sobre la morfologa

sexual de las anguilas donde sostiene que son las caractersticas del ambiente que van a

determinar el sexo de estos peces, inicialmente bisexuales. En 1878 trabaja en el estudio

sobre las bases morfolgicas de las sensaciones y, unos aos ms tarde, publica un trabajo

sobre las vas auditivas y los nervios acsticos. Trabaja en los ms importantes laboratorios

de la poca, como por ejemplo, de 1876 a 1882 en el de Brcke, uno de los ms renombrados

neurlogos del momento. Hasta que en 1891 publica un estudio que le va a dar gran prestigio

en el medio cientfico de la poca, La concepcin de las afasias. Aqu, es posible encontrar

ya las bases de los conceptos de representacin palabra y representacin cosa, que ms tarde

define de forma ms precisa. Su reconocimiento fue tal que muchos aos ms tarde, Karl

Jaspers afirmaba que Freud y Wernicke fueron los dos grandes representantes de las dos

principales lneas tericas en la psiquiatra. La de Freud ms psicolgica, y la de Wernicke

ms fisiolgica y correlacionada con lesiones cerebrales.

Prcticamente 100 aos despus de todo esto es cuando surge por primera vez un intento de

volver a restablecer la comunicacin entre neurologa y psicologa. En 1999, la editorial, de

la primera edicin, de la revista Neuro-psychoanalysis deca lo siguiente:

El objetivo de esta nueva revista es crear un dilogo abierto con la intencin de

reconciliar las perspectivas de la mente del psicoanlisis y la neurociencia. Este

objetivo tiene como base el presupuesto de que estas dos disciplinas histricamente

111
 divididas tienen en ltimo anlisis la misma tarea, a saber: el intento de hacer

comprensible la complejidad de la operacin psquica descomponindola y

atribuyendo a componentes singulares del aparato cada operacin singular (Freud

1900). No obstante el facto de que el psicoanlisis y las neurociencias hayan

abordado este importante tema cientfico partiendo de perspectivas radicalmente

distintas, la unidad de inters subyacente se hizo cada vez ms evidente en los ltimos

aos cuando los neurocientficos empezaron a investigar aquellas funciones

mentales complejas que tradicionalmente estaban reservadas a los psicoanalistas.

Esto ha producido una explosin de nuevas comprensiones sobre problemas de vital

inters para el psicoanlisis, pero estas comprensiones no fueron integradas con las

teoras y modelos psicoanalticos existentes17.

En el cuadro editorial de esta revista podemos encontrar, entre muchos otros, neurocientficos

como: Eric Kandel, Jaak Panksepp, Joseph LeDoux, Oliver Sacks o Antnio Damsio.

Igualmente psicoanalistas como: Jacob Arlow, Luis Chiozza, Otto Kernberg o Andr Green.

La revista se fund con tres grandes objetivos: Facilitar el dilogo entre psicoanalistas y

neurocientficos; educar sobre aspectos de inters mutuo y; ser un vehculo de divulgacin de

investigaciones interdisciplinares.

Con estas dos pequeas introducciones queremos resaltar dos aspectos: El primero la

importancia que tuvo la biologa, y en particular la neurobiologa para el descubrimiento y el

desarrollo del psicoanlisis. Nos parece difcil no reconocer las huellas de sus estudios

biolgicos en muchas de sus propuestas psicoanalticas. Los trabajos publicados entre 1895 y

1899 son en trminos cientficos inaugurales de una nueva disciplina, y sin embargo, para el

17
Traduccin propia.

112
joven Freud son, en nuestra opinin, de transicin. Es verdad que siempre hay el temor a una

prdida de la especificidad del objeto del psicoanlisis y ms si el acercamiento es hacia la

biologa. Es un temor que tiene su razn de ser como podemos comprender a partir de la obra

de Laplanche sobre El extravo biologizante de la sexualidad en Freud. Sin embargo,

tambin pensamos que ese temor no debe de transformarse en conductas evitativas que

rechazan cualquier intento de interdisciplinariedad.

En el presente capitulo intentaremos aprovechar esta lnea de trabajo para seguir pensado y

reflexionando sobre la problemtica mente-cuerpo. Para esto tomaremos como teora de base

algunas de las ideas de Antnio Damsio que a continuacin vamos a presentar.

3.2 Emociones y sentimientos

La gran parte de nuestro razonamiento est al servicio de la toma de una decisin, el anlisis

de un conjunto de opciones de respuesta, sean ellas verbales o motoras, con el fin de

encontrar la ms adecuada a la situacin en que se halla el sujeto. En el proceso de decisin

es necesario el soporte de una estrategia, (habitualmente lgica) para la eleccin de la

respuesta, y dentro de los mecanismos necesarios al raciocinio, la atencin y la memoria de

trabajo suelen ser a los que se les atribuye mayor relevancia. Es aqu donde la propuesta de

Antnio Damsio es innovadora pues con el concepto de marcador-somtico sita al cuerpo

en un lugar central para cualquier tipo de pensamiento. Sin embargo antes de profundizar en

la teora de este neurlogo de la Universidad de Iowa, tendremos que hacer una pequea

recapitulacin de sus nociones sobre emocin y sentimientos.

William James en sus concepciones acerca de la mente humana ha postulado un mecanismo

bsico en el que estmulos exteriores van a excitar en el organismo un conjunto de respuestas

113
predeterminadas por la filognesis. A cada estmulo va a corresponderle un patrn especfico

de reaccin del cuerpo sin necesidad de pasar por un procesamiento mental que le evale.

Concretando, la rabia nunca es experimentada con disminucin del ritmo respiratorio o

relajacin de los msculos, ya que estas sensaciones no las identificaramos con la rabia sino

con otra emocin. Cada emocin est caracterizada por un paisaje corporal ms o menos

inflexible.

No se puede encontrar en la obra de Freud una teora inequvoca sobre las emociones o los

sentimientos. James Strachey en el apndice de Las neuropsicosis de defensa concluye, a

partir de las diversas utilizaciones que Freud hace de las palabras sentimiento, emocin

y afecto, que entenda ms o menos lo mismo por todas ellas. Freud propone pensar los

afectos como una modalidad de la percepcin. Un sentimiento sera la percepcin de un

fenmeno que en esencia es inconsciente, y presentase bajo dos modalidades: placer y/o

displacer (Freud, 1894).

Es a partir de las ideas de William James que Damsio hace la primera diferenciacin entre

emocin primaria y secundaria.

3.2.1 Emociones primarias.

Las emociones primarias son parte de la estructura biolgica con la que nacemos, estructuras

neuronales pre-organizadas que velan por la supervivencia y que dependen de la red de

circuitos del sistema lmbico, siendo la amgdala y el cngulo los personajes principales

(Damsio, 1995). Son las mismas emociones de las que nos habla William James.

114
 Figura 2 (Damsio, 1995)

Emociones Primarias:

El permetro en negro representa el cerebro y el tronco cerebral. Despus que un estmulo

adecuado haya activado la amgdala (A), se siguen varias respuestas: respuestas internas (RI);

respuestas musculares; respuestas viscerales (seales autnomas) y respuestas para los ncleos

neurotransmisores e hipotlamo (H). El hipotlamo da origen a respuestas endocrinas y a otras de

origen qumico que usan la corriente sangunea (Damsio, 1995).

Para que el cuerpo reaccione emocionalmente no es ni siquiera preciso que el estmulo sea

percibido en su totalidad, basta con que algunas caractersticas-clave, como el tamao

(animales de gran porte) o el movimiento (como el de los reptiles), sean activadas en los

ncleos sensoriales. Esto trae una ventaja al nivel del tiempo de respuesta, y es posible por la

categorizacin previa de estos estmulos realizada a lo largo del desarrollo de la especie.

3.2.2 Emociones secundarias.

Sobre las emociones secundarias se puede decir que utilizan los mismos equipamientos

neurales y corporales de las emociones primarias, sin embargo resultan ya de una

diferenciacin y especificacin del medio en que vive el individuo, no son por tanto innatas

115
sino adquiridas. Resultan de asociaciones entre objetos, imgenes y situaciones de vida con

emociones primarias. Podemos aqu encontrar una de las caractersticas de la evolucin que

es la utilizacin de las estructuras ya existentes (la respuesta emocional) integrndolas junto

con las nuevas, en este caso, el procesamiento de informacin de la corteza pre-frontales.

Figura 3 (Damsio, 1995)

Emociones Secundarias:

El estmulo puede todava actuar en la amgdala pero ahora es tambin analizado en el proceso de

pensamiento y puede, a partir de ah, activar las cortezas frontales (son diversas las cortezas pre-

frontales activadas, pero tal vez la que tiene el papel preponderante sea la corteza ventromedial -

VM). Por su turno, el VM acta por va de la amgdala (A) de quien depende para realizar su

actividad (Damsio, 1995).

En resumen, la filognesis ha preparado nuestro cuerpo para que se active (emociones

primarias) y est preparado para enfrentar una situacin que se haya demostrado peligrosa.

Cuando a lo largo de la historia individual ese mismo patrn de activacin corporal se asocia

a una determinada situacin, por ejemplo un examen mdico o escolar, se produce una

116
emocin secundaria. Futuramente se necesitar tan solamente el recuerdo del examen o

imaginar que estamos pasando por l de nuevo para volver a sentir miedo

3.2.3 Sentimientos.

Todas las alteraciones corporales son registradas por el sistema nervioso central, esto permite

a cada momento tener un mapa actualizado de todo lo que pasa en el organismo. Estos mapas

corporales son en gran medida analizados fuera de la consciencia, de forma que cualquier

anomala detectada en ellos, como puede ser una variacin de temperatura, es

automticamente corregida. Esto permite liberar el sistema de atencin de su propio cuerpo y

dirigirlo hacia el procesamiento de la realidad. Sin embargo sabemos muy bien que un dolor

o una alteracin ms violenta hacen retomar la atencin hacia el propio sujeto.

Para Damsio, sta es la esencia de un sentimiento, un proceso en que paralelamente a un

conjunto de contenidos que se desarrollan en nuestra mente, hay una toma de consciencia de

las modificaciones corporales. En sus palabras:

Si una emocin es un conjunto de alteraciones en el estado del cuerpo asociadas a

ciertas imgenes mentales que activaran un sistema cerebral especifico, la esencia

del sentir de una emocin es la experiencia de esas alteraciones en yuxtaposicin con

las imgenes mentales que iniciaron el ciclo. En otras palabras, un sentimiento

depende de la yuxtaposicin de una imagen del cuerpo propiamente dicho con una

imagen de alguna otra cosa, tal como la imagen de un rostro o la imagen auditiva de

una meloda (2000, p.159)18.

18
Traduccin propia.

117
Estas sistematizaciones entre emocin y sentimiento se basan en las evidencias de estudios

neuropsicolgicos, que correlacionan la prdida de la capacidad de generar sentimientos con

lesiones que afectan a las zonas cerebrales responsables de la representacin de los estados

del cuerpo.

3.2.4 Sentimientos de fondo (background).

Ahora bien, ni todas las emociones concluirn en sentimientos, ni tampoco todos los

sentimientos derivan de emociones. A stos ltimos Damsio les va a llamar sentimientos de

fondo (background), y son la representacin mental del paisaje corporal cuando ste no est

alterado por un estado emocional. Los sentimientos de fondo no tienen un carcter ni

demasiado positivo, ni negativo, pero pueden ser agradables o desagradables. Cuando se

mantienen por mucho tiempo, como semanas o meses sin ser demasiado alterados por los

diferentes estados emocionales por los que habitualmente pasamos, pueden ser equiparados

con el concepto de humor. Es a partir de su evaluacin que podemos responder a la pregunta

cmo te sientes?. Tienen adems una importante funcin para el equilibrio del organismo.

Su estabilidad permite al cuerpo tener un punto de referencia para poder identificar y

comparar con las alteraciones actuales. Al mismo tiempo que existen mapas dinmicos del

cuerpo (su estado en cada momento), existen otros ms estables con la cartografa general del

cuerpo, que son la base de nuestra imagen corporal. A pesar de no estar tan disponibles como

los primeros, pueden activarse con stos para saber cmo tiende a ser nuestro cuerpo sin

perjuicio de su situacin actual. Los sentimientos de fondo son por lo tanto fundamentales

para la homeostasis. Un ejemplo puede ser particularmente ilustrador, el fenmeno del

miembro fantasma puede ser comprendido en estos trminos: en la falta de informacin

sensorial actual llegada del miembro ausente, sta va ser sustituida por la evocacin de la

memoria de ese miembro contenida en representaciones disposicionales anteriores. El sujeto

118
a quien le han amputado el miembro puede, de esta manera, sentir dolor, tener sensaciones de

movimiento, etc., pero esto resulta no de un procesamiento de informacin de ese momento,

sino del procesamiento en las cortezas somatosensoriales de un mapa corporal anterior y

desactualizado (Damsio, 2000). Resumiendo, podemos decir que el afecto es la base del

pensamiento, de la representacin de uno mismo y de la realidad y el afecto tienen su fuente

en las profundidades del cuerpo.

Esta concepcin no puede dejarnos de recordar la definicin de pulsin como una exigencia

de trabajo psquico. Una exigencia que nace del cuerpo y se va desplegando hacia lo mental.

Tanto Damsio (2010) como Smadja (2005b), tambin encuentran este paralelismo entre las

concepciones de emocin y sentimiento y las dos fases de la pulsin en cuanto concepto

lmite entre cuerpo y mente. Smadja aporta todava otra lectura interesante desde la

perspectiva de la psicosomtica psicoanaltica. Partiendo de la idea de que no todas las

emociones son capaces de formar un sentimiento, o sea, de tener un correlato psquico,

propone pensar la angustia seal como una emocin con sentimiento, y la angustia traumtica

como una emocin sin posibilidad de simbolizacin mental.

Freud distingue dos cualidades de angustia en relacin ntima con la calidad de la

estructura del yo: una como efecto directo del factor traumtico y la otra como seal

que anuncia la reaparicin de tal factor. Volvemos a encontrar aqu la distincin

entre dos modalidades del funcionamiento mental que son la neurosis actual y la

psiconeurosis de defensa (2005b, p.55).

119
3.3 La hiptesis del marcador somtico

Estamos ahora finalmente en condiciones de avanzar hacia la propuesta de Damsio que ms

nos interesa para el pensar el funcionamiento psicosomtico. Las ideas alrededor de la

hiptesis del marcador somtico son compiladas por primera vez en el libro Descartes`

Error y posteriormente desarrolladas en The Feeling of What Happens y Looking for

Espinosa19, iniciaremos su exposicin con algunos ejemplos. Imaginemos que estamos

comiendo la tarta de nuestro cumpleaos, la subida del nivel de azcar en nuestra sangre va a

exigir a nuestro cuerpo un trabajo para que el nivel normal sea repuesto. Sabemos esto por los

estudios mdicos, ya que si fuera slo por nuestra experiencia personal nunca nos

enteraramos de lo que es la insulina. Existen determinadas acciones de nuestro cuerpo de las

cuales no tenemos noticia porque nunca acceden al consciente. Una situacin distinta es

cuando vemos que algo nos va a caer encima, imaginemos una piedra. En este caso nuestra

repuesta inmediata sera apartarnos del lugar de la cada, sin embargo, y al contrario de la

situacin anterior, tenemos la opcin de quedarnos en el mismo sitio o la opcin de intentar

detener la piedra. Tendemos a optar por desviarnos porque nuestra experiencia nos ha llevado

a reforzar la respuesta ms ventajosa. Se crea un fuerte vnculo entre estmulo y respuesta

para que sta se pueda dar de la forma ms rpida y automticamente posible sin la necesidad

de cualquier tipo de deliberacin. Estos dos ejemplos, a pesar de diferentes, son el testimonio

de como la activacin corporal est presente en la eleccin de la respuesta a un problema. Sin

estos automatismos tendramos que estar demasiado ocupados con nuestro medio interno en

detrimento de la realidad.

Si las situaciones anteriormente presentadas no ofrecen grandes dudas en relacin a la

dependencia de ciertos comportamientos con el cuerpo, esta relacin ya es ms difcil de

19
Las versiones aqu trabajadas son las ediciones portuguesas, respectivamente: Damsio, 2000; Damsio,
2001; Damsio, 2003.

120
detectar en decisiones que son exclusivamente humanas. Tradicionalmente estamos

habituados a remitir solamente al psiquismo trabajos como la resolucin de un problema de

matemticas, la construccin de un edificio o la decisin de una inversin financiera. Es ms,

consideramos como contraproducente la interferencia de emociones a la hora de, por ejemplo,

planear la estrategia para nuestro prximo juego de ajedrez, sin embargo la hiptesis del

marcador somtico traza un hilo conductor entre todas estas situaciones, un ncleo

neurobiolgico comn.

Si nos disponemos a analizar una posicin de ajedrez exclusivamente bajo las luces de la

razn pura, deberamos ir moviendo pieza por pieza previendo al mismo tiempo todas las

posibles respuestas de cada una de las piezas de nuestro contrincante. Sin duda sera posible,

pero ya en la primera jugada estaramos en apuros, y cuando llegsemos tan slo a la tercera,

ya sera extremadamente complejo. En el anlisis lgico probamos la validez de cada premisa

para que relacionndolas podamos obtener conclusiones vlidas, pero lo que ocurrira si para

cada problema tuvisemos que reflexionar sobre las ventajas y desventajas de cada elemento,

es que seramos inundados con una cantidad de informacin que nos bloqueara. Lo que

hacemos es limitar nuestro razonamiento a un conjunto restringido de posibles respuestas,

una seleccin a priori de soluciones para el problema y sobre las cuales despus dedicaremos

todo el esfuerzo de nuestro anlisis. Volviendo al ajedrez podemos ver con claridad de lo que

estamos hablando. Imaginemos una posicin desconocida en un juego humano versus

maquina, sta antes de cada jugada analiza todas las variantes posibles, mientras el humano

slo se tiene que concentrar en dos o tres, pues las otras las puede desechar sin necesidad de

reflexionar sobre ellas pues las siente como intiles. Esta seleccin inicial se explica por los

marcadores somticos.

121
Delante de una situacin que exige una decisin, nuestra mente se desdobla en escenarios que

proyectan las distintas soluciones, lo que ocurre es que muchas de stas estn asociadas a

estados corporales con una determinada tonalidad afectiva. Este proceso utiliza imgenes

mentales yuxtapuestas a sensaciones viscerales y no viscerales y, a pesar de ser demasiado

rpido para contener pormenores de las situaciones, posibilita rechazar las que provocan

sensaciones desagradables y no rechazar las que no provocan esa sensacin. Queremos llamar

la atencin para el pormenor de que no utilizamos la palabra aceptar como el opuesto de

rechazar pues no es por los marcadores somticos que escogemos algo, ellos solamente

hacen la primera seleccin. Segn la definicin del autor:

Los marcadores somticos son un caso especial del uso de sentimientos que fueron

creados a partir de las emociones secundarias. Estas emociones y sentimientos han

sido ligados, por medio del aprendizaje, a ciertos tipos de resultados futuros

asociados a determinados escenarios (Damsio, 2000, p. 186)20.

A lo largo del desarrollo individual vamos marcando nuestras vivencias con tonalidades

afectivas que nos ayudarn cuando en el futuro volvamos a depararnos con decisiones

equivalentes. Pero en una situacin nueva, aunque similar a las anteriores, estas calificaciones

pueden tambin ser de utilidad pues permiten por el sentimiento de una emocin secundaria

prever las consecuencias de nuestras acciones, y as inhibir o incentivar determinada accin.

Hasta aqu no hemos utilizado en nuestros ejemplos situaciones sociales y personales,

tomamos esta opcin por una cuestin de mayor claridad en la exposicin, pero es aqu que la

hiptesis del marcador somtico adquiere mayor importancia pues es en sta esfera que las

acciones del sujeto tienen ms y ms relevantes consecuencias. El marcador somtico es un

20
Traduccin propia.

122
substrato neuropsicolgico imprescindible para lo que llamamos la intuicin, pues sta es la

conjuncin momentnea del saber y de la experiencia.

La entrada en escena de un marcador somtico tiene muchas vas de accin. Una es que los

estados corporales pueden ser reales o simulados. Estos ltimos son la consecuencia del

desarrollo de un nivel ms de autonoma de la ontogenia, en la que el psiquismo funciona

como si estuviera recibiendo seales de un estado corporal. Este patrn de actividad que

Damsio llama como si, dispensa los mecanismos de la emocin, y sin embargo se

organiza como si los estuviese detectando. Tanto si los estados del cuerpo son reales, como si

son simulados (como si), el patrn neuronal puede tornarse consciente y constituir un

sentimiento, aunque esto no es condicin necesaria para que tengan influencia en la tomada

de decisiones (Damsio, 2000; 2001).

Como podemos constatar los marcadores somticos son un mecanismo esencialmente

psicosomtico, pero, podremos extraer algo de ellos ms all del campo de las tomas de

decisin?

3.4 Los marcadores sociales, una propuesta con base en los marcadores somticos

La teora del marcador somtico es una hiptesis neurobiolgica y su formulacin tuvo por

base enfermos neurolgicos. Individuos que por alguna razn, ya sean accidentes vasculares

cerebrales, cirugas u otro tipo de sucesos, vieron una zona de su cerebro afectada. A pesar de

esta prdida, el funcionamiento mental pareca, a primera vista, normal. Los test efectuados

indicaban que sus capacidades perceptivas, su memoria a corto y largo plazo y las

capacidades de aprendizaje, lingsticas y de clculo espacial, estaban todas intactas.

Igualmente la atencin, la memoria de trabajo o su coeficiente intelectual no parecan haber

123
sufrido daos. Sin embargo, el trayecto de vida y las descripciones de familiares no dejaban

dudas sobre que algo haba cambiado. Hombres inteligentes que hasta entonces haban

logrado organizar sus vidas con xito, ahora se colocaban constantemente en situaciones que

les resultaban daosas. Eran incapaces de mantener sus empleos, muchas veces sus

matrimonios, o en algunos casos terminaban en la ruina al invertir sus ahorros en negocios

claramente condenados al fracaso. Algo estaba ocurriendo para que manteniendo un

funcionamiento mental normal, la vida de estos sujetos se estuviera desmoronando.

Una particularidad que frecuentemente los familiares referan, era la disminucin de la

reactividad emocional, aunque no fuera algo tan radical como para que se les pudiera calificar

de personas fras. Esto se confirm posteriormente: no estaban privados de las emociones

bsicas o primarias, sin embargo como resultaba que en el rea cerebral afectada se

encontraban algunos de los centros de interpretacin de los estados corporales, su capacidad

para utilizar esa informacin y experimentar sentimientos estaba considerablemente reducida.

Eran incapaces de aprovechar el saber adquirido y registrado en los marcadores somticos.

Los sujetos tomaban decisiones en las que las consecuencias futuras de sus acciones no eran

tenidas en cuenta, estaban privados de la capacidad de valorar los posibles resultados lo que

resultaba en frecuentes fracasos. Analizando los conocimientos que tenan de las leyes y de

los comportamientos sociales considerados como adecuados, se pudo llegar a la conclusin

de que posean el conocimiento terico pero tenan dificultad a la hora de aplicarlo. Un

paciente despus de responder correctamente sobre un gran conjunto de soluciones posibles a

problemas sociales dice: y, despus de todo esto, todava no sabra qu hacer (Damsio,

2000; p. 68); otro, despus de haberle propuesto dos fechas para la prxima consulta, se toma

30 minutos enumerando las ventajas y desventajas de cada uno de los das sin ser capaz de

escoger uno de ellos. Los sujetos eran capaces de analizar racionalmente los problemas de

124
su vida pero a la hora de tomar una decisin no tenan la capacidad de incluirse a ellos

mismos en ese anlisis. Su bien estar, su proteccin o las situaciones de peligro en que se

podran encontrar no entraban en la ecuacin.

Cuando nos deparamos con un problema solemos imaginar un conjunto de soluciones un

poco como si de una pelcula se tratase. Si ese problema es de la esfera personal, nuestro yo

asume el papel de un personaje, habitualmente el personaje principal. Podemos, de esta

forma, anticipar las consecuencias que nuestras acciones tendrn en nuestras vidas, vivimos

por adelantado la escena o escenas que imaginamos pasarn en el futuro. Puede que nos sirva

para prepararnos para algo que sabemos que nos har sufrir, o tambin para anticipar un

momento que esperamos que sea de felicidad. Esto es posible, porque en las pelculas que se

van rodando en nuestra mente nos identificamos con un personaje, o sea nosotros estamos

presentes. En los pacientes que estuvimos describiendo hasta aqu no se da este proceso

identificatorio y proyectivo: pueden imaginar la situacin exactamente con el mismo guin

que todos nosotros pero con la diferencia de que no la padecen, no se sienten. No se pueden

preparar para el dolor ni para el placer, el futuro, a ese nivel, es una total incgnita, y el

presente llega como algo avasallador. Esta es la razn de porqu hombres que hasta ese

momento proyectaban sus vidas normalmente, ahora se lanzan a situaciones que todos los

dems consiguen prever como generadoras de sufrimiento.

A medida que bamos leyendo ms descripciones clnicas de estos individuos, ms nos

acordbamos de otras, de un tipo distinto de pacientes. Tal vez el punto principal que nos

llev a empezar a aproximar algunas de las semiologas de pacientes con deficiencias en el

mecanismo de los marcadores somticos y los pacientes operatorios haya sido la reactividad

emocional, reducida en ambos los casos. Pero no slo eso. Igualmente los anlisis que

125
podramos llamar contratransferenciales que algunos de los investigadores hacen (no muchos,

pues no nos olvidemos que son resultados neurobiolgicos), nos llevaron a pensar que pareca

que no era la primera vez que las oamos. El aparente control emocional de estos enfermos

que relataban escenas de forma impasible, como meros espectadores, fue inicialmente visto

por el mdico-observador como algo positivo pues, como es natural, reduce los costos

emocionales para el propio observador. Pero, al igual que muchos psicosomatlogos que

intentaron profundizar en la comprensin acerca de su paciente, encontramos en un segundo

momento el aburrimiento y la desesperacin en los sentimientos de estos neurobilogos

(Damsio, 2003). Reacciones para las cuales Marty haba prevenido en su artculo de 1952

sobre las dificultades narcisistas del observador frente al problema psicosomtico.

Pensamos que el estudio de individuos con lesiones en la corteza frontal que describe

Damsio, nos puede ayudar a comprender y a levantar algunas hiptesis sobre algunos

aspectos de la vida operatoria. Sin embargo queremos empezar por esclarecer un primer

equvoco que puede surgir. Los marcadores somticos fueron definidos e identificados a

partir de lesiones neuroanatmicas pero son una funcin presente en todos los seres humanos

y como todas las funciones somticas, pueden estar alteradas o subvertidas. Recordemos el

origen de la hiptesis de la subversin orgnica por parte de la pulsin:

En general, son los mismos rganos y sistemas de rganos los que estn al servicio

tanto de las pulsiones sexuales como de las yoicas. El placer sexual no se anuda

meramente a la funcin de los genitales; la boca sirve para beber tanto como para la

accin de comer y la de la comunicacin lingstica, y los ojos no solo perciben las

alteraciones del mundo exterior importantes para la conservacin de la vida, sino

tambin las propiedades de los objetos por medio de los cuales estos son elevados a

126
 la condicin de objetos de eleccin amorosa: sus encantos (Freud, 1910b, p.213).

Dejours (1989, 2003) tambin trabaja la nocin de subversin de rgano bajo el trmino de

subversin libidinal. Nuestra propuesta pasa por la hiptesis de la subversin de la funcin de

rgano, y nunca por plantear la posible existencia de algn tipo de lesin estructural. Primero

porque no tenemos evidencias en ese sentido, ms bien lo contrario; segundo, porque como es

obvio, no tenemos los conocimientos para entrar en tales especulaciones.

La disminucin de la respuesta emocional que padecan los pacientes de Damsio estaba

tambin acompaada de una alteracin en las tomas de decisin y en consecuencia, de una

desadaptacin al medio. No encontramos en la literatura ninguna referencia que nos pueda

llevar a pensar que los pacientes operatorios sufran de igual dificultad en las tomas de

decisin, tampoco en la adaptacin al medio. Al revs, lo que reiteradamente encontramos es

una referencia a su extrema adaptacin al contexto social y con un estilo de vida cara al

exterior. Sabiendo nosotros que las dificultades de los sujetos de Damsio se debe a una

incapacidad en el reconocimiento de la informacin emocional y en la formacin de

sentimientos y, que los pacientes operatorios presentan esas mismas dificultades en la

expresin emocional as como en la tomada de consciencia de los sentimientos (alexitimia),

por qu estos dos grupos de sujetos que comparten esta baja reactividad emocional

presentan diferencias en los niveles de adaptacin?

La primera respuesta posible a esta cuestin es que son dos casos de los cuales no se puede

sacar ninguna conclusin desde su comparacin, porque la falta de reactividad emocional que

presentan, tiene etiologas distintas. Sin duda que las causas son, para empezar, radicalmente

distintas: en un caso hay una lesin bien identificada, en otro no. No obstante si pensamos

127
que una lesin slo nos interesa en sus consecuencias, tal vez podamos continuar con nuestra

propuesta. La lesin origina dificultades en la interpretacin de la informacin somtica, o

sea, la dialctica cuerpo-mente est perturbada o rota. Como pensamos que el aislamiento al

que est sometido el sistema inconsciente del sujeto operatorio crea tambin una perturbacin

en la continuidad psicosomtica, presentamos nuestro primer presupuesto: en la vida

operatoria el equilibrio mente cuerpo se encuentra alterado, pero al contrario que en los

pacientes con lesiones, el desarrollo individual y el funcionamiento mental encontr una

alternativa a su incapacidad para trabajar la informacin corporal.

La realidad externa en un funcionamiento considerado normal es una construccin subjetiva

producto de proyecciones e identificaciones. Esto significa que los objetos exteriores que

llegan a travs de la informacin sensorial no son integrados en la realidad subjetiva como si

de fotografas se tratasen. Si fuera slo por el trabajo de los rganos de los sentidos, talvez

esto fuera as, pero la incorporacin y la construccin de la realidad subjetiva es ms un

trabajo de pintura del psiquismo sobre la fotografa que llega. Es una apercepcin activa.

Cada individuo utilizar los colores y los tonos que su historia y su estructura de personalidad

le permita, o necesite, para mantener un nivel de coherencia en el yo. Uno puede pintar todo

en blanco y negro, y tener el mundo organizado en una disociacin entre objetos buenos y

malos; otro con colores tan fuertes o tan distintos del original que se transforma en algo

absolutamente diferente de la fotografa como podra ser el caso de los delirios y las

alucinaciones. Se pens en su momento que algunas psicosis como la esquizofrenia podran

estar relacionadas con disfunciones al nivel de la informacin transmitida por los rganos

sensoriales, pero hoy continan siendo enfermedades que plantean grandsimos desafos

aunque por lo menos ya sabemos que su realidad es alucinatoria y no resultado, para seguir

con la misma metfora, de malos retratos. Una pintura depende de muchos elementos: la

128
tcnica, el material, la inspiracin del artista, etc. y tambin de los colores. Podemos decir

que los colores de nuestras realidades subjetivas son las emociones; ellas determinan lo que

es importante y lo que no lo es, lo que se puede ver y lo que tiene que ser pintado de negro

para que permanezca invisible. Los matices de la vida operatoria no vienen dados por el

mundo interior del sujeto; eso es lo que se echa en falta; vienen s, de las vicisitudes de la

realidad externa. Este es el segundo presupuesto: la informacin corporal que califica la

realidad (marcadores somticos) es substituida, en el paciente operatorio, por la informacin

de la realidad exterior o social (lo que podramos designar de marcadores sociales). Con

otras palabras y volviendo a utilizar la metfora anterior, la fotografa se colorea con los

matices de la propia fotografa. De qu color son los arboles? Verdes. Entonces los arboles

son verdes21. Estamos en el plano de la literalidad. Qu es lo bueno? Lo que diga el contexto

moral de la sociedad, es lo bueno. No hay lugar a cuestionamientos.

Este presupuesto puede parecer en oposicin a los descubrimientos de la escuela

psicosomtica de Paris, que comprende la disminucin de la respuesta emocional en los

pacientes operatorios como consecuencia de la bajada generalizada del tono libidinal que

caracteriza la depresin esencial. Sin embargo creemos que es complementaria, pues la

depresin esencial sera la entidad clnica que agrupa las consecuencias que derivan de la

ruptura en la continuidad mente-cuerpo. As como la ruptura es la secuela de una

desorganizacin psicosomtica.

Aceptando estos presupuestos tenemos la clave para comprender la diferencia de adaptacin

en los dos grupos de pacientes. Mientras los individuos estudiados por Damsio acceden al

mundo apenas por un anlisis de la razn sin consideracin de las consecuencias para s

21
Solo hay que buscar en los dibujos de los nios o en el arte contemporneo para comprender que los rboles
son de muchos colores.

129
mismos, los pacientes operatorios acceden al mundo ya con una categorizacin previa (como

los marcadores somticos, sin que no obstante lo sean de verdad) que proviene no de su

subjetividad, no de las vicisitudes de su historia sino de lo convenido socialmente, de la

realidad externa. Sus vidas son organizadas tambin sin consideracin por s mismos, sin

consideracin de su ritmo subjetivo, pero respetando la organizacin social. Podemos decir,

valga la redundancia, que la vida operatoria est marcada por marcadores sociales que

pueden ser las normas, las leyes, los valores, las exigencias super-yoicas o los sentimientos

sociales, lo que resulta en una realidad psquica adherida a la realidad exterior. La clnica ya

nos ha dotado de nociones que nos ayudan a comprender esto cuando estamos al nivel de la

relacin. La reduplicacin proyectiva, aunque en este caso ms la identificacin adhesiva,

explican el proceso por lo cual el paciente se puede mimetizar con el terapeuta borrando

cualquier rastro de alteridad, y, en consecuencia, de subjetividad. Lo podramos explicar

recorriendo a muchos ejemplos, pero probablemente ninguno mejor que el personaje de

Woody Allen (1983), Zelig.

Plantear, por ejemplo, los procesos de decisin con base en algo como los marcadores

sociales puede hasta no ser tan distinto del proceso que revisamos al principio del captulo.

Toda la informacin de la realidad llega a travs de los rganos sensoriales. Veamos muy

resumidamente su funcionamiento tomando el ojo como paradigma. Imaginemos que estamos

delante de un cuadro en el Museo del Prado con los ojos cerrados. Obviamente nuestro

cerebro no detecta ninguna imagen, pero cuando abrimos los ojos qu ocurre para que

podamos contemplar Las meninas de Velzquez? En ese momento la luz que se refleja en

el cuadro es recibida por un conjunto de clulas fotosensibles que transforman la informacin

luminosa en impulsos elctricos que van hasta la zona cerebral primaria de la visin. Lo que

ocurre tanto en el ojo, como despus en el cerebro es mucho ms complejo de lo que hemos

130
expuesto, pero para lo que aqu nos interesa debemos de retener que en la visin, como para

los dems sentidos, lo que pasa es que el cerebro registra las modificaciones de las clulas

sensibles de cada uno de los rganos sensoriales. Esto significa que a la hora de procesar y

categorizar la realidad, en el funcionamiento psquico de los pacientes operatorios, va a

dominar la cartografa de los rganos del sentido (realidad exterior) sobre la cartografa del

cuerpo ligado a la produccin de emociones (realidad interna).

Los marcadores somticos utilizan los sentimientos que fueron creados desde las emociones

secundarias por tanto, y aunque usen la maquinaria heredada de las emociones primarias,

se desarrollan por aprendizaje a lo largo de la vida. Es probable que la filognesis nos haya

preparado para pasar a un estado de alerta cuando escuchamos el sisear de una serpiente, pero

es poco probable que haya hecho lo mismo con el claxon de los coches. Qu ocurre en la

formacin del sujeto para que el psiquismo descuide la informacin de propio cuerpo?

Freud en Introduccin del Narcisismo (1914) refiere que una nueva accin psquica se tiene

que juntar al autoerotismo para dar forma al narcisismo. De un estado en el que las pulsiones

sexuales se satisfacen anrquicamente e independientemente unas de las otras, una nueva

accin psquica permite agregarlas en una unidad y encontrar un nuevo objeto de amor, el yo.

Es Lacan (2009) quien posteriormente, con el estadio del espejo, concretar esta nueva

accin psquica en el reconocimiento por parte del individuo de su propia imagen unificada

y confirmada por la palabra del otro. El nacimiento del yo es paralelo a la consciencia de S

mismo y a de alteridad. Es la expresin de una relacin entre organismo y objeto; podremos

decir que es la capacidad de cartografiar al mismo tiempo dos realidades interdependientes

que se modifican mutuamente y se unifican en una sola.

131
La vida operatoria es la negacin de la interdependencia y de la mutua influencia en la

construccin del yo, pues el objeto se impone al organismo sin la posibilidad de una

construccin original que viene de dentro. La madre es el primer objeto y es ella quien tiene

que soportar los elementos fragmentados de vida y de muerte de su beb para una saludable

construccin del yo. Inicialmente predominan las necesidades fisiolgicas y lo sensorio-

motriz, pero el encuentro asimtrico entre madre-beb transciende y subvierte el auto-

conservativo, implantando la vida pulsional. Es una funcin de codificacin entre el lenguaje

del beb y el lenguaje materno, una bsqueda de sentido a travs de la funcin simblica para

las sensaciones corporales del nio. Ahora todo esto es menos que sencillo: la funcin

materna presenta tantas dificultades y su concretizacin plena tan reconocidamente utpica,

que solo se esperan, en trminos de Winnicott, madres suficientemente buenas.

Queremos con esto decir, que el principal desafo al que la funcin materna se enfrenta es

poder llegar a construir un ritmo compartido que no pase por el sometimiento y la anulacin

de ninguno de los dos. Construir un ritmo compartido que en el futuro se pueda separar.

Imaginemos que el beb llora porque tiene hambre. Su llanto todava no tiene un significado,

solamente es una respuesta al malestar fsico que siente. Si ocurre que la madre es incapaz de

comprender la razn de su llanto y, por ejemplo, lo acuna para que se duerma y no puede

darse cuenta que esa no es la demanda de su beb, lo que se produce es un desencuentro entre

madre y bebe, entre organismo y realidad. Adems del imperativo de satisfaccin para las

necesidades, el nio precisa de una continuidad entre lo que pasa en su cuerpo y lo que llega

de la realidad. De igual forma, si la madre intenta que su nio coma cuando ste no lo

necesita, le da de beber cuando l siente dolor de tripa, o si insiste en acariciarlo cuando ste

intenta dormir, la continuidad no se construye. La realidad psquica del beb es

absolutamente catica, todava no hay distincin entre realidad externa y cuerpo, pues es la

132
madre quien tiene que ir atribuyendo significado a cada pedazo de realidad que le va

llegando, enseando el dentro y el fuera, apuntalando cada excitacin, en suma, organizando

el psiquismo. En situaciones en que los ritmos son violentados por el desencuentro, no hay

ningn punto de referencia sobre el cual organizar el psiquismo. Figurativamente podr ser

como una obra del estilo Puntillita: si slo tuvisemos los contornos de cada punto sin ningn

color, no podramos distinguir absolutamente nada, slo con pintar los rojos empezaramos a

diferenciar algo, y utilizando todos los colores tendramos todo un mundo nuevo. Vemos

entonces que la funcin materna no pasa solo por hacerse cargo de necesidades y pulsiones,

sino tambin por hacer posible que su nio encuentre el lugar de cada color, el significado

para cada excitacin, para que en el futuro sea su propio yo a hacerlo.

Lo que pensamos, y este es nuestro tercer presupuesto, es que en la vida operatoria coexisten

dos ritmos, dos ejes temporales distintos sin unificacin. El yo se encuentra fragilizado por

ser incapaz de dar continuidad entre organismo y realidad, teniendo en cuenta que en la

economa psicosomtica el tiempo corporal est subyugado por el tiempo de la realidad. Tal

vez se pueda vislumbrar aqu, as como lo hace Sami-Ali, un poco ms de la relacin en

negativo que la vida operatoria puede tener con la psicosis, pues mientras la realidad psquica

de la primera est sobreadaptada a la realidad exterior, en la segunda es la realidad exterior la

que se adhiere a la realidad psquica por proyeccin delirante.

Merleau-Ponty (2006), en su segunda conferencia sobre la percepcin, nos brinda una

inteleccin que se ajusta perfectamente a lo que queremos explicar: el hombre no es un

espritu y un cuerpo, sino un espritu con un cuerpo, y slo accede a la verdad de las cosas

porque su cuerpo est como plantado en ellas. (p. 24). Comprendemos el concepto de

verdad (sobre el cual volveremos en otro captulo) exactamente as, como un momento en

133
que los objetos y la carnalidad del ser humano se encuentran en perfecta armona. Un

momento que slo conocemos cuando ya es falso porque no podemos conocer la verdad, solo

podemos conocer la verdad que ocurri en nosotros. Un momento de perfecta continuidad

realidad-psique-soma. Esto implica una posicin de pasividad del sujeto22, la importancia de

ser pensado por los otros que hay en nosotros para poder despus pensar esos mismos

pensamientos, de ser deseado para desear, que seamos posedos por el mundo para que

podamos construir nuestro mundo. Una relacin con un movimiento de vaivn que Ceitil

(2003) llam espacios dialcticos de la subjetividad. El deseo verdadero no es ms que el

deseo que es nuestro. En la vida operatoria la realidad posee un individuo sin sujeto porque

establecen una relacin dentro de una lgica simtrica que reduce la realidad psquica y la

realidad exterior en uno. Queda en falta el pensamiento de los otros sobre esa realidad para

revelar al sujeto los pensamientos sobre los cuales l puede crear. En otras palabras, no hay

revelacin inconsciente a lo consciente. Si no hay algo que marque el mundo que nos llega

cmo podemos saber quin es el dueo de ese mundo? Creemos que la consecuencia de esto

es la consciencia, o sea, el sentir que determina que una imagen mental es nuestra, y no de

otro.

Christophe Dejours (1997, 2003) refiere el papel positivo que puede surgir de una

somatizacin bajo la nocin de somatizaciones simbolizantes. Sin estar totalmente de

acuerdo con toda su formulacin, principalmente en la cuestin del sentido de la enfermedad

como avatar de las mociones de destruccin, es un concepto que consideramos muy

interesante para lo que aqu estamos exponiendo. La somatizacin es una brecha que se abre

en el desencuentro psique-soma y que obliga al sujeto a reconocerse. La presencia de, por

ejemplo, un dolor fsico es una exigencia de interioridad que, apoyada en la terapia por

22
Creemos que ha sido Didier Anzieu el primero en reflexionar sobre la importancia de la pasividad en los
enfermos somticos (Chabert, 1999).

134
ejemplo, puede revitalizar el yo con investimentos narcisistas. O, utilizando las concepciones

de Marty, la somatizacin como expresin de una regresin a un punto de fijacin

psicosomtico puede permitir la elaboracin pulsional y promover una reorganizacin del

aparato mental.

135
136
 Captulo 4: Enfermedad y sociedad, la eterna ilusin del todo

4.1 Introduccin

Uno de los signos ms consensuados entre los autores de la psicosomtica para la vida

operatoria, es el carcter conformista de sus pacientes. Esta realidad encuentra referencia en

casi todas las propuestas tericas y, aunque parece que todos los autores estn hablando de un

fenmeno muy similar, encontramos que cada uno les llama de manera diferente, a saber:

normpatas para McDougall; patologa de adaptacin para Sami-Ali; sobreadaptados

para Liberman, etc. Este importante rasgo de personalidad ha sido trabajado, segn Smadja

(2005a), principalmente en el plano fenomenolgico o descriptivo. Sin embargo, existe para

este autor la posibilidad de hacer una reflexin ms profunda entre realidad operatoria y

realidad colectiva, que puede posibilitar una comprensin distinta de la metapsicologa de

este funcionamiento particular. Tomaremos las ideas de este autor como punto de partida para

el trabajo que desarrollaremos en este captulo. Tendremos como objetivo ltimo profundizar

el conocimiento de la psicosomtica del Ser Humano, en esta ocasin a travs de las

relaciones que mantiene con nuestra sociedad. Queremos resaltar que en momento alguno

buscamos relaciones de complementariedad directa entre realidad psquica y realidad social,

pues tenemos la consciencia de la complejidad del tema hara de ellas nada ms que

proposiciones simplistas y reductoras.

La relacin de interdependencia y de conflicto que existe entre sujeto y su medio obliga a una

mutua adaptacin. Por un lado, el sujeto est obligado a modelar sus acciones y a diferir sus

objetos de deseo de acuerdo con su entorno, con la finalidad de evitar consecuencias

desagradables; por otro, el medio social debe de estar organizado de tal manera que

promueva la integracin de sus individuos. De todas formas, es una relacin siempre difcil y

137
compleja que obliga a reflexiones desde distintos puntos de vista como pueden ser el

sociolgico, el histrico, el poltico o el ecolgico. Desde la psicologa tambin encontramos

evidencias de las dificultades que puede generar esta relacin, al punto de que en ciertos

casos el conflicto deja el sujeto en una situacin en que la nica solucin posible es el corte

ms o menos radical con la realidad externa como ocurre en la psicosis.

Proponemos pensar tambin el funcionamiento operatorio como una solucin de carcter

radical, pues implica un corte, una escisin. Si en la psicosis la realidad externa es la

sacrificada, restando apenas la proyeccin, aqu es el sujeto, o mejor dicho, la subjetividad, la

abdicada. Entre el yo y el otro hay una relacin de reduplicacin (Marty, 2003) en que las

proyecciones y las identificaciones son masivas, a fin de borrar toda diferencia, generando un

movimiento de mimetizacin. Sin embargo, aqu al contrario de la psicosis, la proyeccin no

representa al ello (ste est apartado, aislado de los procesos psquicos) pero s a un yo

subyugado a su instancia critica.

Los pacientes operatorios viven una realidad donde no hay dos caras de una misma moneda;

la realidad se impone, o es impuesta en forma de evidencia. A la individualidad le est

destinado un papel muy reducido, pues el sujeto vive en la locura de ser vivido por una

realidad que no construye, que le es ajena (Smadja, 2005a) y que no le deja ms que un deseo

de conformidad con el orden social.

4.2 Subjetividad y narcisismo de comportamiento

En Psicologa de las masas y anlisis del yo de 1921, Freud se propone estudiar en

funcionamiento psquico del sujeto integrado en un grupo. Toma como modelo para su

anlisis los grupos que tienen un lder, y propone la comprensin de las relaciones intra-

138
grupales entre los diversos elementos y entre su lder bajo la teora de la libido. Para el autor

lo que mantiene la cohesin grupal es una red libidinal, y es a partir de sta que se crean las

condiciones para la emergencia del comportamiento de un individuo integrado en una

multitud. As, dice:

() una masa primaria de esta ndole (grupo con lder) es una multitud de individuos

que han puesto un objeto, uno y el mismo, en el lugar de su ideal del yo, a

consecuencia de lo cual se han identificado entre s en su yo (Freud, 1921, pp. 109-

110)23.

Retomaremos esta cita varias veces a lo largo de este texto pues los planteamientos que

presentaremos, de una forma o de otra, giran alrededor de esta propuesta de Freud. Volviendo

ahora a las ideas de Smadja (2005a) y al paralelismo que intenta establecer entre pensamiento

operatorio y la actividad psquica de un individuo en una muchedumbre, encontramos

significativas semejanzas. Los dos han perdido sus cualidades individuales, su singularidad.

Al estar desprovistos de texturas subjetivas se pueden considerar como un no-pensamiento

que est sometido a un modelo exterior compartido para poder servir a los fines colectivos. A

23
En Nuevas Conferencias de Introduccin al Psicoanlisis de 1932 Freud retoma este asunto cambiando el
ideal del Yo por el Supery: Una masa psicolgica es una reunin de individuos que han introducido en su
supery la misma persona y se han identificado entre s en su yo sobre la base de esa relacin de comunidad
(pp. 63). Freud no hace ninguna referencia a esta alteracin y no se encuentra en sus textos una delimitacin
unvoca de estos conceptos. Lagache presenta una propuesta a este problema: () el supery corresponde a la
autoridad, y el ideal del Yo a la manera en que el sujeto debe comportarse para responder a lo que espera la
autoridad (Laplanche y Pontalis, 1996).
Sin extendernos demasiado, nos interesa tambin aclarar la situacin del ideal del Yo frente al Yo ideal.
Tambin aqu no se puede encontrar en la comunidad psicoanaltica una posicin consensuada. James Strachey
los considera sinnimos pues eran expresiones que Freud al parecer utilizaba de forma indistinta (notas
introductorias de Freud, 1923.
Visto que nosotros s hacemos distincin entre estos conceptos, de aqu en adelante tomaremos como nuestra la
aclaracin hecha por Gaztaaga (2002), por un lado por ser una contribucin que se encuadra dentro de la lnea
de pensamiento de la escuela de Pars que estamos siguiendo y, por otro, porque concilia importantes
aportaciones como las de Lagache, Lacan y Marty. As el Supery es fuente de prohibiciones y el Ideal del Yo
es creador de obligaciones -aunque diferibles-,el Yo-ideal es un estado de exigencia sin matices del sujeto con
respecto a l mismo, sin posibilidad de adaptacin a las circunstancias exteriores ni a los seres que le rodean. No
deja sitio a las deliberaciones internas ni a las regresiones (pp. 13).

139
pesar de existir puntos en comn, no podemos considerar que estemos frente a un mismo

fenmeno, pues adems de un pensamiento conformista, la dinmica colectiva presenta una

elevada respuesta emocional que no se encuentra en el paciente operatorio. La clnica con

enfermos somticos nos muestra cmo estos sujetos sufren un decrecimiento acentuado de su

tono libidinal con una muy baja reactividad afectiva. Es la banalidad quien est presente en

las descripciones clnicas y a partir de los cuales podemos trazar una lnea que nos lleve hasta

los trabajos de Nemiah y Sifneos (1970) sobre la alexitimia.

Otra aproximacin posible se basa en los conocimientos que tenemos sobre las consecuencias

de la ruptura de la red pulsional que soporta estos dos funcionamientos. Con el examen que

Freud (1921) hace del pnico, comprendemos el trauma que puede significar para un

individuo la descomposicin de los vnculos libidinales de la masa en que est insertado. La

desorganizacin de la estructura hace que el sujeto abandone la figura superyica que

comparta con su grupo y busque por s mismo su defensa sin preocuparse por los dems. En

el paciente operatorio conocemos tambin la importancia que tienen para su estabilidad las

condiciones adecuadas de su entorno subrayadas por Marty (1995), y el peligro de

desorganizaciones psicosomticas que conlleva su alteracin. Para Smadja (2005a) esta

similitud se explica porque en los casos que aqu estamos considerando, el ideal personal

histrico del sujeto se borra para dar lugar a una figura regresiva del supery. Pero mientras

que en la coyuntura colectiva, esta situacin es reversible, en el estado operatorio no lo es,

pues se soporta a travs de la realidad operatoria y no de un crdito narcisista.

Smadja recurre a la nocin de Michel Fain de narcisismo de comportamiento para pensar el

narcisismo del paciente operatorio. Ve en la vida operatoria una subversin en la orientacin

del narcisismo pues, en vez de estar orientado hacia la interioridad del sujeto como estructura

140
de investimento de la sexualidad, lo encuentra orientado hacia la realidad colectiva con la

satisfaccin en las conductas conformistas y socialmente aceptadas. Lo que se pretende

resaltar es la incapacidad que los pacientes operatorios presentan hacia una posicin de

pasividad ertica que habilita la alternativa de investiduras narcisistas hacia el yo. El

dinamismo psquico se substituye por los comportamientos; por la accin. Como un beb que

todava no logra expresar el no y manifiesta su rechazo con el pataleo y el llanto.

Gerard Szwec (2008) ha presentado en una maravillosa conferencia, en las III Jornadas

Cientficas de ASMI en Valencia, sobre la importancia del desarrollo de la capacidad de decir

no como semilla primera de un funcionamiento mental saludable. El no es el precursor

verbal de lo que ms tarde ser la diferencia (yo; no-yo) y de la prohibicin (no-s). Es, en

este sentido, el primer destello de alteridad y subjetividad, primero por la reafirmacin de s

mismo por la oposicin y ms tarde incorporando nuevas las posibilidades de existir que

permite la dialctica del s y el no. En el caso de la instauracin de un narcisismo de

comportamiento la construccin de la subjetividad est comprometida por un

sobreinvestimento en lo motor, y un desinvestimento en lo psquico y lo afectivo. Esta vuelta

hacia el externo es un intento de compensacin de lo cual, es importante sealar, est exento

de proyeccin pues es desde y para una realidad, sin deseo y asimblica. Son movimientos

sin mediacin representacional.

De este primer anlisis del yo operatorio con base en la psicologa colectiva retendremos por

ahora dos aspectos particulares: al igual que el individuo en el medio de una masa, el

operatorio comparte la desaparicin de la subjetividad bajo la identificacin del yo con una

figura superyoica. Pero en este ltimo caso no es fcilmente reversible pues sta situacin

141
est soportada, por una deficiente organizacin narcisista con la instauracin de un

narcisismo de comportamiento.

4.3 Enfermedad, instancia moral y representantes sociales

Cada uno de nosotros es parte de un nmero de colectivos. Todos participamos en distintas

masas formadas por nosotros y ellas propias constituyentes del individuo. Esto nos interesa

porque el dinamismo psquico y su economa cambian junto con la sociedad. Para comprobar

esto, no tenemos ms que mirar la historia de las enfermedades mentales, los objetos de las

fobias, los contenidos de las manifestaciones psicticas o las expresiones de la histeria. Puede

que solo mude la forma o la prevalencia, pero puede tambin que el cambio sea de tal orden

que parezca que su identidad se perdi para siempre. Por qu desaparece la histeria como

estructura de la personalidad de las clasificaciones de enfermedades mentales ms recientes?

Habr desaparecido o, como propone Diane Chauvelot (2001), la podemos seguir

reconociendo escondida bajo la ms moderna denominacin de Trastorno de Personalidad

Mltiple?

Llegados a este punto, podemos empezar a cuestionarnos sobre el papel que nuestra sociedad

puede jugar en la construccin de la vida operatoria. Una reflexin como sta puede ser

abordada desde muchos puntos de vista pero mantendremos los focos dirigidos al supery no

solo por todo lo que hemos expuesto hasta ahora, sino tambin por un importante dato de las

investigaciones que pasamos a exponer.

En los estudios psicosomticos realizados dentro de la lnea terica de la escuela

psicosomtica de Pars (Marty 1988; Jasmin y al, 1989; Sami Ali, 2000; Shellick, 2002;

Gaztaaga, 2002; Onandi, 2007), se puede encontrar una relacin entre un Yo-ideal

142
predominante y enfermedad somtica grave. Ms concretamente, se ve que las estructuras de

personalidad que presentan este primer aspecto tienen una probabilidad cinco veces superior

de sufrir una somatizacin grave (Gaztaaga, 2002). Se puede entonces decir que la exigencia

extrema bajo la cual vive el enfermo somtico compromete la capacidad de elaboracin

psquica del sujeto y le fragiliza hacia una enfermedad grave.

Se nos presenta entonces otra reflexin: Quines son las figuras que nuestra sociedad

disponibiliza y a quienes les podramos atribuir el papel de figuras superyoicas en nuestra

cultura? La respuesta no es fcil, a lo mejor ni existe una respuesta. La primera dificultad es

la legitimidad de transponer los conocimientos psicoanalticos a un campo que - si hoy por

hoy ya no le es ajeno gracias a los muchos autores que en l trabajaron - no es el marco

donde ha nacido ni tampoco se desarroll. Sin embargo tampoco esto es tan cierto, y prueba

de ello son los trabajos arriba referidos, y que con las debidas precauciones, pudieron retirar

ilaciones sobre el sujeto psicoanaltico por el anlisis del colectivo.

Volviendo a nuestra cuestin podemos partir para el primer punto, o primera condicin. Para

que un objeto pueda tener voz en nosotros tiene que existir, o sea, tiene que ser pasible de

conocimiento. No se puede amar o ser amado por algo que no tiene como mnimo realidad

psquica. Por eso a nadie se le ocurre pensar en la importancia que haya podido tener en su

infancia una persona que slo conocimos cuando ya tenamos 25 aos. De igual forma

tenemos que limitar el campo de los objetos sociales pasibles de identificacin superyoica a

los objetos que existan en cada sociedad. Cul no sera la sorpresa de un antroplogo al le

preguntaran por influencia de la doctrina budista en los indgenas de la Amazona?

Podramos decir que tiene que haber una simultanead espacio-temporal entre el sujeto y los

objetos sociales.

143
En el momento en que vivimos, o mejor, en la sociedad en que vivimos (la llamada sociedad

occidental, la nica de la que nos podramos sentir mnimamente seguros para hablar) este

requisito no facilita en nada nuestra tarea. Las vas y medios de comunicacin existentes

hacen que la realidad social de un individuo sea casi imposible de determinar. Hace poco

tiempo estuvieron en un mismo da conectadas 1000 millones de personas en una misma

pgina de internet, el Facebook.

Todo objeto cognoscible puede ser objeto psquico, pero lo que aqu buscamos son los

actores sociales, que por sus caractersticas, puedan tomar el papel de instancia moral. El

supery como heredero del complejo de Edipo es la interiorizacin de las prohibiciones y

exigencias parentales. Para las tres funciones que Freud (1933) atribuye al supery:

autobservacin; conciencia moral y funcin de ideal, la ley de los padres es la principal

protagonista.

Si los padres ejercieron de hecho un severo gobierno, creemos lgico hallar que

tambin en el nio se ha desarrollado un supery severo, pero la experiencia ensea,

contra nuestra expectativa, que el supery puede adquirir ese mismo carcter de

rigor despiadado aunque la educacin fuera indulgente y benvola, y evitara en lo

posible amenazas y castigos. (Freud, 1933, p.58).

La razn por lo cual esto es as es que el supery no se constituye tomando al yo de los

padres como referencia, pero s a travs de una identificacin de con el supery de los

progenitores. Un progenitor con un supery severo y que utiliza el mecanismo de

transformacin en lo contrario para compensar su exigencia hacia su nio (quiero ser todo

menos igual a mi padre) es un progenitor que sigue pegado a la escena de la cual se quiere

144
liberar. Este proceso es lo que explica que una educacin indulgente pueda terminar en el

desarrollo de un supery severo en el nio. Ahora, explica pero solo una parte de los casos.

Habr que tener en cuenta tambin otras fuentes de identificacin de la estructura moral del

nio/a. Esto lo dejaremos para ms adelante.

La familia es la fuente primordial para la constitucin del supery, nos detendremos por esto

en primer lugar en la familia, pero sin olvidar que no es una fuente exclusiva. El problema

que procuramos comprender puede tomar mayor relevancia si pensamos que vivimos una

poca de transicin. La ley del padre ya no es incontestable; los cambios en nuestra sociedad

colocan al padre y a la madre en un mismo plano en la educacin de los hijos e hijas, tanto en

trminos de funcin, como de posicin jerrquica.

Elisabeth Roudinesco en su libro La familia en desorden (2004) encuentra en el siglo XVIII

el inicio de la caducidad del Dios padre. Este principio de cambio estara representado

simblicamente por el intento de regicidio a Luis XV por parte de Franois Robert Damiens

en 1757. Dice Roudinesco:

La abolicin de la monarqua dio lugar, en la sociedad del siglo XIX, a una nueva

organizacin de la soberana patriarcal. Con un poder restablecido, tras haber sido

derrocado por el regicidio de 1793, el padre de la sociedad burguesa ya no se

pareca a un Dios soberano. Confinado en un territorio privado y cuestionado por la

prdida de influencia de la Iglesia, en beneficio de la del Estado, logro, no obstante,

reconquistar su dignidad perdida al erigirse, ante todo, en el patriarca de la empresa

industrial (p.41).

145
No siendo el crepsculo de la paternidad, estos cambios hacia el pater familias, van a tener

un profundo impacto en la organizacin de la institucin familiar que, a partir de ahora, tiene

por base y, al mismo tiempo, es tambin la base, del poder econmico. La organizacin

familiar burguesa pasa as a sostenerse en tres pilares: la autoridad del marido, la

subordinacin de las mujeres y la dependencia de los nios. Pero segn Roudinesco (2004)

los movimientos de laicizacin de la sociedad occidental hicieron con que:

() la subordinacin de las mujeres y la dependencia de los hijos ya no podan ser

ilimitadas. Si el padre claudicaba, si cometa faltas o injusticias, deba recibir una

sancin. De tal manera que la substitucin del poder de Dios padre por el pater

familias allan el camino a una dialctica de la emancipacin, cuyas primeras

beneficiarias serian las mujeres y tras ellas los nios (p. 45).

El culminar de este proceso se dar a lo largo del siglo XX con el paradigma del

advenimiento de la familia afectiva contempornea. La relacin conyugal deja de estar

subyugada a la autoridad de los padres y pasa a depender de la libertad de decisin de los

hijos empoderados por la emancipacin de la subjetividad. Roudinesco plantea que la

concepcin freudiana de la familia mucho ha tenido que ver con estos cambios, en particular

el descubrimiento del complejo de Edipo. Dice sta autora: La novela familiar freudiana

supona, en efecto, que el amor y el deseo, el sexo y la pasin, se inscribiera en el ncleo de

la institucin del matrimonio (2004, p. 96).

Llegados al siglo XXI, las normas son hoy el resultado de una negociacin, que si logran

ultrapasar las barreras que les deparan, pueden llegar al sujeto como verdadera prohibicin o

todava como negociacin. La familia que antes era institucin rgidamente definida hoy ya

146
no lo es, o tal vez, todava no lo sea. El extenso conjunto de organizaciones familiares que

hace 50 aos o no existan, o eran muy poco frecuentes, como las familias monoparentales;

homosexuales; recompuestas; aisladas, etc., as como la desaparicin de roles definidos, lleva

a que la identidad y el anlisis familiar se tenga que hacer no en trminos institucionales sino

en trminos comunicacionales. ste ha sido el camino de la Escuela de Palo Alto, que aborda

la psicopatologa dentro del marco sistmico recurriendo a las comunicaciones disfuncionales

entre los diversos actores como, sntomas familiares.

Gregory Bateson, una de las ms importantes influencias para la terapia sistmica, desarroll

en 1956 la teora del doble vnculo que coloca la comunicacin paradoxal en el centro del

funcionamiento psictico (Mijolla y Mijolla-Mellor, 2002). La incongruencia puede devenir

tanto de un conflicto entre la informacin digital (no-verbal) y analgica (verbal), como de la

falta de concordancia entre las comunicaciones. La psicosis acaba por ser una solucin

posible para el nio que queda atrapado entre los dobles mensajes contradictorios que le

llegan. Nos remitimos aqu al concepto de atolladero de Sami-Ali (1987, 2011) a partir del

cual traza una lnea continua entre psicosis y somatizacin, presentndose una como el

negativo de la otra. Si nos plantesemos la hiptesis de que la comunicacin paradoxal puede

ser vivida como un impasse del cual es imposible salir e imposible pensar, comprenderemos

como adems de poder ser precursora de una psicosis puede serlo tambin de una

desorganizacin psicosomtica.

La igualdad de estatuto entre los padres es una evolucin de valor innegable de nuestra

sociedad, pero coloca tambin nuevos desafos para los educadores. La necesidad de

promover, adems del desarrollo del sujeto, hacerlo dentro de un contexto libre de

contradicciones impensables (impasses). Para eso es imprescindible que del educador ya

147
sea una pareja (heterosexual u homosexual), una sola persona, o una institucin salga una

comunicacin clara a una sola voz, con una nica direccin que pueda servir de referencia.

Lo que aqu estamos concretizando en la familia, no es ms que un movimiento masivo de la

sociedad y que Alain Touraine (en Jurez de Ortiz, 2000) llam desinstitucionalizacin.

Pretende con esto simbolizar el debilitamiento de las normas codificadas y protegidas por

mecanismos legales. Esto hace que la sociedad avance en tolerancia al mismo tiempo que las

normas estrictas se borren, y favorezcan la coexistencia de varios tipos de organizacin social

y conductas culturales en los distintos mbitos. Esta nueva libertad conlleva tambin una

mayor incertidumbre y responsabilidad, pues desplaza sobre el sujeto de lo que antes se haca

cargo el sistema. Segn Touraine (dem) la educacin ya no se encuentra en condiciones de

trasmitir normas como la disciplina, el trabajo o el retraso de la gratificacin (tolerancia a la

frustracin), pues las normas ahora son trasmitidas por los procesos de produccin. As el

sujeto se transforma en un mosaico de comportamientos diversos, sin capacidad para

generar un principio de unidad de la personalidad o bien busca esa unidad en una herencia

cultural, una lengua, una memoria o una religin (dem, p. 8). Lo que estas ltimas lneas

nos dicen, es que existe una necesidad autorefencial del sujeto que la educacin de la

sociedad ps-industrial ya no es capaz de subsanar.

4.4 Capitalismo y las mil posibilidades sin alternativa (exigencia)

Todo lo que hemos referido hasta aqu hace del anlisis del ncleo tico existente en nuestra

sociedad un factor de gran relevancia pues tal vez, ms que nunca, sea una importante

referencia moral para individuo. La formacin de una persona es hoy un proceso complejo,

pues est promovida por un conjunto muy amplio de fuentes, no slo en nmero sino tambin

en cualidades. Los medios de comunicacin permiten acceder casi sin esfuerzo (o incluso de

148
manera pasiva) a una gran cantidad de informacin tanto local como internacional, que hace

que cada uno de nosotros sea cada vez ms, por lo menos en apariencia, seres multiculturales.

Difcilmente nos podemos definir como representantes de uno u otro pueblo, porque cada vez

ms esos pueblos son tambin los otros pueblos. Un portugus, por ejemplo, es hoy tambin

polticamente un poco europeo, culturalmente un americano o gastronmicamente un poco

asitico. No queremos con esto decir que las identidades desaparecen por completo, pero van

cambiando a condicin de (re)fundarse en aspectos muy particulares de la cultura. Ya Pessoa

deca que su pas era su lengua, o de forma ms sutil, el filsofo Jos Gil (2004) organiza la

identidad portuguesa alrededor de la no-inscripcin y el miedo de existir.

Este melting pot podra hacernos dudar sobre la posibilidad de hacer algn tipo de

investigacin fructfera sobre la influencia que un sujeto puede sufrir en la sociedad

globalizada, pues sera demasiado amplia; sin embargo creemos que s es posible. La

globalizacin no es slo una consecuencia lgica de la evolucin tecnolgica sino tambin un

movimiento de ejercicio de poder. Si intentsemos completar un sencillo test sobre diez datos

histricos, culturales o econmicos de dos pases como los EE.UU. y China, probablemente

tendramos una mayor facilidad para responder a las preguntas sobre los EE.UU.; sin

embargo existen, por ejemplo, ms usuarios y pginas de internet chinas. Si adems tenemos

en cuenta que histricamente los europeos llegaron primero al continente asitico que al

americano, nuestra explicacin ante el contraste de conocimientos sobre la pregunta anterior

podra estar en la barrera lingstica, la diferencia de alfabeto. Pese a que esta sea una

objecin que nos parece muy vlida, tampoco nos parece que agote el asunto, si no, veamos:

volvamos a colocar la cuestin anterior a ciudadanos de pases que hacen frontera, como

Portugal y Espaa, o Espaa y Francia. Una vez ms la experiencia de lo cotidiano nos lleva

a afirmar que tanto un portugus, como un espaol, como un francs sabe ms sobre la

149
cultura de los EE.UU. que de la cultura de su pas vecino. Estas cuestiones, adems de

relativizar los argumentos histricos, tecnolgicos, geogrficos o los referentes al lenguaje,

nos hacen concluir que el acceso a la informacin est tambin condicionado por otros

factores. El poder de un estado, o de una cultura, dej de ser esencialmente militar. Hoy el

poder es principalmente econmico, es un poder consecuente con la sociedad de mercado, el

de quien ms puede es quien ms vende y quien ms vende dicta las leyes. Las anexiones ya

no se hacen con tanques pero s con prstamos bancarios. Vemos pues, que la sociedad

globalizada, la sociedad en forma de mosaico, vive, a pesar de todo, bajo una ley, la ley de

mercado, que gestiona las condiciones para la libre circulacin de materiales, y se funda en el

capitalismo.

Parece que dimos un paso ms en direccin a nuestro objetivo, ultrapasamos el impedimento

que el anlisis de una influencia demasiado amplia como la de una sociedad multicultural

podra imponer; encontramos un factor comn en los ascendientes que se despliegan sobre el

sujeto; encontramos una ley.

La estructura del mercado tiene tres etapas que se regulan recprocamente: la produccin, el

consumo del producto y la destruccin del producto. Cada uno de ellas puede ser sometido a

variaciones pero no al estancamiento, bajo pena del desglose de toda la cadena. Sin el

primero, no hay producto que mueva los otros dos; sin el segundo no hay razn para el

primero, ni sentido para el tercero; y sin la destruccin no existe el nivel de necesidad del

primero, ni del segundo. Es indiferente si el producto es la alimentacin, el mercado de

divisas o las deudas, la legitimacin del poder capitalista necesita que ninguna de las tres

etapas se inmovilice. Esto es lo que nos exige nuestra sociedad, nos dice que tenemos que

tener y condiciona la existencia neo por y para eso. No nos ensea una lnea que no se

150
pueda cruzar, nos muestra un camino que podemos recorrer, nos muestra todo lo que

podemos tener. No nos estamos olvidando aqu de todas las prohibiciones necesarias para

vivir en comunidad, que tienen como guardianes a los diversos poderes polticos, morales y

judiciales. Simplemente creemos, que son poderes menos presentes en la tica ntima de los

individuos que los que estamos tratando. Pensamos que la justificacin para esto se podr

tambin hallar en lo que desarrollaremos en las prximas lneas.

Estbamos viendo cmo los mecanismos del poder procuran crear una necesidad permanente

de consumo para mantener su sustentabilidad. Para esto, primero se tiene que ofrecer una

gama de productos tan vasta como sea posible para alcanzar el mximo de potenciales

clientes aunque sea ms de lo mismo, aunque sean 50 marcas distintas del mismo queso. Para

que todos nos sintamos especiales y exclusivos por nuestras pertenencias. Despus, para que

todo siga en un perpetuo movimiento se tiene que cambiar el objeto de la necesidad por otro,

por ejemplo, los pantalones de este ao ya no valen dentro de dos aos; es la destruccin del

producto. Como todo, tambin el tiempo se ha convertido tambin en producto de consumo

(Castellano-Maury, 2002, 2003). Aunque no todo el tiempo, el tiempo de vigilia se

mercantiliza y el tiempo de descanso, del sueo, se destruye. Es difcil consumir mientras uno

duerme por eso la relacin de existencia por el consumo se rompe. Se exige entonces al

sujeto exprimir todo su tiempo de vigilia hasta la extenuacin, negar la sucesin entre da y

noche y negar tambin el cuerpo, porque ste tiene un problema importante, se cansa. La

solucin para llegar a todo est en la crema que te pones por la maana que hace con que tu

cara luzca una noche descansada de sueo. Como observa Marinas (2007), este es el

tiempo del consumo donde la satisfaccin del deseo y realizacin personal estn aprisionadas

en la ilusin de satisfaccin por el consumo del producto.

151
Referimos tambin, que la necesidad se justificaba por el ansia de existir y todava no dimos

una justificacin para esto. Un producto por s solo vale lo que vale: un jabn no es ms que

un producto de higiene, pero si con un jabn especfico nos ofrecen la esperanza de ser como

una top model, entonces ese jabn vale mucho ms de lo que parece. Este objeto pasa a

contener el valor de un ideal con el cual me identifico, un yo que deseo ser. Este es un asunto

que ya est suficientemente estudiado: la utilizacin en el marketing de iconos de la sociedad

para vender algo es, ante todo lo dems, una estrategia eficaz. Algo que nos podr interesar

ms para la continuacin de este trabajo es la reflexin sobre quines son esos iconos, porque

ellos son los modelos, los lderes de las masas.

Volvemos de nuevo al texto de 1921 de Freud para extraer la conclusin de que si un

determinado sujeto es escogido para vender un producto es porque se considera que va a

poder influir en las decisiones de una gran cantidad de personas, o sea, que es un objeto que

ser colocado en el lugar del supery con el cual el yo de muchos se va a identificar.

Podemos adems recalcar que las cualidades de esos objetos hacen de ellos los legtimos

representantes de la sociedad, pues ellos son la personificacin del principal poder de la

misma, el que dicta la ley, ellos son quien apuntamos a ser.

Si reparamos en la publicidad constatamos que, comprensiblemente, la mayor parte de las

individualidades utilizadas para vender un producto pertenecen al mundo del espectculo,

pues es ah donde se encuentran los globalmente conocidos. En ciertos casos, podemos

vislumbrar la relacin que mantienen con el producto, pero en otros, esa relacin es ms

difcil de descubrir. Esto ocurre porque en realidad esa conexin no es esencial para el xito

de la publicidad. Adems de ser muy conocidos, qu ms hay en estos personajes? Sern

verdaderas individualidades que fascinan, cada uno de ellos por sus caractersticas nicas, o

152
habr algo comn entre ellos? Creemos que s que hay algo que se puede encontrar en todos

ellos y que adems hay algo de nuevo en ellos que no exista antes en los principales lderes o

representantes sociales. Si repasamos la historia de nuestra sociedad, observamos como el

poder ha cambiado en el ltimo siglo: de la perpetuidad de las instituciones hacia un

mecanismo de un sistema en el que se puede entrar y salir ms fcilmente. Los principales

representantes del poder se lograban encontrar ya sea en el poder poltico, en el poder

religioso, o incluso en el cientfico, pero la obediencia a ese poder no segua los procesos

actuales. Podran, o no, estar concretizados en la imagen de un lder, pero siempre (o casi

siempre), la obediencia devena del respeto a una institucin que tenan reglas y

prohibiciones. Esto ltimo es un punto crucial. Sin embargo, ahora nos podemos cuestionar si

es algo que contina presente en los dolos actuales.

Lo que ocurre es que el poder actual no se impone por la aceptacin de sus reglas, pero s por

la fascinacin creada por sus representantes. Es una imposicin distinta de las imposiciones

anteriores puesto que se procesa a otro nivel. Las reglas no son explcitas, como lo son las de

un estado o las religiosas, aparentemente nadie est objetivamente obligado a consumir.

Consumimos porque se transform en una necesidad y porque queremos. Este ejercicio de

poder es mucho ms sutil que los que eran utilizados anteriormente, lo que le hace compartir

particularidades con el mecanismo de la sugestin.

Entramos ahora en una importante parte de este trabajo: el porqu del poder de atraccin de

los iconos. El mtodo psicoanaltico nos ha enseado que el anlisis pasa por lo que hay de

repetitivo. Observando nuestros representantes sociales actuales creemos ver que lo comn,

lo repetitivo, es la concretizacin del deseo sin cualquier tipo de barreras. A todos los dolos

de la historia se les atribuye un gran poder, pero los nuevos dolos vienen envueltos en una

153
omnipotencia en la que todo se les es permitido. Algunos hubo que tampoco tenan ninguna

interdiccin en sus conductas, pero la diferencia es que jams nos haban levantado la

prohibicin edpica de que podamos ser (como) ellos. Este es un cambio de vital

importancia: nunca al pueblo se le haba dicho que podra vivir como Luis XIV (solo para

tomar como ejemplo un famoso lder absolutista). Hemos asumido la idea de que la

movilidad social, es posible y para probarlo estn exactamente nuestros dolos, que hace poco

tocaban en grupos de garaje. Ahora no hay nada que no puedan (podamos) lograr y ms an,

no hay razn para que no puedan (podamos) tener todo lo que desean. Nos acordamos de la

clase impartida por el profesor Jorge Marugan dentro del movimiento La uni en la calle

(Paseo de Madrid Rio, 9 de marzo de 2013) sobre la evolucin del discurso del amo antiguo

hacia el discurso capitalista de Lacan. Dos cambios referidos por Lacan en este 5 discurso

creemos que tienen que ver con lo que intentamos pensar. El primero es la cada de las

barreras entre los elementos, la cada de la castracin. Tomando la libertad de hacer una

traduccin a un vocabulario ms cercano a nuestro trabajo, diramos que es la cada de las

prohibiciones. El segundo cambio que nos llam la atencin es que, al contrario de los 4

discursos anteriores, ste es un falso discurso porque no genera vnculo entre los sujetos.

Volviendo a tomar la libertad de traduccin, diramos que no genera vnculo porque la

relacin no est mediada por el afecto pero s por el producto. Sin las investiduras de objeto,

la subjetividad y la alteridad estn comprometidas restando apenas la repeticin de lo idntico

como propone M`Uzan (2013).

Volviendo a nuestros objetos sociales, que planteamos, ocupan el lugar de nuestro supery,

observamos que son la imagen del goce, de la pulsin que corre libre hacia la descarga sin

constreimientos de ningn orden. Tampoco la quiebra de las prohibiciones sociales, como el

consumo de drogas el robo o la violencia, son causa de su decadencia; al revs, eso refuerza

154
su condicin. Cuntos no son los famosos sorprendidos en delitos, menos o ms graves, y

que a consecuencia aumentaron en nmero y remuneracin sus contratos? Como cualquier

mercanca o empresa, no hay para ellos mala publicidad. Esta es la fascinacin que provocan

estos nuevos representantes sociales, de la atraccin inherente al libre deseo. No queremos

con esto decir que en realidad, como sujetos, sean as. Lo que queremos es reconocer en ellos

la imagen de la vida libre de displacer. Y aqu nos parece justo reconocer que el deseo libre

no es una aspiracin actual, la atraccin que ejerce la posibilidad de una vida sin lmites

siempre estuvo ah.

Observamos tambin el hecho de que nunca tantos iconos cayeron en desgracia como ahora,

nunca fueron tan efmeros. Esto se puede comprender a la luz de las consecuencias de lo que

implica la pulsin libre. Pero tambin recurriendo a lo que hemos expuesto anteriormente.

Ellos son la cara de un producto que tiene que ser destruido para dar lugar a otros nuevos, por

lo tanto su continuidad no sirve en el mercado. Estos iconos son representantes y mercanca

al mismo tiempo. Su desaparicin no es un proceso desordenado, ms bien entra dentro del

ciclo de produccin que publicita, tanto su ascensin como su decadencia, y sta ltima, es la

esperanza de lo nuevo que ha de venir.

La industria del ocio y el entretenimiento es un rea donde podemos tambin confirmar las

ideas que estamos exponiendo sobre nuestra sociedad. No hay hoy prcticamente deseo que

no pueda ser satisfecho por alguna de las modalidades disponibles. Mismo las que estn

condenadas por ley, como por ejemplo la pederastia, se pueden encontrar ofrecidos bajo

variados formatos, demostrando que hoy cada vez hay menos limitaciones para el goce.

Decimos que la produccin no era independiente del consumo, y si hoy cada vez hay ms

modalidades de goce posibles es porque la procura tambin se diversific, lo que nos lleva a

155
pensar en un declive de la censura del consumidor Esto permite que la concretizacin directa

del deseo sea cada vez ms posible, sin la intervencin de desplazamientos, sublimaciones

o diferimientos que cambien su objeto, o sea el goce. Por el contrario, no solo si nos ha

levantado la prohibicin edpica pero adems estamos incentivados (exigidos) a ser como

nuestros lderes. Al igual que la miel se apodera de la mano en el anlisis de Sartre (en

Merleau-Ponty, 2006), aqu tambin se da la apropiacin del poseedor por el posedo. La

reivindicacin del sujeto por el todo lo deja bajo una exigencia que no tiene lmites.

Llegados a este punto creemos justificado presentar nuestra hiptesis principal. El proceso de

integracin y adaptacin a nuestra sociedad pasa por, en mayor o menor medida, la

incorporacin de un objeto ideal omnipotente, que se aproxima ms a la versin de la

instancia moral que es el yo-ideal (impositor de exigencias) que de modalidades ms

saludables como son el ideal del yo (creador de obligaciones) o el supery (heredero de

prohibiciones). Planteamos que los objetos sociales contemporneos que colocamos en lugar

de nuestra instancia moral y a consecuencia de lo cual nos identificamos, como elementos de

nuestra sociedad, en nuestro yo, son objetos sin mesura y que tienen el placer y la satisfaccin

como valores absolutos. Recuperando una bonita dialctica de Green (1990), son objetos que

responden ms al ideal de la satisfaccin (yo-ideal) que a la satisfaccin del ideal (ideal del

yo) y que nos aboca a lo que Chasseguet-Smirgel (1991) denomina de enfermedad de

idealidad.

4.5 Conclusin

La vida operatoria acompaada por la depresin esencial deja al sujeto en la ausencia, la

ausencia de libido, la ausencia de dinamismos psquicos, en la ausencia de S mismo. En otras

palabras, la carencia de actividades fantasmticas por aislamiento del inconsciente y la

156
escasez de resonancia afectiva por la depresin esencial llevan al sujeto operatorio a buscar

fuera (por el conformismo) lo que no tiene dentro. Dicho de otro modo distinto pero tambin

valido, a substituir las apercepciones por percepciones. Impelidos por el descubrimiento de

Freud de que el conformismo est mediado por los objetos colocados en el lugar del supery,

procuramos comprender qu puede el sujeto operatorio encontrar fuera para sustituir su

interioridad. Nuestro anlisis nos llev a observar que esos objetos, los que mejor pueden

representar la sociedad de mercado, son personajes que simbolizan ms que todo una

exigencia. Exigencia adems reforzada tanto por la ausencia de explicitacin directa (lo que

la aproxima mucho ms a los procesos de sugestionabilidad que apuntaba Freud y, al mismo

tiempo, la aleja de la obligacin) como por el levantamiento de la prohibicin edpica (tienes

que ser como el padre, pero no puedes ser como el padre. y desear a la madre). Otro

aspecto a destacar es que la situacin histrico-cultural de las instituciones (como la familia)

deja un espacio cada vez ms importante a otras Voces del supery (aprovechando el ttulo

del libro de Gerez-Ambertin, 1993).

Encontramos pues, una curiosa coincidencia entre la vida operatoria, de la cual ya

conocamos la presencia predominante de un yo-ideal, y nuestra sociedad: una

preponderancia de la exigencia para el sujeto tan o ms presente que las prohibiciones. Este

dato nos podra llevar a la conclusin de que el yo-ideal del enfermo somtico es una mera

incorporacin de una sociedad a la cual l se encuentra hiperadaptado. Sin embargo,

pensamos que esta sera una inferencia, como mnimo, precipitada. Para poder dar este paso

seran necesarias, en primer lugar, investigaciones psicosomticas transculturales capaces de

esclarecer la prevalencia este aspecto de la personalidad en sociedades distintas de la nuestra

(que por lo que sabemos, no existen).

157
En segundo lugar, entendemos que entre sujeto y sociedad no existe un determinismo, pero s

una dialctica que los construye mutuamente y que son las condiciones momentneas de las

dos partes que establecen la permeabilidad de la relacin. No podemos dejar de creer, que

una sociedad que vive muchos aos bajo una dictadura, no influya de forma diferente en la

estructura psquica individual de sus ciudadanos, que en una sociedad con democracia. O, que

los ascendentes de una sociedad muy represora sean, para los individuos, los mismos que los

de una sociedad liberal. Sin embargo, tampoco podemos dejar de apuntar que las condiciones

particulares de los sujetos, como su estructura de personalidad, les pueden dejar ms o menos

vulnerables a esas influencias sociales. Este es el caso de los enfermos somticos estudiados

por Marty, pues su organizacin psquica volcada hacia el exterior los coloca en una posicin

de mayor fragilidad. Todo esto nos lleva a plantear que la presencia de dispositivos sociales

cercanos a la funcin del yo-ideal puede con mayor probabilidad promover la aparicin o el

mantenimiento del yo-ideal severo de los sujetos operatorios.

En la depresin esencial el yo pierde su cualidad como objeto narcisista. Los investimentos

libidinales dejan de dirigirse hacia l para volcarse hacia el exterior a travs de los sistemas

sensorio-motrices. El yo fragilizado, vaciado de su fuerza, queda imposibilitado para ocupar

su lugar en la escena del conflicto. Esto lleva a Smadja (2005a) a afirmar que en la

depresin sin objeto el supery subyugado al ideal ha perdido su objeto, el yo. Es un supery

sin objeto (p.183), y nos ayuda a comprender que sin la oposicin del yo las brutales

exigencias del yo-ideal resultan eminentemente mortferas.

En los casos estudiados por la psicosomtica es esto lo que podemos encontrar, pero qu

pasara si la accin de un yo-ideal dominante ocurriese en una estructura psiconeurtica

clsica? Estamos habituados a estudiar los sntomas neurticos como el resultado de un

158
conflicto que opone el deseo a la censura que se desprende de una prohibicin del supery.

Pero una prohibicin es a la vez el consentimiento del contrario, o sea, la prohibicin

presenta al mismo tiempo una solucin alternativa, mientras que una exigencia sin lmites no

tolera otra versin. La prohibicin es un corte, una discriminacin en el yo, pues ataca una

parte del yo investida por la libido, mientras las exigencias del yo-ideal actan sobre un

continuo, se mueve en la lgica del todo o nada. Podramos pensar en el trastorno de

personalidad mltiple como una adaptacin global y forzada del yo a las varias exigencias a

la cual se ve sometido? o la alexitimia como la simbolizacin generalizada en el cuerpo de

un yo que, tambin l, sufre en su totalidad? Obviamente no tenemos respuesta para estas

preguntas, pero sabemos que los trastornos psquicos cambian con al ritmo de su sociedad,

por eso nos reservaremos, por ahora, con stas y otras cuestiones para futuros estudios.

159
160
 Captulo 5: Investigacin psicosomtica

5.1 Introduccin:

Este captulo estar enteramente dedicado a la investigacin psicosomtica que hemos

llevado a cabo en la Unidad de Mama del Hospital Universitario de Getafe.

Empezaremos por presentar las variables que vamos analizar en el trabajo e intentaremos

desarrollarlas tericamente, con distintas lecturas de diferentes autores, as como propuestas

propias. Las variables que vamos analizar en nuestro estudio sern las siguientes:

El yo de maduracin precoz y la sobreadaptacin; la estructura moral (supery, ideal del yo e

yo-ideal); el estilo de afrontamiento de las prdidas al cual llamamos capacidad depresora

(duelos, depresin clnica con sntomas positivos, depresin esencial y ausencia de

elaboracin); el tipo de narcisismo de los pacientes (narcisismo positivo y narcisismo

negativo); el afecto predominante entre culpa o vergenza; la continuidad psicosomtica; los

procedimientos autocalmantes; el tipo de temporalidad que marca la narracin del paciente

(tiempo vivo o tiempo operatorio); el estilo materno y paterno de los progenitores de los

pacientes; la presencia, o la ausencia, de asociaciones con el sntoma; el grado de

asociaciones preconscientes como forma de evaluar la mentalizacin de los pacientes; la vida

onrica de los pacientes (la presencia o ausencia de sueos y su calidad simblica) y la

puntuacin total, que es un intento de traducir en un resultado cuantitativo las evaluaciones

de las variables cualitativas del estudio. Para esto hemos atribuido valores ponderados a cada

una de las variables cualitativas y al final hemos realizado el sumatorio de todas ellas.

161
Evaluaremos tambin a los pacientes con la Escala de Alexitimia de Toronto (TAS-20) como

forma de medir el grado de alexitimia (ausencia de palabras para los afectos o dificultad de

identificacin y/o expresin de afectos). Para contextualizar esta variable expondremos la

conceptualizacin histrica de dicho trmino, las hiptesis etiolgicas para el rasgo de la

alexitimia, la importancia de la presencia de este rasgo de personalidad en el funcionamiento

psquico y, finalmente, haremos un recorrido sobre los trabajos ms importantes que han

utilizado esta variable para el estudio de enfermedades somticas. En cuanto al instrumento

utilizado para la medicin de la alexitimia (TAS-20), explicamos su forma de valoracin para

la puntuacin total y para los tres factores de la Escala. Presentamos tambin los datos de

especificidad, fiabilidad y sensibilidad de esta prueba en su adaptacin a la poblacin

espaola.

A continuacin exponemos la metodologa utilizada en esta investigacin (estudio

prospectivo a doble ciego con mtodo observacional) junto con las bases del estudio, los

criterios de inclusin y exclusin, las hiptesis y la seleccin de los pacientes. Este ltimo

aspecto es particularmente importante ya que consideramos que es uno de los principales

puntos de valor de nuestro estudio.

Para finalizar presentamos los resultados de la investigacin, discutidos teniendo en cuenta

dos condiciones: cncer s/no y ganglios linfticos axilares afectados s/no.

162
5.2 Desarrollo de los conceptos y propuestas:

5.2.1 El yo de maduracin precoz y la sobreadaptacin.

La idea de que algunos contextos promueven la emergencia de una forma precoz de un yo,

incapaz de hacerse cargo de la afectividad del sujeto, la podemos encontrar en varios autores.

Marty (1995, 2003) nombra esta organizacin clnica como los nios juiciosos y considera

la posibilidad de sea una seal temprana de la presencia de un yo-ideal en el adulto.

Joyce McDougall (1989) considera, que la presencia de una autonoma precoz est al servicio

de una defensa contra la afectividad. Una forma semejante al falso self de Winnicott que

expulsa y vaca la psique de las emociones potencialmente traumticas. Los recuerdos de esta

precocidad suelen estar revestidos de caracteres omnipotentes. En su forma adulta McDougal

les llama normopatas, sujetos con un discurso alexitmico, volcados hacia el exterior y con

tendencia a somatizar.

En una misma lnea que la que estamos viendo, Liberman (1986) presenta a estos pacientes

como sobreadaptados, disociados de su self corporal y desconectados de su realidad

psquica. Como dice Fernndez (2002), Liberman apunta a que un alejamiento precoz del

cuerpo y de las emociones afecta radicalmente la capacidad de simbolizacin del sujeto, as

como la organizacin de las representaciones corporales y la constitucin de referentes

espaciales y temporales.

Sami-Ali (2000, 2011) propone el concepto de patologa de adaptacin. Consecuencia del

xito de la represin del imaginario y de la retencin de la capacidad proyectiva. El

psiquismo funciona ligado a lo real, aborda los conflictos desde la literalidad, resolvindolos

en la concretud de la realidad externa y neutralizando cualquier consecuencia interna.

163
 5.2.1.1 Madres que estn en otra parte y la autonoma precoz.

Son casi unnimes las explicaciones que podemos encontrar para este fenmeno. Con

distintas formas de nombrarlos pero pasando siempre por la idea de una unin fusional con la

madre, McDougall (1986, 1989) habla de la matriz del psicosoma. Margaret Mahler

(1972), en su teora del desarrollo, pone el nfasis en la funcin materna como objeto capaz

de contener y dar un lugar a la afectividad del infante. Dicho de otro modo, el nio necesita a

una madre que se ofrezca como objeto estable que pueda orientar la exploracin del mundo

(tanto externo como interno). Los fallos de estos logros relacionales conllevaran la bsqueda

de la neutralizacin afectiva substituyendo los afectos por la funcin perceptiva. Las

relaciones de objeto pasan as a estar marcadas por lo perceptivo y por una exigencia de

adaptacin a la realidad exterior.

Andr Green, reformulando el complejo de la madre muerta acuado por l mismo en

1999, dice sobre las madres que estn en otra parte:

() esa madre que est en otra parte va siendo progresivamente, para el hijo,

objeto de una fijacin ambivalente () Como consecuencia de esta situacin muchas

veces es observable una intolerancia a la frustracin. En esa oportunidad se produce

un remodelado interno donde el sujeto que vivi el desamparo, la negligencia y la

falta de inters (al menos de eso se queja conscientemente) considera a la madre

como una nia de quien hay que ocuparse. Es tal la presencia-ausencia materna que,

si el sujeto intenta pensar en el objeto materno en s, se siente ante un vacio o un

agujero (2005, p.306).

164
Una madre presente pero ausente, imbuida en su depresin o perseguida por sus conflictos

inconscientes, es incapaz de contener y soportar los ataques agresivos de su hijo. El

retraimiento libidinal de la madre y de su disponibilidad para amar, lleva a un retiro por parte

de sta del mundo objetal lo que, a ojos de su beb, corresponde a una muerte psquica. Es

importante que recordemos la reflexin que hace Green sobre la ausencia y la presencia en su

libro La folie prive (1990):

La ausencia no implica ni la perdida ni la muerte. La ausencia es un estado

intermedio, a medio camino entre la presencia y la perdida. Un exceso de presencia

es una intrusin, un exceso de ausencia es la perdida. La pareja presencia-ausencia

no puede ser disociada. Sin embargo es necesario un esfuerzo considerable para

poder tolerar la ausencia, para diferenciarla de la prdida para poder llegar a dar al

mundo de las representaciones su verdadero lugar: el pensamiento y la imaginacin.

Solo la ausencia del objeto puede estimular la imaginacin y el pensamiento, en otras

palabras, la creatividad y la vitalidad (p. 139)24.

Las madres que estn en otra parte no son madres verdaderamente muertas pero son madres

que su prolongada ausencia corresponde a una muerte. Las ltimas lneas de esta cita tambin

nos llaman la atencin sobre algo fundamental. La ausencia prolongada deja de ser una

ausencia estimuladora y reorganizadora de la funcin del pensamiento y de la creatividad

(que creemos que Green utiliza este concepto en la conceptualizacin de Winnicott) en su

lugar, la ausencia hecha perdida, organiza un funcionamiento mental desvitalizado y marcado

por el ataque a los vnculos, la funcin desobjetalizante. Aqu podramos situar la vida

operatoria.

24
Traduccin propia.

165
La relacin de proteccin y de cuidado est subvertida, es la madre quien demanda a su nio

toda su atencin y, en muchos casos, sus cuidados. Lo que se impone es lo externo, lo interno

hay que posponerlo por ahora o para siempre. Un nio con un yo con maduracin precoz es

una forma de patologa, pero al mismo tiempo es un nio que tuvo que hacerse cargo de una

realidad donde no haba espacio para l. El vacio que habla Green cuando el sujeto recurre al

objeto-madre nos da cuenta que su cuidado est mediado no por una madre protectora sino

por una ausencia. La fusin con la madre no ha creado las posibilidades de separacin y

alteridad, ms bien ha demandado un nio adulto a quien asignaron trabajos de adultos.

Kristal (1979, 1997) propone un proceso que llama de desomatizacin, donde en el

desarrollo saludable del nio los afectos van siendo cada vez ms elaborados por la esfera

psquica. El pasaje de la vida afectiva infantil hacia la adulta implica la capacidad de

reconocimiento, diferenciacin y verbalizacin de las emociones. Cuando no se dan las

condiciones ambientales para este movimiento se dara un proceso regresivo de

resomatizacin que devuelve al cuerpo toda la carga emocional generando tensiones

traumticas (Otero, 2000). En este caso el funcionamiento psicosomtico centra todas sus

capacidades en, por un lado, el control de los peligros que provienen de la excitacin

somtica y, por otro, en los peligros que llegan de un ambiente sin capacidad de Holding. Se

genera un bypass entre soma y realidad sin mediacin psquica.

Gerard Szwec (1994, 1995b) desarrolla el concepto de bebs no mimosos inspirndose en

los trabajos de Michel Fain sobre el imperativo de la prematuridad. Este ltimo autor

encuentra que nios dotados de un funcionamiento psquico que no contemple movimientos

regresivos recurrirn a una especie de procedimientos autocalmantes primitivos con el

166
objetivo de lograr la contencin de aspectos traumticos por la va de la descarga motriz.

Szwec (1994) prolonga estos desarrollos tericos introduciendo la idea que estas descargas

motrices tienen un valor de comportamientos de auto-ayuda prematuramente desarrollados.

La ausencia de los mecanismos de satisfaccin alucinatoria y el dbil desarrollo de las

actividades autoerticas coartan cualquier posibilidad de simbolizacin de la experiencia

traumtica de la relacin con una madre sin capacidad de contencin.

El nio busca una autonoma frente a la madre sin que tenga la maduracin suficiente para

ello. Esto nos lleva hacia una aparentemente situacin paradoxal que es la extrema

dependencia de estos bebs hacia el objeto externo real. El desarrollo precoz de las

estructuras psquicas como, el yo, se opone a la funcin objetalizante, imponiendo al aparato

psquico la primaca de los sistemas sensorio-motrices en detrimento de la mentalizacin.

As, las investiduras de los objetos internos son defectuosas y no protegen frente a las

angustias de desamparo.

Los bebs no mimosos, as llamados porque precisamente no soportan el mimo y los brazos

de su madre, apaciguan las excitaciones, que viven en el contacto con su madre, por un

contrainvestimento en las actividades motoras, el ruido o el sistema perceptivo que le

permiten controlar a su madre. Szwec (1995b) ilustra esta modalidad de relacin con el

ejemplo de los bebs insomnios, que se despiertan 7 y 8 veces por la noche para demandar la

presencia de la madre real, o los bebs insaciables que siempre tienen que estar pegados al

pecho de la madre.

La motricidad, que los nios no mimosos, utilizan para auto-protegerse y alejarse al igual

que la extrema dependencia de la madre real, son las expresiones arcaicas de lo que en adulto

167
sern los procedimientos autocalmantes y la sobreinvestidura en la realidad externa

(sobreadaptacin).

Como estamos viendo, varios son los caminos que pueden resultar traumticos y desviantes

de un desarrollo saludable. Sin embargo, no son solo las fallas en el contexto relacional del

nio pueden resultar en un yo de maduracin precoz, las condiciones ambientales pueden

tambin ser fundamentales. La ausencia, la enfermedad o la muerte de uno de los

progenitores pueden conllevar estas mismas dificultades. La necesidad de que uno de los

hijos se haga cargo de los dems hermanos, de la casa o como proveedor principal de la

familia, puede abocar en una forma clnica semejante a la que estamos hablando. No son

raros los casos como stos, y es habitual que los propios pacientes lo reconozcan: nunca tuve

una infancia. La sobreadaptacin siempre implica una huida hacia la realidad pero, en

determinadas circunstancias en que la realidad es tan cruda y avasalladora, esa huida puede

ser la nica alternativa para salir adelante.

Como ejemplo de una situacin en que se pueden crear las condiciones para que la retencin

del afecto origine un trauma a posteriori, Freud presenta la situacin siguiente:

Quien tiene la mente ocupada por la infinidad de tareas que supone el cuidado de un

enfermo, tareas que se suceden en interminable secuencia a lo largo de semanas y de

meses, por una parte se habita a sofocar todos los signos de su propia emocin y,

por la otra, distrae pronto la atencin de sus propias impresiones porque le faltan el

tiempo y las fuerzas para hacerles justicia. As, el cuidador de un enfermo almacena

en su interior una pltora de impresiones susceptibles de afecto; apenas si se las ha

percibido con claridad, y menos todava pudieron ser debilitadas por abreaccin. As

168
 se crea el material para una histeria de retencin (Estudios sobre la histeria. 1893-

95. p. 175).

El precio a pagar es la renuncia a las necesidades y deseos propios. La instauracin de una

vida marcada por la accin, por relaciones bidimensionales donde no hay espacio para la

bsqueda del otro y de uno mismo.

Es particularmente importante en los pacientes a que nos estamos refiriendo, los cambios del

ciclo vital. Una hija que tuvo que ser madre de sus hermanos, que se casa y pasa a ser madre

de sus hijos, y que de repente sus hijos crecen y se van. sta es una mujer en riesgo, porque

entra en un momento de su vida en que por primera vez la realidad no la demanda

masivamente. A quin va a cuidar ahora? Las separaciones o las jubilaciones son otros de

los acontecimientos que conllevan un importante riesgo.

5.2.1.2 La sobreadaptacin y los caminos recogidos por la sugestin.

No volveremos de nuevo a definir la nocin de sobreadaptacin ni sus desarrollos pues, como

ya lo hicimos en los captulos anteriores, nos volveramos repetitivos. Aqu hablaremos

partiendo desde la reflexin sobre un otro fenmeno psicolgico donde, as como en la

sobreadaptacin, lo ajeno se vuelve proprio: la sugestin.

En 1921, Freud se hizo cargo del anlisis de la psicologa colectiva en sus investigaciones

sobre la vida anmica por considerar que, integrado en la multitud, el yo puede sufrir

alteraciones en su estructura y dinmica que permiten conocerlo mejor. Puntualiz un hecho

fundamental:

169
 () el individuo integrado en una masa experimenta, bajo la influencia de la misma,

una modificacin, a veces muy profunda, de su actividad anmica. Su afectividad

queda extraordinariamente intensificada y, en cambio, notablemente limitada su

actividad intelectual. Ambos procesos tienden a igualar al individuo con los dems de

la multitud, fin que slo puede ser conseguido por la supresin de las inhibiciones

peculiares a cada uno y la renuncia a las modalidades individuales y personales de

las tendencias (Freud, 1921, p. 84).

Con la revisin que hace de algunos de los autores que se dedicaron a este asunto, en especial

al trabajo de Le Bon, llega a la conclusin de que las modificaciones que el sujeto sufre en

una multitud se deben principalmente a un fenmeno primitivo y estructurante del psiquismo

de la humanidad, que es la sugestin.

En los Estudios sobre la histeria, Breuer va a atribuir la sugestin (fenmeno primordial y

bsico de todos los seres humanos) a la falta de crtica hacia representaciones y complejos de

representacin, donde:

() la actividad intelectual genuina, la asociacin, est rebajada porque el pensar

despierto, debido a la escisin de un inconsciente, dispone slo de una parte de la

energa psquica. Con ello aminora y muchas veces queda aniquilada su capacidad

de resistencia frente a autosugestiones o sugestiones ajenas (Breuer y Freud, 1893-

95, p. 249).

Lo que viene Breuer a decir en estas lneas es que la separacin tpica

consciente/inconsciente resta energa psquica para la funcin asociativa. Sin embargo no hay

170
que olvidar, que este autor habla de pacientes psiconeurticos donde la escisin no es

absoluta. El sistema consciente es constantemente animado por los sueos, los actos fallidos

o los propios sntomas, o sea, por las fallas de la represin. Pero si ahora pensamos en un

sistema psquico como el operatorio, donde la escisin produce muchos menos fallos,

podemos plantear que esto contribuir todava ms para la bajada de la energa psquica

disponible. Marty habla de un inconsciente que recibe pero no emite, Sami-Ali de una

represin exitosa, dos hablan de una ruptura en la comunicacin inconsciente-consciente.

Si comparamos la explicacin anterior de Breuer con la definicin de mentalizacin, puede

que hayamos abierto una puerta ms para la comprensin reflexionar sobre el funcionamiento

operatorio. Una mala mentalizacin implica una alteracin en la calidad y en la cantidad de

representaciones del sistema preconsciente, y como tal, una menor capacidad de asociacin,

dejando el operatorio ms susceptible a representaciones que se presenten del exterior. La

mala mentalizacin no es el resultado de la falta de energa psquica, ms bien responde a

las consecuencias de la supresin sobre las representaciones palabra y de las cadenas

asociativas. Sin embargo, las palabras de Breuer nos siguen sugiriendo conceptos

psicosomticos. La depresin esencial es la bajada del tono libidinal sin contrapartidas

positivas o sintomticas. Parece que estamos hablando una vez ms de una disociacin tan

masiva que rompe por completo la comunicacin tpica, pero adems, tambin entre cuerpo

y mente. Traduzcamos la nocin de energa psquica que utilizamos hasta ahora por pulsin

(en su versin cuantitativa) o por afectos (en particular en su componente somtico, las

emociones). Desde aqu tal vez podamos comprender que una escisin radical entre

inconsciente y consciente como mnimo contribuir para: a) una importante disminucin de la

capacidad asociativa; b) una realidad psquica menos marcada por los afectos y; c) la

171
ausencia de sntomas psquicos positivos. Todas estas son caractersticas que podemos

encontrar en la vida operatoria.

Volvamos a la sugestin y a la sobreadaptacin. Adoptando palabras de Breuer diramos que

el sujeto est ms sugestionable debido a la incapacidad de sus representaciones

contrariantes (Breuer y Freud, 1893-95, p. 248) hacer frente a la vivacidad de las

representaciones frescas (dem) que le llegan. Dicho de otro modo, que las representaciones

externas (muy investidas) ocupen el lugar de las representaciones internas (muy poco

investidas). Podemos imaginar que un funcionamiento psquico muy volcado hacia exterior,

en que el nico deseo es la conformidad con el medio social, utilice este mismo mecanismo

para lograrlo. No decimos que la sobreadaptacin de los pacientes somticos sea por

sugestin, lo que queremos decir es que las condiciones que favorecen la sugestin, como la

escisin de un inconsciente y la debilidad de representaciones contrariantes, tambin

pueden favorecer la sobreadaptacin.

Utilizando el paso dado por Freud en Conferencias de introduccin al psicoanlisis (1916-

17) y que nos dice: hemos abandonado la hipnosis en nuestra tcnica slo para redescubrir la

sugestin bajo la forma de la transferencia (p. 406). Seguramente hoy en da no nos

planteamos la transferencia como lo haca Freud hace 100 aos, sin embargo, y pese el

enriquecimiento del concepto de transferencia25, hay algo de estas lneas de Freud que

creemos que sigue teniendo validad. En el trabajo clnico con pacientes es fundamental que el

trabajo desarrollado est investido por la pareja teraputica. Que la historia que nos trae el

paciente est investida como propia (y si no es as, pues entonces ese es el primer trabajo a

realizar). Adems es necesario que el pensamiento psicoanaltico que creemos que puede

25
Repeticin, resistencia, contra-transferencia, enactment, transferencias laterales, etc., serian solo algunos de
ellos.

172
ayudar al paciente este investido afectivamente por el terapeuta, para que despus lo pueda

aprehender y utilizar el paciente. Es bsico que las interpretaciones tengan sentido (o sea, que

las sienta) para el paciente, pero tambin es verdad que tienen que haber tenido un sentido

importante para quien las nombr. Hoy diramos que las buenas interpretaciones nacen del

espacio transicional. En definitiva lo que queremos sealar es que la transferencia es la

consecuencia de una relacin afectivamente investida. Pero no siempre es as. En esos casos

entonces la transferencia se empobrece y se reduce a la repeticin de lo mismo. Cuanto ms

repetitiva es la transferencia ms masiva la podemos cualificar porque menos aspectos del

otro es capaz de integrar.

Planteamos que esto ltimo es lo que ocurre en la clnica de pacientes operatorios. Repiten

una y otra vez el afn de fusin con los objetos externos, en este caso con el terapeuta. Las

investiduras del paciente estn restringidas al proceso de captacin del objeto que Marty

describi en 1958 mientras que las investiduras del terapeuta (en un plano ideal) van hacia el

objeto paciente. ste autor as como Sami-Ali (2000), colocan el anlisis de la transferencia

como instrumento central para el diagnstico del paciente operatorio. El primero destaca una

transferencia dominada por el deseo de fusin, de confundirse con el otro, caracterstica

descubierta en el paciente alrgico, y l segundo considera que es la transferencia quien nos

da testimonio de un mundo interpersonal desprovedo de imaginario. Podramos tambin

referir a Joyce McDougall (1991) que apunta a la activacin de fantasas arcaicas de fusin

con la madre tierra en estos pacientes.

Creemos que el diferencial de investidura que acabamos de referir facilita los mecanismos

inconscientes del paciente en su necesidad de fusin con el objeto, apuntalados por los

173
caminos recorridos de la sugestin sin que para esto, es importante decirlo, haya habido

sugestin alguna.

El sujeto parece estar ausente de dentro del consultorio as como parece estar ausente de su

propia vida, de su medio, de su sociedad. Se puede llegar a adaptar a las reglas y a las normas

sociales hasta la perfeccin, al igual que lo puede llegar a hacer con el terapeuta hasta el

punto en que se camufla con en l. Como vimos tambin para la relacin de objeto alrgico,

el sujeto, con el fin de evitar la diferencia y la alteridad, procura fusionarse con el terapeuta

borrando en este proceso sus singularidades. Lo que el terapeuta debe de ver, es algo que l

no puede ver, es el idntico, o sea l mismo. El sujeto se esconde con el terapeuta impidiendo

a ste verlo, de poder conectar con l. Lo que busca el operatorio en estos movimientos de

identificacin masivos es la proteccin frente a la diferencia y especialmente frente al

conflicto. La relacin con el otro implica el riesgo de la reactivacin de huellas mnmicas que

ponen en marcha cantidades de angustia traumticas. La extrema sensibilidad del paciente

operatorio no tiene tanto que ver con eventos de la vida muy traumticos, pero s con la

indisponibilidad de una red de representaciones capaces de elaborar las prdidas o los

conflictos sin que desborden al sujeto.

Por todo esto incluimos la sobreadaptacin dentro del sistema defensivo de la vida operatoria,

pues en ltimo anlisis, su objetivo es proteger la integridad de la vida psquica y, en los

casos ms graves, de la vida misma.

Lo que intentaremos averiguar en nuestra investigacin ser no solo las seales presentes de

un paciente adulto sobreadaptado sino tambin las marcas del pasado que pueden hablar de

174
un yo de maduracin precoz. Aparte de la evaluacin de estos conceptos tendremos tambin

en cuenta el nmero de hermanos de las entrevistadas como un indicador de riesgo para la

constitucin de un yo de maduracin precoz.

175
176
 5.2.2 El yo ideal.

En Introduccin al narcisismo de 1914 y posteriormente en El Yo y el Ello (1923), Freud

plantea y asla una instancia yoica ideal, el ideal del yo. Sin embargo, a lo largo de su obra no

har una distincin ni conceptual ni gentica de esta instancia superyoica, ni tampoco de la

diferencia con el yo-ideal. Ms tarde, algunos autores s que van intentar dar un lugar

especfico y preciso a estos conceptos. Nunberg (1955), por ejemplo, consider que el yo-

ideal era una formacin anterior al desarrollo del supery, que hablaba de un tiempo en que el

yo todava estaba unido al ello, y que por eso representaba una posicin absoluta, de la que

con el tiempo el sujeto tendra que abdicar. Lagache propuso que ms que una ausencia de

discriminacin del yo, el yo-ideal, implicaba una identificacin primaria con un objeto ideal

narcisista de omnipotencia, la madre. (Laplanche y Pontalis, 1996).

Autores como Jones (1927); Nunberg (1955); Edith Jacobson (1971); Bibring (1953); entre

otros, han trabajado este tema, tanto con el intento de deslegitimar como, al revs, de

encontrar una legitimacin de una nueva realidad terica y clnica. No es nuestro objetivo en

estas pginas agotar el enorme valor de todos estos trabajos que acabamos de referir.

Destacaremos solamente dos por sus posiciones antagnicas.

Janine Chasseguet-Smirgel (1991) dedica todo un libro a la revisin y discusin sobre la

construccin y funciones del ideal del yo. Para esta autora no tiene sentido distinguir yo-ideal

e ideal del yo pues cualquier estudio sobre los ideales viene a hablar de distintas formas de

recuperar un narcisismo primario perdido. Algunos de esos modos de volver a un estado de

omnipotencia son ms bien regresivos y otros incorporan las adquisiciones del desarrollo.

Aunque reconoce que algunas de las modalidades arcaicas de recuperar el encuentro del yo

con su ideal son significativamente distintas de las modalidades ms maduras, no cree que

177
eso justifique la introduccin de un concepto distinto del ideal del yo. En definitiva, siempre

se est hablando del narcisismo y de sus destinos. Para Chasseguet-Smirgel la utilizacin por

parte de Freud de idealich (ideal del yo) y Ichideal (yo ideal) no es ms que un artificio del

lenguaje para evitar la repeticin en la escritura. As se comprende, porque no encontramos

en los trabajos de Freud dos conceptualizaciones distintas.

El otro autor que queremos destacar sobre este tema es Pierre Marty (1995, 2003). Para el

autor francs el yo-ideal es un aspecto conservado o, en los casos de desorganizaciones o

regresiones psquicas, recuperado del narcisismo infantil. Es la representacin de la

desmesura. El yo-ideal no es una instancia ni tampoco una funcin del aparato mental, ms

bien se presenta como un rasgo de carcter que no necesariamente se puede comprender

como resultado de identificaciones secundarias. Aqu Marty aleja al yo-ideal, desde una

perspectiva gentica, del supery ps-edpico as como de la propuesta Freudiana (1914) que

postula que el ideal del yo es impuesto desde fuera.

El yo-ideal da testimonio de un estado sin matices de exigencia del sujeto con l mismo, no

admite deliberaciones y bloquea toda la suerte de los movimientos de regresiones

reorganizadoras. Representa un todo invulnerable y omnipotente que tiene como

contrapunto el fracaso o la nada que es vivido como herida narcisista. No se aprecia una

culpabilidad negociable, ms bien movimientos mortferos de desorganizacin de la esfera

somtica (Marty, 2003). Lo habitual es encontrar, en el funcionamiento psquico bajo un yo-

ideal predominante, una fijacin narcisista que oscila entre el deseo de fusin con un otro,

idealizado y omnipotente o, un menosprecio y una devaluacin del otro como forma de

compensar un sentimiento de inferioridad.

178
Marty halla en el yo-ideal un rasgo muy poco frecuente. Nuestra experiencia clnica es

opuesta a esto. Ms bien tenemos la impresin que es bastante frecuente, en particular en las

consultas de psicooncologa. Puede que a da de hoy tengamos el concepto de yo-ideal ms

cerrado y por eso sea ms fcil su identificacin, puede que estemos ms atentos a l o puede

que en el casi cuarto de siglo que ha pasado desde la afirmacin de Marty, algo haya

cambiado en nuestro contexto social. Discutimos esta hiptesis en el captulo 4.

Como estuvimos viendo en nuestro estudio sobre el narcisismo, en el funcionamiento

operatorio se despliega una grave deficiencia de narcisizacin primaria. Nos encontramos con

un dficit de desarrollo que no habilita la maduracin de un narcisismo primario omnipotente

hacia un narcisismo maduro, fuente y meta del investimiento libidinal. Un narcisismo con

serias dificultades de relacionarse con el principio de realidad, sin que se pongan en marcha

mecanismos compensatorios para evitar la herida narcisista.

Kohut (2011) hablando sobre las distintas modalidades de la furia narcisista dice lo siguiente:

() en todos estos estados emocionales subyace la insistencia incondicional de la

perfeccin del objeto-del-self idealizado y del poder y el conocimiento ilimitados de

un self grandioso que debe seguir siendo el equivalente del placer purificado

(p.643)26.

Interesante recorrido de Kohut, en el sentido inverso a lo que apuntbamos nosotros antes.

Aqu va desde la herida narcisista hacia lo que nosotros consideramos una buena definicin

de yo-ideal.

26
Traduccin propia.

179
Pasamos ahora al estudio del yo-ideal en tres sentidos que nos parecen relevantes para la

comprensin del paciente operatorio:

5.2.2.1 El lugar del yo.

Uno de los aspectos ms llamativos en el paciente operatorio es la ausencia de sntomas

positivos con los cuales podamos definir y delimitar su estructura. Al mismo tiempo dificulta

la posibilidad de un acercamiento comprensivo hacia el sujeto. La ausencia de una queja,

demanda o sufrimiento manifiesto crean una barrera aparentemente sin fisuras que bloquea el

encuentro interpersonal. Aparentemente en la sesin clnica con estos pacientes no hay

puntos de contacto afectivos sobre lo cual se pueda construir una relacin emptica. Ms bien

nos encontramos no pocas veces con una sensacin contratransferencial de aburrimiento.

No solo es la ausencia de resonancia afectiva la que impide el acercamiento hacia el paciente.

Como lo present Marty (1958) la relacin de objeto alrgica busca la fusin con el objeto o

su funcionamiento y, en este movimiento camalenico, el paciente desaparece delante de los

ojos del analista. Dice Marty: El alrgico tiene un solo deseo, nico y primordial, acercarse

lo ms posible al objeto hasta confundirse con l (1958, p.38).

Creemos que una posibilidad y una necesidad motivan este movimiento. Por un lado la

ausencia de un yo conectado con su vida libidinal, y por otro lado, borrar la alteridad y la

diferencia como mecanismo neutralizador del conflicto. La carencia de cualquier juego

identificatrio y la desobjetalizacin defensiva por el miedo a la alteridad se consigue por la

puesta en marcha de dos mecanismos defensivos centrales. Por un lado, la identificacin

adhesiva en que el sujeto se mimetiza con su interlocutor, y por otro, la reduplicacin

180
proyectiva en la cual el otro es considerado idntico al sujeto y proyectivamente dotado del

mismo sistema operatorio (MUzan, 1974; Mijolla, 2002).

La comparacin de la depresin esencial con otros estados depresivos pone de manifiesto una

diferencia mayor, a saber: la ausencia de culpabilidad y del auto-reproche. La culpabilidad,

venida de la tensin del yo con los mandados del supery, expresa una relacin entre las dos

instancias. En el caso de la depresin esencial esa relacin esta truncada por la prdida del yo

de ser meta de investiduras del polo narcisista. En otras palabras podemos decir que el yo, por

los movimientos de desorganizacin psicosomticas, est vaco de libido. Aqu podemos ver

la marca de la pulsin de muerte en los movimientos de desobjetalizacin y negativizacin.

La relevancia de este aspecto es, que la falta de investiduras en la realidad interna (narcisistas

y objetales) coarta la posibilidad de identificaciones constitutivas de un supery que, pueda

llegar incluir al otro. Green (2005) apunta: una de las elaboraciones ms notables de las

transformaciones del supery atae a la constitucin de la alteridad (p. 231). Smadja

(2005a) concluye que la depresin sin objeto (formulacin primera de la depresin esencial),

al contrario de otras entidades depresivas, responde a una perdida narcisista del yo. Este autor

va un poco ms lejos en la conceptualizacin dinmica de la depresin sin objeto,

describiendo una relacin donde el supery castiga sdicamente a un yo en posicin

masoquista.

Estamos totalmente de acuerdo con las hiptesis de Smadja. Por un lado, redireccionando la

problemtica de la depresin hacia el campo de narcisismo, nos ayuda a comprender las

expresiones claramente marcadas por una herida narcisista que s podemos encontrar en la

clnica de estos pacientes, como son la vergenza y el aplastamiento del yo. Por otro, porque

planteando una posicin masoquista del yo, nos ayuda a explicar la reorganizacin psquica

181
que parecen experimentar algunos de estos pacientes por el devenir de una enfermedad grave

como puede ser un cncer. Esta alternancia ha sido varias veces descripta como una paradoja

psicosomtica. La recuperacin narcisista que el yo puede recoger del sufrimiento que

conlleva la enfermedad fsica, es una seal habitual de una posicin masoquista.

En el ltimo prrafo hablamos de la posibilidad de que por medio de la recuperacin

masoquista resurjan algunas de las funciones del yo. Dnde est el yo cuando no hay

investidura libidinal?

Nuestra hiptesis es, que en la relacin sdico-masoquista del yo ideal con el yo, ste ltimo

queda desprovedo de cualquier fuerza pulsional que le permita contrarrestar los ataques del

supery. Esto conlleva un aplastamiento del yo que lo deja fuera de cualquier posibilidad de

entrar en la dinmica de gestin del conflicto. El conflicto entre dos instancias que propone

Freud a partir de la segunda tpica queda neutralizado por la ausencia del yo. Aisenstein et al

(2010) tambin contempla la desaparicin del yo como consecuencia de lo anteriormente

dicho, y concluye que el centro de la resolucin del conflicto pasa por la preponderancia de

un supery sin objeto (Smadja, 2011). Nosotros, sin embargo pensamos que no es solamente

la desaparicin del yo por desinvestimento narcisista y objetal que rige el psiquismo el

paciente operatorio, sino que, creemos observar que hay adems una identificacin masiva

del yo hacia la forma ms mortfera y arcaica del ideal. El yo-ideal substituye al yo y desde

ah tiraniza el funcionamiento del sujeto, o bien hacia la realidad externa, o bien hacia la

realidad interna. De este modo, la discriminacin entre las dos estructuras queda borrada. La

distancia y discriminacin necesaria entre el yo y las instancias morales queda suprimida, ya

que de dos, pasamos a tener uno. Bouvet (1960) introduce la nocin de distancia entre el yo y

los objetos, construyendo a partir de ah un modelo sobre el cual podemos analizar la

182
organizacin psquica del paciente, as como su capacidad de regresin. A menor la distancia

entre el polo yoico y el polo objetal mayor es la fortaleza de la organizacin psquica, y mejor

la tolerancia del sujeto hacia la presencia del objeto. Aqu hablamos de una modalidad de

distancia que es la distancia nula y que se acerca a lo que Bouvet plantea cuando la distancia

es mxima, como dos polos que se tocan.

En cierta forma utilizamos el modelo de Marty sobre la relacin de objeto alrgica y lo

extendemos hacia la relacin yo-supery. La identificacin adhesiva que podemos encontrar

en el contexto interpersonal se puede tambin utilizar para pensar las relaciones en la esfera

intrapsquica.

El uno, que es el yo-ideal, no contempla la posibilidad de ser ni la prohibicin de no ser. Solo

atiende a un deber inapelable que, a su vez, el yo tiene que atender. Al yo se le reclama ser

idealmente omnipotente sin lugar para la culpa o la reparacin. Solo hay una exigencia

inalcanzable. La vergenza, y la herida narcisista de no llegar nunca a ser lo que debera ser,

son los testimonios del fracaso del yo.

Lo que nos interesa recalcar aqu es que la vergenza en cuanto afecto de carcter narcisista

carece de sujeto, el vergonzoso quiere desaparecer. La vergenza viene de otro lado para

decir al yo que no ha cumplido. El castigo no incluye la justicia o la mesura. El mandato del

yo-ideal es tienes que ser como yo soy, perfecto, capaz de todo, la alternativa es la no

existencia.

183
 5.2.2.2 El lugar del objeto.

Como estamos viendo la realidad operatoria se organiza al rededor del control de la emersin

de lo afectivo. Las fallas del control resultan en vivencias traumticas que dan lugar a la

desorganizacin psicosomtica.

Vivencias traumticas desde:

- Lo intrapsquico, sea por el retorno de material inconsciente que ha escapado al

mecanismo de supresin todava cargado de afecto, sea por la activacin de huellas

sensoriales arcaicas que son excitaciones en bruto;

- Lo intersubjectivo por el conflicto que implica la relacin con otros significativos, o la

desorganizacin del entorno relacional que paralelamente desorganiza el aparato psquico

operatorio.

Podemos as pensar que la ausencia de experiencias conflictivas que vemos en la clnica de

estos pacientes resulta de un esfuerzo activo de neutralizacin del otro como sujeto separado

y diferente. Es M`Uzan (1974) quien por primera vez habla de la dificultad que los pacientes

operatorios tienen para reconocer el otro en su individualidad, y propone el mecanismo de

reduplicacin proyectiva como medio para lograrlo.

Adems de las vas ya expuestas, creemos que la neutralizacin del otro se hace posible por

otra disposicin muy frecuente en estos pacientes, a saber: la transformacin del deseo o

queja del otro en demandas hacia uno mismo. La alteridad solo se pude construir con base en

lo afectivo y, es por eso, fuente y origen de experiencias traumticas para el operatorio. No

todo lo del otro es anticipado como peligroso. Una relacin construida al alrededor de

discursos descriptivos, lineales o factuales es una relacin segura.

184
Coimbra de Matos (2002, 2003) refiere como caracterstica habitual en los pacientes

somatizadores su tendencia hacia el cuidado de los dems. Creemos que esto es el resultado

de la transformacin que acabamos de referir, pues en el movimiento de volver propio la

queja o el deseo del otro es habitual que esto resulte en comportamientos de cuidado hacia el

otro. No necesariamente por razones altruistas, aunque tambin pueden ser una importante

motivacin, pero ms bien para acallar la angustia del otro que es insoportable para el

operatorio. El desahogo es el resultado de un encuentro donde algo del que se desahoga es

recibido por el otro y con ste se queda. Nuestras alegras son cosas demasiado importantes

para compartirlas con quien nada significa para nosotros, las queremos vivir con quien

amamos. Con nuestros dolores pasa lo mismo. Solo hay desahogo si estamos seguros que el

que asiste a nuestra tristeza va a recibir una parte de ella y, lo ms importante, la va a cuidar

como algo precioso.

El operatorio no puede recibir y cuidar algo que ms que precioso puede llegar a ser

radioactivo, sin embargo puede operar sobre causa del sufrimiento del otro. No es soportable

la queja del otro por un problema amoroso, o la rabia y la tristeza por una discusin o por un

problema de trabajo. Cambia la funcin de contencin por la actividad fsica o mental en la

bsqueda de soluciones concretas27. Lo que el operatorio puede hacer es tratar su contexto

afectivo interpersonal al igual que lo hace con su contexto afectivo ntimo. Puede desafectarlo

y operar sobre l. No es difcil reconocer, tambin aqu, la expresin de una omnipotencia

infantil que todo puede.

La imposibilidad de cumplir como funcin continente de los afectos del otro nos recuerda a

las idea de Lutenberg (2005) sobre la creatividad negativa y continente roto. En particular

27
Seguramente nos tendramos de preguntar si esta incapacidad de holding no es la consecuencia de que
tambin l, a su vez, nunca la debi de experimentar.

185
su lectura de estos fenmenos como ataques a la funcin vinculante y del proceso de

constitucin de nuevas ligaduras del yo.

El otro que pide, desea, quiere, queja, llora o se desespera, es tratado como el origen de la

prxima demanda del paciente operatorio, demanda que se vuelve exigencia, an cuando es

imposible. El paciente operatorio se otorga as a la bsqueda de la solucin de un problema

que al principio era esperanza de desahogo, de encuentro, de compaa. Cuando no hay

solucin en la realidad externa siempre la hay en la realidad interna. Las fantasas diurnas

(day dreams) ponen a la disposicin del operatorio el control de todo y de todos

colocndose a salvo de la herida, que es el fracaso. Esto es de capital importancia pues estas

fantasas de carcter omnipotente sostienen y retroalimentan la dictadura del yo-ideal. En

algn lugar el sujeto s puede conseguir todo.

Creemos que Ulnik (1993, 2004b), discutiendo sobre la relacin entre narcisismo y

enfermedad somtica, plantea algo similar a lo que estamos intentando decir:

Cuando el paciente funciona con fallas de identidad, tender a privilegiar lo

imaginario sobre lo simblico y a erigir dentro de s ideales normativos (el debe ser)

que le permitirn preservar precariamente. En el cumplimiento de esos ideales, un

narcisismo apenas constituido. La intencin fallida de sostener ese ideal se

exteriorizar como una constante necesidad de padecer (1993, p. 18).

Como no son objetos de identificaciones, los objetos exteriores, tampoco son experimentados

como metas de la proyeccin con implicaciones afectivas, y por eso son vividos como entes

186
cristalizados de la realidad exterior cuya mxima es lograr un control por la reduccin del

valor afectivo a cero.

5.2.2.3 La negacin del contexto y de la temporalidad.

Otra de las consecuencias del sometimiento yoico al yo ideal es la negacin del contexto

afectivo tanto externo como interno.

Yo, soy yo y mis circunstancias

La famosa idea de Ortega y Gasset nos sirve de introduccin para otra de las dimensiones del

paciente operatorio. El filsofo espaol hace depender la existencia del yo con la perpetua

relacin con su contexto. Es difcil plantear la existencia de un sujeto aislado del mundo, que

no reciba ni siquiera las sombras del mundo. Alguien que est fuera de sus escenarios

familiares, afectivos, polticos o sociales. En realidad, como discutimos en el captulo 4, el

paciente operatorio no est aislado pero en muchas ocasiones rige su vida como si lo

estuviera. Utilizado la definicin de Ortega y Gasset y tomando la libertad de convirtela a la

psicologa del yo-ideal la cosa quedara ms o menos as:

Yo tengo de poder con todo, independientemente de mis circunstancias.

Invirtindola de este modo, es evidente el porqu del adjetivo que venimos empleando de

tirana del yo-ideal. En la escucha de estos pacientes frecuentemente nos encontramos con la

queja de que no son lo que deberan ser, que no logran lo que deberan estar logrando. No son

las quejas que solemos escuchar en personas con aspiraciones grandiosas, ms bien son

187
omnipotentes: como puedo yo tener estos sentimientos tan egostas agresivos

envidiosos una buena persona no los tiene.

Demandas interiorizadas de una historia personal y de una sociedad que, muchas veces,

tambin ella se presenta como omnipotente. A nuestro parecer, una de las expresiones

mximas de esto es el positivismo que se pregona hoy por hoy en todas las reas de la vida.

Si pierdes tu trabajo es una oportunidad para que te hagas emprendedor, si pierdes tu pareja

es la puerta para que encuentres una mejor. Si tienes una enfermedad hay que normalizar lo

que te pasa y no dejar que eso te afecte. Cuantas veces uno puede escuchar en una consulta de

psicooncologa pacientes recin diagnosticados o, an en pleno tratamiento de quimioterapia,

que se sienten (auto)obligados a ir trabajar tal y como les cuentan los medios de

comunicacin acerca de cmo hacen algunas figuras pblicas. Casos muy contados pero que

la sociedad no deja de publicitarlos y elevarlos al lugar de grandes luchadores, superhombres

y supermujeres. Siempre recuerdo una paciente que entra en la consulta diciendo que le

acaban de decir que tiene un cncer y que le piden adems que est contenta. Creemos que

esto es una forma de violencia que se vuelve autoviolencia y, que lo explica mejor que nadie

la periodista Barbara Ehrenreich (2012) en su libro Sonre o Muere, donde pone de

manifiesto las trampas de la filosofa de ser positivo.

No queremos con esto minimizar la capacidad de superacin tan importante en la vida, pero

queremos poner de manifiesto que entre una prdida en la vida y la posibilidad de ser positivo

frente a esa prdida, hay un tiempo y un proceso. Un duelo, un enfado, un lugar para la rabia

o incluso una depresin. Y despus, se puede llegar a ser positivo o no, no todos tenemos que

ser iguales. Comprendemos que muchas veces todo este marketing del pensamiento positivo

est, por lo menos en el contexto hospitalario, ms al servicio de los profesionales que de los

188
propios pacientes. Decimos esto porque normalmente cuando la demanda de que se tiene que

ser positivo llega, suele ser demasiado temprano o, fuera del tiempo de elaboracin del

paciente. Esto lo nico que genera en los es culpabilidad, autorreproche por no estar

haciendolo bien, y miedo a que el tratamiento no funcione por este motivo. Escuchamos

muchas veces: estar positivo es tan importante como la quimioterapia. No sabramos decir

si feliz o infelizmente, pero se puede afirmar si la mejor duda, que esto no es as. Por otro

lado nos parece fcil comprender que es mucho ms agradable para todos los profesionales

sanitarios, a la pregunta de cmo est? escuchar un muy bien, que asistir al derrumbe de

una persona. Ahora, no se debe de caer en el error de pensar que esto se deba a la gestin

afectiva de los profesionales, que tambin. Si a cada primera consulta se asigna 15 minutos y

a revisiones 5 minutos, si en una maana se supone que un mdico debe de atender a 20

pacientes pues entonces hay algo ms all de los avatares personales de cada mdico o

enfermera. El problema, que va en aumento, gana una dimensin social y poltica y se

necesitan decisiones de proteccin al paciente (y al profesional) desde estas esferas de poder.

La introduccin del factor tiempo es otra de las caras del contexto del ser humano porque

habilita la nocin de proceso y reparacin. La predominancia del yo ideal como tpica moral

no entiende de procesos porque todo ha de ser logrado aqu y ahora. Ya llegar el tiempo en

que uno pueda estar mejor despus de la muerte de alguien querido o, que pueda rehacer lo

que en un primer momento fue un fracaso pero, seguramente eso no es hoy, no es inmediato.

El estado operatorio no acepta la frustracin, su historia no le ha dotado de experiencias

significativas que sean la base para la espera y la gestin de la frustracin sin que sta ocupe

un lugar inminentemente traumtico. Postergar la necesidad o el deseo siempre implica la

capacidad de soportar la angustia y la frustracin. Abre la puerta para que en un otro

189
momento el sujeto se encuentre con el objeto de su deseo, an cuando la meta haya cambiado

o est diferido. Pero ste en un otro momento son logros del desarrollo de la temporalidad

subjetiva que no siempre se han podido constituir. Aqu estamos precisamente en la falta de

estos desarrollos y, por eso, solo hay lo actual y vas ms arcaicas de gestin de lo afectivo

como son los sistemas sensorio-motrices. Esta va no depende de otro (ms bien niega la

existencia del otro y la alteridad) y est disponible en el presente. Lo que no puedo dejar para

maana y no lo aguanto hoy, lo corro ahora!

Intentaremos en nuestra investigacin comprender bajo que modalidad de la instancia moral

est el sujeto funcionando:

- O bien bajo un supery desarrollado que impone prohibiciones y que por eso mismo abre

al mismo tiempo alternativas posibles para el individuo, dicho de otro modo, un no

siempre conlleva otra cara que es un s;

- o bien bajo el ideal del yo que es fuente de obligaciones, aunque distintas de las del yo-

ideal porque claramente contemplan el tiempo y el contexto;

- o bien por ltimo, bajo la tirana del Yo ideal que como hemos visto exige al sujeto sin

posibilidades de aplazamiento o modificacin. Es el heredero de la omnipotencia infantil.

190
 5.2.3 Los Procedimientos Autocalmantes.

Para buscar los preludios de lo que hoy conocemos como procedimientos autocalmantes

podramos remontarnos ms de un siglo hasta el planteamiento freudiano de las neurosis

actuales. Despus en 1920 Freud introduce una nueva pareja pulsional (pulsiones de vida,

pulsiones de muerte) que, como defiende Laplanche (1986, 2001), vuelve a recuperar la

cuestin del carcter mortfero de la pulsin libre. Otras influencias relevante para la

discusin del concepto que nos queremos ocupar en estas pginas son la compulsin a la

repeticin presentada en Recordar, repetir, reelaborar (1914) y la neurosis traumtica. Todos

estos desarrollos traen a la primera lnea del pensamiento psicoanaltico la cuestin de la

cantidad, de las dificultades de elaboracin psquica de la libido y el retorno al cuerpo de la

excitacin pulsional.

Los procedimientos autocalmantes fueron descritos por primera vez en las Jornadas del

Instituto de Psicosomtica de Paris en 1992 en un trabajo conjunto entre Grard Szwec y

Claude Smadja. Un ao despus publican sus trabajos en dos artculos de la Revista Francesa

e Psicosomtica (Szwec, 1993; Smadja, 1993) en un nmero dedicado a los procedimientos

autocalmantes.

Es un concepto claramente del marco psicoanaltico francs, tanto en sus concepciones,

desarrollos e influencias de otros autores, casi exclusivamente franceses tambin.

Recordaremos algunos de los pilares clnico-tericos que soportan este concepto y despus

presentaremos las definiciones de procedimientos autocalmantes de los dos autores que ms

se ha dedicado a este tema, Szwec y Smadja.

191
La nocin de procedimientos calmantes tiene sus orgenes en los trabajos de Michel Fain, en

particular la nocin de calma que presenta en su trabajo Preludio de la vida Fantasmtica

(1971). Aqu explica cmo muchos enfermos somticos utilizan determinadas actividades

motrices como proteccin contra la emergencia de realidades psquicas con capacidad

traumatognica, como son las angustias difusas o de desamparo. La activacin de los

sistemas motrices pone de manifiesto las lagunas de la capacidad simblica del psiquismo, as

como la desaparicin de sistemas de representacin que contengan la regresin hacia los

sistemas motores y sensoriales. El estudio de madres que tratan de lograr neutralizar las

excitaciones de sus bebs a travs de la bsqueda de una calma en la que no hay mediacin

de la organizacin fantasmtica, le hace proponer el calificativo de calma en contraposicin

con el de satisfaccin Lo que calma no aporta satisfaccin ertica. Ya en 1954 en la 17

Conferencia de psicoanlisis de lenguas latinas ste autor en colaboracin con Pierre Marty

se interesaron por el papel de la motricidad en relacin con las relaciones de objeto.

Describen un movimiento progrediente desde la motricidad hacia el pensamiento as como la

posibilidad de una regresin en sentido inverso. Hablan tambin del importante papel que

juegan las relaciones de objeto en la proteccin de este tipo de regresiones hacia sistemas ms

primitivos. Desde aqu podemos comprender la idea de Fain en la cual dice que en las

relaciones de carcter calmante el yo es al mismo tiempo sujeto y el objeto. Movimiento de

aislamiento y abandono relacional que ms tarde dar sentido al prefijo auto de los

procedimientos autocalmantes.

Siguiendo esta misma lnea Marty (1984a) describe una estructura nosolgica original, las

neurosis de comportamiento.

192
 La insuficiencia funcional de la primera tpica obstaculiza la posibilidad de actividad

fantasmtica y la posibilidad de elaboracin mental El simbolismo y el lenguaje

verbalizable se reducen a su ms simple expresin en las neurosis de

comportamiento no hay angustia como tampoco se encuentra sentimientos profundos

de culpabilidad precedentes del Super-yo edpico los comportamientos y las

conductas parecen as directamente salidas del inconsciente las funciones

sensoriomotoras constituyen la va preferida en las neurosis de comportamiento. (pp.

161-162).

Comprobamos como el papel dado a los comportamientos en el funcionamiento

psicosomtico as como su la lectura desde un punto de vista econmico, fueron ganando un

lugar cada vez ms preeminente. La ausencia de las marcas de la funcin preconsciente

explica el retorno a formas primarias de expresin sensorio-motora. Segn Szwec (2014),

Marty aunque no minimice el papel de los traumas tardos que pueden conllevar a una

desorganizacin psicosomtica (que aparecen en el cuadro de las inorganizaciones), prefiere

pensar las neurosis de comportamiento como insuficiencias de organizacin muy precoz.

Michel de M`Uzan (2013) aporta en 1984 en su trabajo los esclavos de la cantidad otro de

los conceptos claves para la conceptualizacin de los procedimientos autocalmantes.

Estudiando pacientes perversos (los ilustra con el personaje de Peter Lorry de la Pelcula M

de Fritz Lang) y pacientes somticos, describe personalidades que viven bajo la necesidad

imperiosa de descarga de cantidades de excitacin intolerables. Las perturbaciones de la

economa narcisista impiden al aparato psquico de poder hacerse cargo de los flujos de

excitacin. Para M`Uzain estos pacientes comparten una historia donde intervienen factores

de trauma precoz que deja a la compulsin a la repeticin la nica salida para la

193
supervivencia de un narcisismo fragilizado. Estos procesos defensivos de repeticin estn

empujados por la angustia de desamparo, y no por la angustia seal de las psiconeurosis.

M`Uzan refiere un aspecto importante al cual estn sometidos estos pacientes: repeticin de

lo idntico (M`Uzan, 2013; Smadja, 2005a; Franco Vicario, 2014). Quiere con esto proponer

dos categoras, lo mismo y lo idntico, que se diferencian por el grado de elaboracin.

Lo mismo seria un concepto cercano al propuesto por Freud con el retorno eterno de lo

mismo mientras que lo idntico M`Uzan lo explica as:

En la repeticin de lo idntico parece que se busca siempre lo ms cercano a la

sensorio-motricidad. La repeticin en cuestin es, por decirlo de alguna manera, la

de una experiencia de descarga, en la que domina absolutamente lo econmico (1970,

p. 447).

El autor francs quiere poner de manifest la inefectividad de las descargas sensorio-motoras

como aparato de transformacin e integracin psquica. No existe en las descargas repetitivas

de estos pacientes ninguno de los elementos de la funcin simblica como el desplazamiento

o la condensacin. Por esto lo que encontramos es la vuelta una y otra vez a lo mismo, el

retorno a las huellas sensoriales de un trauma preverbal que no encuentra en la neurosis de

comportamiento un marco transformador; una alternativa que vaya desde la cantidad hasta la

representacin.

Pasemos ahora a explicar los desarrollos de Claude Smadja sobre los procedimientos

autocalmantes. Para este autor los procedimientos autocalmantes pertenecen y estn presentes

en todos los individuos y son parte de la psicopatologa de la vida cuotidiana. Lo importante

es el lugar que ocupan en la homeostasis del individuo y la relacin que mantienen con el

194
pensamiento. Hay procedimientos autocalmantes que permiten y hasta facilitan el

pensamiento como puede ser el fumar o el deambular por la habitacin, mientras que otros

pueden llegar a ocupar un lugar excesivo en el funcionamiento mental habitual.

Tambin Marty (1984) advierte sobre esto:

Los comportamientos son manifestaciones triviales. No implican, en modo alguno,

una estructura. Se les encuentra tanto en las neurosis y las psicosis mejor

organizadas mentalmente, como en las neurosis de carcter o en las de

comportamiento. Ningn diagnostico estructural se puede establecer a partir de los

comportamientos sin un anlisis del conjunto de la personalidad. La actividad loca,

la agitacin, la inestabilidad, pueden surgir de neurosis de comportamiento, pero no

implican, en modo alguno, en s mismas, este tipo de neurosis. (p. 159).

Concluimos que los comportamientos con valor autocalmante son, como la gran mayora de

los signos clnicos, un punto en un continuo y que su presencia por s misma no admite

conclusiones diagnsticas. Lo fundamental es llegar a comprender si ocupan un lugar central

en el funcionamiento habitual del sujeto como contrainvestidura antitraumtica o, si por otro

lado, pertenecen a los sistemas defensivos perifricos.

Smadja (1993) propone como hiptesis que los procedimientos autocalmantes estn para las

angustias difusas, como los sntomas neurticos estn para la angustia de castracin. Pero

adems piensa que estas calidades de angustia responden al peligro que la prdida del objeto

hace correr a la integridad del yo, dice:

195
 Entonces llega a la frmula segn la cual el dolor psquico implica una investidura

de objeto (hiperintensa), el objeto perdido, en nostalgia mientras que el dolor fsico

se inscribe en el orden de la investidura narcisstica. Este es el punto que nosotros

encontramos en la enfermedad operatoria. Todas sus manifestaciones, ya se trate del

pensamiento operatorio o de conductas autocalmantes, solo alcanzan a negar la

percepcin dolorosa de una falta que afecta a su narcisismo (p. 188).

Estas palabras concuerdan con la propuesta de Fain (1971) que piensa el estado traumtico

como la prdida del proyecto narcisista investido. Esto lleva a Smadja a proponer que en el

pensamiento operatorio se ha instaurado lo que denomina el narcisismo de

comportamiento. Recoge la famosa frase de Marty (1995) que dice: el inconsciente recibe

pero no emite para repensarla a la luz de sus ideas sobre el narcisismo de comportamiento y

los trabajos de Green (1999, 2005) sobre el trabajo en negativo. Smadja (2003) propone as

que el inconsciente no emite investiduras o representaciones pero redirecciona hacia el yo la

fuerza pulsional que lo atraviesa hacia la superficie, los sistemas de percepcin y las

prolongaciones motoras.

El narcisismo del operatorio no es capaz de cumplir las funciones de reservatorio de libido

para investiduras objetales, ni tampoco, de erigirse como objeto de amor propio. Toda la

excitacin tiene que ser lo ms rpidamente posible descargada por los procedimientos

autocalmantes.

Otra de las ideas originales de Smadja es la doble funcin de los procedimientos

autocalmantes. Por un lado, y como estamos viendo hasta ahora, son mecanismos de descarga

relativamente directa (marca de la pulsin de muerte) que visan calmar al sujeto de la

196
actualizacin, por va sensorial, de la emergencia de las huellas traumticas pero, por otro

lado, buscan retroalimentar al yo desvalido por la herida narcisista. La coexcitacin sexual de

las actividades motrices, o sus resultados, viene a compensar el hundimiento y vaciamiento

del Yo (Aisenstein et al, 2010; Smadja, 2003, 2009). No ser complicado pensar en

individuos que relatan con gran orgullo sus hazaas en el deporte o la perfeccin de su cuerpo

moldeado a base de una actividad frentica. Esta sexualizacin secundaria provee al yo de

reservas narcisistas no traumticas.

La idea de que los procedimientos autocalmantes son al mismo tiempo procedimientos

autoexcitantes es, a nuestro entender, cercana a la propuesta de Szwec (1996) de subversin

ertica y subversin autocalmante. Aunque son conceptos tericos distintos creemos que es

posible hacer esta aproximacin.

Pienso que una doble potencialidad existira desde el origen, en cada funcin

orgnica primitiva. Una conducira a la subversin ertica y a la constitucin de una

zona ergena (demasiada intrincacin), la otra conducira a una prevalencia de una

actitud regida por la pulsin de muerte en un procedimiento autocalmante de una

funcin (insuficiente intrincacin) Ella (la subversin autocalmante) da testimonio

de un esbozo de diferenciacin prematura del yo (p. 128).

Esta hiptesis de Szwec est amparada por los trabajo sobre la subversin ertica de Dejours

(1989) y en las propuestas de Freud (1920) sobre la dualidad pulsional y la que propone en

1910 en la cual afirma que cualquier funcin orgnica puede ser subvertida por la libido.

Szwec observa en los procedimientos autocalmantes la marca del trabajo en negativo de

Green o sea, la funcin desobjetalizante. Franco Vicario (2014) lo explica como el exceso de

197
desligadura pulsional y la preeminencia de la pulsin de muerte sobre la libido, al fracasar la

represin primaria que se expresara por la puesta en marcha de los procesos autocalmantes

(p. 33). Es en este sentido que las propuestas de Smadja y Szwec nos parecen similares pues

las dos encuentran una doble potencialidad en el origen de los procesos autocalmantes. Una

capaz de cumplir como actividad autoertica, y la otra todo lo contrario pues solamente busca

la calma sin cualquier posibilidad de satisfaccin. Szwec (2014) desde una perspectiva clnica

piensa que una de las caractersticas de los procedimientos autocalmantes son la de luchar

contra el vacio operatorio mediante comportamientos que vuelven a recuperar ese vaco.

Smadja (2003) lo explica ms desde una perspectiva metapsicolgica recurriendo a un

narcisismo herido y en hemorragia.

Szwec (1995), como otros autores que estuvimos viendo, piensa en el retorno de la

experiencia traumtica precoz como el contexto psicosomtico donde surgen los

procedimientos autocalmantes. Cita a Ren Rossillon en su concepcin de la experiencia

traumtica conservada en estado bruto en forma de huellas perceptivas, y que retorna en

forma de sensaciones no ligadas, o sea, como fuente de excitacin asimblica y sin

representacin psquica. Esto lleva a que estas sensaciones corporales no presenten

cualquier enlace con la historia del individuo. Es difcil no pensar en la hiptesis de Damsio

(1995, 2000, 2003, 2010) sobre el registro de experiencia de la experiencia emocional como

una configuracin particular del estado del cuerpo o, no recordar las palabras de McDougall

(1986):

() podemos hacer la hiptesis de una "histeria arcaica". Porque no encontramos

esas soluciones de compromiso a los problemas sexuales y edpicos propias de las

neurosis, sino ms bien una sexualizacin primitiva, implicando a todo el cuerpo, que

198
 se ofrece como lugar de conflicto, tendiendo tal organizacin a constituir una

apariencia de identidad subjetiva y a preservar cierta supervivencia psquica (p,

71).

Todos estos trabajos apuntan al registro de la experiencia pre-verbal donde la trama

representativa todava no dispone de la capacidad de historizacin y simbolizacin. Szwec

llama galeotes voluntarios a los individuos entregados a actividades extremas, que se

agotan corriendo, remando, peleando con ocanos y montaas todo con la esperanza de

alcanzar la calma, el nivel cero de excitacin. Agotan el cuerpo para agotar la depresin, la

angustia, el nervosismo o las desilusiones. La experiencia traumtica de los galeotes retorna

una y otra vez, y por eso, un da tras otro tienen que salir a correr. La repeticin de los

procedimientos autocalmantes no procura una oportunidad de representacin, de psiquizar lo

que es fuerza bruta, ms bien aspira a constituirse como una substitucin del pensamiento e

impedir el trabajo psquico. Cumplen la doble funcin de por un lado controlar los niveles de

excitacin y por otro neutralizar el pensamiento para as evitar la emergencia de

pensamientos investidos de angustia de desamparo.

Otra de las dimensiones de los procedimientos autocalmantes que Szwec destaca es la

busqueda activa de la soledad. Romper con los objetos externos es sortear las deambulaciones

psquicas que llevan al soar, a la fantasa y al deseo. La soledad buscada es un aislamiento

psquico para evitar que las representaciones de las relaciones objetales entren en contacto

con otras (2014, p.8) substituyendo los comportamientos al pensamiento. La hipervigilancia

perceptiva que refieren los galeotes est al servicio de un proceso de desertificacin mental

quedando solo la concentracin sobre algo concreto como son los Kilmetros, las millas o el

movimiento de los pies. Llegados a un punto, no hay nada ms que un cuerpo en movimiento.

199
Los procedimientos autocalmantes son as sistemas antitraumticos que utilizan la va de la

motricidad. Presentan como caracterstica fundamental la repeticin de lo idntico y su

resultado es la descarga sin mediacin psquica, la defensa contra el pensamiento y el

bloqueo de los movimientos de regresin formal. La ausencia de la movilidad tpica y la

imposibilidad de historizacin de los procedimientos autocalmantes aslan cualquier

posibilidad de la experiencia de satisfaccin quedando como nica alternativa la bsqueda de

la calma. Se les puede tambin reconocer una funcin homeosttica mientras que puedan ser

objeto de investiduras sexuales secundarias.

En el trabajo de investigacin nos hemos propuesto identificar en las entrevistas realizadas la

presencia, o no, de comportamiento que puedan tener el valor de procedimientos

autocalmantes o, que puedan cumplir las funciones de stos ltimos.

200
 5.2.4 La capacidad depresora.

Freud en Duelo y melancola (1917) intenta presentar una explicacin general para la

depresin como una reaccin frente a la prdida de un objeto significativo, sea este real o

imaginario. La carga afectiva de la depresin estara en la persistencia del deseo del objeto al

mismo tiempo que coexiste la nocin de que la concretizacin de ese deseo es imposible

(Freud, 1926).

Las personas que habitualmente consideramos deprimidas suelen presentar una prdida de

inters general por el mundo y la mayora de las veces por s mismas, sentimientos de culpa,

anhedonia, cambios en las funciones cognitivas, el lenguaje y las funciones vegetativas como

el sueo y la actividad sexual. Suele haber un importante grado de inhibicin, si no en todos,

en casi todos los contextos de su vida: en lo social, lo laboral y las relaciones ntimas. El

humor es depresivo y los sistemas motivaciones estn afectados de manera significativa. Es

habitual que los pacientes deprimidos vivan su presente con impotencia y el futuro con

desesperanza.

Como nos recuerda Luis Hornstein (2006), la perdida en la depresin pone en juego la

relacin yo/supery, la fortaleza y funcionamiento narcisista, las modalidades de tramitacin

de duelos y traumas pasados y presentes, los proyectos personales as como las valoraciones

del yo. La autoestima que resulta del entramado de los reconocimientos narcisistas, de la

capacidad de realizacin de nuestros ideales y de la seguridad de nuestros vnculos est bajo

un ataque que el sujeto siente y por eso se queja (Hornstein, 1994).

Ahora, hoy sabemos que no todas las depresiones cursan como las hemos descrito

resumidamente. Podemos pensar en muchos comportamientos adictivos o compulsivos

201
(drogas, trabajo, sexo, hiperactividad) que tienen por base un humor depresivo y funcionan

como mecanismos de compensacin. La irritabilidad, la impaciencia o algunos

comportamientos de enfado no son ms que la cara fuerte de la desesperanza y la

impotencia. Tampoco todas tienen queja.

Clsicamente se ha dividido entre:

- Depresiones culposas: las depresiones tpicas de las psiconeurosis que Freud describe,

ms relacionadas con la posicin depresiva de M. Klein, depresiones que de alguna

forma serviran como reequilibrio patolgico contra la angustia de prdida.

- Depresiones narcisistas: depresiones blancas, depresin esencial o las depresiones

esquizoides de Winnicott.

Justamente ahora nos queremos ocupar de estas otras modalidades de depresin y en

particular las que conciernen a este trabajo que son las depresiones sin la expresin

sintomtica clsica de la depresin. Las depresiones donde precisamente se echa de menos lo

que debera estar, un discurso por parte del sujeto que nos diera noticia sobre la angustia o el

dolor psquico que atestiguaran la gravedad de la prdida sufrida.

La depresin esencial descrita por Pierre Marty en 1966 es el paradigma de estas afecciones

sin expresin que cursan dentro del marco de la clnica de lo negativo tan trabajada por Andr

Green (1990, 1994, 1999, 2001) y donde la semiologa psicologa se hace presente por su

ausencia. Como dicen los franceses, en la clnica psicosomtica lo que falta es la

psicopatologa rouge, es la clnica del dficit. Seguiremos para esta parte a Claude Smadja un

psicosomatlogo de la segunda generacin de la escuela de Paris y, en nuestra opinin, uno

de los ms originales de los ltimos aos en esta rea.

202
La depresin esencial viene a proponer un marco conceptual con una dimensin clnica

precisa y una dimensin econmica que antes no podamos encontrar en las depresiones

reunidas bajo la designacin sin expresin. La depresin enmascarada, la depresin blanca,

la depresin latente o crnica y la depresin por agotamiento son solo algunos de los

ejemplos de entidades nosolgicas que podemos encontrar sin que haya (antes de 1966) una

referencia que nos pudiera ayudar a escucharlas, conceptualizarlas y tratarlas en lo que tienen

en comn, la inexpresividad. No es infrecuente que estas depresiones cursen sin que podamos

encontrar la sintomatologa que arriba hemos descrito, estamos en el marco de lo trivial. Lo

frecuente son las quejas corporales, los dolores generalizados, la fatiga tenaz, los estados de

tensin continuados, el stress continuo o, lo que hoy encontramos mucho en la clnica, la

ansiedad generalizada o existencial. La noticia de un malestar casi siempre viene mediada por

el cuerpo. Con esto no necesariamente creemos que se pueda decir que son somatizaciones de

su depresin, lo que parece pasar es que el registro consciente que estos pacientes parecen

tener sobre su estado est parcial o totalmente restringido a la realidad corporal. Por esto se

considera que hay en todas estas depresiones una mala capacidad de mentalizacin y, en

mayor o menor medida, una alexitimia que impide al sujeto poder expresar sus emociones

(Smadja, 2005a, 2005b).

La primera definicin de la escuela psicosomtica de Pars sobre lo que ms tarde

denominara de depresin esencial, y que en un primer momento llam depresin sin objeto,

es la siguiente:

Una depresin nerviosa, verosmilmente uno de estos estados depresivos falsos,

distinto de los estados depresivos neurticos o psicticos, que los enfermos

203
 psicosomticos presentan con bastante frecuencia. Estos estados se caracterizan

esencialmente por la astenia, un sentimiento puro de depresin, a veces de angustia y

crisis emotivas que jalonan la evolucin. Son depresiones sin objeto, ni auto-

acusacin, incluso sin culpabilidad consciente en las que el sentimiento de

desvalorizacin personal y de herida narcisista se orienta electivamente hacia la

esfera somtica. Tal cuadro, para nosotros, tal cuadro debe ser puesto en relacin

con toda evidencia con la precariedad del trabajo mental (Marty, 1963, p. 104).

Ms tarde, (Marty, 1995) podemos ya encontrar la ms conocida definicin para la depresin

esencial:

La depresin esencial, que acompaa regularmente al pensamiento operatorio,

traduce el descenso del tono de los instintos de vida al nivel de las pulsiones

mentales. Se la califica de esencial en la medida que ese descenso de tono se

encuentra en estado puro sin coloracin sintomtica, sin contrapartida econmica

positiva.

La depresin esencial se establece cuando sucesos traumticos desorganizan un

cierto nmero de funciones psquicas desbordando las capacidades de elaboracin.

La desorganizacin ms amplia de principios vivos del aparato mental da lugar al

pensamiento operatorio, constituyendo la depresin esencial uno de sus elementos

(p. 71).

Dos aspectos queremos destacar de esta definicin: El primero, que se trata de un cuadro

donde aparentemente no se cumple la dinmica psicoanaltica en la organizacin de sntomas

por formacin de compromiso, aparentemente no hay ninguna ganancia secundaria. En la

204
depresin psiconeurtica el retraimiento de la libido objetal hacia la libido narcisista es el

paso previo para futuras investiduras objetales. Aqu, nada de eso parece pasar. El segundo,

que la depresin esencial segn Marty es la consecuencia de una desorganizacin mental

previa, es consecuencia no causa.

Smadja (2005b, 2009) llama la atencin sobre las razones del cambio terminolgico realizado

por Marty. El abandono de la designacin precedente de depresin sin objeto responde al

objetivo de Marty de no generar la posible confusin de que la depresin que trataba algo

tena que ver con la relacin objetal. Segn l, no son las dinmicas objetales el ncleo de la

depresin esencial, ms bien se echa de menos objetos internos que cumplan funciones de

mediacin, elaboracin, contencin o de contemporizacin. La depresin esencial se

encuentra ms cerca, y con un desarrollo, paralelo a la depresin anacltica de Spitz. La

pregunta que se levanta es, si la depresin esencial ser la regresin a un punto de fijacin

instalado en una anterior depresin anacltica. Dicho de otro modo, ser la depresin

esencial la expresin adulta de la modalidad anacltica? Nos acercamos a pensar en una

depresin anclada en lo pre-verbal en donde la disponibilidad representacional del

preconsciente parece comprometida y el afecto no encuentra va hacia la mentalizacin. Todo

el afecto queda al nivel de la motricidad y de la sensorialidad.

Otra teora que al mismo tiempo nos parece interesante es lo que propone Coimbra de Matos

(2001, 2003). Este autor habla de una disposicin de fondo depresiva28 distinta a la habitual

depresin clnica, donde lo que domina no es el afecto de tristeza o el sentimiento de prdida

sino, un sentimiento de dependencia con poca consciencia, un miedo a estar solo y una

incapacidad de visualizarse como autnomo. La relacin de objeto es simbitica, adhesiva y

28
depressividade es el trmino que suele utilizar.
205
dependiente porque la amenaza de la prdida del objeto pone en peligro la integridad del yo.

El estado depresivo de que nos habla Coimbra de Matos respondera ms a la incapacidad del

sujeto de verdaderamente deprimirse en el sentido que eso sera aceptar la prdida del objeto

sin el cual no puede vivir.

Sobre la prdida del objeto en la depresin esencial dice Marty (1995):

Se comprende fcilmente que la depresin esencial no pueda representar un trabajo

de duelo, normal o patolgico, puesto que el aparato mental necesario para la

elaboracin del duelo est incapacitado.

Contina despus en una nota a rodapi:

El objeto interior narcisista se desvanece. () La prdida del objeto exterior es

admitida entonces sin esfuerzo mientras que no se realiza ningn reproche interior.

(pp. 102- 103).

Nos gusta la lectura de Coimbra de Matos por su enfoque relacional. Con la escuela de Paris

comparte la semiologa y expresiones del cuadro clnico as como la indisponibilidad del

objeto sea por ausencia en la depresin esencial, sea por petrificacin en el estado depresivo.

Hablaremos resumidamente de tres teoras particulares sobre la depresin, porque creemos

que la articulacin de ellas arroja algo de luz a la hora de comprender el funcionamiento

operatorio y la depresin esencial.

La primera la de Bibring (1953), que pens la depresin como un estado afectivo primario y

no tanto como una respuesta de la vuelta de la agresividad hacia uno mismo. La agresividad

hacia uno mismo seria siempre una respuesta secundaria. La depresin sera una respuesta a

206
la tensin entre el yo, la incapacidad de alcanzar los ideales (ser valioso y amado, ser fuerte o

superior, ser bueno y amoroso) y, cualquier frustracin o herida narcisista que disminua la

autoestima podra terminar en una depresin.

La segunda de Jacobson (1971), que tomando el modelo de la melancola, sugiere que la

identificacin tanto del Yo como del supery con el objeto de amor perdido puede llevar a

una indefensin e impotencia del yo frente al cambio del supery a una posicin sdica por

identificacin con el objeto malo interno.

Por fin la tercera la de Arieti (1977), que propone la existencia de una ideologa preexistente,

en pacientes gravemente deprimidos, de vivir bajo el dominio absoluto de otro. Vivir no para

uno mismo, pero s para un otro dominante.

Estas teoras nos interesa principalmente por la relacin entre el yo y el supery/ideales. En el

modelo de Arieti, los ideales de la organizacin operatoria son ideales que corresponden a un

yo-ideal estricto, dominante e irrealista; una exigencia bajo la cual el sujeto est obligado a

vivir y sobre la cual constantemente se evala y se define. La cada de este ideal por las

constantes pequeas frustraciones de la vida, no solo conlleva como plantea Bibring, una

depresin sino que ms bien deja al paciente operatorio en una relacin sadomasoquista como

describe Jacobson, en que el yo est sometido y anulado por la crueldad de su yo-ideal.

Lo que intentaremos evaluar en esta investigacin es la capacidad de los sujetos para elaborar

sus duelos y el nivel de integracin de las prdidas reales o imaginarias de su vida. No

subestimamos el sufrimiento que puede llegar a conllevar una depresin y la gravedad que

puede llegar a tener para la vida del paciente un cuadro grave, sin embargo aqu

207
consideraremos positiva la capacidad depresora de los sujetos. Al final, la depresin puede

abrir la puerta a la elaboracin de la perdida. La metapsicologa de la depresin nos puede

ayudar a comprender que la tristeza y el autoreproche son tambin formas de

contrainvestiduras narcisistas que vuelcan al sujeto hacia su interior. La liberacin de la

hiperinvestidura en la realidad externa crea el espacio mental para el retorno de la energa

pulsional hacia la realidad interna y la eventualidad de la reactivacin de la funcin

simblica.

Recordemos una frase de Marty (1984a) que, aunque deba ser tomada con el natural cuidado

de no hacer reglas generales, explica bien lo que intentamos decir: () los neurticos y los

psicticos slidamente organizados en sus defensas mentales difcilmente son vctimas de

enfermedades somticas (p. 86).

La capacidad de realizar un trabajo de duelo, de sobrellevar las prdidas de la vida dentro de

un marco de tristeza, retraimiento afectivo temporal o, en situaciones ms limites, la

formacin de un cuadro que corresponda a las depresiones llamadas neurticas y al estado de

melancola de la patologa clsica, ser considerado como una buena capacidad depresora y

tericamente protectora para el cuerpo del sujeto.

Para finalizar, un apunte acerca de la extraeza que pudiera generar el presupuesto de que

frente a una prdida la capacidad de realizar el trabajo de duelo o, fracasando ste, la

capacidad de deprimirse pudiera ser protectora para el cuerpo. Seguramente la extraeza

estara fundada en la tan repetida relacin entre cncer y depresin que encontramos en

trabajos de psicooncologa y en particular en los media.

208
Tres consideraciones sobre la relacin entre cncer y depresin:

La primera, que la gran mayora de los trabajos son realizados posteriori de un diagnstico

oncolgico. Esto es importante, en el sentido que se vuelve muy comprensible que cualquier

persona se pueda deprimir viendo que su vida cambia radicalmente, a raz de unos

tratamientos largos y dursimos que afecta todas las reas de su vida. Que pierde, aunque sea

momentneamente, su salud, su trabajo por baja mdica, sus roles sociales, sus roles

familiares, su capacidad de proyectarse en el futuro y, hasta puede llegar a perder su vida.

La segunda deriva de la experiencia clnica con pacientes oncolgicos, en que observamos

que casi toda la manifestacin afectiva es seal de depresin. Son inmeros los pedidos de

tratamiento en una consulta de psicooncologa con una demanda de depresin. Sin embargo,

en una gran mayora de pacientes constatamos que, lo que ellos mismos, sus familiares, o su

onclogo llaman depresin es miedo, tristeza, necesidad de desahogo, cansancio, anhedonia,

desesperacin, etc. Es verdad que todos estos sntomas pueden ser seales de una depresin

pero tambin es verdad que en una gran mayora de las veces no lo son. Lo que ocurre es que

hay un dficit de psicopedagoga por parte de los profesionales que trabajamos en esta rea.

Muchas veces uno tiene la impresin que la complejidad del mundo afectivo se est

afrontando con simplificaciones excesivas para que todo se reduzca y se explique bajo el

binomio ansiedad y depresin.

Por fin, la tercera consideracin es sobre la posibilidad de que determinadas depresiones

puedan jugar un papel en mecanismos inmunolgicos o biolgicos que puedan contribuir al

desarrollo de enfermedades graves. No sabemos la respuesta a esto, pensamos que es muy

probable que s, y creemos que hay que seguir estudindolo. Sin embargo, el trabajo que nos

proponemos hacer es un trabajo limitado y esa no sera la relacin que estaramos buscando.

209
En el anlisis de las entrevistas intentaremos comprender los recursos del sujeto a la hora de

afrontar las prdidas. Buscaremos las seales de duelos, depresin positiva (con sntomas

positivos), depresin esencial (con sntomas negativos) o, si por lo contrario, frente a los

relatos de prdidas no encontramos ninguna elaboracin o alteracin en la economa

psicosomtica del sujeto.

210
 5.2.5 Narcisismo negativo, narcisismo positivo.

El termino narcisismo ha adquirido una connotacin peyorativa tanto en la esfera social,

donde muchas veces es utilizado en el lenguaje coloquial como sinnimo de egosmo o

desprecio por los dems, como en la esfera psicoanaltica. Michel (2000) tambin llama la

atencin sobre cmo casi siempre, en la teora psicoanaltica, se piensa el narcisismo como

defensa ante una amenaza psquica interna, o como una forma fallida de la vida mental.

La relevancia de estas perspectivas es innegable y son indispensables para el pensamiento

clnico, sin embargo, aqu queremos hablar del narcisismo desde la perspectiva de la

constitucin del yo. Como nos dice Freud (1914) la accin de tomar al yo como objeto de

amor es parte fundamental del desarrollo de la libido y del yo.

Desde aqu nos parece importante rescatar la nocin de narcisismo como una constelacin

psicolgica y saludable. Leamos a Kohut (2011):

Creo que hoy la superacin de una actitud hipcrita hacia el narcisismo es tan

necesaria como lo fue superar la hipocresa sexual hace cien aos. No deberamos

negar nuestras ambiciones, nuestro deseo de dominar, de brillar () sino aprender a

reconocer la legitimidad de esas fuerzas narcisistas tal como aprendimos a aceptar la

legitimidad de nuestras tendencias instintivo-objetales (p. 620).

Y contina sobre la importancia de las transformaciones de los aspectos ms primarios del

narcisismo hacia un yo dotado de un narcisismo adaptado socialmente y til:

Hay un lugar para la autonoma del Yo: el jinete antes de montar su caballo, el

hombre en que reflexiona fra y desapasionadamente, sobre todo cuando analiza los

datos de sus observaciones. Pero tambin hay lugar para el predominio yoico: el

211
 jinete cuando monta a su caballo, el hombre en el momento que responde a sus

fuerzas internas, en que establece a sus metas y forma sus principales reacciones

frente al medio, el hombre como participante efectivo en el escenario de la historia

(de su historia)29. Particularmente en el campo narcisista, el predominio yoico

aumenta nuestra capacidad para reaccionar con todo el espectro de nuestras

emociones (p. 621)30.

Para la lectura que hacemos en este trabajo nos parecen fundamentales estas palabras de

Kohut, en particular lo que l llama de predominio yoico, porque aqu est el dficit en del

funcionamiento operatorio. Para este autor los objetos-self cumplen una funcin vital de

regulacin y equilibrio del narcicismo del sujeto. Utilizando la metfora freudiana del jinete,

podramos decir que en la vida operatoria hay un jinete pero, que en su afn de mantener el

caballo siempre parado, no para de tirar de las riendas. El caballo queda inmvil y por eso el

hombre pierde su condicin de jinete.

Desde una dimensin dinmica en el funcionamiento operatorio nos queda la idea de que

falta la capacidad de investir libidinalmente el self del sujeto. Se echa de menos las marcas de

libido narcisista. Si en la esquizofrenia pensamos en una retirada masiva de la libido objetal

hacia el narcisismo, aqu parece todo lo contrario, la libido narcisista est completamente

volcada en los objetos. Con todo, es importante una aclaracin. Estos objetos no son los

objetos internos del sujeto que participan en el juego relacional, en el trabajo de historizacin,

en la capacidad de simbolizacin o en la funcin objetalizante de Green (1999). No son

objetos investidos afectivamente por el sujeto, en este caso la carga pulsional de la

investidura va hacia la sensorialidad que hipervigila y controla los objetos externos.

29
El parntesis es nuestro.
30
Traduccin propia.

212
La consecuencia ms inmediata de este particular equilibrio libidinal es la transferencia de las

fuerzas de la pulsin desde el narcisismo hacia los objetos, tal y como los acabamos de

describir, as como la prdida de la fuente de amor del yo. Podramos levantar la hiptesis

que estamos al nivel de las relaciones de objeto narcisistas o las relaciones con objetos-self.

Nos parece tambin una forma til de pensar esta configuracin relacional principalmente si

seguimos la lnea de la rabia y la violencia volcada hacia el self. Es verdad que el yo

recupera de estas relaciones un sentimiento de seguridad y de existencia, por los

contrainvestimentos secundarios, y de esta manera compensa la vivencia de desamparo que

amenaza emerger. Sin embargo, la dispersin de estos investimentos es tan masiva (a veces

parece que es a toda una sociedad en general), est al nivel de las sensaciones y no de las

emociones, las consecuencias y el juego psicodinmico de la prdida del objeto es tan distinto

a los verdaderos objetos narcisistas que, nos hace dudar. Principalmente porque las

relaciones de objeto, que encontramos en el funcionamiento operatorio, no mantienen la

competencia de elaboracin y de mediacin que, a pesar de todo, las relaciones con los

objeto-self s mantienen. Ms bien pensamos que en el curso de una desorganizacin

progresiva, as como la describi Marty, los objetos pierden gran parte de las cualidades que,

en psicoanlisis, les hacen tener el estatuto de objetos. En particular el investimento

psicoafectivo.

Una de las importantes indicaciones del setting para el tratamiento de pacientes operatorios es

la estabilidad. Un cambio de horario, el cambio de un cuadro, o un cambio de despacho, son

aspectos que pueden pasar desapercibidos, o llevar a una pregunta o interpretacin por parte

del paciente psiconeurtico hacia su terapeuta. En la neurosis de comportamiento la

dependencia del entorno es tan importante que pude ser vivida como una herida (con el tinte

de lo que sera una herida narcisista) insoportable. El surgimiento de la vergenza en estos

213
pacientes mucho ms frecuente que la rabia (Morrison, 1983) no viene a substituir la culpa

como en el ejemplo de Freud (1901), en que el sentimiento que procede a la revelacin de un

lapsus, es la vergenza. La vergenza aqu es el testimonio de la prdida del control

omnipotente de un yo adherido a la realidad. Volveremos sobre la cuestin de la vergenza

un poco ms tarde.

El narcisismo que asociamos al funcionamiento operatorio tiene mucho que ver con el

narcicismo de muerte de Green (1999). Un narcisismo consecuencia del trabajo de lo

negativo cuya aspiracin ultima es el nivel cero. El mecanismo esencial es la desligazn por

lo que el autor llama la funcin desobjetalizante que ataca no solo los objetos sino arremete

contra la funcin objetalizante, o sea, la funcin de investidura. Podemos de aqu comprender

que siendo la destruccin hacia la funcin afectar tambin las investiduras narcisistas y en

ultima anlisis las investiduras del Yo (Green, 2005). An para este autor los pacientes viven

este proceso, marca de la pulsin de muerte, como la aspiracin a un deseo que adopta la

forma de una autodesaparicin. Aspiracin de todo el vergonzoso que se tapa la cara y que

deseara desaparecer por un agujero.

Lo que buscamos analizar en esta investigacin es:

- la capacidad del sujeto de ser objeto de su investimento libidinal;

- la presencia, o no, del yo en cuanto actor activo en las dinmicas relacionales e

intersubjetivas de su vida;

- la autorizacin que pueden, o no, sentir de existir en los distintos contextos de su vida, o

si por lo contrario, el deseo es de siempre pasar desapercibido, siempre ser invisible;

214
- la importancia dada a lo largo de la vida a tener, o no, espacios de placer como pueden

ser hobbies, distintas actividades sublimatorias o actividades fuera del mbito del deber

(trabajo, cuidar una casa, una familia, etc.).

Todos estos logros del desarrollo solo creemos posible donde exista un narcisismo, que

puede estar ms o menos transformado, ms o menos evolucionado desde su primera

modalidad omnipotente pero, que sea parte activa del funcionamiento psquico.

Creemos seguir la misma lnea de planteamiento de Green (2003) cuando dice:

()es posible imaginar una escala que partiera de las ms acabadas realizaciones de

investidura, pudiera distribuirse desde el espectro que va desde el amor de objeto a la

sublimacin, y luego, por va de una regresin, llegara a un nivel donde las

investiduras de objeto les cedieran el lugar a investiduras narcisistas substradas al

objeto (como en el caso del narcisismo positivo), y, por ltimo, terminara, en una

etapa final cuyas prolongaciones se pierden en el infinito, desinvistiendo su propio

yo, efecto de una estructura narcisista negativa donde el mismo yo se empobrece y se

disgrega al punto de perder su consistencia, su homogeneidad, su identidad y su

organizacin (p. 304).

Buscaremos entonces comprender en cul de las dos categoras (narcisismo positivo vs

narcisismo negativo) podremos clasificar cada sujeto de la investigacin.

215
216
 5.2.6 Culpa y vergenza.

La culpa y la vergenza son dos afectos que en la teora psicoanaltica se han planteado

dentro de las funciones del supery. Esto llev a que varios autores las hayan descrito como

las motivadoras de las defensas psquicas. Lewis (1971) propone que la culpa y la vergenza

se desarrollan por dos lneas de identificacin distintas. La primera, la de la culpa, pasa por la

incorporacin de la amenaza de castracin por la prohibicin edpica. La segunda, de la

vergenza, sigue el camino de la identificacin con las figuras parentales amadas. Este tipo

de identificaciones envuelven la incorporacin de un ideal que servir de modelo positivo

para el nio. Sin embargo, estas dos vas de desarrollo afectivo tambin condensan amenazas

para el sujeto. Con la prohibicin llega la posibilidad del hacer mal por la transgresin, y a

la construccin del ideal le acompaa la amenaza de la perdida de amor del objeto parental,

que equivale a la perdida de amor por uno mismo.

Si es verdad que la vergenza tiene una funcin importante en el desarrollo del sujeto, como

lo seala vila-Espada (2008) cuando, por ejemplo, habla da la vergenza como refugio,

tambin es verdad que las modalidades, bajo lo cual se expresa, hacen de ella uno de los

sentimientos ms dolorosos que podemos experimentar. La mortificacin, la humillacin, la

sensacin de ser ridculo, son solo algunos de los ejemplos de los que nos podramos acordar.

Lo que hace de la vergenza un afecto tan doloroso es que afecta a todo el yo. Mientras la

culpa apunta a las actividades del sujeto o, como mucho, a aspectos particulares de la

personalidad, existe diferencia, discriminacin sobre lo que hacemos bien y lo que hacemos

mal, en la vergenza estamos al nivel del todo o nada. Otro aspecto importante es que la

culpa suele ser vivida como consecuencia de un hecho voluntario, mientras que la vergenza

es la vivencia de una deficiencia del sujeto, de no estar a la altura de lo que se debera ser. Es

culposo no suele sentirse inferiorizado, mientras el vergonzoso s.

217
En esta misma lnea dice Green:

La vergenza es un afecto en que apenas participa la responsabilidad humana, es una

suerte enviado por los dioses, que golpea al hombre proclive al orgullo, mientras que

la culpa es consecuencia de una falta en que la voluntad del hombre se empe en el

sentido de una transgresin. La primera corresponde a una tica del talin, y la

segunda, a una tica de justicia ms comprensiva (2005, p.168).

Otro aspecto importante de la diferencia entre culpa y vergenza es que mientras la primera

suele generar la confesin con la intencin de encontrar la reparacin o el perdn, la

vergenza genera el escondimiento, el disimulo y el deseo de ser aceptado. La vergenza esta

oculta bajo el manto de la ira, del desprecio, la negacin o la superioridad (Morrison, 1997).

Es verdad que, por ejemplo, el deprimido tambin puede esconder su depresin, pero es

importante distinguir la vergenza de un estado que uno puede sentir que no debera estar,

que de la vergenza de Ser y de estar vivos. En el primer caso sigue habiendo un atisbo de

discriminacin, en el segundo, no.

Vayamos ahora a los aspectos que ms nos interesan para la nuestra investigacin. Segn

Morrison (1997) la vergenza es un sentimiento de autocastigo que surge cuando estamos

convencidos de que hay algo en nosotros que est mal, que es inferior, imperfecto, dbil o

sucio (p.27). Podemos concluir de estas lneas que la vergenza resulta de la dialctica entre

el narcisismo y los ideales. Es el resultado de una comparacin, con objetos externos o

internos, en la cual el sujeto sale perdiendo. El resultado no es la perdida de ese duelo, sino

la perdida de S mismo. Sobre el impacto que la vergenza puede tener sobre el narcisismo, y

sobre el yo, Lewis (1971) lo describe como una implosin o como una destruccin

momentnea del self.

218
La vergenza es un afecto directamente relacionado con el narcisismo, en particular con la

vulnerabilidad narcisista, y pone de manifiesto las brechas entre un yo idealizado y el yo real.

En la esfera intersubjetiva la ruptura de la relacin con el otro trae inmediatamente para el

primer plano las relaciones con los objetos idealizados, ms concretamente, la necesidad de

proteccin frente a la amenaza de prdida del amor de esos objetos. La necesidad de

reparacin y restauracin de esas relaciones siempre son acompaadas por la generacin de

vergenza (Morrison, 2008).

Queremos proponer que la vida operatoria pertenece a la cultura de la vergenza ms que de

la culpa. Por un lado porque su instancia ideal es inalcanzable, por definicin no hay forma

de satisfacer a un yo-ideal. Por otro, porque la falta de investiduras narcisistas y la extrema

dependencia del objeto, resultan en un estado de constante vulnerabilidad narcisista. Pero

adems por lo que podramos llamar de sensacin clnica. Los pacientes oncolgicos viven

mucho ms bajo la vergenza que de la culpa. En primer lugar porque es una enfermedad de

la cual todava no sabemos las causas, o mejor dicho, conocemos demasiadas causas para que

se puedan concretar. Es difcil atribuir culpas. Despus porque es una enfermedad que,

aunque sea de un rgano especifico, amenaza a todo el cuerpo, amenaza al sujeto en su

totalidad. Es frecuente que los pacientes oncolgicos, creemos que ms que los de otras

enfermedades, tengan una tendencia a aislarse, a no ensearse. Esto suele tener relacin con

la fragilidad fsica, afectiva y frente a los cambios de imagen, pero en ltimo anlisis lo que

se vuelve insoportable es el miedo a que el otro no me quiera en estas condiciones.

Tambin es verdad que uno encuentra la culpa en la clnica psicooncolgica, pero la gran

mayora de las veces es una culpa defensiva. Busca crear una cierta sensacin de control

219
sobre la realidad en general y sobre su cuerpo en particular. Podramos decir que si me

siento culpable por algo es porque algo de responsabilidad debo de tener. La contra cara de

esto, es que si no tengo nada de culpa es porque no tengo ningn control sobre lo que me

est pasando y esta idea en un momento de gran fragilidad puede llegar a ser demoledora.

Por eso es importante llegar a comprender bien qu funcin est cumpliendo esta

culpabilidad antes de intentar tranquilizar al paciente aplacando su culpa.

En nuestro estudio intentaremos analizar cul de los dos, culpa y vergenza, es el sentimiento

predominante en la vida del sujeto.

220
 5.2.7 Continuidad psicosomtica.

El concepto que queremos probar evaluar en esta investigacin es un continuo que va desde

lo perceptivo hasta lo alucinatorio. El concepto tiene tres grandes pilares: la idea de realidad

psquica y verdad, la del marcador somtico de Damsio y en las nociones de creatividad,

estado de unidad y continuidad del ser de Winnicott.

El concepto de continuidad psicosomtica es en su esencia una posicin en un continuo. Con

esto queremos decir que no debe de ser visto en trminos absolutos, o sea, est presente o

no est presente. La continuidad psicosomtica no es propiedad de ninguna estructura

particular, aunque las organizaciones tpicas de cada estructura las podrn hacer ms o menos

probable.

La continuidad psicosomtica es un potencial de progresin desde el pulsional y lo afectivo

hasta la realidad externa. Es la medida de la capacidad que un sujeto tiene a cada momento de

encontrar el compromiso entre su organismo y su realidad. No es por casualidad que

utilizamos la palabra compromiso en el enunciado anterior. Con ello queremos poner de

relieve el lugar central del sistema psquico en la idea de continuidad psicosomtica. Sin su

mediacin la sexualidad se revestira de destructividad con efectos demoledores sobre los

objetos, sobre la funcin objetalizante, sobre el psiquismo y el cuerpo. Es por la funcin

simblica que la sexualidad puede intrincarse con la realidad (representaciones que en un

primer momento fueron percepciones) condensndose en un smbolo que le da un sentido

subjetivo y con capacidad de contencin.

Se podrn comprender las similitudes con el concepto de mentalizacin de la escuela de

Pars, pero con esta nocin lo que queremos es dar otro lugar y enfatizar el carcter afectivo y

221
relacional de esta suerte de encuentro, entre lo carnal y lo psquico. Igualmente pensamos,

que este encuentro es nuclear para la autodefinicin del sujeto as como para la sensacin de

estar vivo.

Como posiciones extremas de la continuidad psicosomtica, encontramos la disociacin

mente-cuerpo de David Liberman (1986) y la descarga por va sensorio-motriz frente al

desvalimiento, pasando por la experiencia de verdad y, en el otro extremo, el delirio. No es,

por lo tanto, una nocin de salud o enfermedad pero s una medida del funcionamiento

psicosomtico.

En 1897, en la famosa carta n 69 a Fliess, Freud (2008) confiesa a su interlocutor un gran

secreto: ya no se cree ms en su neurtica. Su sentimiento es de triunfo ms que un

sentimiento de bochorno, para lo cual hasta Freud admite que habra lugar. Esto se debe a que

probablemente se estara dando cuenta de que algo importante se seguira. Efectivamente as

ha sido, con la teora de la fantasa y, el aprendizaje de que la realidad en base a la cual el

psicoanlisis trabaja, sesin tras sesin, es la realidad psquica.

() la inteleccin cierta de que en lo inconsciente no existe un signo de realidad, de

suerte que no se puede distinguir la verdad de la ficcin investida con afecto. (Freud,

1950, pp. 301-302).

Hay otro giro terico importante despus de esta carta de Freud. No solo el psicoanlisis deja

de ser un mtodo fiable para conocer la realidad exterior del sujeto sino que tambin se pone

en entredicho la teora de la seduccin. El trauma que viene de fuera pierde exclusividad en

su valor comprehensivo en las neurosis. Este giro hacia lo intrapsquico ha sido muy criticado

222
a lo largo de todos estos aos, en particular por las ramas ms intersubjetivistas del

psicoanlisis. En nuestra lectura de Freud encontramos un reenfocar del problema, pasando

de: qu hace el sujeto con los traumas infantiles por la seduccin del adulto?; hacia un: qu

hace el sujeto con el potencial traumtico de sus fantasas inconscientes? El juego ya no es

entre el adentro y el afuera. Con la introduccin del concepto de realidad psquica lo

importante es lo propio y lo ajeno. Lo propio es lo que est reconocido como parte del sujeto,

de su historia, de sus vivencias pero, lo ms importante, lo propio, es lo que est

significativamente investido por los afectos del sujeto.

La bsqueda de la verdad en el psicoanlisis cae, pero lejos est de desaparecer. La verdad

ahora es la de la realidad psquica, una verdad individual o una verdad construida y

reconstruida en el encuentro con el otro.

El ser humano, salvo en determinados contextos como es el pensamiento racional, vive y est

sujeto a y por su realidad psquica. Su mundo de objetos y relaciones significativas, sus

recuerdos, sus deseos y sus inhibiciones. Estos son los elementos con los cuales vamos

impregnando la realidad material y, es ah donde vivimos y nos encontramos con los dems,

que no solo guardan su historia, como parte de la nuestras.

Nos planteamos la nocin de verdad psquica como una realidad (da igual si real o

fantaseada) que est investida por nuestra historia, es decir por las vicisitudes de nuestro

mundo afectivo y relacional. Es la verdad con la cual vemos el mundo. Aunque la utilizacin

del trmino verdad puede dar lugar a innumerables equvocos, hemos decidido utilizarlo

porque creemos que esa es la palabra que mejor define la experiencia subjetiva de la cual

estamos hablando. No llegamos a la conclusin por un trabajo intelectual de que este o aquel

223
recuerdo que tenemos es real o no. El conocimiento que vamos adquiriendo sobre nosotros

mismos no es una investigacin cientfica en un sentido estricto, es sin duda una experiencia

que concierne a la esfera de lo afectivo y personal. No concluimos, sentimos que ste o aquel

recuerdo es real, verdadero y nuestro. An cuando sabemos que hablamos de fantasas que

jams ocurrieron fuera de nosotros las podemos sentir como propias.

Martin Cabr (2006) viene tambin a dar un lugar central a la idea de verdad psquica en el

tratamiento psicoanaltico. Aunque no siempre haya sido un concepto demasiado utilizado y

desarrollado en la literatura psicoanaltica, el mismo autor recuerda que autores como

Ferenczi, Bion, Yankelovich y Barret, Meltzer o, el mismo Freud, han considerado en algn

momento de su obra la bsqueda de la verdad como tema nuclear del anlisis y la finalidad

misma del movimiento psicoanaltico.

La importancia que todos estos autores, aunque intermitentemente, han atribuido la nocin de

verdad psquica, no est separada de la importancia que tiene la vivencia del sentimiento de

verdad para la definicin del sujeto.

Sigamos por un momento las ideas de Csar Botella (2009) sobre la conviccin y la creencia:

Una distincin entre la utilizacin del trmino conviccin por Freud

(berzeugung) y la nocin de creencia (Glaube). Brevemente, sta se refiere a un

objeto exterior, se cree en Dios, en el psicoanlisis, en lo que dice tal o cual, mientras

la conviccin es del orden de un movimiento intimo, cercano a la idea de verdad

psquica, y concierne a una dimensin autorreferencial. Las formulaciones del

lenguaje tan testimonio de ello: Creo en A diferencia de Tengo la

224
 conviccin, la poseo es mi propiedad: o decididamente autoreflexiva: estoy

convencido de.

La conviccin es un vasto territorio que toma formas mltiples, y tiene orgenes

variados. Es un asunto del Yo que se manifiesta tanto en la percepcin como en el

sueo. El pensamiento racional llega a ella al final de un recorrido preconsciente,

mientras que la intuicin lo hace en el tiempo de un destello fuera del preconsciente y

con toda la fuerza de un delirio. El punto comn de todas estas formas es el Yo y su

necesidad vital de encontrar certidumbres frente al mundo. Poco importa que la

certidumbre sea verdadera o falsa, con tal de que la apacige. Incluso en el sueo, en

el que el sentimiento de realidad al nivel del Yo lo vuelve, hasta un cierto punto,

parecido a la vida diurna, la banaliza. La verdad material es un plus que el Yo

alcanza a veces. (pg. 98, 99).

Creemos fundamental destacar de estos prrafos la dimensin autorreferencial, la de

propiedad y de apacige con la cual Botella va acotando la nocin de verdad. Todos

necesitamos certezas que nos digan quien somos, que nos separen de los dems, que nos

definan en el aqu y ahora, que nos digan de dnde venimos y nos aseguren una estabilidad y

seguridad en el movimiento de proyeccin en un futuro incierto. Unos pueden soportar ms la

incertidumbre y otros tendrn que vivir toda la vida cautivos fanticamente a una verdad

sin la cual solo habra caos. Sin embargo todos necesitamos nuestras verdades porque estas

calman y, como dice Botella, apaciguan.

El sentimiento de verdad est tambin ntimamente relacionado con la cuestin de la

propiedad. Decimos que stos son mis amigos, mi mujer, mi equipo de futbol, mi tesis

doctoral, porque los sentimos como nuestros, los experimentamos como parte de nosotros

225
mismos. Son objetos que estn investidos por el sujeto o, dicho de otra forma, por nuestro

sentimiento de S mismo.

Creemos que es dentro de esta misma lnea de pensamiento que Damsio va desarrollando su

propuesta desde los marcadores somticos (1995) pasando por el sentimiento de S mismo

(2000) hasta la construccin de un cerebro consciente (2010). Los pacientes afectados en su

funcin de mapeamiento corporal, en su capacidad de leer sus emociones, quedan expuestos

al peligro. Son competentes a la hora de analizar la informacin racionalmente pero no de

llevar en cuenta las consecuencias para ellos mismos. Pueden calcular la probabilidad de

ganar o perder con una determinada mano de pker, pero son incapaces de darse cuenta que

por muy buenas cartas que pueda tener, si pierde, arruinara su vida. El proceso de toma de

decisiones es en abstracto, no incluye un sujeto.

El desarrollo del sentimiento de S mismo tiene su pilar en el reconocimiento (consciente o

no) y, en la integracin de las experiencia afectivas pasadas en el momento presente. Solo as

podemos hablar de una realidad psquica donde el individuo se reconoce como dueo de su

presente porque as le viene a decir un pasado del cual tambin se ha sentido propietario.

No significa esto que la experiencia de verdad sea un evento meramente solipsista y solitario.

Est enmarcado en una relacin entre realidad externa y cuerpo que fundan la realidad

psquica. Un cuerpo que se hace presente en la dinmica afectiva es el seno de nuestra

historia relacional. La posibilidad de estar convencido (en el sentido de Botella) de lo del

otro por poder usar el mo es la base del encuentro emptico. Encuentro ste que en

tantas ocasiones de la clnica, es el paso primero, para que finalmente el paciente puede

226
reconocer por primera vez su propia realidad psquica. El sentimiento de verdad atrapa lo

afectivo en una narrativa, agradable o no, pero pensable.

El sentimiento de existencia y consciencia de lo mo y de lo ajeno es una construccin que

exige una mirada externa que nombra lo interno. En este sentido los momentos en que el

ritmo de la pareja madre-beb es uno y uno mismo son momentos tambin de verdad porque

acoge y calma al nio desde su desamparo hasta el encuentro con su entorno. Como dice

Winnicott el infante solo existe gracias al cuidado materno.

La suerte de proyeccin (Sami-Ali, 1987, 2011) que puede tener el yo a la hora de

encontrarse con el mundo exterior es lo que va a permitir la construccin de un mundo

interno que no es una mera copia fotogrfica. Extender la subjetividad sobre los objetos del

mundo invistindoles con un lugar dentro de nosotros que va desde lo ajeno hasta lo propio.

El yo es caja de resonancia del encuentro del mundo con la historia del sujeto, y al mismo

tiempo esa resonancia es el yo.

El sentimiento de verdad (psquica) es un momento que slo conocemos cuando ya es falso

porque no podemos conocer la verdad, solo podemos conocer la verdad que ocurri en

nosotros. Un momento de continuidad realidad-psique-soma perfecta. Esto implica una

posicin de pasividad del sujeto31, la importancia de ser pensado por los otros que hay en

nosotros para poder despus pensar esos mismos pensamientos, de ser deseado para desear,

que seamos posedos por el mundo para que podamos construir nuestro mundo. Una relacin

con un movimiento de vaivn que Ceitil (2003) llam espacios dialcticos de la subjetividad.

El deseo verdadero no es ms que el deseo que es nuestro.

31En el sentido que le da Didier Anzieu cuando plantea la importancia de la posicin pasiva en los enfermos
somticos, en particular, su incapacidad para acceder a ella (Chabert, 1999).

227
En el pensamiento operatorio, sujeto y realidad establecen una relacin dentro de una lgica

simtrica que reduce la realidad psquica y la realidad exterior en uno. Hay un

sobreinvestimento en lo sensorial, una adaptacin masiva a lo externo. Queda en falta el

pensamiento de los otros sobre esa realidad para revelar al sujeto los pensamientos sobre los

cuales l puede crear. En otras palabras, no hay revelacin inconsciente a lo consciente. Si no

hay algo que marque, que tia de afectos el mundo que nos llega cmo podemos saber quin

es el dueo de ese mundo?

Como decimos al principio, creemos que lo que entendemos por continuidad psicosomtica

guarda estrecha relacin con la capacidad de vivir creativamente as como la pens

Winnicott. Para este autor la creatividad es la seal de que uno est vivo en el amplio sentido

de la palabra. Solo se puede ser creativo si la persona existe y siente que existe. Es la

conservacin a lo largo de la vida de la omnipotencia infantil que permite crear el mundo sin

tener que someterse completamente a la realidad. La capacidad de asimilar el principio de la

realidad que, como dice Winnicott, es un insulto, sin perder la oportunidad de adaptarla a uno

mismo.

Para m vivir creativamente significa no ser muerto o aniquilado todo el tiempo por

la sumisin o la reaccin a lo que nos llega del mundo; significa ver todas las cosas

de un modo nuevo todo el tiempo. Me refiero a la apercepcin, que es lo contrario a

la percepcin (Winnicott, 1970, p.41)32.

Como podemos comprender de estas lneas vivir creativamente implica que el individuo no

sea un mero autmata con capacidad de reaccin ante los estmulos del mundo. Tiene que ser

32
Traduccin propia.

228
capaz de en el encuentro con el mundo entrar en el juego de proyeccin/introyeccin para

traer los otros hasta uno mismo y llevarnos a nosotros hasta el otro. Juego tambin de lo

proprio y de lo ajeno porque, si nos permite tomar consciencia de uno mismo y del

sentimiento de que se es real, tambin abre la puerta al encuentro y comunicacin con los

dems. La apercepcin de la que nos habla el autor ingls, es la mirada activa, empoderada,

es una contemplacin habitada por un sujeto. La percepcin es la mirada mecnica de una

cmara fotogrfica, son los hechos concretos, lo banal, lo actual.

Winnicott en su teora del desarrollo describe el paso de un yo en un estado de no integracin

hacia una integracin estructurada, que edifica el Ser que ser un Ser con vida.

El resultado de un progreso sano en el desarrollo del infante es lo que se logra lo que

podramos llamar de estado de unidad. El infante se convierte en una persona, en

un individuo por derecho propio.

Con este logro est asociada la existencia psicosomtica del infante, que comienza a

adoptar una pauta personal; me he referido a esto como a la psique que habita o

reside en el soma. La base de esta residencia es la vinculacin de las experiencias

motrices, sensoriales y funcionales con el nuevo estado del infante como persona.

(1965, pp.43-44)33.

Creemos que la nocin de estado de unidad se asemeja mucho a lo que estamos intentando

describir con continuidad psicosomtica, as como la funcin que cumple a la hora de del

desarrollo del individuo como persona. No hay creacin (vida) sin este estado de unidad

porque el hacer surge del Ser.

33
Traduccin propia.

229
Retomemos otro fragmento de Winnicott para intentar aclarar un poco ms lo que estamos

presentando:

Otro fenmeno de esta fase que es necesario considerar es la ocultacin del ncleo de

la personalidad. Examinemos el concepto de un self central o verdadero. Puede

decirse que el self central es el potencial heredado que experimenta una continuidad

del ser y adquiere a su propio modo y a su propia velocidad una realidad psquica y

un esquema corporal personales () En un lugar caracterizado por la existencia

esencial de un ambiente que sostiene, el "potencial heredado" se convierte en una

"continuidad de ser" (1965, pp. 46-47)34.

Cuando Winnicott propone la organizacin de la personalidad en verdadero self y falso self

no est hablando de una verdad absoluta, ni siquiera, de una verdad compartida. Lo que

efectivamente define lo verdadero o el falso del self es la continuidad del ser que, siguiendo

la cita, incluye y integra lo heredado (potencial), el ambiente (la madre), un modo propio (la

subjetividad), a una velocidad propia (temporalidad) y un cuerpo. Seguir siendo es poder

recoger esta lnea sin ser acometido por angustias de desfragmentacin o de desamparo, sin

nunca perder de vista la singularidad y originalidad del sujeto.

Para finalizar podemos decir que la continuidad psicosomtica se hace visible en la capacidad

del sujeto de irse autodefiniendo por la construccin y actualizacin de su historia, por su

posibilidad de encontrarse con el mundo sin someterse a l. Se hace reconocible cuando

escuchamos un pasado donde ha habido un individuo que lo ha padecido, que se siente

responsable por l; cuando frente a la narracin de una vida uno puede escuchar la resonancia

34
Traduccin propia.

230
de esa vida en el sujeto; cuando las fantasas de futuro estn impregnadas de deseo, ilusin y

posibilidad creativa y trasformadora.

Buscaremos en las entrevistas comprender si existe una escisin mente-cuerpo o si por otro

lado encontramos los que estuvimos definiendo como continuidad psicosomtica.

231
232
 5.2.8 La temporalidad.

5.2.8.1 Temporalidad cosmolgica y temporalidad subjetiva.

La tradicin del pensamiento occidental siempre nos encamin para una gran dicotoma en

relacin a la percepcin del tiempo. Por un lado, est el tiempo cosmolgico o fsico. Es el

tiempo medido por los relojes, por el nacimiento y la puesta del sol, por el movimiento del

planeta alrededor de su estrella. Es una temporalidad convencional con base en lo constante y

lo repetitivo. Sabemos que todos los das nace el sol y que la tierra siempre tarda lo mismo en

dar una vuelta sobre s misma. El tiempo cosmolgico es algo extrnseco al sujeto, a toda la

vida misma.

Por otro lado, tenemos el tiempo psicolgico, o sea, la percepcin del tiempo fsico por parte

de un individuo. En principio se podra decir que el tiempo psicolgico mantiene relacin con

el tiempo fsico apenas en la utilizacin lingstica que hace de las convenciones de este

ltimo. De esta, forma podemos decir a alguien que la pelcula de dos horas que acabamos de

ver, pareci durar diez horas y, an siendo una experiencia totalmente subjetiva, nos podemos

hacer entender.

Para la fsica es importante todava considerar otra dimensin temporal. La flecha del tiempo

termodinmica, que bsicamente indica que la entropa o desorden aumentan siempre con el

tiempo (Hawking, 1988, 2007). Sin embargo, en condiciones normales, una de las

distinciones fundamentales de los seres vivos seria su capacidad para eliminar entropa

permitiendo organizarla niveles estructurales cada vez ms complejos (Schrodinger, 1944).

Tambin Prigogine (1974) propone, a travs de su concepto de estructuras disipativas, la

posibilidad de la aparicin de sistemas coherentes y autoorganizados que compensan su falta

233
de equilibrio a travs de la apertura hacia el entorno sobre el cual pueden disipar materia y

energa, y as recuperar su estabilidad.

El desarrollo de las dos primeras temporalidades referidas, suele ser atribuido a San Agustn

y a Aristteles. El primero, hablo de un tiempo del mundo o tambin llamado tiempo

objetivo. Un tiempo que desde siempre y, para siempre, existe y domina el mundo, no

cabiendo al sujeto otro lugar que contemplar el efecto que el pasaje del tiempo tiene en Si

mismo y en todo lo que le rodea. El segundo, y si bien Aristteles participo en la reflexin de

las dos perspectivas, se ha centrado ms en el tiempo psicolgico, en particular en la

necesidad y efectos que las acciones intelectuales tienen en el sentir de la pasaje del tiempo

(Toboso, 2003). Como veremos enseguida, las intelecciones de Aristteles sern

fundamentales para nuevas propuestas que, rescatan el sujeto de su trgica posicin en cuanto

ser pasivo frente al transcurrir inevitable del tiempo.

La teora de Schopenhauer (2003) presenta dos grandes presupuestos que intrincan en el

pasaje del tiempo con la propia esencia de identidad. El primero destaca la importancia de un

lugar de encuentro con el objeto tiempo, un punto inmvil fuera de cualquier secuencia

cronolgica y que hace posible todo el conocimiento por la diferencia de condicin. Solo la

inmovilizacin del individuo en el transcurso del tiempo le permite separarse del objeto

tiempo y hacerlo cognoscible. Podemos echar mano a la metfora del tren que Einstein utiliza

para ilustrar la Teora de la Relatividad, para ejemplificar tambin lo que creemos que

Schopenhauer nos quiere ensear. De la misma manera que no podemos apreciar la velocidad

que tiene un pasajero sentado en el mismo vagn que nosotros, tampoco la ausencia de un

punto fuera del transcurso del tiempo nos podra permitir conocer nada acerca de l (tiempo).

234
La fusin sujeto-tiempo impedira cualquier percepcin externa porque seran un mismo

objeto (Toboso, 2003).

Con el segundo presupuesto sobre el tiempo, Shopenhauer reconoce que la condicin de

fuera del tiempo esencial para el conocimiento de ste, trae consecuentemente para el

sujeto la conciencia de su soledad y unidad. El contacto, siempre fugaz, del individuo con una

realidad en perpetuo cambio deja al sujeto en la pose de una mirada que a pesar de tambin

ella ser cambiante, siempre nueva, es por abstraccin siempre la misma, la suya. La puede

reconocer como propia porque condensa sus partculas histricas que le hacen sujeto. En la

contemplacin de los cambios incesantes e inevitables de todos los objetos afectados por el

transcurso del tiempo, el sujeto, montado en una posicin invariable accede simultneamente

al conocimiento del objeto y del propio Ser. (Schopenhauer, 2003; Toboso, 2003).

No es difcil encontrar una relacin entre estos planteamientos y los de los filsofos griegos,

en especial, con la introduccin de la idea de movimiento en el mundo de las ideas. El

individuo en el movimiento del tiempo es no-Ser y Ser, accede a dos posiciones de

conocimiento autodependientes Mismidad y Alteridad. Carvajal Correa (1998), leyendo

a Aristteles, entiende que:

En la identificacin del movimiento con el sustrato, ste no puede entenderse como

mera diferencia puntual en una trayectoria dotada de direccin, sino que es necesario

que tal diferencia se cumpla como proceso () solamente cuando se produce el

ordenamiento en el alma, puede decirse que se tiene el tiempo (pa. 12).

235
Comprendemos entonces que la pertenencia a la orden de la diferencia debe de provenir del

alma, de una afirmacin que parte de un Sujeto que abandona su lugar de mismidad, con el

movimiento que le permite vislumbrar el objeto. El tiempo y el sujeto van naciendo, se van

creando del perpetuo movimiento de acercamiento y alejamiento, de la simbiosis y la

diferencia (creemos que as ocurre con todos los objetos).

En estas pginas intentaremos reflexionar sobre el aparato mental, en especial sobre una

forma particular de funcionamiento, el operatorio (Marty, 1962), a partir de una dimensin

temporal. Intentaremos comprender un poco mejor de qu forma puede ser importante la

vivencia de la temporalidad para el sujeto y para su salud.

La cuestin de la temporalidad no es nueva en psicoanlisis, como dice Lpez-Pealver

(2002) aunque en la obra de Freud no exista una conceptualizacin sobre la temporalidad,

desde los orgenes est inmerso en ella. Igual percepcin tiene Andr Green (2001, 2002) en

los dos grandes estudios que dedica a este tema. Vieta (2004) tambin considera que

podemos leer la dimensin temporal en la teora psicoanaltica35 as como en variados

aspectos de la prctica clnica36, sin embargo es ms habitual privilegiar la dimensin

espacial lo que hace con que muchas veces no dediquemos la debida atencin a la dimensin

de la temporalidad.

5.2.8.2 La temporalidad y la construccin del sujeto.

Una de las funciones del sistema psquico, si no la ms importante, es la amplia capacidad de

adaptacin de la que est dotado el sujeto. Significa esto que a un nivel muy bsico, el ser

35
En conceptos como: fijacin, regresin compulsin a la repeticin, fases, aprs-coup o timing.
36
En especial las que nos reportan a la construccin del setting: duracin de las sesiones, frecuencia, limitacin
o no del tiempo de tratamiento, interrupciones por vacaciones; y las vicisitudes correspondientes: retrasos o
confusiones de hora o da.

236
humano tiene la posibilidad de responder a dos fuentes de exigencias, estmulos perceptivos y

excitaciones corporales37, sin necesidad de colocar su supervivencia en riesgo por

experimentacin de tentativa y error, como acontece en especies con un sistema nervioso ms

rudimentario. La posibilidad de acceder a una posicin de pasividad, inhibiendo la accin,

crea las condiciones para que se pueda llegar a conocer el objeto. El desarrollo de la posicin

pasiva viabiliza tambin la construccin de un tiempo interno para la fantasa y el juego, para

que la elaboracin de los conflictos, entre las diferentes exigencias que asedian al ser

humano, se resuelva en la realidad psquica antes que en la realidad exterior. En el mejor de

los casos estamos hablando de un simple proceso de decisin como los que tenemos a diario

en nuestras vidas. Sin embargo, demasiadas veces la fuerza de las exigencias es de tal

magnitud que el compromiso ante el conflicto generado exige respuestas ms complejas,

respuestas que son defensas contra un polo de las exigencias y que se organizan en

estructuras psquicas.

Freud (2011) organiza estas dos exigencias de que hablamos en dos grandes principios

normalmente en conflicto: el principio de placer que como su propio nombre indica busca el

placer derivado de la descarga (de modo directo, sin cualquier elaboracin) de la tensin

sexual acumulada, y el principio de realidad, que aparece secundariamente como

modificacin del principio de placer. El principio de realidad modifica el deseo de manera

que ste pueda obtener satisfaccin en la realidad externa.

37
Utilizamos la clsica distincin entre estmulos (externos) y excitaciones (internas) por una cuestin de
facilidad de exposicin pues, como hemos discutido cuando de la exposicin de los trabajos de Damsio, es una
separacin artificial en el sentido que la experiencia de una excitacin corporal de cualquier tipo no es ms que
una percepcin de un cambio en el estado del cuerpo.

237
Dice Freud, en 1915:

Los procesos del sistema inconsciente son atemporales, es decir, no estn ordenados

con arreglo al tiempo, no se modifican por el transcurso de ste ni, en general, tienen

relacin alguna con l. Tambin la relacin del tiempo se sigue del trabajo del

sistema consciente. Tampoco conocen los procesos inconscientes un miramiento por

la realidad. Estn sometidos al principio de placer; su destino solo depende de la

fuerza que poseen y de que cumplan los requisitos de la regulacin de placer

displacer (p. 184).

Desde aqu comprendemos, que en la conflictiva pulsional que anima el ser humano tambin

estn en juego distintas temporalidades. Una perteneciente al sistema consciente y otra al

sistema inconsciente. El procesamiento primario es atemporal y por desplazamiento y

condensacin pueden coexistir distintas dimensiones temporales. El presente es una

percepcin que muere al instante de nacer, hacindose pasado que pasa a presentarse como

memorias y recuerdos. El futuro es la expresin de la expectativa, de la anticipacin, del

deseo (Ostos, 2005), dicho de otro modo el futuro es un pasado fantaseado.

La intervencin de la temporalidad desempea un papel decisivo en el

establecimiento del sistema defensivo frente a la pulsin. ntimamente ligada al

principio de placer/displacer, la relacin objetal es el eje alrededor del que se va

integrando la dimensin temporal y su corolario, el principio de realidad (Castellano-

Maury, 2002, p.41).

La percepcin de esta discontinuidad, de la sucesin de los movimientos placer/displacer, del

ritmo dado por las presencias ausencias del objeto, el sueo y la vigilia todo esto es lo que

238
va a permitir al sujeto la experiencia del paso del tiempo. Tiempo diacrnico porque es

histrico.

El deseo, en cuanto relacin entre dos huellas mnmicas fundadas en la relacin con los

objetos primarios (Freud, 1900), busca la constante renovacin de ese eslabn. Solo con una

progresiva integracin del principio de realidad la estructura psquica del sujeto puede

desarrollar nuevas formas de metabolizacin de su vida pulsional ms all de la descarga

motriz o de la alucinacin del objeto. El principio de placer se presenta como una demanda

de satisfaccin directa e inmediata de la sexualidad infantil pero, es en el encuentro del

individuo con la realidad que hace imposible la satisfaccin, que se va a crear y desarrollar el

psiquismo. Los procesos por los cuales pasa la elaboracin pulsional, pueden ser de distinto

orden, desde los ms arcaicos, fundamentales al principio de la vida pero, patolgicos si se

cristalizan en el tiempo, como las defensas alucinatorias, hasta los ms adaptativos como la

sublimacin.

5.2.8.3 Regresin y temporalidad.

El sistema psquico es, de todos los que constituyen el ser humano, el ms flexible, el ms

adaptable, el ms capaz a la hora de producir respuestas originales. Tiene la posibilidad de

gestionar la excitacin fsica de mltiples maneras, la prueba de eso es el vasto campo terico

del psicoanlisis que intenta dar cuenta de ello. La literatura, la pintura, la escultura o la

msica son algunos de los ejemplos en que la humanidad ha encontrado para simbolizar la

vida que lleva dentro y que el psicoanlisis recorre su origen en la sexualidad. Podramos

extender todava ms nuestro ejemplo y decir que todos los aspectos culturales, polticos,

sociales o individuales dan cuenta de alguna manera de la necesidad que tenemos de

representar algo. Tambin el irrepresentable, la parte humana que no encuentra la

239
posibilidad de ser contenida necesita expresarse. La pulsin de muerte, a pesar de ser

consecuencia de una falla en la intrincacin entre excitacin e historia del sujeto (intrincacin

sta que le confiere un sentido), tambin produce efectos. Ciertos tipos de violencia o

delincuencia seran sus efectos ms frecuentes, as como, las guerras, su efecto ms

devastador.

Si es el psiquismo que se hace cargo de la pulsionalidad de un sujeto, entonces, las

posibilidades son inmensas. Hablamos ya de los aspectos ms positivos resultantes de la

sublimacin, como la originalidad o la creacin. Pero mismo cuando esto no es posible,

existe todo un conjunto de mecanismos de defensa que permiten al sujeto mantener un cierto

nivel de equilibrio psicosomtico. La regresin es el proceso psquico por excelencia que

permite acoger a la sexualidad en la esfera mental.

En el ao de 1914, Freud, agrega un prrafo a al famoso captulo VII de la interpretacin de

los sueos donde separa tres tipos de regresin: la regresin tpica cuyo mejor representante

son los sueos; la regresin temporal, que expresa el regreso a formaciones psquicas ms

antiguas (1900, p.541) y, la regresin formal, que habla de la vuelta a "modos de expresin

y de figuracin primitivos que sustituyen a los habituales (dem).

Todo el movimiento regresivo es una expresin de la singularidad y originalidad del

individuo porque, en cada regresin hay una vuelta un pasado y a una historia que son pura

subjetividad.

La temporalidad esta patente en las regresiones psquicas, pero tambin en las somticas. El

concepto de fijacin esta inevitablemente anudado a la idea de originalidad porque segn

240
Caparrs-Snchez (1994) tienen en su origen algo irrepetible, la alternancia y la

simultaneidad entre los procesos simtricos y asimtricos (lgica consciente y lgica

inconsciente). No hay soluciones formateadas para los conflictos del desarrollo de la

sexualidad. La semiologa psicopatolgica rene con un mismo lenguaje un conjunto de

entidades que aunque se asemejen mucho en su fondo (mecanismos de defensa, conflicto y

angustias centrales) son, en ltimo anlisis, entidades distintas. Podemos hablar de pacientes

obsesivos aunque, como todos repetimos, no hay dos obsesivos iguales. Esto se prende

directamente con la originalidad del desarrollo del sujeto. El psicoanlisis desvela en el

sntoma una respuesta subjetiva al trauma. Mediada por la angustia, la relacin trauma-

defensa propone una lectura absolutamente nueva sobre la enfermedad mental cuando

propone una alternativa al paradigma determinista de causa-efecto. No nos perdamos, sin

embargo, con la introduccin del sujeto en la articulacin de su psicopatologa. El fin en

teora psicolgica de la idea del autmata determinista, no trae consigo la substitucin que a

lo mejor a todo el mundo le gustara. No es el ideal del Hombre de la tradicin ilustrada con

capacidad de control total sobre su vida y su destino el que hace el relevo, pero s un Hombre

que padece su vida inconsciente an cuando cuenta con una consciencia desarrollada. El

sujeto se hace presente en su funcionamiento psquico, no solo por su capacidad de decisin,

sino tambin por el padecimiento de su historia.

Mitchel (2000) o Ariel Liberman (2014) son solo algunos de los muchos autores que han

discutido las consecuencias de la revolucin copernicana realizada por Freud, puesta de

nuevo en el centro de las cuestiones psicoanalticas con el florecimiento de la psicologa del

yo de Kohut. Como dice Liberman (dem) el analizando va progresivamente asumiendo su

condicin de agente de su vida en relacin con las acciones previamente negadas.

241
Esta es al mismo tiempo parte importante de la propuesta psicoanaltica as como parte

importante del rechazo de la propuesta psicoanaltica.

De esta forma podemos decir que el proceso regresivo es un juego de pasado presente y

futuro.

La imposicin del presente a la vida psquica impide cualquier tipo de regresin psquica, lo

que deja la economa psicosomtica sin un importante mecanismo de regulacin y defensa.

Lo traumtico, lo irrepresentable, no tiene posibilidad de mentalizacin en un tiempo

congelado donde el cambio no est contemplado. La tirana de una actualidad que no est

anclada en un pasado y proyectada en un futuro, nos deja a merced de un dolor sin

posibilidad de aplazamiento, o como nos sugiere Fleming (2003), un dolor sin nombre que

solo encuentra alivio en la descarga inmediata. El deseo en estado bruto no entiende de

esperas. Esta es otra de las marcas distintivas y fundamentales de las desorganizaciones

psicosomticas. Son movimientos lineales que aparentemente siguen una cronologa contra-

evolutiva hacia la desorganizacin psquica y somtica. No hay un ir y volver, pasos atrs

para dar saltos hacia delante, no hay resignificacin ni aprs-coups`s.

Desde este lugar se pude tambin comprender la prudencia del trabajo y la necesidad de la

adaptacin de la tcnica con este tipo de pacientes. Hay que sopesar bien el valor

traumatognico puede tener la utilizacin de la interpretacin psicoanaltica que precisamente

atraviesa y enlaza la historia del sujeto. Igualmente la utilizacin del divn que fuerza una

regresin y una prdida de contacto perceptiva con el terapeuta para la cual el sistema

psquico puede no estar preparado.

242
Jean Cournut (2002) tambin viene a pensar la capacidad de representacin del psiquismo,

con la capacidad de movilidad temporal o atemporalidad del psiquismo:

Lo que es vlido para el juego afecto-representacin lo es tambin para la cuestin de lo

irrepresentable y las hiptesis planteadas sobre esto:

Lo irrepresentable puede considerarse como evidente, definitivo por naturaleza y

sin esperanza. no engendra ninguna evolucin. Ningn aprs-coup ser capaz de

despertarlo;

Otra hiptesis: la de lo irrepresentable como algo en cierto modo filogentico de

lo que el sujeto se apropia mediante aprs-coups personales que hace su historia,

con un resto imposible de evacuar, que desafa cualquier aprs-coup, que sera lo

irrepresentable de lo incestuoso en el fantasma originario de la escena primitiva

(p.25).

Entre 1900 y 1920 Freud va gestando los desarrollos de la primera tpica (Mijolla y Mijolla-

Mellor, 2002). En la Interpretacin de los sueos Freud describe el proceso primario con las

caractersticas de ausencia de contradiccin, desplazamiento, condensacin y atemporalidad.

Podemos tener noticia de ste funcionamiento a travs de los sueos que posibilitan una

regresin formal donde se abre la puerta a la resignificacin y a la simbolizacin de lo

irrepresentado. La ausencia de sueos, o una vida onrica sin capacidad simblica que nos

habla Marty (1984b) es otra de las seas de identidad que podemos encontrar en la

organizacin operatoria. Una puerta ms hacia la capacidad de mentalizacin del sujeto que

se cierra. El deseo inconsciente aparece en la imagen caleidoscpica del sueo y ah se puede

volver real para el soador. Los sueos tienen la capacidad de romper el continuum factual

243
del discurso del paciente como ilustra Smadja (1996) con sus historias clnicas y esta ruptura

es precisamente lo que la imposicin del pensamiento operatorio intenta evitar.

En la misma lnea dice Sami-Ali (2000):

Aunque la ausencia de sueos en principio tendra que asegurar un sueo reparador,

separa los acontecimientos de su dimensin histrica: al no estar en relacin con el

pasado, se reducen a un presente redundante, equivalente a lo banal en tanto que

literal. (p. 17).

Sami-Ali comprende este funcionamiento desde su concepto de impasse que, aunque ya lo

comentamos en otro sitio de este trabajo, queremos ahora destacar su dimensin temporal. El

impasse en cuanto conflicto relacional irresoluble que atrapa al sujeto en un callejn sin

salida, tambin lo congela en un tiempo donde parece que no puede escapar. Sami-Ali (2000)

propone tres versiones temporales del impasse. Una por circularidad, en que todo termina

donde empieza, otra por una linealidad, donde no encontramos cambios de ritmo solo un

movimiento constante hacia lo mismo y una tercera, rescatada de los trabajos de M`Uzan

(2013), por repeticin de lo idntico.

Sami-Ali (1997) dice que en principio la ausencia de sueos debera resultar en un sueo

reparador, pero sabemos que esto no es as por el importante lugar que Freud atribuye a los

sueos como guardianes del sueo. Cuando dormimos la vida sigue, tanto dentro de nosotros

como fuera. La funcin protectora del sueo pasa por dar un sentido y un contexto al mundo

que sigue ocurriendo cuando dormimos. El sonido del despertador que no nos despierta

porque es el claxon del crucero que queramos hacer, o el tpico sueo del nio que haciendo

pis en la cama est soando que lo est haciendo en el vter.

244
Los sueos protegen el deseo de dormir representando psquicamente la realidad que viene a

despertar creando as una continuidad psicosomtica tranquilizadora. Ya al final de la

Interpretacin de los sueos Freud (1900) vuelve a resaltar el lugar central de la temporalidad

en la capacidad onrica y en la regresin:

Y el valor del sueo para el conocimiento del futuro? Ni pensar en ello,

naturalmente. Podramos remplazarlo por esto otro: para el conocimiento del

pasado. Pues del pasado brota el sueo en todo sentido. Aunque tampoco la vieja

creencia de que el sueo nos ensea el futuro deja de tener algn contenido de

verdad. En la medida en que el sueo nos presenta un deseo como cumplido; nos

traslada indudablemente al futuro; pero este futuro que al soante le parece presente

es creado a imagen y semejanza de aquel pasado por el deseo indestructible (p. 608).

Pero es en 1915 en los Trabajos sobre metapsicologia que Freud va a presentar la

representacin ideal del funcionamiento mental dividido en inconsciente, preconsciente y el

sistema conciencia-percepcin. Segn Smadja (1996) podemos a partir de aqu diferenciar

varias calidades del tiempo:

La atemporalidad del inconsciente gobernado por el principio de placer se opone as

a la organizacin y al recorte del tiempo segn el principio de realidad, en el seno del

preconsciente. En cuanto al sistema consciencia-percepcin, el es el tiempo de la

renovacin indefinida de las percepciones: es el tiempo de la inmediatez. El

equilibrio entre los procesos primarios y los procesos secundarios tiene la tarea de

asegurar un desarrollo conveniente del sentimiento del tiempo vivido (p. 230).

245
Creemos que se pueden sacar interesantes conclusiones de esta cita. La primera y ms

inmediata, es que la vivencia del tiempo no es algo que viene dado de entrada. Es una

construccin que depende del buen funcionamiento del aparato psquico. Despus, que el

sentido del tiempo es una autopercepcin, o sea, est pendiente de la capacidad del sujeto de

ser capaz de mirarse a s mismo y reconocerse como l mismo (que no cambia) y, al mismo

tiempo reconocerse como un otro distinto por el pasaje de la vida. Y, adems, as como

decimos que la temporalidad es algo a construir, podemos pensar que tambin se podr

destruir. En particular, cuando nos estamos dedicando al estudio de los pacientes operatorios,

en que casi todo su funcionamiento mental est marcado por la presencia apremiante de la

pulsin de muerte.

Desde el cambio producido en la teora de las series complementarias hacia la

multideterminacin de los fenmenos psquicos, podemos plantear la centralidad del

problema y distintos modelos de sucesin de temporal. Bernardi (1994) distingue cuatro tipos

de relacin temporal. Una donde el hecho psquico se mantiene inalterado y cerrado hacia los

movimientos de historizacin del sujeto. Otro modelo en que el hecho psquico pasado puede

ser reformulado por un nuevo contexto, el pasado est abierto al presente y a la expectativa

del futuro. Una propuesta con inspiracin en Lacan, que privilegia el tiempo lgico sobre la

historia natural del desarrollo. Y por fin un otro modelo donde la rememoracin y la fantasa

resignifican el pasado sexualizando la historia infantil.

A partir de todo esto podemos concluir que, tanto los sntomas, como las relaciones con los

dems o con uno mismo, y que toda la accin humana tiene una pluricausalidad y esta

multideterminada. Para dar cuenta de esta complejidad no nos vale conocer una historia

marcada por los hechos, lo periodstico o mediada por una temporalidad lineal. Necesitamos

246
la vuelta al pasado, los recuerdos encubridores y encubiertos, la proyeccin hacia el futuro, el

cuestionamiento, la relectura, la resignificacion y las nuevas descubiertas. Necesitamos de un

sujeto que padezca de una historia que el mismo cambia, olvida, tergiversa, pliega y repliega

hasta llegar a definirlo o como dice Caparrs-Snchez: El devenir surge, entonces, como un

equilibrio inestable entre la ilusin del proceso primario y la realidad del proceso secundario;

entre eternidad y tiempo, entre infinitud y proceso, entre indeterminacin y determinismo,

entre continuo y discreto. (1994, p.211).

5.2.8.4 Funcin materna y temporalidad.

Uno de los aspectos menos referidos en la funcin materna es la proteccin del infante del

tiempo real o cosmolgico. Ogden (2005) destaca la importancia que tiene este punto para el

desarrollo del infante en virtud de su estado de no-integracin al ser incapaz de hacerse cargo

de los cambios provenientes del discurrir del tiempo. El da y la noche, las comidas de cuatro

en cuatro horas, los horarios de trabajo de cada uno de los padres o los cambios en la

constelacin familiar en los fin de semanas son solo algunos de los aspectos que este autor

refiere como necesarios de incorporar en los cuidados de sostn que la funcin materna debe

de proporcionar a su beb. Pudiendo mismamente ser uno de los factores que ms costos,

tanto emocionales como fsicos, tienen para los padres, pues quita casi por completo el

tiempo que podran tener para s mismos, inclusive el tiempo mnimo para dormir.

Esta proteccin contra el tiempo es especialmente importante en la fase que Winnicott (1961)

denomina dependencia absoluta. Como muchas veces dice este autor ingls (en forma de

provocacin, pero especialmente para recalcar la importancia de la dependencia), el nio

todava no existe en esta fase. Solo se puede pensar en una ficcin como es la psique de un

infante si miramos a la diada madre-hijo. Por lo tanto, en estos primeros momentos de vida

247
del infante, la madre debe de intentar entrar en el sentido del tiempo en el cual vive su hijo.

Poder sostener los impactos de una temporalidad ajena a la del infante proporciona un

espacio de ilusin donde ste puede mantener la seguridad de vivir en un mundo en que el

tiempo es determinado por la satisfaccin de sus propios ritmos y necesidades fsicas38

En palabras de Winnicott (1965):

Empleamos el trmino sostn para denotar no solo el sostn fsico del infante, sino

tambin toda la provisin ambiental anterior al concepto de vivir con. En otras

palabras, se refiere a una relacin tridimensional o espacial, a la que gradualmente

va aadindose el tiempo. El sostn () determinarn las relaciones objetales. (pp.

43-44)39

Del xito de las actitudes de sostn depende el refuerzo de la omnipotencia infantil y el

aislamiento del self central, protegiendo al psiquismo de la necesidad de crear un falso self

con funciones defensivas.

El pasaje de la madre subjetiva hacia la madre objetiva es como expresa Winnicott (1975) el

movimiento de abandonar un mundo donde los objetos estn bajo el funcionamiento del

narcisismo primario y responden al control omnipotente, hacia un mundo donde los objetos

pasan a ser experimentados como reales, distintos y con una temporalidad concreta. El beb

va poco a poco conociendo lo que es el otro. Sin embargo como refiere Loewald (1980) esto

no es un movimiento unidireccional. Es fundamental preservar un espacio transicional donde

lo ajeno y lo propio, lo de dentro y lo de afuera se confunda. Pero este espacio transicional no

38
Podramos tambin acrecentar necesidades psicolgicas, no obstante por el marco terico de ste pargrafo
hara con que fuera redundante. Recordamos una cita de Winnicott (1965) que consideramos muy significativa:
la fisiologa y la psicologa an no son distintas o estn en progreso de diferenciacin (pp. 48).
39
Traduccin propia.

248
es solo un espacio sino tambin un tiempo. Preservar un tiempo transicional es preservar la

capacidad de soportar la paradoja de un presente, pasado y futuro que se confunden. Si

queremos decirlo de un modo ms clnico, se mantiene las capacidades de regresin y

resignificacion por aprs-coup.

Los ltimos autores que estamos siguiendo hablan de la necesidad del beb de proteccin

contra el tiempo real, lo reconocen como algo potencialmente agresivo. Nosotros estamos de

acuerdo y creemos que s puede llegar a serlo.

Freud, en Problema econmico del masoquismo (1924), introduce lo que l llama el factor

cualitativo necesario a la comprensin de la experiencia de placer. En el mismo texto

reconoce el total desconocimiento sobre este nuevo factor, pero se pregunta sobre la

posibilidad de que sea el ritmo, el ciclo temporal de las alteraciones, las subidas y cadas de

cantidad de estmulo que acrecienten al principio de placer su dimensin cualitativa. Desde

aqu, no es forzar demasiado, si inferimos que as como el ritmo puede introducir la calidad

de placer al acumular de las tensiones pulsionales, tambin puede cambiar practicas o

relaciones de aparente no sufrimiento en verdaderas experiencias de sufrimiento. Desde

nuestra lectura, pensamos adems que la introduccin de esta nueva dimensin cualitativa

nos permite pensar las dinmicas del placer-displacer dentro de un marco menos mecnico y

ms relacional. Esta es una mirada alternativa al modelo hidrulico del funcionamiento del

aparato psquico.

Si la funcin materna es la de un objeto contemporizador, el ritmo propuesto por su infante

puede entonces ser protector y promotor del crecimiento, o agresivo y daino, sin embargo

249
siempre tiene que haber un alguien, una madre (aunque sea una presencia marcada por la

ausencia), mediando entre lo que marca el reloj y lo que demanda el cuerpo del infante.

Tomemos como ejemplo, en sus versiones ms extremas, las dos propuestas sobre la

alimentacin de los recin nacidos que se debaten en nuestra sociedad. Por un lado, tenemos

la alimentacin a demanda en que el pecho de la madre est al servicio exclusivo de las

necesidades del beb. Por otro, tenemos una propuesta de horarios de alimentacin rgidos

que una buena madre debe de poder mantener. Comprendemos que de alguna forma se quiere

proteger al beb (o por lo menos esta es la argumentacin) tanto de la privacin traumtica,

como del exceso que crea a pequeos tiranos. Sin embargo pensamos tambin que lo que

crean estas frmulas son ilusiones de un saber hacer bien que terminan en la negacin de la

relacin y el conflicto. Para que todos estn bien alguno tiene que desaparecer. Sea la madre

por total disponibilidad sea el beb por sometimiento forzado.

Esto es precisamente lo que queremos enfatizar, as como el yo nace paralelamente al objeto,

tambin la vivencia de un ritmo propio necesita la incorporacin y separacin del ritmo del

otro. La diferenciacin entre sujeto y objeto, mundo interior y mundo exterior contiene la

semilla de la temporalidad (Caparrs-Snchez, 1994). Tiene que haber otro que descifre el

llanto pero no solo, tambin es la presencia del otro en su capacidad de atencin y

comprensin que ayudar al beb saber qu es lo que siente y lo que quiere y, no menos

importante, cuando lo siente. El espacio transicional de Winnicott incluye tambin, segn

nuestro entendimiento, un ritmo transicional. Un tiempo que no pertenece a la madre o al

beb pero que es de los dos.

250
Por lo que podemos imaginar y, a veces hasta creer que comprobamos en la observacin de

bebs, la necesidad, al principio, no acepta esperas o desplazamientos. Solo en el marco de un

apego seguro puede emerger la capacidad de espera o la postergacin, seal inequvoca de la

incorporacin de la presencia de la madre. Ya desde el mismo principio no hay tiempo sin

sujeto.

Nos podemos plantear si la ruptura de la continuidad temporal pasado/presente/futuro podra

ser la expresin de una destructividad hacia los objetos significativos y hacia el propio self,

como lo parece entender Green (2001, 2002) o Kernberg (2008) con sus pacientes narcisistas.

O, si por otro lado, como escribe Castellano-Maury (2002), como una imposibilidad de

proyectar el afecto en el objeto que deja todo lo afectivo al nivel de la sensorialidad y del pre-

verbal. Ahora donde parece que hay acuerdo entre los autores es que la historia del

nacimiento de la temporalidad es tambin la historia de las relaciones de objeto del sujeto. No

hay una sin el otro y vice-versa.

La construccin de una temporalidad propia es la huella de la historia de una relacin donde

haba uno, y hubo espacio y tiempo para dos, y que un da sern muchos ms.

En la capacidad de autohistorizacin hay un trabajo de autoreflexin sobre el yo para la

conquista de su espacio identificatorio. El yo no dispone sino de recuerdos fragmentados de

su pasado. Para atestar que este pasado es realmente suyo el sujeto se va a entregar a una

labor de construccin histrica que le da una sensacin de continuidad temporal. Es por los

avatares de la relacin con sus objetos significativos que el individuo encuentra su propia

historia y su sentimiento de identidad (Mijolla y Mijolla-Mellor, 2002; Aulagnier, 2013).

251
 5.2.8.5 Temporalidad operatoria.

Para terminar, intentaremos acotar un poco ms el problema de la temporalidad en la

organizacin operatoria. Problema en el sentido que hablamos de una temporalidad factual,

cronolgica y rgida. Como pudimos ver a lo largo de este texto la importancia que este

hecho puede tener a la hora de la capacidad regresiva del sujeto, su vida onrica, la capacidad

de postergar la satisfaccin, la calidad de las relaciones de objeto o la funcin del

pensamiento.

Para Silvia Bleichmar (1994), la gnesis de las neurosis pasa siempre por una temporalidad

de retroaccin, en una causacin psicogentica por fijacin y regresin. Una pluricausalidad

accesible por aprs-coup.

Sin embargo a la hora de reflexionar sobre las neurosis de carcter mal mentalizadas o las

neurosis de comportamiento, no podemos seguir el planteamiento de Bleichmar porque nos

encontramos con una temporalidad lineal, pegada al tiempo cosmolgico. La premisa de dos

modos de funcionamiento psquico (procesamiento primario y secundario) interdependientes

constituidos en su momento por la represin primaria aqu no se cumple. No existe

interdependencia, porque los mecanismos defensivos utilizados (en la supresin podemos ver

su mayor corolario) inhabilitan la comunicacin, la movilidad tpica, la separacin entre los

dos es total.

La temporalidad operatoria se define por la vivencia de un pasado inmutable, sin carcter

dinmico y sin posibilidad de reconstruccin ni reparacin. Es una temporalidad que visa la

inmovilidad, volver lo afectivo en neutro, en tranquilidad. No encontramos restos de la

atemporalidad inconsciente, ni del juego conflictivo entre la omnipotencia del narcisismo

252
primario y la realidad castradora. La vivencia del tiempo operatorio est anclada en el aqu y

ahora de lo actual.

Lo actual no es el presente, lo actual se limita al instante, el traumatismo es actual.

El presente el pasado y el porvenir tienen una connotacin psquica y se desarrollan

en el tiempo. Estn ligados ntimamente entre ellos, as como a la representacin y al

objeto. El presente es un encuentro. Lo actual no encuentra ni busca, se somete. El

presente hace el duelo del pasado y se prepara para investir el futuro.

El trmino actual evoca una temporalidad petrificada, un tiempo que no fluye sino

que se agota en la esterilidad de la repeticin (Castellano-Maury, 2002, p.46).

Estas palabras de Castellano-Maury nos ayudan un poco ms en la conceptualizacin de la

modalidad temporal que estamos describiendo. Nos ayudan tambin a comprender que,

investir en lo actual, es tambin una forma de no inscribirse en el presente, la temporalidad

como defensa. Bajo el pensamiento operatorio, la narrativa de la historia es lineal expresin

de la fusin del tiempo psquico con el tiempo cosmolgico. El relato tiene como referencia

la realidad externa en una sucesiva enumeracin de hechos, fechas y lugares pero sin huella

de subjetividad. Se echa de menos el colorido afectivo que hace volver atrs y saltar hacia

delante. No hay el cuestionamiento tpico de quien habla de s mismo. La angustia o la

ansiedad que muchas veces son las seales de alarma sobre el dolor traumtico tampoco estn

presentes. El afecto contratransferencial es, no rara vez, el aburrimiento, tanto por la

linealidad como por la sucesin de hechos en la narracin. Pero tambin, por la sensacin de

que el encuentro no existe, al final todo se queda tan incuestionado como al principio.

253
Podemos tambin afirmar que esta temporalidad de la que estuvimos hablando se gana el

adjetivo de operatoria porque comparte muchas de las caractersticas centrales de la

organizacin operatoria (rigidez, sin mediacin del afecto, del objeto de las representaciones,

pegada a la percepcin, etc.). Adems mantiene la funcin objetal al margen de la dinmica

psquica.

En el trabajo de investigacin que nos hemos propuesto hacer intentaremos identificar la

presencia en el ritmo del discurso, en la modalidad y estilo de la narrativa, si estamos frente a

una temporalidad operatoria o si por el contrario nos encontramos con una temporalidad ms

tpica de otras organizaciones psquicas. Otra forma de decirlo es utilizando la separacin

entre tiempo asimilado al espacio y tiempo vivido una terminologa de Minkowski

(1973). El primero es el tiempo del reloj, el tiempo de las leyes naturales mientras el tiempo

vivido es el tiempo de la introspeccin, de la consciencia y de la experiencia. Es el tiempo

del devenir sujeto.

Para finalizar quedmonos con la definicin de los que para Smadja (1996) es un tiempo

vivo:

El ser Humano avanza en la vida reprimiendo ms que acumulando. El tiempo

pasado se vuelve un tiempo lacunar, discontinuo, pleno de representaciones y de

afectos. El tiempo futuro se organiza alrededor de de proyectos que son la proyeccin

de la realizacin alucinatoria del deseo. El tiempo vivido se convierte en un tiempo

vivo que contiene necesariamente su parte de dolor, angustia y de duelo, como de

placer (p. 230).

254
 5.2.9 Categoras parentales.

En el anlisis de las entrevistas especificaremos el tipo de madre y de padre de cada uno de

los pacientes. Para esto utilizaremos la clasificacin que propone Ulnik (2004a) y que a su

vez ha sido tomada con ligeras alteraciones del trabajo de Schlemenson de Ons Wettengel,

Alvarez, y Berenstein (1991). Nos mantendremos fieles a la propuesta de Ulnik solo

cambiando la terminologa cuando entendamos que no se adapta al contexto terico de

nuestro trabajo.

5.2.9.1 Categoras maternas.

Madre normal:

Tienen un reconocimiento del hijo como ser nuevo y distinto de ella, y ese
reconocimiento implica la aceptacin de su cuerpo, deseo, sexo y afiliacin.

Inviste positivamente el acto procreador.

Otorga independencia en los momentos de autonoma

Tiene una represin exitosa de su sexualidad pregenital. Libidiniza al nio de acuerdo

a su propia historia y en acuerdo esencial con el padre y con el discurso cultural del
medio en que se inserta.

Madre dbil:

Aquella que manifiesta impotencia para hacerse cargo de su funcin.

Presenta dependencia infantil respecto de su familia de origen.

No se ofrece como modelo de identificacin, ocupando el lugar de una hermana ms.

Idealiza al padre y su familia de origen.

Se muestra como vctima sumisa e impotente.

No se puede contar con ella y por el contrario, es un problema para los hijos.

255
 Est siempre a menudo enferma y hay que ocuparse de ella.

Madre fra:

Es poco cariosa con el hijo/a en el sentido fsico (no hace caricias, no abraza, no
besa).

Es poco comunicativa.

No se puede contar con ella porque es egosta o narcisista (se centra en sus
necesidades) pero no es adems un problema para los hijos.

Est ausente y descuida a los hijos por falta de inters, por trabajo o por fatalidad del
destino.

Da a los dems y no a los propios.

Prioriza relaciones duales con terceros dejando excluido al hijo.

Estructurada y esquemtica.

Madre atrapante:

Captura al hijo en el espacio representacional materno, refuerza la dualidad con el hijo

impidiendo el acceso a la triangulacin, refuerza la simbiosis y restringe la autonoma.

Es invasora.

Controladora, obsesiva y posesiva.

Simbitica: no reconoce las diferencias con su hijo/a.

Ve solo su realidad y la quiere imponer. Autoritaria "sargenta".

Dominante.

Da todo y no pone bien los lmites. Sobreprotectora.

Madre destructiva:

Desnarcicisiza y abandona. Instrumenta formas de aniquilamiento psquico del nio. Su

lgica est al servicio de la denigracin y el odio.

256
 Descuida sistemticamente al hijo/a.

Mantiene una actitud denigratoria sobre su comportamiento.

Invasora pero con intrusiones corporales y traumticas.

Describe a la figura paterna como ajena y odiada.

Castigadora y culpgena

Con amantes y sin ocultarlo.

Madre psiquitrica:

Inestable, nerviosa, en alerta permanente, tremendista.

Alcohlica.

Impulsiva, sin control de ningn tipo.

Psictica, delirante, suicida, o cumpliendo criterios del eje I del DSM IV, cuando esos
criterios se refieren a trastornos severos, como por ejemplo depresin mayor, y no en cambio
distimia. En el eje II, desorden severo de la personalidad con gran desadaptacin social y
perjuicios para los dems.

(Si bien algunos de los indicadores se superponen, se los describe as porque algunas historias

no contienen datos suficientes como para incluir las caractersticas de la madre en un

diagnstico del DSM IV, a pesar de que dejan claro que padece un trastorno mental severo.

En esos casos, los pacientes dicen que es "terriblemente nerviosa", "incontrolable", "muy

loca", "se hace problemas tremendos por todo y ve todo negativo y los transmite", etc.)

Madre sobreadaptada:

Es aquella que se presenta como si fuera completa y sin fallas manteniendo una imagen

idealizada frente a s misma y hacia el mundo. Manifiesta una importante hostilidad

encubierta.

257
 Cumple con todos los requerimientos de atencin del nio, pero predomina el
cumplimiento del deber sobre el afecto espontneo y verdadero.

Sostiene a la figura paterna frente a los nios a costa de cualquier contradiccin.

Conserva la convivencia tolerando adulterio, alcoholismo, castigos.

5.2.9.2 Categoras paternas.

Padre normal:

Se considera padre normal a aquel que propicia la triangulacin, la aceptacin de la ley y el

enfrentamiento de la realidad sin que ello implique desproteccin o abandono.

Favorece la represin y la renuncia edpica

Muestra seguridad en su papel masculino.

Sustenta su propia constitucin narcisista en los valores de la cultura a la que

pertenece abriendo posibilidades sublimatorias

Inviste al hijo como sujeto futuro, propiciando el asentamiento de los ideales del yo.

Padre autoritario:

Es aquel que ocupa el lugar de la ley y no es su sostn simblico, se aduea de la madre,

excluye y asla al hijo/a y no confa en el ejercicio de su funcin por lo que contrarresta,

mediante el autoritarismo, la fragilidad de su propia imagen

Se arroga la posesin absoluta de la norma, toma decisiones sin previa reflexin y

establece un pseudo orden sometido a sus motivaciones circunstanciales.

Castiga y amenaza arbitrariamente.

Mantiene atemorizado a uno o varios miembros del grupo familiar.

Condiciona el contacto con el mundo externo.

258
Padre dbil y/o dependiente:

No puede separar al hijo/a de las propuestas de la madre.

Posterga sus decisiones

Se adscribe a la legalidad materna o a la de su familia de origen

Es sumiso, cobarde y obediente respecto a los dems y posterga a su propia familia en

funcin de ellos.

No mantiene a su familia por perodos prolongados.

Da a los dems y no a los propios.

Se muestra como vctima.

Padre psiquitrico:

Es el padre que padece un trastorno mental severo del eje I del DSM IV, o un desorden

severo de la personalidad que afecta evidentemente su desenvolvimiento social y laboral as

como, su relacin con su mujer e hijos.

(Se utilizan los mismos criterios que se mencionaron para la madre psiquitrica)

Padre ausente, esquizoide y/o frio:

Crea situaciones de ambigedad y desconcierto por su condicin de presente-ausente. Puede

actuar como un observador no participante. No logra imponerse para desactivar las pautas de

interaccin madre-hijo que consigue detectar. No es fuente de amor ni de autoridad.

Abandona sistemticamente a su familia sin que sea sustituido.

No est presente en el discurso de la madre por el abandono de su funcin.

Es fro.

259
 No comunicativo.

Est enfermo permanentemente y esto le impide cumplir su rol.

Padre simbitico:

No ayuda al nio a diferenciarse de la madre, que a su vez tampoco est separada de l.

Dificulta los procesos de separacin y cuando stos se presentan en el hijo promueve

sentimientos de culpa.

Promueve la aglutinacin de la familia

No logra diferenciarse de los hijos ni reconocerlos

No se ha separado de su familia de origen o, no puede separarse ni diferenciarse de su

mujer.

Es invasor

Padre sobreprotector:

Bajo la apariencia de proveer cuidados, retrasa la independencia del hijo hacindolo

dependiente y retrasando su autonoma. A diferencia del simbitico, no se aglutina. Ms bien

se distancia y hace lo que quiere sin tener en cuenta a la familia. Compra su tranquilidad con

la provisin de objetos, regalos, servicios, y otros sustitutos parentales. Seduce con su actitud,

resultando idealizado y amado por lo que da pero, no provee del mismo modo, ni afectos, ni

contencin, ni lmites. Con su actitud, favorece actitudes desconsideradas e irresponsables

Da todo y no pone lmites.

Sobreprotector.

260
 5.2.10 Asociaciones con el sntoma.

El significado del sntoma en psicosomtica tiene una mxima que la ha enunciado M`Uzan:

el sntoma somtico es tonto. Con esto lo que se quiere decir es que lo que se cree detrs

del sntoma somtico es ms la indisponibilidad de representaciones que puedan mentalizar

las excitaciones corporal, que la simbolizacin a travs del cuerpo de algo que no se puede

representar psquicamente. En ste ltimo caso estaramos en el campo de las psiconeurosis

donde los sntomas hablan de algo. En la psicosomtica los sntomas expresan un dficit

psquico, pero las lesiones que puedan surgir no tienen relacin con ningn conflicto

consciente o inconsciente.

Este prembulo no tiene como objetivo participar en la discusin sobre el significado del

sntoma, pero s introducir dos conceptos similares y que nos vienen a hablar sobre las

posibilidades que el sntoma somtico trae para la reactivacin de la economa psicosomtica.

El primero es de somatizaciones simbolizantes de Christophe Dejours (1992). Para este

autor, hay somatizaciones que aparecen fuera de un proceso de desorganizaciones

progresivas, o sea, no responden a una desorganizacin mental con consecuencias en el

cuerpo. Hace un puente entre el cuerpo biolgico y el cuerpo ertico proponiendo que hay

somatizaciones que funcionan como precursoras de futuras representaciones mentales.

Dice Dejours:

El sentido del sntoma no se esconde porque no existe an. El sntoma como tal no

tiene sentido. Desde este punto de vista, los colegas de la Escuela Psicosomtica de

Pars tienen razn. El sntoma es portador nicamente de una intencin. El sentido

del sntoma es contingente. Depende del encuentro de dos voluntades, la del paciente,

y la del otro o del analista. Y el sentido del sntoma no es la causa del sntoma. Si

261
 hubiera que encontrar una causa, habra que invertir la proposicin y decir que el

sntoma es la causa del sentido del sntoma (1997, p.16).

Lo que viene a proponer este autor, es que el trabajo iniciado por el sntoma somtico puede

llevar al descubrimiento del sentido del sntoma. Crear una representacin mental de un

conflicto que exista disociado en el psiquismo. Dejours, que trabaj mucho con pacientes

sobrevenidos por infertilidad, diabetes, asma y otras alergias, relaciona la somatizacin fsica

con la inhibicin masiva de la violencia. Propone que la bsqueda del sentido de la

enfermedad se haga no en trminos del sntoma neurtico (formaciones del deseo), pero s,

interpretndolo como avatar en las mociones de destruccin y de violencia compulsiva

(Dejours, 1992).

Las propuestas de Dejours son muy interesantes, aunque podramos discutir la idea de que el

sntoma es portador de una intencin. No lo haremos porque nos repetiramos con lo expuesto

en el captulo 1 y 2 de este trabajo. Lo que s queremos rescatar es la idea del sntoma como

exigencia de trabajo. Podramos decir que si la pulsin es exigencia de trabajo para el

psiquismo, entonces una enfermedad somtica grave como puede ser un cncer tambin lo

puede ser, pero aqu de forma casi lmite. Aunque el trabajo psicoteraputico con estos

pacientes no descubra sentidos enmascarados (como de cierta manera piensa Dejours), solo la

posibilidad que una somatizacin empuje el funcionamiento mental hasta crear y construir

nuevas relaciones psquicas, ya nos parece que justifica la nocin de somatizaciones

simbolizantes.

El segundo concepto que queramos presentar es el de histerizacin secundaria o

resignificacin secundaria del sntoma de Manuel de Miguel (2005). Se produce cuando el

262
paciente agrega un significado a un sntoma, que originalmente no lo tiene. Dota de un

sentido a algo que en su origen no lo tena. Manuel de Miguel propone la coexcitacin como

mecanismo por el cual se podra dar la histerizacin secundaria. La eventualidad de que la

sexualidad, especialmente la mal representada, se ligue a un estmulo con una investidura

suficientemente fuerte, le podra servir como cauce expresivo.

Creemos que la propuesta del autor espaol se acerca un poco ms a nuestras ideas, sin

embargo, el punto esencial que nos gustara dejar claro es que la enfermedad puede ser una

oportunidad de revitalizacin del sistema psquico. Proponemos pensarlo separando dos vas

con potencial progrediente:

La primera es, que el debutar de una enfermedad somtica pueda venir a romper la

disociacin mente-cuerpo. El dolor, segn Freud (1924,1926), puede llegar a convertirse en

meta pulsional y encontrar a travs de ste una forma de expresin sexual. Esto podra abrir

la posibilidad de una reorganizacin de la capacidad del masoquismo primario, que consiste

en la integracin por parte del yo de la parte de la pulsin de muerte que queda en el ello.

Precisamente esta capacidad es considerada por Zubiri (2008) como ausente en los pacientes

operatorios. Consideramos por esto que tanto la enfermedad, como los cuidados que esta

requiere, tanto por parte del propio paciente como de otros, puede ser aprovechada en el

trabajo clnico para restablecer la mentalizacin.

La segunda recae sobre la temporalidad. Muchas veces una enfermedad es vivida como la

primera posibilidad en muchos aos de poder parar. Para abandonar las exigencias de la vida,

como el trabajo, los hijos, la casa, el dinero o los compromisos sociales que no dejan espacio

para nada que no sea a toda la velocidad. Reducir o cambiar el ritmo de la vida es tambin

263
una puerta abierta a volver a encontrar, o construir de nuevo, un ritmo ms sintonizado con

uno mismo. No raras veces uno puede escuchar pacientes en la consulta que dicen que desde

que estn de baja mdica pueden finalmente pensar en ellos mismos. Ms raramente, pero no

tanto como uno podra pensar, se puede tambin escuchar pacientes decir que estn, en cierta

manera, mucho mejor desde que se les han diagnosticado un cncer. Desde fuera es algo muy

impactante de escuchar.

En nuestra investigacin evaluaremos tambin si, en su discurso, las pacientes hablan del

sntoma fsico que las ha llevado a la consulta mdica o, si por otro lado, lo olvidan

completamente. Sera lgico pensar que las pacientes que no mencionan en ningn momento

su sntoma tendran un peor pronstico ya que ni siquiera con una posible enfermedad (en el

momento de las entrevistas no saben el diagnstico) su cuerpo se hace presente en su vida

psquica.

264
 5.2.11 Asociaciones preconscientes.

En nuestro estudio evaluaremos el grado y calidad de las asociaciones preconscientes del

paciente. sta medida es una forma de evaluar la capacidad de mentalizacin del sujeto.

Siendo un constructo casi exclusivo de las teoras psicosomticas, en particular de la Escuela

de Pars, utilizaremos como referencia terica para la evaluacin la concepcin que los

autores de esta escuela ensean, as como lo hemos presentado en el captulo 2 (2.2) de este

trabajo.

5.2.12 Vida onrica.

Trataremos tambin de analizar la vida onrica de los pacientes de la investigacin.

Intentaremos comprender si suelen soar mientras duermen, si lo recuerdan a lo largo del da,

si lo suelen comentar con alguien de sus vidas (ej. novio o marido), as como la calidad de sus

sueos. Con esto ltimo, lo que queremos decir es que procuraremos averiguar si sus sueos

son del tipo simblicos, operatorios, crudos o repetitivos. Consideraremos nicamente a los

primeros como parte de una vida onrica saludable. Ya que todos estos conceptos son tambin

desarrollados por la Escuela Psicosomtica de Pars, y con el intuito de no volver repetitivo a

este trabajo, remitimos al captulo 2 (2.9). Aqu, se explica detalladamente cada uno de estos

tipos de sueos as como, la importancia que la psicosomtica encuentra para la presencia o

ausencia de los sueos.

265
266
 5.2.13 Estudio sobre alexitimia.

5.2.13.1 Introduccin al concepto.

En el estudio que nos hemos propuesto realizar haremos en primer lugar un recogido sobre el

concepto de alexitimia, su etiologa y algunas consideraciones clnicas que proceden del

concepto. Sealaremos tambin las investigaciones ms importantes de que se han realizado

sobre la alexitimia, tanto los trabajos considerados ya histricos como algunos de los ms

recientes.

El termino Alexitimia viene del griego (a: falta, escasez; lexis: palabra; thymos: emocin) y la

traduccin seria sin palabras para las emociones. El termino fue acuado por Sifneos en

197340 dentro de sus trabajos sobre la relacin entre la formacin de sntomas y distintas

modalidades cognitivas-afectivas. Intent dar cuenta de un estilo de funcionamiento psquico

donde el paciente parece tener dificultades a la hora de hablar de sus afectos as como

discriminar distintas sensaciones corporales.

Los pacientes () muestran una marcada dificultad para comunicarse con su

entrevistador, transmiten la impresin general de ser apagados y utilizan las acciones

para evitar conflictos o situaciones de frustracin. Adems de una relativa

constriccin en el funcionamiento emocional, su ms notable caracterstica es la

incapacidad para encontrar las palabras apropiadas para describir los sentimientos.

Por buscar un trmino mejor, propuse la palabra alexitimia () para describir esta

dificultad especfica que probablemente se deba a la combinacin de defectos

neurofisiolgicos y psicolgicos ms que slo a los puramente psicolgicos (Sifneos,

1973. pp.255-256).
40
El vocablo alexitimia lo utiliz por primera vez Sifneos en 1967 en su conferencia: Clinical observations on
some patients suffering from a variety of psychosomatic diseases en la septima European Conference on
Psychosomatic Research en Roma(Otero, 2000).

267
El campo de investigacin donde Nemiah y Sifneos en 1970 desarrollan la nocin de

alexitimia fue el estudio de pacientes psicosomticos dentro de un marco psicoanaltico.

Estos dos autores analizaron entrevistas donde se estimulaba la asociacin libre y el relato de

sueos de pacientes con enfermedad somtica (Otero, 1999). Sin embargo rpidamente qued

claro que no era un signo clnico exclusivo de estos pacientes (Sifneos, 1973; Nemiah, 1982).

Son varios los trabajos que encuentran un grado de alexitimia estadsticamente significativa

en pacientes con: trastornos de personalidad (Honkalampi, 2010; Nicol, 2011); trastornos de

los vnculos primarios (Pedrosa-Gil et al, 2008; Solano, Toriello, Barnaba, Ara, y Taylor,

2000); toxicodependencias y depresin (Honkalampi, 2010; Hamidi, Rostami, Farhoodi, y

Abdolmanafi, 2010); depresin y trastornos del sueo (De Gennaro, Martina, Curcio, y

Ferrara, M, 2004); recuerdo de sueos (Nielsen, Ouellet, Warnes, Cartier, Malo, y

Montplaisir, 1997) habilidades sociales y bien estar subjetivo (Velasco, Fernandez, y Pez,

(2001); trauma infantil y automutilaciones (Paivio y McCulloch, 2004); hipocondra (Huber,

Suman, Biasi y Carli, 2009); reconocimiento de afectos en pacientes somatizadores (Snchez-

Garca, Martnez-Snchez, y Van der Hofstadt, (2011) o la capacidad de establecer relaciones

interpersonales satisfactorias (Hesse y Floyd, 2008).

Como acabamos de ver, aunque la utilizacin del concepto se fue extendiendo hasta los das

de hoy a trabajos con pacientes con distintos trastornos psiquitricos y psicolgicos, la

alexitimia nunca perdi su estrecha relacin con la psicosomtica. Para esto fue fundamental

el impulso que recibi en forma de publicaciones posteriores a la Conferencia Europea de

Investigaciones Psicosomticas de Heildeberg de 1976.

Como cualquier constructo psicolgico la Alexitimia no debe de ser vista como un todo o

nada pero ms bien algo que se inscribe en un continuo que puede ir de un grado ms o

268
menos severo. Nemiah y Sifneos (1970) y Sifneos (1973) inscriben la alexitimia como un

constructo multidimensional de la personalidad y describen las siguientes caractersticas

centrales:

La dificultad o imposibilidad para identificar o describir verbalmente sentimiento y

emociones;

La dificultad o imposibilidad de distinguir sentimientos y las sensaciones corporales

de la activacin emocional;

Un imaginario constreido poniendo de manifest una pobreza fantasmtica as como

una ausencia manifiesta de deseos;

Un estilo cognitivo volcado hacia el exterior, concreto y literal.

Lolas y Von Rad (1989) y Ormaetxea (2010) hacen una interesante contextualizacin

histrica del concepto que seguiremos como gua general. Es difcil no ver en los orgenes de

la alexitimia la distincin que hace Freud (1989) entre neurosis actuales y psiconeurosis. Las

quejas somticas de los pacientes con neurosis de angustia, neurastenia e hipocondra que

inaugura la discusin sobre los sntomas somticos sin significacin simblica y con

tendencia a la descarga ms que a la satisfaccin. En 1924 Ferenczi describe un grupo de

pacientes en los cuales no se poda encontrar fantasas investidas de afecto. El autor hngaro

propone dos mecanismos para la comprensin de este funcionamiento, por un lado la

represin del material psquico y por otro la supresin como anuladora del afecto. Algo muy

similar a lo que propondra aos ms tarde Catherine Parat (1998, 2001) en sus desarrollos de

los trabajos de la IPSO. En 1933 Zilboorg platea la cuestin psicosomtica como una

regresin a un estado de indiferenciacin psique-soma por medio de negacin y la represin.

Jurgen Ruesch en 1948 da muestra de una gran intuicin clnica cuando propone un tipo de

269
personalidad infantil que se caracterizara por una insuficiencia comunicacional, una

restriccin de la fantasa, una importante dependencia objetal y un comportamiento social

hiperadaptado. Segn ste autor Suizo la escasa capacidad simblica que mostraban estos

pacientes hacia con que privilegiaran como va de expresin afectiva la accin y el cuerpo.

En 1958 Shands describe sus dificultades con un tipo de pacientes que presentaban graves

problemas a la hora de describir sentimientos. Seis aos antes de que Sifneos un grupo de

investigadores liderados por Pierre Marty que intentaban descubrir una estructura de

personalidad psicosomtica presentas el concepto de pensamiento operatorio.

Nos damos cuenta que distintos autores, de distintas escuelas de pensamiento y de diferentes

partes del mundo han yendo acercndose y acotando lo que es hoy el concepto de alexitimia.

Esta unanimidad de criterios confiere a la alexitimia un importante peso y una consistencia

como realidad psquica y fenmeno psicolgico. Por si solo la idea de alexitimia tendra un

recorrido ms limitado pero, es con la integracin en los trabajos del grupo de la Escuela de

Paris donde el constructo de alexitimia va a ganar una dimensin clnica y una

contextualizacin terica mucho ms consistente.

Puede que no siempre sea fcil distinguir, por ejemplo, alexitimia y pensamiento operatorio

ya que son dos conceptos que llegan a superponerse en determinados aspectos. Si bien es

verdad que esto puede llevar en ocasiones a una cierta confusin conceptual, creemos que

tambin confiere una mayor riqueza. El pensamiento operatorio como propuesta mucho ms

potente a nivel terico y clnico y la alexitimia con un valor descriptivo muy claro, un mayor

valor heurstico y con posibilidad establecer la comunicacin con otros pensamientos

psicolgicos y otras reas del conocimiento.

270
 5.2.13.2 Las tres vas de elaboracin emocional.

Ruesch (1948) refiere tres vas centrales del ser humano para hacerse cargo de su afectividad:

la psquica; la motricidad y; el cuerpo. Desarrollaremos un poco cada una de estas vas para

poder llegar a comprender mejor la importancia y las consecuencias de un rasgo de

personalidad como la alexitimia puede tener en la economa psicosomtica de un sujeto.

La primera, ms reciente y desarrollada en trminos evolutivos es a travs del sistema

psquico. Segn la teora clsica de los afectos de William James la emocin es primeramente

corporal. Cuando podemos poner palabras a la activacin corporal (emocin) ms all de una

descripcin ambigua, como lo son la ansiedad o la angustia, eso nos permite pensar sobre lo

que nos est pasando. Comprenderlo y asimilarlo a nuestra historia pasada y presente. Poder

pensar los afectos es hacerlos disponibles a la integracin de la red simblica del sujeto, es

abrir la posibilidad a la satisfaccin del deseo, a la posibilidad de contencin y de calmar la

angustia.

La ansiedad, que es hoy en da un sntoma muy de moda, llena las consultas de psicologa

con quejas muchas veces vagas e inespecficas que agrupamos bajo la nosologa de trastornos

de ansiedad. Pero en realidad nos cuenta muy poco sobre lo que pueda estar pasando a la

persona que la padece. Muchas veces no son ms de lo que durante muchos aos se llamo

angustias difusas. Es muy distinto cuando el sujeto puede poner palabras a lo que ocurre en

su interior, cuando puede relacionar su mal estar con sentimientos que s se pueden

comprender, integrar y asociar con su contexto. Decir que uno est triste nos puede llevar a

pensar en que es lo que ha perdido esta persona; que puede sentir rabia o enfado, en

definitiva, nos permite pensarla y conocerla.

271
Esto no significa que la va psquica sea sinnimo de salud. Puede ser, o no. Los sntomas

psicolgicos son fuente de gran sufrimiento pero al mismo tiempo cumplen una funcin de

gestin afectiva dentro de la esfera mental.

La segunda va es la motricidad y la sensorialidad. Cuando falla la va mental el sistema que

se har cargo de la angustia es la motricidad. El movimiento, para decirlo de alguna forma. El

ejemplo tpico de esto son las personas que por ejemplo no pueden estar quietas. Que estn en

casa viendo una pelcula pero al mismo tiempo estn haciendo ganchillo, que hacen deporte 6

o 7 veces por semana. Cuando por alguna razn fsica, profesional o personal se les impide

este movimiento incesante caen en un vacio, un nerviosismo que siempre les acompaa, un

mal estar fsico sin razn aparente o en una angustia imposibles de nombrar porque no tienen

inscripcin psquica41. Cuando este sistema es el que predomina en la metabolizacin afectiva

el sujeto no puede parar, porque se para sufre y se sufre se desorganiza. Entonces se enlazan

trabajos con otros trabajos, actividades con otras es un no parar. Actividades que la mayora

de las veces no est mediada por la satisfaccin o el placer pero si por una bsqueda de calma

absoluta, un nirvana. Szwec (2014) denomin a este tipo de pacientes galeotes voluntarios

y a estas actividades incesantes procedimientos autocalmantes. Nos podramos preguntar si

muchos de los nios diagnosticados con TDH lo que no han podido desarrollar es una forma

alternativa para gestionar su vida interna.

La tercera va, la ms arcaica en trminos evolutivos y por eso tambin con menos capacidad

de flexibilidad, es la va somtica. El cuerpo poco ms puede ofrecer que un desequilibrio

funcional o una desorganizacin y lesin orgnica. Es a partir de este recorrido que

acabamos de hacer que se comprenden las llamadas enfermedades psicosomticas. Ahora, es

41
Sobre la no inscripcin desde un interesante punto de vista filosfico, social y poltico, ver Jos Gil (2004).

272
importante no caer en explicaciones simplistas o de causalidad directa. El fracaso de las dos

primeras vas no hace con que uno desarrolle una enfermedad autoinmune o un cncer. Hoy

por hoy la cuestin sigue siendo tan compleja que no se puede decir esto y creo que no se

podr decir en un futuro cercano. Las enfermedades para que se desarrollen necesitan que

pasen una conjugacin de factores. De una forma general hablamos de factores genticos,

ambientales y psicolgicos. Aqu solo estamos trabajando estos ltimos. As un determinado

paciente puede tener mayor probabilidad de enfermar porque utiliza primordialmente la va

somtica, pero habr que ver si los factores ambientales y genticos le estn protegiendo o,

por otro lado tambin fragilizando. Sabemos que un factor ambiental como es fumar o vivir

en ciudades con alto nivel de polucin aumenta en mucho la probabilidad de desarrollar un

cncer. Pero tambin es verdad que no todos los fumadores terminan con un cncer. Esto ser

as porque a lo mejor su patrimonio gentico y su estructura psicolgica y el azar (Tomasetti

y Vogelstein, 2015), tambin hay que decirlo, lo protegen.

Hicimos este breve recogido por los distintos medios de metabolizacin afectiva para poder

llegar a comprender mejor la importancia que puede llegar a tener un rasgo de personalidad

como la alexitimia. No tener palabras para las emociones imposibilita la vivencia subjetiva

de estas pues la falta su reflejo psquico. Por esto se ha asociado desde un principio a sujetos

con pobre mentalizacin y por consiguiente a dificultades de elaboracin de las tensiones

internas y conflictos. Dificultades que habitualmente estn solventadas por comportamientos

de evitacin de conflictos, comportamientos de impulsividad (acting out) y somatizaciones

(acting in) (Green 2002). Con todo no debemos en ningn momento concluir que la falta de

registro y la dificultad de comunicar emociones equivale a la ausencia de la experiencia o

consciencia de emociones pues, la gran mayora de los autores est de acuerdo en el carcter

biolgico y innato de los afectos (Prazeres, 2000).

273
 5.2.13.3 Hiptesis Etiolgicas.

Como pudimos ver en la transcripcin que hicimos arriba del texto de Sifneos del ao 73

desde el principio los autores han buscado explicaciones etiolgicas para la presencia de la

alexitimia siempre, desde una perspectiva multifactorial. Otero (2000) hace una revisin muy

minuciosa de las distintas explicaciones que a lo largo de los aos se fueran presentando.

Describiremos las dos ms relevantes para nuestro trabajo (neuroanatmicas, psicodinmicas)

pues son las que fundamentan la separacin entre alexitimia primaria y secundaria.

5.2.13.3.1 Neuroanatmicas.

Se pueden resumir en dos grande lneas de investigacin:

La primera es la que pone el foco en la relacin entre el sistema lmbico, el neocortex y los

distintos rganos del cuerpo. La informacin emocional tanto por estmulos (externa) como

por excitaciones (interna) es procesada por la amgdala que est conectada con el cuerpo y

con el neocortex a travs del hipocampo. Estas comunicaciones es lo que permite asignar a

las emociones una interpretacin cognitiva (Corts, 2013) o, como explicara Damsio

(2003), los sentimiento son la expresin psquica y se constituyen por la capacidad de

interpretar las informacin corporal. El bloqueo de la comunicacin entre el sistema lmbico

y el neocortex imposibilitara la capacidad de reconocimiento emocional.

La segunda se basa en la especializacin de los hemisferios cerebrales, en el derecho el

procesamiento emocional y el izquierdo la expresin verbal. Las distintas afecciones que

pueden afectar la comunicacin entre los dos explicara la incapacidad de poner palabras a la

vida afectiva. Hoppe y Bogen (1977) estudiaron pacientes epilpticos que haban pasado por

una comisurotoma quirrgica y que a partir de ah mostraban expresiones similares a los

pacientes alexitimicos: ausencia de relato de sueos y limitaciones de la funcin simblica.

274
Esto llev a estos autores a proponer la idea de comisurotoma funcional para los pacientes

psicosomticos. Despus de algunas crticas sobre su trabajo TenHouten, Hoppe, Bogen y

Walter (1986) vuelven estudiar la relacin entre alexitimia y las lesiones del cuerpo caloso y

concluyen que los pacientes con comisurotoma completa tienen mayor grado de alexitimia

pero no es necesaria la presencia de la lesin para puntuar alto en los test de alexitimia

(Otero, 2000). Wood y Williams (2007) encuentra que pacientes que haban sufrido una

lesin cerebral puntuaban ms alto en la escala de alexitimia de Toronto. Tenan menores

habilidades verbales y mayores trastornas del estado de nimo.

La bsqueda de un substrato biolgico para la alexitimia alent a Freyberger (1977) a

proponer la separacin entre alexitimia primaria y secundaria. La primera se relaciona con los

estudios neurobiolgicos que estuvimos viendo y con una predisposicin cognitivo-afectiva

no temporal. Algo en el desarrollo temprano del sujeto llev a un bloqueo de su capacidad de

interpretacin emocional y a la inhibicin del desarrollo de las estructuras afectivas y

cognitivas necesarias para la elaboracin psquica de las tensiones emocionales. El carcter

constitucional y las dificultades de cambio llevan Freyberger a proponer que este tipo de

alexitimia se incluya como un tipo de estructura de personalidad ms que como un signo

clnico o un sndrome.

La alexitimia secundaria no tiene ya un carcter tan marcado e irreversible como la primaria

aunque se puede llegar a cronificar como funcionamiento psquico preferencial. Su etiologa

ambiental abrira una mayor posibilidad de cambio. Freyberger (1977) introdujo la alexitimia

secundaria a partir de la observacin de pacientes con cncer y trasplantados renales y llam

la atencin para que un funcionamiento alexitimico puede estar restringido a una situacin

275
traumtica particular no siendo siempre una manifestacin que toca todas las esferas del

psiquismo o del contexto social y relacional del paciente.

El desarrollo de la alexitimia secundaria como mecanismo de afrontamiento suele estar

asociada a una situacin traumtica (trauma psicolgico masivo en la infancia o una agresin

traumtica mayor en el adulto). El sujeto inhibe la respuesta emocional que es demasiado

intensa o que supera su capacidad de elaboracin. La evitacin de conflictos y la negacin

suelen ser las estrategias habituales para la inhibicin afectiva (Corts, 2013; Lusiardo y

Rodrigo 2011).

5.2.13.3.2 Psicodinmicas.

De una forma general las teoras psicoanalticas proponen como factor etiolgico para la

alexitimia los avatares del desarrollo emocional del nio. En particular centran su atencin en

la relacin de la diada madre-beb. Con una madre suficientemente buena la inmadurez del

beb esta mediada por el objeto madre que nombra y elabora las tensiones internas del

infante.

A travs de las palabras es cuando los afectos acaban, por fin, vinculndose

firmemente con las representaciones mentales; son las palabras las que ligan la libre

circulacin de la afectividad primaria y las ponen a disposicin del pensamiento, un

pensamiento verdadero, no operatorio (McDougall, 1982, p. 173).

Esta funcin materna ser la base para el apuntalamiento de la capacidad de autoregulacin

del beb por identificacin de la funcin protectora de la madre. Es un proceso que empieza

por la total dependencia y que por la interiorizacin del objeto madre se desarrolla hacia la

276
interdependencia va a permitir al nio la adquisicin de una seguridad bsica fundamental

para un desarrollo saludable.

En la ausencia de una situacin ambiental de holding en que un adulto se pueda ofrecerse

para cumplir esta funcin esencial de metabolizacin afectiva se corre el riesgo que el infante

desarrolle una estructura en falso self que visa proteger el ncleo de la personalidad

(Winnicott, 1965, 1975). En un contexto similar a este el infante no tendra otra solucin que

desempear l mismo esta funcin de contencin y traduccin emocional. Una autonoma

precoz que reactiva las fantasas de auto-suficiencia y omnipotencia de un narcisismo

primario y que ponen de manifest las verdaderas vulnerabilidades y extrema dependencia

del yo (Prazeres, 2000). Muchos autores (Liberman, 1986; McDougall, 1989; Marty, 1995;

Sami-Ali, 2000, 2011; Milheiro, 2001; Masotti, 2003; Smadja, 2009) refieren la importancia

de la maduracin precoz del yo (bebs cuidadores o nios juiciosos) como factor con valor

predictivo del desarrollo del pensamiento operatorio.

En el caso de madres con importantes dificultades de organizacin narcisista y

psicopatolgica (ej. depresin mayor o melanclica) el beb queda atrapado entre dos

tensiones irreconciliables las de la madre y las suyas propias. Se instala un funcionamiento

psquico volcado hacia el exterior priorizando las vicisitudes de los estamos afectivos de la

madre antes que los suyos propios. Dicho de otro modo, el sujeto es incapaz ausentarse en

presencia, volcar la atencin hacia las percepciones internas en detrimento de las

percepciones internas. Lo que Green, (1994), dentro de sus escritos sobre lo negativo, llam

capacidad de alucinacin negativa.

277
Krystal (1979), tambin dentro de la lnea del desarrollo infantil, considera que la alexitimia

sera el resultado de la imposibilidad del sujeto cumplir la funcin materna frente a s mismo.

El nio en total fusin con el cuerpo de la madre vigila todas las seales de tensin, conflictos

y displacer con el fin de evitar la situacin traumtica. Es un sometimiento al objeto en un

intento de no perderlo (Prazeres, 2000) aunque sea a costa de su propia individualidad.

Segn Otero (2000) la alexitimia secundaria ha sido evocada en dos lneas. Una en trminos

de dficit estructural y la otra en trminos dimensionales. Los principales representantes de la

lnea del dficit es la escuela de Paris. Las dificultades de los alexitmicos para hacerse cargo

psquicamente de sus emociones serian la consecuencia de limitaciones al nivel de la funcin

simblica ms que el resultado de resistencias o de una represin masiva. Las fallas de la

funcin simblica son consecuencia de un preconsciente incapaz de ligar palabras y afectos

as como de una economa psicosomtica que privilegia la supresin afectiva como

mecanismo de defensa que aspira a un estado de tensin cero. Un preconsciente con un poco

espesor (falta de representaciones palabra y asociaciones cargadas de afecto entre

representaciones) que bloquea la capacidad fantasmtica.

As, mientras en la neurosis los sueos, fantasas o interacciones simblicas integran

las pulsiones en forma de fantasma, el paciente alexitmico presenta una vida pobre y

desafectivizada adherida a una realidad factual, concreta y simplificada. (Otero,

2000. p. 9).

Como referimos arriba y ahora volvemos a ver en las palabras de Juan Otero la alexitimia

aunque nasce como un signo clnico (falta de palabras para las emociones) va

progresivamente encontrando lugar dentro de las teoras psicosomticas ganando un valor

278
explicativo y predictivo. El pensamiento operatorio y la alexitimia, dos conceptos con

muchos puntos de contacto, han terminado por influenciarse mutuamente tanto en desarrollo

como en sus conceptualizaciones.

De los autores que prefieren pensar la alexitimia desde una perspectiva dimensional

queremos destacar el trabajo de Joyce McDougall (1982, 1989). Esta autora neozelandesa

prefiere denominar a estos pacientes como desafectados. De esta forma intenta poner de

manifiesto que el afecto s existi pero que en algn momento del desarrollo del sujeto las

emociones empezarn a ganar un lugar amenazador y que pona en peligro la integracin del

yo. La desafectacin seria as una defensa extrema contra la vitalidad interna posibles gracias

a la utilizacin masiva de la disociacin y la identificacin proyectiva. Al igual que Green

(1994), McDougall (1989) piensa que la forma de controlar al objeto excitante pasa por un

ataque a los vnculos, a la funcin objetalizante. Callar los afectos procura evitar las fantasas

primarias de abandono que retornan al sujeto a estados de total desvalimiento en que no solo

es lo psquico lo que est amenazado pero la vida misma.

Alejndose todava ms de las explicaciones neurobiolgicas McDougall (1982) y Prazeres

(2000) recuperan una lectura ms psicoanaltica de la alexitimia como una forma de Ser, un

intento de cura y una forma de superveniencia aplacando para eso cualquier experiencia

emocional de tipo placentera como displacentera.

5.2.13.4 Trabajos de investigacin.

Haremos ahora una revisin por algunos de los trabajos de investigacin ms relevantes sobre

la relacin entre alexitimia y enfermedades somticas. Empezaremos con los que levantan la

hiptesis de que la alexitimia tiene un papel mediador a la hora de fragilizar el cuerpo para

279
distintas enfermedades y, finalizaremos con los trabajos relacionados directamente con la

enfermedad oncolgica.

Wise, Mann, Mitchell, Hryvniak, y Hill (1990) con el objetivo de buscar una validacin

emprica para la alexitimia secundaria van a comparar el grado de alexitimia entre individuos

con enfermedades mdicas y saludables. Concluyen que los pacientes con algn tipo de

enfermedad mdica tienen mayor grado de alexitimia que el grupo de control.

Porcelli, P., Zaka, S., Leoci, C., Centonze, S., y Taylor G. (1995) comparan el grado de

alexitimia de 112 pacientes con enfermedad inflamatoria del coln (colitis ulcerosa y

enfermedad de Crohn) con un grupo de sujetos saludables y encuentran que los sujetos con

enfermedad tienen puntuaciones significativamente ms elevadas (35,7% vs 4,5%). El mismo

autor (Porcelli et al, 2004) realiza otro estudio que relaciona la presencia de perturbaciones

funcionales del aparato digestivo con la alexitimia. Los pacientes con problemas funcionales

del aparato digestivo tienen una mayor probabilidad de puntuar alto en los test de alexitimia.

Igualmente los pacientes con alexitimia tienen presentan sntomas gastrointestinales ms

graves.

En 2010 Kojima et al buscan comprender si tanto la depresin como la alexitimia tienen

relacin con la mortalidad a largo plazo de pacientes en hemodilisis. Hicieron el

seguimiento de 230 pacientes hasta los 5 aos y terminaron concluyendo que la alexitimia es

un importante factor independiente para todas las causas de muerte en pacientes en

hemodilisis (p.310). La influencia de la depresin perdi su significancia despus de

controlar factorialmente la alexitimia. Esto significa que a los 5 aos los pacientes con

alexitimia tienen, en este estudio, el doble de riesgo para todas las causas de mortalidad se

280
comparados con los paciente con depresin. Tolmunen, Lehto, Heliste, Kurl, y Kauhanen,

(2010) obtuvieron resultados prospectivos similares. Al final de 20 aos de seguimiento de

pacientes finlandeses con riesgo cardiovascular resultaba que por cada punto que se suba en

la TAS-20 el riesgo de mortalidad aumentaba 1,2%.

La experiencia de dolor, en particular en pacientes aquejados de fibromialgia, tambin parece

estar mediada por la alexitimia. Huber et al (2009) muestran como pacientes alexitmicos

tienen mayor sensacin subjetiva de dolor aunque no sensorial. El mismo estudio parece

poner de relieve que el stress es tambin un factor importante a la explicar los distintos

grados de experiencia sensitiva.

Las enfermedades neurolgicas degenerativas tambin han sido campo de investigacin para

la alexitimia. Costa, Peppe, Carlesino y Caltagirone (2007) presentan unos resultados que

asocia una mayor dificultad de procesamiento visual y espacial en los pacientes con la

enfermedad de Parkinson y con alexitimia en comparacin con los pacientes con Parkinson

pero sin alexitimia. Otra investigacin muy minuciosa con pacientes de Parkinson es la

llevada a cabo por Assogna et al en 2012. El anlisis estadstico de este trabajo controlaba la

depresin que en muchos de los estudios anteriores era factor confusin para la interpretacin

de los resultados. Llegan a la conclusin que en su muestra de 100 pacientes la alexitimia es

un factor independiente de la depresin pero que s se puede asociar con el proceso de la

enfermedad de Parkinson. En 2008 Chahraoui, Pinoit, Viegas, Adnet, Bonin, y Moreau,

publican un trabajo sobre la relacin entre alexitimia y esclerosis mltiple. Concluyen que los

pacientes tienen un alto grado de alexitimia y que esta adems relacionada con altas

puntuaciones en depresin y ansiedad.

281
Barbosa, Mota, Patrcio, Alcntara, Ferreira y Barbosa, (2011) estudiaron la relacin de la

alexitimia con otros factores psicolgicos y la calidad de vida de pacientes con Lupus

Eritematoso. Sus resultados muestran que la alexitimia guarda relacin con peor calidad de

vida y tambin con un mayor nivel de stress. Siendo ste ultimo un sntoma con reconocida

importante para los brotes de la enfermedad.

En la diabetes tipo 1 los resultados del trabajo de Chatzi et al, 2009 muestran que los

pacientes diabticos presentan mayor alexitimia que los pacientes saludables del grupo de

control. Estos datos mantuvieron la misma validez an despus de controlar los factores de

historial psiquitrico y depresin.

5.2.13.4.1 Trabajos con pacientes oncolgicos.

Todarello et al, (1994) presentan un trabajo con una metodologa de doble ciego (tanto

pacientes como investigadores no conocan el diagnstico mdico) en que buscan

comprender si el grado de alexitimia afecta el grado de neoplasia intraepitelial cervical (CIN

I, II, III) as como la respuesta inmune a la enfermedad. Las conclusiones apuntaron a que las

pacientes con mayor alexitimia presentaban un ms alto grado de CIN que las pacientes sin

patologa. Igualmente las pacientes alexitimicas tenan una respuesta inmune ms baja

(numero de linfocitos circulantes) que las pacientes del grupo de control. Todarello et al

concluyen que ciertos aspectos de la personalidad como la inhibicin emocional se pueden

relacionar con mayor vulnerabilidad al cncer. ste mismo autor (Todarello, 1997) replica su

proprio estudio 3 aos ms tarde confirmando los resultados del estudio de 1994. Refuerza de

esta manera sus conclusiones de que la personalidad es uno de los factores que se pueden

considerar con participantes a la hora de desarrollar un cncer y, que el sistema inmune

jugar un importante papel entre personalidad y enfermedad. En el ao 2000, Carta, Orr,

282
Hardoy y Carpiniello, vuelven a replicar parte de los trabajos de Todarello. Tambin ellos

han encontrado que las pacientes con diagnstico maligno puntuaban ms alto en la

evaluacin de la alexitimia pero con resultados no tan claros como los presentados por

Todarello.

Gritti et al (2010) analizan el nivel de alexitimia en dos grupos de pacientes con un

diagnostico oncolgico (diagnostico de menos de 3 meses y ms de 30 meses) y los

comparan con sujetos saludables. Encuentran que tambin que los dos grupos de pacientes

oncolgicos tienen valores ms altos que el grupo de control, en particular los pacientes de

reciente diagnostico. Lauriola, Panno, Tomai, Ricciardi, y Potenza, (2011) aplican las escala

de alexitimia de Toronto a pacientes que acuden para una colonoscopia de screening y

concluyen que tanto los pacientes con adenomas como los con adenocarcinoma puntan ms

alto en la TAS-20. Aparte de un resultado ms alto de alexitimia el anlisis factorial revel

que la dificultad de identificar sentimiento y el pensamiento volcado hacia el exterior eran los

factores ms prominentes.

Paradiso, Fogliani y Messina, (2011) se proponen estudiar la relacin de la alexitimia con el

progreso de enfermedad oncolgica y los niveles de hemoglobina. Encuentran una

correlacin positiva entre el nivel de alexitimia y la progresin del cncer y una correlacin

negativa entre alexitimia y nivel de hemoglobina.

Eskelinen y Ollonen. (2011) entrevistaron a 115 mujeres en una consulta de patologa

mamaria con una metodologa a doble ciego y prospectivo. Las 34 mujeres terminaron

teniendo cncer de mama puntuaban ms alto en alienacin de su proprio cuerpo, de sus

experiencia y de sus sentimientos. De la misma manera, comparadas con las mujeres

283
saludables o con patologa mamaria benigna tenan un mayor dficit para reconocer sus

experiencias internas.

Un trabajo un poco distinto a los presentados aqu es el que ha llevado a cabo Lanceley y

Clark (2013) y en que ponen de manifiesto el uso de la metfora y del lenguaje figurativo

como estilo de comunicacin en pacientes oncolgicos. Una forma sofisticada de alexitimia.

Tambin observan que este estilo de comunicacin levanta problemas en la comunicacin

paciente/enfermeras. Concluyen que un entrenamiento del personal sanitario es necesario

para afrontar este estilo de comunicacin como va hacia la expresin emocional.

Para terminar ste recogido que estuvimos haciendo presentaremos los dos trabajos ms

importantes por la cantidad de datos analizados sobre la relacin entre cncer y alexitimia. El

primero es una investigacin retrospectiva de De Vries, Forni, Voellinger y Stiefel (2012).

Estos autores revisaron los trabajos publicados en las bases de datos ms importantes desde

1972 hasta 2010 y encontraron 16 trabajos analizables. Avisan que las diferencias

metodolgicas y los resultados contradictorios dificultan cualquier conclusin. Sin embargo

concluyen que de los estudios incluidos en la revisin se pueden retirar interesantes

conclusiones: una posible relacin entre alexitimia y sistema inmune; entre alexitimia y

calidad de vida y entre alexitimia, ansiedad y depresin. Concluyen que su trabajo no pudo

aclarar la cuestin sobre si considerar la alexitimia como parte de un dficit relativamente

estable o como signo clnico ms dependiente de la situacin actual del paciente. La segunda

es una investigacin de Porcelli et al (2013). Este trabajo contaba con una muestra de 1190

pacientes con distintas patologas mdicas (gastroenterologa, cardiologa, oncologa y

dermatologa) y sobre los cuales se ha inferido el grado de alexitimia. Sus resultados fueron

que la alexitimia se correlacionaba con perturbaciones del humor y ansiedad en un tercio de

284
los casos y en otro tercio se correlacionaba con distintas somatizaciones y peor adaptacin a

la enfermedad. Como hemos visto en otras publicaciones, la alexitimia en este estudio

tambin funcionaba como factor independiente de otros trastornos psiquitricos.

285
286
5.3 Metodologa

5.3.1 Presentacin del trabajo.

Ha sido una investigacin observacional a doble ciego, prospectivo y con una finalidad

analtica, que se realiz por medio de entrevistas a pacientes que voluntariamente accedieron

a participar. Se ha explicado que formaban parte de una investigacin psicolgica sobre

pacientes de la Unidad de Mama, as como que sus datos serian tratados de forma

completamente annima a travs de la codificacin de su informacin personal, y que su

participacin, o no, no tendra ningn tipo de repercusin en el proceso mdico. Como las

entrevistas tenan que ser grabadas en audio, se les ha asegurado que ningn dato obtenido

por las entrevistas sera revelado a nadie, inclusive al equipo mdico, y que la grabacin,

despus de utilizada para la investigacin, sera destruida. Para concluir, se ha pedido

autorizacin para poder acceder a sus datos clnicos relacionados con la investigacin (por

ejemplo, diagnstico benigno o maligno y, en este ltimo caso, si tena, o no, ganglios

afectados).

Las entrevistas se han realizado en el Hospital Universitario de Getafe, en el local

considerado como ms adecuado por los responsables del servicio mdico, en un horario que

no interfiri con las actividades asistenciales del paciente. Las condiciones necesarias

deberan, en primer lugar, garantizar la privacidad y el bienestar de la paciente. Por eso ha

sido necesario garantizar un espacio con condiciones de luminosidad, ventilacin y

mnimamente libre de ruidos e interferencias. Este ltimo requisito no siempre ha sido

posible de cumplir, porque el espacio de las entrevistas era utilizado para algunas actividades

mdicas, lo que result en algunas interrupciones en el curso de las entrevistas. Todo el

proyecto del estudio se ha presentado y aprobado por la Comisin de tica del Hospital

Universitario de Getafe.

287
 5.3.2 Seleccin de los sujetos.

La casustica del presente estudio proviene de pacientes que acudan a una primera consulta

de la Unidad de Mama del Hospital Universitario de Getafe. El motivo de la consulta mdica

estaba, en su gran mayora, relacionada con bultos o molestias que puedan hacer dudar de la

presencia de cncer de mama.

5.3.2.1 Criterios de inclusin.

Pacientes con alguna molestia o ndulo mamario en que haya la sospecha de cncer
de mama.

Desconocimiento de su diagnstico, tanto por parte de la paciente, como del equipo

mdico.

Que tengan entre 25 y 65 de edad (inclusive).

No realizacin, o no tener conocimiento de resultados, en los ltimos 3 meses de

exmenes radiolgicos, citolgicos o histolgicos a las mamas.

Ausencia de antecedentes psiquitricos.

Ausencia de cualquier tipo de demencia.

5.3.2.2 Criterios de exclusin.

Pacientes que se nieguen a participar.

Pacientes que ya conozcan la naturaleza de su tumor o que hayan sido sometidas a

exmenes radiolgicos, citolgicos o histolgicos en los ltimos 3 meses.

Pacientes con antecedentes genticos relacionados con el cncer.

Pacientes que tengan menos de 24 o ms de 65 aos.

Pacientes con estado de salud tan precario que impida la realizacin de las entrevistas.

288
 Pacientes con debilidad mental.

Pacientes con alguna otra enfermedad somtica importante (por ejemplo:

enfermedades autoinmunes; diabetes; fibromialgia; enfermedad de Crohn o colon
irritable).

5.3.3 Procedimiento.

5.3.3.1 Seleccin e informacin a las pacientes.

Para la captacin de los sujetos fue necesaria la colaboracin del equipo mdico, en particular

del primero que tuviese contacto con la paciente. La investigacin se ha presentado al equipo

de la Unidad de Mama, incluyendo los objetivos y los procedimientos a seguir. Igualmente se

ha dejado a cada uno de los mdicos de la Unidad de Mama un listado con los criterios de

inclusin y exclusin del estudio. El mdico despus de la consulta de la paciente averiguaba

si la paciente cumpla, o no, los criterios de inclusin y exclusin.

En el caso de que el paciente cumpliera los requisitos, el mdico le comentaba la existencia

del estudio, le dejara la hoja de informacin al paciente (ver anexos) al tiempo que le

trasladara al investigador la existencia de la disponibilidad de ese paciente en participar en la

investigacin.

El investigador entraba en contacto con la paciente para explicarle detalladamente la

naturaleza del estudio a realizar y para comentarle la posibilidad de integrarle. Cuando la

paciente estaba de acuerdo en participar en la investigacin, se le peda que firmase la hoja de

consentimiento informado (dos copias, una para el sujeto y otra para el investigador; ver

anexos) y se marcaba una cita de acuerdo con la disponibilidad y posibilidades de las partes

involucradas en el proceso (paciente, hospital e investigador).

289
Este protocolo que acabamos de explicar fue el primero aplicado. Sin embargo, se ha

constatado que la gran mayora de las pacientes se perdan en el proceso. Esto se ha debido

bsicamente a dos causas: olvido por parte de los mdicos de comunicar a las pacientes la

existencia del estudio, y ausencia de un registro de las pacientes que haban sido consideradas

aptas para integrar la investigacin. De esta forma cuando el investigador se pona en

contacto con los mdicos para saber el nombre de las pacientes a quien se haba facilitado la

hoja de informacin no haba ningn registro a tal efecto.

Por este motivo, se ha cambiado el protocolo pasando el investigador a estar presente

diariamente en las consultas de la Unidad de Mama y entrevistando a las pacientes a

continuacin de la consulta mdica. El cambio de procedimiento no ha cambiado los criterios

de inclusin o exclusin. Por esto la colaboracin mdica sigui siendo indispensable para

informar al investigador cuales de las pacientes no podan saber el diagnstico y cuales s,

independientemente que fuera ste de benignidad o de malignidad.

El cambio de procedimiento y unos criterios de seleccin muy estrictos hicieron con que la

seleccin de la muestra del trabajo resultara ser muy laboriosa y larga. Fueron necesarios 11

meses para llegar al objetivo propuesto para la muestra, a saber: 30 casos de diagnstico

confirmado de cncer o un N=120. Se dio primero el criterio de 30 casos con diagnstico

oncolgico.

A lo largo de este tiempo fueron vistas 653 pacientes en las primeras consultas de la Unidad

de Mama. De estas se han excluido del estudio 80 (12,3%) porque no tenan sntomas

sospechosos; 185 (28,3%) porque tenan pruebas radiolgicas, citolgicas o histolgicas

recientes; 61 (9,3%) porque eran o demasiado mayores o demasiado jvenes; 128 (19,6%)

290
porque el mdico tena claro el diagnstico (benigno o maligno); 18 (2,8%) porque eran

pacientes ya con historial oncolgico; 13 (2%) porque no hablaban el castellano; 17 (2,6%)

porque tenan algn tipo de debilidad fsica o mental que impeda la realizacin de la

entrevista; 10 (1,5%) porque no han vuelto al Hospital de Getafe; 9 (1,4%) porque rechazaron

participar en el estudio y, 30 (4,6%) porque tenan antecedentes genticos.

Tabla 1: Seleccin de la muestra

N inicial 653
Casos excluidos Porcentajes
Sin sntomas que cumplan los criterios 80 12,30%
Con resultados de pruebas 185 28,30%
Fuera del rango de edad 61 9,30%
Ya con diagnstico mdico 128 19,60%
Historial oncolgico 18 2,80%
No hablaban el castellano 13 2%
Debilidad fsica o mental 17 2,60%
No vuelven al hospital 10 1,50%
Rechaz participar 9 1,40%
Antecedentes genticos 30 4,60%
Entrevistas realizadas 102 15,60%
Entrevistas excluidas
Informacin insuficiente 6 0,90%
Finalmente s saban el diagnstico 4 0,60%
Cambio de centro mdico 2 0,30%
N final 90 13,80%

Finalmente se han podido realizar 102 (15,6%) entrevistas. De stas se han excluido a la

posteriori del anlisis final 6 (0,9%) porque las entrevistas no tenan informacin suficiente

para clasificarlas; 4 (0,6%) porque result que al final s ya saban su diagnstico y 2 (0,3%)

porque han cambiado de centro y por eso no se poda consultar sus expedientes mdicos.

291
 5.3.3.2 Caracterizacin de la muestra.

La muestra est compuesta por 90 sujetos de sexo femenino, con edades comprendidas entre

los 25 y los 65 aos con una media de edad de 46 aos.

Tabla 2:

Estadsticos descri ptivos

N Mnimo Mximo Media Desv . t p.

edad (aos) 90 25 65 46,33 11,441
N v lido (segn list a) 90

De las 90 pacientes con entrevistas vlidas los resultados radiolgicos y de anatoma

patolgica dieron 26 (28,9%) pacientes con cncer de mama y 64 (71,1%) con patologa

mamaria benigna (fibroadenomas, quistes, mastopata fibroquistica y microcalcificaciones) o

sin ninguna enfermedad. Los pacientes con patologa oncolgica formaron el grupo

experimental y los pacientes saludables el grupo de control.

Tabla 3:
cncer si/no

Porcentaje Porcentaje
Frecuencia Porcentaje v lido acumulado
Vlidos no 64 71,1 71,1 71,1
s 26 28,9 28,9 100,0
Total 90 100,0 100,0

De entre las pacientes que finalmente se le han diagnosticado un cncer de mama, 17

(65,4%) resultaron tener ya afectacin ganglionar y 9 (34,6%) no presentaban ni metstasis ni

micrometstasis en los ganglios axilares.

Tabla 4:
ganglios afectadosa

Porcentaje Porcentaje
Frecuencia Porcentaje v lido acumulado
Vlidos no 9 34,6 34,6 34,6
s 17 65,4 65,4 100,0
Total 26 100,0 100,0
a. cncer si/no = s

292
 5.3.3.3 Desarrollo de la investigacin.

Las entrevistas se han realizado a continuacin de la consulta de la Unidad de Mama o, en los

casos en que la paciente no pudiera quedarse se concertaba una cita para otra hora ms

conveniente.

La primera parte de la entrevista sera para entregar la hoja de informacin al paciente,

ofrecer el espacio para que cada paciente pudiera plantear cualquier duda sobre el estudio,

explicar el encuadre bsico de las entrevistas (por ejemplo, la duracin de las mismas era

alrededor de 60 minutos), garantizar la confidencialidad presente y futura junto con el

compromiso del investigador a la hora de destruir el registro de las entrevistas y el anonimato

a travs de la utilizacin de cdigos aleatorios substituyendo los nombres. Por ltimo, se

peda a la paciente, que si estaba conforme y deseaba participar, la firma del consentimiento

informado.

Fueron entrevistas no estructuradas en las que se animaba a la paciente a hablar de lo que

quisiera. Por la dificultad de la situacin (una entrevista psicolgica en que la demanda no

parte del paciente y para la cual, la mayora de las veces, no contaba con ella) se tuvo muchas

veces que dar alguna direccin inicial. Las indicaciones fueron siempre desde preguntas lo

ms abiertas posibles, hasta preguntas ms cerradas. Al principio, si la paciente mostraba

alguna dificultad para la realizacin de la entrevista o, si se mostraba muy perdida, se les

peda que recordaran historias con personas de su vida. Estas historias no tenan que ser ni

historias positivas ni negativas. Si an as la paciente tena dificultad en saber sobre qu

hablar, se era ms especfico y se peda una historia con alguien significativo de su vida

(madre, padre, hermanos, marido, amigos, compaeros de trabajo, etc.).

293
Cuando se acercaba el final de la entrevista, s se podan realizar algunas preguntas un poco

ms especificas sobre datos que el entrevistador tuviera alguna duda, sobre algunos aspectos

que deseaba analizar de esas entrevistas (ej. nmero de hermanos, vida onrica, etc.).

Al final de la entrevista se peda a la paciente que cumplimentara la Toronto Alexithymia

Scale (TAS-20). Siempre se insista en la importancia de rellenar dicho cuestionario

inmediatamente despus de la entrevista, con el objetivo de procurar prevenir cualquier

posible contaminacin de los resultados por ayudas de terceros, etc.

5.3.4 Objetivos.

Podemos decir que todas las enfermedades tienen una multicausalidad. Esto es

particularmente verdad para enfermedades muy complejas como es el cncer o las

enfermedades autoinmunes. Clsicamente se hablan de 3 grandes factores: el gentico, el

ambiental y el psicolgico.

El objetivo general de este estudio es profundizar en los conocimientos sobre el papel de los

factores psicolgicos, en cuanto a un factor ms, que pueda estar implicado en el

aparecimiento y desarrollo de enfermedades somticas.

Los datos de este estudio permitirn hacer una aproximacin al problema tanto a nivel

cuantitativo como cualitativo. El test estadstico a utilizar para la comparacin de los grupos

(muestras independientes) depender principalmente del cumplimiento del presupuesto de la

homogeneidad de las varianzas (test T para datos paramtricos y test Chi-cuadrado para datos

no paramtricos). El anlisis cualitativo tendr por base los aspectos del funcionamiento

operatorio que hemos considerado ms relevantes.

294
De forma ms especfica buscaremos tanto para el grupo de control como para el grupo

experimental:

Poner a prueba algunos conceptos psicosomticos.

Buscar relaciones estadsticamente significativas entre las frecuencias de los distintos

conceptos psicosomticos, la puntuacin final y el diagnstico mdico (cncer o no
cncer).

Buscar relaciones estadsticamente significativas entre las frecuencias de los distintos

conceptos psicosomticos, la puntuacin final y la afectacin de los ganglios axilares
(ganglios afectados o no afectados). Lo que pretendemos investigar aqu es el grado
de desarrollo de la enfermedad. Un cncer de mama sin ganglios afectados es, en
teora, una enfermedad menos grave que se existe ya afectacin ganglionar.
Bsicamente por tres razones: o es un cncer menos agresivo y por eso est localizado
solo en un rgano (mama); o el diagnstico ha sido tan precoz que no ha dado tiempo
a la enfermedad para producir metstasis.

Comparar, siempre que posible, nuestros resultados con lo de otras investigaciones

psicosomticas de pacientes con enfermedades somticas que utilizaron distintos
mtodos de evaluacin.

Evaluar el grado de alexitimia de los dos grupos y averiguar si existe relacin

significativa con el diagnstico mdico.

Explorar posibles relaciones significativas entre los datos de los dos grupos obtenidos
a travs de la aplicacin de la escala TAS-20 y las entrevistas.

Averiguar si existe relacin entre los datos evaluados a travs de las entrevistas y la
administracin del TAS-20 en los dos grupos.

5.3.5 Metodologa para el anlisis de los resultados.

Las entrevistas fueron valoradas con base en el grado, o por la presencia o ausencia, de los

conceptos psicosomticos presentados (ver Hoja de Anlisis en anexo) y trabajadas

295
estadsticamente en relacin a las frecuencias encontradas. Al final de la evaluacin de cada

entrevista, le fue asignado, a cada sujeto, una puntuacin final dependiendo del peso

especfico de cada uno de los tems analizados (ver Hoja de Puntuaciones en anexo). La

ponderacin de los valores atribuidos a cada uno de los tems analizados es bastante sencilla.

Para las categoras dicotmicas los valores son de -2 a 2, y para las categoras con ms de 2

opciones los valores son de -3 a 3. La opcin de utilizar valores positivos y negativos

prndese con el objetivo de no dejar que los tems sin valoracin, por falta de informacin

suficiente, no influenciarn los resultados.

La puntuacin mxima es de 27 puntos y la mnima de -27 puntos. Cuanto mayor es la

puntuacin de cada sujeto, menos aspectos de riesgo psicosomtico presenta y, tericamente,

menos riesgo de presentar somatizaciones graves como es el cncer. Cuanto ms se acerca el

resultado a puntuaciones negativas, o sea, cuanto menor es el resultado, sera de esperar un

mayor riesgo de somatizaciones graves. En este caso estaramos en presencia de un

funcionamiento psquico que tiene menos capacidad de proteger al cuerpo a travs de la

elaboracin mental.

La valoracin del grado de alexitimia realizada por la TAS-20 se hizo a travs del anlisis de

los resultados finales de la escala. Igualmente se han calculado las puntuaciones parciales de

cada uno de los tres clusters de la escala.

5.3.6 Los instrumentos.

5.3.6.1 La Escala de Alexitimia de Toronto (TAS).

En este trabajo se ha utilizado la Escala de Alexitimia de Toronto en su versin de 20 tems

(TAS-20). La escala ha sido desarrollada por Bagby, Parker, y Taylor (1994), adaptada al

296
castellano por Pez y Velazco, (1993a; 1993b); Martnez-Snchez, (1996); Pez, Martnez,

Velasco, Fernndez, Mayordomo, y Blanco, (1999) y validada para una poblacin espaola

por Moral de la Rubia y Retamales, 2000. De entre los distintos cuestionarios para la

evaluacin de la Alexitimia escogemos la TAS-20 porque es la que ms se utiliza en los

trabajos publicados en las revistas de referencia (Meganck, Vanhuele y Desmet, 2008).

La primera versin de la Escala de Alexitimia de Toronto contaba con 26 tems de los cuales

se conservan 13 de la TAS inicial. Aunque la primera versin se consider vlida para la

evaluacin del constructo de la alexitimia, La TAS-26 comprenda un factor independiente

(capacidad imaginativa) que se correlacionaba positivamente con la deseabilidad social. Las

auto-respuestas se puntan en una escala de Likert de 1 a 5 o de 0 a 5 dependiendo de las

versiones de 5 o 6 posibilidades de respuesta. La puntuacin mxima es de 100 puntos y los

puntos de corte son: <= que 51 ausencia de alexitimia; entre 52 y 60 posible alexitimia y

>= 61 alexitimia. A la hora de sumar las puntuaciones hay que invertir las respuestas de

carcter positivo o sea: 4, 5, 10, 18 y 19.

Los trabajos de anlisis factorial han confirmado 3 variables latentes en la TAS-20 Pez et al,

1999; Meganck et al, 2008; Parker, Taylor y Bagby, 2003:

F1 - DIF: Dificultad para analizar sentimientos (indiscriminacin entre sentimientos y

sensaciones fsicas) comprendido por los tems 1, 3, 6, 7, 9, 13 y 14. : 0.78; adaptacin
espaola, : 0.84.
F2 - DDF: Dficit de lenguaje emocional (dificultad de comunicar sentimientos)
comprendido por los tems: 2, 4, 11, 12 y 17. : 0.75; adaptacin espaola, : 0.68.
F3 - EOT: pensamiento volcado hacia el exterior (pensamiento operativo) comprendido por
los tems: 5, 8, 10, 15, 16, 18, 19 y 20. : 066; adaptacin espaola, : 0.68.

297
Figura 4: TAS-20 Item 1, Item 2, . . . , Item 20; DIF = Factor 1: DDF = Factor 2: EOT = Factor 3:

(Meganck et al, 2008).

En los estudios de validez psicomtrica los resultados de anlisis factorial confirmatorio

muestran que las relaciones entre los tems de los distintos factores son fuertes para F1 y F2

pero dbiles para F3. El factor F1 es el que presenta mayor peso factorial seguido por F2 y

por F3. La TAS-20 presenta tambin una buena fiabilidad transcultural y validez estructural,

de gnero (Pez et al, 1999).

Moral de la Rubia, (2000) en su estudio de validacin de la TAS-20 en una poblacin

espaola presentan esta escala con un especificidad de 95% y una sensibilidad de 78%, lo que

indica una mayor facilidad de identificar la ausencia de alexitimia que su presencia. Presentan

como propiedades psicomtricas para la TAS-20 una consistencia interna elevada (alfa de

Cronbach de 0.82) y una fiabilidad test-retest de 0.72 y 0.69 a las 24 semanas y a las 48

semanas respectivamente. Resultados similares a los de Parker, Taylor y Bagby, (2003) en

que atribu a la TAS-20 una consistencia interna 0.80. Tambin Martnez-Snchez, (1996) en

otra adaptacin a la populacin espaola de la TAS-20 tambin ha obtenido resultados

similares.

298
5.4 Presentacin de los resultados y discusin

Presentaremos ahora el anlisis estadstico de los tems evaluados a travs de las entrevistas

as como los resultados de la TAS-20. Todos los resultados los compararemos con las

condiciones de diagnstico (Cncer s/no) y con la afectacin ganglionar en (Ganglios

afectados s/no) buscando si existen, o no diferencias significativas. Para la conclusin de

significacin estadstica utilizaremos el test de Chi-cuadrado y, para la comparacin entre

datos categoriales, en los casos en que ms de 20% de las categoras tengan una frecuencia

menor de la esperada, utilizaremos el test exacto de Fisher. Para la comparacin de datos

categoriales y numricos, utilizaremos la prueba para datos no paramtricos de U de Mann-

Whitney para dos muestras independientes. Para terminar, donde existan diferencias

significativas entre dos datos dicotmicos, calcularemos tambin el Odds ratio. Este test

estadstico nos permite evaluar el grado de riesgo, o proteccin de un factor hacia la

enfermedad. Se considera que existe una diferencia estadsticamente significativa para

valores de significancia p < 0,05. El trabajo de anlisis estadstico cont con la ayuda del

profesor Jos Miguel Crdenas, a quien aprovechamos la oportunidad en este apartado para

volver a agradecer su colaboracin.

Condicin cncer vs no cncer

Tabla 5: Edad
Estadsticos de grupo

Desv iacin Error tp. de

cncer si/no N Media tp. la media
edad (aos) s 26 49,31 12,677 2,486
no 64 45,13 10,771 1,346

Sig. Exacta
U de Mann-Whitney (bilateral)
,164

299
La media de edades de las pacientes con cncer es casi 4 aos superior a las pacientes con

diagnstico benigno. Sin embargo la diferencia entre los dos grupos no se ha mostrado

estadsticamente significativa. Podemos entonces afirmar que, en nuestra muestra, la edad no

era un factor de riesgo, ni tampoco de proteccin.

Tabla 6: Yo-ideal/ideal del yo/supery

Tabla de contingencia yo-ideal/supery * cncer si/no

cncer si/no
no s Total
y o-ideal/supery supery /ideal del y o Recuent o 51 18 69
% de cncer si/no 81,0% 69,2% 77,5%
y o-ideal Recuent o 12 8 20
% de cncer si/no 19,0% 30,8% 22,5%
Total Recuent o 63 26 89
% de cncer si/no 100,0% 100,0% 100,0%

Sig. Exacta
Chi-cuadrado de Pearson (bilateral)
,268

Una de las caractersticas del funcionamiento operatorio que cuenta con mayor respaldo en

las investigaciones psicosomticas es el yo-ideal. En trminos de prevalencia de un yo ideal,

en investigaciones con pacientes oncolgicos podemos encontrar los siguientes porcentajes:

IPSOJASARC - 35% (Marty, 1988).

IPSO II 20% (Marty, 1988).

Estudio de Shellick 38% (Shellick, 2002).

Estudio de Ruiz 47% (Ruiz, 2007).

En nuestro estudio el porcentaje de pacientes oncolgicos con un yo-ideal predominante fue

del 30% pero, al contrario de los estudios citados, aqu no se pudo confirmar que la diferencia

fuera estadsticamente significativa.

300
 Tabla 7: Afecto predominante

Tabla de contingencia culpa/vergenza * cncer si/ no

cncer si/no
no s Total
culpa/v ergenza culpa Recuent o 44 15 59
% de cncer si/no 68,8% 60,0% 66,3%
v ergenza Recuent o 20 10 30
% de cncer si/no 31,3% 40,0% 33,7%
Total Recuent o 64 25 89
% de cncer si/no 100,0% 100,0% 100,0%

Sig. Exacta
Chi-cuadrado de Pearson (bilateral)
,462

No se han encontrado diferencias entre los dos grupos en relacin al afecto predominante.

Tampoco encontramos que un afecto como la vergenza est ms relacionado con un

narcisismo negativo, as como habamos planteado tericamente.

Tabla 8: Tipo de narcisismo

Tabla de contingencia Narcisi smo positivo/negati vo * cncer si/no

cncer si/no
no s Total
Narcisismo narcisismo positiv o Recuent o 44 16 60
positiv o/negativ o % de cncer si/no 68,8% 61,5% 66,7%
narcisismo negat iv o Recuent o 20 10 30
% de cncer si/no 31,3% 38,5% 33,3%
Total Recuent o 64 26 90
% de cncer si/no 100,0% 100,0% 100,0%

Sig. Exacta
Chi-cuadrado de Pearson (bilateral)
,623

No se han encontrado diferencias entre los dos grupos para la condicin cncer s/no teniendo

en cuenta el tipo de narcisismo.

301
 Tabla 9: Yo de maduracin precoz

Tabla de contingencia yo de maduracin precoz * cncer si/ no

cncer si/no
no s Total
y o de maduracin no Recuento 47 17 64
precoz % de cncer si/no 73,4% 65,4% 71,1%
s Recuento 17 9 26
% de cncer si/no 26,6% 34,6% 28,9%
Total Recuento 64 26 90
% de cncer si/no 100,0% 100,0% 100,0%

Sig. Exacta
Chi-cuadrado de Pearson (bilateral)
,609

No se han encontrado diferencias entre los dos grupos para la condicin cncer s/no en

relacin a la presencia, o ausencia de signos de un yo de maduracin precoz.

Tabla 10: Sobreadaptacin

Tabla de contingencia sobreadaptacin * cncer si/no

cncer si/no
no s Total
sobreadaptacin no Recuent o 46 16 62
% de cncer si/no 71,9% 61,5% 68,9%
s Recuent o 18 10 28
% de cncer si/no 28,1% 38,5% 31,1%
Total Recuent o 64 26 90
% de cncer si/no 100,0% 100,0% 100,0%

Sig. Exacta
Chi-cuadrado de Pearson (bilateral)
,451

En nuestra muestra, no se han encontrado diferencias entre los dos grupos para la condicin

cncer s/no teniendo en cuenta la presencia, o no, de sobreadaptacin.

302
 Tabla 11: Procedimientos autocalmantes

Tabla de contingencia procedimientos autocalmantes * cncer si/no

cncer si/no
no s Total
procedimient os no Recuent o 40 15 55
autocalmantes % de cncer si/no 64,5% 57,7% 62,5%
s Recuent o 22 11 33
% de cncer si/no 35,5% 42,3% 37,5%
Total Recuent o 62 26 88
% de cncer si/no 100,0% 100,0% 100,0%

Sig. Exacta
Chi-cuadrado de Pearson (bilateral)
,631

En nuestra muestra, no se han encontrado diferencias entre los dos grupos para la condicin

cncer s/no en cuanto a la presencia, o no, de procedimientos autocalmantes.

Tabla 12: Temporalidad

Tabla de contingencia ti empo vi vo/operatorio * cncer si /no

cncer si/no
no s Total
tiempo v iv o/operatorio v iv o Recuent o 48 17 65
% de cncer si/no 76,2% 65,4% 73,0%
operatorio Recuent o 15 9 24
% de cncer si/no 23,8% 34,6% 27,0%
Total Recuent o 63 26 89
% de cncer si/no 100,0% 100,0% 100,0%

Sig. Exacta
Chi-cuadrado de Pearson (bilateral)
,431

No se han encontrado diferencias en relacin a la temporalidad entre los grupos experimental

y de control.

303
 Tabla 13: Continuidad Psicosomtica

Tabla de contingencia continuidad Psicosomtica * cncer si/no

cncer si/no
no s Total
continuidad disociacin mente cuerpo Recuent o 7 3 10
Psicosomtica % de cncer si/no 10,9% 11,5% 11,1%
media continuidad Recuent o 34 20 54
psicosomtica % de cncer si/no
53,1% 76,9% 60,0%

buena continuidad Recuent o 23 3 26

psicosomtica % de cncer si/no 35,9% 11,5% 28,9%
Total Recuent o 64 26 90
% de cncer si/no 100,0% 100,0% 100,0%

Sig. Exacta
Chi-cuadrado de Pearson (bilateral)
,059

No se observan diferencias estadsticamente significativas en cuanto al grado de continuidad

psicosomtica en los grupos analizados. Sin embargo, en esta ocasin, la significancia de

0,059 nos da la sensacin de que con una muestra un poco mayor probablemente s se

podran encontrar diferencias entre el grupo de pacientes con cncer y el grupo sin cncer.

Tabla 14: Capacidad depresora

Tabla de contingencia capacidad depresora * cncer si/ no

cncer si/no
no s Total
capacidad duelos Recuent o 26 7 33
depresora % de cncer si/no 41,3% 26,9% 37,1%
depresin positiv a Recuent o 25 13 38
% de cncer si/no 39,7% 50,0% 42,7%
depresin esencial Recuent o 6 3 9
% de cncer si/no 9,5% 11,5% 10,1%
ausencia de elaboracin Recuent o 6 3 9
% de cncer si/no 9,5% 11,5% 10,1%
Total Recuent o 63 26 89
% de cncer si/no 100,0% 100,0% 100,0%

Sig. Exacta
Estadstico exacto de Fisher (bilateral)
,610

La capacidad de elaboracin de duelos no ha sido distinta para los dos grupos en la condicin

cncer s/no.

304
 Tabla 15: Asociaciones preconscientes

Tabla de contingencia asociaciones preconscientes * cncer si /no

cncer si/no
no s Total
asociaciones ninguna Recuento 6 3 9
preconscientes % de cncer si/no 9,4% 11,5% 10,0%
pocas Recuento 30 16 46
% de cncer si/no 46,9% 61,5% 51,1%
muchas Recuento 28 7 35
% de cncer si/no 43,8% 26,9% 38,9%
Total Recuento 64 26 90
% de cncer si/no 100,0% 100,0% 100,0%

Sig. Exacta
Chi-cuadrado de Pearson (bilateral)
,340

Como se puede confirmar por el valor de significancia de 0,340 no hubo diferencias en

cuanto al nivel de asociaciones preconscientes en el grupo experimental y el de control.

Tabla 16: Vida onrica

Tabla de contingencia sueos * cncer si/no

cncer si/no
no s Total
sueos nada Recuent o 12 9 21
% de cncer si/no 19,7% 34,6% 24,1%
pocos Recuent o 24 6 30
% de cncer si/no 39,3% 23,1% 34,5%
muchos Recuent o 25 11 36
% de cncer si/no 41,0% 42,3% 41,4%
Total Recuent o 61 26 87
% de cncer si/no 100,0% 100,0% 100,0%
Sig. Exacta
Chi-cuadrado de Pearson (bilateral)
,224

En nuestra muestra la vida onrica no ha tenido un valor predictivo si tenemos en cuenta el

diagnstico oncolgico.

305
 Tabla 17: Asociaciones con el sntoma

Tabla de contingencia asociaciones con el sintoma * cncer si/no

cncer si/no
no s Total
asociaciones con no Recuento 35 16 51
el sintoma % de cncer si/no 54,7% 61,5% 56,7%
s Recuento 29 10 39
% de cncer si/no 45,3% 38,5% 43,3%
Total Recuento 64 26 90
% de cncer si/no 100,0% 100,0% 100,0%

Sig. Exacta
Chi-cuadrado de Pearson (bilateral)
,642

La presencia, o no, de asociaciones con el sntoma no ha sido suficiente para que podamos
hablar de diferencias significativas para los dos grupos.

Tabla 18: Estilo de madre

Tabla de contingencia estil o de Madre * cncer si/no

cncer si/no
no s Total
estilo normal Recuent o 28 5 33
de % de cncer si/no 44,4% 19,2% 37,1%
Madre dbil Recuent o 8 4 12
% de cncer si/no 12,7% 15,4% 13,5%
Fra Recuent o 4 7 11
% de cncer si/no 6,3% 26,9% 12,4%
atrapante Recuent o 7 2 9
% de cncer si/no 11,1% 7,7% 10,1%
destructiv a Recuent o 1 2 3
% de cncer si/no 1,6% 7,7% 3,4%
Psiquitrica Recuent o 6 0 6
% de cncer si/no 9,5% ,0% 6,7%
sobreadaptada Recuent o 3 2 5
% de cncer si/no 4,8% 7,7% 5,6%
ausente Recuent o 6 4 10
% de cncer si/no 9,5% 15,4% 11,2%
Total Recuent o 63 26 89
% de cncer si/no 100,0% 100,0% 100,0%
Sig. Exacta
Estadstico exacto de Fisher (bilateral)
,023

306
Los distintos estilos de madre que referan las pacientes s han alcanzado un nivel de

significancia que nos permite afirmar que, las madres de nuestra muestra son diferentes para

el grupo de control y el grupo experimental (sig <0,05). Esto es particularmente relevante si

tomamos en cuenta que no es una muestra particularmente grande y que es una variable con

ocho categoras. Mientras el estilo de madre ms frecuente para las pacientes con un

diagnstico benigno ha sido la madre normal, para las pacientes que se ha confirmado el

diagnstico oncolgico la ms frecuente ha sido la madre fra.

Tabla 19: Estilo de padre

Tabla de contingencia estilo de Padre * cncer si/ no

cncer si/no
no s Total
estilo normal Recuent o 27 6 33
de % de cncer si/no 43,5% 24,0% 37,9%
Padre autoritario Recuent o 7 5 12
% de cncer si/no 11,3% 20,0% 13,8%
dbil/ dependiente Recuent o 7 2 9
% de cncer si/no 11,3% 8,0% 10,3%
psiquitrico Recuent o 2 2 4
% de cncer si/no 3,2% 8,0% 4,6%
ausente/esquizoide/f rio Recuent o 17 7 24
% de cncer si/no 27,4% 28,0% 27,6%
simbitico Recuent o 0 2 2
% de cncer si/no ,0% 8,0% 2,3%
sobreprotector Recuent o 2 1 3
% de cncer si/no 3,2% 4,0% 3,4%
Total Recuent o 62 25 87
% de cncer si/no 100,0% 100,0% 100,0%

Sig. Exacta
Estadstico exacto de Fisher (bilateral)
,164

Tambin en las categoras paternas el estilo de padre ms frecuente para las pacientes del

grupo de control fue el padre normal. Sin embargo aqu el test estadstico no encontr

diferencias significativas en los dos grupos.

307
 Tabla 20: Fratria

Estadsticos de grupo

Desv iacin Error tp. de

cncer si/no N Media tp. la media
nmero de hermanos s 26 4,38 2,562 ,503
no 64 3,17 1,972 ,247

Sig. Exacta
U de Mann-Whitney (bilateral)
,032

Tabla 21: yo de maduracin precoz y fratria

Estadsticos de grupo

Desv iacin Error tp. de

y o de maduracin precoz N Media tp. la media
nmero de hermanos s 26 4,46 2,731 ,536
no 64 3,14 1,859 ,232

Sig. Exacta
U de Mann-Whitney (bilateral)
,027

Con una significancia al 0,032, el nmero de hermanos s ha mostrado ser estadsticamente

diferente para el grupo cncer y no cncer. El grupo experimental tena de media 1,21

hermanos ms que el grupo de control. Como hemos referido en la presentacin y desarrollo

de las variables, pensbamos que el nmero de hermanos podra ser una buena medida

indirecta del yo de maduracin precoz. Esto vino a comprobarse ya que tambin se pudo

encontrar una relacin entre el nmero de hermanos y la prevalencia del yo de maduracin

precoz con un nivel de significancia del 0,027. De media, las pacientes que presentaban una

historia marcada por un desarrollo precoz del yo, tenan ms 1,32 hermanos que las que no

presentaban este rasgo. Otra hiptesis posible para explicar la relacin entre fratria y la

condicin cncer s/no, sera que la dependencia de las dos variables estuviera mediada por la

edad. Como sabemos el cncer es ms prevalente en edades ms avanzadas (aunque en

nuestro estudio esto no se pudo demostrar). Igualmente sabemos que en nuestra sociedad el

nmero de hijos es menor ahora que hace 40 aos. Sin embargo, en nuestro estudio no hay

relacin entre la edad y el nmero de hermanos. Podemos as dar por vlida, para nuestra

308
muestra, la relacin entre fratria y la probabilidad de padecer de un cncer, y creemos que la

mejor explicacin para eso es por la relacin entre fratria y yo de maduracin precoz.

Tabla 22: Puntuacin

Estadsticos de grupo

Desv iacin Error tp. de

cncer si/no N Media tp. la media
puntuacin s 26 6,27 4,846 ,950
no 64 10,89 8,586 1,073

Sig. Exacta
U de Mann-Whitney (bilateral)
,001

Se ha podido encontrar diferencias significativas (p=0,001) para la condicin cncer s/no

cuanto a la variable puntuacin. La idea que ha orientado la atribucin de una puntuacin

ponderada a cada una de la variables ha sido la de intentar objetivar una evaluacin final que

reunir casi todas las variables evaluadas. Por si solas, ninguna de las variables psicolgicas

que entran en la contabilizacin de la puntuacin total, han mostrado poder ser consideradas

variables de la cual la condicin cncer s/no dependiera. Sin embargo, reunindolas a todas

s que se ha podido demonstrar, y con una alta probabilidad, que mantienen una relacin con

el diagnstico mdico. Como podemos ver en la tabla superior, las pacientes con un

diagnstico oncolgico obtuvieron de media 6,27 puntos, mientras las que el diagnstico ha

sido negativo para cncer obtuvieron 10,89 puntos. Estos resultados refuerzan la idea que

ningn rasgo o estilo de funcionamiento psquico, por s solo, es capaz de fragilizar el cuerpo.

Al mismo tiempo es legtimo pensar, a luz de estos resultados y para esta muestra, que el

acumular de determinados rasgos o funcionamientos psquicos s pueden llegar a fragilizar el

cuerpo.

309
 Tabla 23: TAS-20

Estadsticos de grupo

Desv iacin Error tp. de

cncer si/no N Media tp. la media
TAS_20_Total s 24 52,79 12,279 2,506
no 61 52,66 12,995 1,664
Clust er_1_TAS_20 s 24 17,88 7,231 1,476
no 61 18,66 6,995 ,896
Clust er_2_TAS_20 s 24 13,42 4,969 1,014
no 61 13,75 4,467 ,572
Clust er_3_TAS_20 s 24 21,50 4,681 ,956
no 61 20,25 5,328 ,682

U de Mann-Whitney TAS_20_Total Cluster_1_TAS_20 Cluster_2_TAS_20 Cluster_3_TAS_20

Sig. exacta
,844 ,581 ,577 ,333
(bilateral)

En nuestro estudio no hubo prcticamente diferencias en relacin al grado de alexitimia en

los dos grupos de la condicin cncer s/no. Esto ha sido as tanto para la puntuacin total de

la TAS-20 como para los tres clusters de la escala (C1 - dificultad para analizar sentimientos;

C2 - dificultad de comunicar sentimientos; C3 - pensamiento volcado hacia el exterior).

Condicin ganglios positivos vs ganglios negativos

Tabla 24: Edad

Estadsticos de grupo

Desv iacin Error tp. de

ganglios af ectados N Media tp. la media
edad (aos) s 17 48,88 14,071 3,413
no 9 50,11 10,252 3,417

Sig. Exacta
U de Mann-Whitney (bilateral)
,720

En nuestra muestra el anlisis estadstico muestra que no hubo diferencias entre el grupo de

pacientes con afectacin ganglionar axilar y el grupo sin afectacin ganglionar.

310
 Tabla 25: Yo-ideal/ideal del yo/supery

Tabla de contingencia yo-ideal/supery * gangl ios afectados

ganglios af ectados
no s Total
y o-ideal/supery supery /ideal del y o Recuent o 6 12 18
% de ganglios af ectados 66,7% 70,6% 69,2%
y o-ideal Recuent o 3 5 8
% de ganglios af ectados 33,3% 29,4% 30,8%
Total Recuent o 9 17 26
% de ganglios af ectados 100,0% 100,0% 100,0%

Sig. Exacta
Estadstico exacto de Fisher (bilateral)
1,000

No hay diferencias teniendo en cuenta la frecuencia de del yo-ideal en los dos grupos de la

afectacin ganglionar. Ms bien podemos decir que los grupos parecen iguales en relacin a

esta variable.

Tabla 26: Afecto predominante

Tabla de contingencia cul pa/vergenza * ganglios afectados

ganglios af ectados
no s Total
culpa/v ergenza culpa Recuent o 5 10 15
% de ganglios af ectados 62,5% 58,8% 60,0%
v ergenza Recuent o 3 7 10
% de ganglios af ectados 37,5% 41,2% 40,0%
Total Recuent o 8 17 25
% de ganglios af ectados 100,0% 100,0% 100,0%

Sig. Exacta
Estadstico exacto de Fisher (bilateral)
1,000

En relacin con el afecto predominante no se han encontrado diferencias significativas entre

el grupo de las pacientes con ganglios afectados y las que no los tenan. Tambin aqu, el

nivel de significancia de 1,000 nos dice que los grupos son prcticamente iguales teniendo en

cuenta las frecuencias de los dos afectos.

311
 Tabla 27: Tipo de narcisismo

Tabla de contingencia Narcisismo positivo/ negativo * ganglios afectados

ganglios af ectados
no s Total
Narcisismo narcisismo positiv o Recuent o 4 12 16
positiv o/negativ o % de ganglios af ectados 44,4% 70,6% 61,5%
narcisismo negat iv o Recuent o 5 5 10
% de ganglios af ectados 55,6% 29,4% 38,5%
Total Recuent o 9 17 26
% de ganglios af ectados 100,0% 100,0% 100,0%

Sig. Exacta
Estadstico exacto de Fisher (bilateral)
,234

No existen diferencias en cuanto al tipo de narcisismo para los dos grupos de la condicin

Ganglios positivos/negativos.

Tabla 28: Yo de maduracin precoz

Tabla de contingencia

ganglios af ectados
no s Total
y o de maduracin no Recuent o 5 12 17
precoz % de ganglios af ectados 55,6% 70,6% 65,4%
s Recuent o 4 5 9
% de ganglios af ectados 44,4% 29,4% 34,6%
Total Recuent o 9 17 26
% de ganglios af ectados 100,0% 100,0% 100,0%

Sig. Exacta
Estadstico exacto de Fisher (bilateral)
,667

En nuestra muestra no se han encontrado diferencias en relacin a la frecuencia de la variable

yo de maduracin precoz para los dos grupos.

312
 Tabla 29: Sobreadaptacin

Tabla de contingencia

ganglios af ectados
no s Total
sobreadaptacin no Recuent o 5 11 16
% de ganglios af ectados 55,6% 64,7% 61,5%
s Recuent o 4 6 10
% de ganglios af ectados 44,4% 35,3% 38,5%
Total Recuent o 9 17 26
% de ganglios af ectados 100,0% 100,0% 100,0%

Sig. Exacta
Estadstico exacto de Fisher (bilateral)
,692

La variable sobreadaptacin no ha presentado diferencias estadsticamente significativas en

cuanto a la frecuencia en los dos grupos analizados

Tabla 30: Procedimientos autocalmantes

Tabla de contingencia

ganglios af ectados
no s Total
procedimient os no Recuent o 8 7 15
autocalmantes % de ganglios af ectados 88,9% 41,2% 57,7%
s Recuent o 1 10 11
% de ganglios af ectados 11,1% 58,8% 42,3%
Total Recuent o 9 17 26
% de ganglios af ectados 100,0% 100,0% 100,0%

Sig. Exacta
Estadstico exacto de
(bilateral) %
Fisher
,036
Odds Ratio 11,42
91,9
(IC al 95%) (1,155 113,115)

En nuestra muestra la presencia de procedimientos autocalmantes s que ha sido

estadsticamente diferente para el grupo de pacientes con ganglios afectados y el grupo sin

afectacin ganglionar (p=0,036). Como son dos variables dicotmicas hemos podido calcular

el Odds ratio. Encontramos que las pacientes con diagnstico de malignidad y, cuyos

procedimientos autocalmantes son una de las vas principales para su economa

313
psicosomtica, tienen 91,9% de probabilidad ms de tener afectacin ganglionar. Con estos

datos podemos afirmar que, en nuestra muestra de pacientes, la presencia de procedimientos

autocalmantes es un factor de riesgo para la gravedad de la enfermedad.

Tabla 31: Temporalidad

Tabla de contingencia

ganglios af ectados
no s Total
tiempo v iv o/operatorio v iv o Recuent o 4 13 17
% de ganglios af ectados 44,4% 76,5% 65,4%
operatorio Recuent o 5 4 9
% de ganglios af ectados 55,6% 23,5% 34,6%
Total Recuent o 9 17 26
% de ganglios af ectados 100,0% 100,0% 100,0%

Sig. Exacta
Estadstico exacto de Fisher (bilateral)
,194

El tipo de temporalidad que caracterizaba el funcionamiento psquico de las pacientes de

nuestra muestra no ha mostrado tener relacin con la afectacin ganglionar.

Tabla 32: Continuidad psicosomtica

Tabla de contingencia

ganglios af ectados
no s Total
continuidad disociacin mente cuerpo Recuent o 1 2 3
Psicosomtica % de ganglios af ectados 11,1% 11,8% 11,5%
media continuidad Recuent o 8 12 20
psicosomtica % de ganglios af ectados
88,9% 70,6% 76,9%

buena continuidad Recuent o 0 3 3

psicosomtica % de ganglios af ectados ,0% 17,6% 11,5%
Total Recuent o 9 17 26
% de ganglios af ectados 100,0% 100,0% 100,0%

Sig. Exacta
Estadstico exacto de Fisher (bilateral)
,777

El grado de continuidad psicosomtica no ha mostrado ser diferente en el grupo con

afectacin ganglionar y sin afectacin.

314
 Tabla 33: Capacidad depresora
Tabla de contingencia

ganglios af ectados
no s Total
capacidad duelos Recuent o 4 3 7
depresora % de ganglios af ectados 44,4% 17,6% 26,9%
depresin posit iv a Recuent o 3 10 13
% de ganglios af ectados 33,3% 58,8% 50,0%
depresin esencial Recuent o 1 2 3
% de ganglios af ectados 11,1% 11,8% 11,5%
ausencia de elaboracin Recuent o 1 2 3
% de ganglios af ectados 11,1% 11,8% 11,5%
Total Recuent o 9 17 26
% de ganglios af ectados 100,0% 100,0% 100,0%

Sig. Exacta
Estadstico exacto de Fisher (bilateral)
,573

La capacidad de elaboracin de las prdidas de la vida no ha mostrado tener relacin con la

presencia, o no de metstasis en los ganglios linfticos axilares.

Tabla 34: Asociaciones preconscientes

Tabla de contingencia

ganglios af ectados
no s Total
asociaciones ninguna Recuent o 1 2 3
preconscient es % de ganglios af ectados 11,1% 11,8% 11,5%
pocas Recuent o 6 10 16
% de ganglios af ectados 66,7% 58,8% 61,5%
muchas Recuent o 2 5 7
% de ganglios af ectados 22,2% 29,4% 26,9%
Total Recuent o 9 17 26
% de ganglios af ectados 100,0% 100,0% 100,0%

Sig. Exacta
Estadstico exacto de Fisher (bilateral)
1,000

No hay diferencia entre los dos grupos de la condicin afectacin ganglionar s/no en cuanto

al grado de asociaciones preconscientes. Ms bien los valores nos hablan de dos grupos muy

similares.

315
 Tabla 35: Vida onrica
Tabla de contingencia

ganglios af ectados
no s Total
sueos nada Recuent o 3 6 9
% de ganglios af ectados 33,3% 35,3% 34,6%
pocos Recuent o 2 4 6
% de ganglios af ectados 22,2% 23,5% 23,1%
muchos Recuent o 4 7 11
% de ganglios af ectados 44,4% 41,2% 42,3%
Total Recuent o 9 17 26
% de ganglios af ectados 100,0% 100,0% 100,0%

Sig. Exacta
Estadstico exacto de Fisher (bilateral)
1,000

Tambin para la variable vida onrica no se han encontrado diferencias entre los grupos con

afectacin ganglionar y sin afectacin.

Tabla 36: Asociaciones con el sntoma

Tabla de contingencia

ganglios af ectados
no s Total
asociaciones con no Recuent o 3 13 16
el sintoma % de ganglios af ectados 33,3% 76,5% 61,5%
s Recuent o 6 4 10
% de ganglios af ectados 66,7% 23,5% 38,5%
Total Recuent o 9 17 26
% de ganglios af ectados 100,0% 100,0% 100,0%

Sig. Exacta
Estadstico exacto de
(bilateral) %
Fisher
,046
Odds Ratio ,154
13,3
(IC al 95%) (0,026 0,914)

En nuestra muestra de pacientes podemos encontrar que existe una diferencia significativa

entre las pacientes con metstasis en los ganglios linfticos axilares y las pacientes que no

tienen afectacin ganglionar en relacin a la variable asociaciones con el sntoma (p=0,046).

Con estos datos se confirma la hiptesis que habamos planteado que la asociacin con el

316
sntoma pudiera ser un factor de proteccin. Calculando el Odds ratio podemos afirmar que la

presencia de asociaciones con el sntoma, en nuestra muestra, baja un 13% la posibilidad de

tener afectacin ganglionar.

Tabla 37: Estilo de madre

Tabla de contingencia

ganglios af ectados
no s Total
estilo normal Recuent o 1 4 5
de % de ganglios af ectados 11,1% 23,5% 19,2%
Madre dbil Recuent o 1 3 4
% de ganglios af ectados 11,1% 17,6% 15,4%
Fra Recuent o 3 4 7
% de ganglios af ectados 33,3% 23,5% 26,9%
atrapante Recuent o 1 1 2
% de ganglios af ectados 11,1% 5,9% 7,7%
destructiv a Recuent o 1 1 2
% de ganglios af ectados 11,1% 5,9% 7,7%
sobreadaptada Recuent o 0 2 2
% de ganglios af ectados ,0% 11,8% 7,7%
ausente Recuent o 2 2 4
% de ganglios af ectados 22,2% 11,8% 15,4%
Total Recuent o 9 17 26
% de ganglios af ectados 100,0% 100,0% 100,0%

Sig. Exacta
Estadstico exacto de Fisher (bilateral)
,911

El estilo de madre no ha sido diferente en los dos grupos de la condicin afectacin

ganglionar s/no.

317
 Tabla 38: Estilo de padre
Tabla de contingencia

ganglios af ectados
no s Total
estilo normal Recuent o 2 4 6
de % de ganglios af ectados 25,0% 23,5% 24,0%
Padre autoritario Recuent o 3 2 5
% de ganglios af ectados 37,5% 11,8% 20,0%
dbil/ dependiente Recuent o 1 1 2
% de ganglios af ectados 12,5% 5,9% 8,0%
psiquitrico Recuent o 1 1 2
% de ganglios af ectados 12,5% 5,9% 8,0%
ausente/esquizoide/f rio Recuent o 1 6 7
% de ganglios af ectados 12,5% 35,3% 28,0%
simbit ico Recuent o 0 2 2
% de ganglios af ectados ,0% 11,8% 8,0%
sobreprotector Recuent o 0 1 1
% de ganglios af ectados ,0% 5,9% 4,0%
Total Recuent o 8 17 25
% de ganglios af ectados 100,0% 100,0% 100,0%

Sig. Exacta
Estadstico exacto de Fisher (bilateral)
,625

As como acabamos de ver para el estilo materno, tampoco el estilo paterno ha mostrado

diferencias estadsticamente significativas entre los dos grupos analizados.

Tabla 39: Fratria

Estadsticos de grupo

Desv iacin Error tp. de

ganglios af ectados N Media tp. la media
nmero de hermanos s 17 4,35 2,827 ,686
no 9 4,44 2,128 ,709

Sig. Exacta
U de Mann-Whitney (bilateral)
,679

El nmero de hermanos no ha sido estadsticamente diferente para los dos grupos de la

condicin afectacin ganglionar s/no.

318
 Tabla 40: Puntuacin
Estadsticos de grupo

Desv iacin Error tp. de

ganglios af ectados N Media tp. la media
puntuacin s 17 6,00 5,292 1,283
no 9 6,78 4,116 1,372

Sig. Exacta
U de Mann-Whitney (bilateral)
,603

La puntuacin general de las distintas variables evaluadas no ha sido sensible lo suficiente

para que pudiramos hablar de diferencias entre los dos grupos.

Tabla 41: TAS-20

Estadsticos de grupo

Desv iacin Error tp. de

ganglios af ectados N Media tp. la media
TAS_20_Total s 15 53,93 12,516 3,231
no 9 50,89 12,364 4,121
Clust er_1_TAS_20 s 15 17,53 7,029 1,815
no 9 18,44 7,955 2,652
Clust er_2_TAS_20 s 15 13,60 5,329 1,376
no 9 13,11 4,595 1,532
Clust er_3_TAS_20 s 15 22,80 5,017 1,295
no 9 19,33 3,240 1,080

U de Mann-Whitney TAS_20_Total Cluster_1_TAS_20 Cluster_2_TAS_20 Cluster_3_TAS_20

Sig. exacta
,671 ,628 ,872 ,065
(bilateral)

Tampoco para la condicin afectacin ganglionar s/no el grado de alexitimia de las pacientes

ha sido estadsticamente diferente en los dos grupos. Como podemos ver en la tabla de arriba

el grado de significancia nos habla de dos grupos muy parecidos en cuanto a la puntuacin

total de la TAS-20, el cluster 1 y 2. Solo para el cluster 3 (pensamiento orientado hacia el

exterior) queda la sensacin que hay una tendencia hacia la diferencia de los dos grupos caso

la muestra fuera un poco mayor.

319
320
 Conclusiones

La primera conclusin es que, para las variables analizadas, el grupo de pacientes con

enfermedad oncolgica presenta diferencias significativas frente al grupo con diagnstico

benigno. Igualmente el grupo de pacientes con metstasis ganglionares mostr diferencias, en

algunas de las variables analizadas, frente al grupo de pacientes sin metstasis.

Desde la investigacin psicosomtica hemos podido concluir:

Para la condicin cncer vs no cncer:

- En nuestro estudio las diferencias de: edad de las pacientes, las frecuencias del yo-ideal

predominante, del afecto predominante, el tipo de narcisismo, el yo de maduracin

precoz, la sobreadaptacin, los procesos autocalmantes, el tipo de temporalidad, la

continuidad psicosomtica, la capacidad depresora, las asociaciones preconscientes, la

vida onrica, las asociaciones con el sntoma, el estilo paterno, o la alexitimia medida por

la TAS-20, no han resultado ser estadsticamente diferentes en los grupos de pacientes

sanas y oncolgicas. De estas solo la continuidad psicosomtica pareci acercarse a ser

diferente en los dos grupos, con un p=0,059.

- Sin embargo, el estilo materno (p=0,023) s se ha mostrado ser sensible para discriminar

entre los dos grupos. Estos resultados refuerzan la idea de cun importante es para el

desarrollo psicosomtico la funcin materna. De los resultados de los distintos estilos de

madre, el que ms destaca es la diferencia entre las frecuencias de la categora madre

normal (28 para el grupo sano y 5 para el grupo con cncer). Teniendo en cuenta, que en

ninguna de las dems categoras de madres menos sanas, se han encontrado diferencias

de tal magnitud (5,6 veces mayor en las pacientes sanas), creemos que esto nos puede

llevar a concluir que el estilo de madre puede tener una funcin ms protectora que de

321
 riesgo. Dicho de otro modo, tener una madre menos sana no ayuda a la salud general de

una persona pero, puede llegar a ser compensado por otras figuras significativas a lo

largo de la vida. Tener una madre ms sana es un capital de salud que nunca se pierde y

que contribuye al bien-estar general.

- Tambin el nmero de hermanos ha sido, en nuestro estudio, estadsticamente diferente

entre los dos grupos (p=0,032). Cuando nos propusimos evaluar la fratria de las pacientes

lo hicimos como una forma indirecta de evaluar el yo de maduracin precoz. Aunque

para sta ltima variable no hemos encontrado diferencias estadsticamente

significativas, s hemos podido encontrar relacin entre fratria e yo de maduracin precoz

(p=0,027). Con base en estos resultados podemos concluir que, para nuestra muestra,

cuanto mayor es el nmero de hermanos mayor ser el riesgo de padecer una enfermedad

importante como el cncer. La explicacin que hacemos de estos resultados es que en

familias con mayor nmero de hijos es probable que la atencin y el cuidado de los

padres tienda a estar ms disperso. Esta situacin puede conllevar que los padres sean

vividos por parte de los hijos como distantes o ausentes. Al mismo tiempo, puede

aumentar la probabilidad de que los hijos tengan necesidad de desarrollar mecanismos

precoces de autonoma que dificulten el contacto con su propia realidad interna, en

particular con su vida afectiva.

- El ltimo resultado relevante para la condicin cncer vs no cncer es el obtenido por el

anlisis de la variable puntuacin total. El objetivo de esta variable era buscar una

panormica general del funcionamiento psicosomtico de los sujetos, sin que esto

dependiera de una decisin de carcter ms subjetivo como poda ser un diagnstico

estructural. De los resultados obtenemos que la puntuacin final de las pacientes era

322
 estadsticamente significativa con un p=0,001. Esto nos habla que con bastante seguridad

podemos concluir que, para nuestra muestra y para las variables analizadas en el trabajo,

cuanto menor es la puntuacin de un sujeto mayor es la probabilidad de que padezca de

una enfermedad grave como el cncer. De la misma forma, podemos decir que cuanto

mayor es su puntuacin ms protegido parece estar cuanto a enfermedades graves. Otra

de las conclusiones, a la luz de nuestros resultados es que la presencia de un solo rasgo o

sntoma de mal pronstico psicosomtico no es suficiente para poner en riesgo al sujeto

en su globalidad. Vemos como la mayora de las variables analizadas, por s solas, no

tuvieron un valor predictor del diagnstico mdico, pero todas juntas s parece que lo

son. La presencia de un yo-ideal predominante o la ausencia de sueos son sin duda

seales de alarme para la salud general de un individuo. Pero seguramente pueden ser

compensadas por otras reas de funcionamiento ms saludables. Segn nuestra muestra,

inferimos que hacen falta la presencia de varios factores de riesgo para que los aspectos

menos saludables superen las capacidades reparadoras y saludables del sujeto, y le dejen

al cuerpo en una posicin de mayor fragilidad somtica.

- En nuestro estudio la depresin clnica no se ha mostrado, como es comnmente referido,

un factor asociado al riesgo de padecer una enfermedad como el cncer. Ms bien,

integrada dentro de la variable puntuacin total como factor protector para el cuerpo,

ha contribuido a que esta variable s est relacionada con el diagnstico mdico.

Para la condicin ganglios axilares afectados vs ganglios axilares no afectados:

- En nuestro estudio las diferencias de: edad de las pacientes, y de las frecuencias del yo-

ideal predominante, del afecto predominante, el tipo de narcisismo, el yo de maduracin

precoz, la sobreadaptacin, la temporalidad, la continuidad psicosomtica, la capacidad

323
 depresora, las asociaciones preconscientes, la vida onrica, el estilo paterno y materno, la

fratria, la puntuacin total o la alexitimia medida por la TAS-20 no han resultado ser

estadsticamente diferentes en los grupos de pacientes oncolgicas con afectacin

ganglionar y sin afectacin ganglionar. De estas variables solo la sub-escala de la TAS-

20 que mide el pensamiento orientado hacia el exterior (cluster 3) pareci acercarse a ser

diferente en los dos grupos, con un p=0,065.

- El anlisis de los procedimientos autocalmantes s ha mostrado diferencias entre las

pacientes con metstasis ganglionares y las que no las tenan (p=0.036). Con esto

podemos concluir que la presencia de esta variable, en nuestra muestra, est relacionada

con un mayor avance de la enfermedad, o la gravedad de la enfermedad. Las

caractersticas de las variables nos han permitido adems concluir que, en nuestra

investigacin, las pacientes con diagnstico de malignidad cuyos, los procedimientos

autocalmantes son una de las vas principales para su economa psicosomtica, tienen un

91,9% de probabilidad ms de tener afectacin ganglionar.

- El grupo de mujeres con cncer de mama, de este trabajo, han mostrado ser diferentes

cuanto a las frecuencias de asociaciones con el sntoma cuando las separamos por la

afectacin ganglionar (p=0,046). Podemos concluir que, para esta muestra, la presencia

de asociaciones con el sntoma est relacionado con una menor probabilidad de que la

enfermedad haya salido de la mama hacia el sistema linftico. Podemos precisar esta

relacin en que las pacientes que asociaban con el sntoma que las haba trado a la

consulta tenan un factor de proteccin del 13%, frente al desarrollo o gravedad de la

enfermedad. La explicacin que proponemos para este resultado es que las pacientes que

no mencionan en ningn momento su sntoma tendran un peor pronstico, ya que ni

324
 siquiera con una posible enfermedad (en el momento de las entrevistas no saben el

diagnstico) su cuerpo se hace presente en su vida psquica. Aunque la entrevista

realizada fuera claramente de cariz psicolgico, es de esperar que un sntoma como un

bulto en el pecho se haga presente, sea por referencia explcita o por asociaciones

relacionadas. Nuestra hiptesis inicial era que si no haba asociaciones con el sntoma

entonces eso indicara una mayor probabilidad de disociacin mente-cuerpo, y por esto,

un mayor riesgo de fragilidad somtica.

Desde la reflexin terica hemos podido concluir:

- Con base en la premisa de que la situacin histrico-cultural de las instituciones (como

por ejemplo la familia) deja un espacio cada vez ms importante a otras voces del

supery, y amparados por el descubrimiento de Freud, de que el conformismo est

mediado por los objetos colocados en el lugar del supery, proponemos una reflexin

sobre las relaciones entre sociedad y la vida operatoria. Concluimos que, debido a la

dimensin de la sobreadaptacin, y a la importante dependencia que el operatorio tiene

de los objetos externos, est particularmente expuesto, por la dialctica identificacin

adhesiva reduplicacin proyectiva, a identificaciones masivas con esos mismos objetos.

Segn nuestro anlisis, los objetos ms fcilmente disponibles dentro de nuestra

sociedad, occidental capitalista, son objetos que proyectan una imagen de omnipotencia,

de ausencia de lmites o prohibiciones, y fuera de cualquier tiempo (cosmolgico o

biolgico) que no sea el de la inmediatez y de lo actual. Creemos que esto refuerza y

contribuye al mantenimiento, en los individuos, de aspectos de conocido riesgo

psicosomtico, como son: una estructura moral basada en la exigencia sin matices, como

el yo-ideal, y a una temporalidad marcada por lo actual y lo instantneo, o sea, fuera de

cualquier posibilidad de historizacin.

325
- Otra conclusin que sacamos de este trabajo es lo fructfera que puede ser el dialogo

entre distintas reas del saber para el psicoanlisis, y en particular para la psicosomtica.

Las neurociencias, hoy en da cada vez ms presentes en la psicologa y en la psiquiatra,

nos ayudaran a comprender un poco ms el papel del cuerpo en el funcionamiento

psquico. A partir de la hiptesis de los marcadores somticos pudimos trazar lecturas

complementarias al problema del pensamiento volcado hacia el exterior que identifica la

vida operatoria. Plantear los marcadores sociales como una modificacin de los

marcadores somticos, nos ha permitido tener una mejor comprensin de la funcin y de

las consecuencias que puede llegar a tener la relegacin de la realidad interna a un

segundo plano.

Conclusin final

Cada vez ms, la acumulacin de estudios psicosomticos nos permite afirmar, con suficiente

seguridad, que los factores psicolgicos juegan un papel relevante en el surgimiento,

desarrollo, y probablemente, supervivencia a enfermedades somticas. Nuestro trabajo

pretende ser una aportacin ms esta direccin. Ahora, no podemos perder de vista que la

cuestin psicosomtica es un problema de gran complejidad, en sus aspectos tericos,

tcnicos y metodolgicos, tanto del lado psicolgico como mdico. La respuesta a estas

dificultades no puede pasar por otro camino que no sea ms investigacin. Creemos necesario

trabajos que amplen el nmero de las muestras analizadas, que estudien otro tipo de

patologas ms all del cncer (aunque es verdad que es ms fcil conseguir apoyos

econmicos para los trabajos en oncologa) y, aspecto importante, que planteen variables de

riesgo pero tambin de proteccin y salud.

326
La deformacin profesional nos lleva muchas veces a pensar ms del lado de la patologa que

desde el lado de la salud. En nuestro trabajo creemos que, en ocasiones, ocurre lo mismo.

Pero despus, los resultados nos pueden llevar a replantear este sesgo. Nos damos cuenta que

depararnos con una diferencia de frecuencias tan importantes como las que nos hemos

encontrado en la categora de madre normal en la variable estilo materno nos ha

sorprendido ms que si hubiramos obtenido el mismo resultado para la categora madre

dbil. No obstante es un resultado de gran relevancia para la cuestin estudiada pues pone de

manifiesto la importancia de la salud afectiva temprana en la proteccin del cuerpo a lo largo

de toda la vida. Por esto, defendemos, tambin, la necesidad de investigaciones desde una

perspectiva ms del lado de la salud, por ejemplo, con personas longevas o pacientes con

largas supervivencias a enfermedades.

Con todo lo que acabamos de sealar, entendemos que es legtimo plantear la importancia

que el acompaamiento psicolgico de pacientes con enfermedades somticas graves puede

tener, no solo en su calidad de vida por cambios comportamentales, pero tambin promover

cambios de en su recuperacin. Consideramos que terapias individuales, o de grupo, que

visen promover la revitalizacin del sistema psquico a travs de la recuperacin de las

capacidades representacionales o por el apuntalamiento de funciones maternas sanas

auxiliares, pueden cumplir este objetivo. Adems creemos que sera bueno que la psicologa

pudiera jugar un papel ms activo tanto en su funcin psicoteraputica, como agente de

psicoeducacin en la prevencin de las enfermedades somticas, como en la prevencin de

recadas. As como hoy podemos afirmar que un fumador tiene un riesgo aumentado de

padecer enfermedades cardiovasculares y oncolgicas, la ampliacin de estudios de carcter

psicosomtico nos podran, en el futuro, ayudar a reforzar la relacin entre aspectos

particulares del funcionamiento psquico con un riesgo aumentado de padecer enfermedades

327
graves. Esta sera la legitimacin para el planteamiento de programas de deteccin y

prevencin, as como pautas de actuacin psicoteraputicas para individuos en riesgo.

Desde una perspectiva econmica sta conclusin tambin parece valida. Segn los datos

aportados en Ruiz (2007), el trabajo psicoteraputico del Hospital de Psicosomtica de

Poterne de Peupliers (ms tarde Hospital Pierre Marty) reciba el apoyo de la Seguridad

Social Francesa porque supona un ahorro de diez mil dlares al ao por cada adulto y tres

mil por cada nio. Aunque estos valores, hoy, seguramente serian mucho mayores nos

permiten tener una idea del coste-efectivo que podran ser estos programas.

328
Anexos

329
 Informacin al Paciente:
El propsito de esta ficha de consentimiento es proveer a las participantes en esta
investigacin una clara explicacin de la naturaleza de la misma, as como de su rol en ella
como participantes.

La presente investigacin tiene como objetivo hacer una evaluacin psicolgica de las
pacientes que acceden a los servicios de la Unidad de Mama del Hospital Universitario de
Getafe. Estar dirigida por D. Isaac Miguel Basto Seabra, de la Universidad Autnoma de
Madrid en el mbito de su Tesis Doctoral.

La participacin en esta investigacin es gratuita y voluntaria, pudiendo usted anular su

consentimiento en cualquier momento. Su cooperacin, o no, no tendr ninguna repercusin
en su proceso mdico. Tampoco implicar ningn tipo de riesgo u obligacin futura.

Si usted consiente participar en este estudio, se le pedir que acceda a realizar una entrevista
y a rellenar un cuestionario. Esto le tomar aproximadamente 30 minutos de su tiempo. La
conversacin durante la entrevista se grabar (omitiendo los nombres de los pacientes), de
modo que el investigador pueda transcribir despus las ideas que usted haya expresado.

La informacin que se recoja ser confidencial y est protegida de acuerdo con la Ley
14/2007, de 3 de Julio y por el Real Decreto 223/2004. No se utilizar la informacin para
ningn otro propsito fuera de los de esta investigacin y tampoco se facilitar a nadie
(inclusive al equipo mdico) sin su expreso consentimiento. Sern siempre respectados los
principios de confidencialidad y ticos vigentes en la actualidad: Declaracin de Helsinki
(1964) y sus revisiones posteriores, el Informe Belmont (1978) y el Convenio de Oviedo
(1997) que regulan los Derechos Humanos en la investigacin biomdica.

A travs de este consentimiento autoriza tambin a que el investigador consulte sus datos
clnicos durante ste proceso, como los resultados de las pruebas mdicas que pueda realizar
en el Hospital Universitario de Getafe.

Toda su informacin personal ser codificada usando un nmero de identificacin y por lo

tanto ser absolutamente annima. Una vez trascritas las entrevistas, las grabaciones se
destruirn.

Si tiene alguna duda sobre el proyecto, puede hacer preguntas en cualquier momento durante
su participacin en l. Igualmente, puede retirarse del proyecto en cualquier momento. Si
alguna de las preguntas durante la entrevista le parece incmoda, tiene usted el derecho de
hacrselo saber al investigador o de no responderla. Si en el futuro desear hacer alguna
cuestin relacionada con este proceso podr hacerlo a travs del e-mail:
isaacseabra@hotmail.com, o por el telfono 658863628.

Desde ya le agradecemos su participacin.

330
 Evaluacin Psicolgica de Pacientes que acuden a la Unidad de Mama del
Hospital Universitario de Getafe.

Sujetos:
Pacientes que acudan a las primeras consultas clnicas de la Unidad de Mama del Hospital
Universitario de Getafe por motivo de alguna desconfianza relacionada con bultos o molestias y que
puedan hacer dudar de la presencia de cncer de mama.

Criterios de inclusin:
Pacientes con alguna molestia o ndulo mamario en que haya la sospecha de cncer de mama.
No conozcan todava su diagnostico.
Que tengan entre 25 y 65 de edad (inclusive).
No haber hecho en los ltimos 3 meses exmenes radiolgicos, citolgicos o histolgicos a
los pechos o, en el caso de haberlos hecho, que stos no sean conclusivos.
Ausencia de antecedentes psiquitricos.
Ausencia de cualquier tipo de demencia.

Criterios de exclusin:
Pacientes que se nieguen a participar.
Pacientes que ya conozcan la naturaleza de su tumor o que hayan sido sometidas a exmenes
radiolgicos, citolgicos o histolgicos conclusivos para el diagnstico.
Pacientes con antecedentes genticos.
Pacientes que tengan menos de 24 o ms de 65 aos.
Pacientes con estado de salud tan precario que impida la realizacin de las entrevistas.
Pacientes con debilidad mental.
Pacientes con alguna otra enfermedad somtica importante (por ejemplo: enfermedades

autoinmunes; diabetes; fibromialgia; enfermedad de Crohn o colon irritable).

Contactos: Isaac Basto Seabra

Email: XXXXXX@xxx.com
Telf.: XXXXXXX

331
 Consentimiento Informado

N de registro:__________________

Por la presente, yo, ____________________________________________________ con

_____ de edad, declaro que:

- He ledo el contenido de esta hoja de consentimiento y he escuchado la explicacin

dada por el investigador.
- He comprendido toda la informacin suministrada.
- He comprendido que la participacin en la investigacin es voluntaria.
- He podido formular todas las preguntas que he credo convenientes.
- Tengo conocimiento de que puedo revocar mi consentimiento en cualquier momento.
- Se me ha dado una copia de esta hoja de consentimiento.
- Comprendo que lo que se me est ofreciendo es solamente la participacin en una
investigacin y no un servicio de atencin psicolgico continuado.

Mi firma en este documento certifica que soy mayor de edad, que tengo capacidad legal para
consentir y que consiento participar en la investigacin presentada.

Getafe, ___________________________de 2009

__________________________________________________________________DNI:______________
(Firma de la Participante)

__________________________________________________________________DNI:______________
(Firma del investigador)

332
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