Caso clnico septiembre

2010
Nio de 10 aos con alteracin del nivel de
conciencia
 Caso clnico (I)

Nio de 10 aos que consulta por problema

neurolgico.
Acude en ambulancia medicalizada despus de
ser atendido en el centro de salud.
Su padre lo encuentra adormilado con dificultad
para mantener la bipedestacin y habla lenta
desde hace dos horas.
Ha pasado la tarde con una cuidadora que haba
notado alteraciones en el habla.
El nio ha referido cefalea y ha presentado un
vmito.
 Caso clnico (II)

Veinticuatro horas antes de iniciar la clnica ha recibido un

golpe en regin fronto-parietal derecha con un baln sin
perdida de conciencia ni otra clnica.
No refiere clnica infecciosa.
Niega ingesta de sustancias txicas.
El traslado en la unidad de soporte avanzado ocurre sin
incidencias.
No antecedentes mdico-quirrgicos de inters. No toma
medicaciones habitualmente. No alergias. Bien vacunado.
 Caso clnico (III)

En la aproximacin inicial el nio se encuentra

somnoliento sin signos de dificultad
respiratoria y color de piel normal.

Constantes: Temperatura: 36.3C axilar. TA:

94/69, FC: 85, FR: 28, Sat. Oxgeno: 96 %. Dx
111 mg/dl.
 Valoracin inicial: ABCDE

Va area permeable sin signos de distres respiratorio.

Caliente y bien perfundido. Pulsos centrales y

perifricos fuertes.

Somnoliento, orientado con apertura ocular

espontnea, responde a preguntas de forma lenta.

No evidencia de trauma, no exantemas.

 Exploracin fsica detallada

Buen estado general. Color normal. Bien nutrido e

hidratado. No exantemas, ni lesiones cutneas. No
tumefaccin craneal. No distres respiratorio.

ORL, ACP y abdomen: : normal.

SNC: Glasgow 14 (04, V4, M6). PICNR. Somnoliento con

apertura ocular espontnea, obedece rdenes, est
orientado y responde a preguntas algo confuso y con
habla muy lenta. Ataxia a la sedestacin. Dismetra.
Nistagmo. Pares craneales normales. ROT presentes.
Fuerza y sensibilidad de extremidades conservada.
 QU ACTITUD LE PARECE LA
MS ADECUADA?
1. Se trata de un estado postcrtico tras una posible
convulsin. Monitorizo y observo al paciente hasta
la recuperacin completa.

2. Sospecho una infeccin del SNC. Monitorizo,

canalizo va IV, analtica y parche de EMLA para PL.

3. Se trata de una disfuncin del SNC. Canalizo va IV,

analtica, orina para txicos, prueba de imagen
(TAC) y parche de EMLA.

4. Sospecho una posible lesin intracraneal.

Monitorizacin, canalizo va IV y traslado al
paciente al TAC.
 QU ACTITUD LE PARECE LA
MS ADECUADA?
1. Se trata de un estado postcrtico tras una
posible convulsin. Monitorizo y observo al
paciente hasta la recuperacin completa.
Se trata de un paciente con una disfuncin del SNC
(apariencia anormal, respiracin normal y circulacin
normal). Tras ABCDE y exploracin detallada: paciente
estable hemodinmicamente con alteracin de nivel de
conciencia y hallazgos neurolgicos (nistagmo,
disimetra, ataxia, habla lenta). Aunque pudiera tratarse
de una convulsin ni la historia clnica ni la exploracin
fsica permiten excluir otras posibles causas de
disfuncin del SNC ni establecer el diagnstico cierto de
convulsin, por tanto nicamente la monitorizacin y
observacin en este paciente no es adecuada.
 QU ACTITUD LE PARECE LA
MS ADECUADA?
2. Sospecho una infeccin del SNC. Monitorizo,
canalizo va IV, analtica y parche de EMLA
para PL.
Se trata de un paciente con una disfuncin del SNC (apariencia
anormal, respiracin normal y circulacin normal). Tras ABCDE y
exploracin detallada: paciente estable hemodinmicamente con
alteracin de nivel de conciencia y hallazgos neurolgicos
(nistagmo, disimetra, ataxia, habla lenta). A pesar de que no existe
fiebre puede tratarse de una infeccin del SNC y para su exclusin
se debe realizar una PL; previo a su realizacin puede ser necesaria
practicar una prueba de imagen. A pesar de esto, no debemos
centrar nuestra sospecha diagnstica exclusivamente en la infeccin
y la realizacin de otros estudios, incluido la TAC previo a la puncin
lumbar, deben ser indicados.
 QU ACTITUD LE PARECE LA
MS ADECUADA?
3. Se trata de una disfuncin del SNC.
Monitorizo, canalizo va IV, analtica, orina
para txicos, prueba de imagen y parche de
EMLA.
Se trata de un paciente con una disfuncin del SNC (apariencia
anormal, respiracin normal y circulacin normal). Tras ABCDE y
exploracin detallada: paciente estable hemodinmicamente con
alteracin de nivel de conciencia y hallazgos neurolgicos (nistagmo,
disimetra, ataxia, habla lenta). Nuestra actitud tiene que ir
orientada a la re-evaluacin continua del ABCDE, monitorizacin,
canalizacin de va IV y exploraciones complementarias dirigidas a
descartar posibles causas de origen metablico, infeccioso,
neurolgico (masas, sangrado), intoxicacin y convulsin.
 QU ACTITUD LE PARECE LA
4.
MS ADECUADA?
Sospecho una posible lesin intracraneal.
Monitorizo, canalizo va IV y traslado al
paciente al TAC.
Se trata de un paciente con una disfuncin del SNC
(apariencia anormal, respiracin normal y circulacin
normal). Tras ABCDE y exploracin detallada: paciente
estable hemodinmicamente con alteracin de nivel de
conciencia y hallazgos neurolgicos (nistagmo, disimetra,
ataxia, habla lenta). A pesar de que existe un antecedente
traumtico y es necesaria una prueba de imagen dado los
hallazgos neurolgicos que presenta, no debemos orientar
la sospecha diagnstica en una nica direccin. Tenemos
que ampliar nuestro diagnstico diferencial y la
extraccin de analtica, solicitud de orina para txicos o
colocacin de parche de EMLA para posible PL nos
ayudar al diagnstico de otras causas si la prueba de
imagen (TAC) es normal.
 Progresin del caso (I)

A su llegada monitorizacin cardiorespiratoria

continua, se canaliza acceso venoso, se
administra SSF 20 ml/kg en una hora.
Se extrae analtica: gasometra, iones, HFR,
etanol en plasma.
Se recoge muestra de orina para txicos.
Se coloca parche de EMLA.
Se traslada el paciente al TAC.
 Progresin del caso (II)

GASOMETRA VENOSA: pH 7.37, pCO2 47 mm/Hg, pO2 35 mm/Hg,

Bicarbonato 27 mmol/L, Exceso de bases 1.3 mmol/L, Saturacin de O2 65
%

SUERO: Glucosa 103 mg/dL, Urea 31 mg/dL, Creatininio 0.49 mg/dL, Sodio
140 mEq/L, Potasio 4.0 mEq/L, Hemolisis ligera; resultado aumentado como
maximo 0.37 mEq/L, Cloro 107 mEq/L, Osmolalidad (calculada) 299
mOsm/Kg, Protena C reactiva 0.0 mg/dL

HEMATIMETRA AUTOMATIZADA: Hemates 3.93 10^6/L, MCHC

33.6 g/dl, Hemoglobina 12.2 g/dL, RDW 13.2 %, Hematocrito 36.4 %, MCH
31.1 pg, MCV 92.6 fL, VPM 7.9, Plaquetas 224 10^3/L, Leucocitos 11.8
10^3/L, Neutrfilos% 45.0 %, Neutrfilos 5.3 10^3/L, Linfocitos% 45.8 %,
Linfocitos 5.4 10^3/L, Monocitos% 7.1 %, Monocitos 0.8 10^3L,
Eosinfilos% 1.7 %, Eosinfilos 0.2 10^3/L, Basfilos% 0.4 %, Basfilos 0.1
10^3/L
 Progresin del caso (III)

FRMACOS: Etanol en plasma 1.7 mg/dL, Anfetaminas orina

Negativo, Barbitricos en orina Negativo, Benzodiacepinas en orina
Positivo, Cannabinoides en orina Negativo, Metabolitos de cocana
orina Negativo, Opiceos en orina Negativo.
TAC: sin hallazgos de patologa aguda.

El paciente continua hemodinmicamente estable. Estado general

conservado. No distres respiratorio. Va area permeable y
ventilacin adecuada. AP: normal. Neurolgico: persiste Glasgow 14
(04, V4, M6). Ataxia a la sedestacin, habla lenta y disimetra.
Resto anodino.
 Qu actitud le parece ms
adecuada en este
momento?
1. Intoxicacin por benzodiacepinas.
Administro flumazenil.

2. Intoxicacin por benzodiacepinas.

Monitorizacin cardiorespiratoria
continua incluyendo capnografa.

3. Intoxicacin por benzodiacepinas.

Administro carbn activado.
 Qu actitud le parece ms
adecuada en este
momento?
1. Intoxicacin por benzodiacepinas. Administro
flumazenil.
La clnica neurolgica que presenta el paciente (ataxia, habla lenta,
dismetra y nistagmo) es compatible con sobredosis de benzodiazepinas.
El resultado de benzodiacepinas positivo en orina (valor cualitativo)
confirma la exposicin a stas.
El tratamiento en urgencias debe ser tratamiento de soporte con
mantenimiento de la va area permeable y ventilacin adecuada, as
como tratamiento de aquellas situaciones de riesgo vital como coma o
hipotensin, si stas ocurriesen.
El flumazenil es un antagonista del receptor de las benzodiacepinas que
puede revertir rpidamente el coma; sin embargo la sobredosis de BDZ
por si sola es raramente fatal por lo que el papel del flumazenil en el
tratamiento rutinario de la sobredosis de BDZ no est establecido. Por
otro lado, la administracin de flumazenil pude inducir convulsiones en
pacientes con sobredosis de antidepresivos tricclicos.
Nuestro paciente a pesar de presentar clnica neurolgica, presenta va
area permeable, ventilacin normal y estabilidad hemodinmica por lo
que la administracin de flumazenil en este momento no es prioritaria ni
tiene clara indicacin.
 Qu actitud le parece ms
adecuada en este
momento?
2. Intoxicacin por benzodiacepinas. Monitorizacin
cardiorespiratoria continua incluyendo capnografa.
La clnica neurolgica que presenta el paciente (ataxia, habla lenta,
dismetra y nistagmo) es compatible con sobredosis de
benzodiazepinas. El resultado de benzodiacepinas positivo en orina
(valor cualitativo) confirma la exposicin a stas.
El tratamiento en urgencias debe ser tratamiento de soporte con
mantenimiento de la va area permeable y ventilacin adecuada, as
como tratamiento de aquellas situaciones de riesgo vital como coma
o hipotensin, si stas ocurriesen. Para detectar posibles
complicaciones es necesaria la observacin estrecha y monitorizacin
cardiorespiratoria continua del paciente. La inclusin de la
capnografa en la monitorizacin puede ayudarnos a detectar
situaciones precoces de hipoventilacin, ya que la sobredosis de
benzodiacepinas puede provocar depresin respiratoria.
 Qu actitud le parece ms
adecuada en este
momento?
3. Intoxicacin por benzodiacepinas. Administro
carbn activado.
La clnica neurolgica que presenta el paciente (ataxia, habla
lenta, dismetra y nistagmo) es compatible con sobredosis de
benzodiazepinas. El resultado de benzodiacepinas positivo en
orina (valor cualitativo) confirma la exposicin a stas.
La administracin de carbn activado, capaz de absorber casi
todos los frmacos y otras muchas sustancias qumicas,
como medida de decontaminacin gastrointestinal tiene su
papel hasta en las dos primeras horas de contacto con el
frmaco. En nuestro caso, el contacto con el frmaco ocurri
varias horas antes de disponer de la prueba diagnstica en
orina.
 Evolucin

Se reinterroga a la familia: se insiste en el posible

contacto con txicos. El nio ha pasado la tarde con la
cuidadora en casa. En este domicilio hay analgsicos
habituales, Cipralex (escitalopram-Inhibidor Selectivo de
la Recaptacin de la Serotonina) y Trankimazin
(alprazolam-BDZ de vida media 5-20 horas).

Se mantiene en Unidad de Observacin con monitorizacin

cardiorespiratoria continua y vigilancia neurolgica.
 Evolucin

Estable desde punto vista respiratorio y

hemodinmico.
A las 12 horas de su estancia recuperacin neurolgica
completa.
Se completa estudio durante su estancia con EEG:
dentro de lmites normales con numerosos ritmos
rpidos de probable origen medicamentoso.
 Evolucin

Inicialmente el nio niega haber tomado ningn

medicamento, aunque despus dice que tom 2 pastillas
blancas de un cajn de la sala de la casa de la cuidadora,
pensando que eran su ibuprofeno (porque tena cefalea). La
cuidadora dice que le faltan 4 comprimidos de Trankimazin
y 4 de Cipralex (los tiene guardados en el cuarto de bao).

Previo al alta del paciente es valorado por la trabajadora

social del hospital, quien ha hablado con la familia, ha
contactado con la profesora del colegio y contactar con
servicios sociales de su lugar de residencia.